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Retrait des lithiases du bas appareil urinaire : intervention de la vidéo-endoscopie dans l’approche mini-invasive
Pratique médicale et chirurgicale de l’animal de compagnie (2013) 48, 1—5
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
MISE AU POINT
Retrait des lithiases du bas appareil urinaire : intervention de la vidéo-endoscopie dans l’approche mini-invasive夽 Endoscopic removal of low-urinary tract uroliths: A less invasive procedure
Q. Cabon a,∗, M. Dunn b a
Centre vétérinaire DMV, 2300, 54e avenue, Montréal, Québec, Canada Département des sciences cliniques, faculté de médecine vétérinaire, université de Montréal, centre hospitalier universitaire vétérinaire, Saint-Hyacinthe, Québec, Canada
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Rec ¸u le 14 mai 2012 ; accepté le 16 novembre 2012
MOTS CLÉS Urolithes ; Vidéo-endoscopie ; Cystolithotomie percutanée ; Cystoscopie ; Lithotripsie
KEYWORDS Uroliths; Endoscopy;
Résumé De nouvelles techniques sont désormais disponibles pour traiter les lithiases du bas appareil urinaire chez les animaux domestiques. Celles-ci impliquent l’utilisation de la vidéo-endoscopie sous différents aspects, ce qui a pour objectif de limiter la douleur liée à la procédure, le traumatisme, ainsi que les durées d’hospitalisation et de récupération. On retrouve notamment, parmi ces techniques, la cystolithotomie percutanée, la cystoscopie et la lithotripsie intracorporelle. La cystolithotomie est une procédure mini-invasive utilisable en dépit du sexe et de l’espèce, accessible pour le plus grand nombre avec le matériel adapté. Elle permet une excellente visualisation de l’intégralité du tractus du bas appareil urinaire et limite le risque de laisser des calculs. La lithotripsie intracorporelle est un traitement sûr et efficace pour les lithiases vésicales et urétrales. Aucune différence significative n’a été prouvée entre la lithotripsie et la cystotomie en termes de succès ou de complications, mais le traumatisme infligé est très différent. © 2012 AFVAC. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary New techniques are now available for lower urinary tract uroliths removal in dogs and cats. Endoscopy permits to reduce pain, surgical trauma, and hospitalization and recovery periods. Those techniques include percutaneous cystolithotomy, cystoscopy and intracorporeal lithotripsy. Percutaneous cystolithotomy is a minimally invasive procedure, available for many veterinarians, and is not limited by patient sex or species. This intervention provides excellent
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Crédits de formation continue. La lecture de cet article ouvre droit à 0,05 CFC. La déclaration de lecture, individuelle et volontaire, est à effectuer auprès du CNVFCC (cf. sommaire). ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (Q. Cabon). 0758-1882/$ — see front matter © 2012 AFVAC. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.anicom.2012.11.002
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Q. Cabon, M. Dunn
Percutaneous cystolithotomy; Cystoscopy; Lithotripsy
visualization for bladder and urethral luminal inspection and limits the risk of failure to remove all uroliths. Intracorporeal lithotripsy is also a secure and effective treatment for bladder and urethral urolithiasis. Despite no significant differences in terms of success or complications have been observed, surgical-induced traumatism remains different between minimally invasive procedures and more traditional cystotomy. © 2012 AFVAC. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Les lithiases du bas appareil urinaire sont une affection fréquente chez les animaux de compagnie. La proportion des calculs urinaires s’est de plus modifiée avec le temps, la proportion des oxalates de calcium, non traitables médicalement, ayant fortement augmenté durant les 20 dernières années au détriment des struvites [1]. Le retrait des calculs vésicaux et urétraux devient alors nécessaire, que ce soit en prévention d’une obstruction ou pour son traitement. De nos jours, avec l’avènement de méthodes mini-invasives, la vidéo-endoscopie permet de limiter les traumatismes dans les procédures d’urologie chirurgicale et d’offrir d’autres options que la cystotomie chirurgicale.
