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Risque IRM : règles de sécurité, incidents et accidents
J Radiol 2005;86:573-8 © Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2005
formation médicale continue
le point sur…
Risque IRM : règles de sécurité, incidents et accidents E de Kerviler, C de Bazelaire, O Mathieu, M Albiter et J Frija
Abstract
Résumé
MRI safety J Radiol 2005;86:573-8
Il est désormais prouvé que la RMN ne présente aucun risque biologique à long terme, même en cas d’exposition répétée. Néanmoins, les différents composants d’une IRM pris séparément (champ magnétique, gradients, impulsions de radio-fréquence, électrodes…) peuvent être à l’origine d’effets secondaires. Dans leur grande majorité, ils sont sans conséquence et réversibles. Néanmoins, des accidents potentiellement graves sont rapportés. Si les bonnes pratiques d’interrogatoire des patients à la recherche de contreindications sont en général bien respectées, le manque de vigilance ou la méconnaissance de certaines règles de sécurité élémentaires ont pu entraîner des décès. Le but de cet article est d’effectuer une revue des différents accidents rapportés en IRM, d’en expliquer le mécanisme, et d’en rappeler les moyens de prévention.
It is now accepted that MR imaging does not present any biological risk for humans, even in cases of repeated exposure. However, several of the MR components (magnetic field, gradients, RF pulses, electrodes…) may cause some inconveniences to patients, most of them being reversible. However, severe accidents have been reported. Even though screening of patients for MR imaging eligibility is performed to identify patients with contra-indications to MRI, the lack of vigilance or the ignorance of certain basic safety requirements could lead to serious adverse effects, including death. The goal of this article is to review the various accidents reported with MRI, to explain their mechanism, and to describe means of prevention. Key words: MRI. safety.
Mots-clés : IRM. iatrogénie.
IRM est utilisée en routine clinique depuis une vingtaine d’années. Des millions d’examens ont été réalisés dans le monde et les accidents sont exceptionnels. Cette technique d’imagerie non-irradiante est donc considérée à raison comme non invasive, et utilisée très largement chez des enfants ou des patients fragiles. Néanmoins, l’IRM est la seule technique d’imagerie médicale qui ait entraîné le décès immédiat, évitable et directement imputable à la technique de plusieurs patients au cours de ces deux dernières décennies dont quatre en France (1). Le but de cet article est de rappeler les effets indésirables à court et long terme de l’IRM, d’effectuer une revue des principaux incidents et accidents survenus dans le monde, et de rappeler l’ensemble des mesures permettant de les prévenir.
de l’intensité du champ. L’entrée dans la zone à risque se fait donc sans transition. Il est classique de matérialiser au sol la « ligne des 5 Gauss », distance en deçà de laquelle on ne doit pas approcher les patients porteurs d’électro-stimulateurs ainsi que le matériel ferromagnétique. Néanmoins, il faut savoir que si cette ligne est matérialisée sur le sol dans le plan horizontal, le risque existe dans les trois dimensions. Parmi les risques imputables au champ magnétique B0, on reconnaît l’effet projectile et le déplacement des corps étrangers métalliques intracorporels.
L’
Risques liés au champ magnétique statique B0 L’intensité des champs magnétiques utilisés a augmenté considérablement au fil des années. Lors des premières installations dans les années 1980, la majorité des IRM fonctionnait à 0,5 Tesla ou moins. Actuellement, la plupart des IRM sont dites à haut champ, c’est-à-dire entre 1 et 1,5 Tesla. La dernière génération de machines, qui va progressivement voir ses installations augmenter, est à 3 Tesla. Parallèlement à cette montée en puissance, les progrès techniques ont permis de réaliser des aimants autoblindés. Avec un aimant classique, l’intensité du champ magnétique diminue progressivement avec le carré de la distance. Avec un aimant auto-blindé, le champ magnétique est confiné à proximité de l’aimant, avec une augmentation beaucoup plus brutale
Service de Radiologie, Hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris Cedex 10. Correspondance : E de Kerviler E-mail : [email protected]
1. Effet projectile L’effet projectile est certainement l’un des risques les plus importants en IRM. La liste des objets responsables de ce type d’accident est longue. On retiendra les obus d’oxygène, les bidons d’hélium, le matériel de surveillance et d’assistance en réanimation, les ciseaux, les marteaux à réflexes, les stéthoscopes, bips, téléphones portables, barrettes, clefs, fauteuils roulants (fig. 1). Lorsqu’ils pénètrent dans le champ magnétique, ces objets subissent une violente attraction et atteignent des vitesses de plusieurs mètres par seconde. Les principaux accidents rapportés dans la littérature concernent des projectiles présentant une masse importante comme les obus d’oxygène (fig. 2). En 2001, un enfant de 6 ans est décédé aux États-Unis des suites d’un traumatisme crânien consécutif à un choc par un obus d’oxygène ferro-magnétique ayant pénétré à grande vitesse dans l’aimant (2). D’autres cas d’obus d’oxygène projetés dans une IRM, avec des dégâts matériels, mais sans victimes ont été rapportés dans la littérature (3). Si le danger croît avec la masse du projectile, même des petits objets comme des pièces de monnaie sont susceptibles d’être projetés dans l’aimant et de blesser le patient (fig. 3). La meilleure prévention est l’information du personnel et le respect strict des consignes de sécurité. Le personnel médical et paramédical doit vider ses poches avant d’entrer dans la salle d’examen.
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Fig. 1 :
Nombreux objets métalliques, fréquemment oubliés dans les poches du personnel accompagnant les patients, qui constituent autant de projectiles potentiels.
Fig. 1:
Multiple metallic objects, frequently left in the pockets of the medical staff accompanying the patients, which represent potential projectiles.
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Fig. 2 :
Obus d’oxygène ferro-magnétique utilisé dans les hôpitaux. Aucun marquage n’indique la compatibilité IRM. Ce matériel ne doit en aucun cas pénétrer dans la pièce de l’IRM. En cas de doute, un test avec un petit aimant est indispensable pour éviter l’accident.
Fig. 2:
Ferromagnetic oxygen tank commonly used in hospitals. No marking indicates MR compatibility. This material should never enter the MRI room. In case of doubt, a test with a small magnet is essential to prevent hazards.
de fonctionnement de l’IRM, lors de procédures de nettoyage, en l’absence des personnels médicaux et paramédicaux. L’information doit donc concerner tous les personnels susceptibles de pénétrer dans la pièce de l’aimant.
