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TDM au 18F-FDG dans la caractérisation des masses surrénaliennes
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www.sciencedirect.com Médecine Nucléaire 37 (2013) 215–220
Mise au point
Rôle de la TEP/TDM au 18F-FDG dans la caractérisation des masses surrénaliennes Role of 18F-FDG PET/CT in the characterization of adrenal masses C. Ansquer a,*,b, D. Taïeb c a
Service de médecine nucléaire, hôpital Hôtel-Dieu, centre hospitalo-universitaire de Nantes, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 1, France b Inserm U892, CRCNA, 9, quai Moncousu, 44093 Nantes cedex 1, France c Service central de biophysique et de médecine nucléaire, centre hospitalo-universitaire de la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France Reçu le 19 février 2013 ; accepté le 6 mars 2013 Disponible sur Internet le 17 avril 2013
Résumé Les glandes surrénales sont composées de deux structures fonctionnellement distinctes : la médullosurrénale et la corticosurrénale. Chacune d’entre elles peut être à l’origine de tumeurs bénignes et malignes. Plusieurs approches peuvent aider à caractériser ces lésions. La TEP au 18FFDG a été évaluée dans le diagnostic des masses surrénaliennes non sécrétantes, dans le bilan et le suivi des corticosurrénalomes malins et dans le bilan des phéochromocytomes héréditaires. Cette revue a pour objectif de guider le clinicien pour indiquer une TEP au 18F-FDG en fonction du contexte clinique et d’aider le médecin nucléaire à interpréter les résultats de cet examen. # 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Incidentalome surrénalien ; TEP/TDM ; FDG ; Phéochromocytome ; Corticosurrénalome
Abstract The adrenal glands contain two functionality different tissues: adrenocortical (cortex) and adrenomedullary (medulla) systems. Each of these tissues may be involved in a benign or malignant neoplastic process. Several approaches may help for tumor tissue characterization. 18F-FDG PET/ CT has been evaluated for the diagnosis of non-secreting adrenal masses, in the staging and follow-up of adrenocortical carcinoma (ACC) patients and in the work-up of hereditary pheochromocytomas. This review article aims to guide clinicians towards the appropriate use of 18F-FDG PET in relation to the clinical context and to assist nuclear medicine practitioners in interpreting the results. # 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Adrenal incidentaloma; PET/CT; FDG; Pheochromocytoma; Adrenocortical carcinoma
1. Introduction Les surrénales sont des glandes endocrines de petite taille coiffant les reins, composées de deux structures histologiquement et fonctionnellement distinctes : la médullosurrénale et la corticosurrénale. Chacune de ces structures peut être à l’origine du développement de tumeurs primitives dont la gravité peut
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Ansquer).
dépendre de leur produit de sécrétion et/ou de leur agressivité. De nombreux autres processus pathologiques peuvent intéresser les surrénales, ce qui rend ce champ d’investigation clinique très intéressant et parfois complexe. Le 18-fluoro-désoxyglucose (18F-FDG), dont la captation reflète l’avidité des lésions pour le glucose, est un radiotraceur non spécifique du tissu surrénalien mais apporte des informations importantes en termes de caractérisation tissulaire. L’objectif de cette mini-revue est de résumer l’apport de cette technique en 2013 dans différentes situations cliniques : masse surrénalienne dans un contexte oncologique, hors
0928-1258/$ – see front matter # 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2013.03.001
