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Rien ne va plus
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ARTICLE IN PRESS La Revue de médecine interne xxx (2014) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Cas clinique des Printemps de la médecine interne
Rien ne va plus Weight loss and fever in a 83-year-old man A. Michon a,∗ , J.-B. Arlet a , B. Ranque a , A. Passeron a , H. Chennebault a , J. Pouchot a , J.-E. Kahn b a b
Service de médecine interne, hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15, France Service de médecine interne, hôpital Foch, 40, rue Worth, 92151 cedex, France
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a r t i c l e
Historique de l’article : Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Fièvre prolongée inexpliquée Polyadénopathies Polychondrite atrophiante Keywords: Fever of unknown origin Generalized lymphadenopathy Relapsing polychondritis
1. L’observation Un homme âgé de 83 ans, étudiant à l’École des beaux-arts, ancien fumeur et aimant séjourner dans sa maison en Normandie, était hospitalisé en juin 2013 pour une altération de l’état général et de la fièvre. Ses antécédents étaient marqués par une maladie thromboembolique veineuse avec une embolie pulmonaire spontanée en 2010 et une thrombose du membre supérieur droit en 2012. Le bilan de thrombophilie était négatif. Il était traité depuis par warfarine au long cours. Ses autres antécédents notables étaient une insuffisance rénale chronique (créatininémie : 140 mol/L), une cardiopathie ischémique et une primo-infection tuberculeuse dans l’adolescence. L’histoire avait débuté 3 semaines auparavant par une toux, une dyspnée d’effort, une fièvre et une asthénie pour lesquelles un traitement par amoxicilline et acide clavulanique puis lévofloxacine avait été inefficace. À son arrivée, l’examen clinique notait une perte de 7 kg en 6 mois, une température à 37,5 ◦ C, une pression artérielle à 138/83 mmHg, une fréquence cardiaque à 64/min et une saturation en oxygène à 97 % en air ambiant. L’œil gauche était rouge et indolore sans baisse d’acuité visuelle. L’auscultation
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Michon).
pulmonaire ne révélait que quelques râles bronchiques. Le reste de l’examen physique était sans particularité. Les examens biologiques étaient les suivants : leucocytes 4500/mm3 , dont neutrophiles 3230/mm3 , éosinophiles 30/mm3 , lymphocytes 950/mm3 , hémoglobine 9,4 g/dL, VGM 96 fl, réticulocytes 33 000/mm3 , plaquettes 218 000/mm3 , INR 2,6, TCK (malade/témoin) 27/30, ionogramme sanguin normal, créatininémie 133 mol/L, biologie hépatique normale, électrophorèse des protéines sériques : albumine 25,6 g/L, alpha-1 3 g/L, alpha-2 12,5 g/L, bêta 10,3 g/L, gammaglobuline 19,5 g/L (aspect polyclonal), protéinurie 0,092 g/mmol de créatinine, CRP 80 mg/L. Les anticorps antinucléaires étaient positifs à 1/80 sans spécificité, les ANCA positifs avec une fluorescence périnucléaire, sans spécificité MPO ou PR3. Les hémocultures étaient négatives. La radiographie de thorax ne mettait pas en évidence d’anomalie. L’échographie cardiaque transthoracique était normale. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien révélait des images en verre dépoli et des micronodules parenchymateux pulmonaires à contours flous, associées à une adénopathie hilaire droite. Une fibroscopie bronchique permettait la réalisation d’un lavage broncho-alvéolaire (LBA) dont l’aspect macroscopique était hématique et les cultures bactériologiques stériles. La recherche de mycobactérie était négative. L’examen cytologique du LBA montrait : 50 éléments/mm3 , > 10 000 hématies/mm3 , 40 % de neutrophiles, 1 % d’éosinophiles, 17 % de lymphocytes, 41 % de macrophages et l’absence de sidérophages. Une biopsie de l’artère
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.09.002 0248-8663/© 2014 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Michon A, et al. Rien ne va plus. Rev Med Interne (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.09.002
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la reprise partielle de ses activités, de fac¸on parallèle à une disparition complète du syndrome inflammatoire biologique et une amélioration des images de TEP-scan (Fig. 1B). Un mois après l’arrêt du traitement, le syndrome inflammatoire biologique réapparaissait associé à la réapparition progressive de l’asthénie. Un nouveau signe permettait alors de poser un diagnostic définitif. Lequel ? 2. L’avis de l’expert consultant
Fig. 1. TEP-scan avant (A) et après (B) doxycycline.
