- Email: [email protected]
Revue historique de la chirurgie des varices
Revue ge´ne´rale Revue historique de la chirurgie des varices Jephta van den Bremer,1 Frans L. Moll,2 Leiderdorp et Utrecht, Pays-Bas
Les veines variqueuses sont aussi vieilles qu’Hippocrate. Les traitements des varices vont et viennent. La chirurgie pour la maladie variqueuse est l’une des interventions e´lectives les plus communes. L’histoire de la chirurgie de veines variqueuses a e´te´ explore´e. Nous signalons les premie`res descriptions des veines variqueuses, et nous nous concentrons en particulier sur la ligature de la jonction saphe´no-fe´morale, l’e´veinage des veines grandes saphe`nes, les phle´bectomies, et la chirurgie des veines perforantes. Nous terminons avec le de´veloppement rapide des proce´dures mini-invasives, telles que la scle´rothe´rapie a` la mousse, l’ablation par radiofre´quence, et le laser endoveineux. En 10 ans, les avantages de la mini-invasivite´ de ces proce´dures, combine´s a` la demande de re´sultats a` court terme e´quivalents et de meilleurs re´sultats a` long terme, ont de´ja` influence´ notre pratique journalie`re. Actuellement, le traitement de re´fe´rence des veines variqueuses est toujours la ligature chirurgicale et l’e´veinage de la veine incontinente. Simultane´ment ou se´quentiellement au traitement de l’insuffisance tronculaire, des varicosite´s re´siduelles peuvent eˆtre traite´es par phle´bectomie. Les nouvelles techniques miniinvasives ont cependant beaucoup change´ le paysage clinique de la chirurgie des veines variqueuses. Les changements spectaculaires de la dernie`re de´cennie sont probablement les pre´curseurs de la prochaine ge´ne´ration.
Les varices sont un proble`me commun rencontre´ par diffe´rents spe´cialistes. Ces dernie`res anne´es, les frontie`res du traitement chirurgical des veines variqueuses ont beaucoup e´volue´.
AU DE´BUT. Quand l’homme a commence´ a` marcher en debout, ceci a conside´rablement influence´ les maladies veineuses des membres infe´rieurs. Le retour du sang veineux e´tait geˆne´ pour revenir au cœur contre la pesanteur, avec pour re´sultat le de´veloppement de DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2009.07.035. 1 Department of Surgery, Rijnland Hospital, Leiderdorp, Pays-Bas. 2
Department of Surgery, University Medical Center, Utrecht, Pays-
Bas. Correspondance : Jephta van den Bremer, Department of Surgery, Rijnland Hospital, PO Box 4220, 2350 CC Leiderdorp, Pays-Bas, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2010; 24: 426-432 DOI: 10.1016/j.acvfr.2010.09.006 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. E´dite´ par ELSEVIER MASSON SAS
thromboses veineuses aigue¨s, des varices, et de l’insuffisance veineuse chronique. Les tentatives de traitement des varices et des manifestations de l’insuffisance veineuse chronique remontent a` des milliers d’anne´es. Le papyrus d’Ebers (vers 1550 AJC) mentionne les veines variqueuses, et l’auteur est contre l’ope´ration.1 Il de´crit les veines comme « tortueuses, pleines avec beaucoup de nœuds, comme gonfle´es par l’air. » La premie`re illustration d’une veine variqueuse, de´couverte au pied de l’Acropole (Athe`nes), remonte au 4e`me sie`cle AJC. Elle est de´die´e au Docteur Amynos, peut-eˆtre un des premiers phle´bologues. C’est une tablette votive souvent reproduite qui montre une jambe massive avec un gonflement serpentin de sa face me´diale, qui a toutes les caracte´ristiques d’une veine variqueuse. Hippocrate (460-377 AJC), le « pe`re de la me´decine, » identifiait une corre´lation entre veines variqueuses et ulce`res de jambe.2 Il notait e´galement que les varices des jambes ne se produisent pas avant la puberte´. Il recommandait l’utilisation de bandages pour produire une compression ferme et 465
466 van den Bremer et Moll
conseillait de petites piquˆres dans les veines variqueuses. En outre, Hippocrate pre´conisait l’utilisation du caute`re et est cite´ pour dire « ce qui ne peut pas eˆtre traite´ par des me´dicaments est traite´ par le couteau, ce qui ne peut pas eˆtre traite´ par le couteau est traite´ par le fer desse´chant, et ce qu’il ne peut pas traiter doit eˆtre conside´re´ incurable. » 3 Hippocrate ne distinguait pas les arte`res et les veines, conside´re´es les ve´hicules de l’air. La doctrine pythagoricienne des quatre humeurs (sang, flegme, bile jaune, et bile noire) e´tait fondamentale a` la me´decine d’ Hippocrate.1 Un exce`s ou un de´ficit d’une des quatre humeurs e´tait vraisemblablement responsable des maladies. He´rophile et Erasistrate, deux me´decins de l’E´cole de Me´decine d’Alexandrie en Egypte ont invente´ les clamps arte´riels et furent les premiers a` ligaturer les vaisseaux sanguins (270 AJC).4 Ils controˆlaient le saignement, rendant la chirurgie possible. Au cours du 1er sie`cle apre`s JC, Aurelius Corne´lius Celsus (25 AJC-50 apre`s JC), l’encyclope´diste romain ce´le`bre, utilisait l’avulsion avec un crochet e´mousse´ ou un contact du caute`re pour traiter les varices.5 Les chirurgiens romains n’employaient aucune forme d’anesthe´sie; on peut imaginer que ce n’e´tait pas une expe´rience agre´able. Le tyran romain Caius Marius (mort en 86 AJC) a eu une chirurgie pour varices. Apre`s traitement d’une jambe, il a refuse´ la chirurgie de l’autre jambe, en disant « je vois que le re´sultat n’est pas en rapport avec la douleur ». Claudius Galien, ne´ dans la ville grecque de Pergamon (Turquie moderne) en 130 apre`s JC, a e´crit un livre souvent employe´ comme manuel. Il de´crit la veinosection et conseille que les varices soient traite´es par incision et avulsion avec un crochet e´mousse´.6 Galien avait un point de vue tre`s errone´ sur la fonction cardiaque et la circulation. Ses the´ories ont domine´ et ont influence´ les sciences me´dicales occidentales pendant presque 1500 ans, jusqu’a` ce que William Harvey ait e´tabli que le sang circule, le cœur agissant en tant que pompe au 17e`me sie`cle (voir ci-dessous). A l’e´poque bizantine, Paulus Aegineta (607-690), chirurgien grec pratiquant a` Constantinople, a identifie´ que la ligature et l’ablation de la veine grande saphe`ne (VGS) e´taient importantes.7 L’utilisation d’un stripper externe (tout a` fait rudimentaire) a e´te´ rapporte´e la premie`re fois par Albucasis de Cordoue (936-1013), chirurgien musulman qui a exerce´ dans le royaume andalou (Espagne du sud d’aujourd’hui).6 Le ge´nie Le´onard de Vinci (1452-1519) a clairement montre´ le syste`me veineux dans ses sche´mas
Annales de chirurgie vasculaire
anatomiques. De Vinci a montre´ les veines superficielles du membre infe´rieur. De manie`re inte´ressante, la jambe n’a pas une arche veineuse poste´rieure, qui s’appelle souvent la « veine de Leonardo, » et les veines communicantes ne sont pas visibles. Ses sche´mas e´taient remarquablement vrais. En 1543, l’anatomie du syste`me veineux a e´te´ pre´sente´e avec de grands de´tails dans les travaux d’Andreas Ve´sale. La premie`re description comple`te des valves a e´te´ donne´e par Jeronimus Fabricius d’Aquapendente (1533-1619), professeur d’anatomie a` la Faculte´ de Me´decine renomme´e de Padoue, en 1603. Il de´crit les valves dans son travail intitule´ De venarum ostiolis. Avant la description, il montrait les valves au cours de dissections publiques en 1579. Fabricius a e´galement e´crit sur le traitement chirurgical des varices dans son livre Opera chirurgica, publie´ en 1593. Il pensait que la ligature seule n’est pas suffisante et que le sang « brut » devait eˆtre enleve´ de la veine par ponction apre`s application de ligatures multiples au-dessus et au-dessous de la varicosite´. William Harvey (1578-1657), un e´le`ve de Fabricius, publia De Motu Cordis, sa de´couverte monumentale de la circulation en 1628.8 Ce travail est l’un des e´ve´nements les plus importants dans l’histoire de la physiologie et est la base de notre compre´hension actuelle de la circulation. Harvey a de´montre´ le caracte`re unidirectionnel du flux sanguin dans la circulation du sang, possible graˆce aux valves. Jean Louis petit (1674-1750), premier directeur de l’Acade´mie de chirurgie a` Paris, pensait que la cause des varices e´tait « quelque chose qui empeˆche le sang de monter dans les veines ».6 Il a e´galement observe´ que les grossesses e´taient importantes dans la cause de cette affection. Le traitement chirurgical des varices n’e´tait pas tre`s populaire a` ce moment-la`. Les malades souffraient e´norme´ment pendant l’ope´ration, et les complications septiques la rendaient tre`s dangereuse. Richard Wiseman (1622-1676), chirurgien sergent de Charles II, a note´ l’association entre les varices et les ulce`res et a employe´ le terme « d’ulce`re variqueux » pour la premie`re fois.9 Wiseman e´tait oppose´ au traitement chirurgical des varices, sauf dans les cas graves. Au sujet de la douleur, Wiseman e´crit, « je n’ai jamais rencontre´ un malade qui cherchait a` d’entendre parler du traitement par la ligature, et n’ai en effet pas vu de grande raison d’y avoir recours ». En 1864 Chapman e´crivait que Sir Astley Cooper (apre`s un cas d’e´volution fatale apre`s ligature par lui-meˆme) a tout simplement de´clare´ que le
Vol. 24, No. 3, 2010
chirurgien qui avait effectue´ une telle ope´ration me´ritait « d’avoir une ligature applique´e autour de son propre cou ».5 A partir de Joseph Lister (1827-1912) le controˆle des microorganismes trouva un inte´reˆt croissant. Il porta l’antisepsie chirurgicale en 1867 a` un niveau ou` une incision de l’aine pouvait eˆtre faite sans grand risque d’infection. Les dangers de l’ope´ration e´taient radicalement diminue´s. Quand l’importance de l’asepsie est devenue reconnue, le danger infectieux a e´te´ presque supprime´. En meˆme temps, l’anesthe´sie a e´te´ conside´rablement ame´liore´e par l’introduction de l’anesthe´sie spinale et au gaz. L’arrive´e de l’anesthe´sie et de la chirurgie antiseptique a fait progresser le traitement chirurgical des varices a` grands pas. On a e´limine´ la douleur, et l’infection, casse-pieds de la chirurgie a` travers l’histoire, pouvait eˆtre re´duite au minimum.
