Revue de presse scientifique

OeVant une anginei piatiqUer syst~matiquement Un TDR i s!ii est positif, antibioth~rapie ; 2. s'il est n~gatif et S'il existe des une oUlturelSi elle est pOSitiVe : I an~ibieih~raPiei eile est nega-: tive i t!aitement symptomatique ; 3, s'il est n~gatif et 8'il n'existe pas I traitement symptomatique.

Angines • streptocoque ou virus ? Dans le cadre de la campagne contre les traitements antibiotiques abusifs, le Concours M#dical publie un dossier tres complet pour assurer la promotion du test de diagnostic rapide (TDR) que les Caisses primaires d'Assurance-maladie mettent gratuitement & disposition. Ce dossier tres complet s'appuie sur une r6union & laquelle ont participe un certain nombre de medecins specialistes et g6neralistes. II s'ouvre sur une observation clinique illustrant le probleme pos~ par les angines et leur traitement , & I'aveugle ,, par une antibio20

therapie. II s'agissait d'une patiente qui a subi trois antibiotherapies successives pour des cedemes des membres inferieurs imputes dans un premier temps & une angine puis dans un second temps un diagnostic d'erysip61e. Le diagnostic fut, in fine, celui d'un 6ryth~me noueux iatrog6ne lie a I'antibiotherapie. La solution proposee pour eviter le traitement inutile des angines virales par antibiotherapie par I'utilisation systematique du TDR devant toute angine erythemateuse ou 6rythemato-pultacee au dessus de 3 ans afin de ne traiter que les angines & streptocoque A pour prevenir le RAA (rhumatisme articulaire aigu). Le hombre de telles prescriptions serait de 20 & 30 millions par an.

Le protocole & suivre selon I'Afssaps est le suivant. Le TDR (IM Strep A test ®) est rapide et fiable. C'est le seul moyen de differencier les origines virales, bacteriennes non streptococciques et streptococciques du groupe All. II est realisable en 5 & 7 minutes avec une sensibilite de 95 % et une specificite de 98 O/o & 99 O/o. II en cot3tera & I'Assurance-maladie environ 2,30 euros par test. Son utilisation par les gen6ralistes, outre son interet economique, devrait leur permettre de justifier aupres de leurs patients le non recours systematique & I'antibiotherapie, en leur fournissant des arguments pedagogiques pour expliquer que ni la fi6vre, ni I'inflammation, ni I'infection virale ne se traitent

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par la prescription d'antibiotiques. La grande justification du traitement antibiotique des angines est la pr6vention du RAA qui a quasiment disparu aujourd'hui. Le risque qu'une diminution de I'utilisation des antibiotiques est peu probable car le RAA a commenc6 #, diminuer avant I'av6nement des antibiotiques et la surveillance 6pid6miologique restera de mise. Dans notre pays, les angines & streptocoques sont exceptionnelles avant 3 ans et audel& de 25 ans, le risque de RAA est quasiment nul. II existe aussi mais elles ont des caracteristiques diff6rentes d'autres types d'angines, comme par exemple I'angine de Vincent qui doivent 6tre traitees par les antibiotiques. On trouve dans ce dossier une liste des antibiotiques utilisables et la duree du traitement recommande pour chacun d'eux pour traiter une angine & streptocoque A etablie par I'Afssaps. En resume, I'initiative de la CNAMTS est Iogique mais son succ~s reste dependant de la bonne volonte du corps medical. Concours M6d. 125 (26/03/03) 663-670

VHCo HNV 8 et my6 o e I I Le virus de I'h6patite C et I'HHV (herpes virus humain 8) pourraient ~tre impliqu6s dans le developpement de certains my61omes, comme en temoigne cette observation tr~s interessante. Ces deux virus ont en effet un tropisme particulier pour les lymphoo~es Bet pourraient entr~ner une prolif6ration pathologique de ces cellules. Ce cas clinique concerne un