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contexte oncologique, corticosurrénalome malin (CSM) et phéochromocytome (PHEO). Nous avons d’abord détaillé l’aspect normal des surrénales en TEP au 18F-FDG et certaines variantes fonctionnelles. 2. Aspect des surrénales normales et variantes
[(Fig._1)TD$IG]
Les surrénales normales passent globalement assez inaperçues en TEP au 18F-FDG. La fixation physiologique habituelle varie d’un individu à l’autre, allant d’une intensité de l’ordre du bruit de fond local à une intensité légèrement supérieure à la fixation du foie sain [1], avec une meilleure visualisation des glandes qui apparaissent épaissies sur le scanner. La fixation est habituellement bilatérale, parfois asymétrique au profit de la glande surrénale gauche, du fait d’une morphologie et situation
anatomique particulières. La fixation physiologique des surrénales peut, de plus, varier en fonction de paramètres techniques. L’utilisation de la TEP/TDM améliore la visualisation des surrénales normales et le SUV par rapport à la TEP seule [1], par l’amélioration de la correction d’atténuation des images TEP. D’une manière générale, l’amélioration du rapport signal sur bruit conduit à une meilleure détectabilité des lésions de petite taille. Celle-ci peut être obtenue en augmentant le délai de réalisation des images et actuellement par le biais des caméras TEP de nouvelle génération qui utilisent de nouveaux algorithmes de reconstruction et le temps de vol (TOF) (Fig. 1). La fixation des surrénales peut être accentuée dans certaines situations. Une augmentation transitoire de la fixation a été décrite dans les mois suivants l’introduction d’un traitement par anticortisolique (op’DDD) [2]. De même, une hyperfixation des
Fig. 1. Effet du délai post-injection et de l’équipement utilisé sur l’aspect des surrénales en TEP/TDM au 18-fluoro-désoxy-glucose (18F-FDG). A. TEP/TDM au 18F-FDG réalisée 60 minutes post-injection, à l’aide de la camera General Electric LS. Coupes axiales TEP (au-dessus), TDM (milieu), et de fusion TEP/TDM (en bas). B. TEP/TDM au 18F-FDG réalisée chez le même patient 120 minutes post-injection (le même jour), à l’aide de la camera mCT Siemens. Noter l’augmentation de l’intensité de fixation du 18F-FDG par les glandes surrénales (flèches). Coupes axiales TEP (au-dessus), TDM (au milieu), et de fusion TEP/TDM (en bas). Impact of the time interval and the PET camera used on the functional features of adrenal glands. A. 18F-FDG PET/CT performed at 60 min post-injection using a General Electric LS PET/CT camera. Axial PET (upper axial) PET/CT (lower) images. B. 18F-FDG PET/CT performed in the same patient at 120 min post-injection (the same day) using a mCT Siemens PET/CT camera. Note the increase of 18F-FDG avidity by the adrenal glands (arrows). Axial PET (upper image), axial CT (middle), axial PET/CT (lower) images.
[(Fig._2)TD$IG]
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Fig. 2. Exemple de vrai négatif de la TEP/TDM au 18-fluoro-désoxy-glucose (18F-FDG). A. Coupe tomodensitométrique axiale montrant une masse surrénalienne de 5 cm de diamètre, hétérogène après injection de produit de contraste iodé (densité spontanée à 35 UH) et évolutive en taille sur une période de six mois, chez un patient de 72 ans. B. Fixation non significative du 18F-FDG (SUVmax = 1,7) par la lésion. L’examen anatomopathologique définitif confirmera un adénome hémorragique. Exemple of a true negative result of 18F-FDG PET/CT. A. Transaxial enhanced CT of a left heterogeneous 5 cm adrenal mass (35 HU unenhanced density), that increased in size during a 6-month follow-up period, in a 72-year-old male. B. Transaxial PET/CT images showed no significant FDG uptake (SUVmax = 1.7). A hemorrhagic adenoma was histopathologically proven.