temporale était négative. L’examen ophtalmologique 2 jours après l’admission était normal. Un mois après son admission, l’état général était toujours altéré et le malade avait perdu 5 kg supplémentaires, le syndrome inflammatoire persistait (CRP : 106 mg/L), ainsi que des pics de fièvre espacés n’excédant pas 38,5 ◦ C. Les plaintes respiratoires avaient disparu. Sa seule nouvelle plainte était une douleur modérée de l’oreille gauche dont l’examen clinique et otoscopique ne révélait aucune anomalie. Un TEP-scan mettait alors en évidence un hypermétabolisme intense et diffus de la moelle osseuse, de multiples adénopathies médiastinales, latérocervicales gauches, mésentériques, hypermétaboliques, associées à un hypermétabolisme moins intense hépatosplénique (Fig. 1A). Une biopsie ostéo-médullaire trouvait une moelle de richesse normale, avec une hyperplasie relative de la lignée granuleuse. Il n’y avait aucune cellule tumorale ni lymphomateuse. Une microbiopsie ganglionnaire cervicale trouvait, dans une architecture conservée, un foyer granulomateux avec de nombreux polynucléaires dont certains éosinophiles associés à de rares cellules de grande taille. En immunohistochimie, les lymphocytes B étaient répartis de fac¸on homogène. La biopsie ganglionnaire médiastinale par médiastinoscopie était en faveur d’une adénite réactionnelle associant une importante hyperplasie lymphoplasmocytaire et immunoblastique, ainsi que plusieurs micro-abcès à polynucléaires neutrophiles. Les recherches de BAAR sur ces prélèvements étaient négatives. Les sérologies syphilis, bartonelles, Coxiella burnetii, VIH, VHB, VHC étaient négatives et les sérologies CMV et EBV en faveur d’infections anciennes. La PCR Whipple dans le sang et les selles était négative. Deux mois après l’admission initiale, l’état général restait altéré et la fièvre avait disparun, mais le syndrome inflammatoire persistait. L’anémie s’aggravait à 7 g/dL (VGM : 91 fl, réticulocytes 30 000/mm3 ). Un myélogramme trouvait une moelle riche et un caryotype normal. Les myélocultures et la recherche de leishmaniose étaient négatives. Apparurent alors des troubles de la marche occasionnant plusieurs chutes. L’examen neurologique mettait en évidence une abolition des réflexes rotuliens, une manœuvre de Romberg positive, une hypopallesthésie distale et symétrique aux membres inférieurs avec un déficit discret des triceps suraux. Un électromyogramme était en faveur d’une atteinte bilatérale des sciatiques poplités externes au col de la fibula. Devant cette impasse diagnostique, un traitement d’épreuve par doxycycline pendant 21 jours était décidé collégialement. Malgré une interruption après 15 jours pour intolérance digestive, l’état général s’était amélioré (+3 kg en 1 mois), permettant
J.-E. Kahn, service de médecine interne, hôpital Foch, 40, rue Worth, 92151 cedex, France. Cette observation est dominée par la présence d’un syndrome inflammatoire chronique (presque 3 mois) initialement fébrile, avec une atteinte initialement pulmonaire, dont l’évolution est compliquée d’une franche altération de l’état général et d’une atteinte systémique. Les atteintes organiques peuvent être interprétées de la manière suivante : • une pneumopathie fébrile interstitielle et alvéolaire débutante liée à une alvéolite neutrophilique, avec une hémorragie alvéolaire attribuée à la prise concomitante de warfarine, dont l’origine infectieuse doit être prioritairement évoquée même s’il est signalée une résistance à l’amoxicilline–acide clavulanique et à la lévofloxacine ; • un œil rouge non douloureux très rapidement régressif pouvant par élimination correspondre à une conjonctivite ; • une otalgie réflexe potentiellement liée aux adénopathies cervicales, mais aussi à des pathologies du rhinopharynx, de l’oropharynx et de la cavité buccale ; • une atteinte des organes lymphoïdes (polyadénopathies, hyperfixation hépatosplénique et médullaire) sur le TEP-scan sans hémopathie identifiable sur les biopsies ganglionnaires et médullaire ; • une atteinte neurologique décrite de manière trop succincte pour pouvoir trancher formellement entre une neuropathie périphérique démyélinisante, une polyradiculoneuropathie ou ganglionopathie. Les antécédents du patient sont dominés par une thrombophilie à tropisme