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Enfermedad tromboembólica venosa idiopática versus secundaria
Rev Clin Esp. 2014;214(7):377---378
Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce
EDITORIAL
Enfermedad tromboembólica venosa idiopática versus secundaria Idiopathic versus secondary venous thromboembolism La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) engloba 2 procesos íntimamente relacionados: la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP). Es una enfermedad frecuente y con importantes repercusiones. Aunque los resultados epidemiológicos varían en función de la población estudiada, de la inclusión de casos asintomáticos y del tipo de estudio, tiene una alta incidencia. En el estudio VITAE1 se estimó una incidencia de 148/100.000 personas/a˜ no para la TVP y de 95/100.000 personas/a˜ no para el TEP. Es de gran importancia porque puede resultar mortal o dejar secuelas como una hipertensión pulmonar o un síndrome postrombótico y, además, porque genera un importante gasto de recursos2 . El TEP es la tercera causa de muerte cardiovascular, después de la cardiopatía isquémica y del ictus3 , pero además los pacientes con ETEV tienen una mortalidad aumentada a medio-largo plazo, probablemente en relación con los procesos subyacentes. Dependiendo de que se identifiquen o no la presencia de promotores etiopatogénicos, la ETEV se clasifica como idiopática o primaria, o bien como provocada o secundaria. Se han identificado varios factores de riesgo para su desarrollo y se ha calculado su peso en función del grado de asociación odds ratio (OR) con la ETEV; los principales son la cirugía mayor, el politraumatismo, la hospitalización reciente y el cáncer, con unas OR respectivas de 22, 13, 8 y 74 . La dicotomía ETEV idiopática/secundaria no está suficientemente clara en determinados casos en los que solo se detectan factores de riesgo con menor peso. Con independencia del interés taxonómico, la clasificación de la ETEV tiene utilidad porque puede aportar información pronóstico si se confirma que hay diferencias en la aparición de complicaciones de la enfermedad, de efectos adversos del tratamiento o en la tendencia a recaídas entre un grupo y otro de pacientes. El Registro Informatizado de Enfermedad Tromboembólica (RIETE) es un registro multicéntrico, internacional y prospectivo de pacientes con ETEV con un seguimiento mínimo de 3 meses. Con casi 40.000 pacientes incluidos ha aportado resultados sobre diversos aspectos clínicos y
terapéuticos de la ETEV, que han sido comunicados en numerosas publicaciones. En este número de Revista Clínica Espa˜nola, Pedrajas et al.5 publican las diferencias en la presentación clínica y en la respuesta al tratamiento de pacientes con ETEV idiopática (ETEVI) y secundaria (ETEVS) incluidos en el estudio RIETE. Su principal conclusión es que a los 90 días tras el diagnóstico, los pacientes con ETEVI tienen mejor pronóstico que los que presentan ETEVS. El grupo de pacientes con ETEVI (n: 18.029) tuvo menos sangrados mayores (OR: 0,50; IC 95%: 0,41-0,61), sangrado mortal (OR: 0,41; IC 95%: 0,29-0,62), recurrencias (OR: 0,58; IC 95%: 0,39-0,78) y menos ETEV mortal (OR: 0,29; IC 95%: 0,12-0,52), que el grupo con ETEVS (n: 21.892). La asociación de una menor incidencia de estos acontecimientos adversos en las ETEVI se producía tanto en los pacientes con TVP idiopática (TVPI) como en los que padecieron un TEP idiopático (TEPI). Una de las grandes cuestiones relacionadas con la ETEV no esclarecida de forma definitiva es cuánto tiempo se debe extender la profilaxis secundaria. El riesgo de trombosis recurrente después de finalizar el tratamiento es alto6 y la presencia de predictores de recurrencia puede ayudar a decidir el tiempo de prolongación del tratamiento anticoagulante. Se han ido identificando algunos predictores de este riesgo, tales como los niveles elevados del dímero-D tras un mes