Revisione sistematica della letteratura sull'effetto dei concentrati piastrinici nel trattamento chirurgico dei difetti parodontali

RASSEGNA

Chirurgia parodontale

Revisione sistematica della letteratura sull’effetto dei concentrati piastrinici nel trattamento chirurgico dei difetti parodontali Systematic review on the effect of platelet concentrates for the surgical treatment of periodontal defects M. Del Fabbroa,*, C. Cecib, S. Taschieria Centro di Ricerca per la Salute Orale, Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Università degli Studi di Milano b Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Università degli Studi di Milano a

Ricevuto il 25 gennaio 2013 Accettato il 20 marzo 2013 *Autore di riferimento Massimo Del Fabbro [email protected]

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RIASSUNTO

Per i difetti intraossei sono state analizza-

OBIETTIVI. Scopo di questa revisione della

WHDQFKHOHLQȵXHQ]HGHOODULJHQHUD]LRQH

letteratura è valutare in modo sistematico

tissutale guidata (Guided Tissue Regenera-

JOLH΍HWWLGHLFRQFHQWUDWLSLDVWULQLFLDXWRJH-

tion, GTR), del tipo di studio (split-mouth vs

ni (CP) in aggiunta al trattamento chirurgi-

studi paralleli) e del tipo di CP (Platelet Rich

co dei difetti parodontali.

Plasma, PRP, vs Platelet Rich Fibrin, PRF).

MATERIALI E METODI. ŠVWDWDH΍HWWXDWD

RISULTATI. Dei 456 articoli inizialmente

una ricerca elettronica in MedLine, Em-

esaminati, 48 erano idonei e ne è stato

Base e Cochrane Central Register of Con-

analizzato il testo completo. Infine, 34

WUROOHG7ULDOVXWLOL]]DQGRVSHFLȴFKHSDUROH

studi sono stati inclusi: 24 studi sui di-

chiave. È stata eseguita anche una ricerca

fetti parodontali intraossei, 7 studi sulla

manuale nell’ambito delle principali riviste

recessione gengivale e 3 studi sui difetti

nel campo della parodontologia. Sono stati

GLIRUFD]LRQHŠVWDWRULOHYDWRXQVLJQLȴ-

inclusi solo gli studi randomizzati. Il livello

cativo effetto positivo dell’aggiunta del

di attaccamento clinico era la principale

CP nel trattamento dei difetti intraossei.

variabile di successo per i difetti intraossei

7DOHH΍HWWRHUDDPSOLȴFDWRQHJOLVWXGLLQ

parodontali. L’aumento della copertura

cui non si utilizzava la GTR, mentre negli

radicolare e l’aumento della cheratinizza-

studi con GTR l’uso del CP non aveva un

zione tissutale erano le principali variabili

effetto adiuvante. Non è stato trovato

della recessione gengivale. Per l’analisi sta-

DOFXQH΍HWWRGHOWLSRGLVWXGLRGHOODGX-

tistica tutti i dati sono stati normalizzati

rata del follow-up o del tipo di CP. Tutti

rispetto ai valori basali. È stato valutato

gli studi split-mouth (eccetto uno in cui

anche il rischio di bias degli studi inclusi.

è stata utilizzata la GTR) hanno mostrato

DENTAL CADMOS

| 2013;81(7):393-409 |

393

Chirurgia parodontale

RASSEGNA

XQVLJQLȴFDWLYRH΍HWWRSRVLWLYRGHO&33HU

an adjunct to the surgical treatment of

LQVWXGLHVLQZKLFK*75ZDVQRWXVHG

il trattamento della recessione gengivale

periodontal defects.

ZKHUHDVLQVWXGLHVWKDWXVHG*75WKH

QRQªVWDWRWURYDWRDOFXQEHQHȴFLRVLJQLȴ-

use of PC had no adjunctive effect. No

cativo del CP. Per il trattamento dei difetti

MATERIALS AND METHODS. An elec-

effect of the study type, of the follow-up

di forcazione sono stati riportati vantaggi

tronic search was performed on MedLine,

duration or of the type of PC was ob-

positivi del CP, ma non si è potuta esegui-

EmBase, and the Cochrane Central Reg-

served. All split-mouth studies (except

re alcuna metanalisi a causa dell’eteroge-

ister of Controlled Trials using specific

RQHLQZKLFK*75ZDVXVHG GLVSOD\HG

neità degli studi.

search terms. A manual search of the main

DVLJQL¿FDQWSRVLWLYHHIIHFWRI3&1RVLJ-

MRXUQDOVLQWKH¿HOGRISHULRGRQWRORJ\ZDV

QL¿FDQWHIIHFWRI3&ZDVIRXQGIRUJLQ-

CONCLUSIONI. L’impiego del CP potreb-

also performed. Only randomized trials

gival recession treatment. Significant

EHHVHUFLWDUHXQH΍HWWRDJJLXQWLYRSRVL-

were included. The clinical attachment

EHQH¿WVRI3&ZHUHUHSRUWHGIRUIXUFD-

tivo nel trattamento dei difetti intraossei

level was the primary outcome variable

tion treatment but, due to heterogeneity

in combinazione con materiali d’innesto,

for periodontal intrabony defects. Root

of the studies, no meta-analysis could

ma non con la GTR. Non è stato possibile

coverage and keratinized tissue increase

be done.

GLPRVWUDUHDOFXQVLJQLȴFDWLYRH΍HWWREH-

was the main variable for gingival reces-

QHȴFRDGLXYDQWHGHO&3QHOWUDWWDPHQWR

sion. For the statistical analysis all data

CONCLUSIONS. The use of PC may exert a

della recessione gengivale e dei difetti di

were normalized to baseline values. The

positive adjunctive effect for the treatment

forcazione. Per gli studi futuri è necessaria

risk of bias of the included studies was

of intrabony defects when used in combi-

una standardizzazione del disegno dello

also assessed. For intrabony defects, the

nation with graft materials, but not with

VWXGLRHGHLSURWRFROOLFOLQLFLDOȴQHGLDS-

LQÀXHQFHVRI*XLGHG7LVVXH5HJHQHUDWLRQ

*751RVLJQL¿FDQWDGMXQFWLYHEHQH¿WRI

SURIRQGLUHOHFRQRVFHQ]HVXOUHDOHH΍HWWR

*75 RIWKHVWXG\W\SHVSOLWPRXWKYV

PC could be demonstrated for the treat-

del CP nella rigenerazione parodontale.

parallel studies), and of the type of PC

ment of gingival recession and furcation

(Platelet Rich Plasma, PRP, vs Platelet

defects. A standardization of study design

Rich Fibrin, PRF) were also evaluated.

and clinical protocols is needed in future

PAROLE CHIAVE

` Plasma ricco in piastrine ` Fattori di crescita ` Rigenerazione parodontale ` Difetti intraossei ` Recessione gengivale

studies in order to gain more insight into RESULTS. Of the 456 studies initially

the true effect of PC in periodontal regen-

retrieved, 48 were eligible and their full

eration.

text was examined. Finally, 34 studies were included: 24 studies on periodontal

KEY WORDS

intrabony defects, 7 studies on gingival ABSTRACT

recession, and 3 studies on furcation de-

OBJECTIVES. The aim of this review was

IHFWV$VLJQL¿FDQWSRVLWLYHHIIHFWRIWKH

to systematically evaluate the effects of

adjunct of PC was found for intrabony

autogenous platelet concentrates (PC) as

defects. Such an effect was magnified

` Platelet rich plasma ` *URZWKIDFWRUV ` Periodontal regeneration ` Intrabony defects ` *LQJLYDOUHFHVVLRQ

strine – come il PDGF (Platelet-Derived

muovere la rigenerazione ossea nei difet-

*URZWK )DFWRU  LO 7*)ǃ 7UDQVIRUP-

ti orali e maxillofacciali.

