Revisión sistemática del tratamiento de fisioterapia en el reimplante de extremidad superior

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Fisioterapia. 2016;xxx(xx):xxx---xxx

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REVISIÓN

Revisión sistemática del tratamiento de fisioterapia en el reimplante de extremidad superior A. Bigorda-Sague ∗ y S. Abadia-Rosa Servicio de Rehabilitación, Hospital de Santa María, Lleida, Espa˜ na Recibido el 21 de agosto de 2015; aceptado el 4 de diciembre de 2015

PALABRAS CLAVE Reimplantación; Modalidades de fisioterapia; Rehabilitación; Extremidad superior; Cuidados postoperatorios

∗

Resumen Objetivo: Describir las técnicas de fisioterapia implementadas en el tratamiento posquirúrgico de reimplante de extremidad superior y evaluar los resultados funcionales. Estrategia de búsqueda y selección de estudios: Revisión sistemática de las bases de datos Pubmed, Web of Science, Scopus y Cochrane Library desde el 1 de enero de 1990 hasta el 30 de junio de 2015. Dos revisores independientes han examinado, analizado y evaluado los resultados. Se han incluido estudios originales de pacientes con reimplante del miembro superior en los que se describiera y analizara el tratamiento de fisioterapia y los resultados obtenidos. Síntesis de resultados: Se han obtenido 6 publicaciones, todas estudios de casos, sobre 6 reimplantes de antebrazo-mano y uno de todos los dígitos de ambas manos. Las intervenciones planteadas en el postoperatorio inmediato han sido la colocación de ortesis, el control del estado del reimplante, los ejercicios respiratorios, la educación sanitaria, el drenaje del edema, y la movilización controlada del miembro implantado y del resto de la extremidad. En la fase ambulatoria se ha propuesto continuar con la movilización pasiva, asistida y activa controlada; drenaje del edema; masaje de la cicatriz; electroterapia; trabajo de la sensibilidad y reeducación de las actividades de la vida diaria. Hallamos variabilidad en el inicio del tratamiento de fisioterapia y sus técnicas, especialmente en la movilización articular. Conclusiones: Se advierte de la escasez de referencias al tratamiento de fisioterapia en las publicaciones biomédicas, a pesar de ser una parte indispensable y vital para el éxito del reimplante. © 2016 Asociación Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia. Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (A. Bigorda-Sague).

http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2015.12.001 0211-5638/© 2016 Asociación Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Bigorda-Sague A, Abadia-Rosa S. Revisión sistemática del tratamiento de fisioterapia en el reimplante de extremidad superior. Fisioterapia. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2015.12.001

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A. Bigorda-Sague, S. Abadia-Rosa

KEYWORDS Replantation; Physical therapy modalities; Rehabilitation; Upper extremity; Postoperative care

Systematic review of the physiotherapy treatment in the replantation of upper extremity Abstract Objective: Describing the techniques of physiotherapy implemented in post-surgical treatment of upper extremity replantation and evaluate the functional results. Search strategy and article selection: Systematic review of Pubmed, Web of Science, Scopus and Cochrane Library from 1st January 1990 to 30th June 2015. Two independent reviewers have examined, analyzed and evaluated the results. It has included original studies of patients with upper limb replantation, in which is described and analyzed physiotherapy treatment and outcomes. Summary of results: Six publications have been obtained, all of them case studies, about 6 replantations of forearm-hand and one of all digits of both hands. The interventions in immediate postoperative period have been the placement of orthosis, state inspection of the replantation, breathing exercises, health education, drainage of edema, and controlled mobilization of the replanted member and the rest of the limb. In ambulatory phase it has been proposed to continue the passive, assisted and active controlled mobilization; drainage of edema; scar massage; electrotherapy; sensory reeducation and retraining of the activities of daily living. Presence of variability at the start of physical therapy and its techniques, especially in joint mobilization. Conclusions: The study warns of the paucity of references to physical therapy in the biomedical literature, despite being indispensable and vital to successful of the replantation. © 2016 Asociación Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Antecedentes La extremidad superior permite sujetar y manipular objetos, transmitir fuerza, participar en la comunicación, adquirir información sensitiva del exterior, etc. No obstante, la pérdida de toda la extremidad o de uno o varios segmentos, en particular de los dedos de la mano, provoca una relevante discapacidad en el afectado. Las amputaciones más frecuentes ocurren en el pulgar y el índice, siendo la mitad del total1 . Para evitar la amputación definitiva y la posterior protetización se propone el reimplante, el cual ofrece mejores resultados funcionales y estéticos2 . El reimplante consiste en la reinserción quirúrgica de una parte del cuerpo que ha sido amputada. La incidencia anual de amputaciones se estima en 1,5 amputaciones por cada 100.000 adultos3 y de 0,42 por cada 100.000 ni˜ nos4 . En Espa˜ na, el Sistema Nacional de Salud sitúa la cifra de reimplantes en unos 90100 al a˜ no5 . La edad, la severidad de la lesión, el estado del miembro seccionado, el nivel de amputación, la situación general de salud del paciente, el tiempo de isquemia, el factor económico y la capacidad del paciente para realizar la rehabilitación determinarán la realización del reimplante6 . Este suceso causa relevantes trastornos en el terreno físico, emocional, social y económico del afectado. El evento traumático sufrido, la discapacidad resultante y el nuevo rol social que debe adoptar el individuo pueden provocar estrés, ansiedad y afectar a su personalidad7 . El 94% de los pacientes presentan síntomas en algún momento de la rehabilitación, como pesadillas (92%), flashbacks (88%), labilidad afectiva (84%), problemas de concentración y atención (12%), trastornos estéticos (10%), etc., durante los 2 primeros meses, siendo posible que estos se perpetúen en el