2. Corps étrangers métalliques intracorporels
Fig. 3 :
Fig. 3:
Petite coupure du cuir chevelu résultant d’un effet projectile. Une pièce de 5 centimes d’euros, oubliée dans la poche du manipulateur, a été brutalement attirée dans l’aimant et a heurté la tête du patient. Les pièces bicolores (1 et 2 euros) sont faiblement ferro-magnétiques, les pièces orange (1, 2 et 5 centimes d’euros) sont fortement ferromagnétiques, les pièces jaunes (10, 20, 50 centimes d’euros sont non-ferromagnétiques). Small cut of the scalp resulting from a projectile. A 5 cent euro coin, forgotten in the pocket of the technician, was dramatically accelerated in the magnet and hit the patient’s head. The two-color coins (1 and 2 euros) are slightly ferromagnetic, the yellow coins (10, 20 and 50 cents) are nonferromagnetic, whereas the orange coins (1, 2 and 5 cents) are strongly ferromagnetic.
Tout le matériel médical doit être testé et marqué à l’avance. En cas de doute sur le caractère ferro-magnétique d’un objet métallique, un test à l’aide d’un petit aimant est très facilement réalisable. Enfin, le personnel médical doit être instruit qu’en cas de malaise grave la première démarche consiste à sortir le patient hors de la pièce de l’aimant et non de rentrer le chariot de réanimation. Mentionnons aussi — ce n’est grave que pour l’aimant — que de nombreux objets comme des cireuses, aspirateurs ou pots de peintures ont été retrouvés dans des aimants en dehors des heures
Les objets métalliques à rechercher systématiquement lors de l’interrogatoire du patient sont les corps étrangers métalliques intraoculaires, les clips vasculaires intra-crâniens et les stimulateurs. Les vis, clous, plaques posés par les chirurgiens orthopédiques ne sont en règle générale pas ferromagnétiques, et sont solidement arrimés à l’os : au pire seule l’image de voisinage est perturbée.
2.1. Les corps étrangers métalliques intra-oculaires Ils sont à rechercher particulièrement chez les travailleurs des métaux et chez les patients ayant eu dans les antécédents un traumatisme oculaire balistique. Pour les corps étrangers métalliques intraoculaires, le risque n’est pas tant vital que fonctionnel, avec comme conséquence une cécité. En effet, le déplacement du corps étranger peut entraîner une hémorragie du vitrée ou une déchirure rétinienne. Cependant, le risque est faible puisqu’un seul cas de cécité et un hyphéma ont été rapportés dans la littérature (4, 5). L’interrogatoire est la meilleure prévention, et la réalisation de clichés de crâne systématique est réservée aux patients à risque, soudeurs, fraiseurs, ajusteurs, ainsi qu’aux patients blessés par balle (fig. 4) (6, 7).
2.2 Les clips vasculaires intra-crâniens Ils peuvent également être responsables d’hémorragie, voire de décès. Placés dans un champ magnétique puissant, ces clips subissent un phénomène de rotation pouvant être à l’origine de lésions vasculaires et d’hémorragie. Les clips vasculaires les plus récents ont été testés et sont compatibles IRM ; néanmoins, la plus J Radiol 2005;86
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Fig. 4 :
a b
Fig. 4: a b
Patient ayant comme antécédent une cécité droite suite à un accident de chasse. Clichées de crâne de face ; clichées de crâne de profil. Ces clichés retrouvent les deux projectiles au niveau de l’orbite droit responsables de la cécité. À gauche, aucun corps étranger métallique n’est retrouvé, autorisant la réalisation de L’IRM.
Patient with right-sided blindness following a hunting accident. Anteroposterior skull radiographs; lateral skull radiographs. Both clearly demonstrate the two projectiles having caused blindness at the level of the right orbit. No metallic foreign body is found in the left orbit, allowing to perform MR examination.
grande prudence s’impose. En effet, il est très difficile de savoir avec certitude le type de clip qui a été utilisé chez un patient. Un patient porteur d’un clip vasculaire cérébral est décédé aux ÉtatsUnis en 1991 (8). Le compte rendu opératoire du patient attestait pourtant de la compatibilité du clip, posé quinze ans plus tôt, ce qui avait conduit à réaliser l’IRM. Immédiatement à l’entrée de l’aimant, le patient avait présenté une violente céphalée et perdu connaissance. Le scanner avait montré une hémorragie cérébroméningée et le patient était mort le lendemain. À l’autopsie, le clip était de marque différente de celle mentionnée par l’hôpital où il avait été posé (alors que le compte rendu archivé sur microfilm et relu après l’accident était exact). Dans ce type d’accident, la mise en mouvement du clip survient le plus souvent lors de l’entrée ou la sortie du patient de l’IRM, c’est-à-dire lorsqu’il est soumis à une importante variation de champ magnétique. Depuis, de nombreux patients porteurs de clips vasculaires intracrâniens ont été étudiés en IRM à 1,5 Tesla sans aucun problème et le risque semble très faible à certains (9), mais il faut rester très prudent devant du matériel ancien. Lorsque l’on passe à un champ magnétique de 8 Tesla, il convient de prendre en compte non seulement le type de clip, mais également ses dimensions, sa forme et son orientation par rapport au champ magnétique (10).
2.3. Les stents Les autres corps étrangers implantés de plus en plus fréquemment sont les stents. Il n’y a pas d’accident rapporté dans la littérature concernant des IRM chez des patients porteurs de stents vasculaires. Les stents en Nitinol ou en Titanium, non-ferromagnétiques, peuvent être examinés en IRM immédiatement après leur pose (11). Pour les stents faiblement ferromagnétiques, il est recommandé d’attendre 6 à 8 semaines qu’un tissu de granulation se constitue et immobilise définitivement le stent (12).
2.4. Les valves cardiaques Elles posent moins de problème de compatibilité avec l’IRM. Si des listes de valves compatibles et non compatibles sont régulièrement mises à jour, aucun accident n’a pourtant été rapporté J Radiol 2005;86
dans la littérature jusqu’à présent, même avec des valves réputées non-compatibles IRM. On considère actuellement que les contraintes mécaniques subies par les valves au cours des contractions cardiaques sont très nettement supérieures aux forces exercées par l’aimant (12).