veineux, probablement acquise vu l’âge de survenue, mais qu’on intègre mal dans le tableau clinique : en effet, les données fournies n’apportent aucun élément pour une tumeur solide sous-jacente (tableau actuel survenu 3 ans après le 1er épisode d’embolie), une maladie de Behc¸et (trop tardive), un syndrome myéloprolifératif, un SAPL primaire ou secondaire, ni enfin pour une hémoglobinurie paroxystique nocturne (atteinte systémique et sensibilité aux cyclines non compatible). Surtout, la sensibilité transitoire à la doxycycline après 2 mois d’aggravation continue est très évocatrice de pathologies infectieuses qui sont donc prioritairement évoquées. Les infections tropicales ou opportunistes sont écartées en l’absence de notion de voyage ou d’immunodépression. La conjonction d’une atteinte pulmonaire révélatrice et d’une sensibilité aux cyclines conduit à suspecter une tularémie, une pasteurellose, une fièvre Q, une rickettsiose, une bartonellose, une légionellose ou d’autres bactéries intracellulaires, toutes ces hypothèses étant finalement écartées par la négativité des cultures, des biopsies ganglionnaires, des sérologies et surtout par la récidive après 15 jours de cyclines dont on considère l’observance correcte [1]. Les hypothèses de syphilis (sérologie négative), tuberculose (histologie ganglionnaire) ou maladie de Lyme sont elles aussi rejetées. Une infection par Rhodococcus equi aurait pu être évoquée devant l’atteinte pulmonaire initiale et la notion des séjours normands (contact des
Pour citer cet article : Michon A, et al. Rien ne va plus. Rev Med Interne (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.09.002
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chevaux), mais il s’agit presque exclusivement d’une pathologie opportuniste prenant l’aspect de lésions pulmonaires nodulaires ou abcédées [2]. L’atteinte ganglionnaire fait discuter l’ensemble des hémopathies lymphoïdes atypiques, là encore finalement écartées sur la sensibilité aux cyclines et l’absence de confirmation histologique : granulomatose lymphomatoïde de Liebow en raison de l’atteinte pulmonaire initiale, maladie de Castleman, syndrome hyper-IgG4, lymphome T périphérique ou intravasculaire. Les histiocytoses ne peuvent raisonnablement pas être suspectées en l’absence d’infiltration médullaire ou ganglionnaire d’histiocytes. Finalement, la sensibilité à la doxycycline puis la rechute rapide confortent l’hypothèse de maladies infectieuses, mais nécessitant un traitement prolongé. La maladie de Whipple répond à ces critères, mais la présentation clinique est ici franchement atypique : atteinte neurologique plutôt périphérique et atteinte pulmonaire qui sont très rares dans la maladie de Whipple, absence d’atteinte digestive et articulaire, d’endocardite, et surtout négativité des PCR dont la valeur prédictive négative est supérieure à 95 %. La brucellose pourrait en revanche être évoquée. L’exposition aux produits laitiers normands pourrait constituer un facteur de risque. L’atteinte pulmonaire est largement décrite dans cette infection [3,4] et prend un aspect interstitiel dans 20 à 40 % des cas. L’atteinte ganglionnaire et hépatosplénique est classique, ainsi que l’absence d’hyperleucocytose, la lymphopénie et la négativité des hémocultures [5,6]. Les atteintes neurologiques périphériques sous formes de polyradiculopathies sont rares mais largement rapportées [7,8]. Ces formes chroniques de brucelloses justifient habituellement 8 semaines de traitement en bithérapie, pouvant expliquer la rechute rapide à l’arrêt de la doxycycline. L’épisode oculaire reste mal expliqué par cette hypothèse, l’otalgie réflexe pouvant être liée aux adénopathies cervicales. Enfin, l’intense fixation médullaire sur le TEP-scan si rapidement régressive sous cyclines reste elle aussi surprenante, mais pourrait être attribuée à un processus inflammatoire intense ou à une hémophagocytose a minima plutôt qu’à une pathologie infiltrative non décelée par les biopsies [9,10]. Enfin, le signe clinique permettant le diagnostic de cette brucellose (ou anciennement fièvre de Malte, actuel paradis financier des sociétés de jeux et de casino en ligne, justifiant le « Rien ne va plus, faites vos jeux ») serait l’apparition d’un souffle cardiaque témoin d’une endocardite.
