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Revascularisation et replantation digitale sur les théâtres d’opérations extérieures
Congrès annuel de la Société fran¸caise de chirurgie de la main / Hand Surgery and Rehabilitation 37 (2018) 382–459 ®
cié d’une arthroplastie par implant en Pyrocarbone (Pyrocardan ) pour une arthrose CMC ulnaire symptomatique. Le groupe était composé de six hommes. La main dominante était atteinte pour tous les patients. L’âge moyen était de 38,25 ans. L’ensemble des patients a bénéficié au préalable d’un traitement médical. Le délai moyen entre le traumatisme et la chirurgie était de 23,72 mois. Le recul moyen était de 14,5 mois. L’EVA moyenne était de 2,4. La force de serrage moyenne était de 60,12 % par rapport au côté opposé. Il n’existait pas de raccourcissement du rayon concerné. Le Quick DASH moyen était de 39. Nous avons objectivé une mobilisation de l’implant dans un cas. Deux patients n’ont pas repris leur activité professionnelle et cinq patients étaient satisfaits par l’intervention. Malgré le faible recul et le faible nombre de patients, les résultats de notre étude semblent prometteurs. L’implant ® (Pyrocardan ) apparaît comme une alternative simple à la procédure de Dubert en cas d’arthrose carpo-métacarpienne ulnaire, notamment en cas d’atteinte du ® 4e rayon. L’arthroplastie par implant en Pyrocarbone (Pyrocardan ) apparaît comme une intervention efficace en termes de douleur et de fonctionnalité. Il ne faut cependant pas sous-estimer le risque de mobilisation secondaire, complication inhérente à toute arthroplastie prothétique. L’arthroplastie par implant en ® Pyrocarbone (Pyrocardan ) apparaît comme une intervention efficace en termes de douleur et de fonctionnalité. Déclaration de liens d’intérêts Recherches cliniques/travaux scientifiques : oui [KERIMEDICAL]. Consultant, expert : oui [NEWCLIP, KERIMEDICAL]. https://doi.org/10.1016/j.hansur.2018.10.044 CO44
Arthrodèse interphalangienne distale par vissage en compression désaxé — étude rétrospective de 98 doigts opérés A. Barber ∗ , D. Ripa , A. Bilasy Hôpital européen, Marseille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Barber)
Le traitement des lésions articulaires dégénératives de l’articulation interphalangienne distale des doigts (DIP) fait appel à plusieurs techniques dont les vis en compression. Nous présentons une série rétrospective monocentrique de 98 doigts opérés pendant 13 ans par une technique originale utilisant ces vis de manière décalée par rapport à l’axe pour améliorer la compression. La série comporte 72 patients (52 femmes, 20 hommes d’âge moyen 62 ans) pour 98 articulations opérées et revues avec un recul minimum de 6 mois. Il s’agissait d’articulations douloureuses, déformées ou raides, de l’IPD des doigts longs ou de l’IP du pouce (16 cas). L’arthrose était essentielle (82 cas) ou post-traumatique (16 cas). Le bilan portait sur la mobilité articulaire, la douleur (échelle EVA) et la déformation. Un bilan fonctionnel était réalisé (Quick DASH) Le bilan radiologique mesurait la clinodactylie. La technique était la même pour tous les patients. La vis est fixée à environ 30◦ dans le plan frontal pour ce fixer dans l’os cortical et trabéculaire. Aucun patient n’a été immobilisé en postopératoire. Les bilans ont été réalisés à 15, 45 jours, 3 et 6 mois avec les critères préopératoires en ajoutant la mobilité de l’IPP. La révision a été effectuée par 3 examinateurs dont l’opérateur. L’évolution était rapidement favorable avec une EVA passant de 2,8 à 2 à j15 et 0,8 à j45. Le quick DASH suivait une évolution parallèle. La fusion osseuse semblait acquise à 3 mois chez tous les patients avec un flessum moyen de 5 % et une clinodactylie de 9 %. Dans 4 cas, la technique a été abandonnée en peropératoire pour être remplacée par des broches par échec de la fixation. Une patiente a été reprise à 45 jours pour mobilisation du matériel. Deux doigts présentaient un flessum excessif au goût du patient. Une seule vis a été retirée. Cette technique rempli les différents objectifs de l’arthrodèse. Elle permet une fixation solide pour une mobilisation immédiate, corrige la clinodactylie avec le flessum voulu. Elle requière une certaine rigueur technique pour éviter des défauts de fixation peropératoire et une brève courbe d’apprentissage (les complications concernent les 30 premières interventions) En comparant les différentes techniques d’arthrodèse, cet usage original des vis à compression semble permettre de cumuler les avantages de chacune pour peu d’échecs et un coût intéressant. Elle est très en avance dans la mobilisation immédiate du doigt opéré.
Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
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Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
https://doi.org/10.1016/j.hansur.2018.10.045 CO45
Rupture atypique d’un tendon fléchisseur superficiel chez un grimpeur
H. Caso ∗ , A. Mayoly , C. Curvale , N. Kachouh , R. Legré AP–HM, Marseille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Caso) La pratique intensive de l’escalade est à l’origine de micro- et macrotraumatismes au niveau de la main. Les atteintes associées à ce sport concernent le plus souvent l’appareil fléchisseur extrinsèque et plus particulièrement le système des poulies. Les ruptures tendineuses sont rares et sont localisées de manière prédominante à l’insertion distale du tendon fléchisseur profond. Aucun cas de rupture du tendon fléchisseur superficiel n’a été rapporté dans la littérature chez le grimpeur. Nous présentons le cas atypique d’un jeune homme de 28 ans qui a présenté une rupture du tendon fléchisseur superficiel du troisième doigt gauche au niveau de son insertion sur la base de la deuxième phalange en pratiquant de l’escalade. Lors d’une ascension de niveau 6B, le patient a ressenti un claquement audible accompagné d’une importante douleur et d’une impotence fonctionnelle totale de son majeur. À la consultation initiale (jour +15), le patient ne présentait plus aucune douleur mais se plaignait d’une perte de force. Le classique diagnostic de rupture de poulie A2 a d’abord été évoqué mais l’examen clinique retrouvait un véritable déficit au testing du tendon fléchisseur superficiel du troisième doigt avec un fléchisseur profond fonctionnel. Notre suspicion diagnostique clinique a été confirmée par une échographie et une IRM qui retrouvaient effectivement une disparition du tendon fléchisseur superficiel en regard de son insertion distale sur la deuxième phalange et une intégrité des poulies et du tendon fléchisseur profond. Une abstention thérapeutique a été décidée. À 6 mois de suivi, le patient avait repris l’escalade sans difficulté particulière, il ne présentait aucune douleur résiduelle ni perte de force séquellaire. Les lésions des poulies tendineuses sont fréquentes chez le grimpeur. De rares cas de ruptures des tendons fléchisseurs profonds des doigts longs ont déjà été rapportés dans le cadre de la pratique de ce sport mais la rupture du tendon fléchisseur superficiel à son insertion sur la base de la deuxième phalange n’a jamais été décrite dans la littérature. La symptomatologie de la rupture du tendon fléchisseur superficiel peut être trompeuse et proche de celle d’une lésion de poulie chez le grimpeur. C’est un diagnostic qu’il faut donc savoir évoquer, particulièrement si l’examen clinique est atypique. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
https://doi.org/10.1016/j.hansur.2018.10.046 CO46
Revascularisation et replantation digitale sur les théâtres d’opérations extérieures L. Mathieu 1,∗ , G. Pfister 2 , G. Boddaert 2 , X. Bajard 3 , E. Soucany de Landevoisin 4 , N. Pellet 5 , M. Levadoux 6 1 HIA Percy, Clamart, France 2 Hôpital d’instruction des armées, Percy-Clamart, France 3 Hôpital d’instruction des armées Bégin, Saint-Mandé, France 4 Hôpital d’instruction des armées Laveran, Marseille, France 5 Hôpital d’instruction des armées Robert-Picqué, Bordeaux, France 6 Clinique Saint-Roch, Toulon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : laurent [email protected] (L. Mathieu) Qu’elles soient totales ou partielles, les amputations digitales survenant dans un contexte de guerre relèvent habituellement d’un traitement radical compte tenu du mécanisme lésionnel, des lésions associées ou de l’absence de moyens microchirurgicaux. Malgré cela, des revascularisations ou replantations digitales ont été effectuées de fac¸on exceptionnelle sur les théâtres d’opérations extérieures. Une étude observationnelle rétrospective a été effectuée au sein des formations chirurgicales de l’avant franc¸aises entre 2010 et 2015. Ont été inclus
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Congrès annuel de la Société fran¸caise de chirurgie de la main / Hand Surgery and Rehabilitation 37 (2018) 382–459