La cystolithotomie percutanée : un traitement chirurgical mini-invasif Le traitement classique des lithiases vésicales et urétrales reste la cystotomie. Cette technique, bien que sûre et efficace, s’accompagne de complications telles que des fuites urinaires, ainsi que du risque de laisser en place des calculs dans environ 20 % des cas [2—4]. De plus, une association entre les fils de suture et la récurrence des calculs a été observée chez environ 10 % des animaux qui présentent une récidive de lithiase vésicale [5]. Lors de calculs urétraux, la réalisation d’une urétrotomie peut se compliquer d’hémorragies, de sténose ou d’infections [6]. La technique de cystotomie mini-invasive de cystolithotomie percutanée a été développée, grâce à l’apport de la vidéo-endoscopie, par extension d’une technique de cystoscopie assistée par laparoscopie [7]. Celle-ci consiste à réaliser une laparotomie a minima en regard de la vessie (1,5 à 2 cm de long), distendue par l’injection de NaCl isotonique stérile introduit par cathéter urinaire. Une fois la vessie palpée au doigt, son apex est extériorisé à l’aide d’une pince atraumatique de type Babcock et trois points de contention sont placés (Fig. 1 et 2). L’insertion d’une canule à laparoscopie peut également aider à la visualisation et l’extériorisation de la vessie, ainsi qu’à l’examen de la séreuse vésicale. Une incision est alors réalisée dans la paroi vésicale, d’une taille adaptée au passage de la canule à laparoscopie. Celle-ci est alors « vissée » au travers de la paroi vésicale (Fig. 2), puis le cystoscope rigide introduit dans la canule (Fig. 3). La visualisation de la lumière vésicale est alors possible, dans son intégralité, et se fait sous infusion continue de NaCl isotonique stérile et aspiration concomitante (Fig. 3). Les calculs de tailles compatibles peuvent alors être retirés par la canule à l’aide d’une pince basket, en retirant pour chaque calcul le complexe cystoscope/pince basket/calcul (Fig. 4 et 5). Il est également possible d’insérer une pince de type mosquito ou une pince
basket en parallèle de l’endoscope, sans utiliser le canal opérateur, ce qui permet de retirer les urolithes sans avoir à retirer l’endoscope pour chaque calcul. La lithotripsie peut être utilisée pour diminuer la taille des calculs à retirer ou l’incision de la paroi vésicale peut être légèrement agrandie pour permettre le retrait du calcul. Une fois les calculs vésicaux retirés, il est fondamental d’explorer le tractus du bas appareil urinaire dans son intégralité. Chez le chat, la chatte et la chienne, l’exploration de l’urètre peut se faire avec le cystoscope rigide de taille adaptée à l’animal (3,5 mm chez le chat, 3,5 ou 4,7 mm chez les petites chiennes ou encore 5,7 mm chez les chiens de grand format), de fac ¸on normograde. Cependant, chez le chat, seule la portion proximale de l’urètre peut être évaluée du fait de sa petite taille. Chez le chien, la courbure pelvienne rend impossible l’exploration de l’urètre dans son intégralité avec le cystoscope rigide. Celle-ci doit donc se faire avec un cystoscope souple (2,85 mm), de fac ¸on normograde. Chez les chiens de très petite taille, le cystoscope peut être trop large pour passer la portion distale de l’os pénien, et il sera
Figure 1. Préhension de l’apex vésical à l’aide d’une pince atraumatique via la mini-laparotomie nécessaire à la cystolithotomie percutanée (on note la présence d’un cathéter urinaire).
Retrait des lithiases du bas appareil urinaire par vidéo-endoscopie
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Figure 4. Examen de la vessie lors d’une cystolithotomie percutanée. On observe un calcul urinaire (*), une légère hémorragie et la pince basket en cours d’ouverture (+).
Figure 2. Installation de la canule à laparoscopie, vissée au travers de la paroi vésicale lors d’une cystolithotomie percutanée (on note la présence de points de contention sur la vessie).
Figure 5. Retrait du complexe cystoscope rigide 3,5 mm (*), pince basket (+) et calcul urinaire (—), après préhension du calcul dans la vessie durant une cystotomie percutanée.