2.5. Le fonctionnement de certains matériels Il peut être affecté par le champ magnétique dès 0,5 Tesla. C’est le cas de tous les stimulateurs cardiaques, neurostimulateurs, ou implants cochléaires (13). Les principaux problèmes survenus avec des stimulateurs cardiaques sont des déprogrammations ou désactivations, des accélérations (phénomène de pacing), des déplacements de l’électrode ou des échauffements. Plusieurs décès ont été rapportés dans la littérature (14). Si certains dispositifs sont désormais compatibles IRM (15), le stimulateur cardiaque doit néanmoins de principe rester une contre-indication à l’IRM. Les implants cochléaires présentent des inconvénients similaires, sans présenter toutefois de risque vital. Les risques sont une démagnétisation de l’aimant interne, des phénomènes de torsion, des courants induits, un échauffement de l’électrode et bien sûr des artefacts en fosse postérieure (16). De nombreux implants cochléaires ont été délibérément ou par inadvertance exposés à des champs magnétiques, sans conséquence grave. Certains dispositifs ont même été étudiés en IRM ex vivo et in vivo. Sur le plan médicolégal, aucun fabricant de stimulateur (cardiaque ou cochléaire) n’a, à ce jour, précisé que son matériel était compatible IRM afin de ne pas engager sa responsabilité en cas d’accident. Si une IRM doit être réalisée chez un patient porteur d’un stimulateur, il convient donc de mettre en balance le bénéfice attendu et les risques car la responsabilité du radiologue sera pleinement engagée.
Risques liés à la radiofréquence (champ magnétique B1) L’application d’ondes de radiofréquence dépose de l’énergie dans les tissus, et peut être responsable d’un échauffement. Néanmoins,
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le risque le plus important est représenté par les brûlures superficielles, dues à la présence de métal au contact de la peau.
1. Brûlures cutanées La concentration du champ électromagnétique B1 au voisinage des câbles d’antennes de surface, des électrodes et autres dispositifs utilisés pour le monitorage des patients, peut entraîner un dépôt de chaleur localisé. Une centaine d’accidents, dont des brûlures au troisième degré, ont été rapportés à la FDA (17). Les brûlures superficielles les plus fréquentes chez des patients en IRM ont été rapportées dans les situations suivantes.
1.1. Câbles électriques Une cause classique de brûlure est représentée par les fils de monitorage cardiaque. En effet, lorsque ces fils effectuent une boucle sur la peau du patient, le champ magnétique B1 induit un courant dans cette boucle, responsable d’un échauffement. Il est donc recommandé de placer tous les fils de manière parallèle (fig. 5). Les électrodes au contact de la peau du patient peuvent également être source de brûlure (18, 19). L’examen de patients sous monitorage demande donc non seulement un matériel adapté compatible IRM, mais également un contrôle très rigoureux de tout le matériel médical proche du corps du patient, et un positionnement rigoureux des câbles (20). Des brûlures avec nécrose de la pulpe de doigts ont également été rapportées à cause d’oxymètres de pouls (21). Enfin, des brûlures légères ont été causées par les câbles de certaines antennes de surface au contact de la peau (22).
1.2. Contact entre une pièce métallique conductrice et la peau De manière générale, il faut prendre soin d’éviter tout contact entre une pièce métallique conductrice et la peau. En effet, des brûlures ont été rapportées avec des patchs cutanés contenant une feuille d’aluminium (nicotine, dérivés nitrés…), ou encore des piercing. Les agrafes métalliques chirurgicales ne représentent pas une contre-indication. Le risque d’échauffement peut être prévenu en recouvrant ces agrafes de gel d’échographie. Certaines encres utilisées dans les tatouages ont également été responsables de brûlures, car elles contenaient des microparticules ferro-magnétiques (23-24).
1.3. Contact entre plusieurs surfaces cutanées Enfin, une boucle conductrice peut également être réalisée lorsque plusieurs surfaces cutanées d’un patient se touchent (25). C’est le cas lorsque l’on rapproche les membres inférieurs, avec une zone de contact au niveau des mollets, ou lorsqu’un patient croise ses mains sur son ventre. Au niveau de ces zones de contact, il existe alors un échauffement pouvant être à l’origine de brûlure. Une mesure préventive consiste à intercaler une petite mousse au niveau des zones de contact.
Fig. 5 :
Positionnement des câbles ECG lors d’un examen par IRM. Il convient d’éviter les boucles et enchevètrements.
Fig. 5:
Positioning of EKG leads during MR examination. It is mandatory to avoid loops and tangle.
« duty cycle ») et les angles de bascule appliqués aux protons. Les puissances émises sont de l’ordre de 100 Watts à 15 kWatts pendant des temps d’application de quelques millisecondes répétés à des intervalles variant de 3 ms (en Fast Spin Echo) à 5 s. L’échauffement moyen, facilement calculé, dépend de la fraction de l’énergie émise qui est effectivement absorbée dans le corps du patient. Cette fraction dépend du champ magnétique et du diamètre de l’objet absorbant : les patients volumineux sont plus chauffés, principalement en périphérie. Les normes de sécurité visent à ce qu’aucun tissu ne subisse une élévation de température supérieure à 1 °C. Les limites acceptées par la FDA sont de 4 Watt/Kg au niveau du corps pendant une durée de 15 minutes, de 3 Watt/Kg au niveau de la tête pendant une durée de 10 minutes et de 12 Watt/Kg au niveau des extrémités pendant une durée 5 minutes. Toutes les IRM modernes effectuent un calcul du SAR à chaque séquence en fonction du poids du patient afin de ne pas risquer un échauffement trop important. La limite supérieure de SAR est alors 1 à 2 W/kg (les dimensions du patient influent sur la puissance absorbée), soit bien en deçà des normes de la FDA. Le SAR lors de l’exécution d’une séquence augmente rapidement avec l’intensité du champ magnétique. Les séquences sont donc adaptées par les constructeurs des machines à 3 Tesla de façon à ne pas dépasser le SAR acceptable, en diminuant les angles de bascule, le nombre de coupes ou d’échos disponibles, ou en allongeant les TR. Lorsque l’on augmente encore le champ, à partir de 4 Tesla, on est de plus en plus confronté au problème d’hétérogénéité de B1. Néanmoins, si la séquence est adaptée en conséquence, ce qui diminue encore le nombre de coupes ou d’échos utilisés, cette augmentation de température reste en deçà des maxima imposés par la FDA.
2. Échauffement des tissus L’échauffement des tissus en IRM est appelé SAR (Specific Absorption Rate). Le SAR est exprimé en W/Kg. Il dépend de nombreux facteurs liés au patient et son environnement ou liés à la séquence. Les facteurs liés au patient sont : son poids, la conductivité du tissu, la perfusion du tissu et la température ambiante (26). Les facteurs liés à la séquence sont la durée cumulée des impulsions de radiofréquence par unité de temps (nommée
Effets biologiques Beaucoup d’études chez l’homme et chez l’animal ont tenté d’objectiver des modifications biologiques et physiologiques des champs magnétiques statiques intenses. Des modifications de la fréquence cardiaque, du tracé ECG ont été rapportées (27). En parJ Radiol 2005;86
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ticulier, il a été noté une augmentation de l’amplitude des ondes T, qui est causée par le déplacement des ions présents dans le sang en mouvement dans l’aorte, sous l’effet du champ magnétique. Cet effet, s’il rend difficile la lecture de l’ECG, et donc à haut champ, la synchronisation des mesures sur l’ECG, ne modifie heureusement pas le fonctionnement cardiaque. À 3-4 Tesla, les manifestations sensorielles (goût métallique dans la bouche, vertige, phosphènes) sont interprétées comme dues aux courants induits par le déplacement du crâne à travers le champ inhomogène à l’entrée de l’aimant (28), et ne se produisent que pendant les mouvements du lit d’examen. Les mécanismes pouvant entraîner des interactions sont revus dans la littérature (27, 28). L’ensemble des éléments connus est extrêmement peu inquiétant. Enfin, l’ensemble des données de la littérature montre qu’il n’existe pas de cancer ou de leucémie induits par des expositions répétées aux champs magnétiques (29).