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patient de 32 ans, ayant dee antecedents d'hepatite A et une infection A HCV. Les serologies pour le virus de I'hepatite B e t le HIV sent negatives. II est hospitalise en 1995 dans un tableau de choc septique avec hepatosplenom6galie et pneumonie bilaterale. La NFS montre une hemoglobine effondree A 8,9 g/dL, une hyperleucocytose A 26 600/#L et des plaquettes A 99 000/ILL. Le myeIogramme revele une infiltration plasmocytaire de la moelle avec 47 % de plasmocytes. La protidemie est & 57 g/L avec 15,5 g/L de gammaglobulines et une chafne legere monoclonale de type kappa est retrouvee dans les urines et le sang. Malgre I'instauration d'une chimiotherapie et d'antibiotiques, le patient dec~de de complications hemorragiques. Le typage en western blot montre que cette IgG kappa monoclonale est directement dirigee centre la proteine du core du virus de I'hepatite C. La PCR et les analyses en immunofluorescence montrent que les plasmocytes sent infectes par le VHC et produisent la proteine de core du VHC. D'autre part, 100 % des plasmocytes sent aussi infectes par le HHV 8. Ces deux virus semblent avoir agi en synergie pour aboutir & la proliferation tumorale. La proteine du core du VHC a entrafne tout d'abord une expansion oligoclonale des lymphocytes B, puis la selection d'un clone de plasmocytes produisant une IgG dirigee centre le core. La proliferation des plasmocytes a ensuite ete acceleree par I'infection & HHV 8 ou par la reactivation d'une infection latente & HHV 8. Le VHC et le HHV 8 sent d'ailleurs dej& impliques dans certains lymphomes lympho-plasmocytaires. S. Hermouet, L Corre, IV. EngL J. Med. 348 (09/01/03) 178-179

Adiponectine et diab te •/'adiponectine est une proteine exprimee uniquement dans le tissu adipeux, de maniere abon-

dante. Differentes proprietes sent dej~. connues : une sensibilite particuliere & I'insuline et une action anti-inflammatoire certaine. Une etude de grande envergure publi6e dans Lancet montre qu'elle protegerait aussi centre la survenue de diabete de type 2. Differentes observations laissaient supposer une action dans la pathogenese du diabete : le gene de I'adiponectine est en effet Iocalise sur une partie du chromosome 3, & proximite d'un locus de sensibilite particuliere au diabete et, chez I'animal, la survenue d'un diab6te est precedee d'une diminution des concentrations en adiponectine. L'etude prospective EPIC (European prospective investigation into cancer and nutrition) a ete reali-

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see entre 1994 et 1998 sur la population generale e t a inclus plus de 27 000 personnes. Le but 6tait de savoir si les concentrations basales en adiponectine pouvaient modifier le risque de diabete de type 2 chez des individus apparemment sains. Differents parametres sanguins ont ete mesures : adiponectine par radioimmunologie, hemoglobine glycosylee et deux auto-anticorps associes au diabete : antiGAD 65 et anti IA-2. Apres trois annees de suivi, 192 patients avaient declare un diabete de type 2. Chacun d'eux a ete appafie A deux individus contrSles de I'etude en fonction de I'&ge, du sexe, de rindex de masse corporelle, du tabagisme, de I'activite physique, de la consommation en

alcool et de I'HbAlc. Les r6sultats montrent que les concentrations plasmatiques en adiponectine sent significativement plus basses parmi les patients ayant d6velopp6 plus tard un diabete que chez les individus contr61es (5,34 #g/L versus 6,87 pg/L). L'adiponectine pourrait donc ~tre utilisee comme un marqueur de risque, en complement d'autres facteurs de risque comme t'obesite et I'activite physique. Si son implication dans la survenue de I'insulino-resistance est supposee, des etudes complementaires permettront de definir son rSle exact. J. Spranger, A, Kroke, Lancet 361 (18/01/03) 226-228