LIGATURE DE LA JONCTION SAPHE´NO-FE´MORALE Au 16e`me sie`cle, Ambroise Pare´ (1510-1590, un chirurgien de l’arme´e franc¸aise, fait prisonnier dans la campagne de 1553 comme chirurgien d’Henri II) de´crivait la ligature des veines variqueuses et de la VGS a` la cuisse.10 Il pre´conisait l’utilisation d’escarrifiants cutane´s recouvrant les varices afin de produire la thrombose. Pare´ fut probablement le chirurgien le plus brillant de la Renaissance. Il e´tait l’un des premiers chirurgiens a` e´crire au sujet de la chirurgie esthe´tique en exprimant sa grande pre´occupation de longues cicatrices. Meˆme si Pare´ e´tait le premier, de nos jours, la ligature de la veine saphe`ne interne a` la cuisse est habituellement associe´e au nom de Trendelenburg. En 1890, Friedrich Trendelenburg (1844-1925), probablement le chirurgien veineux le plus ce´le`bre, a e´crit un article sur la ligature de la VGS, qui a fait le lit de la chirurgie veineuse actuelle.11 Trendelenburg liait la VGS a` la jonction des tiers moyens et infe´rieurs de la cuisse en utilisant une incision longitudinale. Les malades e´taient hospitalise´s 5 semaines.6 La me´thode e´tait base´e sur l’hypothe`se qu’on pouvait e´liminer le reflux saphe`ne par ligature de la VGS incontinente. Il ne pre´conisait pas la ligature de la VGS au ras de la jonction saphe´nofe´morale (JSF). Six ans apre`s, en 1896, la publication de Trendelenburg e´tait suivie d’un article de Jerry Moore.12 Moore sugge´rait quelques modifications. La modification la plus importante e´tait la ligature et la section de la VGS juste au-dessous de la JSF a` l’abouchement de la saphe`ne (ligature haute).
Revue historique de la chirurgie des varices
467
L’importance de la ligature haute fut souligne´e par John Homans.13 L’ope´ration a re´siste´ au temps, et elle est faite aujourd’hui conforme´ment a` ses recommandations. Il a fallu attendre les anne´es 1900 pour que la crossectomie soit reconnue. Dans la deuxie`me moitie´ du 20e`me sie`cle, la ligature de la veine saphe`ne a` la JSF a e´te´ pratique´e largement avec la croyance qu’elle controˆlerait le reflux lie´ a` la gravite´ tout en pre´servant la veine pour un pontage arte´riel ulte´rieur. Aujourd’hui, la crossectomie est une partie du traitement de re´fe´rence des varices primaires de la veine grande saphe`ne. La deuxie`me partie est l’e´veinage.
EVEINAGE DES VEINES GRANDES OU PETITES SAPHE`NES Les re´cidives de varices sont la re`gle apre`s ligature simple de la saphe`ne. L’adjonction de l’e´veinage a` la ligature simple a diminue´ le nombre de re´cidives.14 Au de´but du 20e`me sie`cle, l’e´veinage des veines saphe`nes a e´te´ ajoute´ a` la ligature proximale. Otto Wilhelm Madelung (1846-1926) a de´crit l’extirpation comple`te de la VGS par une incision prolonge´e de la cuisse et de la partie basse de la jambe.15 La me´thode a e´te´ abandonne´e du fait de la mortalite´ e´leve´e par embolie pulmonaire. Keller16 fut le premier a` de´crire un stripper interne pour extraire la VGS en 1905. La technologie ne´cessaire pour extirper e´tait simple, et le reste. La veine e´tait enleve´e en passant une boucle ou une sonde fixe´e par une ligature attache´e a` l’extre´mite´ de la veine pour inverser la veine pendant qu’elle e´tait extirpe´e. Le stripper interne a e´te´ suivi en 1906 par un stripper annele´ externe par Mayo.17 Rapidement, Babcock a de´veloppe´ un stripper saphe`ne interne souple.18 Ce stripper avait une extre´mite´ olivaire sur laquelle la veine e´tait te´lescope´e par l’extraction du stripper. La veine sectionne´e pouvait alors eˆtre retire´e. Le stripper « Babcock » peut eˆtre conside´re´ comme le prototype de tous les strippers actuellement en service. Apre`s ces premie`res tentatives visant a` concevoir une technique d’e´veinage adapte´e, le pendule est revenu a` la scle´rothe´rapie. Pendant les anne´es suivantes, l’e´veinage a de nouveau e´te´ pre´conise´ par plusieurs auteurs. Autour des anne´es 50 l’e´veinage complet est devenu plus populaire. L’augmentation de la popularite´ a e´te´ tout d’abord provoque´e par des publications qui e´taient presque toutes en faveur de la technique d’e´veinage. La publication de Lofgren et coll.19 fut probablement la plus importante.
468 van den Bremer et Moll
C’e´tait la premie`re comparaison (cependant non randomise´e) utile de la crossectomie avec e´veinage et de la crossectomie avec scle´rothe´rapie. L’utilisation de l’e´veinage de la cheville a` l’aine e´tait alors la technique de re´fe´rence. Un argument contre l’ablation syste´matique de toute la veine saphe`ne e´tait les le´sions rapporte´es du nerf saphe`ne (jusqu’a` 50%) lie´es a` l’e´veinage au-dessous du genou. Cet argument a e´te´ cru largement, avec « un e´veinage court » comme conse´quence. Ainsi, la plupart des spe´cialistes en chirurgie vasculaire ont fait e´voluer leur pratique vers un e´veinage jusqu’au genou (juste au-dessous), e´vitant l’e´veinage de la VGS au mollet, ou` il est proche du nerf saphe`ne. Ces principes, tre`s le´ge`rement ajuste´s, sont encore applique´s comme il y a 100 ans. Dans l’intervalle, plusieurs essais randomise´s ont confirme´ l’efficacite´ et les bons re´sultats de cette technique. De nos jours, la de´connexion de la JSF incompe´tente avec e´veinage chirurgical (court) est toujours le traitement de re´fe´rence des varices de la veine grande saphe`ne, contre lequel les re´sultats de toutes les nouvelles me´thodes de traitement des varices doivent eˆtre juge´s.
PHLE´BECTOMIES Simultane´ment ou se´quentiellement avec le traitement de l’insuffisance tronculaire, des varicosite´s re´siduelles peuvent eˆtre traite´es par phle´bectomie. Comme indique´ avant, la phle´bectomie a e´te´ de´crite par Aurelius Corne´lius Celsus (25 AJC-50 apre`s JC) 5 et a e´te´ re´invente´e il y a un peu plus de 40 ans par Robert Muller, un dermatologue suisse dans son cabinet prive´ a` Neuchaˆtel, Suisse.20 Lors de la pre´sentation initiale de la nouvelle technique au Congre`s de la Socie´te´ Franc¸aise de Phle´bologie en 1967, l’assistance a souri. Plus tard, il a de´veloppe´ sa propre technique et ses instruments et a enseigne´ la technique a` des centaines de me´decins. Aujourd’hui, la technique de phle´bectomie par micro-incisions est pratique´e par des milliers de phle´bologues autour du monde. Selon la « bible »21 de cette technique, « la phle´bectomie ambulatoire Mulle´rienne » doit eˆtre conside´re´e comme la re´fe´rence pour l’exe´re`se des varices superficielles. De nos jours, Muller s’appelle souvent « le pe`re de la phle´bectomie ambulatoire d’aujourd’hui. » Notamment, les crochets de Muller ge´ne´ralement utilise´s aujourd’hui sont une e´volution de la moitie´ initiale d’une pince he´mostatique casse´e employe´e par Muller lui-meˆme.