de la suspensión del tratamiento anticoagulante7 , la persistencia de trombo residual8 , o la presencia de trombofilia9 . Aunque está descrito que los enfermos con ETEVI presentan una mayor recurrencia tras la suspensión del tratamiento anticoagulante2,10,11 , en el presente estudio las recurrencias fueron mayores durante los primeros 90 días en los pacientes con ETEVS, aunque estos tenían menos antecedentes de ETEV. Esta aparente contradicción probablemente no sea tal, pues en largos periodos de tiempo las recidivas son mayores en los pacientes con ETEVI comparados con los pacientes que han tenido ETEVS en los que los factores de riesgo no persistan (factores de riesgo transitorios). Este no parece ser el caso de los pacientes del presente estudio en los que los factores de riesgo podían
http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.05.018 0014-2565/© 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
378 persistir, dado el corto periodo de seguimiento y que había una alta prevalencia de cáncer (39,5% en el grupo ETEVS), lo que les hacía muy expuestos a los riesgos de recidiva. La presencia de cáncer activo supone un alto riesgo para desarrollar ETEV, y de recidiva si se ha producido12 , y por ello se recomienda la profilaxis secundaria mientras persista esta situación13 . Otra cuestión sin una respuesta definitiva es a qué pacientes con ETEV y cómo investigar la posible presencia de factores de riesgo no evidentes, como una neoplasia oculta o la presencia de trombofilia. Sin duda, la principal fortaleza del estudio de Pedrajas et al.5 es el gran tama˜ no muestral respecto a publicaciones previas. Además, al tratarse de un registro, nos aporta información sobre resultados en situaciones de práctica clínica habitual. Por contra, dada su naturaleza no experimental, no permite establecer relaciones de causalidad. Además, para que las diferencias en los resultados observados entre ambos grupos (ETEVI vs. ETEVS) puedan vincularse a las características inherentes de cada uno de ellos no deberían haber existido diferencias en el tratamiento recibido (HBPM o antagonistas de la vitamina K) y, además, habría que tener la certeza de que no hubo diferencias en la calidad del tratamiento anticoagulante oral entre ambos grupos. Los autores comunican las medias ± desviación estándar de los valores de INR de cada grupo, y que la diferencia en estas no mostró significación estadística, en el total de pacientes ni en aquellos con TVP o EP. Esta forma de medir la calidad de la anticoagulación oral resulta novedosa respecto a otras formas habituales de realizarlo: porcentaje de INR en rango terapéutico, método de sección transversal de archivos o el porcentaje de tiempo con INR en rango terapéutico mediante el método de interpolación lineal de Rosendaal14 , y desconocemos si está validada como predictora de hemorragias y recurrencias de eventos tromboembólicos. Suponiendo que los valores de las determinaciones de INR tengan una distribución normal, podemos hacer una estimación del porcentaje de determinaciones que están en el rango de un INR entre 2-3, en base a la media ± desviación estándar. Realizando este ejercicio, y a modo de ejemplo, con los datos aportados para los pacientes con EP (TEPI: 2,52 ± 0,72; TEPS: 2,46 ± 1,33; p: 0,299) estarían en rango terapéutico el 51% de las determinaciones de INR de los pacientes con TEPI y el 30% de las determinaciones de los pacientes con TEPS. Estos datos pueden ser confirmados por los autores del trabajo. Si la estimación se corroborara, aunque la diferencia en medias ± desviación estándar de INR no tenga significación estadística, la diferencia de proporciones de determinaciones en rango terapéutico entre grupos sí puede tener importancia práctica.
Bibliografía 1. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, Arcelus JI, Bergqvist D, Brecht JG, et al., VTE Impact Assessment Group in Europe (VITAE).