Vi è una crescente evidenza sperimentale

ing Growth Factor), l’EGF (Epithelial

Nelle indagini cliniche in cui venivano

e clinica che i fattori di crescita possano

Growth Factor), il VEGF (Vascular Endo-

utilizzati i concentrati piastrinici (CP)

modulare il processo di guarigione tis-

thelial Growth Factor), l’IGF-I (Insuline-

sono stati spesso segnalati un risultato

sutale [1-5]. Diversi studi [5-8] hanno

like Growth Factor), il FGF (Fibroblast

estetico migliore, una durata inferiore

GLPRVWUDWR FKH VSHFL¿FL IDWWRUL GL FUH-

Growth Factor) e l’HGF (Hepatocyte

del trattamento e una riduzione dei sin-

VFLWD FRQWHQXWL QHL JUDQXOL Į GHOOH SLD-

Growth Factor) – sono in grado di pro-

tomi postoperatori [9-11]. I CP sarebbero

1. INTRODUZIONE

394 | DENTAL CADMOS

| 7/2013

RASSEGNA

ma non il livello di attacco clinico (Cli-

Una revisione sistematica basata su

gione attraverso il richiamo di cellule in-

nical Attachment Loss, CAL) nelle paro-

studi con un elevato livello di evidenza

differenziate all’interno della matrice di

dontiti croniche. Una revisione sistema-

prodotta dal nostro gruppo [24] ha sot-

¿EULQDFKHVLIRUPDGXUDQWHOHIDVLLQL]LDOL

tica recente [22] che ha valutato l’effetto

tolineato che nel trattamento dei difetti

della guarigione e mediante l’attivazione

dell’aggiunta del PRP nel trattamento

parodontali intraossei quando i CP sono

della divisione cellulare. Inoltre i CP ri-

dei difetti intraossei parodontali ha sot-

abbinati alla rigenerazione guidata con

lasciati aumenterebbero localmente la

tolineato i limiti e l’eterogeneità dei dati

membrane (Guided Tissue Regeneration,

proliferazione di cellule progenitrici del

disponibili e ha cautamente concluso che

*75 ODFRPSURYDWDHI¿FDFLDGLTXHVW¶XO-

WHVVXWR FRQQHWWLYR DO ¿QH GL VWLPRODUH

potrebbero essere importanti la selezione

WLPDSXzPDVFKHUDUHLEHQH¿FLGHULYDQWL

O¶DWWLYLWj GHL ¿EUREODVWL H GHJOL RVWHREOD-

VSHFL¿FDGHJOLDJHQWLELRDWWLYLHLOWLSRGL

dall’utilizzo dei primi. Riguardo alle re-

VWL H LQWHQVL¿FKHUHEEHUR O¶DQJLRJHQHVL

procedure cliniche combinate con il PRP.

cessioni gengivali, non sono stati riscon-

tutti eventi fondamentali per la ripara-

Un ulteriore problema è costituito dal

trati vantaggi dall’utilizzo dei CP, tranne

zione e la rigenerazione tissutale [7,8,12].

fatto che sono state adottate svariate tec-

in uno studio in cui il follow-up era note-

Le piastrine svolgono anche un ruolo nel

niche per ottenere i CP. Sono infatti di-

volmente più breve (6 settimane) rispetto

meccanismo di difesa dell’ospite a livel-

sponibili sul mercato diverse metodiche

agli altri studi (4-12 mesi). Inoltre, tutti

lo locale, rilasciando segnali peptidici

commerciali per la preparazione di diver-

gli studi selezionati, tranne uno sulle re-

che attraggono le cellule macrofagiche

si tipi di CP e sebbene non vi sia ancora

cessioni gengivali, hanno utilizzato PRP.

[13-15]. È stata riportata anche un’atti-

un consenso generale sulla nomencla-

Poiché negli ultimi tempi sono stati pub-

vità antimicrobica dei CP contro diverse

tura, alcuni autori hanno proposto una

blicati svariati studi che hanno valutato

specie batteriche coinvolte nelle infezioni

FODVVL¿FD]LRQHEDVDWDVXOWLSRGLWUDPDGL

l’effetto di CP diversi dal PRP nel tratta-

[16-18]. Negli ultimi anni si è assistito a

¿EULQDHVXOODSUHVHQ]DDVVHQ]DGLOHXFR-

mento di difetti parodontali, ci si è pro-

un crescente interesse nell’uso dei CP per

FLWL QHO &3 3HU HVHPSLR VL GH¿QLVFH 3

posti di aggiornare la suddetta revisione

il trattamento di diverse condizioni clini-

PRP (o “pure-PRP”) un preparato privo

tenendo conto delle recenti evidenze cli-

che intraorali, inclusi i difetti parodon-

di leucociti che può essere ottenuto me-

niche.

tali. Tuttavia, non si è raggiunto un con-

diante protocolli automatici o protocolli

L’obiettivo della presente revisione siste-

senso unanime riguardo ai vantaggi deri-

manuali, come il PRGF (Plasma Rich In

matica era quindi di determinare se l’u-

vanti dall’aggiunta dei CP alle procedure

Growth Factors) di Anitua; L-PRP è il

WLOL]]R GL &3 DXWRORJKL SRVVD LQÀXLUH VXO

di chirurgia parodontale, come suggerito

plasma ricco di piastrine e contenente

successo delle procedure rigenerative nel

da alcune revisioni della letteratura. La

OHXFRFLWLRSSXUH/35)LQGLFDOD¿EULQD

trattamento dei difetti parodontali e delle

prima revisione sistematica [19] che ha

ricca in piastrine (Platelet Rich Fibrin

recessioni gengivali, e di confrontare l’ef-

valutato gli effetti del plasma ricco di pia-

PRF) sviluppata da Choukroun, che pure

¿FDFLDGLGLIIHUHQWLWLSLGL&3

strine (Platelet Rich Plasma, PRP) nelle

ingloba i leucociti in una densa trama di

applicazioni cliniche in chirurgia orale

¿EULQD>@4XHVWLYDULSUHSDUDWLSUHVHQ-

KDVRWWROLQHDWRJOLHIIHWWLEHQH¿FLGHO353

tano anche altre differenze, per esempio

nel trattamento dei difetti parodontali,

con la metodica per ottenere L-PRP o

mentre una revisione successiva, ma non

P-PRP automatico si ottengono concen-

2.1 RICERCA DELLA LETTERATURA

sistematica [20], ha presentato risultati

trazioni piastriniche mediamente più

È stata effettuata una ricerca nelle prin-

contrastanti che andavano da un aumen-

HOHYDWH¿QRDYROWHODFRQFHQWUD]LRQH

cipali banche dati elettroniche (MedLi-

WR VLJQL¿FDWLYR GHOOD JXDULJLRQH GHOO¶LQ-

basale plasmatica) rispetto al PRGF (in

ne, EmBase e Cochrane Central Register

nesto a un effetto nullo nel trattamento

cui l’incremento è in media di 2-3 volte)

of Controlled Trials) avvalendosi dei

dei difetti intraossei e delle forcazioni.

[23]. Nel complesso, le evidenze cliniche

seguenti termini di ricerca presi singo-

Un’altra revisione sistematica basata su

disponibili possono essere fonte di con-

larmente e in combinazione per mez-

trial clinici randomizzati [21] ha conclu-

fusione per il professionista in quanto si

zo degli operatori booleani AND e OR:

so che il PRP aumentava il successo del

tende a confrontare tecniche e prodotti

“periodontal defect”, “intrabony defect”,

trattamento delle recessioni gengivali,

non completamente equivalenti.

“recession”, “furcation”, “platelet-rich

Chirurgia parodontale

in grado di iniziare il processo di guari-

2. MATERIALI E METODI

DENTAL CADMOS

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395

Chirurgia parodontale

RASSEGNA

plasma”, “autologous platelet concentra-

suti duri e molli nei pazienti sottoposti a

state esaminate dai revisori e sono stati

te”, “plasma-rich growth factor”, “plate-

procedure chirurgiche per il trattamento

estratti i dati rilevanti. Gli studi sono stati

OHWULFK ¿EULQ´ ³353´ 35*)´ ³35)´

dei difetti intraossei, dei difetti di forca-

raggruppati in base al tipo di intervento

La ricerca è stata limitata ai trial clinici

zione e delle recessioni gengivali. Tutti gli

chirurgico eseguito.

riguardanti i soggetti umani. Non è stata

altri tipi di studi (tra cui case report, serie

applicata alcuna restrizione linguistica o

di casi clinici, studi retrospettivi, studi

temporale. L’ultima ricerca elettronica è

sulle tecniche, studi su animali e revisio-

2.4 VARIABILI PRIMARIE DI SUCCESSO

stata eseguita durante il mese di aprile

ni della letteratura) sono stati esclusi.

Per gli studi che valutavano il trattamen-

2012.

Sono stati esclusi anche studi riguardanti

to dei difetti intraossei parodontali la

È stata effettuata una ricerca manuale

l’effetto dei CP nelle procedure chirurgi-

variabile primaria considerata era il CAL

addizionale all’interno delle principali

che che coinvolgono la terapia implan-

WUDODFRQGL]LRQHEDVDOHHLOIROORZXS¿-

riviste internazionali di parodontologia,

tare, come le procedure di aumento del

nale. Per ciascuno studio, il guadagno di

implantologia, chirurgia orale e maxil-

seno mascellare, e articoli che riportava-

CAL è stato normalizzato per le condizio-

lofacciale (per esempio British Dental

no qualsiasi altro intervento di chirurgia

ni cliniche iniziali in termini di severità

Journal, British Journal of Oral and

orale come le estrazioni dentali, gli inne-

del difetto, dividendo per il valore basale

Maxillofacial Surgery, Clinical Implant

sti inlay e onlay per il trattamento di di-

di CAL.