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BCG

Mis au point par Calmette et Guerin, le BCG est un bacille bovin vivant dont la virulence a disparu apres 230 repiquages successifs sur pomme de terre bili6e glycerinse, utilise depuis 1921 pour vacciner contre la tuberculose. Depuis, des centaines de millions de vaccinations ont 6t6 pratiquees, mais le degre exact de la protectior confer#e est toujours discut& On pense aujourd'hui que le BCG n'est pas un tr6s bon vaccin et que son efficacite est le l'ordre de 50 % sur les tuberculoses en general et de 80 % sur le meningites tuberculeuses et que ta pro* tection qu'i/confere persiste environ 10 ans.

Vers une disparition du BCG syst6matique @ Dans un recent numero du Bulletin #pid#miologique hebdomadaire (Direction Generale de la Sante, B E H 2003, 10) est commentee la decision de ne plus revacciner par le BCG. Au cours d'un entretien ave0 un journaliste du Concours M~dical, le Dr Elisabeth Bouvet, responsable du groupe d'experts ,, Tuberculose ,, aupr~s du ministere de la Sante, explique les motivations de cette deci22

sion. II n'a jamais 6te demontre que la revaccination apportait un plus & la primo-vaccination et elle perturbait I'interpretation des tests tuberculiniques chez les adultes Iors des enqu6tes autour d'un cas. II 6tait de ce fait Iogique de la supprimer. Le maintien de la revaccination devait beaucoup & I'idee fausse que la positivite du test tuberculinique garantissait la protection, ce qui conduisait & revacciner jusqu'& la positivation du test. De son point de vue, la vaccination par le BOG ne se justifie plus pour la population autochtone qui est en-dessous du seuil au-dessous duquel la vaccination est recommandee. Logiquement, ]a vac-

cination devrait 6tre limitee aux enfants issus de milieux o~ I'incidence de la tuberculose est elevee. Aujourd'hui I'incidence de la tuberculose est, du fait d'une population importante de migrants, de 27/100 000 dans la r6gion parisienne alors qu'elle est de 10,8/100 000 pour la France. Elle est cinq fois plus importante dans la region parisienne que dans les Paysde-Loire. II serait important de cibler les groupes & risque et de concentrer les moyens de lutte contre la tuberculose dans les regions les plus touchees. Les caracteristiques d e la tuberculose sont differentes dans la

population autochtone o~ elle touche les sujets immuno-d6pnrues par I'&ge ou la maladie. alors que chez les migrants elle touche une population jeune qul a entre 25 et 39 ans qui consulte tardivement, naugurant souvent le sida dont elle complique le traitement. Le Dr Bouvet estime que I'organisation actuelle devrait 6tre plus ancr6e dans la realit6 du territoire et changer de strategie pour faire face & la recrudescence de la maladie en region parisienne. La d6centralisation de la lutte anti-tuberculeuse il y a 20 ans, & une epoque o~ I'on croyait la maladie en voie d'extinction, est, de son point de vue, une erreur. La decroissance de la tuberculose est en fait moins rapide depuis 1997 et si elle reste de pres de 5 % par an en province, ce n'est pas le cas & Paris o~ I'incidence ne cesse d'augmenter. Entretien avec E. Bouvet, Concours M~d. 125 (30/04/03 et 07/O5/O3) 894-896