3. La démarche diagnostique des auteurs Initialement, le scanner thoraco-abdomino-pelvien était rapidement pratiqué dans l’hypothèse d’une néoplasie devant l’antécédent de thrombose du membre supérieur. L’atteinte pulmonaire compatible avec une hémorragie alvéolaire associée à une probable épisclérite et un syndrome inflammatoire prolongé faisait évoquer une vascularite [11]. Les ANCA étaient finalement faussement positifs (fausse positivité nucléaire due à des anticorps antinucléaires pourtant à faible titre). Le TEP-scan, pratiqué pour sensibiliser la recherche de vascularite et d’une pathologie maligne, orientait finalement vers un lymphome. Les biopsies ganglionnaires ne trouvaient cependant pas d’élément en faveur de ce diagnostic. La moelle osseuse et les adénopathies semblaient s’intégrer dans un processus réactionnel non spécifique, plutôt d’origine infectieuse. La recherche de l’infection était négative, mais l’état général se dégradant, un traitement antibiotique visant les germes atypiques intracellulaires par doxycycline était quand même débuté et préféré à un traitement antituberculeux d’épreuve (la tuberculose avait été évoquée même si les cultures dans le LBA, ganglions et moelle étaient stériles, du fait de l’antécédent
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Fig. 2. Chondrite de l’oreille (apportera le diagnostic au bout de 7 mois d’évolution).
de primo-infection et de la présence d’un granulome sur le ganglion). La rechute du tableau clinique associée à une chondrite de l’oreille (Fig. 2), une douleur de la pointe du nez et une voix nasonnée permettaient de poser le diagnostic de polychondrite atrophiante (PCA) six mois après les premières manifestations cliniques. L’absence de microcytose malgré plusieurs mois de syndrome inflammatoire et la présence de polynucléaires à cytoplasme feuilleté sur le myélogramme permettaient d’évoquer une myélodysplasie associée à la PCA (environ 30 % d’association [12,13]). Après un mois de corticoïdes (1 mg/kg/jour), alors qu’on notait la complète résolution des symptômes et la correction du syndrome inflammatoire, le patient restait d’ailleurs anémique (hémoglobine 10,1 g/dL) et une macrocytose était apparue (VGM : 104 fl).
4. La discussion La polychondrite atrophiante est une cause rare de fièvre prolongée inexpliquée [14], même si une fièvre > 38 ◦ C est retrouvée chez environ 40 % des patients ayant une PCA [15]. Le diagnostic est facilement posé s’il existe une chondrite mais celle-ci n’inaugure la maladie que dans environ 50 % des cas et peut ne survenir que plusieurs mois après le début des symptômes [15]. Une atteinte pulmonaire interstitielle et des adénopathies médiastinales sont souvent retrouvées (respectivement 29 % et 57 % dans une analyse rétrospective de 29 patients avec une PCA ayant eu un scanner pulmonaire) [16]. Les thromboses veineuses sont décrites, superficielles le plus souvent, mais aussi thromboses profondes et embolies pulmonaires [15]. Nous pensons que la thrombose veineuse spontanée du membre supérieur droit, survenue 7 mois avant le début des symptômes, peut être reliée à la PCA. L’effet favorable (transitoire) de la doxycycline n’était probablement pas lié à son effet antibiotique. Les tétracyclines ont en effet également une activité anti-inflammatoire propre et ont déjà été essayées dans des maladies systémiques telles que la polyarthrite rhumatoïde, la sarcoïdose et la sclérodermie [17]. Parmi les autres signes de la PCA, l’ensellure nasale est un signe classique et tardif lié à l’effondrement de la cloison nasale, signe que présentait un acteur franc¸ais célèbre qui jouait dans Rien ne va plus de Claude Chabrol.
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Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Couturier B, Vokaer B, Stoian I, Corbusier F, Moens O, Delhaye M, et al. Un TEP-scanner au 18 F-FDG anormal chez un homme fébrile. Rev Med Interne 2013;34:501–4. [2] Kedlaya I, Ing MB, Wong SS. Rhodococcus equi infections in immunocompetent hosts: case report and review. Clin Infect Dis 2001;32:E39–46. [3] Erdem H, Inan A, Elaldi N, Tekin R, Gulsun S, Ataman-Hatipoglu C, et al. Respiratory system involvement in brucellosis: the results of the Kardelen study. Chest 2014;145:87–94. [4] Pappas G, Bosilkovski M, Akritidis N, Mastora M, Krteva L, Tsianos E. Brucellosis and the respiratory system. Clin Infect Dis 2003;37:e95–9. [5] Pappas G, Akritidis N, Bosilkovski M, Tsianos E. Brucellosis. N Engl J Med 2005;352:2325–36. [6] Dean AS, Crump L, Greter H, Hattendorf J, Schelling E, Zinsstag J. Clinical manifestations of human brucellosis: a systematic review and meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis 2012;6:e1929. [7] Al-Sous MW, Bohlega SA, Al-Kawi MZ, McLean DR, Ghaus SN. Polyradiculopathy. A rare complication of neurobrucellosis. Neurosciences (Riyadh) 2003;8:46–9.