Dentistry and Related Research, Clinical

fetti ossei mascellari, i trattamenti di cisti

4XHVWRUDSSRUWRqVWDWRHVSUHVVRLQSHU-

Oral Implants Research, Implant Denti-

odontogene e la chirurgia periapicale.

centuale e utilizzato per la metanalisi. È

stry, International Journal of Oral and

Non è stata posta alcuna limitazione ri-

stato valutato anche l’effetto sui risultati

Maxillofacial Implants, International

guardo al numero dei pazienti trattati.

clinici delle tecniche chirurgiche (in par-

Journal of Oral and Maxillofacial Sur-

Gli studi inclusi sono stati sottoposti a

ticolare l’uso della GTR) e del disegno

gery, International Journal of Periodon-

metanalisi solo se l’unica differenza tra il

sperimentale (per esempio gruppi paral-

tics and Restorative Dentistry, Journal

gruppo controllo e il gruppo test era l’u-

leli vs studi split-mouth).

of Clinical Periodontology, Journal of

tilizzo dei CP in quest’ultimo. Sono stati

Per gli studi riguardanti il trattamento

Oral and Maxillofacial Surgery, Journal

inoltre presi in considerazione gli studi

delle recessioni gengivali, per la metana-

of Periodontal Research, Journal of Pe-

che hanno posto a confronto differenti

lisi sono stati considerati la percentuale

riodontology e Oral Surgery Oral Medi-

tipi di CP.

di copertura radicolare e l’aumento della cheratinizzazione della mucosa gengiva-

cine Oral Pathology Oral Radiology and Endodontology). Sono stati esaminati

2.3 ESTRAZIONE DEI DATI

le. Per altri tipi di procedure chirurgiche

tutti i fascicoli di queste riviste dal 2005

I titoli e gli abstract degli articoli recupe-

parodontali, come il trattamento dei di-

a maggio 2012. Sono state anche con-

rati sono stati analizzati da due revisori

fetti di forcazione, sono state esaminate

trollate le liste di referenze delle review

indipendenti (MDF e CC) e sono state

le variabili riportate in ogni studio per

e dei trial randomizzati selezionati per

LGHQWL¿FDWHOHSXEEOLFD]LRQLFKHVRGGLVID-

valutare il successo prima di decidere se

LGHQWL¿FDUH XOWHULRUL VWXGL ,Q¿QH VRQR

FHYDQR L FULWHUL G¶LQFOXVLRQH 4XDORUD OH

effettuare la metanalisi.

state contattate le ditte produttrici dei di-

informazioni fornite dal titolo e dall’ab-

VSRVLWLYLSHUL&3DO¿QHGLLGHQWL¿FDUHJOL

VWUDFW IRVVHUR LQVXI¿FLHQWL SHU SUHQGHUH

studi in corso o non pubblicati pertinenti

una decisione, si è ottenuto ed esami-

2.5 VARIABILI SECONDARIE DI SUCCESSO

a questa revisione.

nato l’intero testo. Le pubblicazioni che

Sono state considerate altre variabili cli-

non possedevano i criteri di inclusione

niche riportate negli studi inclusi, come

2.2 CRITERI DI INCLUSIONE ED ESCLUSIONE

sono state escluse. In caso di disaccor-

l’ampiezza del difetto, il numero delle pa-

do è stato consultato un terzo revisore

reti, il tipo di materiale da innesto asso-

Sono stati inclusi tutti i trial clinici rando-

(ST) e si è presa una decisione in seguito

ciato alla procedura, le variazioni di pro-

mizzati (RCT) e quelli controllati (CCT)

a discussione. È stato quindi ottenuto il

fondità di sondaggio e della recessione

FKHKDQQRYDOXWDWRO¶HI¿FDFLDGHL&3QHOOD

testo completo di tutti gli articoli inclusi.

JHQJLYDOHHLFDPELDPHQWLUDGLRJUD¿FLWUD

riparazione e nella rigenerazione dei tes-

Le caratteristiche degli studi inclusi sono

ODVLWXD]LRQHEDVDOHHLOIROORZXS¿QDOH

396 | DENTAL CADMOS

| 7/2013

RASSEGNA

deguato e non più di due sono stati

considerazione anche le variabili basa-

considerati incerti;

3. RISULTATI

te sui pazienti come l’estetica, il disagio

 ULVFKLR PRGHUDWR GL ELDV VH ¿QR D WUH

La ricerca elettronica iniziale ha prodot-

postoperatorio (per esempio dolore, gon-

criteri sono stati considerati inade-

WRVWXGL/D¿JXUDqXQGLDJUDPPD

¿RUHLQIH]LRQLHDVFHVVL TXDOVLDVLWLSRGL

guati;

GLÀXVVRFKHVLQWHWL]]DLOSURFHVVRGLVH-

complicazione ed evento avverso.

3. alto rischio di bias se quattro o più criteri sono stati considerati inadeguati.

lezione degli articoli. In seguito al vaglio dei titoli e degli abstract sono stati

2.6 VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI BIAS

In caso di discordanza tra i due revisori

LGHQWL¿FDWL  DUWLFROL VXOO¶HIIHWWR GHL &3

(MDF, CC) si è raggiunto un accordo in

nelle procedure rigenerative parodontali.

Il rischio di bias degli studi inclusi è stato

seguito a discussione. In caso contrario

Nessuno studio aggiuntivo è stato identi-

valutato indipendentemente e in duplica-

è stato consultato un terzo revisore (ST)

¿FDWRPHGLDQWHODULFHUFDPDQXDOHHDOWUH

to da due revisori (MDF e CC) come parte

¿QR D TXDQGR QRQ VL q JLXQWL D XQ FRQ-

modalità di ricerca.

del processo di estrapolazione dei dati. I

senso.

Dopo aver visionato i testi completi sono

criteri di valutazione del rischio di bias

stati esclusi 14 articoli [26-39], per varie

degli RCT in questa revisione sono stati

2.7 SINTESI DEI DATI

ragioni (tab. I). Trentaquattro articoli (24

adattati sulla base delle linee guida ripor-

Per ogni trial, è stata calcolata la diffe-

per i difetti intraossei, 7 per le recessioni,

tate nel Cochrane Handbook for Syste-

renza media della variabile primaria di

3 per le forcazioni) hanno soddisfatto tutti

matic Reviews of Interventions (Version

successo, con il 95% di intervallo di con-

i criteri di inclusione e sono stati inseriti

5.1.0) [25].

¿GHQ]D ,&  SHU VWLPDUH O¶HIIHWWR GHJOL

nella presente analisi [9,10,40-71]. Alla

I trial inclusi sono stati analizzati con-

interventi. L’eterogeneità clinica è stata

¿QHVRORDUWLFROLVRQRVWDWLVRJJHWWLDOOD

siderando i seguenti criteri: la sequenza

valutata in ogni studio esaminando il tipo

metanalisi (18 per i difetti parodontali e

di generazione (il metodo di randomiz-

di partecipanti, gli interventi e gli esiti. Si

5 per le recessioni gengivali). La maggior

zazione), l’assegnazione nascosta del

è tentato di eseguire una metanalisi solo

parte degli RCT (N = 19) aveva un dise-

trattamento (allocation concealment),

se sono stati trovati studi comparativi

gno split-mouth. Gli articoli inclusi sono

l’inconsapevolezza degli esaminatori per

analoghi (in cui l’unica differenza tra i

la valutazione del risultato (blinding), la

gruppi test e controllo era l’aggiunta dei

completezza dei dati ottenuti, la compa-

CP nei primi) che riportavano le stesse

rabilità iniziale fra i gruppi di controllo

variabili nei risultati. Le variabili prima-

H GL WUDWWDPHQWR OD GH¿QL]LRQH FKLDUD

rie di successo di ogni studio sono state

GHL FULWHUL GL HVFOXVLRQHLQFOXVLRQH H DO-

combinate per i dati continui utilizzando

WUHIRQWLGLELDVODGH¿QL]LRQHFKLDUDGHL

un modello “random-effects”. In caso di

criteri di successo, la calibrazione dei va-

variabili continue, come CAL e tessuti

lutatori e il calcolo della dimensione dei

cheratinizzati, la differenza media è stata

campioni). Tutti i criteri sono stati giu-

normalizzata per il valore base.

dicati come adeguati, incerti o non ade-

L’analisi è stata eseguita mediante il soft-

guati.

ware Review Manager (RevMan Version

4XDQGR SRVVLELOH VRQR VWDWL FRQWDWWDWL

5.1: The Nordic Cochrane Centre, The

JOLDXWRULGHJOL5&7LGHQWL¿FDWLDO¿QHGL

Cochrane Collaboration, Copenhagen,

ottenere i chiarimenti o le informazioni

Denmark, 2011) e i risultati sono stati

mancanti.