tiempo8 . En el ámbito laboral, se estima que un 20% de los pacientes reimplantados deberán cambiar su trabajo y un 10% interrumpirán precozmente su actividad laboral9 . El coste de reimplantar 2 dedos puede alcanzar los 23.376 dólares de media10 , a los que hay que sumar 3.348 dólares en concepto de tratamiento rehabilitador11 . Un estudio sueco estimó que el coste medio de un reimplante es 1,6 veces el salario medio anual12 . Con la mejora de la selección de los candidatos a reimplante, el perfeccionamiento de la técnica microquirúrgica y la aparición de nuevos avances en el instrumental quirúrgico se han alcanzado tasas de supervivencia del segmento implantado de hasta el 90%13 . No obstante, desde la literatura se advierte que el objetivo final y el beneficio real de la reimplantación no es la supervivencia de la extremidad, sino la adquisición de una adecuada funcionalidad14 . El éxito del reimplante debería ser definido como la restauración de las funciones sensitivas y motoras del miembro en el contexto de las actividades de la vida diaria15 . Por ello, este dependerá en gran medida de los cuidados postoperatorios y, en particular, del tratamiento fisioterapéutico16 . Solo la fisioterapia continuada a largo plazo realizada por fisioterapeutas especializados asegurará un resultado satisfactorio17 . Un estudio confirmó que los pacientes que habían realizado tratamiento rehabilitador, frente a los que no, tenían una mejor recuperación funcional con mejores puntuaciones en la movilidad, síntomas subjetivos y satisfacción del paciente18 . Sin embargo, pese a la relevancia del tratamiento realizado por el fisioterapeuta y los buenos resultados obtenidos en la recuperación del paciente aún existe una carencia de pautas y guías de tratamiento en este ámbito en comparación al campo de la cirugía19 .

Cómo citar este artículo: Bigorda-Sague A, Abadia-Rosa S. Revisión sistemática del tratamiento de fisioterapia en el reimplante de extremidad superior. Fisioterapia. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2015.12.001

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Tratamiento fisioterapéutico en el reimplante de extremidad superior Por la importancia de las repercusiones físicas, psicológicas, sociales y económicas en el paciente y en la sociedad, los prometedores resultados funcionales del tratamiento fisioterapéutico y la carencia de publicaciones de revisión se dise˜ na esta revisión sistemática.

Objetivo Describir los diferentes tratamientos posquirúrgicos de fisioterapia en el reimplante de la extremidad superior para la obtención de directrices terapéuticas fundamentadas en la práctica clínica.

Estrategia de búsqueda y selección de estudios Se ha realizado una revisión sistemática de las bases de datos Pubmed, Web of Science, Scopus y Cochrane Library desde el 1 de enero de 1990 hasta el 30 de junio de 2015. Las palabras clave usadas han sido: replantation, reimplantation y derivadas; upper limb/extremity, axilla, shoulder, arm, elbow, forearm, hand, wrist, fingers, thumb; postoperative care, rehabilitation, physiotherapy, physical therapy y derivadas. No se han utilizado filtros de idioma u otros (tabla 1). También se han consultado las listas de referencias de los artículos obtenidos con el fin de localizar estudios adicionales (fig. 1). La literatura ha sido examinada y analizada mediante 2 revisores de manera independiente. Se seleccionaron estudios originales, con pacientes humanos reimplantados de algún segmento del miembro superior, en los que se describiera y analizara el tratamiento de fisioterapia y los resultados funcionales obtenidos. Se han excluido aquellas publicaciones en las que fuera inviable la consulta del texto completo. Los revisores realizaron la extracción de datos y la evaluación de la calidad de manera independiente mediante formularios. Se recogieron datos relativos a la edad/sexo

Tabla 1

del paciente, el procedimiento quirúrgico, las técnicas de fisioterapia utilizadas y los resultados funcionales obtenidos tras la aplicación de dicho tratamiento. Para la evaluación de la calidad metodológica de las publicaciones se ha utilizado la lista de comprobación Consensus-based Clinical Case Reporting Guideline Development (fig. 2), ya que todos los estudios eran reportes de casos20 .