Annales de chirurgie vasculaire
CHIRURGIE DES VEINES PERFORANTES Le premier auteur qui a montre´ les veines perforantes de la jambe e´tait von Loder, un anatomiste russe.22 Elles s’appellent « veines perforantes » parce qu’elles percent le fascia generalis. Robert Linton e´tait convaincu que les perforantes incontinentes jouent un roˆle important dans le de´veloppement des ulce`res veineux. Il e´tait le premier a` de´crire l’ope´ration de ligature sous-fasciale des veines communicantes me´diales du bas de la jambe en 1938.23 Cette ope´ration, appele´e le « proce´de´ de Linton, » exigeait une longue incision cutane´e avec un taux inacceptable de morbidite´. Par conse´quent, le proce´de´ a e´te´ en grande partie abandonne´. Inde´pendamment du fait que les indications du moment ou` traiter les veines perforantes incontinentes sont toujours discute´es, la technique de traitement des veines perforantes incontinentes a beaucoup e´volue´ pendant le sie`cle passe´. En 1953 Frank Cockett a publie´ dans le Lancet au sujet « du syndrome d’e´ruption de cheville » et de son traitement par la ligature extrafasciale de veines perforantes.24 Ce travail a re´tabli l’inte´reˆt pour le traitement chirurgical des ulce`res veineux. Plus tard, lui et Dodd ont e´dite´ un manuel qui est devenu le manuel de re´fe´rence sur le traitement de la maladie veineuse.25 Pendant les anne´es 80, la technique de chirurgie endoscopique des perforantes sous-fasciales a e´te´ de´veloppe´e comme autre option pour diminuer l’incidence des complications de plaies lie´es aux proce´dures ouvertes.26 Inde´pendamment du de´bat au sujet des indications, des effets secondaires substantiels sont toujours observe´s. Beaucoup de connaissances au sujet de ces veines manquent toujours.
DUPLEX Le balayage duplex a e´te´ pre´sente´ au cours des anne´es 80, et c’est devenu la me´thode de re´fe´rence pour e´tudier le reflux veineux au lieu de la phle´bographie. Le balayage duplex non seulement facilite le diagnostic non invasif mais encore est un outil puissant pour e´tudier l’histoire naturelle et la physiopathologie de la maladie veineuse. L’arrive´e de l’imagerie duplex couleur au de´but des anne´es 90 a non seulement re´duit le temps ne´cessaire pour faire un examen mais a e´galement ame´liore´ la fiabilite´ de la technique. Depuis lors, un technologiste vasculaire expe´rimente´ peut faire un balayage duplex couleur des
Vol. 24, No. 3, 2010
veines d’une jambe en environ 15min. Par la suite, le duplex s’est ave´re´ eˆtre un excellent guide sans irradiation pour des proce´dures mini-invasives.
PROCE´DURES MINI-INVASIVES Comme dans beaucoup d’autres branches chirurgicales, des proce´dures moins invasives ont e´te´ invente´es pour ame´liorer l’efficacite´ et la qualite´ de vie lie´e a` la sante´ et pour re´duire les effets secondaires se´rieux, les couˆts, et la douleur postope´ratoire. Les nouvelles techniques miniinvasives, telles que la scle´rothe´rapie a` la mousse e´cho-guide´e, l’ablation par radiofre´quence (ARF; VNUS Closure Ò; VNUS Medical Technologies, San Jose, CA, Etats-Unis) et le laser endoveineux (LEV), ont e´te´ introduites vers la fin des anne´es 90. Scle´rothe´rapie a` la mousse L’oblite´ration mini-invasive de la veine saphe`ne a e´te´ une possibilite´ tentante depuis l’invention de la seringue au milieu du 19e`me sie`cle. Francis Rynd a invente´ l’aiguille hypodermique en 1845. Ceci a mene´ au de´veloppement de la scle´rothe´rapie. La premie`re tentative de scle´rose des veines variqueuses a e´te´ faite par un Franc¸ais, Charles-Gabriel Pravaz. Il a injecte´ du perchlorure de fer dans les veines.27 En raison des re´sultats insuffisants, des infections, et de suppurations, le traitement scle´rosant n’e´tait pas tre`s populaire. En 1894 le congre`s chirurgical de Lyon a meˆme condamne´ le traitement scle´rosant des varices. Apre`s 1911 (Ehrlich a prouve´ l’induction suˆre de la thrombose chimique), il est devenu plus populaire. Cependant, la crainte d’embolies mortelles a de´courage´ les professionnels me´dicaux de traiter les varices par scle´rothe´rapie. Progressivement, son efficacite´ a e´te´ e´tablie et la confiance est revenue, en faisant le traitement de choix pendant les anne´es 30. La scle´rothe´rapie a encore e´te´ rendue populaire par l’article de Fegan dans le Lancet en 1963.28 L’utilisation des agents scle´rosants a` base de mousse pour traiter des varices petites ou grosses a commence´ de`s 1939. Stuard McAusland secouait simplement la bouteille remplie de morrhuate de sodium. Avec la mousse, il traitait les veines en araigne´e et les te´langiectasies.29 Une publication tre`s importante, qui est fre´quemment cite´e, est celle d’Egmont James Orbach en 1944.30 De manie`re e´tonnante, cette publication ne traite pas du tout de la mousse. Il pre´sentait la « technique d’air-bloc »: En injectant un peu d’air dans le segment veineux a` traiter, le sang restant
Revue historique de la chirurgie des varices
469
e´tait comple`tement de´place´. Plus tard, il s’est ave´re´ que la technique d’air-bloc n’e´tait fiable que pour les petites veines variqueuses (<4mm). Cette technique originale n’est plus employe´e, mais elle a mene´ au de´veloppement du « mousse-bloc » (airbloc avec une mousse a` grosses bulles), qui est encore employe´ aujourd’hui par quelques phle´bologues pour traiter de petites veines. Pendant les six de´cennies suivantes plusieurs mousses scle´rosantes non commerciales ont e´te´ employe´es et ame´liore´es par de nombreux me´decins (dont beaucoup ont pre´tendu avoir de´veloppe´ la technique ide´ale). Pendant les anne´es 60, la scle´rothe´rapie est devenue populaire en raison des e´checs perc¸us de la chirurgie. Apre`s les anne´es 70, la scle´rothe´rapie a e´te´ en grande partie abandonne´e apre`s que des e´tudes aient montre´ des re´sultats a` long terme plus mauvais compare´s a` la chirurgie. La technique a e´te´ conside´rablement ame´liore´e avec des artifices de pre´paration (par exemple, syste`me de double-seringue, robinets a` trois voies, techniques a` basse ou haute pression). Le proble`me, cependant, e´tait que la mousse n’e´tait pas reproductible parce que ses caracte´ristiques importantes (par exemple, proportion de gaz, concentration de scle´rosant, taille des bulles, et autres) diffe´raient dans chaque pre´paration. Ainsi, d’un point de vue scientifique, il e´tait plutoˆt impossible de trouver la technique la plus approprie´e. L’utilisation de scle´rosants mousseux n’a e´te´ « relance´e » qu’il y a quelques anne´es, comme en te´moignent le nombre croissant de confe´rences et de publications sur ce sujet. Ablation par radiofre´quence Historiquement, l’e´nergie de RF a e´te´ applique´e en cardiologie pour l’ablation des voies de conduction anormales causant des arythmies.31 Les techniques endoveineuses doivent beaucoup a` la technique simple de Seldinger. Cette technique a e´te´ invente´e en 1952 par Sven-Ivar Seldinger (1921-1998), radiologue sue´dois. L’ARF est faite avec un acce`s percutane´ a` la veine sous controˆle ultrasonore typiquement entre le bas de la cuisse et le haut du mollet. Le cathe´ter RF est alors avance´ jusqu’a` l’aine (JSF), au-dessus de laquelle le cathe´ter choisi est passe´. Le cathe´ter est chauffe´ a` une tempe´rature spe´cifique et graduellement retire´. La veine est chauffe´e et supprime´e par voie endoluminale. Les premiers re´sultats, publie´s en 1966, ont e´te´ associe´s a` des bruˆlures de la peau, des le´sions des
470 van den Bremer et Moll
nerfs saphe`ne et pe´ronier, des phle´bites, et des infections.32 Les me´thodes ont change´ rapidement, avec pour re´sultat la limitation des le´sions des tissus pe´riveineux avec l’application de l’anesthe´sie tumescente. L’introduction de l’anesthe´sia tumescente33 a encore re´duit au minimum les conse´quences de´favorables et fait mieux tole´rer ce proce´de´ par les malades. En 1999 la me´thode d’ARF a e´te´ approuve´e par la ‘‘Food and Drug Administration’’. Les techniques d’oblite´ration de la VGS telles que l’ARF et le laser endoveineux peuvent eˆtre faites sans besoin d’anesthe´sie ge´ne´rale en ambulatoire. Traitement par laser endoveineux Simultane´ment a` l’occlusion RF, il a e´te´ montre´ que des lasers endoluminaux pouvaient e´galement occlure les veines axiales par le´sions thermiques de l’endothe´lium. Une proce´dure semblable a` l’ARF a e´te´ suivie. Au lieu du cathe´ter e´lectrode, une fibre laser e´tait employe´e. La premie`re utilisation du rayonnement laser endoluminal a e´te´ rapporte´e par Bone´ en 1999.34 Les premiers re´sultats du LEV ont e´te´ fournis principalement par des e´tudes monocentriques, alors que la plupart des re´sultats de RF e´taient rapporte´es dans des e´tudes multicentriques, qui ont naturellement e´te´ conside´re´es plus fiables en termes de standardisation de protocole d’e´tude et de collecte de donne´es. Tandis que des protocoles standardise´s e´taient employe´s pour l’ARF, les protocoles de LEV e´taient extreˆmement variables en raison des diffe´rents e´quipements utilise´s. Les me´thodes mini-invasives, particulie`rement le LEV, ont rapidement e´te´ tre`s accepte´es par les malades. Graˆce a` cette acceptation et a` une mise en œuvre plutoˆt facile en pratique quotidienne35, il est devenu l’un des traitements les plus populaires des varices en une de´cennie. Environ dix ans apre`s son introduction, le LEV semble eˆtre une option tre`s efficace et suˆre pour traiter les varices. Re´cemment, des essais randomise´s et des me´ta-analyses ont confirme´ l’efficacite´ du LEV en comparaison avec la chirurgie et d’autres techniques endoveineuses.36-39 Les proce´dures mini-invasives « ignorant la JSF » ont introduit un changement de paradigme dans notre concept de soigner les malades avec des varices. Selon l’opinion de beaucoup, l’oblite´ration endoveineuse de la veine saphe`ne sans dissection de la JSF a viole´ une re`gle d’or de la chirurgie des veines saphe`nes. Celle-ci soutient que chaque Branche doit eˆtre disse´que´e jusqu’a` ses affluents primaires et meˆme secondaires.