Figure 3. Mise en place du cystoscope rigide (3,5 mm) dans la canule à laparoscopie lors d’une cystolithotomie percutanée. On observe la source de lumière froide (*), l’infusion de NaCl isotonique stérile en continu (+) et l’aspiration (—).
important de vérifier qu’aucun calcul n’est présent à l’aide d’un cathétérisme urétral ou d’une radiographie. Suite à la procédure, les incisions sont suturées classiquement [6,8]. Cette technique a pour avantage, par rapport à la cystotomie, d’apporter une excellente visualisation de l’ensemble du tractus du bas appareil urinaire, de limiter le trauma vésical, de limiter la contamination par les urines, de réaliser des biopsies en cas de lésion pariétale et d’augmenter la probabilité de retirer tous les calculs [6,8]. La cystolithotomie percutanée est garante d’incidence faible de récidive des lithiases, de satisfaction générale des propriétaires et d’une absence de complication à court terme [6]. Néanmoins, ses inconvénients sont le coût de l’équipement de vidéo-endoscopie, l’expérience nécessaire et la durée des procédures qui peut être plus importante que pour une cystotomie. Cette technique a été utilisée avec succès chez des animaux de 1,8 à 42,6 kg, a permis de retirer entre un et 35 calculs d’une taille comprise entre 1 et 30 mm, en un temps opératoire de 66 minutes, avec une durée d’hospitalisation inférieure à 24 heures [6].
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Q. Cabon, M. Dunn
Figure 6. Sonde à lithotripsie qui fragmente un calcul urétral chez une chienne. On observe quelques pétéchies dans la muqueuse, secondaires aux ondes.
Figure 7. Fragments de calculs suite à une lithotripsie intracorporelle. On peut observer à la surface des calculs l’impact de l’onde de lithotripsie (*).
Le retrait par cystoscopie trans-urétrale
La lithotripsie intracorporelle : une procédure efficace et sûre
Cette technique est la moins invasive des techniques disponibles et se réalise avec une pince basket. Cependant, elle est limitée par la taille des calculs retirés et par l’expérience qu’elle nécessite pour la manipulation du cystoscope. Chez le chien et la chatte, des calculs jusqu’à 3 mm peuvent être retirés alors que chez la chienne, des calculs de 4 à 8 mm peuvent être extraits selon le poids de l’animal [8].
La lithotripsie laser ou électrohydraulique sont également utilisées pour traiter les calculs vésicaux [8], quelle que soit leur composition chimique. L’objectif est de fragmenter les calculs pour les retirer par cystoscopie ou par urohydropulsion normograde et vidange (Fig. 6 et 7). La lithotripsie au laser implique un laser holmium : yttrium-aluminium-garnet (Ho:YAG) et représente un investissement assez élevé, alors
Tableau 1
Comparaison des diverses méthodes de retrait des calculs du bas appareil urinaire. Taille et nombre des urolithes
Sexe et espèce du patient
Avantages
Désavantages
Cystotomie
Tous
Tous
Rapide Accessible à tous
Risque de laisser des calculs Traumatique Hospitalisation
Cystolithotomie percutanée
1 à 30 mm (peut être associée à la lithotripsie pour des calculs plus gros) Quel que soit le nombre
Tous Nécessite un cystoscope souple chez le chien mâle
Rapide Pas de complication Risque moindre de laisser des calculs Moins traumatique que la cystotomie Hospitalisation courte
Équipement nécessaire Expérience de la vidéo-endoscopie
Cystoscopie trans-urétrale (retrait par pince basket)
Petits calculs Quel que soit le nombre
Chatte Chienne Chien
Très peu de traumatisme Rapide
Peu d’indications (petits calculs) Expérience de la vidéo-endoscopie
Lithotripsie intracorporelle
Taille modérée Nombre limité de calculs
Chatte Chienne Chien > 7 kg
Peu de traumatisme Complications mineures et rares
Disponibilité Longueur de l’intervention
Retrait des lithiases du bas appareil urinaire par vidéo-endoscopie que la lithotripsie électrohydraulique est une méthode plus abordable dans l’investissement [9]. Les principaux avantages de cette technique sont le très faible traumatisme créé, un risque similaire à celui de la cystotomie de laisser en place des calculs, ainsi que la courte durée d’hospitalisation [4,10]. Ses principales limites sont l’équipement nécessaire, la taille du patient (procédure non réalisable chez les chats et les petits chiens), la taille des calculs, le nombre de calculs, le sexe (plus difficile chez le chien mâle, possible chez des chiens de plus de 7 kg et avec un diamètre urétral supérieur à 8 mm) et le temps de procédure [4,10]. En effet, la durée d’anesthésie nécessaire au retrait de tous les calculs peut rendre préférable une cystolithotomie percutanée ou encore une cystotomie [2]. Les complications associées à la lithotripsie intracorporelle sont mineures et principalement représentées par une sub-obstruction ou obstruction urinaire du fait d’un œdème sévère de la paroi urétrale (plus fréquent chez le mâle), gérée par la mise en place d’un cathéter urinaire pour quelques jours (13,3 % des chiens à 17,9 % des chiennes), une hématurie transitoire, ou plus rarement une perforation vésicale ou une lacération urétrale [10,11]. La comparaison entre le taux de succès et le taux de complications entre la cystotomie et la lithotripsie n’a pas montré de différence significative [4]. La lithotripsie est donc une méthode sûre et efficace pour le retrait des calculs vésicaux chez la chienne et de calculs urétraux chez le chien mâle.