Síntesis de resultados Se han obtenido 6 estudios, todos reportes de casos, con un nivel de evidencia 4 según el Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford. Todos han sido extraídos de la búsqueda bibliográfica en las bases de datos, no habiéndose hallado publicaciones relevantes en la consulta de las listas de referencias de los artículos obtenidos (fig. 1). El análisis de cada uno de los estudios se muestra en la tabla 2. Las intervenciones realizadas han sido: 5 reimplantes de mano, siendo uno bilateral; un reimplante heterotópico de antebrazo-mano y una reimplantación de todos los dedos de ambas manos. La rehabilitación se inició de manera precoz en la mayoría de los artículos, en el postoperatorio inmediato o a la semana aproximadamente del reimplante; no obstante, Marques et al.22 y Cong et al.15 apostaron por un inicio más tardío, a las 4-5 semanas. En el postoperatorio inmediato el fisioterapeuta colaboró en la supervisión y el control del estado de la extremidad (color, dolor, edema, temperatura, sensibilidad, etc.). En algunos casos se inició la movilización articular del miembro reimplantado; no obstante, su planificación fue desigual: desde Glassey25 , que la pautó en la primera semana, a Marques et al.22 que la demoraron a la séptima. La prescripción de una ortesis fue generalizada, colocándose en la mayoría una férula estática postural. Algunas publicaciones también expusieron la realización de ejercicios respiratorios, educación sanitaria (abandono del tabaco, etc.),

Palabras clave y proceso de búsqueda

Base de datos

Estrategia de búsqueda

PubMed

((((‘‘replantation’’[MeSH] OR replantation*[All Fields] OR reimplant*[All Fields] OR replant*[All Fields]))) AND ((‘‘Rehabilitation’’[MeSH] OR ‘‘Rehabilitation’’[All Fields] OR ‘‘physical therapy modalities’’[MeSH] OR ‘‘Physical Therapy Specialty’’[MeSH] OR ‘‘Postoperative Care’’[MeSH] OR physiotherap*[All Fields] OR ‘‘physical therapy’’[All Fields]))) AND ((‘‘Upper Extremity’’[MeSH] OR ‘‘Axilla’’[All Fields] OR ‘‘shoulder’’[All Fields] OR ‘‘Arm’’[All Fields] OR ‘‘Elbow’’[All Fields] OR ‘‘Forearm’’[All Fields] OR ‘‘Hand’’[All Fields] OR ‘‘Wrist’’[All Fields] OR ‘‘Fingers’’[All Fields] OR ‘‘Thumb’’[All Fields] OR ‘‘upper extremity’’[All Fields] OR ‘‘upper limb’’[All Fields])) Fecha de publicación: de 01/01/1990 a 30/06/2015 (replantation OR reimplant* OR replant*) AND (Rehabilitation OR ‘‘physical therapy’’ OR physiotherap*) AND (‘‘upper extremity’’ OR ‘‘upper limb’’ OR Axilla OR Shoulder OR Arm OR Elbow OR Forearm OR Hand OR Wrist OR Finger* OR Thumb) Fecha de publicación: de 01/01/1990 a 30/06/2015 (replantation OR reimplant* OR replant*) AND (Rehabilitation OR ‘‘physical therapy’’ OR physiotherap*) AND (‘‘upper extremity’’ OR ‘‘upper limb’’ OR Axilla OR Shoulder OR Arm OR Elbow OR Forearm OR Hand OR Wrist OR Finger* OR Thumb) Fecha de publicación: de 01/01/1990 a 30/06/2015 Replantation Fecha de publicación: de 01/01/1990 a 30/06/2015

Web of Science

Scopus

Cochrane

3

Resultados 220

173

174

64

Cómo citar este artículo: Bigorda-Sague A, Abadia-Rosa S. Revisión sistemática del tratamiento de fisioterapia en el reimplante de extremidad superior. Fisioterapia. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2015.12.001

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4

A. Bigorda-Sague, S. Abadia-Rosa

631 registors identificados (pubmed: 220, web of science: 173, scopus: 174, cochrane: 64)

229 registros excluidos por duplicidad

402 registros (únicos)

396 excluidos por no cumplir los c. de inclusión/exclusión

6 registros incluidos en la síntesis

Figura 1 (PRISMA).