1. Neurostimulation La commutation rapide des gradients de champ magnétique peut déclencher des fibrillations musculaires désagréables et potentiellement dangereuses dans la région cardiaque. Ceci concerne essentiellement l’imagerie ultra-rapide et plus spécifiquement la technique echo-planar. Cet effet, à type d’électrostimulation des muscles dorsaux, a été observé chez l’homme, et étudié extensivement (30) ; aucun accident n’est rapporté. La FDA conseille de ne pas dépasser un seuil de 20 Tesla/seconde, inférieur d’un facteur 3 à celui de déclenchement de telles stimulations (26). Plusieurs modèles ont été développés afin de prévenir les phénomènes de neurostimulaton et de définir des seuils admissibles (31). Les constructeurs ont intégré ces règles à la programmation de leurs différentes séquences.
2. Nuisance acoustique liée aux commutations de gradients Le niveau de bruit très élevé atteint par les imageurs modernes en imagerie ultra-rapide peut dépasser 100 dBa (32). C’est une nuisance réelle qui peut être limitée par le port de bouchons d’oreille ou d’un casque antibruit, l’un et l’autre peu coûteux. Cependant, les effets de l’IRM sur l’audition sont actuellement controversés. Certaines études ont retrouvé une altération de la fonction cochléaire, pouvant être responsable d’une hypoacousie de perception durable (33). D’autres études, en revanche, contestent le risque d’altérations durables de la fonction auditive, mais montrent qu’il existe néanmoins des modifications très subtiles de la fonction cochléaire (34). Enfin, de nombreux patients explorés en IRM pour des acouphènes présentent une aggravation transitoire de leurs symptômes après une IRM. Plusieurs solutions ont été proposées afin de réduire le bruit des gradients. La première solution consiste à utiliser des séquences limitant les temps de montée des gradients et leur amplitude, en sacrifiant légèrement la durée d’acquisition ou la résolution. Il s’agit de séquences « whisper » ou encore « soft tone » selon les acronymes des constructeurs (35, 36). Enfin, les fabricants travaillent sur une géométrie différente des gradients, placés soit sous vide, soit dans un milieu isolant.
3. IRM et grossesse Il n’y a pas actuellement d’études concluantes affirmant la nocivité des facteurs physiques liés à la pratique de l’IRM pour l’emJ Radiol 2005;86
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bryon ou le fœtus. Les explorations au troisième trimestre sont désormais classiques dans le bilan des syndromes malformatifs. On peut raisonnablement préférer l’IRM au scanner chez la femme enceinte, et tout aussi raisonnablement éviter une exposition inutile pendant les deux premiers mois de la gestation (37). Si une exploration par IRM doit être réalisée chez une femme enceinte, un consentement doit être obtenu après information de la patiente sur l’absence de risque démontré (12, 38).
Quench Le quench est caractérisé par la perte brutale de la supraconductivité de l’aimant. Au cours d’un quench se produit la libération en quelques minutes de plusieurs centaines de m3 d’hélium gazeux. Une IRM contient 1 500 à 2000 litres d’hélium liquide, et un litre d’hélium liquide se transforme en environ 700 litres d’hélium gazeux. La libération très rapide d’hélium gazeux dans la pièce de l’IRM est responsable d’une très rapide diminution de la teneur en oxygène au niveau de l’air ambiant, d’où un risque d’asphyxie pour le personnel et le patient. Toutes les installations doivent être équipées d’un « tube de quench » permettant l’évacuation rapide de l’hélium à l’extérieur. Deux incidents ont été rapportés récemment par la Medicine and Health Care Product Regulatory Agency en Angleterre, équivalent de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS). Dans un cas, le tube de quench était obstrué par de la glace après de fortes précipitations en hiver. Dans l’autre cas, le diamètre du tube de quench était de dimensions nettement inférieures à celles qui sont recommandées. À la suite de ce rapport, une alerte sanitaire a été lancée en France par l’AFSSAPS au niveau des différents sites d’IRM afin de vérifier la longueur, la section et le nombre de coudes du tube de quench, et de s’assurer qu’il n’existait pas d’obstruction de l’extrémité du tube (arbustes, plantes, sacs plastiques). Enfin, il a été rappelé que l’ouverture de la porte de la salle d’examen devait de préférence s’effectuer vers l’extérieur, afin de permettre une évacuation plus rapide en cas de salle sous pression.
En pratique L’effet projectile dû à des objets métalliques extra corporels attirés à forte vitesse dans l’aimant représente un des risques majeurs, qui peut être prévenu par une information régulière de tous les personnels ayant accès à la pièce de l’IRM. Le risque d’accident lié au déplacement d’un objet magnétique intra-corporel est prévenu également, dès lors que les critères d’exclusion de l’IRM sont respectés grâce à un double interrogatoire du patient, lors de la prise du rendez-vous et immédiatement avant l’examen. Il nous paraît important que cette fiche de sécurité soit signée par le médecin responsable de l’examen par IRM. Plusieurs modèles de fiches de sécurité ont été proposés afin de prendre en compte tous les risques. Néanmoins, l’expérience montre qu’une liste exhaustive des contre-indications et des facteurs de risque conduit souvent le prescripteur et le radiologue à cocher « Non » à tous les items par facilité, rendant inutile le dépistage. Il convient donc de garder à l’esprit les contre-indications majeures que sont les clips métalliques intracrâniens, les stimulateurs cardiaques et cochléaires, et les corps
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étrangers métalliques intra-oculaires. Pour des questions plus spécifiques, il convient de consulter les mises à jours des matériels compatibles régulièrement publiées dans la littérature, ou de s’inscrire gratuitement sur le site internet http://www.MRIsafety.com/. Enfin, le risque de brûlure peut être prévenu en retirant tout matériel métallique au contact de la peau du patient. La vigilance avant d’examiner un patient, surtout s’il est inconscient aphasique ou dément, la surveillance des personnels approchant des machines d’IRM, l’éducation des médecins et manipulateurs sont les éléments clefs de la sécurité.