les patients ayant bénéficié d’une revascularisation ou d’une replantation digitale. Les dossiers cliniques ont été colligés et analysés afin de déterminer le résultat vasculaire et le résultat fonctionnel. Six patients d’âge moyen 37 ans ont été inclus. Il s’agissait d’un accident du travail dans 4 cas et d’un traumatisme balistique dans 2 cas. Un seul doigt était en ischémie — le pouce dans 3 cas, l’index, le majeur ou l’annulaire dans les 3 autres cas. Une replantation a été effectuée pour deux amputations distales et un ring finger. Une revascularisation a été effectuée pour trois lésions complexes en ischémie. Les réparations artérielles ont été effectuées sous loupes grossissantes dans la majorité des cas. Il n’a pas été effectué de réparation veineuse. Un militaire étranger a été rapidement perdu de vu après évacuation. Parmi les 5 autres patients, le résultat vasculaire a été favorable dans 3 cas et défavorable dans 2 cas de replantation. Le résultat fonctionnel a toujours été satisfaisant, y compris dans les 2 cas ayant nécessité une régularisation secondaire. Bien que limitée en effectif, cette série n’en reste pas moins inédite. Elle montre qu’en dépits d’un contexte sanitaire dégradé, des revascularisations ou replantations digitales peuvent être effectuées dans les formations chirurgicales de l’avant, lorsqu’il s’agit d’une lésion isolée et que le contexte opérationnel s’y prête. Les auteurs proposent un algorithme de prise en charge fonction du type et du niveau d’amputation. Tout chirurgien militaire formé à la microchirurgie doit être capable de tenter une revascularisation digitale en situation sanitaire précaire, à l’aide de loupes grossissantes et d’un matériel microchirurgical minimaliste. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
https://doi.org/10.1016/j.hansur.2018.10.047 CO47
Traumatismes balistiques de la main lors des attentats de 2015 — prise en charge initiale et bilan fonctionnel à 2 ans de recul A. Cambon-Binder 1,∗ , M. Gaume 2 , J. Murison 3 , A. Ghazanfari 2 , G. Ciais 2 , E. de Panafieu 2 , V. Beauthier-Landauer 2 , A. Sautet 2 , A.C. Masquelet 2 1 AP–HP, Paris, France 2 Hôpital Saint-Antoine, Paris, France 3 HIA Percy-Clamart, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : adeline [email protected] (A. Cambon-Binder) Lors des attentats terroristes de Paris en 2015, certaines victimes ont subi un traumatisme balistique de la main. Nous rapportons l’expérience d’un service spécialisé en traumatologie de la main civile dans un contexte atypique — l’afflux massif de traumatismes complexes à haute énergie. Ont été inclus l’ensemble des patients opérés d’un traumatisme balistique de la main dans le service, pris en charge dès l’urgence, ou secondairement après un premier temps de damage control dans un autre centre. Les associations lésionnelles et stratégies thérapeutiques ont été analysées rétrospectivement. Au recul minimal de 2 ans, l’évaluation des résultats a porté sur la qualité de vie et la fonction de la main. Des 33 patients pris en charge dans notre service durant les attaques, sept présentaient une lésion balistique de la main- directe par balle (2) ou écrous de bombe artisanale (1), indirecte par éclats métalliques (4). Deux patients souffraient de plaies balistiques associées des membres et du tronc. La prise en charge initiale a reposé sur le damage control pour 2 cas traités initialement dans un autre centre. Ces patients ont fait l’objet d’une stratégie séquentielle pour la réparation de pertes nerveuses et osseuses. Pour les 5 autres cas ne présentant pas de perte de substance osseuse ni nerveuse, une stratégie du tout en un temps a été mise en œuvre. En moyenne, les patients ont subi 3,8 interventions (entre 1 et 9). Si à plus de 2 ans les résultats cliniques peuvent être jugés stables à la main, le traumatisme psychologique constitue un frein à la reprise du travail et à la qualité de vie. Trois stratégies se discutent lors de la prise en charge d’un traumatisme balistique de la main — damage control, tout en un temps, ou traitement séquentiel. La décision doit tenir compte de 3 facteurs — du patient (état local de la main et lésions vitales associées), de l’infrastructure d’accueil (plateau technique et compétences), ainsi que de la contingence, en particulier dans ce contexte d’afflux massif de blessés dans le cadre d’un attentat urbain. Grâce à un afflux de blessés qui n’a pas été saturant dans notre centre, les lésions balistiques de la main pris en charge en urgence ont été traitées en un temps. La stratégie séquentielle reste néanmoins indiquée