EDITORIAL
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Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost. 2007;98:756---64. Ruppert A, Steinle T, Lees M. Economic burden of venous thromboembolism: A systematic review. J Med Econ. 2011;14: 65---74. Fernández Capítán MC. Epidemiología de las enfermedades tromboembólicas: fibrilación auricular, enfermedad tromboembólica venosa y síndrome coronario agudo. Med Clin (Barc). 2012;139 Supl 2:4---9. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O Fallon WM, Melton LJ. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2000;160:809---15. Pedrajas JM, Garmendia C, Portillo J, Gabriel F, Mainez C, Year C, et al. Enfermedad tromboembólica idiopática versus secundaria. Hallazgos del registro RIETE tras tres meses de tratamiento. Rev Clin Esp. 2014;214:357---64. Samuel Z, Henri, Bounameaux. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Lancet. 2012;379:1835---46. Palareti G, Cosmi B, Legnani C, Tosetto A, Brusi C, Iorio A, et al., PROLONG Investigators. D-dimer testing to determinate the duration of anticoagulation therapy. N Engl J Med. 2006;355:1780---9. Prandoni P, Prins M, Lensing A, Ghirarduzzi A, Ageno W, Imberti D, et al. Residual thrombosis on ultrasonography to guide the duration of anticoagulation in patients with deep venous thrombosis. Ann Intern Med. 2009;150:577---85. Ho WK, Hankey GJ, Quilan DJ, Eikelboom JW. Risk of recurrent venous thromboembolism in patients with common thrombophilia; a systematic review. Arch Intern Med. 2006;166: 729---36. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation. 2003;107 Suppl 1:S122---30. Prandoni P, Noventa F, Ghirarduzzi A, Pengo V, Berdardi E, Pesavento R, et al. The risk of recurrent venous thromboembolism after discontinuing anticoagulation in patients with acute proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism. A prospective cohort study in 1,626 patients. Haematologica. 2007;92:199---205. Agnelli G, Verso M. Management of venous thromboembolism in patients with cancer. J Thromb Haemost. 2011;9 Suppl 1:S316---24. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schuünemann HJ, American College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Panel. Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141 Suppl 2: S7---47. Kaatz S. Determinants and measures of quality in oral anticoagulation therapy. J Thromb Thrombolysis. 2008;25: 61---6.
D. Sánchez Fuentes ∗ y E. Rodríguez Beltrán Servicio de Medicina Interna, Hospital Nuestra Se˜ nora de Sonsoles, Complejo Asistencial de Ávila, Ávila, Espa˜ na Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (D. Sánchez Fuentes).
Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce
EDITORIAL
Enfermedad tromboembólica venosa idiopática versus secundaria Idiopathic versus secondary venous thromboembolism La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) engloba 2 procesos íntimamente relacionados: la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP). Es una enfermedad frecuente y con importantes repercusiones. Aunque los resultados epidemiológicos varían en función de la población estudiada, de la inclusión de casos asintomáticos y del tipo de estudio, tiene una alta incidencia. En el estudio VITAE1 se estimó una incidencia de 148/100.000 personas/a˜ no para la TVP y de 95/100.000 personas/a˜ no para el TEP. Es de gran importancia porque puede resultar mortal o dejar secuelas como una hipertensión pulmonar o un síndrome postrombótico y, además, porque genera un importante gasto de recursos2 . El TEP es la tercera causa de muerte cardiovascular, después de la cardiopatía isquémica y del ictus3 , pero además los pacientes con ETEV tienen una mortalidad aumentada a medio-largo plazo, probablemente en relación con los procesos subyacentes. Dependiendo de que se identifiquen o no la presencia de promotores etiopatogénicos, la ETEV se clasifica como idiopática o primaria, o bien como provocada o secundaria. Se han identificado varios factores de riesgo para su desarrollo y se ha calculado su peso en función del grado de asociación odds ratio (OR) con la ETEV; los principales son la cirugía mayor, el politraumatismo, la hospitalización reciente y el cáncer, con unas OR respectivas de 22, 13, 8 y 74 . La dicotomía ETEV idiopática/secundaria no está suficientemente