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1. L’observation Un homme âgé de 83 ans, étudiant à l’École des beaux-arts, ancien fumeur et aimant séjourner dans sa maison en Normandie, était hospitalisé en juin 2013 pour une altération de l’état général et de la fièvre. Ses antécédents étaient marqués par une maladie thromboembolique veineuse avec une embolie pulmonaire spontanée en 2010 et une thrombose du membre supérieur droit en 2012. Le bilan de thrombophilie était négatif. Il était traité depuis par warfarine au long cours. Ses autres antécédents notables étaient une insuffisance rénale chronique (créatininémie : 140 mol/L), une cardiopathie ischémique et une primo-infection tuberculeuse dans l’adolescence. L’histoire avait débuté 3 semaines auparavant par une toux, une dyspnée d’effort, une fièvre et une asthénie pour lesquelles un traitement par amoxicilline et acide clavulanique puis lévofloxacine avait été inefficace. À son arrivée, l’examen clinique notait une perte de 7 kg en 6 mois, une température à 37,5 ◦ C, une pression artérielle à 138/83 mmHg, une fréquence cardiaque à 64/min et une saturation en oxygène à 97 % en air ambiant. L’œil gauche était rouge et indolore sans baisse d’acuité visuelle. L’auscultation
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pulmonaire ne révélait que quelques râles bronchiques. Le reste de l’examen physique était sans particularité. Les examens biologiques étaient les suivants : leucocytes 4500/mm3 , dont neutrophiles 3230/mm3 , éosinophiles 30/mm3 , lymphocytes 950/mm3 , hémoglobine 9,4 g/dL, VGM 96 fl, réticulocytes 33 000/mm3 , plaquettes 218 000/mm3 , INR 2,6, TCK (malade/témoin) 27/30, ionogramme sanguin normal, créatininémie 133 mol/L, biologie hépatique normale, électrophorèse des protéines sériques : albumine 25,6 g/L, alpha-1 3 g/L, alpha-2 12,5 g/L, bêta 10,3 g/L, gammaglobuline 19,5 g/L (aspect polyclonal), protéinurie 0,092 g/mmol de créatinine, CRP 80 mg/L. Les anticorps antinucléaires étaient positifs à 1/80 sans spécificité, les ANCA positifs avec une fluorescence périnucléaire, sans spécificité MPO ou PR3. Les hémocultures étaient négatives. La radiographie de thorax ne mettait pas en évidence d’anomalie. L’échographie cardiaque transthoracique était normale. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien révélait des images en verre dépoli et des micronodules parenchymateux pulmonaires à contours flous, associées à une adénopathie hilaire droite. Une fibroscopie bronchique permettait la réalisation d’un lavage broncho-alvéolaire (LBA) dont l’aspect macroscopique était hématique et les cultures bactériologiques stériles. La recherche de mycobactérie était négative. L’examen cytologique du LBA montrait : 50 éléments/mm3 , > 10 000 hématies/mm3 , 40 % de neutrophiles, 1 % d’éosinophiles, 17 % de lymphocytes, 41 % de macrophages et l’absence de sidérophages. Une biopsie de l’artère
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.09.002 0248-8663/© 2014 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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A. Michon et al. / La Revue de médecine interne xxx (2014) xxx–xxx
la reprise partielle de ses activités, de fac¸on parallèle à une disparition complète du syndrome inflammatoire biologique et une amélioration des images de TEP-scan (Fig. 1B). Un mois après l’arrêt du traitement, le syndrome inflammatoire biologique réapparaissait associé à la réapparition progressive de l’asthénie. Un nouveau signe permettait alors de poser un diagnostic définitif. Lequel ? 2. L’avis de l’expert consultant
Fig. 1. TEP-scan avant (A) et après (B) doxycycline.