dans les traumatismes complexes associant des pertes de substance osseuses et nerveuses. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
https://doi.org/10.1016/j.hansur.2018.10.048 CO48
La reconstruction du pouce en urgence en cas de traumatisme complexe A. Mayoly 1,∗ , C. Curvale 2 , N. Kachouh 2 , N. Kerfant 3 , W. Hu 3 , D. Le Nen 3 , R. Legré 2 1 Assistance publique des Hopitaux de Marseille, Marseille, France 2 AP–HM Timone, Marseille, France 3 Hôpital de la Cavale-Blanche, CHU Brest, Brest, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Mayoly) En cas de traumatisme de la main, lorsque le pouce est lésé, tout doit être tenté pour le reconstruire prioritairement, tant son absence retentit défavorablement sur la fonction de la main. Dans le contexte de l’urgence, si la replantation doit toujours être tentée, quels que soient le niveau d’amputation et le type de traumatisme, la place des techniques chirurgicales de reconstruction du pouce dans la prise en charge immédiate des traumatismes complexes du pouce est bien moins évidente et peu explicitée dans la littérature. Nous avons réalisé une série rétrospective sur deux centres hospitaliers universitaires franc¸ais. Tous les patients ayant été opérés pour une reconstruction du pouce après traumatisme complexe de la main, en urgence ou en urgence différée (maximum 48 h) ou immédiatement après échec d’une replantation entre janvier 2003 et janvier 2017 ont été inclus. Les différentes stratégies opératoires choisies en fonction du type de traumatisme ainsi que les résultats fonctionnels à long terme ont été rapportés — Quick-DASH, force de la pince (« pinch gauge »), force de la poigne (Jamar), arc de mobilité selon le score de Kapandji, sensibilité selon le test de Weber. Vingt-quatre patients ayant été opérés pour une reconstruction du pouce en urgence ont été inclus. Il s’agissait d’amputations totales du pouce (15 cas) ou de pertes de substance extensives avec pouce vascularisé ou dévascularisé mais replantable (9 cas). En fonction du traumatisme et du terrain du patient, plusieurs techniques chirurgicales ont été pratiquées, de la pollicisation de doigts lésés ou sains aux lambeaux pédiculés, libres, cutanés ou ostéo-cutanés. Les résultats fonctionnels sont satisfaisants ayant permis d’obtenir un pouce stable et de conserver une pince « pouce-doigt opposé » dans tous les cas. La reconstruction du pouce dans le contexte de l’urgence présente des avantages techniques pour le chirurgien (dissection plus aisée en l’absence de fibrose cicatricielle) et fonctionnels pour le patient (intégration et reprise d’activité accélérée). Que le pouce soit conservable ou non, lorsqu’il existe des lésions associées des doigts longs, en particulier de l’index, ces derniers représentent des sites donneurs providentiels à valoriser (doigts banques). La reconstruction du pouce dans le contexte de l’urgence est un véritable challenge chirurgical dont la complexité technique doit être réfléchie dans le choix d’une reconstruction immédiate ou différée. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
https://doi.org/10.1016/j.hansur.2018.10.049 CO49
Optimisation du lambeau homodactyle digital en îlot sur l’artère collatérale par plastie en V ou double-V — étude anatomique T. Jager 1,∗ , J.P. Mussi 1 , A. Durand 2 , C. Camps 2 , G. Pomares 1 Institut européen de la main, Luxembourg 2 Institut européen de la main, Nancy, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Jager)
1
L’utilisation du lambeau homodactyle en îlot sur l’artère digitale nécessite la mise en flexion de l’articulation interphalangienne proximale lorsqu’il est en