Annales de chirurgie vasculaire
Cependant, il est devenu e´vident que l’e´chec de la chirurgie traditionnelle des varices (avec crossectomie) avec le de´veloppement de varices re´cidive´es est plus fre´quent au niveau de l’aine. La discussion est continue sur le fait de savoir si la re´cidive inguinale est due a` la croissance de nouveaux vaisseaux au niveau de la jonction ligature´e (angioge´ne`se ou ne´ovascularisation) ou a` la dilatation de collate´rales existantes. La the´orie de ne´ovascularisation est soutenue par des taux infe´rieurs de re´cidive apre`s les proce´dures endoveineuses. Nous devons eˆtre prudents a` ce sujet parce que ces chiffres a` court terme doivent eˆtre confirme´s par des re´sultats a` long terme. Les avantages de la mini-invasivite´ de la RF et du traitement par laser, combine´s a` la revendication de re´sultats a` court terme e´quivalents et de meilleurs re´sultats a` long terme, ont de´ja` influence´ notre pratique journalie`re. Bien que des sujets tels que la standardisation des proce´dures, la formation, et le couˆt doivent toujours eˆtre aborde´s, cette technique a le potentiel d’un de´veloppement ulte´rieur et pourrait meˆme devenir la prochaine re´fe´rence.
L’AVENIR Actuellement, le traitement de re´fe´rence des varices est toujours la ligature chirurgicale et l’e´veinage de la veine incontinente. Le principal proble`me de la chirurgie des varices demeure cependant le taux e´leve´ de re´cidive.40 Le roˆle des me´thodes endoveineuses miniinvasives devient de plus en plus important. Les progre`s de ces techniques et de l’e´quipement ame´lioreront probablement encore les perspectives pour les malades atteints de varices. Une question pertinente consiste a` savoir si nous pouvons abaisser les taux de re´cidive avec les nouvelles techniques. Les techniques endoveineuses devront faire mieux que la chirurgie pour devenir l’intervention de choix pour les varices. Le but ne doit pas eˆtre la min-invasivite´ mais la gue´rison.
CONCLUSION Les varices sont aussi vieilles qu’Hippocrate. Les traitements des varices vont et viennent. La chirurgie pour maladie variqueuse est l’une des ope´rations ge´ne´rales e´lectives les plus communes. Les chirurgiens font toujours face a` un dilemme en traitant des varices. Bien que la de´connection de la JSF incontinente avec e´veinage (court) soit toujours le traitement de re´fe´rence des varices de la veine grande saphe`ne, son utilisation n’est pas exempte
Vol. 24, No. 3, 2010
d’effets inde´sirables. Bien qu’une e´vidence claire d’essais randomise´s manque toujours, les nouvelles techniques mini-invasives ont beaucoup change´ le paysage clinique de la chirurgie des varices e´norme´ment par rapport aux de´cennies pre´ce´dentes. Les changements spectaculaires de la dernie`re de´cennie sont probablement les pre´curseurs de la prochaine ge´ne´ration.
RE´FE´RENCES 1. Major RH. A History of Medicine. Blackwell: Oxford, 1954. 2. Jones WHS. Hippocrates with an English translation. London: William Heinemann, 1923. 3. Adams F. The genuine works of Hippocrates. Baltimore: Williams and Wilkins, 1939. 4. Majno G. The Healing Hand: Man and Wound in the Ancient World. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1975. 5. Anning ST. Historical aspects. In: Dodd H, Cockett FB eds. The Pathology and Surgery of Veins of the Lower Limb. Edinburgh: Livingstone, 1956. pp 6-28. 6. Rose SS. Historical development of varicose vein surgery. In: Goldman MP, Weiss RA, Bergan JJ eds. Varicose Veins and Telangiectasia, Diagnosis and Treatment. 2nd ed. St. Louis: Quality Medical Publishing, 1999. pp 150-174. 7. Lascaratos J, Liapis C, Kouvaraki M. Surgery on varices in Byzantine times (324-1453 CE). J Vasc Surg 2001;33: 197-203. 8. Harvey W. Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguini in animalibus. Frankfurt: W. Fitzer, 1628. 9. Browse NL, Burnand KG, Irvine AT, Wilson NM. Milestones, Pebbles, and Grains of Sand. Diseases of the Veins. 2nd ed. London: Arnold, 1999. pp. 1-22. 10. Menzoian JO. Lest we forget: the contributions of Andreas Vesalius and Ambroise Pare to my surgical practice. Am J Surg 1999;178:85-91. 11. Trendelenburg F. Ueber die Unterbindung der Vena saphena magna bei unterschenkelvaricen. Beitr Klin Chir 1890;7: 195-210. 12. Moore W. The operative treatment of varicose veins, with special reference to a modification of Trendelenburg’s operation. Intercolonial Med. J Aust 1896;1:393-397. 13. Homans J. The aetiology and treatment of varicose ulcers of the leg. Surg Gynecol Obstet 1917;24:300-311. 14. McMullin GM, Coleridge Smith PD, Scurr JH. Objective assessment of high ligation without stripping the long saphenous vein. Br J Surg 1991;78:1139-1142. 15. Madelung OW. Ueber die auschaclung vericen an den unteren extremitaeten. Gesellsch Chir 1884; XIII:114. 16. Keller WL. A new method of extirpating the internal saphenous and similar veins in varicose conditions. N Y Med J 1905;82:385. 17. Mayo CH. Treatment of varicose veins. Surg Gynecol Obstet 1906;2:385. 18. Babcock WW. A new operation for the extirpation of varicose veins of the leg. N Y Med J 1907;86:153-156.
Revue historique de la chirurgie des varices
471
19. Lofgren KA, Ribisi AP, Myers TT. An evaluation of stripping versus ligation for varicose veins. A M A Arch Surg 1958;76: 310-316. 20. Muller R. Treatment of varicose veins by ambulatory phlebectomy [in French]. Phlebologie 1966;19:277-279. 21. Ricci S, Georgiev M, Goldman MP. Ambulatory Phlebectomy, a Practical Guide for Treating Varicose Veins. St. Louis: Mosby, 1995. 22. Von Loder JC. Anatomische tafeln. Weimar: 1803. 23. Linton RR. The communicating veins of the lower leg and the operative technique for their ligation. Ann Surg 1938;107:582-593. 24. Cockett FB, Jones DE. The ankle blow-out syndrome; a new approach to the varicose ulcer problem. Lancet 1953;1: 17-23. 25. Dodd H, Cockett FB. The Pathology and Surgery of the Veins of the Lower Limb. Edinburgh: Livingstone, 1956. 26. Hauer G. Endoscopic subfascial discussion of perforating veinsdpreliminary report [in German]. Vasa 1985;14: 59-61. 27. Chapman HT. Varicose Veins, Their Nature, Consequence and Treatment. London: Churchill, 1864. 28. Fegan WG. Continuous compression technique of injecting varicose veins. Lancet 1963;2:109-112. 29. McAusland S. The modern treatment of varicose veins. Med Press Circ 1939;201:404-410. 30. Orbach EJ. Sclerotherapy of varicose veinsdutilization of an intravenous air block. Am J Surg 1944;66:362-366. 31. Olgin JE, Kalman JM, Chin M, et coll. Electrophysiological effects of long, linear atrial lesions placed under intracardiac ultrasound guidance. Circulation 1997;96:2715-2721. 32. Politowski M, Zelazny T. Complications and difficulties associated with electrocoagulation treatment of varices of lower extremities [in Polish]. Pol Przegl Chir 1966;38:519-522. 33. Klein JA. Anesthesia for liposuction in dermatologic surgery. J Dermatol Surg Oncol 1988;14:1124-1132. 34. Bone´ C. Tratamiento endoluminal de las varices con laser de diodo: estudio preliminary. Rev Patol Vasc 1999;5:35-46. 35. van den Bremer J, Joosten PP, Hamming JF, Moll FL. Implementation of endovenous laser ablation for varicose veins in a large community hospital: the first 400 procedures. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:486-491. 36. Darwood RJ, Theivacumar N, Dellagrammaticas D, Mavor AI, Gough MJ. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with surgery for the treatment of primary great saphenous varicose veins. Br J Surg 2008;95: 294-301. 37. Luebke T, Brunkwall J. Systematic review and metaanalysis of endovenous radiofrequency obliteration, endovenous laser therapy, and foam sclerotherapy for primary varicosis. J Cardiovasc Surg (Torino) 2008;49:213-233. 38. Rasmussen LH, Bjoern L, Lawaetz M, Blemings A, Lawaetz B, Eklof B. Randomized trial comparing endovenous laser ablation of the great saphenous vein with high ligation and stripping in patients with varicose veins: shortterm results. J Vasc Surg 2007;46:308-315. 39. van den Bos R, Arends L, Kockaert M, Neumann M, Nijsten T. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis. J Vasc Surg 2009;49:230-239. 40. Negus D. Recurrent varicose veins: a national problem. Br J Surg 1993;80:823-824.