Conclusion En fonction des contraintes d’espèce, de sexe, de taille et du nombre de calculs, le Tableau 1 présente les avantages et inconvénients des différentes techniques. Les patients dont les caractéristiques ne sont pas compatibles avec le retrait par urohydropulsion, cystoscopie ou lithotripsie par ordre d’invasion peuvent subir une cystolithotomie percutanée. Cette procédure mini-invasive nécessite certes un matériel adapté, mais la technique reste accessible techniquement au plus grand nombre et peut être utilisée quel que soit le sexe ou l’espèce traité. Les techniques mini-invasives devraient peu à peu supplanter les techniques classiques, en raison de la volonté croissante de la part des propriétaires de réduire la douleur ainsi que les durées d’hospitalisation ou de récupération.
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Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Remerciements Crédits photographiques : Dr Dunn, université de Montréal.
Références [1] Ling GV, Thurmond MC, Choi YK, Franti CE, Ruby AL, Johnson DL. Changes in proportion of canine urinary calculi composed of calcium oxalate or struvite in specimens analyzed from 1981 through 2001. J Vet Intern Med 2003;17(6):817—23. [2] Langston C, Gisselman K, Palma D, McCue J. Methods of urolith removal. Compend Contin Educ Pract Vet 2010;32(6):E1—8. [3] Grant D, Harper TA, Werre SR. Frequency of incomplete urolith removal, complications, and diagnostic imaging following cystotomy for removal of uroliths from the lower urinary tract in dogs: 128 cases (1994—2006). J Am Vet Med Assoc 2010;236(7):763—6. [4] Bevan JM, Lulich JP, Albasan H, Osborne CA. Comparison of laser lithotripsy and cystotomy for the management of dogs with urolithiasis. J Am Vet Med Assoc 2009;234(10):1286—94. [5] Appel SL, Lefebvre SL, Houston DM, et al. Evaluation of risk factors associated with suture-nidus cystoliths in dogs and cats: 176 cases (1999—2006). J Am Vet Med Assoc 2008;232(12):1680—7. [6] Runge JJ, Berent AC, Mayhew PD, Weisse C. Transvesicular percutaneous cystolithotomy for the retrieval of cystic and urethral calculi in dogs and cats: 27 cases (2006—2008). J Am Vet Med Assoc 2011;239(3):344—9. [7] Rawlings CA, Mahaffey MB, Barsanti JA, Canalis C. Use of laparoscopic-assisted cystoscopy for removal of urinary calculi in dogs. J Am Vet Med Assoc 2003;222(6):759—61. [8] Rawlings CA. Endoscopic removal of urinary calculi. Compend Contin Educ Pract Vet 2009;31(10):476—84. [9] Defarges A, Dunn M. Use of electrohydraulic lithotripsy in 28 dogs with bladder and urethral calculi. J Vet Intern Med 2008;22(6):1267—73. [10] Lulich JP. Efficacy and safety of laser lithotripsy in fragmentation of urocystoliths and urethroliths for removal in dogs. J Am Vet Med Assoc 2009;234(10):1279—85. [11] Adams LG, Berent AC, Moore GE, Bagley DH. Use of laser lithotripsy for fragmentation of uroliths in dogs: 73 cases (2005—2006). J Am Vet Med Assoc 2008;232(11):1680—7.