Esquema de la búsqueda bibliográfica según Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses

termoterapia del segmento reimplantado, ejercicios activos de las articulaciones proximales y drenaje del edema (mediante terapia manual o vendaje). En la fase ambulatoria la periodicidad del trabajo de fisioterapia también fue heterogénea, realizándose, en general, diariamente repartida en varios tiempos (4-5 veces) a lo largo del día. Esta incluía movilización pasiva, asistida y activa controlada de todas las articulaciones del miembro.

Título Palabras clave Resumen

Introducción Información del paciente Hallazgos clínicos Calendario Evaluación diagnóstica Intervención terapéutica Seguimiento y resultados Discusión

Perspectiva de paciente Consentimiento informado

No obstante, como se ha comentado anteriormente, hubo autores más conservadores que apostaron por un inicio más tardío hasta asegurar una consolidación ósea más estable. En los que habían iniciado la movilización en el hospital, esta se continuó según la tolerancia y evitando un estiramiento excesivo de las suturas. Para el control del edema se propusieron diferentes técnicas, como el vendaje o las prendas de contención, la terapia manual y la elevación de

1 2 3a 3b 3c 3d 4 5a 5b 5c 5d 6 7 8a 8b 8c 8d 9a 9b 9c 10a 10b 10c 10d 11a 11b 11c 11d 12 13

Sí

No

Figura 2 Lista de comprobación de la calidad Consensus-based Clinical Case Reporting Guideline Development (CARE) para los estudios de casos20 .

Cómo citar este artículo: Bigorda-Sague A, Abadia-Rosa S. Revisión sistemática del tratamiento de fisioterapia en el reimplante de extremidad superior. Fisioterapia. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2015.12.001

21

Sturm et al. , 2014

Tratamiento fisioterapéutico

Resultados funcionales

Varón de 55 a˜ nos

Postoperatorio (9 días): colocación de ortesis en posición neutra y cabestrillo, y control de la sensibilidad, la temperatura, el color, el edema, etc. Fase inicial (5 meses): el paciente acude al Servicio de Rehabilitación 2 v/sem. Movilización pasiva, asistida y activa de neca, codo y hombro (ejercicios activos suaves, ejercicios mano, mu˜ de deslizamiento del tendón, estiramiento controlado, etc.); control del dolor (TENS); control del edema (vendaje de dedos y mano durante todo el día [excepto ba˜ no y fisioterapia] y elevación de la extremidad más contracción muscular intermitente de la mano cada hora); programa intensivo de ejercicios en el domicilio (ejercicios pasivos suaves 5 v/día y activos para cada articulación cada hora); y revisión de la ortesis (colocación de férula dinámica en extensión a las 2 semanas y sustitución por ortesis para prevención de laceraciones durante el día y funcional por la noche a las 10 semanas). A los 2 meses y medio se a˜ nade: electroterapia para la génesis de hueso (por déficit de consolidación en cúbito y radio); mayor intensidad de trabajo articular y muscular de dígitos y mu˜ neca, y del hombro por aparición de una capsulitis (movilización pasiva, cinesiterapia, ergonómetro, electroestimulación muscular, etc.); reeducación neuromuscular para la mejora de la destreza y de la desensibilización de la mano; y ultrasonoterapia de la cicatriz Fase intermedia (4 meses): se continúa el tto de la fase inicial progresando en intensidad y se a˜ nade: fluidoterapia, potenciación muscular de la extremidad superior, desensibilización de la mano, ejercicio terapéutico de Baltimore y reeducación neuromuscular («Purdue Pegboard», etc.). Fase final (4 meses): se continúa el tto de la fase intermedia de movilización, desensibilización, estiramiento, masaje de la cicatriz, reeducación sensitiva, pauta domiciliaria de ejercicios, etc., progresando en intensidad e insistiendo en la movilización-deslizamiento tendinoso y neural para evitar adherencias

El tto de fisioterapia finalizó anticipadamente a los 13 meses aproximadamente del reimplante por problemas económicos del paciente A los 13 meses, el paciente mostró ganancias relevantes en el rango articular, la fuerza, la sensibilidad y la funcionalidad La movilidad de la IF proximal mejoró de los 35◦ de flexión y −20◦ de extensión iniciales a rango completo, la mu˜ neca triplicó su movilidad, y el codo-hombro recuperaron su movilidad completa Los músculos de la mano con un BM de 0/5 al inicio mejoraron su fuerza hasta el 3/5 en la fase final. A partir de la autorización médica para realizar trabajo de potenciación muscular (en las 2 últimas fases) la fuerza de los músculos del antebrazo se duplicó y aumentó un punto (de 3/5 a 4/5). Los músculos del hombro obtuvieron la fuerza completa al finalizar la fase intermedia La sensibilidad fina, inexistente al inicio, alcanzó un valor de 4 en el test de Semmes-Weinstein. No obstante, esta era insuficiente para identificar objetos mediante el tacto. También presentaba intolerancia severa al frío Al inicio de la fase intermedia el paciente obtuvo una puntuación de 12/4 en la Patient Specific Functional Scale, mostrando incapacidad para teclear y comer; dificultad moderada para abotonarse los pantalones; y leve para lavarse la axila contralateral. Al finalizar el tto, el paciente logró una puntuación de 4/4, siendo capaz de abotonarse la ropa y atarse los cordones de los zapatos (sin dificultad), sostener un tenedor (con leve dificultad) y teclear (con dificultad importante)