Les veines variqueuses sont aussi vieilles qu’Hippocrate. Les traitements des varices vont et viennent. La chirurgie pour la maladie variqueuse est l’une des interventions e´lectives les plus communes. L’histoire de la chirurgie de veines variqueuses a e´te´ explore´e. Nous signalons les premie`res descriptions des veines variqueuses, et nous nous concentrons en particulier sur la ligature de la jonction saphe´no-fe´morale, l’e´veinage des veines grandes saphe`nes, les phle´bectomies, et la chirurgie des veines perforantes. Nous terminons avec le de´veloppement rapide des proce´dures mini-invasives, telles que la scle´rothe´rapie a` la mousse, l’ablation par radiofre´quence, et le laser endoveineux. En 10 ans, les avantages de la mini-invasivite´ de ces proce´dures, combine´s a` la demande de re´sultats a` court terme e´quivalents et de meilleurs re´sultats a` long terme, ont de´ja` influence´ notre pratique journalie`re. Actuellement, le traitement de re´fe´rence des veines variqueuses est toujours la ligature chirurgicale et l’e´veinage de la veine incontinente. Simultane´ment ou se´quentiellement au traitement de l’insuffisance tronculaire, des varicosite´s re´siduelles peuvent eˆtre traite´es par phle´bectomie. Les nouvelles techniques miniinvasives ont cependant beaucoup change´ le paysage clinique de la chirurgie des veines variqueuses. Les changements spectaculaires de la dernie`re de´cennie sont probablement les pre´curseurs de la prochaine ge´ne´ration.
Les varices sont un proble`me commun rencontre´ par diffe´rents spe´cialistes. Ces dernie`res anne´es, les frontie`res du traitement chirurgical des veines variqueuses ont beaucoup e´volue´.
AU DE´BUT. Quand l’homme a commence´ a` marcher en debout, ceci a conside´rablement influence´ les maladies veineuses des membres infe´rieurs. Le retour du sang veineux e´tait geˆne´ pour revenir au cœur contre la pesanteur, avec pour re´sultat le de´veloppement de DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2009.07.035. 1 Department of Surgery, Rijnland Hospital, Leiderdorp, Pays-Bas. 2
Department of Surgery, University Medical Center, Utrecht, Pays-
Bas. Correspondance : Jephta van den Bremer, Department of Surgery, Rijnland Hospital, PO Box 4220, 2350 CC Leiderdorp, Pays-Bas, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2010; 24: 426-432 DOI: 10.1016/j.acvfr.2010.09.006 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. E´dite´ par ELSEVIER MASSON SAS
thromboses veineuses aigue¨s, des varices, et de l’insuffisance veineuse chronique. Les tentatives de traitement des varices et des manifestations de l’insuffisance veineuse chronique remontent a` des milliers d’anne´es. Le papyrus d’Ebers (vers 1550 AJC) mentionne les veines variqueuses, et l’auteur est contre l’ope´ration.1 Il de´crit les veines comme « tortueuses, pleines avec beaucoup de nœuds, comme gonfle´es par l’air. » La premie`re illustration d’une veine variqueuse, de´couverte au pied de l’Acropole (Athe`nes), remonte au 4e`me sie`cle AJC. Elle est de´die´e au Docteur Amynos, peut-eˆtre un des premiers phle´bologues. C’est une tablette votive souvent reproduite qui montre une jambe massive avec un gonflement serpentin de sa face me´diale, qui a toutes les caracte´ristiques d’une veine variqueuse. Hippocrate (460-377 AJC), le « pe`re de la me´decine, » identifiait une corre´lation entre veines variqueuses et ulce`res de jambe.2 Il notait e´galement que les varices des jambes ne se produisent pas avant la puberte´. Il recommandait l’utilisation de bandages pour produire une compression ferme et 465
466 van den Bremer et Moll
conseillait de petites piquˆres dans les veines variqueuses. En outre, Hippocrate pre´conisait l’utilisation du caute`re et est cite´ pour dire « ce qui ne peut pas eˆtre traite´ par des me´dicaments est traite´ par le couteau, ce qui ne peut pas eˆtre traite´ par le couteau est traite´ par le fer desse´chant, et ce qu’il ne peut pas traiter doit eˆtre conside´re´ incurable. » 3 Hippocrate ne distinguait pas les arte`res et les veines, conside´re´es les ve´hicules de l’air. La doctrine pythagoricienne des quatre humeurs (sang, flegme, bile jaune, et bile noire) e´tait fondamentale a` la me´decine d’ Hippocrate.1 Un exce`s ou un de´ficit d’une des quatre humeurs e´tait vraisemblablement responsable des maladies. He´rophile et Erasistrate, deux me´decins de l’E´cole de Me´decine d’Alexandrie en Egypte ont invente´ les clamps arte´riels et furent les premiers a` ligaturer les vaisseaux sanguins (270 AJC).4 Ils controˆlaient le saignement, rendant la chirurgie possible. Au cours du 1er sie`cle apre`s JC, Aurelius Corne´lius Celsus (25 AJC-50 apre`s JC), l’encyclope´diste romain ce´le`bre, utilisait l’avulsion avec un crochet e´mousse´ ou un contact du caute`re pour traiter les varices.5 Les chirurgiens romains n’employaient aucune forme d’anesthe´sie; on peut imaginer que ce n’e´tait pas une expe´rience agre´able. Le tyran romain Caius Marius (mort en 86 AJC) a eu une chirurgie pour varices. Apre`s traitement d’une jambe, il a refuse´ la chirurgie de l’autre jambe, en disant « je vois que le re´sultat n’est pas en rapport avec la douleur ». Claudius Galien, ne´ dans la ville grecque de Pergamon (Turquie moderne) en 130 apre`s JC, a e´crit un livre souvent employe´ comme manuel. Il de´crit la veinosection et conseille que les varices soient traite´es par incision et avulsion avec un crochet e´mousse´.6 Galien avait un point de vue tre`s errone´ sur la fonction cardiaque et la circulation. Ses the´ories ont domine´ et ont influence´ les sciences me´dicales occidentales pendant presque 1500 ans, jusqu’a` ce que William Harvey ait e´tabli que le sang circule, le cœur agissant en tant que pompe au 17e`me sie`cle (voir ci-dessous). A l’e´poque bizantine, Paulus Aegineta (607-690), chirurgien grec pratiquant a` Constantinople, a identifie´ que la ligature et l’ablation de la veine grande saphe`ne (VGS) e´taient importantes.7 L’utilisation d’un stripper externe (tout a` fait rudimentaire) a e´te´ rapporte´e la premie`re fois par Albucasis de Cordoue (936-1013), chirurgien musulman qui a exerce´ dans le royaume andalou (Espagne du sud d’aujourd’hui).6 Le ge´nie Le´onard de Vinci (1452-1519) a clairement montre´ le syste`me veineux dans ses sche´mas
Annales de chirurgie vasculaire
anatomiques. De Vinci a montre´ les veines superficielles du membre infe´rieur. De manie`re inte´ressante, la jambe n’a pas une arche veineuse poste´rieure, qui s’appelle souvent la « veine de Leonardo, » et les veines communicantes ne sont pas visibles. Ses sche´mas e´taient remarquablement vrais. En 1543, l’anatomie du syste`me veineux a e´te´ pre´sente´e avec de grands de´tails dans les travaux d’Andreas Ve´sale. La premie`re description comple`te des valves a e´te´ donne´e par Jeronimus Fabricius d’Aquapendente (1533-1619), professeur d’anatomie a` la Faculte´ de Me´decine renomme´e de Padoue, en 1603. Il de´crit les valves dans son travail intitule´ De venarum ostiolis. Avant la description, il montrait les valves au cours de dissections publiques en 1579. Fabricius a e´galement e´crit sur le traitement chirurgical des varices dans son livre Opera chirurgica, publie´ en 1593. Il pensait que la ligature seule n’est pas suffisante et que le sang « brut » devait eˆtre enleve´ de la veine par ponction apre`s application de ligatures multiples au-dessus et au-dessous de la varicosite´. William Harvey (1578-1657), un e´le`ve de Fabricius, publia De Motu Cordis, sa de´couverte monumentale de la circulation en 1628.8 Ce travail est l’un des e´ve´nements les plus importants dans l’histoire de la physiologie et est la base de notre compre´hension actuelle de la circulation. Harvey a de´montre´ le caracte`re unidirectionnel du flux sanguin dans la circulation du sang, possible graˆce aux valves. Jean Louis petit (1674-1750), premier directeur de l’Acade´mie de chirurgie a` Paris, pensait que la cause des varices e´tait « quelque chose qui empeˆche le sang de monter dans les veines ».6 Il a e´galement observe´ que les grossesses e´taient importantes dans la cause de cette affection. Le traitement chirurgical des varices n’e´tait pas tre`s populaire a` ce moment-la`. Les malades souffraient e´norme´ment pendant l’ope´ration, et les complications septiques la rendaient tre`s dangereuse. Richard Wiseman (1622-1676), chirurgien sergent de Charles II, a note´ l’association entre les varices et les ulce`res et a employe´ le terme « d’ulce`re variqueux » pour la premie`re fois.9 Wiseman e´tait oppose´ au traitement chirurgical des varices, sauf dans les cas graves. Au sujet de la douleur, Wiseman e´crit, « je n’ai jamais rencontre´ un malade qui cherchait a` d’entendre parler du traitement par la ligature, et n’ai en effet pas vu de grande raison d’y avoir recours ». En 1864 Chapman e´crivait que Sir Astley Cooper (apre`s un cas d’e´volution fatale apre`s ligature par lui-meˆme) a tout simplement de´clare´ que le
Vol. 24, No. 3, 2010
chirurgien qui avait effectue´ une telle ope´ration me´ritait « d’avoir une ligature applique´e autour de son propre cou ».5 A partir de Joseph Lister (1827-1912) le controˆle des microorganismes trouva un inte´reˆt croissant. Il porta l’antisepsie chirurgicale en 1867 a` un niveau ou` une incision de l’aine pouvait eˆtre faite sans grand risque d’infection. Les dangers de l’ope´ration e´taient radicalement diminue´s. Quand l’importance de l’asepsie est devenue reconnue, le danger infectieux a e´te´ presque supprime´. En meˆme temps, l’anesthe´sie a e´te´ conside´rablement ame´liore´e par l’introduction de l’anesthe´sie spinale et au gaz. L’arrive´e de l’anesthe´sie et de la chirurgie antiseptique a fait progresser le traitement chirurgical des varices a` grands pas. On a e´limine´ la douleur, et l’infection, casse-pieds de la chirurgie a` travers l’histoire, pouvait eˆtre re´duite au minimum.