cié d’une arthroplastie par implant en Pyrocarbone (Pyrocardan ) pour une arthrose CMC ulnaire symptomatique. Le groupe était composé de six hommes. La main dominante était atteinte pour tous les patients. L’âge moyen était de 38,25 ans. L’ensemble des patients a bénéficié au préalable d’un traitement médical. Le délai moyen entre le traumatisme et la chirurgie était de 23,72 mois. Le recul moyen était de 14,5 mois. L’EVA moyenne était de 2,4. La force de serrage moyenne était de 60,12 % par rapport au côté opposé. Il n’existait pas de raccourcissement du rayon concerné. Le Quick DASH moyen était de 39. Nous avons objectivé une mobilisation de l’implant dans un cas. Deux patients n’ont pas repris leur activité professionnelle et cinq patients étaient satisfaits par l’intervention. Malgré le faible recul et le faible nombre de patients, les résultats de notre étude semblent prometteurs. L’implant ® (Pyrocardan ) apparaît comme une alternative simple à la procédure de Dubert en cas d’arthrose carpo-métacarpienne ulnaire, notamment en cas d’atteinte du ® 4e rayon. L’arthroplastie par implant en Pyrocarbone (Pyrocardan ) apparaît comme une intervention efficace en termes de douleur et de fonctionnalité. Il ne faut cependant pas sous-estimer le risque de mobilisation secondaire, complication inhérente à toute arthroplastie prothétique. L’arthroplastie par implant en ® Pyrocarbone (Pyrocardan ) apparaît comme une intervention efficace en termes de douleur et de fonctionnalité. Déclaration de liens d’intérêts Recherches cliniques/travaux scientifiques : oui [KERIMEDICAL]. Consultant, expert : oui [NEWCLIP, KERIMEDICAL]. https://doi.org/10.1016/j.hansur.2018.10.044 CO44
Arthrodèse interphalangienne distale par vissage en compression désaxé — étude rétrospective de 98 doigts opérés A. Barber ∗ , D. Ripa , A. Bilasy Hôpital européen, Marseille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Barber)
Le traitement des lésions articulaires dégénératives de l’articulation interphalangienne distale des doigts (DIP) fait appel à plusieurs techniques dont les vis en compression. Nous présentons une série rétrospective monocentrique de 98 doigts opérés pendant 13 ans par une technique originale utilisant ces vis de manière décalée par rapport à l’axe pour améliorer la compression. La série comporte 72 patients (52 femmes, 20 hommes d’âge moyen 62 ans) pour 98 articulations opérées et revues avec un recul minimum de 6 mois. Il s’agissait d’articulations douloureuses, déformées ou raides, de l’IPD des doigts longs ou de l’IP du pouce (16 cas). L’arthrose était essentielle (82 cas) ou post-traumatique (16 cas). Le bilan portait sur la mobilité articulaire, la douleur (échelle EVA) et la déformation. Un bilan fonctionnel était réalisé (Quick DASH) Le bilan radiologique mesurait la clinodactylie. La technique était la même pour tous les patients. La vis est fixée à environ 30◦ dans le plan frontal pour ce fixer dans l’os cortical et trabéculaire. Aucun patient n’a été immobilisé en postopératoire. Les bilans ont été réalisés à 15, 45 jours, 3 et 6 mois avec les critères préopératoires en ajoutant la mobilité de l’IPP. La révision a été effectuée par 3 examinateurs dont l’opérateur. L’évolution était rapidement favorable avec une EVA passant de 2,8 à 2 à j15 et 0,8 à j45. Le quick DASH suivait une évolution parallèle. La fusion osseuse semblait acquise à 3 mois chez tous les patients avec un flessum moyen de 5 % et une clinodactylie de 9 %. Dans 4 cas, la technique a été abandonnée en peropératoire pour être remplacée par des broches par échec de la fixation. Une patiente a été reprise à 45 jours pour mobilisation du matériel. Deux doigts présentaient un flessum excessif au goût du patient. Une seule vis a été retirée. Cette technique rempli les différents objectifs de l’arthrodèse. Elle permet une fixation solide pour une mobilisation immédiate, corrige la clinodactylie avec le flessum voulu. Elle requière une certaine rigueur technique pour éviter des défauts de fixation peropératoire et une brève courbe d’apprentissage (les complications concernent les 30 premières interventions) En comparant les différentes techniques d’arthrodèse, cet usage original des vis à compression semble permettre de cumuler les avantages de chacune pour peu d’échecs et un coût intéressant. Elle est très en avance dans la mobilisation immédiate du doigt opéré.
Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
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Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
https://doi.org/10.1016/j.hansur.2018.10.045 CO45
Rupture atypique d’un tendon fléchisseur superficiel chez un grimpeur
H. Caso ∗ , A. Mayoly , C. Curvale , N. Kachouh , R. Legré AP–HM, Marseille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Caso) La pratique intensive de l’escalade est à l’origine de micro- et macrotraumatismes au niveau de la main. Les atteintes associées à ce sport concernent le plus souvent l’appareil fléchisseur extrinsèque et plus particulièrement le système des poulies. Les ruptures tendineuses sont rares et sont localisées de manière prédominante à l’insertion distale du tendon fléchisseur profond. Aucun cas de rupture du tendon fléchisseur superficiel n’a été rapporté dans la littérature chez le grimpeur. Nous présentons le cas atypique d’un jeune homme de 28 ans qui a présenté une rupture du tendon fléchisseur superficiel du troisième doigt gauche au niveau de son insertion sur la base de la deuxième phalange en pratiquant de l’escalade. Lors d’une ascension de niveau 6B, le patient a ressenti un claquement audible accompagné d’une importante douleur et d’une impotence fonctionnelle totale de son majeur. À la consultation initiale (jour +15), le patient ne présentait plus aucune douleur mais se plaignait d’une perte de force. Le classique diagnostic de rupture de poulie A2 a d’abord été évoqué mais l’examen clinique retrouvait un véritable déficit au testing du tendon fléchisseur superficiel du troisième doigt avec un fléchisseur profond fonctionnel. Notre suspicion diagnostique clinique a été confirmée par une échographie et une IRM qui retrouvaient effectivement une disparition du tendon fléchisseur superficiel en regard de son insertion distale sur la deuxième phalange et une intégrité des poulies et du tendon fléchisseur profond. Une abstention thérapeutique a été décidée. À 6 mois de suivi, le patient avait repris l’escalade sans difficulté particulière, il ne présentait aucune douleur résiduelle ni perte de force séquellaire. Les lésions des poulies tendineuses sont fréquentes chez le grimpeur. De rares cas de ruptures des tendons fléchisseurs profonds des doigts longs ont déjà été rapportés dans le cadre de la pratique de ce sport mais la rupture du tendon fléchisseur superficiel à son insertion sur la base de la deuxième phalange n’a jamais été décrite dans la littérature. La symptomatologie de la rupture du tendon fléchisseur superficiel peut être trompeuse et proche de celle d’une lésion de poulie chez le grimpeur. C’est un diagnostic qu’il faut donc savoir évoquer, particulièrement si l’examen clinique est atypique. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
https://doi.org/10.1016/j.hansur.2018.10.046 CO46
Revascularisation et replantation digitale sur les théâtres d’opérations extérieures L. Mathieu 1,∗ , G. Pfister 2 , G. Boddaert 2 , X. Bajard 3 , E. Soucany de Landevoisin 4 , N. Pellet 5 , M. Levadoux 6 1 HIA Percy, Clamart, France 2 Hôpital d’instruction des armées, Percy-Clamart, France 3 Hôpital d’instruction des armées Bégin, Saint-Mandé, France 4 Hôpital d’instruction des armées Laveran, Marseille, France 5 Hôpital d’instruction des armées Robert-Picqué, Bordeaux, France 6 Clinique Saint-Roch, Toulon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : laurent [email protected] (L. Mathieu) Qu’elles soient totales ou partielles, les amputations digitales survenant dans un contexte de guerre relèvent habituellement d’un traitement radical compte tenu du mécanisme lésionnel, des lésions associées ou de l’absence de moyens microchirurgicaux. Malgré cela, des revascularisations ou replantations digitales ont été effectuées de fac¸on exceptionnelle sur les théâtres d’opérations extérieures. Une étude observationnelle rétrospective a été effectuée au sein des formations chirurgicales de l’avant franc¸aises entre 2010 et 2015. Ont été inclus
398
Congrès annuel de la Société fran¸caise de chirurgie de la main / Hand Surgery and Rehabilitation 37 (2018) 382–459