Reimplante de mano CARE: 23/30

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Paciente/IQ/CARE

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Estudio

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Análisis de los estudios

Tratamiento fisioterapéutico en el reimplante de extremidad superior

Cómo citar este artículo: Bigorda-Sague A, Abadia-Rosa S. Revisión sistemática del tratamiento de fisioterapia en el reimplante de extremidad superior. Fisioterapia. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2015.12.001

Tabla 2

5

22

Marques et al. , 2013

Tratamiento fisioterapéutico

Resultados funcionales

Varón de 21 a˜ nos

Inicio a los 21 días Semanas 4-6: control del edema (terapia manual suave) y de la ortesis estática Semanas 7-8: movilización pasiva de articulación IF, MCF y mu˜ neca; y masaje de la cicatriz y terapia de drenaje del edema Semana 9-mes 6: aumento de la movilización pasiva de las articulaciones IF y MCF y mu˜ neca e incorporación de ejercicios activos controlados, y colocación de ortesis dinámicas Semana 11-mes 18: ultrasonoterapia pulsátil de la cicatriz (hasta cuarto mes), electroestimulación de la musculatura del antebrazo, ejercicios de ganancia articular, estimulación sensitiva, reeducación de las actividades de la vida diaria y supresión progresiva de dispositivos y ayudas (ortesis) (El tto de fisioterapia y terapia ocupacional era diario y tenía una duración de 2 h) Postoperatorio: aparato de calentamiento electrónico (para el control del dolor e inflamación) Semana 5: movilización pasiva y activa, posturas de flexión/extensión junto con ba˜ nos de vapor caliente (2 v/día durante una hora), ejercicio activo con contracción isométrica e isotónica de la musculatura de la mano y el antebrazo Semana 8: reeducación de las actividades de la vida diaria (pinza, sujeción, etc.) Semana 12: se intensificó el trabajo aumentando la fuerza y la frecuencia de los ejercicios de 1 v/día a 4-10 v/día en función del dolor e hinchazón de los dedos Mes 6: inicio de la reeducación sensitiva del dolor, tacto, punto de contacto, vibración, contacto móvil, etc.

La recuperación de la amplitud de movimiento y la fuerza fue buena/sastisfactoria, siendo mejor en la mano derecha. Se adquirió una discriminación entre 2 puntos (estática) de 20 mm; sensibilidad al dolor y a los estímulos térmicos en cara dorsal y palmar de ambas manos y disminuida en dedos. Fue capaz de diferenciar objetos mediante la palpación. No presentaba disestesias, intolerancia al frío y ambas manos tenían capacidad para sudar. El paciente tenía la capacidad de opositar con el pulgar derecho, escribir, abotonarse, coger objetos, etc., y pudo iniciar una actividad laboral (administrativa) a los 16 meses

Reimplante bilateral de mano CARE: 21/30

Cong et al.15 2010

nos Varón de 23 a˜ Reimplante de 10 dígitos CARE: 15/30

nos Varón de 28 a˜ Reimplante heterotópico de antebrazo-mano CARE: 11/30

Inicio al tercer día Colocación de una ortesis estática, movilización funcional temprana, trabajo de reeducación sensitiva regular (cepillos, piezas de tela, etc.), electroestimulación, pauta de ejercicios en el domicilio y reentrenamiento de las actividades de la vida diaria con las 2 manos (Tto de fisioterapia 2 v/día)

A. Bigorda-Sague, S. Abadia-Rosa

Piza-Katzer y Estermann23 , 2007

no los balances funcionales eran similares a los de la Al a˜ extremidad contralateral. El «movimiento total activo» del pulgar fue de 130◦ , y de los otros dedos, de entre 200 y 240◦ . La fuerza de prensión fue de entre 14 y 18 kg, y la de pinza, de entre 5 y 17 kg. La discriminación de 2 puntos se situó entre 4 y 11 mm. El color y la temperatura de los dígitos replantados eran normales, sin problema de intolerancia al frío, y no se requería ninguna protección especial en las manos Siete a˜ nos después de la reimplantación, los balances seguían siendo similares a los de la extremidad contralateral, la apariencia de ambas manos era satisfactoria, sin la presencia de atrofia muscular visible. No existían deformidades en rotación, acortamiento u otras. El paciente podía realizar su trabajo por completo como operario de una máquina A los 15 meses, la movilidad activa de los dedos en flexión y extensión era completa y la mu˜ neca podía flexionarse y extenderse de manera independiente. La fuerza de la mano era de 12,5 kg (52,5 kg en derecha) y la pinza era de 3,4 kg (12,8 kg en derecha) El paciente era capaz de discriminar calor, frío y diferentes tipos de superficies con todos los dedos de la mano. La discriminación entre 2 puntos era de entre 9 y 14 mm El paciente podía realizar actividades de la vida diaria como aguantar objetos pesados, desabotonar peque˜ nos botones, etc., y practicar deporte como el esquí de fondo