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J Radiol 2005;86
formation médicale continue
le point sur…
Risque IRM : règles de sécurité, incidents et accidents E de Kerviler, C de Bazelaire, O Mathieu, M Albiter et J Frija
Abstract
Résumé
MRI safety J Radiol 2005;86:573-8
Il est désormais prouvé que la RMN ne présente aucun risque biologique à long terme, même en cas d’exposition répétée. Néanmoins, les différents composants d’une IRM pris séparément (champ magnétique, gradients, impulsions de radio-fréquence, électrodes…) peuvent être à l’origine d’effets secondaires. Dans leur grande majorité, ils sont sans conséquence et réversibles. Néanmoins, des accidents potentiellement graves sont rapportés. Si les bonnes pratiques d’interrogatoire des patients à la recherche de contreindications sont en général bien respectées, le manque de vigilance ou la méconnaissance de certaines règles de sécurité élémentaires ont pu entraîner des décès. Le but de cet article est d’effectuer une revue des différents accidents rapportés en IRM, d’en expliquer le mécanisme, et d’en rappeler les moyens de prévention.
It is now accepted that MR imaging does not present any biological risk for humans, even in cases of repeated exposure. However, several of the MR components (magnetic field, gradients, RF pulses, electrodes…) may cause some inconveniences to patients, most of them being reversible. However, severe accidents have been reported. Even though screening of patients for MR imaging eligibility is performed to identify patients with contra-indications to MRI, the lack of vigilance or the ignorance of certain basic safety requirements could lead to serious adverse effects, including death. The goal of this article is to review the various accidents reported with MRI, to explain their mechanism, and to describe means of prevention. Key words: MRI. safety.
Mots-clés : IRM. iatrogénie.
IRM est utilisée en routine clinique depuis une vingtaine d’années. Des millions d’examens ont été réalisés dans le monde et les accidents sont exceptionnels. Cette technique d’imagerie non-irradiante est donc considérée à raison comme non invasive, et utilisée très largement chez des enfants ou des patients fragiles. Néanmoins, l’IRM est la seule technique d’imagerie médicale qui ait entraîné le décès immédiat, évitable et directement imputable à la technique de plusieurs patients au cours de ces deux dernières décennies dont quatre en France (1). Le but de cet article est de rappeler les effets indésirables à court et long terme de l’IRM, d’effectuer une revue des principaux incidents et accidents survenus dans le monde, et de rappeler l’ensemble des mesures permettant de les prévenir.
de l’intensité du champ. L’entrée dans la zone à risque se fait donc sans transition. Il est classique de matérialiser au sol la « ligne des 5 Gauss », distance en deçà de laquelle on ne doit pas approcher les patients porteurs d’électro-stimulateurs ainsi que le matériel ferromagnétique. Néanmoins, il faut savoir que si cette ligne est matérialisée sur le sol dans le plan horizontal, le risque existe dans les trois dimensions. Parmi les risques imputables au champ magnétique B0, on reconnaît l’effet projectile et le déplacement des corps étrangers métalliques intracorporels.
L’
Risques liés au champ magnétique statique B0 L’intensité des champs magnétiques utilisés a augmenté considérablement au fil des années. Lors des premières installations dans les années 1980, la majorité des IRM fonctionnait à 0,5 Tesla ou moins. Actuellement, la plupart des IRM sont dites à haut champ, c’est-à-dire entre 1 et 1,5 Tesla. La dernière génération de machines, qui va progressivement voir ses installations augmenter, est à 3 Tesla. Parallèlement à cette montée en puissance, les progrès techniques ont permis de réaliser des aimants autoblindés. Avec un aimant classique, l’intensité du champ magnétique diminue progressivement avec le carré de la distance. Avec un aimant auto-blindé, le champ magnétique est confiné à proximité de l’aimant, avec une augmentation beaucoup plus brutale
Service de Radiologie, Hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris Cedex 10. Correspondance : E de Kerviler E-mail : [email protected]
1. Effet projectile L’effet projectile est certainement l’un des risques les plus importants en IRM. La liste des objets responsables de ce type d’accident est longue. On retiendra les obus d’oxygène, les bidons d’hélium, le matériel de surveillance et d’assistance en réanimation, les ciseaux, les marteaux à réflexes, les stéthoscopes, bips, téléphones portables, barrettes, clefs, fauteuils roulants (fig. 1). Lorsqu’ils pénètrent dans le champ magnétique, ces objets subissent une violente attraction et atteignent des vitesses de plusieurs mètres par seconde. Les principaux accidents rapportés dans la littérature concernent des projectiles présentant une masse importante comme les obus d’oxygène (fig. 2). En 2001, un enfant de 6 ans est décédé aux États-Unis des suites d’un traumatisme crânien consécutif à un choc par un obus d’oxygène ferro-magnétique ayant pénétré à grande vitesse dans l’aimant (2). D’autres cas d’obus d’oxygène projetés dans une IRM, avec des dégâts matériels, mais sans victimes ont été rapportés dans la littérature (3). Si le danger croît avec la masse du projectile, même des petits objets comme des pièces de monnaie sont susceptibles d’être projetés dans l’aimant et de blesser le patient (fig. 3). La meilleure prévention est l’information du personnel et le respect strict des consignes de sécurité. Le personnel médical et paramédical doit vider ses poches avant d’entrer dans la salle d’examen.
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Fig. 1 :
Nombreux objets métalliques, fréquemment oubliés dans les poches du personnel accompagnant les patients, qui constituent autant de projectiles potentiels.
Fig. 1:
Multiple metallic objects, frequently left in the pockets of the medical staff accompanying the patients, which represent potential projectiles.
E de Kerviler et al.
Fig. 2 :
Obus d’oxygène ferro-magnétique utilisé dans les hôpitaux. Aucun marquage n’indique la compatibilité IRM. Ce matériel ne doit en aucun cas pénétrer dans la pièce de l’IRM. En cas de doute, un test avec un petit aimant est indispensable pour éviter l’accident.
Fig. 2:
Ferromagnetic oxygen tank commonly used in hospitals. No marking indicates MR compatibility. This material should never enter the MRI room. In case of doubt, a test with a small magnet is essential to prevent hazards.
de fonctionnement de l’IRM, lors de procédures de nettoyage, en l’absence des personnels médicaux et paramédicaux. L’information doit donc concerner tous les personnels susceptibles de pénétrer dans la pièce de l’aimant.