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Retrait des lithiases du bas appareil urinaire : intervention de la vidéo-endoscopie dans l’approche mini-invasive夽 Endoscopic removal of low-urinary tract uroliths: A less invasive procedure
Q. Cabon a,∗, M. Dunn b a
Centre vétérinaire DMV, 2300, 54e avenue, Montréal, Québec, Canada Département des sciences cliniques, faculté de médecine vétérinaire, université de Montréal, centre hospitalier universitaire vétérinaire, Saint-Hyacinthe, Québec, Canada
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Rec ¸u le 14 mai 2012 ; accepté le 16 novembre 2012
MOTS CLÉS Urolithes ; Vidéo-endoscopie ; Cystolithotomie percutanée ; Cystoscopie ; Lithotripsie
KEYWORDS Uroliths; Endoscopy;
Résumé De nouvelles techniques sont désormais disponibles pour traiter les lithiases du bas appareil urinaire chez les animaux domestiques. Celles-ci impliquent l’utilisation de la vidéo-endoscopie sous différents aspects, ce qui a pour objectif de limiter la douleur liée à la procédure, le traumatisme, ainsi que les durées d’hospitalisation et de récupération. On retrouve notamment, parmi ces techniques, la cystolithotomie percutanée, la cystoscopie et la lithotripsie intracorporelle. La cystolithotomie est une procédure mini-invasive utilisable en dépit du sexe et de l’espèce, accessible pour le plus grand nombre avec le matériel adapté. Elle permet une excellente visualisation de l’intégralité du tractus du bas appareil urinaire et limite le risque de laisser des calculs. La lithotripsie intracorporelle est un traitement sûr et efficace pour les lithiases vésicales et urétrales. Aucune différence significative n’a été prouvée entre la lithotripsie et la cystotomie en termes de succès ou de complications, mais le traumatisme infligé est très différent. © 2012 AFVAC. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary New techniques are now available for lower urinary tract uroliths removal in dogs and cats. Endoscopy permits to reduce pain, surgical trauma, and hospitalization and recovery periods. Those techniques include percutaneous cystolithotomy, cystoscopy and intracorporeal lithotripsy. Percutaneous cystolithotomy is a minimally invasive procedure, available for many veterinarians, and is not limited by patient sex or species. This intervention provides excellent
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Crédits de formation continue. La lecture de cet article ouvre droit à 0,05 CFC. La déclaration de lecture, individuelle et volontaire, est à effectuer auprès du CNVFCC (cf. sommaire). ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (Q. Cabon). 0758-1882/$ — see front matter © 2012 AFVAC. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.anicom.2012.11.002
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Q. Cabon, M. Dunn
Percutaneous cystolithotomy; Cystoscopy; Lithotripsy
visualization for bladder and urethral luminal inspection and limits the risk of failure to remove all uroliths. Intracorporeal lithotripsy is also a secure and effective treatment for bladder and urethral urolithiasis. Despite no significant differences in terms of success or complications have been observed, surgical-induced traumatism remains different between minimally invasive procedures and more traditional cystotomy. © 2012 AFVAC. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Les lithiases du bas appareil urinaire sont une affection fréquente chez les animaux de compagnie. La proportion des calculs urinaires s’est de plus modifiée avec le temps, la proportion des oxalates de calcium, non traitables médicalement, ayant fortement augmenté durant les 20 dernières années au détriment des struvites [1]. Le retrait des calculs vésicaux et urétraux devient alors nécessaire, que ce soit en prévention d’une obstruction ou pour son traitement. De nos jours, avec l’avènement de méthodes mini-invasives, la vidéo-endoscopie permet de limiter les traumatismes dans les procédures d’urologie chirurgicale et d’offrir d’autres options que la cystotomie chirurgicale.