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Paciente/IQ/CARE

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on) Tabla 2 (Continuaci´

Resultados funcionales

Marzo Valero y Gutierrez Gimenez24 , 2004

Varón de 41 a˜ nos

Postoperatorio: control de temperatura, coloración, etc.; ejercicios respiratorios (abdominales y torácicos); y posición en declive de la extremidad Semanas 0-4: posición en declive de la extremidad, protección de las reparaciones quirúrgicas, control de la cicatrización de la herida, tto del edema (terapia manual de drenaje) y movilización precoz (analítica de dedos y activas de los miembros no lesionados), y colocación de una férula estática o de protección Semana 6: movilización articular controlada de articulaciones proximales (movilización pasiva y ejercicios activos libres, pendulares, activo-asistidos y resistidos de hombro y codo) y de las articulaciones de los dedos y la mu˜ neca (movilizaciones pasivas, autopasivas y activo-asistidas), control de la tumefacción (maniobras suaves de drenaje), ultrasonoterapia (para liberar adherencias), hidroterapia (ba˜ nos de remolino y de contraste, cuando lo permitió la cicatrización) y trabajo de la sensibilidad Mes 3: retirada de la férula, ejercicios activos y resistidos de las articulaciones proximales (rueda de hombro, bicicleta de mano, palo de reeducación), activo-asistidos específicos de mano y dedos, control del edema (elevación de la mano, ejercicios activos y masaje), mejora de la sensibilidad (cepillos, arena, etc.) y trabajo de la conciencia corporal de la extremidad afecta Mes 4: continuamos tto anterior, intensificando el trabajo de ganancia articular en dedos y mano, estimulación de la función sensitiva (4-5 v/día con material de diversas texturas, manipulación de objetos, golpes, masaje, vibraciones, etc.) Postoperatorio (días 1-10): fisioterapia respiratoria, educación sanitaria (abandono del tabaco), ejercicios activos regulares de codo y hombro (inicio al cuarto día), férula estática de reposo, movilización activa y pasiva de dedos (inicio al quinto día: 4 flexiones pasivas controladas para cada articulación MCF e IF, y 2 flexiones activas combinadas (4 v/día), y control del edema (vendaje elástico y masaje retrógrado suave) Días 10-21: alta hospitalaria e inicio de un programa de ejercicios (4 v/día) Semanas 4-6: flexión activa y pasiva combinada completa (cada hora), retirada de la férula durante el día para realizar ejercicios activos de mu˜ neca e inicio de las actividades de la vida diaria poco exigentes, y control del edema (prenda de contención, etc.) Semanas 7-12: fisioterapia 2 v/sem y revisión de la férula Semanas 13-16: incorporación de ejercicios resistidos

A los 5 meses, la movilidad era completa en hombro, codo y dedos, y deficitaria en la mu˜ neca. La sensibilidad de carpo y metacarpo fue de 3 sobre 5 y la sensación de vibración era notada por los dedos. El aspecto general de la mano era bueno

Reimplante de mano CARE: 21/30

Glassey25 , 1999

Varón de 50 a˜ nos Reimplante de mano CARE: 18/30

A los 20 meses, el rango de movimiento era limitado pero aceptable y la fuerza muscular era completa. Existía déficit sensitivo, pero la sensación de protección había reaparecido en la punta de los dedos. El paciente no refería déficit funcional e inició su regreso a la actividad laboral a la semana 16 a tiempo parcial, logrando la plena ocupación en el mismo lugar y con las mismas condiciones que anteriormente. El paciente consideraba que el resultado del reimplante era excelente

BM: balance muscular; CARE: evaluación cualitativa basada en Consensus-based Clinical Case Reporting Guideline Development; IF: interfalángica; IQ: intervención quirúrgica; MCF: metacarpofalángica; Sem: semana; TENS: estimulación nerviosa eléctrica transcutánea; Tto: tratamiento; v: veces.