clara en determinados casos en los que solo se detectan factores de riesgo con menor peso. Con independencia del interés taxonómico, la clasificación de la ETEV tiene utilidad porque puede aportar información pronóstico si se confirma que hay diferencias en la aparición de complicaciones de la enfermedad, de efectos adversos del tratamiento o en la tendencia a recaídas entre un grupo y otro de pacientes. El Registro Informatizado de Enfermedad Tromboembólica (RIETE) es un registro multicéntrico, internacional y prospectivo de pacientes con ETEV con un seguimiento mínimo de 3 meses. Con casi 40.000 pacientes incluidos ha aportado resultados sobre diversos aspectos clínicos y
terapéuticos de la ETEV, que han sido comunicados en numerosas publicaciones. En este número de Revista Clínica Espa˜nola, Pedrajas et al.5 publican las diferencias en la presentación clínica y en la respuesta al tratamiento de pacientes con ETEV idiopática (ETEVI) y secundaria (ETEVS) incluidos en el estudio RIETE. Su principal conclusión es que a los 90 días tras el diagnóstico, los pacientes con ETEVI tienen mejor pronóstico que los que presentan ETEVS. El grupo de pacientes con ETEVI (n: 18.029) tuvo menos sangrados mayores (OR: 0,50; IC 95%: 0,41-0,61), sangrado mortal (OR: 0,41; IC 95%: 0,29-0,62), recurrencias (OR: 0,58; IC 95%: 0,39-0,78) y menos ETEV mortal (OR: 0,29; IC 95%: 0,12-0,52), que el grupo con ETEVS (n: 21.892). La asociación de una menor incidencia de estos acontecimientos adversos en las ETEVI se producía tanto en los pacientes con TVP idiopática (TVPI) como en los que padecieron un TEP idiopático (TEPI). Una de las grandes cuestiones relacionadas con la ETEV no esclarecida de forma definitiva es cuánto tiempo se debe extender la profilaxis secundaria. El riesgo de trombosis recurrente después de finalizar el tratamiento es alto6 y la presencia de predictores de recurrencia puede ayudar a decidir el tiempo de prolongación del tratamiento anticoagulante. Se han ido identificando algunos predictores de este riesgo, tales como los niveles elevados del dímero-D tras un mes de la suspensión del tratamiento anticoagulante7 , la persistencia de trombo residual8 , o la presencia de trombofilia9 . Aunque está descrito que los enfermos con ETEVI presentan una mayor recurrencia tras la suspensión del tratamiento anticoagulante2,10,11 , en el presente estudio las recurrencias fueron mayores durante los primeros 90 días en los pacientes con ETEVS, aunque estos tenían menos antecedentes de ETEV. Esta aparente contradicción probablemente no sea tal, pues en largos periodos de tiempo las recidivas son mayores en los pacientes con ETEVI comparados con los pacientes que han tenido ETEVS en los que los factores de riesgo no persistan (factores de riesgo transitorios). Este no parece ser el caso de los pacientes del presente estudio en los que los factores de riesgo podían
http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.05.018 0014-2565/© 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
378 persistir, dado el corto periodo de seguimiento y que había una alta prevalencia de cáncer (39,5% en el grupo ETEVS), lo que les hacía muy expuestos a los riesgos de recidiva. La presencia de cáncer activo supone un alto riesgo para desarrollar ETEV, y de recidiva si se ha producido12 , y por ello se recomienda la profilaxis secundaria mientras persista esta situación13 . Otra cuestión sin una respuesta definitiva es a qué pacientes con ETEV y cómo investigar la posible presencia de factores de riesgo no evidentes, como una neoplasia oculta o la presencia de trombofilia. Sin duda, la principal fortaleza del estudio de Pedrajas et al.5 es el gran tama˜ no muestral respecto a publicaciones previas. Además, al tratarse de un registro, nos aporta información sobre resultados en situaciones de práctica clínica habitual. Por contra, dada su naturaleza no experimental, no permite establecer relaciones de causalidad. Además, para que las diferencias en los resultados observados entre ambos grupos (ETEVI vs. ETEVS) puedan vincularse a las características inherentes de cada uno de ellos no deberían haber existido diferencias en el tratamiento recibido (HBPM o antagonistas de la vitamina K) y, además, habría que tener la certeza de que no hubo diferencias en la calidad del tratamiento