temporale était négative. L’examen ophtalmologique 2 jours après l’admission était normal. Un mois après son admission, l’état général était toujours altéré et le malade avait perdu 5 kg supplémentaires, le syndrome inflammatoire persistait (CRP : 106 mg/L), ainsi que des pics de fièvre espacés n’excédant pas 38,5 ◦ C. Les plaintes respiratoires avaient disparu. Sa seule nouvelle plainte était une douleur modérée de l’oreille gauche dont l’examen clinique et otoscopique ne révélait aucune anomalie. Un TEP-scan mettait alors en évidence un hypermétabolisme intense et diffus de la moelle osseuse, de multiples adénopathies médiastinales, latérocervicales gauches, mésentériques, hypermétaboliques, associées à un hypermétabolisme moins intense hépatosplénique (Fig. 1A). Une biopsie ostéo-médullaire trouvait une moelle de richesse normale, avec une hyperplasie relative de la lignée granuleuse. Il n’y avait aucune cellule tumorale ni lymphomateuse. Une microbiopsie ganglionnaire cervicale trouvait, dans une architecture conservée, un foyer granulomateux avec de nombreux polynucléaires dont certains éosinophiles associés à de rares cellules de grande taille. En immunohistochimie, les lymphocytes B étaient répartis de fac¸on homogène. La biopsie ganglionnaire médiastinale par médiastinoscopie était en faveur d’une adénite réactionnelle associant une importante hyperplasie lymphoplasmocytaire et immunoblastique, ainsi que plusieurs micro-abcès à polynucléaires neutrophiles. Les recherches de BAAR sur ces prélèvements étaient négatives. Les sérologies syphilis, bartonelles, Coxiella burnetii, VIH, VHB, VHC étaient négatives et les sérologies CMV et EBV en faveur d’infections anciennes. La PCR Whipple dans le sang et les selles était négative. Deux mois après l’admission initiale, l’état général restait altéré et la fièvre avait disparun, mais le syndrome inflammatoire persistait. L’anémie s’aggravait à 7 g/dL (VGM : 91 fl, réticulocytes 30 000/mm3 ). Un myélogramme trouvait une moelle riche et un caryotype normal. Les myélocultures et la recherche de leishmaniose étaient négatives. Apparurent alors des troubles de la marche occasionnant plusieurs chutes. L’examen neurologique mettait en évidence une abolition des réflexes rotuliens, une manœuvre de Romberg positive, une hypopallesthésie distale et symétrique aux membres inférieurs avec un déficit discret des triceps suraux. Un électromyogramme était en faveur d’une atteinte bilatérale des sciatiques poplités externes au col de la fibula. Devant cette impasse diagnostique, un traitement d’épreuve par doxycycline pendant 21 jours était décidé collégialement. Malgré une interruption après 15 jours pour intolérance digestive, l’état général s’était amélioré (+3 kg en 1 mois), permettant
J.-E. Kahn, service de médecine interne, hôpital Foch, 40, rue Worth, 92151 cedex, France. Cette observation est dominée par la présence d’un syndrome inflammatoire chronique (presque 3 mois) initialement fébrile, avec une atteinte initialement pulmonaire, dont l’évolution est compliquée d’une franche altération de l’état général et d’une atteinte systémique. Les atteintes organiques peuvent être interprétées de la manière suivante : • une pneumopathie fébrile interstitielle et alvéolaire débutante liée à une alvéolite neutrophilique, avec une hémorragie alvéolaire attribuée à la prise concomitante de warfarine, dont l’origine infectieuse doit être prioritairement évoquée même s’il est signalée une résistance à l’amoxicilline–acide clavulanique et à la lévofloxacine ; • un œil rouge non douloureux très rapidement régressif pouvant par élimination correspondre à une conjonctivite ; • une otalgie réflexe potentiellement liée aux adénopathies cervicales, mais aussi à des pathologies du rhinopharynx, de l’oropharynx et de la cavité buccale ; • une atteinte des organes lymphoïdes (polyadénopathies, hyperfixation hépatosplénique et médullaire) sur le TEP-scan sans hémopathie identifiable sur les biopsies ganglionnaires et médullaire ; • une atteinte neurologique décrite de manière trop succincte pour pouvoir trancher formellement entre une neuropathie périphérique démyélinisante, une polyradiculoneuropathie ou ganglionopathie. Les antécédents du patient sont dominés par une thrombophilie à tropisme veineux, probablement acquise vu l’âge de survenue, mais qu’on intègre mal dans le tableau clinique : en effet, les données fournies n’apportent aucun élément pour une tumeur solide sous-jacente (tableau actuel survenu 3 ans après le 1er épisode d’embolie), une maladie de Behc¸et (trop tardive), un syndrome myéloprolifératif, un SAPL primaire ou secondaire, ni enfin pour une hémoglobinurie paroxystique nocturne (atteinte systémique et sensibilité aux cyclines non compatible). Surtout, la sensibilité transitoire à la doxycycline après 2 mois d’aggravation continue est très évocatrice de pathologies infectieuses qui sont donc prioritairement évoquées. Les infections tropicales ou opportunistes sont