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Tratamiento fisioterapéutico

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Paciente/IQ/CARE

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Estudio

Tratamiento fisioterapéutico en el reimplante de extremidad superior

Cómo citar este artículo: Bigorda-Sague A, Abadia-Rosa S. Revisión sistemática del tratamiento de fisioterapia en el reimplante de extremidad superior. Fisioterapia. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2015.12.001

Tabla 2 (Continuaci´ on)

7

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A. Bigorda-Sague, S. Abadia-Rosa

la extremidad junto con contracción muscular intermitente. Diversos autores sustituyeron la férula estática por una dinámica, a la segunda semana en el caso de Sturm et al.21 y a la novena según Marques et al.22 . Sturm et al.21 también plantearon el uso de la electroterapia para el control del dolor, y Cong et al.15 , continuando la termoterapia iniciada en el postoperatorio, incluyeron los ba˜ nos de vapor caliente durante la realización de la cinesiterapia. Alrededor del mes y medio o 2 meses se intensifica el trabajo de fisioterapia en todos los programas con la estabilización de las fracturas óseas. Se aumenta la intensidad de la terapia de ganancia articular y muscular del segmento reimplantado. El trabajo activo libre y resistido del resto de las articulaciones proximales al reimplante es autorizado, buscando recuperar el estado previo al accidente. Con la consolidación del cierre de la cicatriz, algunos autores introducen el masaje de la cicatriz y la ultrasonoterapia para evitar adherencias. Se plantea el uso de la electroterapia de estimulación muscular, y Sturm et al.21 también de génesis del hueso ante un déficit de consolidación ósea del radio. En este periodo se inicia el trabajo de la sensibilidad y de reincorporación paulatina a actividades livianas de la vida diaria. Según la evolución del paciente, la última fase se dirige a recuperar la máxima movilidad, fuerza y funcionalidadautonomía en las actividades de la vida diaria. Los ejercicios resistidos del segmento reimplantado suelen incorporarse a los 3 meses y se intensifica el trabajo en el resto de las terapias. La duración de la rehabilitación se prolongó, según el estudio consultado, desde los 4 a los 18 meses. Los parámetros funcionales que se han evaluado principalmente han sido el rango de movimiento, la fuerza muscular, la sensibilidad y la capacidad para realizar actividades de la vida diaria. El rango articular ha mejorado hasta rangos articulares funcionales en la mayoría de los estudios, llegando a ser próximos a la normalidad en algunos de ellos. La fuerza adquirida se ha incrementado de manera significativa en todos los pacientes hasta balances de 4/5 para los músculos reimplantados y de 5/5 (normal) para la musculatura proximal a la zona de reimplante. Todos los reportes obtienen mejorías de la sensibilidad, aunque los resultados finales son muy variados entre los diferentes reportes expuestos. La totalidad de los pacientes consiguieron realizar actividades de la vida diaria de baja dificultad, como vestirse, alimentarse, etc., y la mayoría regresaron a sus anteriores trabajos.

Discusión No existen unas directrices claras respecto al tratamiento de fisioterapia que debe implementarse tras una cirugía de reimplantación19 . Intervenciones comunes en este proceso, ya expuestos en algunos de los artículos analizados, son: la colocación de férulas, el control del edema, el cuidado de las heridas, el tratamiento de la cicatriz, la movilización temprana, la reeducación sensitiva, el control del dolor, la desensibilización, y el trabajo de ganancia articular y muscular16 . No obstante, la temporización no queda clara, en especial en la movilización articular del miembro reimplantado. A diferencia de lo convenido en alguno de los artículos analizados, la literatura propone que la fisioterapia