La cystolithotomie percutanée : un traitement chirurgical mini-invasif Le traitement classique des lithiases vésicales et urétrales reste la cystotomie. Cette technique, bien que sûre et efficace, s’accompagne de complications telles que des fuites urinaires, ainsi que du risque de laisser en place des calculs dans environ 20 % des cas [2—4]. De plus, une association entre les fils de suture et la récurrence des calculs a été observée chez environ 10 % des animaux qui présentent une récidive de lithiase vésicale [5]. Lors de calculs urétraux, la réalisation d’une urétrotomie peut se compliquer d’hémorragies, de sténose ou d’infections [6]. La technique de cystotomie mini-invasive de cystolithotomie percutanée a été développée, grâce à l’apport de la vidéo-endoscopie, par extension d’une technique de cystoscopie assistée par laparoscopie [7]. Celle-ci consiste à réaliser une laparotomie a minima en regard de la vessie (1,5 à 2 cm de long), distendue par l’injection de NaCl isotonique stérile introduit par cathéter urinaire. Une fois la vessie palpée au doigt, son apex est extériorisé à l’aide d’une pince atraumatique de type Babcock et trois points de contention sont placés (Fig. 1 et 2). L’insertion d’une canule à laparoscopie peut également aider à la visualisation et l’extériorisation de la vessie, ainsi qu’à l’examen de la séreuse vésicale. Une incision est alors réalisée dans la paroi vésicale, d’une taille adaptée au passage de la canule à laparoscopie. Celle-ci est alors « vissée » au travers de la paroi vésicale (Fig. 2), puis le cystoscope rigide introduit dans la canule (Fig. 3). La visualisation de la lumière vésicale est alors possible, dans son intégralité, et se fait sous infusion continue de NaCl isotonique stérile et aspiration concomitante (Fig. 3). Les calculs de tailles compatibles peuvent alors être retirés par la canule à l’aide d’une pince basket, en retirant pour chaque calcul le complexe cystoscope/pince basket/calcul (Fig. 4 et 5). Il est également possible d’insérer une pince de type mosquito ou une pince
basket en parallèle de l’endoscope, sans utiliser le canal opérateur, ce qui permet de retirer les urolithes sans avoir à retirer l’endoscope pour chaque calcul. La lithotripsie peut être utilisée pour diminuer la taille des calculs à retirer ou l’incision de la paroi vésicale peut être légèrement agrandie pour permettre le retrait du calcul. Une fois les calculs vésicaux retirés, il est fondamental d’explorer le tractus du bas appareil urinaire dans son intégralité. Chez le chat, la chatte et la chienne, l’exploration de l’urètre peut se faire avec le cystoscope rigide de taille adaptée à l’animal (3,5 mm chez le chat, 3,5 ou 4,7 mm chez les petites chiennes ou encore 5,7 mm chez les chiens de grand format), de fac ¸on normograde. Cependant, chez le chat, seule la portion proximale de l’urètre peut être évaluée du fait de sa petite taille. Chez le chien, la courbure pelvienne rend impossible l’exploration de l’urètre dans son intégralité avec le cystoscope rigide. Celle-ci doit donc se faire avec un cystoscope souple (2,85 mm), de fac ¸on normograde. Chez les chiens de très petite taille, le cystoscope peut être trop large pour passer la portion distale de l’os pénien, et il sera
Figure 1. Préhension de l’apex vésical à l’aide d’une pince atraumatique via la mini-laparotomie nécessaire à la cystolithotomie percutanée (on note la présence d’un cathéter urinaire).
Retrait des lithiases du bas appareil urinaire par vidéo-endoscopie
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Figure 4. Examen de la vessie lors d’une cystolithotomie percutanée. On observe un calcul urinaire (*), une légère hémorragie et la pince basket en cours d’ouverture (+).
Figure 2. Installation de la canule à laparoscopie, vissée au travers de la paroi vésicale lors d’une cystolithotomie percutanée (on note la présence de points de contention sur la vessie).
Figure 5. Retrait du complexe cystoscope rigide 3,5 mm (*), pince basket (+) et calcul urinaire (—), après préhension du calcul dans la vessie durant une cystotomie percutanée.