écartées en l’absence de notion de voyage ou d’immunodépression. La conjonction d’une atteinte pulmonaire révélatrice et d’une sensibilité aux cyclines conduit à suspecter une tularémie, une pasteurellose, une fièvre Q, une rickettsiose, une bartonellose, une légionellose ou d’autres bactéries intracellulaires, toutes ces hypothèses étant finalement écartées par la négativité des cultures, des biopsies ganglionnaires, des sérologies et surtout par la récidive après 15 jours de cyclines dont on considère l’observance correcte [1]. Les hypothèses de syphilis (sérologie négative), tuberculose (histologie ganglionnaire) ou maladie de Lyme sont elles aussi rejetées. Une infection par Rhodococcus equi aurait pu être évoquée devant l’atteinte pulmonaire initiale et la notion des séjours normands (contact des
Pour citer cet article : Michon A, et al. Rien ne va plus. Rev Med Interne (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.09.002
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chevaux), mais il s’agit presque exclusivement d’une pathologie opportuniste prenant l’aspect de lésions pulmonaires nodulaires ou abcédées [2]. L’atteinte ganglionnaire fait discuter l’ensemble des hémopathies lymphoïdes atypiques, là encore finalement écartées sur la sensibilité aux cyclines et l’absence de confirmation histologique : granulomatose lymphomatoïde de Liebow en raison de l’atteinte pulmonaire initiale, maladie de Castleman, syndrome hyper-IgG4, lymphome T périphérique ou intravasculaire. Les histiocytoses ne peuvent raisonnablement pas être suspectées en l’absence d’infiltration médullaire ou ganglionnaire d’histiocytes. Finalement, la sensibilité à la doxycycline puis la rechute rapide confortent l’hypothèse de maladies infectieuses, mais nécessitant un traitement prolongé. La maladie de Whipple répond à ces critères, mais la présentation clinique est ici franchement atypique : atteinte neurologique plutôt périphérique et atteinte pulmonaire qui sont très rares dans la maladie de Whipple, absence d’atteinte digestive et articulaire, d’endocardite, et surtout négativité des PCR dont la valeur prédictive négative est supérieure à 95 %. La brucellose pourrait en revanche être évoquée. L’exposition aux produits laitiers normands pourrait constituer un facteur de risque. L’atteinte pulmonaire est largement décrite dans cette infection [3,4] et prend un aspect interstitiel dans 20 à 40 % des cas. L’atteinte ganglionnaire et hépatosplénique est classique, ainsi que l’absence d’hyperleucocytose, la lymphopénie et la négativité des hémocultures [5,6]. Les atteintes neurologiques périphériques sous formes de polyradiculopathies sont rares mais largement rapportées [7,8]. Ces formes chroniques de brucelloses justifient habituellement 8 semaines de traitement en bithérapie, pouvant expliquer la rechute rapide à l’arrêt de la doxycycline. L’épisode oculaire reste mal expliqué par cette hypothèse, l’otalgie réflexe pouvant être liée aux adénopathies cervicales. Enfin, l’intense fixation médullaire sur le TEP-scan si rapidement régressive sous cyclines reste elle aussi surprenante, mais pourrait être attribuée à un processus inflammatoire intense ou à une hémophagocytose a minima plutôt qu’à une pathologie infiltrative non décelée par les biopsies [9,10]. Enfin, le signe clinique permettant le diagnostic de cette brucellose (ou anciennement fièvre de Malte, actuel paradis financier des sociétés de jeux et de casino en ligne, justifiant le « Rien ne va plus, faites vos jeux ») serait l’apparition d’un souffle cardiaque témoin d’une endocardite.
3. La démarche diagnostique des auteurs Initialement, le scanner thoraco-abdomino-pelvien était rapidement pratiqué dans l’hypothèse d’une néoplasie devant l’antécédent de thrombose du membre supérieur. L’atteinte pulmonaire compatible avec une hémorragie alvéolaire associée à une probable épisclérite et un syndrome inflammatoire prolongé faisait évoquer une vascularite [11]. Les ANCA étaient finalement faussement positifs (fausse positivité nucléaire due à des anticorps antinucléaires pourtant à faible titre). Le TEP-scan, pratiqué pour sensibiliser la recherche de vascularite et d’une pathologie maligne, orientait finalement vers un lymphome. Les biopsies ganglionnaires ne trouvaient cependant pas d’élément en faveur de ce diagnostic. La moelle osseuse et les adénopathies semblaient s’intégrer dans un processus réactionnel non spécifique, plutôt d’origine infectieuse. La recherche de l’infection était négative, mais l’état général se dégradant, un traitement antibiotique visant les germes atypiques intracellulaires par doxycycline était quand même débuté et préféré à un traitement antituberculeux d’épreuve (la tuberculose avait été évoquée même si les cultures dans le LBA, ganglions et moelle étaient stériles, du fait de l’antécédent
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Fig. 2. Chondrite de l’oreille (apportera le diagnostic au bout de 7 mois d’évolution).