UDSSUHVHQWDWL JUD¿FDPHQWH SHU PH]]R

Per poter sintetizzare la loro validità, gli

di forest plot. Sono stati utilizzati anche

studi sono stati raggruppati nelle seguen-

funnel plot per valutare i bias delle pub-

ti categorie:

blicazioni. Il rischio di bias è stato sinte-

1. basso rischio di bias se nessuno dei

WL]]DWRPHGLDQWHXQJUD¿FR,OSD]LHQWHq

criteri di qualità è stato giudicato ina-

Chirurgia parodontale

4XDQGR ULSRUWDWH VRQR VWDWH SUHVH LQ

Fig. 1

Flow-chart riassuntiva del processo di selezione degli articoli

DUWLFROLLQGHQWLȴFDWL Titoli e riassunti 408 articoli esclusi 48 articoli eleggibili Testo completo 14 articoli esclusi

34 articoli sui difetti intraossei selezionati per estrazione dati 11 articoli esclusi 23 articoli inclusi nella metanalisi

stato considerato l’unità delle analisi.

DENTAL CADMOS

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397

RASSEGNA

Chirurgia parodontale

stati pubblicati nel periodo compreso tra

Tab. I

Elenco degli articoli esclusi con il principale motivo di esclusione

il 2002 e il 2012. Le diverse procedure chiAutore, anno di pubblicazione

Principale motivo di esclusione

recessioni gengivali) sono state eseguite

Lekovic et al., 2002 [26]

Il CP era utilizzato in entrambi i gruppi

su un totale di 905 pazienti.

Ilgenli et al., 2007 [27]

Il CP era utilizzato in entrambi i gruppi

rurgiche (il trattamento dei difetti intraossei parodontali, i difetti di forcazione e le

Yamamiya et al., 2008 [28]

Il CP era utilizzato in entrambi i gruppi

3.1 TRATTAMENTO DEI DIFETTI INTRAOSSEI PARODONTALI

Markou et al., 2009 [29]

Il CP era utilizzato in entrambi i gruppi

McGuire et al., 2009a [30]

Utilizzato il PDGF ricombinante, non un CP autologo

Ventiquattro articoli [40-63] riportavano

McGuire et al., 2009b [31]

Utilizzato il PDGF ricombinante, non un CP autologo

il trattamento dei difetti intraossei paro-

Mellonig et al., 2009 [32]

Utilizzato il PDGF ricombinante, non un CP autologo

dontali (tab. II). Complessivamente, 885

Pradeep et al., 2009 [33]

Il CP era utilizzato in entrambi i gruppi

difetti (469 test e 416 controlli) sono stati

Yilmaz et al., 2010 [34]

trattati in 690 pazienti. In 22 studi è stato

/DGL΍HUHQ]DWUDJUXSSRWHVWHJUXSSRFRQWUROORFRQVLVWHYDQHOOȇDELWXGLQH al fumo

Rodrigues et al., 2011 [35]

Il CP era utilizzato in entrambi i gruppi

utilizzato il PRP e in 3 studi [57,60,61] il

Yilmaz et al., 2011 [36]

Utilizzo del PPP come gruppo di controllo; non riportato il CAL

PRF (uno studio li ha utilizzati entrambi

Zadeh et al., 2011 [37]

Utilizzato il PDGF ricombinante, non un CP autologo

[60]). Solamente 3 studi hanno valutato

Lekovic et al., 2012 [38]

Il CP era utilizzato in entrambi i gruppi

Moder et al., 2012 [39]

Pubblicazione multipla

l’effetto dei CP da soli rispetto alla sola levigatura a cielo aperto (Open-Flap Debridement, OFD) [57,60,61]. Diversi so-

Legenda: CP = concentrato piastrinico; PDGF = Platelet-Derived Growth Factor; PPP = Platelet Poor Plasma; CAL = Clinical Attachment Loss.

stituti ossei sono stati impiegati come materiali d’innesto: osso bovino inorganico,

in percentuale di guadagno: 8,04%; IC

era trascurabile (differenza media della

ǃWULFDOFLRIRVIDWRRVVRERYLQROLR¿OL]]DWR

95%: 6,45-9,63%; p < 0,001) come mo-

percentuale di miglioramento: 2,77%; IC

demineralizzato, vetro bioattivo e idros-

strato in tabella III. I dati sono espressi in

95%: –2,23-7,77%; p = 0,28). Al contra-

siapatite. In uno studio è stato impiegato

percentuale come media della variazione

rio, nei 13 studi in cui la GTR non è stata

anche un derivato di matrice dello smal-

di CAL, normalizzati per i valori basa-

utilizzata, il PRP ha mostrato complessi-

to [52]. Dieci studi hanno eseguito una

li. Per ciascuno studio sono indicati la

YDPHQWH XQ VLJQL¿FDWLYR HIIHWWR SRVLWLYR

procedura di GTR addizionale utilizzan-

dimensione dell’effetto del trattamento

postoperatorio sul trattamento dei difetti

do diversi tipi di membrana [40,42,45-

(quadrati) e gli IC 95% (barre orizzonta-

intraossei parodontali (differenza me-

49,52,55,63]: membrane di collagene di

li). Il rombo indica la stima complessiva

dia della percentuale di miglioramento:

derivazione suina, membrane di acido

dell’effetto del trattamento e la sua am-

9,17%; IC 95%: 5,39-12,94%; p < 0,001).

polilattico, membrane bioassorbibili sin-

piezza indica gli IC 95%. La linea verti-

tetiche e in collagene, membrane di poli-

cale rappresenta l’assenza di effetto del

CP e OFD. Tre studi hanno valutato l’ef-

WHWUDÀXRURHWLOHQH HVSDQVR ,O SHULRGR GL

trattamento. In termini di millimetri, la

fetto del CP rispetto alla sola levigatura a

follow-up era compreso tra i 6 e i 12 mesi.

media pesata della differenza di guada-

cielo aperto, senza l’utilizzo né di sostituti

La guarigione è stata valutata attraver-

gno del CAL era 0,67 mm (IC 95%: 0,55-

ossei né di GTR [57,60,61]. In uno di essi

so la misurazione di diversi parametri

0,78 mm; p < 0,001).

è stato valutato l’effetto sia del PRP sia

clinici e, in alcuni studi, mediante inda-

del PRF in due distinti gruppi test [60].

JLQH UDGLRJUD¿FD 8QR VWXGLR KD PHV-

&3H*75Un’ulteriore metanalisi è sta-

La differenza media della percentuale di

so a confronto sia PRP sia PRF rispetto

ta eseguita considerando separatamente

miglioramento era del 4,96% (IC 95%:

alla levigatura a cielo aperto [60]. Dalla

gli studi che utilizzavano la GTR sia nei

–1,65-11,58%; p = 0,14).

metanalisi di 18 studi è stato osservato,

gruppi test sia nei gruppi controllo e

rispetto ai siti di controllo, un guadagno

quelli in cui non venivano usate le mem-

Effetto del disegno sperimentale. Non è

VLJQL¿FDWLYR GHO &$/ QHL FDVL LQ FXL YH-

brane. Nei 5 studi in cui è stata adottata

VWDWR WURYDWR DOFXQ HIIHWWR VLJQL¿FDWLYR

niva impiegato il CP (differenza media

la GTR [45,47,49,51,63] l’effetto del CP

del disegno sperimentale (studi split-

398 | DENTAL CADMOS

| 7/2013

RASSEGNA

tranne uno in cui era stata utilizzata la

tati in 151 pazienti. Diverse procedure

delle procedure. Negli 11 studi con grup-

*75>@±PRVWUDQRXQVLJQL¿FDWLYRHI-

FKLUXUJLFKHVRQRVWDWHHVHJXLWHDO¿QHGL

pi paralleli [43,47,49-53,56,57,60,61] la

fetto positivo dell’utilizzo del CP.

ottenere la copertura radicolare (coro-

differenza media della percentuale di mi-

QDOO\DGYDQFHGÀDSFRURQDOO\DGYDQFHG ÀDS PRGL¿FDWR H FRURQDOO\ SRVLWLRQHG

gruppi test e controllo era del 4,70% (IC

3.2 TRATTAMENTO DELLA RECESSIONE GENGIVALE

95%: 0,97-8,43%; p = 0,01) e nei 7 studi

Sette studi [9,10,64-68] hanno riportato

ti materiali d’innesto (tessuto connetti-

split-mouth [41,44,45,58,59,62,63] era

il trattamento della recessione gengivale

vo prelevato dal palato o allotrapianto di

12,22% (IC 95%: 7,54-16,90%; p < 0,001)