Figure 3. Mise en place du cystoscope rigide (3,5 mm) dans la canule à laparoscopie lors d’une cystolithotomie percutanée. On observe la source de lumière froide (*), l’infusion de NaCl isotonique stérile en continu (+) et l’aspiration (—).
important de vérifier qu’aucun calcul n’est présent à l’aide d’un cathétérisme urétral ou d’une radiographie. Suite à la procédure, les incisions sont suturées classiquement [6,8]. Cette technique a pour avantage, par rapport à la cystotomie, d’apporter une excellente visualisation de l’ensemble du tractus du bas appareil urinaire, de limiter le trauma vésical, de limiter la contamination par les urines, de réaliser des biopsies en cas de lésion pariétale et d’augmenter la probabilité de retirer tous les calculs [6,8]. La cystolithotomie percutanée est garante d’incidence faible de récidive des lithiases, de satisfaction générale des propriétaires et d’une absence de complication à court terme [6]. Néanmoins, ses inconvénients sont le coût de l’équipement de vidéo-endoscopie, l’expérience nécessaire et la durée des procédures qui peut être plus importante que pour une cystotomie. Cette technique a été utilisée avec succès chez des animaux de 1,8 à 42,6 kg, a permis de retirer entre un et 35 calculs d’une taille comprise entre 1 et 30 mm, en un temps opératoire de 66 minutes, avec une durée d’hospitalisation inférieure à 24 heures [6].
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Q. Cabon, M. Dunn
Figure 6. Sonde à lithotripsie qui fragmente un calcul urétral chez une chienne. On observe quelques pétéchies dans la muqueuse, secondaires aux ondes.
Figure 7. Fragments de calculs suite à une lithotripsie intracorporelle. On peut observer à la surface des calculs l’impact de l’onde de lithotripsie (*).
Le retrait par cystoscopie trans-urétrale
La lithotripsie intracorporelle : une procédure efficace et sûre
Cette technique est la moins invasive des techniques disponibles et se réalise avec une pince basket. Cependant, elle est limitée par la taille des calculs retirés et par l’expérience qu’elle nécessite pour la manipulation du cystoscope. Chez le chien et la chatte, des calculs jusqu’à 3 mm peuvent être retirés alors que chez la chienne, des calculs de 4 à 8 mm peuvent être extraits selon le poids de l’animal [8].
La lithotripsie laser ou électrohydraulique sont également utilisées pour traiter les calculs vésicaux [8], quelle que soit leur composition chimique. L’objectif est de fragmenter les calculs pour les retirer par cystoscopie ou par urohydropulsion normograde et vidange (Fig. 6 et 7). La lithotripsie au laser implique un laser holmium : yttrium-aluminium-garnet (Ho:YAG) et représente un investissement assez élevé, alors
Tableau 1
Comparaison des diverses méthodes de retrait des calculs du bas appareil urinaire. Taille et nombre des urolithes
Sexe et espèce du patient
Avantages
Désavantages
Cystotomie
Tous
Tous
Rapide Accessible à tous
Risque de laisser des calculs Traumatique Hospitalisation
Cystolithotomie percutanée
1 à 30 mm (peut être associée à la lithotripsie pour des calculs plus gros) Quel que soit le nombre
Tous Nécessite un cystoscope souple chez le chien mâle
Rapide Pas de complication Risque moindre de laisser des calculs Moins traumatique que la cystotomie Hospitalisation courte
Équipement nécessaire Expérience de la vidéo-endoscopie
Cystoscopie trans-urétrale (retrait par pince basket)
Petits calculs Quel que soit le nombre
Chatte Chienne Chien
Très peu de traumatisme Rapide
Peu d’indications (petits calculs) Expérience de la vidéo-endoscopie
Lithotripsie intracorporelle
Taille modérée Nombre limité de calculs
Chatte Chienne Chien > 7 kg
Peu de traumatisme Complications mineures et rares
Disponibilité Longueur de l’intervention
Retrait des lithiases du bas appareil urinaire par vidéo-endoscopie que la lithotripsie électrohydraulique est une méthode plus abordable dans l’investissement [9]. Les principaux avantages de cette technique sont le très faible traumatisme créé, un risque similaire à celui de la cystotomie de laisser en place des calculs, ainsi que la courte durée d’hospitalisation [4,10]. Ses principales limites sont l’équipement nécessaire, la taille du patient (procédure non réalisable chez les chats et les petits chiens), la taille des calculs, le nombre de calculs, le sexe (plus difficile chez le chien mâle, possible chez des chiens de plus de 7 kg et avec un diamètre urétral supérieur à 8 mm) et le temps de procédure [4,10]. En effet, la durée d’anesthésie nécessaire au retrait de tous les calculs peut rendre préférable une cystolithotomie percutanée ou encore une cystotomie [2]. Les complications associées à la lithotripsie intracorporelle sont mineures et principalement représentées par une sub-obstruction ou obstruction urinaire du fait d’un œdème sévère de la paroi urétrale (plus fréquent chez le mâle), gérée par la mise en place d’un cathéter urinaire pour quelques jours (13,3 % des chiens à 17,9 % des chiennes), une hématurie transitoire, ou plus rarement une perforation vésicale ou une lacération urétrale [10,11]. La comparaison entre le taux de succès et le taux de complications entre la cystotomie et la lithotripsie n’a pas montré de différence significative [4]. La lithotripsie est donc une méthode sûre et efficace pour le retrait des calculs vésicaux chez la chienne et de calculs urétraux chez le chien mâle.