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lastes, s taux

IN Ce cas clinique publie dans le N e w England Journal of Medicine rappelle que I'allergie au latex peut s'exprimer dans les circonstances les plus inattendues, par exemple au cours de I'injection d'insuline chez des patients diabetiques. Cette observation concerne une femme diabetique insulinodependante de 35 ans, consultant pour des plaques d'urticaire 6rythemateuses et prurigineuses Iocalisees aux sites d'injection d'insuline et persistant plus de 48 h. Cette reaction apparait aussi bien & I'utilisation d'une seringue que d'un style autoinjecteur arme de cartouches d'insuline. Les IgE serique totales sent normales et la recherche des IgE specifiques du latex et de la protamine reste negative. Des tests cutanes au latex se rev61ent positifs. IEinjection souscutanee d'une solution d'insuline prelev6e dans un flacon & travers le bouchon provoque l'erytheme en 20 min. II en est de meme avec le style dent I'aiguille traverse le bouchon des cartouches. Cette reaction n'apparaft pas si I'on 6te le bouchon et si I'insuline est prelevee directement dans le flacon. Le bouchon semble donc directement responsable de I'allergie. Renseignement pris aupr6s du fabricant de I'insuline, il apparaft que les bouchens des cartouches et des flacons sent constitues d'un materiau contenant du latex. Le risque d'allergie au latex chez les sujets diabetiques semble plut6t rare, d'apres les dennees de la litterature, mais il n'est pas & n6gliger car la quantit6 de latex relargu6e dans la solution d'insuline par le bouchon n'est pas negligeable et suffit & provoquer des reactions cutanees chez les sujets allergiques. Depuis I'introduction de rinsuline humaine recombinante hautement purifiee, les reactions au site d'injection sent devenues rares, mais la possibilite d'allergie au latex dolt 6tre prise en compte chez toute personne presentant

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ly pays . ont 7mes

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P. Lips, !/01/03) 147-349 r. Lithell, /Ol/O3) t87-294

des sympt6mes allergiques, en se m6fiant des faux negatifs au dosage des IgE specifiques. M. Roest, S. Shaw, N. EngL J. Med. 348 (16/01/03) 265-266

LH et pancr6as [] Chez les femmes pr6sentant une amenorrh6e et une infertilite, des taux eleves de LH et de FSH sent habituellement dus & une insuffisance ovarienne primitive, alors qu'une augmentation isolee de la LH oriente plutSt vers un syndrome des ovaires polykystiques. Certaines tumeurs peuvent aussi s'accompagner d'une secretion de LH. Le cas clinique relate par le New England Joumal of Medicine fait decouvrir une cause assez rare d'elevation du taux de LH d'origine tumorale.

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Une patiente &g6e de 40 ans pr6sente une sterilit6 depuis une dizaine d'annees avec des cycles irreguliers anovulatoires. Les concentrations en LH sent tr6s elev6es, en moyenne de 830 UI/L (normale entre 17 et 49 UI/L). La FSH est & la limite inferieure de la normale et la progesterone diminuee (inferieure & 2 ng/mL). Uexamen clinique ne montre rien de particulier : cette patiente ne presente pas de signes d'hyper-androgenie, ni d'acne, ni d'hirsutisme , mais seulement une prise de poids r6guli6re (elle pese 109 kg pour 1,63 m). Un syndrome des ovaires polykystiques est alors 6cart6. Dans un premier temps, un analogue de la Gn-RH est administre pendant 1 mois mais les concentrations en LH demeurent inchangees, ce qui ecarte la possibilite d'une tumeur gonadotrope. Une secretion tumorale hypophysaire est alors soup?onnee, mais I"IRM c6rebrale

est normale. Une IRM de I'ensemble de I'organisme est alors realis6e qui montre, au niveau abdominal, une masse pancreatique. Uanalyse anatomo-pathoIogique permet le diagnostic de tumeur neuro-endocrine secr6tant de la LH. Apres ex6r6se, ]es taux de LH redeviennent normaux et les cycles ovulatoires egalement. La question qui reste posee est I'absence de signes d'hyper-androgenie chez cette patiente. Ceci pourrait etre de & la s6cr6tion tumorale d'une hormone deficiente ou bien & une resistance ovarienne & la LH par mutation des recepteurs. Les auteurs soulignent qu'une tumeur abdominale, pancreatique ou surr6nalienne, dolt etre recherchee chez route patiente presentant des taux de LH, m6me si c~ette 6tiologie reste peu frequente. B. Hirshberg, P.M. Conn, IV. EngL J. Med. 348 (23/01/03) 312-317

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