2. Corps étrangers métalliques intracorporels
Fig. 3 :
Fig. 3:
Petite coupure du cuir chevelu résultant d’un effet projectile. Une pièce de 5 centimes d’euros, oubliée dans la poche du manipulateur, a été brutalement attirée dans l’aimant et a heurté la tête du patient. Les pièces bicolores (1 et 2 euros) sont faiblement ferro-magnétiques, les pièces orange (1, 2 et 5 centimes d’euros) sont fortement ferromagnétiques, les pièces jaunes (10, 20, 50 centimes d’euros sont non-ferromagnétiques). Small cut of the scalp resulting from a projectile. A 5 cent euro coin, forgotten in the pocket of the technician, was dramatically accelerated in the magnet and hit the patient’s head. The two-color coins (1 and 2 euros) are slightly ferromagnetic, the yellow coins (10, 20 and 50 cents) are nonferromagnetic, whereas the orange coins (1, 2 and 5 cents) are strongly ferromagnetic.
Tout le matériel médical doit être testé et marqué à l’avance. En cas de doute sur le caractère ferro-magnétique d’un objet métallique, un test à l’aide d’un petit aimant est très facilement réalisable. Enfin, le personnel médical doit être instruit qu’en cas de malaise grave la première démarche consiste à sortir le patient hors de la pièce de l’aimant et non de rentrer le chariot de réanimation. Mentionnons aussi — ce n’est grave que pour l’aimant — que de nombreux objets comme des cireuses, aspirateurs ou pots de peintures ont été retrouvés dans des aimants en dehors des heures
Les objets métalliques à rechercher systématiquement lors de l’interrogatoire du patient sont les corps étrangers métalliques intraoculaires, les clips vasculaires intra-crâniens et les stimulateurs. Les vis, clous, plaques posés par les chirurgiens orthopédiques ne sont en règle générale pas ferromagnétiques, et sont solidement arrimés à l’os : au pire seule l’image de voisinage est perturbée.
2.1. Les corps étrangers métalliques intra-oculaires Ils sont à rechercher particulièrement chez les travailleurs des métaux et chez les patients ayant eu dans les antécédents un traumatisme oculaire balistique. Pour les corps étrangers métalliques intraoculaires, le risque n’est pas tant vital que fonctionnel, avec comme conséquence une cécité. En effet, le déplacement du corps étranger peut entraîner une hémorragie du vitrée ou une déchirure rétinienne. Cependant, le risque est faible puisqu’un seul cas de cécité et un hyphéma ont été rapportés dans la littérature (4, 5). L’interrogatoire est la meilleure prévention, et la réalisation de clichés de crâne systématique est réservée aux patients à risque, soudeurs, fraiseurs, ajusteurs, ainsi qu’aux patients blessés par balle (fig. 4) (6, 7).
2.2 Les clips vasculaires intra-crâniens Ils peuvent également être responsables d’hémorragie, voire de décès. Placés dans un champ magnétique puissant, ces clips subissent un phénomène de rotation pouvant être à l’origine de lésions vasculaires et d’hémorragie. Les clips vasculaires les plus récents ont été testés et sont compatibles IRM ; néanmoins, la plus J Radiol 2005;86
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a b
Fig. 4 :
a b
Fig. 4: a b
Patient ayant comme antécédent une cécité droite suite à un accident de chasse. Clichées de crâne de face ; clichées de crâne de profil. Ces clichés retrouvent les deux projectiles au niveau de l’orbite droit responsables de la cécité. À gauche, aucun corps étranger métallique n’est retrouvé, autorisant la réalisation de L’IRM.
Patient with right-sided blindness following a hunting accident. Anteroposterior skull radiographs; lateral skull radiographs. Both clearly demonstrate the two projectiles having caused blindness at the level of the right orbit. No metallic foreign body is found in the left orbit, allowing to perform MR examination.
grande prudence s’impose. En effet, il est très difficile de savoir avec certitude le type de clip qui a été utilisé chez un patient. Un patient porteur d’un clip vasculaire cérébral est décédé aux ÉtatsUnis en 1991 (8). Le compte rendu opératoire du patient attestait pourtant de la compatibilité du clip, posé quinze ans plus tôt, ce qui avait conduit à réaliser l’IRM. Immédiatement à l’entrée de l’aimant, le patient avait présenté une violente céphalée et perdu connaissance. Le scanner avait montré une hémorragie cérébroméningée et le patient était mort le lendemain. À l’autopsie, le clip était de marque différente de celle mentionnée par l’hôpital où il avait été posé (alors que le compte rendu archivé sur microfilm et relu après l’accident était exact). Dans ce type d’accident, la mise en mouvement du clip survient le plus souvent lors de l’entrée ou la sortie du patient de l’IRM, c’est-à-dire lorsqu’il est soumis à une importante variation de champ magnétique. Depuis, de nombreux patients porteurs de clips vasculaires intracrâniens ont été étudiés en IRM à 1,5 Tesla sans aucun problème et le risque semble très faible à certains (9), mais il faut rester très prudent devant du matériel ancien. Lorsque l’on passe à un champ magnétique de 8 Tesla, il convient de prendre en compte non seulement le type de clip, mais également ses dimensions, sa forme et son orientation par rapport au champ magnétique (10).
2.3. Les stents Les autres corps étrangers implantés de plus en plus fréquemment sont les stents. Il n’y a pas d’accident rapporté dans la littérature concernant des IRM chez des patients porteurs de stents vasculaires. Les stents en Nitinol ou en Titanium, non-ferromagnétiques, peuvent être examinés en IRM immédiatement après leur pose (11). Pour les stents faiblement ferromagnétiques, il est recommandé d’attendre 6 à 8 semaines qu’un tissu de granulation se constitue et immobilise définitivement le stent (12).
2.4. Les valves cardiaques Elles posent moins de problème de compatibilité avec l’IRM. Si des listes de valves compatibles et non compatibles sont régulièrement mises à jour, aucun accident n’a pourtant été rapporté J Radiol 2005;86
dans la littérature jusqu’à présent, même avec des valves réputées non-compatibles IRM. On considère actuellement que les contraintes mécaniques subies par les valves au cours des contractions cardiaques sont très nettement supérieures aux forces exercées par l’aimant (12).
2.5. Le fonctionnement de certains matériels Il peut être affecté par le champ magnétique dès 0,5 Tesla. C’est le cas de tous les stimulateurs cardiaques, neurostimulateurs, ou implants cochléaires (13). Les principaux problèmes survenus avec des stimulateurs cardiaques sont des déprogrammations ou désactivations, des accélérations (phénomène de pacing), des déplacements de l’électrode ou des échauffements. Plusieurs décès ont été rapportés dans la littérature (14). Si certains dispositifs sont désormais compatibles IRM (15), le stimulateur cardiaque doit néanmoins de principe rester une contre-indication à l’IRM. Les implants cochléaires présentent des inconvénients similaires, sans présenter toutefois de risque vital. Les risques sont une démagnétisation de l’aimant interne, des phénomènes de torsion, des courants induits, un échauffement de l’électrode et bien sûr des artefacts en fosse postérieure (16). De nombreux implants cochléaires ont été délibérément ou par inadvertance exposés à des champs magnétiques, sans conséquence grave. Certains dispositifs ont même été étudiés en IRM ex vivo et in vivo. Sur le plan médicolégal, aucun fabricant de stimulateur (cardiaque ou cochléaire) n’a, à ce jour, précisé que son matériel était compatible IRM afin de ne pas engager sa responsabilité en cas d’accident. Si une IRM doit être réalisée chez un patient porteur d’un stimulateur, il convient donc de mettre en balance le bénéfice attendu et les risques car la responsabilité du radiologue sera pleinement engagée.