LIGATURE DE LA JONCTION SAPHE´NO-FE´MORALE Au 16e`me sie`cle, Ambroise Pare´ (1510-1590, un chirurgien de l’arme´e franc¸aise, fait prisonnier dans la campagne de 1553 comme chirurgien d’Henri II) de´crivait la ligature des veines variqueuses et de la VGS a` la cuisse.10 Il pre´conisait l’utilisation d’escarrifiants cutane´s recouvrant les varices afin de produire la thrombose. Pare´ fut probablement le chirurgien le plus brillant de la Renaissance. Il e´tait l’un des premiers chirurgiens a` e´crire au sujet de la chirurgie esthe´tique en exprimant sa grande pre´occupation de longues cicatrices. Meˆme si Pare´ e´tait le premier, de nos jours, la ligature de la veine saphe`ne interne a` la cuisse est habituellement associe´e au nom de Trendelenburg. En 1890, Friedrich Trendelenburg (1844-1925), probablement le chirurgien veineux le plus ce´le`bre, a e´crit un article sur la ligature de la VGS, qui a fait le lit de la chirurgie veineuse actuelle.11 Trendelenburg liait la VGS a` la jonction des tiers moyens et infe´rieurs de la cuisse en utilisant une incision longitudinale. Les malades e´taient hospitalise´s 5 semaines.6 La me´thode e´tait base´e sur l’hypothe`se qu’on pouvait e´liminer le reflux saphe`ne par ligature de la VGS incontinente. Il ne pre´conisait pas la ligature de la VGS au ras de la jonction saphe´nofe´morale (JSF). Six ans apre`s, en 1896, la publication de Trendelenburg e´tait suivie d’un article de Jerry Moore.12 Moore sugge´rait quelques modifications. La modification la plus importante e´tait la ligature et la section de la VGS juste au-dessous de la JSF a` l’abouchement de la saphe`ne (ligature haute).
Revue historique de la chirurgie des varices
467
L’importance de la ligature haute fut souligne´e par John Homans.13 L’ope´ration a re´siste´ au temps, et elle est faite aujourd’hui conforme´ment a` ses recommandations. Il a fallu attendre les anne´es 1900 pour que la crossectomie soit reconnue. Dans la deuxie`me moitie´ du 20e`me sie`cle, la ligature de la veine saphe`ne a` la JSF a e´te´ pratique´e largement avec la croyance qu’elle controˆlerait le reflux lie´ a` la gravite´ tout en pre´servant la veine pour un pontage arte´riel ulte´rieur. Aujourd’hui, la crossectomie est une partie du traitement de re´fe´rence des varices primaires de la veine grande saphe`ne. La deuxie`me partie est l’e´veinage.
EVEINAGE DES VEINES GRANDES OU PETITES SAPHE`NES Les re´cidives de varices sont la re`gle apre`s ligature simple de la saphe`ne. L’adjonction de l’e´veinage a` la ligature simple a diminue´ le nombre de re´cidives.14 Au de´but du 20e`me sie`cle, l’e´veinage des veines saphe`nes a e´te´ ajoute´ a` la ligature proximale. Otto Wilhelm Madelung (1846-1926) a de´crit l’extirpation comple`te de la VGS par une incision prolonge´e de la cuisse et de la partie basse de la jambe.15 La me´thode a e´te´ abandonne´e du fait de la mortalite´ e´leve´e par embolie pulmonaire. Keller16 fut le premier a` de´crire un stripper interne pour extraire la VGS en 1905. La technologie ne´cessaire pour extirper e´tait simple, et le reste. La veine e´tait enleve´e en passant une boucle ou une sonde fixe´e par une ligature attache´e a` l’extre´mite´ de la veine pour inverser la veine pendant qu’elle e´tait extirpe´e. Le stripper interne a e´te´ suivi en 1906 par un stripper annele´ externe par Mayo.17 Rapidement, Babcock a de´veloppe´ un stripper saphe`ne interne souple.18 Ce stripper avait une extre´mite´ olivaire sur laquelle la veine e´tait te´lescope´e par l’extraction du stripper. La veine sectionne´e pouvait alors eˆtre retire´e. Le stripper « Babcock » peut eˆtre conside´re´ comme le prototype de tous les strippers actuellement en service. Apre`s ces premie`res tentatives visant a` concevoir une technique d’e´veinage adapte´e, le pendule est revenu a` la scle´rothe´rapie. Pendant les anne´es suivantes, l’e´veinage a de nouveau e´te´ pre´conise´ par plusieurs auteurs. Autour des anne´es 50 l’e´veinage complet est devenu plus populaire. L’augmentation de la popularite´ a e´te´ tout d’abord provoque´e par des publications qui e´taient presque toutes en faveur de la technique d’e´veinage. La publication de Lofgren et coll.19 fut probablement la plus importante.
468 van den Bremer et Moll
C’e´tait la premie`re comparaison (cependant non randomise´e) utile de la crossectomie avec e´veinage et de la crossectomie avec scle´rothe´rapie. L’utilisation de l’e´veinage de la cheville a` l’aine e´tait alors la technique de re´fe´rence. Un argument contre l’ablation syste´matique de toute la veine saphe`ne e´tait les le´sions rapporte´es du nerf saphe`ne (jusqu’a` 50%) lie´es a` l’e´veinage au-dessous du genou. Cet argument a e´te´ cru largement, avec « un e´veinage court » comme conse´quence. Ainsi, la plupart des spe´cialistes en chirurgie vasculaire ont fait e´voluer leur pratique vers un e´veinage jusqu’au genou (juste au-dessous), e´vitant l’e´veinage de la VGS au mollet, ou` il est proche du nerf saphe`ne. Ces principes, tre`s le´ge`rement ajuste´s, sont encore applique´s comme il y a 100 ans. Dans l’intervalle, plusieurs essais randomise´s ont confirme´ l’efficacite´ et les bons re´sultats de cette technique. De nos jours, la de´connexion de la JSF incompe´tente avec e´veinage chirurgical (court) est toujours le traitement de re´fe´rence des varices de la veine grande saphe`ne, contre lequel les re´sultats de toutes les nouvelles me´thodes de traitement des varices doivent eˆtre juge´s.
PHLE´BECTOMIES Simultane´ment ou se´quentiellement avec le traitement de l’insuffisance tronculaire, des varicosite´s re´siduelles peuvent eˆtre traite´es par phle´bectomie. Comme indique´ avant, la phle´bectomie a e´te´ de´crite par Aurelius Corne´lius Celsus (25 AJC-50 apre`s JC) 5 et a e´te´ re´invente´e il y a un peu plus de 40 ans par Robert Muller, un dermatologue suisse dans son cabinet prive´ a` Neuchaˆtel, Suisse.20 Lors de la pre´sentation initiale de la nouvelle technique au Congre`s de la Socie´te´ Franc¸aise de Phle´bologie en 1967, l’assistance a souri. Plus tard, il a de´veloppe´ sa propre technique et ses instruments et a enseigne´ la technique a` des centaines de me´decins. Aujourd’hui, la technique de phle´bectomie par micro-incisions est pratique´e par des milliers de phle´bologues autour du monde. Selon la « bible »21 de cette technique, « la phle´bectomie ambulatoire Mulle´rienne » doit eˆtre conside´re´e comme la re´fe´rence pour l’exe´re`se des varices superficielles. De nos jours, Muller s’appelle souvent « le pe`re de la phle´bectomie ambulatoire d’aujourd’hui. » Notamment, les crochets de Muller ge´ne´ralement utilise´s aujourd’hui sont une e´volution de la moitie´ initiale d’une pince he´mostatique casse´e employe´e par Muller lui-meˆme.