(tab. V). Complessivamente, 245 difetti

matrice dermica acellulare). In due stu-

(tab. IV). Come si vede, tutti gli studi –

(120 test e 125 controllo) sono stati trat-

di [9,10] è stata utilizzata una spugna di

glioramento della variazione di CAL tra i

Tab. II

Chirurgia parodontale

mouth rispetto a studi paralleli) sull’esito

tunnel). In alcuni casi sono stati aggiun-

Trial randomizzati che riportano il trattamento dei difetti parodontali intraossei

Autore, anno di pubblicazione

N. pazienti

N. unità (pazienti) Test Ctr

Intervento

Membrana

Test

Ctr

Follow-up (mesi)

Effetto del CP

Camargo et al., 2002 [40]*

18

18

18

ABB + GTR + PRP

GTR

Sì(a)

ɉ

ND

Hanna et al., 2004 [41]*

13

13

13

ABB + PRP

ABB

No

ɉ

Positivo

Okuda et al., 2005 [43]

70

35

35

HA + PRP

HA

No

12

Positivo

Camargo et al., 2005 [42]*

28

28

28

ABB + GTR + PRP

Nessuno

Sì(b)

ɉ

ND

Keles et al., 2006 [46]*

15

15

15

GTR + PRP

BG + GTR

(a)

Sì

ɉ

Nessuno

Christgau et al., 2006 [45]*

25

25

25

ſ7&3*75353

ſ7&3*75

Sì(c)

12

Nessuno

Ouyang et al., 2006 [44]**

10

ɉ

ɉ

ABB + PRP

ABB

No

12

Positivo

Demir et al., 2007 [50]

29

15

14

BG + PRP

BG

No

ɉ

Nessuno

Döri et al., 2007a [47]

24

12

12

ABB + GTR + PRP

ABB + GTR

Sì(d)

12

Nessuno

Yassibag-Berkman et al., 2007 [48]

25

20

10

ſ7&3353ſ7&3 GTR + PRP

ſ7&3

Sì(b)

12

Nessuno

Döri et al., 2007b [49]

30

15

15

ABB + GTR + PRP

ABB + GTR

Sì(b)

12

Nessuno

Piemontese et al., 2008 [53]

60

30

30

DFDBA + PRP

DFDBA

No

12

Positivo

Döri et al., 2008a [51]

28

14

14

ſ7&3*75353

ſ7&3*75

Sì(d)

12

Nessuno

Döri et al., 2008b [52]

26

13

13

ABB + EMD + PRP

ABB + EMD

No

12

Nessuno

(b)

Camargo et al., 2009 [55]*

23

23

23

ABB + GTR + PRP

ABB + GTR

Sì

ɉ

Nessuno

Harnack et al., 2009 [54]*

22

22

22

ſ7&3353

ſ7&3

No

ɉ

Nessuno

Döri et al., 2009 [56]

30

15

15

ABB + PRP

ABB

No

12

Nessuno

Sharma et al., 2011 [57]

35

18

17

OFD + PRF

OFD

No

ɉ

Positivo

Kaushick et al., 2011 [58]*

10

10

10

+$ſ7&3353

+$ſ7&3

No

ɉ

Positivo

Saini et al., 2011 [59]*

20

20

20

ſ7&3353

ſ7&3

No

ɉ

Positivo

Pradeep et al., 2012a [60]

50

33

17

35)353 2)'

OFD

No

ɉ

Positivo

Pradeep et al., 2012b [61]

57

39

18

35)35)+$ 2)'

OFD

No

ɉ

Positivo

Özdemir et al., 2012 [62]*

14

14

14

ſ7&3353

ſ7&3

No

ɉ

Nessuno

Hassan et al., 2012 [63]*

12

12

12

TMB + PRP + GTR

TMB + GTR

Sì(e)

12

Positivo

* Studio split-mouth. ** Split-mouth eseguito solo quando i pazienti avevano coppie di difetti uguali. (a) Membrana di acido polilattico. (b) Membrana di collagene di derivazione suina. (c) Membrana sintetica riassorbibile. (d)0HPEUDQDGLH37)(SROLWHWUDȵXRURHWLOHQHHVSDQVR QRQULDVVRUELELOH (e) Membrana di collagene riassorbibile. Legenda: Test = gruppo con il concentrato piastrinico; Ctr = gruppo di controllo; CP = concentrato piastrinico; ABB = osso bovino inorganico; GTR = rigenerazione tissutale guidata; PRP = plasma ULFFRLQSLDVWULQH1' QRQGHWHUPLQDWR+$ LGURVVLDSDWLWHſ7&3 ſWULFDOFLRIRVIDWR%* YHWURELRDWWLYR')'%$ DOORWUDSLDQWRGLRVVROLRȴOL]]DWRGHPLQHUDOL]]DWR(0' GHULYDWRGHOOD matrice dello smalto; OFD = Open-Flap Debridement; TMB = osso mandibolare di toro.

DENTAL CADMOS

| 2013;81(7):393-409 |

399

RASSEGNA

Chirurgia parodontale

Tab. III

Forest plot della variazione percentuale di CAL per gli studi inclusi

Studio o sottogruppo Hanna et al., 2004 [41]

Media

DS

Totale

47,81

14,69

13

Media 34,59

DS

Totale

16,77

13

Peso

9,(IIHWWL¿VVL>,&@

1,7%

13,22 [1,10-25,34]

Anno 2004

Okuda et al., 2005 [43]

40,48

20,24

35

22,73

13,64

35

3,9%

17,75 [9,66-25,84]

2005

Christgau et al., 2006 [45]

45,05

13,51

25

45,61

ɉ

25

4,4%

–0,56 [–8,20-7,08]

2006

Ouyang et al., 2006 [44]

51,48

12,98

ɉ

34,76

ɉ

ɉ

2,2%

16,72 [5,87-27,57]

2006

Demir et al., 2007 [50]

36,69

ɉ

15

31,53

ɉ

14

19,1%

5,16 [1,51-8,81]

2007

Döri et al., 2007a [49]

45,63

10,68

12

44,23

ɉ

12

4,6%

1,40 [–6,05-8,85]

2007

Döri et al., 2007b [47]

41,28

10,09

15

41,44

9,91

15

5,0%

–0,16 [–7,32-7,00]

2007 2008

Döri et al., 2008b [52]

44,44

12,04

13

47,62

ɉ

13

3,9%

–3,18 [–11,21-4,85]

Piemontese et al., 2008 [53]

40,91

20,45

30

28,24

25,88

30

1,8%

12,67 [0,87-24,47]

2008

Döri et al., 2008a [51]

40,59

6,93

14

39,39

ɉ

14

7,1%

1,20 [–4,79-7,19]

2008

Döri et al., 2009 [56]

46,46

17,17

15

48,96

16,67

15

1,7%

–2,50 [–14,61-9,61]

2009

Saini et al., 2011 [59]

35,29

ɉ

20

24,44

ɉ

20

20,2%

10,85 [7,31-14,39]

2011

Sharma et al., 2011 [57]

48,18

25,62

22

44,46

23,11

20

1,2%

3,72 [–11,02-18,46]

2011

Kaushick et al., 2011 [58]

44,44

5,56

10

ɉɉ

10

15,3%

15,44 [11,37-19,51]

2011

Pradeep et al., 2012a [60]

49,35

19,68

33

45,21

14,54

17

2,7%

4,14 [–5,50-13,78]

2012

Pradeep et al., 2012b [61]

55,35

15,54

20

40,64

16,59

18

2,4%

14,74 [4,46-24,96]

2012

ɉɉɉ

Hassan et al., 2012 [63]

74,12

17,12

12

56,11

10,31

12

2,0%

18,01 [6,70-29,32]

2012

Ozdemir et al., 2012 [62]

33,33

26,67

14

14,29

17,86

14

0,9%

19,04 [2,23-35,85]

2012

Totale (IC 95%)

327

305

100,0%

Eterogeneità: Chi2 = 62,39; gl = 17 (p < 0,00001); I2 = 73% 7HVWSHUOȇH΍HWWRFRPSOHVVLYR= S Legenda: gl = gradi di libertà; I = indice di eterogeneità per la metanalisi; 9Ζ YDULDQ]DLQYHUVD'6 GHYLD]LRQHVWDQGDUGΖ& LQWHUYDOORGLFRQȴGHQ]D

collagene come carrier per i CP. I periodi

vello di dolore è stato valutato median-

di follow-up erano compresi tra 6 setti-

te una scala analogica visuale (VAS)

mane e 12 mesi.

rispettivamente 1 settimana e 1 e 3 set-

Per valutare la guarigione sono sta-

timane dopo la chirurgia. Non è stata

ti analizzati diversi parametri clinici.

trovata nessuna differenza a 1 settima-

Solo uno studio ha riportato differenze

na, mentre nel gruppo test si è osserva-

significative, in termini di parametri

ta una riduzione significativa del dolore

clinici, in favore del gruppo del CP [10].

a 3 settimane [10].