Risques liés à la radiofréquence (champ magnétique B1) L’application d’ondes de radiofréquence dépose de l’énergie dans les tissus, et peut être responsable d’un échauffement. Néanmoins,
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le risque le plus important est représenté par les brûlures superficielles, dues à la présence de métal au contact de la peau.
1. Brûlures cutanées La concentration du champ électromagnétique B1 au voisinage des câbles d’antennes de surface, des électrodes et autres dispositifs utilisés pour le monitorage des patients, peut entraîner un dépôt de chaleur localisé. Une centaine d’accidents, dont des brûlures au troisième degré, ont été rapportés à la FDA (17). Les brûlures superficielles les plus fréquentes chez des patients en IRM ont été rapportées dans les situations suivantes.
1.1. Câbles électriques Une cause classique de brûlure est représentée par les fils de monitorage cardiaque. En effet, lorsque ces fils effectuent une boucle sur la peau du patient, le champ magnétique B1 induit un courant dans cette boucle, responsable d’un échauffement. Il est donc recommandé de placer tous les fils de manière parallèle (fig. 5). Les électrodes au contact de la peau du patient peuvent également être source de brûlure (18, 19). L’examen de patients sous monitorage demande donc non seulement un matériel adapté compatible IRM, mais également un contrôle très rigoureux de tout le matériel médical proche du corps du patient, et un positionnement rigoureux des câbles (20). Des brûlures avec nécrose de la pulpe de doigts ont également été rapportées à cause d’oxymètres de pouls (21). Enfin, des brûlures légères ont été causées par les câbles de certaines antennes de surface au contact de la peau (22).
1.2. Contact entre une pièce métallique conductrice et la peau De manière générale, il faut prendre soin d’éviter tout contact entre une pièce métallique conductrice et la peau. En effet, des brûlures ont été rapportées avec des patchs cutanés contenant une feuille d’aluminium (nicotine, dérivés nitrés…), ou encore des piercing. Les agrafes métalliques chirurgicales ne représentent pas une contre-indication. Le risque d’échauffement peut être prévenu en recouvrant ces agrafes de gel d’échographie. Certaines encres utilisées dans les tatouages ont également été responsables de brûlures, car elles contenaient des microparticules ferro-magnétiques (23-24).
1.3. Contact entre plusieurs surfaces cutanées Enfin, une boucle conductrice peut également être réalisée lorsque plusieurs surfaces cutanées d’un patient se touchent (25). C’est le cas lorsque l’on rapproche les membres inférieurs, avec une zone de contact au niveau des mollets, ou lorsqu’un patient croise ses mains sur son ventre. Au niveau de ces zones de contact, il existe alors un échauffement pouvant être à l’origine de brûlure. Une mesure préventive consiste à intercaler une petite mousse au niveau des zones de contact.
Fig. 5 :
Positionnement des câbles ECG lors d’un examen par IRM. Il convient d’éviter les boucles et enchevètrements.
Fig. 5:
Positioning of EKG leads during MR examination. It is mandatory to avoid loops and tangle.
« duty cycle ») et les angles de bascule appliqués aux protons. Les puissances émises sont de l’ordre de 100 Watts à 15 kWatts pendant des temps d’application de quelques millisecondes répétés à des intervalles variant de 3 ms (en Fast Spin Echo) à 5 s. L’échauffement moyen, facilement calculé, dépend de la fraction de l’énergie émise qui est effectivement absorbée dans le corps du patient. Cette fraction dépend du champ magnétique et du diamètre de l’objet absorbant : les patients volumineux sont plus chauffés, principalement en périphérie. Les normes de sécurité visent à ce qu’aucun tissu ne subisse une élévation de température supérieure à 1 °C. Les limites acceptées par la FDA sont de 4 Watt/Kg au niveau du corps pendant une durée de 15 minutes, de 3 Watt/Kg au niveau de la tête pendant une durée de 10 minutes et de 12 Watt/Kg au niveau des extrémités pendant une durée 5 minutes. Toutes les IRM modernes effectuent un calcul du SAR à chaque séquence en fonction du poids du patient afin de ne pas risquer un échauffement trop important. La limite supérieure de SAR est alors 1 à 2 W/kg (les dimensions du patient influent sur la puissance absorbée), soit bien en deçà des normes de la FDA. Le SAR lors de l’exécution d’une séquence augmente rapidement avec l’intensité du champ magnétique. Les séquences sont donc adaptées par les constructeurs des machines à 3 Tesla de façon à ne pas dépasser le SAR acceptable, en diminuant les angles de bascule, le nombre de coupes ou d’échos disponibles, ou en allongeant les TR. Lorsque l’on augmente encore le champ, à partir de 4 Tesla, on est de plus en plus confronté au problème d’hétérogénéité de B1. Néanmoins, si la séquence est adaptée en conséquence, ce qui diminue encore le nombre de coupes ou d’échos utilisés, cette augmentation de température reste en deçà des maxima imposés par la FDA.
2. Échauffement des tissus L’échauffement des tissus en IRM est appelé SAR (Specific Absorption Rate). Le SAR est exprimé en W/Kg. Il dépend de nombreux facteurs liés au patient et son environnement ou liés à la séquence. Les facteurs liés au patient sont : son poids, la conductivité du tissu, la perfusion du tissu et la température ambiante (26). Les facteurs liés à la séquence sont la durée cumulée des impulsions de radiofréquence par unité de temps (nommée
Effets biologiques Beaucoup d’études chez l’homme et chez l’animal ont tenté d’objectiver des modifications biologiques et physiologiques des champs magnétiques statiques intenses. Des modifications de la fréquence cardiaque, du tracé ECG ont été rapportées (27). En parJ Radiol 2005;86
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ticulier, il a été noté une augmentation de l’amplitude des ondes T, qui est causée par le déplacement des ions présents dans le sang en mouvement dans l’aorte, sous l’effet du champ magnétique. Cet effet, s’il rend difficile la lecture de l’ECG, et donc à haut champ, la synchronisation des mesures sur l’ECG, ne modifie heureusement pas le fonctionnement cardiaque. À 3-4 Tesla, les manifestations sensorielles (goût métallique dans la bouche, vertige, phosphènes) sont interprétées comme dues aux courants induits par le déplacement du crâne à travers le champ inhomogène à l’entrée de l’aimant (28), et ne se produisent que pendant les mouvements du lit d’examen. Les mécanismes pouvant entraîner des interactions sont revus dans la littérature (27, 28). L’ensemble des éléments connus est extrêmement peu inquiétant. Enfin, l’ensemble des données de la littérature montre qu’il n’existe pas de cancer ou de leucémie induits par des expositions répétées aux champs magnétiques (29).