Annales de chirurgie vasculaire
CHIRURGIE DES VEINES PERFORANTES Le premier auteur qui a montre´ les veines perforantes de la jambe e´tait von Loder, un anatomiste russe.22 Elles s’appellent « veines perforantes » parce qu’elles percent le fascia generalis. Robert Linton e´tait convaincu que les perforantes incontinentes jouent un roˆle important dans le de´veloppement des ulce`res veineux. Il e´tait le premier a` de´crire l’ope´ration de ligature sous-fasciale des veines communicantes me´diales du bas de la jambe en 1938.23 Cette ope´ration, appele´e le « proce´de´ de Linton, » exigeait une longue incision cutane´e avec un taux inacceptable de morbidite´. Par conse´quent, le proce´de´ a e´te´ en grande partie abandonne´. Inde´pendamment du fait que les indications du moment ou` traiter les veines perforantes incontinentes sont toujours discute´es, la technique de traitement des veines perforantes incontinentes a beaucoup e´volue´ pendant le sie`cle passe´. En 1953 Frank Cockett a publie´ dans le Lancet au sujet « du syndrome d’e´ruption de cheville » et de son traitement par la ligature extrafasciale de veines perforantes.24 Ce travail a re´tabli l’inte´reˆt pour le traitement chirurgical des ulce`res veineux. Plus tard, lui et Dodd ont e´dite´ un manuel qui est devenu le manuel de re´fe´rence sur le traitement de la maladie veineuse.25 Pendant les anne´es 80, la technique de chirurgie endoscopique des perforantes sous-fasciales a e´te´ de´veloppe´e comme autre option pour diminuer l’incidence des complications de plaies lie´es aux proce´dures ouvertes.26 Inde´pendamment du de´bat au sujet des indications, des effets secondaires substantiels sont toujours observe´s. Beaucoup de connaissances au sujet de ces veines manquent toujours.
DUPLEX Le balayage duplex a e´te´ pre´sente´ au cours des anne´es 80, et c’est devenu la me´thode de re´fe´rence pour e´tudier le reflux veineux au lieu de la phle´bographie. Le balayage duplex non seulement facilite le diagnostic non invasif mais encore est un outil puissant pour e´tudier l’histoire naturelle et la physiopathologie de la maladie veineuse. L’arrive´e de l’imagerie duplex couleur au de´but des anne´es 90 a non seulement re´duit le temps ne´cessaire pour faire un examen mais a e´galement ame´liore´ la fiabilite´ de la technique. Depuis lors, un technologiste vasculaire expe´rimente´ peut faire un balayage duplex couleur des
Vol. 24, No. 3, 2010
veines d’une jambe en environ 15min. Par la suite, le duplex s’est ave´re´ eˆtre un excellent guide sans irradiation pour des proce´dures mini-invasives.
PROCE´DURES MINI-INVASIVES Comme dans beaucoup d’autres branches chirurgicales, des proce´dures moins invasives ont e´te´ invente´es pour ame´liorer l’efficacite´ et la qualite´ de vie lie´e a` la sante´ et pour re´duire les effets secondaires se´rieux, les couˆts, et la douleur postope´ratoire. Les nouvelles techniques miniinvasives, telles que la scle´rothe´rapie a` la mousse e´cho-guide´e, l’ablation par radiofre´quence (ARF; VNUS Closure Ò; VNUS Medical Technologies, San Jose, CA, Etats-Unis) et le laser endoveineux (LEV), ont e´te´ introduites vers la fin des anne´es 90. Scle´rothe´rapie a` la mousse L’oblite´ration mini-invasive de la veine saphe`ne a e´te´ une possibilite´ tentante depuis l’invention de la seringue au milieu du 19e`me sie`cle. Francis Rynd a invente´ l’aiguille hypodermique en 1845. Ceci a mene´ au de´veloppement de la scle´rothe´rapie. La premie`re tentative de scle´rose des veines variqueuses a e´te´ faite par un Franc¸ais, Charles-Gabriel Pravaz. Il a injecte´ du perchlorure de fer dans les veines.27 En raison des re´sultats insuffisants, des infections, et de suppurations, le traitement scle´rosant n’e´tait pas tre`s populaire. En 1894 le congre`s chirurgical de Lyon a meˆme condamne´ le traitement scle´rosant des varices. Apre`s 1911 (Ehrlich a prouve´ l’induction suˆre de la thrombose chimique), il est devenu plus populaire. Cependant, la crainte d’embolies mortelles a de´courage´ les professionnels me´dicaux de traiter les varices par scle´rothe´rapie. Progressivement, son efficacite´ a e´te´ e´tablie et la confiance est revenue, en faisant le traitement de choix pendant les anne´es 30. La scle´rothe´rapie a encore e´te´ rendue populaire par l’article de Fegan dans le Lancet en 1963.28 L’utilisation des agents scle´rosants a` base de mousse pour traiter des varices petites ou grosses a commence´ de`s 1939. Stuard McAusland secouait simplement la bouteille remplie de morrhuate de sodium. Avec la mousse, il traitait les veines en araigne´e et les te´langiectasies.29 Une publication tre`s importante, qui est fre´quemment cite´e, est celle d’Egmont James Orbach en 1944.30 De manie`re e´tonnante, cette publication ne traite pas du tout de la mousse. Il pre´sentait la « technique d’air-bloc »: En injectant un peu d’air dans le segment veineux a` traiter, le sang restant
Revue historique de la chirurgie des varices
469
e´tait comple`tement de´place´. Plus tard, il s’est ave´re´ que la technique d’air-bloc n’e´tait fiable que pour les petites veines variqueuses (<4mm). Cette technique originale n’est plus employe´e, mais elle a mene´ au de´veloppement du « mousse-bloc » (airbloc avec une mousse a` grosses bulles), qui est encore employe´ aujourd’hui par quelques phle´bologues pour traiter de petites veines. Pendant les six de´cennies suivantes plusieurs mousses scle´rosantes non commerciales ont e´te´ employe´es et ame´liore´es par de nombreux me´decins (dont beaucoup ont pre´tendu avoir de´veloppe´ la technique ide´ale). Pendant les anne´es 60, la scle´rothe´rapie est devenue populaire en raison des e´checs perc¸us de la chirurgie. Apre`s les anne´es 70, la scle´rothe´rapie a e´te´ en grande partie abandonne´e apre`s que des e´tudes aient montre´ des re´sultats a` long terme plus mauvais compare´s a` la chirurgie. La technique a e´te´ conside´rablement ame´liore´e avec des artifices de pre´paration (par exemple, syste`me de double-seringue, robinets a` trois voies, techniques a` basse ou haute pression). Le proble`me, cependant, e´tait que la mousse n’e´tait pas reproductible parce que ses caracte´ristiques importantes (par exemple, proportion de gaz, concentration de scle´rosant, taille des bulles, et autres) diffe´raient dans chaque pre´paration. Ainsi, d’un point de vue scientifique, il e´tait plutoˆt impossible de trouver la technique la plus approprie´e. L’utilisation de scle´rosants mousseux n’a e´te´ « relance´e » qu’il y a quelques anne´es, comme en te´moignent le nombre croissant de confe´rences et de publications sur ce sujet. Ablation par radiofre´quence Historiquement, l’e´nergie de RF a e´te´ applique´e en cardiologie pour l’ablation des voies de conduction anormales causant des arythmies.31 Les techniques endoveineuses doivent beaucoup a` la technique simple de Seldinger. Cette technique a e´te´ invente´e en 1952 par Sven-Ivar Seldinger (1921-1998), radiologue sue´dois. L’ARF est faite avec un acce`s percutane´ a` la veine sous controˆle ultrasonore typiquement entre le bas de la cuisse et le haut du mollet. Le cathe´ter RF est alors avance´ jusqu’a` l’aine (JSF), au-dessus de laquelle le cathe´ter choisi est passe´. Le cathe´ter est chauffe´ a` une tempe´rature spe´cifique et graduellement retire´. La veine est chauffe´e et supprime´e par voie endoluminale. Les premiers re´sultats, publie´s en 1966, ont e´te´ associe´s a` des bruˆlures de la peau, des le´sions des
470 van den Bremer et Moll
nerfs saphe`ne et pe´ronier, des phle´bites, et des infections.32 Les me´thodes ont change´ rapidement, avec pour re´sultat la limitation des le´sions des tissus pe´riveineux avec l’application de l’anesthe´sie tumescente. L’introduction de l’anesthe´sia tumescente33 a encore re´duit au minimum les conse´quences de´favorables et fait mieux tole´rer ce proce´de´ par les malades. En 1999 la me´thode d’ARF a e´te´ approuve´e par la ‘‘Food and Drug Administration’’. Les techniques d’oblite´ration de la VGS telles que l’ARF et le laser endoveineux peuvent eˆtre faites sans besoin d’anesthe´sie ge´ne´rale en ambulatoire. Traitement par laser endoveineux Simultane´ment a` l’occlusion RF, il a e´te´ montre´ que des lasers endoluminaux pouvaient e´galement occlure les veines axiales par le´sions thermiques de l’endothe´lium. Une proce´dure semblable a` l’ARF a e´te´ suivie. Au lieu du cathe´ter e´lectrode, une fibre laser e´tait employe´e. La premie`re utilisation du rayonnement laser endoluminal a e´te´ rapporte´e par Bone´ en 1999.34 Les premiers re´sultats du LEV ont e´te´ fournis principalement par des e´tudes monocentriques, alors que la plupart des re´sultats de RF e´taient rapporte´es dans des e´tudes multicentriques, qui ont naturellement e´te´ conside´re´es plus fiables en termes de standardisation de protocole d’e´tude et de collecte de donne´es. Tandis que des protocoles standardise´s e´taient employe´s pour l’ARF, les protocoles de LEV e´taient extreˆmement variables en raison des diffe´rents e´quipements utilise´s. Les me´thodes mini-invasives, particulie`rement le LEV, ont rapidement e´te´ tre`s accepte´es par les malades. Graˆce a` cette acceptation et a` une mise en œuvre plutoˆt facile en pratique quotidienne35, il est devenu l’un des traitements les plus populaires des varices en une de´cennie. Environ dix ans apre`s son introduction, le LEV semble eˆtre une option tre`s efficace et suˆre pour traiter les varices. Re´cemment, des essais randomise´s et des me´ta-analyses ont confirme´ l’efficacite´ du LEV en comparaison avec la chirurgie et d’autres techniques endoveineuses.36-39 Les proce´dures mini-invasives « ignorant la JSF » ont introduit un changement de paradigme dans notre concept de soigner les malades avec des varices. Selon l’opinion de beaucoup, l’oblite´ration endoveineuse de la veine saphe`ne sans dissection de la JSF a viole´ une re`gle d’or de la chirurgie des veines saphe`nes. Celle-ci soutient que chaque Branche doit eˆtre disse´que´e jusqu’a` ses affluents primaires et meˆme secondaires.