les patients ayant bénéficié d’une revascularisation ou d’une replantation digitale. Les dossiers cliniques ont été colligés et analysés afin de déterminer le résultat vasculaire et le résultat fonctionnel. Six patients d’âge moyen 37 ans ont été inclus. Il s’agissait d’un accident du travail dans 4 cas et d’un traumatisme balistique dans 2 cas. Un seul doigt était en ischémie — le pouce dans 3 cas, l’index, le majeur ou l’annulaire dans les 3 autres cas. Une replantation a été effectuée pour deux amputations distales et un ring finger. Une revascularisation a été effectuée pour trois lésions complexes en ischémie. Les réparations artérielles ont été effectuées sous loupes grossissantes dans la majorité des cas. Il n’a pas été effectué de réparation veineuse. Un militaire étranger a été rapidement perdu de vu après évacuation. Parmi les 5 autres patients, le résultat vasculaire a été favorable dans 3 cas et défavorable dans 2 cas de replantation. Le résultat fonctionnel a toujours été satisfaisant, y compris dans les 2 cas ayant nécessité une régularisation secondaire. Bien que limitée en effectif, cette série n’en reste pas moins inédite. Elle montre qu’en dépits d’un contexte sanitaire dégradé, des revascularisations ou replantations digitales peuvent être effectuées dans les formations chirurgicales de l’avant, lorsqu’il s’agit d’une lésion isolée et que le contexte opérationnel s’y prête. Les auteurs proposent un algorithme de prise en charge fonction du type et du niveau d’amputation. Tout chirurgien militaire formé à la microchirurgie doit être capable de tenter une revascularisation digitale en situation sanitaire précaire, à l’aide de loupes grossissantes et d’un matériel microchirurgical minimaliste. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
https://doi.org/10.1016/j.hansur.2018.10.047 CO47
Traumatismes balistiques de la main lors des attentats de 2015 — prise en charge initiale et bilan fonctionnel à 2 ans de recul A. Cambon-Binder 1,∗ , M. Gaume 2 , J. Murison 3 , A. Ghazanfari 2 , G. Ciais 2 , E. de Panafieu 2 , V. Beauthier-Landauer 2 , A. Sautet 2 , A.C. Masquelet 2 1 AP–HP, Paris, France 2 Hôpital Saint-Antoine, Paris, France 3 HIA Percy-Clamart, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : adeline [email protected] (A. Cambon-Binder) Lors des attentats terroristes de Paris en 2015, certaines victimes ont subi un traumatisme balistique de la main. Nous rapportons l’expérience d’un service spécialisé en traumatologie de la main civile dans un contexte atypique — l’afflux massif de traumatismes complexes à haute énergie. Ont été inclus l’ensemble des patients opérés d’un traumatisme balistique de la main dans le service, pris en charge dès l’urgence, ou secondairement après un premier temps de damage control dans un autre centre. Les associations lésionnelles et stratégies thérapeutiques ont été analysées rétrospectivement. Au recul minimal de 2 ans, l’évaluation des résultats a porté sur la qualité de vie et la fonction de la main. Des 33 patients pris en charge dans notre service durant les attaques, sept présentaient une lésion balistique de la main- directe par balle (2) ou écrous de bombe artisanale (1), indirecte par éclats métalliques (4). Deux patients souffraient de plaies balistiques associées des membres et du tronc. La prise en charge initiale a reposé sur le damage control pour 2 cas traités initialement dans un autre centre. Ces patients ont fait l’objet d’une stratégie séquentielle pour la réparation de pertes nerveuses et osseuses. Pour les 5 autres cas ne présentant pas de perte de substance osseuse ni nerveuse, une stratégie du tout en un temps a été mise en œuvre. En moyenne, les patients ont subi 3,8 interventions (entre 1 et 9). Si à plus de 2 ans les résultats cliniques peuvent être jugés stables à la main, le traumatisme psychologique constitue un frein à la reprise du travail et à la qualité de vie. Trois stratégies se discutent lors de la prise en charge d’un traumatisme balistique de la main — damage control, tout en un temps, ou traitement séquentiel. La décision doit tenir compte de 3 facteurs — du patient (état local de la main et lésions vitales associées), de l’infrastructure d’accueil (plateau technique et compétences), ainsi que de la contingence, en particulier dans ce contexte d’afflux massif de blessés dans le cadre d’un attentat urbain. Grâce à un afflux de blessés qui n’a pas été saturant dans notre centre, les lésions balistiques de la main pris en charge en urgence ont été traitées en un temps. La stratégie séquentielle reste néanmoins indiquée