Conclusion En fonction des contraintes d’espèce, de sexe, de taille et du nombre de calculs, le Tableau 1 présente les avantages et inconvénients des différentes techniques. Les patients dont les caractéristiques ne sont pas compatibles avec le retrait par urohydropulsion, cystoscopie ou lithotripsie par ordre d’invasion peuvent subir une cystolithotomie percutanée. Cette procédure mini-invasive nécessite certes un matériel adapté, mais la technique reste accessible techniquement au plus grand nombre et peut être utilisée quel que soit le sexe ou l’espèce traité. Les techniques mini-invasives devraient peu à peu supplanter les techniques classiques, en raison de la volonté croissante de la part des propriétaires de réduire la douleur ainsi que les durées d’hospitalisation ou de récupération.
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Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Remerciements Crédits photographiques : Dr Dunn, université de Montréal.
Références [1] Ling GV, Thurmond MC, Choi YK, Franti CE, Ruby AL, Johnson DL. Changes in proportion of canine urinary calculi composed of calcium oxalate or struvite in specimens analyzed from 1981 through 2001. J Vet Intern Med 2003;17(6):817—23. [2] Langston C, Gisselman K, Palma D, McCue J. Methods of urolith removal. Compend Contin Educ Pract Vet 2010;32(6):E1—8. [3] Grant D, Harper TA, Werre SR. Frequency of incomplete urolith removal, complications, and diagnostic imaging following cystotomy for removal of uroliths from the lower urinary tract in dogs: 128 cases (1994—2006). J Am Vet Med Assoc 2010;236(7):763—6. [4] Bevan JM, Lulich JP, Albasan H, Osborne CA. Comparison of laser lithotripsy and cystotomy for the management of dogs with urolithiasis. J Am Vet Med Assoc 2009;234(10):1286—94. [5] Appel SL, Lefebvre SL, Houston DM, et al. Evaluation of risk factors associated with suture-nidus cystoliths in dogs and cats: 176 cases (1999—2006). J Am Vet Med Assoc 2008;232(12):1680—7. [6] Runge JJ, Berent AC, Mayhew PD, Weisse C. Transvesicular percutaneous cystolithotomy for the retrieval of cystic and urethral calculi in dogs and cats: 27 cases (2006—2008). J Am Vet Med Assoc 2011;239(3):344—9. [7] Rawlings CA, Mahaffey MB, Barsanti JA, Canalis C. Use of laparoscopic-assisted cystoscopy for removal of urinary calculi in dogs. J Am Vet Med Assoc 2003;222(6):759—61. [8] Rawlings CA. Endoscopic removal of urinary calculi. Compend Contin Educ Pract Vet 2009;31(10):476—84. [9] Defarges A, Dunn M. Use of electrohydraulic lithotripsy in 28 dogs with bladder and urethral calculi. J Vet Intern Med 2008;22(6):1267—73. [10] Lulich JP. Efficacy and safety of laser lithotripsy in fragmentation of urocystoliths and urethroliths for removal in dogs. J Am Vet Med Assoc 2009;234(10):1279—85. [11] Adams LG, Berent AC, Moore GE, Bagley DH. Use of laser lithotripsy for fragmentation of uroliths in dogs: 73 cases (2005—2006). J Am Vet Med Assoc 2008;232(11):1680—7.