Annales de chirurgie vasculaire
Cependant, il est devenu e´vident que l’e´chec de la chirurgie traditionnelle des varices (avec crossectomie) avec le de´veloppement de varices re´cidive´es est plus fre´quent au niveau de l’aine. La discussion est continue sur le fait de savoir si la re´cidive inguinale est due a` la croissance de nouveaux vaisseaux au niveau de la jonction ligature´e (angioge´ne`se ou ne´ovascularisation) ou a` la dilatation de collate´rales existantes. La the´orie de ne´ovascularisation est soutenue par des taux infe´rieurs de re´cidive apre`s les proce´dures endoveineuses. Nous devons eˆtre prudents a` ce sujet parce que ces chiffres a` court terme doivent eˆtre confirme´s par des re´sultats a` long terme. Les avantages de la mini-invasivite´ de la RF et du traitement par laser, combine´s a` la revendication de re´sultats a` court terme e´quivalents et de meilleurs re´sultats a` long terme, ont de´ja` influence´ notre pratique journalie`re. Bien que des sujets tels que la standardisation des proce´dures, la formation, et le couˆt doivent toujours eˆtre aborde´s, cette technique a le potentiel d’un de´veloppement ulte´rieur et pourrait meˆme devenir la prochaine re´fe´rence.
L’AVENIR Actuellement, le traitement de re´fe´rence des varices est toujours la ligature chirurgicale et l’e´veinage de la veine incontinente. Le principal proble`me de la chirurgie des varices demeure cependant le taux e´leve´ de re´cidive.40 Le roˆle des me´thodes endoveineuses miniinvasives devient de plus en plus important. Les progre`s de ces techniques et de l’e´quipement ame´lioreront probablement encore les perspectives pour les malades atteints de varices. Une question pertinente consiste a` savoir si nous pouvons abaisser les taux de re´cidive avec les nouvelles techniques. Les techniques endoveineuses devront faire mieux que la chirurgie pour devenir l’intervention de choix pour les varices. Le but ne doit pas eˆtre la min-invasivite´ mais la gue´rison.
CONCLUSION Les varices sont aussi vieilles qu’Hippocrate. Les traitements des varices vont et viennent. La chirurgie pour maladie variqueuse est l’une des ope´rations ge´ne´rales e´lectives les plus communes. Les chirurgiens font toujours face a` un dilemme en traitant des varices. Bien que la de´connection de la JSF incontinente avec e´veinage (court) soit toujours le traitement de re´fe´rence des varices de la veine grande saphe`ne, son utilisation n’est pas exempte
Vol. 24, No. 3, 2010
d’effets inde´sirables. Bien qu’une e´vidence claire d’essais randomise´s manque toujours, les nouvelles techniques mini-invasives ont beaucoup change´ le paysage clinique de la chirurgie des varices e´norme´ment par rapport aux de´cennies pre´ce´dentes. Les changements spectaculaires de la dernie`re de´cennie sont probablement les pre´curseurs de la prochaine ge´ne´ration.
RE´FE´RENCES 1. Major RH. A History of Medicine. Blackwell: Oxford, 1954. 2. Jones WHS. Hippocrates with an English translation. London: William Heinemann, 1923. 3. Adams F. The genuine works of Hippocrates. Baltimore: Williams and Wilkins, 1939. 4. Majno G. The Healing Hand: Man and Wound in the Ancient World. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1975. 5. Anning ST. Historical aspects. In: Dodd H, Cockett FB eds. The Pathology and Surgery of Veins of the Lower Limb. Edinburgh: Livingstone, 1956. pp 6-28. 6. Rose SS. Historical development of varicose vein surgery. In: Goldman MP, Weiss RA, Bergan JJ eds. Varicose Veins and Telangiectasia, Diagnosis and Treatment. 2nd ed. St. Louis: Quality Medical Publishing, 1999. pp 150-174. 7. Lascaratos J, Liapis C, Kouvaraki M. Surgery on varices in Byzantine times (324-1453 CE). J Vasc Surg 2001;33: 197-203. 8. Harvey W. Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguini in animalibus. Frankfurt: W. Fitzer, 1628. 9. Browse NL, Burnand KG, Irvine AT, Wilson NM. Milestones, Pebbles, and Grains of Sand. Diseases of the Veins. 2nd ed. London: Arnold, 1999. pp. 1-22. 10. Menzoian JO. Lest we forget: the contributions of Andreas Vesalius and Ambroise Pare to my surgical practice. Am J Surg 1999;178:85-91. 11. Trendelenburg F. Ueber die Unterbindung der Vena saphena magna bei unterschenkelvaricen. Beitr Klin Chir 1890;7: 195-210. 12. Moore W. The operative treatment of varicose veins, with special reference to a modification of Trendelenburg’s operation. Intercolonial Med. J Aust 1896;1:393-397. 13. Homans J. The aetiology and treatment of varicose ulcers of the leg. Surg Gynecol Obstet 1917;24:300-311. 14. McMullin GM, Coleridge Smith PD, Scurr JH. Objective assessment of high ligation without stripping the long saphenous vein. Br J Surg 1991;78:1139-1142. 15. Madelung OW. Ueber die auschaclung vericen an den unteren extremitaeten. Gesellsch Chir 1884; XIII:114. 16. Keller WL. A new method of extirpating the internal saphenous and similar veins in varicose conditions. N Y Med J 1905;82:385. 17. Mayo CH. Treatment of varicose veins. Surg Gynecol Obstet 1906;2:385. 18. Babcock WW. A new operation for the extirpation of varicose veins of the leg. N Y Med J 1907;86:153-156.
Revue historique de la chirurgie des varices
471
19. Lofgren KA, Ribisi AP, Myers TT. An evaluation of stripping versus ligation for varicose veins. A M A Arch Surg 1958;76: 310-316. 20. Muller R. Treatment of varicose veins by ambulatory phlebectomy [in French]. Phlebologie 1966;19:277-279. 21. Ricci S, Georgiev M, Goldman MP. Ambulatory Phlebectomy, a Practical Guide for Treating Varicose Veins. St. Louis: Mosby, 1995. 22. Von Loder JC. Anatomische tafeln. Weimar: 1803. 23. Linton RR. The communicating veins of the lower leg and the operative technique for their ligation. Ann Surg 1938;107:582-593. 24. Cockett FB, Jones DE. The ankle blow-out syndrome; a new approach to the varicose ulcer problem. Lancet 1953;1: 17-23. 25. Dodd H, Cockett FB. The Pathology and Surgery of the Veins of the Lower Limb. Edinburgh: Livingstone, 1956. 26. Hauer G. Endoscopic subfascial discussion of perforating veinsdpreliminary report [in German]. Vasa 1985;14: 59-61. 27. Chapman HT. Varicose Veins, Their Nature, Consequence and Treatment. London: Churchill, 1864. 28. Fegan WG. Continuous compression technique of injecting varicose veins. Lancet 1963;2:109-112. 29. McAusland S. The modern treatment of varicose veins. Med Press Circ 1939;201:404-410. 30. Orbach EJ. Sclerotherapy of varicose veinsdutilization of an intravenous air block. Am J Surg 1944;66:362-366. 31. Olgin JE, Kalman JM, Chin M, et coll. Electrophysiological effects of long, linear atrial lesions placed under intracardiac ultrasound guidance. Circulation 1997;96:2715-2721. 32. Politowski M, Zelazny T. Complications and difficulties associated with electrocoagulation treatment of varices of lower extremities [in Polish]. Pol Przegl Chir 1966;38:519-522. 33. Klein JA. Anesthesia for liposuction in dermatologic surgery. J Dermatol Surg Oncol 1988;14:1124-1132. 34. Bone´ C. Tratamiento endoluminal de las varices con laser de diodo: estudio preliminary. Rev Patol Vasc 1999;5:35-46. 35. van den Bremer J, Joosten PP, Hamming JF, Moll FL. Implementation of endovenous laser ablation for varicose veins in a large community hospital: the first 400 procedures. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:486-491. 36. Darwood RJ, Theivacumar N, Dellagrammaticas D, Mavor AI, Gough MJ. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with surgery for the treatment of primary great saphenous varicose veins. Br J Surg 2008;95: 294-301. 37. Luebke T, Brunkwall J. Systematic review and metaanalysis of endovenous radiofrequency obliteration, endovenous laser therapy, and foam sclerotherapy for primary varicosis. J Cardiovasc Surg (Torino) 2008;49:213-233. 38. Rasmussen LH, Bjoern L, Lawaetz M, Blemings A, Lawaetz B, Eklof B. Randomized trial comparing endovenous laser ablation of the great saphenous vein with high ligation and stripping in patients with varicose veins: shortterm results. J Vasc Surg 2007;46:308-315. 39. van den Bos R, Arends L, Kockaert M, Neumann M, Nijsten T. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis. J Vasc Surg 2009;49:230-239. 40. Negus D. Recurrent varicose veins: a national problem. Br J Surg 1993;80:823-824.