8,04 [6,45-9,63]

Differenza media 9,(IIHWWL¿VVL,&

4XHVWR VWXGLR WXWWDYLD DYHYD LO IROORZ up più breve fra tutti quelli inclusi (6

Copertura radicolare. Sono stati esclusi

settimane).

2 studi dalla metanalisi [10,65] poiché

In questa indagine gli autori hanno an-

non erano disponibili i valori medi del-

che presentato una valutazione istolo-

la copertura radicolare. Dalla metanalisi

gica del tessuto connettivo mostrando

dei 5 studi rimanenti [9,64,66-68] non è

nei campioni di controllo più cellule

HPHUVRDOFXQHIIHWWRVLJQL¿FDWLYRGHL&3

infiammatorie e meno collagene rispet-

(differenza percentuale della media pe-

to ai siti test. Negli studi condotti da

sata: –3,84%; IC 95%: –11,46-3,78%; p

Cheung et al. [9] e Yen et al. [10] il li-

= 0,32).

400 | DENTAL CADMOS

| 7/2013

-50

-25

0

A favore del controllo

25

50

A favore del PRP

RASSEGNA

Forest plot degli studi con disegno sperimentale split-mouth

Studio o sottogruppo

Media

DS

Totale

Media

DS

Totale

Hanna et al., 2004 [41]

47,81

14,69

13

34,59

16,77

13

Christgau et al., 2006 [45]

45,05

13,51

25

45,61

14,04

25

15,9%

–0,56 [–8,20-7,08]

2006

Ouyang et al., 2006 [44]

51,48

12,98

ɉ

34,76

9,76

ɉ

11,1%

16,72 [5,87-27,57]

2006

Saini et al., 2011 [59]

35,29

6,08

20

24,44

5,33

20

23,8%

10,85 [7,31-14,39]

2011

Kaushick et al., 2011 [58]

44,44

5,56

10

10

22,8%

15,44 [11,37-19,51]

2011

Hassan et al., 2012 [63]

74,12

17,12

12

56,11

10,31

12

10,6%

18,01 [6,70,29,32]

2012

Ozdemir et al., 2012 [62]

33,33

26,67

14

14,29

17,86

14

6,0%

19,04 [2,23-35,85]

2012

Totale (IC 95%)

ɉɉ

ɉɉɉ

103

102

Peso

VI, Effetti random [IC 95%] Anno

9,7%

13,22 [1,10-25,34]

100,0%

sibile determinare il contributo di ciascun

eseguita sui 5 studi [9,64,66-68] per l’au-

fattore sull’esito positivo osservato nello

mento dei tessuti cheratinizzati non ha

studio [69].

2004

12,22 [7,54-16,90]

Eterogeneità: Tau2 = 20,63; Chi2 = 16,05; gl = 6 (p = 0,01); I2 = 63% 7HVWSHUOȇH΍HWWRFRPSOHVVLYR= S Legenda: gl = gradi di libertà; I = indice di eterogeneità per la metanalisi; VI = varianza inversa; '6 GHYLD]LRQHVWDQGDUGΖ& LQWHUYDOORGLFRQȴGHQ]D

Tessuto cheratinizzato. La metanalisi

Chirurgia parodontale

Tab. IV

Differenza media 9,(IIHWWL¿VVL,&

PRVWUDWR DOFXQ HIIHWWR VLJQL¿FDWLYR GHL CP (differenza media pesata: –0,04 mm; IC 95%: –0,43-0,34 mm; p = 0,82).

3.4 VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI BIAS Dei trial randomizzati inerenti al trat-

-50

-25

0

A favore del controllo

25

50

A favore del PRP

3.3 TRATTAMENTO DEI DIFETTI DI FORCAZIONE

tamento dei difetti intraossei, 11 studi

Tre studi split-mouth hanno riportato il

bias [41,47,49,51-53,56,57,60,61,63] e

trattamento dei difetti di forcazione man-

13 moderato a rischio di bias [40,42-

dibolare di Classe II [69-71]. In tutti questi

46,48,50,54,55,58,59,62]. Tutti gli RCT

mente buona, i risultati della presente

studi il gruppo di controllo è stato tratta-

che trattano delle recessioni gengivali

analisi della letteratura hanno dimostra-

to solo con OFD. Lo studio eseguito da

VRQRVWDWLFODVVL¿FDWLDPRGHUDWRULVFKLR

to una sostanziale eterogeneità tra i di-

Pradeep et al. nel 2009 [70] ha riportato

di bias. Due degli RCT riguardanti i difet-

versi studi per quanto riguarda i disegni

un effetto vantaggioso del PRP nel tratta-

ti di forcazione sono stati giudicati a bas-

sperimentali, gli obiettivi delle indagini,

mento dei difetti di forcazione di Classe II

so rischio di bias [70,71] e un altro RCT

le tecniche chirurgiche, le variabili per la

in 20 pazienti, sebbene dopo 6 mesi non

è stato considerato a moderato rischio di

valutazione dell’esito, le popolazioni dei

fosse avvenuta una completa chiusura del

bias [69].

pazienti, la durata del follow-up e i tipi e

VRQR VWDWL FODVVL¿FDWL D EDVVR ULVFKLR GL

difetto. Analogo risultato è stato ottenuto da Sharma et al. [71] utilizzando il PRF, dopo un follow-up di 9 mesi. Anche lo

i metodi di preparazione del CP. Il rag-

4. DISCUSSIONE

gruppamento degli studi inclusi in base al tipo di difetto parodontale trattato ha

studio di Lekovich et al. [69] ha mostra-

La revisione sistematica presentata si

permesso di ridurre la variabilità tra gli

to, in 26 pazienti 6 mesi dopo l’intervento

proponeva di valutare l’utilità dei CP

VWXGLDO¿QHGLHIIHWWXDUHXQDPHWDQDOLVL

chirurgico, un effetto positivo nel gruppo

nel migliorare la guarigione dei tessuti

sperimentale rispetto al gruppo di con-

molli e duri nelle procedure chirurgiche

trollo. Tuttavia, dal momento che il PRP è

di rigenerazione parodontale, sulla base

4.1 DIFETTI INTRAOSSEI PARODONTALI

stato utilizzato in combinazione con osso

di trial randomizzati. Sebbene la qualità

Complessivamente è stato riscontrato un

bovino inorganico e GTR, non è stato pos-

degli studi sia stata considerata general-

effetto positivo dei CP (tab. III). Nono-

DENTAL CADMOS

| 2013;81(7):393-409 |

401

Chirurgia parodontale

RASSEGNA

stante la sottile differenza tra i criteri di

si forma in seguito all’attivazione pia-

confrontando il solo OFD rispetto allo

selezione degli studi, la presente metana-

strinica possa agire come una barriera

stesso OFD con l’aggiunta dei CP. In

lisi conferma sostanzialmente i risultati

H SUHYHQLUH O¶LQ¿OWUD]LRQH GHO WHVVXWR

quasi tutti gli studi, nei gruppi controllo

di un’altra revisione sistematica [20], che

epiteliale nel difetto. A causa dell’alto

e test è stata impiegata una tecnica ri-

KDWURYDWRHYLGHQ]DGLXQHIIHWWREHQH¿FR

costo delle membrane impiegate per la

costruttiva parodontale (innesto o GTR

del PRP nel trattamento dei difetti paro-

GTR e delle competenze richieste per

o una combinazione dei due) con PRP

dontali. Ciò indicherebbe che, indipen-

eseguire questa tecnica, l’impiego di

o PRF utilizzati come agente aggiuntivo

dentemente dall’approccio clinico, l’uti-

CP autologhi, anziché di membrane per

nel gruppo test. Il tipo di agente biologico

lizzo dei CP possa favorire il guadagno di

GTR, potrebbe consentire una riduzione

usato in combinazione con i CP potreb-

CAL in queste procedure.