debe iniciarse lo antes posible en el periodo postoperatorio, de forma óptima a los 2-3 días, después de la resolución del dolor agudo. Incluso en los casos en que no se puede realizar una fijación estable, una fisioterapia suave está indicada26 . La movilización articular también debe iniciarse tan pronto como sea posible si el estado del reimplante lo permite. El movimiento de las articulaciones y el deslizamiento de tendones y nervios, siempre dentro de unos rangos seguros, permite obtener mejores balances articulares y evitar la formación de rigideces y adherencias, así como los indeseables efectos de la inactividad27,28 . De igual manera, también se propone la inclusión temprana de la estimulación táctil como una parte integral del protocolo de rehabilitación postoperatorio. Su uso precoz se propone para mejorar cualitativa y cuantitativamente la recuperación de la sensibilidad. Este procedimiento mejora significativamente el grado de discriminación de 2 puntos (en movimiento) y el nivel de umbral de Semmes-Weinstein29,30 . Desde la literatura también se plantea la implementación de técnicas para evitar el padecimiento psíquico. Los profesionales de la salud que adoptan una perspectiva biopsicosocial hacia el tratamiento y la gestión del reimplante pueden influir positivamente en el paciente. Este evento traumático debe ser abordado de manera sincera y abierta con la persona lesionada y la familia, tan pronto como sea posible, para evitar que estos trastornos interfieran en la recuperación funcional31 . El fisioterapeuta debe prestar atención a este sufrimiento y adaptarse a las inquietudes observadas por parte del paciente. Sin embargo, solo uno de los estudios analizados (Cong et al.15 ) tuvo presente estas cuestiones. También se plantea el aprendizaje de habilidades para el afrontamiento por parte de los profesionales, ya que las motivaciones y actitudes del paciente son factores prioritarios con respecto a la gravedad de las secuelas en la decisión de reincorporarse a la vida laboral9 . El reimplante, por su repercusión física y psíquica, requiere de la atención de un amplio equipo multidisciplinar de profesionales, como son cirujanos, enfermeras, terapeutas ocupacionales, especialistas en dolor, psiquiatras y ortopedistas, con los que el fisioterapeuta deberá tener una continua y fluida comunicación32 . No debe olvidarse tampoco la colaboración de los padres y/o tutores en los reimplantes infantiles. Educar y hacer partícipes a los padres de la recuperación de su hijo es una de las tareas fundamentales del fisioterapeuta para la consecución de un óptimo resultado33 . Los principales parámetros funcionales que se evalúan en la cirugía del reimplante son la función muscular, la recuperación sensitiva, el rango de movimiento, la capacidad para realizar actividades de la vida diaria y la satisfacción del paciente con los resultados6 . Las publicaciones analizadas exponen en la mayoría de las ocasiones dichas evaluaciones, a excepción de la satisfacción del paciente, que se expone de manera anecdótica aunque esta sea la valoración subjetiva más importante para establecer el éxito del reimplante. Otras valoraciones que proponen Skliarenko y Putova para predecir un resultado favorable en la rehabilitación son: la magnitud de movimiento activo, el déficit articular en flexión de los dedos, la capacidad de realizar diferentes tipos de garra, la fuerza de la mano, la revascularización y la restauración de la inervación. La discapacidad funcional de la mano será uno de los factores más estrechamente relacionados con el retorno al trabajo34 .

Cómo citar este artículo: Bigorda-Sague A, Abadia-Rosa S. Revisión sistemática del tratamiento de fisioterapia en el reimplante de extremidad superior. Fisioterapia. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2015.12.001

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Tratamiento fisioterapéutico en el reimplante de extremidad superior Respecto a los resultados funcionales, las publicaciones de revisión exponen rangos totales de movimiento digital activo de 174◦ , discriminación entre 2 puntos (estática) de 7-10 mm y reincorporación laboral en el 98% de los aquejados13,35 . Un estudio que analiza la funcionalidad del miembro reimplantado respecto al sano obtuvo un rango de movimiento activo de un 45% en el pulgar, un 50% en el resto de los dedos, un 54% en la fuerza de pinza entre pulgar e índice-anular y un 67% en la fuerza de prensión respecto al miembro contralateral36 . La duración del tratamiento fisioterapéutico de los estudios analizados fue ampliamente dispar, pero aun así, inferior a las 34,4 semanas de media que reportó un estudio norteamericano37 . Se evidencia la utilidad de las mismas orientaciones terapéuticas del reimplante en el trasplante de extremidad superior, ya que la técnica quirúrgica y los protocolos de rehabilitación son similares, a excepción del trabajo de reprogramación y reintegración cortical, que no se haya incluido en el reimplante38 . Se proponen también para el reimplante/trasplante de extremidad inferior, aunque dichas operaciones son muy poco habituales, ya que se prefiere amputar y protetizar. Las publicaciones incluidas han sido todas reportes de casos, con una calidad metodológica mejorable y en las que se plantea la posible presencia de sesgos de selección y de información. Las conclusiones se han extraído de una peque˜ na muestra proveniente de estudios observacionales con una baja uniformidad en la presentación de los resultados; no obstante, se considera suficiente para responder al objetivo planteado en esta publicación. El trabajo de recuperación se plantea diario, pudiéndose repartir en varios periodos a lo largo del día. Solo se han obtenido 6 artículos originales en los que se describe el tratamiento de fisioterapia, el cual se centra en el inicio precoz de la movilización del segmento implantado y de la extremidad afecta, el manejo y el control ortésico, el drenaje del edema, y la supervisión del miembro implantado y su cicatriz; y se continúa a nivel ambulatorio con la reeducación de la sensibilidad y de las actividades de la vida diaria, entre otros. Se confirma, por tanto, la escasa presencia y repercusión de la fisioterapia en la literatura científica. Se requiere una mayor investigación y publicación de las técnicas utilizadas y los resultados obtenidos para establecer unas adecuadas directrices de tratamiento y confirmar los beneficios mostrados en las publicaciones médicas.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiación Este trabajo no ha recibido soporte financiero.

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Conflicto de intereses Los autores no presentan conflicto de intereses.

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