anticoagulante oral entre ambos grupos. Los autores comunican las medias ± desviación estándar de los valores de INR de cada grupo, y que la diferencia en estas no mostró significación estadística, en el total de pacientes ni en aquellos con TVP o EP. Esta forma de medir la calidad de la anticoagulación oral resulta novedosa respecto a otras formas habituales de realizarlo: porcentaje de INR en rango terapéutico, método de sección transversal de archivos o el porcentaje de tiempo con INR en rango terapéutico mediante el método de interpolación lineal de Rosendaal14 , y desconocemos si está validada como predictora de hemorragias y recurrencias de eventos tromboembólicos. Suponiendo que los valores de las determinaciones de INR tengan una distribución normal, podemos hacer una estimación del porcentaje de determinaciones que están en el rango de un INR entre 2-3, en base a la media ± desviación estándar. Realizando este ejercicio, y a modo de ejemplo, con los datos aportados para los pacientes con EP (TEPI: 2,52 ± 0,72; TEPS: 2,46 ± 1,33; p: 0,299) estarían en rango terapéutico el 51% de las determinaciones de INR de los pacientes con TEPI y el 30% de las determinaciones de los pacientes con TEPS. Estos datos pueden ser confirmados por los autores del trabajo. Si la estimación se corroborara, aunque la diferencia en medias ± desviación estándar de INR no tenga significación estadística, la diferencia de proporciones de determinaciones en rango terapéutico entre grupos sí puede tener importancia práctica.
Bibliografía 1. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, Arcelus JI, Bergqvist D, Brecht JG, et al., VTE Impact Assessment Group in Europe (VITAE).
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Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost. 2007;98:756---64. Ruppert A, Steinle T, Lees M. Economic burden of venous thromboembolism: A systematic review. J Med Econ. 2011;14: 65---74. Fernández Capítán MC. Epidemiología de las enfermedades tromboembólicas: fibrilación auricular, enfermedad tromboembólica venosa y síndrome coronario agudo. Med Clin (Barc). 2012;139 Supl 2:4---9. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O Fallon WM, Melton LJ. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2000;160:809---15. Pedrajas JM, Garmendia C, Portillo J, Gabriel F, Mainez C, Year C, et al. Enfermedad tromboembólica idiopática versus secundaria. Hallazgos del registro RIETE tras tres meses de tratamiento. Rev Clin Esp. 2014;214:357---64. Samuel Z, Henri, Bounameaux. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Lancet. 2012;379:1835---46. Palareti G, Cosmi B, Legnani C, Tosetto A, Brusi C, Iorio A, et al., PROLONG Investigators. D-dimer testing to determinate the duration of anticoagulation therapy. N Engl J Med. 2006;355:1780---9. Prandoni P, Prins M, Lensing A, Ghirarduzzi A, Ageno W, Imberti D, et al. Residual thrombosis on ultrasonography to guide the duration of anticoagulation in patients with deep venous thrombosis. Ann Intern Med. 2009;150:577---85. Ho WK, Hankey GJ, Quilan DJ, Eikelboom JW. Risk of recurrent venous thromboembolism in patients with common thrombophilia; a systematic review. Arch Intern Med. 2006;166: 729---36. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation. 2003;107 Suppl 1:S122---30. Prandoni P, Noventa F, Ghirarduzzi A, Pengo V, Berdardi E, Pesavento R, et al. The risk of recurrent venous thromboembolism after discontinuing anticoagulation in patients with acute proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism. A prospective cohort study in 1,626 patients. Haematologica. 2007;92:199---205. Agnelli G, Verso M. Management of venous thromboembolism in patients with cancer. J Thromb Haemost. 2011;9 Suppl 1:S316---24. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schuünemann HJ, American College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Panel. Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141 Suppl 2: S7---47. Kaatz S. Determinants and measures of quality in oral anticoagulation therapy. J Thromb Thrombolysis. 2008;25: 61---6.
D. Sánchez Fuentes ∗ y E. Rodríguez Beltrán Servicio de Medicina Interna, Hospital Nuestra Se˜ nora de Sonsoles, Complejo Asistencial de Ávila, Ávila, Espa˜ na Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (D. Sánchez Fuentes).