de primo-infection et de la présence d’un granulome sur le ganglion). La rechute du tableau clinique associée à une chondrite de l’oreille (Fig. 2), une douleur de la pointe du nez et une voix nasonnée permettaient de poser le diagnostic de polychondrite atrophiante (PCA) six mois après les premières manifestations cliniques. L’absence de microcytose malgré plusieurs mois de syndrome inflammatoire et la présence de polynucléaires à cytoplasme feuilleté sur le myélogramme permettaient d’évoquer une myélodysplasie associée à la PCA (environ 30 % d’association [12,13]). Après un mois de corticoïdes (1 mg/kg/jour), alors qu’on notait la complète résolution des symptômes et la correction du syndrome inflammatoire, le patient restait d’ailleurs anémique (hémoglobine 10,1 g/dL) et une macrocytose était apparue (VGM : 104 fl).
4. La discussion La polychondrite atrophiante est une cause rare de fièvre prolongée inexpliquée [14], même si une fièvre > 38 ◦ C est retrouvée chez environ 40 % des patients ayant une PCA [15]. Le diagnostic est facilement posé s’il existe une chondrite mais celle-ci n’inaugure la maladie que dans environ 50 % des cas et peut ne survenir que plusieurs mois après le début des symptômes [15]. Une atteinte pulmonaire interstitielle et des adénopathies médiastinales sont souvent retrouvées (respectivement 29 % et 57 % dans une analyse rétrospective de 29 patients avec une PCA ayant eu un scanner pulmonaire) [16]. Les thromboses veineuses sont décrites, superficielles le plus souvent, mais aussi thromboses profondes et embolies pulmonaires [15]. Nous pensons que la thrombose veineuse spontanée du membre supérieur droit, survenue 7 mois avant le début des symptômes, peut être reliée à la PCA. L’effet favorable (transitoire) de la doxycycline n’était probablement pas lié à son effet antibiotique. Les tétracyclines ont en effet également une activité anti-inflammatoire propre et ont déjà été essayées dans des maladies systémiques telles que la polyarthrite rhumatoïde, la sarcoïdose et la sclérodermie [17]. Parmi les autres signes de la PCA, l’ensellure nasale est un signe classique et tardif lié à l’effondrement de la cloison nasale, signe que présentait un acteur franc¸ais célèbre qui jouait dans Rien ne va plus de Claude Chabrol.
Pour citer cet article : Michon A, et al. Rien ne va plus. Rev Med Interne (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.09.002
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Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Couturier B, Vokaer B, Stoian I, Corbusier F, Moens O, Delhaye M, et al. Un TEP-scanner au 18 F-FDG anormal chez un homme fébrile. Rev Med Interne 2013;34:501–4. [2] Kedlaya I, Ing MB, Wong SS. Rhodococcus equi infections in immunocompetent hosts: case report and review. Clin Infect Dis 2001;32:E39–46. [3] Erdem H, Inan A, Elaldi N, Tekin R, Gulsun S, Ataman-Hatipoglu C, et al. Respiratory system involvement in brucellosis: the results of the Kardelen study. Chest 2014;145:87–94. [4] Pappas G, Bosilkovski M, Akritidis N, Mastora M, Krteva L, Tsianos E. Brucellosis and the respiratory system. Clin Infect Dis 2003;37:e95–9. [5] Pappas G, Akritidis N, Bosilkovski M, Tsianos E. Brucellosis. N Engl J Med 2005;352:2325–36. [6] Dean AS, Crump L, Greter H, Hattendorf J, Schelling E, Zinsstag J. Clinical manifestations of human brucellosis: a systematic review and meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis 2012;6:e1929. [7] Al-Sous MW, Bohlega SA, Al-Kawi MZ, McLean DR, Ghaus SN. Polyradiculopathy. A rare complication of neurobrucellosis. Neurosciences (Riyadh) 2003;8:46–9.
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Pour citer cet article : Michon A, et al. Rien ne va plus. Rev Med Interne (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.09.002