1. Neurostimulation La commutation rapide des gradients de champ magnétique peut déclencher des fibrillations musculaires désagréables et potentiellement dangereuses dans la région cardiaque. Ceci concerne essentiellement l’imagerie ultra-rapide et plus spécifiquement la technique echo-planar. Cet effet, à type d’électrostimulation des muscles dorsaux, a été observé chez l’homme, et étudié extensivement (30) ; aucun accident n’est rapporté. La FDA conseille de ne pas dépasser un seuil de 20 Tesla/seconde, inférieur d’un facteur 3 à celui de déclenchement de telles stimulations (26). Plusieurs modèles ont été développés afin de prévenir les phénomènes de neurostimulaton et de définir des seuils admissibles (31). Les constructeurs ont intégré ces règles à la programmation de leurs différentes séquences.
2. Nuisance acoustique liée aux commutations de gradients Le niveau de bruit très élevé atteint par les imageurs modernes en imagerie ultra-rapide peut dépasser 100 dBa (32). C’est une nuisance réelle qui peut être limitée par le port de bouchons d’oreille ou d’un casque antibruit, l’un et l’autre peu coûteux. Cependant, les effets de l’IRM sur l’audition sont actuellement controversés. Certaines études ont retrouvé une altération de la fonction cochléaire, pouvant être responsable d’une hypoacousie de perception durable (33). D’autres études, en revanche, contestent le risque d’altérations durables de la fonction auditive, mais montrent qu’il existe néanmoins des modifications très subtiles de la fonction cochléaire (34). Enfin, de nombreux patients explorés en IRM pour des acouphènes présentent une aggravation transitoire de leurs symptômes après une IRM. Plusieurs solutions ont été proposées afin de réduire le bruit des gradients. La première solution consiste à utiliser des séquences limitant les temps de montée des gradients et leur amplitude, en sacrifiant légèrement la durée d’acquisition ou la résolution. Il s’agit de séquences « whisper » ou encore « soft tone » selon les acronymes des constructeurs (35, 36). Enfin, les fabricants travaillent sur une géométrie différente des gradients, placés soit sous vide, soit dans un milieu isolant.
3. IRM et grossesse Il n’y a pas actuellement d’études concluantes affirmant la nocivité des facteurs physiques liés à la pratique de l’IRM pour l’emJ Radiol 2005;86
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bryon ou le fœtus. Les explorations au troisième trimestre sont désormais classiques dans le bilan des syndromes malformatifs. On peut raisonnablement préférer l’IRM au scanner chez la femme enceinte, et tout aussi raisonnablement éviter une exposition inutile pendant les deux premiers mois de la gestation (37). Si une exploration par IRM doit être réalisée chez une femme enceinte, un consentement doit être obtenu après information de la patiente sur l’absence de risque démontré (12, 38).
Quench Le quench est caractérisé par la perte brutale de la supraconductivité de l’aimant. Au cours d’un quench se produit la libération en quelques minutes de plusieurs centaines de m3 d’hélium gazeux. Une IRM contient 1 500 à 2000 litres d’hélium liquide, et un litre d’hélium liquide se transforme en environ 700 litres d’hélium gazeux. La libération très rapide d’hélium gazeux dans la pièce de l’IRM est responsable d’une très rapide diminution de la teneur en oxygène au niveau de l’air ambiant, d’où un risque d’asphyxie pour le personnel et le patient. Toutes les installations doivent être équipées d’un « tube de quench » permettant l’évacuation rapide de l’hélium à l’extérieur. Deux incidents ont été rapportés récemment par la Medicine and Health Care Product Regulatory Agency en Angleterre, équivalent de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS). Dans un cas, le tube de quench était obstrué par de la glace après de fortes précipitations en hiver. Dans l’autre cas, le diamètre du tube de quench était de dimensions nettement inférieures à celles qui sont recommandées. À la suite de ce rapport, une alerte sanitaire a été lancée en France par l’AFSSAPS au niveau des différents sites d’IRM afin de vérifier la longueur, la section et le nombre de coudes du tube de quench, et de s’assurer qu’il n’existait pas d’obstruction de l’extrémité du tube (arbustes, plantes, sacs plastiques). Enfin, il a été rappelé que l’ouverture de la porte de la salle d’examen devait de préférence s’effectuer vers l’extérieur, afin de permettre une évacuation plus rapide en cas de salle sous pression.
En pratique L’effet projectile dû à des objets métalliques extra corporels attirés à forte vitesse dans l’aimant représente un des risques majeurs, qui peut être prévenu par une information régulière de tous les personnels ayant accès à la pièce de l’IRM. Le risque d’accident lié au déplacement d’un objet magnétique intra-corporel est prévenu également, dès lors que les critères d’exclusion de l’IRM sont respectés grâce à un double interrogatoire du patient, lors de la prise du rendez-vous et immédiatement avant l’examen. Il nous paraît important que cette fiche de sécurité soit signée par le médecin responsable de l’examen par IRM. Plusieurs modèles de fiches de sécurité ont été proposés afin de prendre en compte tous les risques. Néanmoins, l’expérience montre qu’une liste exhaustive des contre-indications et des facteurs de risque conduit souvent le prescripteur et le radiologue à cocher « Non » à tous les items par facilité, rendant inutile le dépistage. Il convient donc de garder à l’esprit les contre-indications majeures que sont les clips métalliques intracrâniens, les stimulateurs cardiaques et cochléaires, et les corps
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Risque IRM : règles de sécurité, incidents et accidents
étrangers métalliques intra-oculaires. Pour des questions plus spécifiques, il convient de consulter les mises à jours des matériels compatibles régulièrement publiées dans la littérature, ou de s’inscrire gratuitement sur le site internet http://www.MRIsafety.com/. Enfin, le risque de brûlure peut être prévenu en retirant tout matériel métallique au contact de la peau du patient. La vigilance avant d’examiner un patient, surtout s’il est inconscient aphasique ou dément, la surveillance des personnels approchant des machines d’IRM, l’éducation des médecins et manipulateurs sont les éléments clefs de la sécurité.
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