del costo complessivo del trattamento

EH DQFKH LQÀXHQ]DUH O¶D]LRQH GHL IDWWRUL

H XQD VHPSOL¿FD]LRQH GHOOD SURFHGXUD

di crescita contenuti nella preparazione,

> PRP e GTR

Inoltre, come riportato da alcuni autori

come suggerito da una revisione sistema-

La presente revisione ha mostrato che,

[73], dopo l’attivazione il CP può essere

tica recente [20].

quando i CP vengono utilizzati in com-

appiattito ottenendo membrane autolo-

8OWHULRUL IDWWRUL FRQ SRVVLELOH LQÀXHQ]D

binazione con la GTR, nessun effetto

ghe ricche in piastrine, le quali possono

sul risultato potrebbero essere il nume-

aggiuntivo può essere rilevato dopo 12

essere posizionate sopra al difetto rea-

ro dei difetti delle pareti e l’ampiezza

mesi. Tra gli studi utilizzanti GTR, solo

lizzando un effetto barriera e di conten-

GHO GLIHWWR 4XHVWL IDWWRUL QRQ VRQR VWDWL

quello con il follow-up più corto (6 mesi)

zione, in modo simile alle membrane

valutati statisticamente nella presente

ha riportato un effetto addizionale posi-

convenzionali. La durata di tale barrie-

revisione poiché non sono stati ripor-

WLYR D IDYRUH GHO 353 >@ 4XHVWR VXJ-

ra autologa non è nota, ma dipende dal

tati sistematicamente e una tale ricerca

JHULVFHFKHODFRPSURYDWDHI¿FDFLDGHOOD

processo di degradazione proteolitica

avrebbe comportato una considerevole

GTR nelle procedure parodontali rigene-

GHOODWUDPDGL¿EULQDFKHVLVWLPDFRQ-

frammentazione dei dati e una riduzione

rative [72] potrebbe mascherare l’effetto

tinui per almeno 2 settimane [74], un

della validità dell’analisi.

del CP. Ciò risulta molto più evidente

WHPSRVXI¿FLHQWHSHUODFRPSOHWDULIRU-

Un’altra revisione sistematica [21] ha

prolungando il follow-up a 12 mesi. Al

mazione del tessuto epiteliale.

riportato che l’utilizzo del PRP in asso-

contrario, negli studi in cui la GTR non

ciazione con innesti di biomateriali per

era utilizzata, il PRP ha mostrato un ef-

> PRP e altri materiali ricostruttivi

il trattamento dei difetti parodontali pro-

fetto positivo marcato sul CAL. È possi-

L’effetto reale dei CP sulla rigenerazione

GXFHXQJXDGDJQRVLJQL¿FDWLYRGHLSDUD-

ELOH FKH LO UHWLFROR GHQVR GL ¿EULQD FKH

dei difetti intraossei può essere valutato

metri clinici associati al difetto. Tuttavia,

Tab. V

Trial randomizzati che riportano il trattamento della recessione gengivale

Autore, anno di pubblicazione

N. pazienti

N. unità (pazienti) Test Ctr

Intervento

Istologia

Follow-up (mesi)

Effetto del CP

ɉ

Nessuno

Test

Ctr

PCG

CTG

No

Cheung et al., 2004 [9]*

15

15

15

Huang et al., 2005 [64]

23

11

12

PRP

No PRP

No

ɉ

Nessuno

Yen et al., 2007 [10]*

20

20

20

CTG + PCG

CTG

Sì

6 settimane

Positivo

Keceli et al., 2008 [65]

40

20

20

CTG + PRP

CTG

No

12

Nessuno

Aroca et al., 2009 [67]*

20

20

20

PRF

No PRF

No

ɉ

Nessuno

Shepherd et al., 2009 [66]

18

ɉ

ɉ

ADM + PRP

ADM

No

ɉ

Nessuno

Jankovic et al., 2012 [68]*

15

15

15

PRF

CTG

No

ɉ

Nessuno

* Studio split-mouth. /HJHQGD7HVW JUXSSRFRQLOFRQFHQWUDWRSLDVWULQLFR&WU JUXSSRGLFRQWUROOR&3 FRQFHQWUDWRSLDVWULQLFR35) ȴEULQDULFFDLQSLDVWULQH353 SODVPDULFFRLQSLDVWULQH3&* 353VSXJQD di collagene; CTG = innesto di tessuto connettivo; ADM = allotrapianto di matrice dermica acellulare.

402 | DENTAL CADMOS

| 7/2013

RASSEGNA

no adottato un protocollo split-mouth e

A causa della breve emivita dei fattori di

tivo del PRP sull’innesto, sono emersi ri-

in quelli con un disegno a gruppi paral-

crescita derivati dalle piastrine, si ritiene

sultati contrastanti [21].

OHOL 4XHVWR VXJJHULVFH FKH HQWUDPEL L

che i CP abbiano un effetto nelle primissi-

WLSL GL VWXGLR VLDQR HI¿FDFL QHO YDOXWDUH

me fasi della guarigione ossea e dei tessuti

> Studi esclusi

O¶LQÀXHQ]DGHO353VXJOLHVLWLGHOOHSURFH-

PROOL4XHVWRHIIHWWRSXzLQGXUUHXQ¶DFFH-

Nonostante siano stati giudicati di buon

dure chirurgiche. Gli studi split-mouth,

lerazione del processo di guarigione, il che

livello qualitativo, alcuni studi sono stati

che dovrebbero essere più appropriati in

implica un incremento della rigenerazione

esclusi dalla metanalisi che valuta l’effet-

quanto riducono la variabilità individua-

tissutale nelle prime settimane successive

WR VSHFL¿FR GHO 353 QHO WUDWWDPHQWR GHL

le nel confronto tra gruppi, hanno dato

alla chirurgia. Probabilmente tale effetto

difetti intraossei. In due studi [40,42] un

WXWWL ULVXOWDWL VLJQL¿FDWLYDPHQWH IDYRUH-

tende a scomparire nel medio-lungo ter-

gruppo test costituito dal trattamento dei

voli al gruppo test (tab. IV), a eccezione

mine. Pertanto, è possibile ipotizzare che

difetti intraossei con osso bovino inorga-

di uno, in cui era stata adottata anche la

gli studi con un follow-up più breve siano

nico, GTR e CP è stato confrontato con un

tecnica GTR [45].

maggiormente in grado di produrre esiti

gruppo controllo rappresentato dal trat-

Chirurgia parodontale

quando è stato valutato l’effetto aggiun-

positivi rispetto a quelli con una durata

WDPHQWRFRQVROROD*75RO¶2)'4XHVWL

4.2 RECESSIONE GENGIVALE

GLIROORZXSSLOXQJD4XHVWRqVWDWRXQ

studi hanno mostrato esiti migliori per

I CP non hanno mostrato alcun effetto si-

altro motivo per escludere dalla metanali-

il gruppo test, suggerendo che la combi-

JQL¿FDWLYRQHOPLJOLRUDPHQWRGHOODFRSHU-

si lo studio di Yen et al. [10] che aveva un

nazione di più agenti quali osso bovino

tura radicolare e nella cheratinizzazione

follow-up di sole 6 settimane.

LQRUJDQLFR*75H&3VLDHI¿FDFHQHOWUDW-

tissutale quando utilizzati come tratta-

Uno studio [9] ha confrontato il tratta-

tamento dei difetti intraossei. Tuttavia,

mento aggiuntivo per la recessione gen-

mento con i CP inclusi in una spugna di

analogamente a quanto riportato da una

JLYDOH4XHVWRULVXOWDWRqLQFRQWUDVWRFRQ

collagene con un trattamento con inne-

revisione precedente [21], non è stato pos-

una revisione recente in cui si riportano

sto di tessuto connettivo. Dopo 8 mesi

sibile avanzare alcuna conclusione riguar-

una guarigione accelerata e un aumento

di guarigione, nei due gruppi non è stata

do al contributo dei CP, dal momento che

della copertura radicolare [75]. Tuttavia,

evidenziata alcuna differenza nei para-

non si è potuto distinguere il ruolo svolto

in quest’ultima revisione sono stati consi-

metri clinici; in più il trattamento con i

da ogni agente nel processo rigenerativo.

derati anche studi con un basso livello di

CP ha prodotto un miglior effetto esteti-

In un altro studio [46] i CP sono stati im-

evidenza come i case report. Ciò potrebbe

co, suggerendo che potrebbe rappresen-

piegati come materiale d’impianto alter-

DYHU LQÀXHQ]DWR O¶DWWHQGLELOLWj GHOOH FRQ-

tare un’alternativa al trapianto di tessuto

nativo rispetto al vetro bioattivo, entram-

clusioni, nonostante gli autori abbiano

connettivo e ridurre il disagio postopera-

bi in associazione con la GTR. Non è stata

correttamente riconosciuto l’inadeguatez-

torio dei pazienti.