dans les traumatismes complexes associant des pertes de substance osseuses et nerveuses. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
https://doi.org/10.1016/j.hansur.2018.10.048 CO48
La reconstruction du pouce en urgence en cas de traumatisme complexe A. Mayoly 1,∗ , C. Curvale 2 , N. Kachouh 2 , N. Kerfant 3 , W. Hu 3 , D. Le Nen 3 , R. Legré 2 1 Assistance publique des Hopitaux de Marseille, Marseille, France 2 AP–HM Timone, Marseille, France 3 Hôpital de la Cavale-Blanche, CHU Brest, Brest, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Mayoly) En cas de traumatisme de la main, lorsque le pouce est lésé, tout doit être tenté pour le reconstruire prioritairement, tant son absence retentit défavorablement sur la fonction de la main. Dans le contexte de l’urgence, si la replantation doit toujours être tentée, quels que soient le niveau d’amputation et le type de traumatisme, la place des techniques chirurgicales de reconstruction du pouce dans la prise en charge immédiate des traumatismes complexes du pouce est bien moins évidente et peu explicitée dans la littérature. Nous avons réalisé une série rétrospective sur deux centres hospitaliers universitaires franc¸ais. Tous les patients ayant été opérés pour une reconstruction du pouce après traumatisme complexe de la main, en urgence ou en urgence différée (maximum 48 h) ou immédiatement après échec d’une replantation entre janvier 2003 et janvier 2017 ont été inclus. Les différentes stratégies opératoires choisies en fonction du type de traumatisme ainsi que les résultats fonctionnels à long terme ont été rapportés — Quick-DASH, force de la pince (« pinch gauge »), force de la poigne (Jamar), arc de mobilité selon le score de Kapandji, sensibilité selon le test de Weber. Vingt-quatre patients ayant été opérés pour une reconstruction du pouce en urgence ont été inclus. Il s’agissait d’amputations totales du pouce (15 cas) ou de pertes de substance extensives avec pouce vascularisé ou dévascularisé mais replantable (9 cas). En fonction du traumatisme et du terrain du patient, plusieurs techniques chirurgicales ont été pratiquées, de la pollicisation de doigts lésés ou sains aux lambeaux pédiculés, libres, cutanés ou ostéo-cutanés. Les résultats fonctionnels sont satisfaisants ayant permis d’obtenir un pouce stable et de conserver une pince « pouce-doigt opposé » dans tous les cas. La reconstruction du pouce dans le contexte de l’urgence présente des avantages techniques pour le chirurgien (dissection plus aisée en l’absence de fibrose cicatricielle) et fonctionnels pour le patient (intégration et reprise d’activité accélérée). Que le pouce soit conservable ou non, lorsqu’il existe des lésions associées des doigts longs, en particulier de l’index, ces derniers représentent des sites donneurs providentiels à valoriser (doigts banques). La reconstruction du pouce dans le contexte de l’urgence est un véritable challenge chirurgical dont la complexité technique doit être réfléchie dans le choix d’une reconstruction immédiate ou différée. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
https://doi.org/10.1016/j.hansur.2018.10.049 CO49
Optimisation du lambeau homodactyle digital en îlot sur l’artère collatérale par plastie en V ou double-V — étude anatomique T. Jager 1,∗ , J.P. Mussi 1 , A. Durand 2 , C. Camps 2 , G. Pomares 1 Institut européen de la main, Luxembourg 2 Institut européen de la main, Nancy, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Jager)
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L’utilisation du lambeau homodactyle en îlot sur l’artère digitale nécessite la mise en flexion de l’articulation interphalangienne proximale lorsqu’il est en