rilevata alcuna differenza tra i due gruppi

za delle evidenze cliniche disponibili.

dopo 6 mesi in termini di parametri clini-

Nella metanalisi qui riportata, l’unico

4.3 DIFETTI DI FORCAZIONE

ci, suggerendo che i CP potrebbero essere

studio che ha presentato un effetto po-

I tre studi selezionati [69-71] hanno pre-

HI¿FDFL WDQWR TXDQWR LO YHWUR ELRDWWLYR H

sitivo dei CP nel trattamento delle reces-

VHQWDWR XQ HVLWR VLJQL¿FDWLYDPHQWH PL-

potrebbero essere utilizzati come mate-

sioni gengivali è quello con il follow-up

gliore nel gruppo che utilizzava il PRP

riale da innesto per il trattamento dei di-

più corto (4 mesi) [66]. Dei due studi

rispetto al gruppo di controllo. Tuttavia,

fetti intraossei [46]. Un articolo riportava

esclusi, uno non ha riportato alcun ef-

non è stata eseguita alcuna metanali-

dati a 7 anni di follow-up [39], ma è stato

fetto del PRP dopo 12 mesi di follow-up

si a causa delle differenze tra i gruppi

escluso dalla metanalisi in quanto era già

[65], mentre l’altro [10] ha riscontrato

del trattamento sperimentale. Non era

incluso l’articolo sui dati a 12 mesi dello

un risultato positivo, dopo 6 settimane, il

pertanto presente alcuna evidenza con-

stesso studio [45].

quale è stato anche validato da un’anali-

sistente riguardo all’effetto del PRP nel

si istologica. Sfortunatamente per questi

trattamento dei difetti di forcazione.

> Progettazione dello studio

studi non erano disponibili alcun valore

4XHVWR ULVXOWDWR HUD LQ OLQHD FRQ TXDQWR

Non è stata evidenziata alcuna differenza

medio e deviazione standard riguardo

riportato nella revisione di Trombelli et

rilevante nei risultati degli studi che han-

alla copertura radicolare.

al. [20].

DENTAL CADMOS

| 2013;81(7):393-409 |

403

Chirurgia parodontale

RASSEGNA

4.4 METODI DI PREPARAZIONE DEI CONCENTRATI PIASTRINICI

EHQH¿FRGHL&3QHOFRQWUROORGHLVLQWRPL

testimoniato da un incremento dei trial

postoperatori.

clinici randomizzati, si è assistito a un au-

Per la preparazione del CP sono stati

PHQWRGHOOHHYLGHQ]HVXJOLHIIHWWLEHQH¿FL

4.6 INDICAZIONI PER LA RICERCA FUTURA

dei CP nelle procedure di chirurgia paro-

studi inclusi [40-42,45,46,48,53,54] non fornivano una descrizione dettagliata del

Alcuni aspetti emersi da questa revisione

vantaggiosamente come adiuvanti per le

protocollo di preparazione del CP (per

meritano ulteriori approfondimenti. Seb-

procedure d’innesto, ma non necessaria-

esempio uso di un separatore cellulare,

bene siano stati recentemente pubblicati

mente in combinazione con la GTR, per

fasi di centrifugazione, quantità di san-

studi sull’effetto dei CP diversi dal PRP

il trattamento dei difetti intraossei paro-

gue prelevata prima dell’intervento, con-

(per esempio il PRF) nel trattamento dei

dontali, mentre non è stato dimostrato

centrazione piastrinica basale nel san-

difetti intraossei parodontali, sono anco-

DOFXQ HIIHWWR EHQH¿FR QHO WUDWWDPHQWR

gue prelevato, quantità di CP ottenuto,

ra poche le evidenze derivanti da compa-

delle recessioni gengivali.

FRQFHQWUD]LRQHSLDVWULQLFD¿QDOHWLSRGL

razioni dirette. Inoltre non vi sono ancora

anticoagulante e impiego di un attivato-

HYLGHQ]H FOLQLFKH VXOO¶HI¿FDFLD GHO 35*)

re piastrinico). Ognuna di queste varia-

in questo tipo di difetti. Vi è una scarsi-

bili potrebbe aver avuto un ruolo nella

tà di evidenze anche riguardo all’effetto

vitalità e nell’attività piastrinica. Inol-

dei CP su comuni sintomi postoperatori,

tre, diversi CP potrebbero avere diverse

FRPH LO GRORUH H LO JRQ¿RUH FKH SRWUHE-

proprietà biologiche. Per esempio, la

bero essere rilevanti per la qualità di vita

tecnica per ottenere il PRGF produce un

dei pazienti e per la scelta dell’impiego di

preparato privo di leucociti, con lo sco-

tali agenti aggiuntivi, come evidenziato

po di ridurre il contenuto delle citochine

in un recente studio randomizzato [81].

SURLQ¿DPPDWRULH H VL SRVVRQR RWWHQHUH

Sono necessari ulteriori studi randomiz-

varie formulazioni aventi differenti con-

zati per indagare se l’uso addizionale dei

centrazioni piastriniche. Il PRF invece si

&3SRVVDDYHUHHIIHWWLEHQH¿FLSHULOWUDW-

ottiene centrifugando sangue non antico-

tamento dei difetti di forcazione. Gli stu-

agulato, e consiste di una ricca trama di

di futuri dovrebbero riportare con mag-

¿EULQDFRQLQJOREDWLOHXFRFLWLHSLDVWULQH

gior dettaglio il protocollo utilizzato per

sparsi in modo omogeneo all’interno del

la preparazione dei concentrati, oltre alla

preparato [23].

FRQFHQWUD]LRQHSLDVWULQLFDEDVDOHH¿QDOH

utilizzati diversi protocolli. Alcuni degli

del prodotto impiegato per ciascun pa-

4.5 ULTERIORI EFFETTI DEI CONCENTRATI PIASTRINICI

ziente. Sono necessari ulteriori studi cli-

Alcuni studi riguardanti le varie proce-

al solo OFD, senza altri fattori aggiuntivi

dure di chirurgia orale [9-11,73,76-81]

quali le tecniche ricostruttive. A causa dei

hanno evidenziato i vantaggi dei CP nelle

limiti metodologici degli studi esistenti,

primissime fasi di guarigione dei tessuti

sono fondamentali ulteriori indagini ben

molli e hanno suggerito che possano ri-

progettate per acquisire maggiori cono-

GXUUHO¶LQ¿DPPD]LRQHHLOGRORUHFRQXQ

scenze sul ruolo preciso dei CP nella rige-

effetto positivo sulla qualità di vita. Tut-

nerazione dei tessuti parodontali.

nici relativi al reale effetto dei CP rispetto

tavia, questi effetti non sono stati valutati opportunamente tra gli studi inclusi nella presente revisione. Solo due studi [9,10]

5. CONCLUSIONI

hanno valutato i livelli di dolore in se-

Negli ultimi anni, parallelamente a un

guito alla chirurgia e riportato un effetto

miglioramento della qualità degli studi,

404 | DENTAL CADMOS

| 7/2013

dontale. I CP potrebbero essere utilizzati

CONFLITTO DI INTERESSI Gli autori dichiarano di non aver alcun FRQȵLWWRGLLQWHUHVVL FINANZIAMENTI ALLO STUDIO Gli autori dichiarano di non aver ricevuto ȴQDQ]LDPHQWL LVWLWX]LRQDOL SHU LO SUHVHQWH studio. BIBLIOGRAFIA 1. Baylink DJ, Finkelman RD, Mohan S. Growth factors to stimulate bone formation. J Bone Miner Res 1993;8(Suppl 2):S565-72. 2. Giannobile WV. Periodontal tissue engineering by growth factors. Bone 1996;19(Suppl 1):23-37. 3. Lind M. Growth factors: possible new clinical tools. A review. Acta Orthop Scand 1996;67(4):407-17. 4. Schilephake H. Bone growth factors in maxillofacial skeletal reconstruction. Int J Oral Maxillofac Surg 2002;31(5):469-84. 5. Intini G. The use of platelet-rich plasma in bone reconstruction therapy. Biomaterials 2009;30(28):4956-66. 6. Marx RE. Platelet-rich plasma: a source of multiple autologous growth factors for bone grafts. In: Lynch SE, Genco RJ, Marx RE (eds). Tissue Engineering: Applications in maxillofacial surgery and periodontics. Chicago, IL: Quintessence, 1999: pp. 71-82. 7. Marx RE, Garg AK. Bone graft physiology with use of platelet-rich plasma and hyperbaric oxygen. In: Jensen OT (ed). The Sinus Bone Graft. Chicago, IL: Quintessence, 1999: pp. 183-9. 8. Marx RE. Platelet concentrate: a strate-

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