surrénales a été décrite en cas d’hypersécrétion tumorale d’ACTH [3]. Enfin, une augmentation de la fixation peut aussi s’observer de façon très inconstante après surrénalectomie. 3. Caractérisation des masses surrénaliennes L’attitude recommandée devant la découverte d’une masse surrénalienne est, après s’être assuré par une relecture attentive des données de l’imagerie radiologique du caractère surrénalien de la masse, de réaliser un bilan hormonal complet à la recherche notamment d’une hypersécrétion de stéroïdes et de catécholamines. C’est au décours de ces deux étapes que la TEP au 18F-FDG peut être indiquée. Néanmoins, ces données biologiques font souvent défaut lors du suivi des néoplasies évolutives. 3.1. En cas d’antécédent de néoplasie La TEP au 18F-FDG est recommandée dans cette indication, aux côtés des autres explorations d’imagerie et du dosage des marqueurs tumoraux. Les premières données de l’exploration des tumeurs de la surrénale sont issues de séries de patients oncologiques, la TEP au 18F-FDG ayant été réalisée dans le bilan d’extension, le plus souvent, de cancers pulmonaires. Ce sont en majorité des études rétrospectives avec un gold standard basé sur les données du suivi morphologique et, bien plus rarement, sur des preuves histologiques. Le statut sécrétoire de ces patients n’est pas renseigné. Toutes les études montrent une fixation plus intense du FDG dans les métastases par rapport aux lésions bénignes [4,5]. L’évaluation qualitative ou semi-quantitative de la fixation de la lésion par rapport au foie apparaît plus fiable et plus performante que la seule mesure de la captation de la lésion surrénalienne, de plus sujette à des variations inter-centres. Globalement, en prenant comme critère diagnostique de positivité une fixation surrénalienne égale ou supérieure au foie, les valeurs de sensibilité, spécificité, valeur prédictive
positive (VPP), valeur prédictive négative (VPN) sont de 97, 90, 87 et 96 %, respectivement (valeurs médianes obtenues à partir de l’analyse de 13 études regroupant 987 masses surrénaliennes). La combinaison des paramètres de fixation en TEP et des données de l’imagerie morphologie conventionnelle permet d’améliorer l’exactitude diagnostique. La littérature manque néanmoins d’études comparant la TEP au 18F-FDG au scanner avec l’étude du wash-out recommandée actuellement dans la caractérisation des masses surrénaliennes. Certains cas classiques de faux positifs sont à connaître : les métastases de petite taille, ou nécrotiques, ou dont la tumeur d’origine est faiblement avide de 18F-FDG (carcinome rénal à cellules claires et métastase d’une tumeur endocrine bien différenciée, certains sarcomes, en particulier). À noter que les cancers du rein donnent volontiers des métastases plusieurs années après exérèse de la tumeur primitive et sans récidive de celle-ci, voir sans autre localisation à distance. Dans ces situations, une documentation cytologique ou histologique peut s’avérer nécessaire pour diagnostiquer la nature de la masse.
3.2. En dehors d’un contexte de cancer évolutif La TEP au 18F-FDG n’est pas validée dans cette indication [5,6]. Hors contexte de cancer évolutif, la prévalence des lésions malignes est beaucoup plus rare, variant de 10 à 20 % selon les séries publiées, et le tableau est dominé par les adénomes non fonctionnels ne nécessitant aucune prise en charge spécifique (jusqu’à une certaine taille). Les étiologies restent néanmoins très variées et la principale problématique clinique sera de ne pas manquer un CSM, le PHEO ayant été écarté dans la quasi-totalité des cas par le bilan hormonal. Les données de la littérature sur la TEP au 18F-FDG sont plus limitées dans l’exploration des masses surrénaliennes hors du contexte de cancer évolutif. Du fait de la prévalence élevée des lésions surrénaliennes bénignes dans la population, on réserve habituellement la TEP au 18F-FDG aux masses non
[(Fig._3)TD$IG]218
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Fig. 3. Principaux diagnostics différentiels devant une tumeur hypermétabolique en TEP au 18-fluoro-désoxy-glucose (rapport SUVmax tumeur/foie supérieur à 2). A. Corticosurrénalome (CSM) avec thrombose néoplasique de la veine cave inférieure. B. CSM bien limité. C. Métastase surrénalienne d’un cancer bronchique (aspect de masse nécrotique). D. Lymphome surrénalien primitif bilatéral. E. PHEO (à gauche) et PGL du hile rénal (à droite) chez un patient atteint de maladie de VHL. Main differential diagnoses of highly-FDG avid adrenal masses (tumor/liver SUVmax ratio > 2). A. ACC with vena cava thrombosis. B. ACC. C. Adrenal metastasis from a lung carcinoma. D. Bilateral primary adrenal lymphoma. E. PHEO (left) and PGL (right) in a single VHL patient.
caractérisées par l’imagerie radiologique, c’est-à-dire non typique d’adénome, de myélolipome ou d’hématome. De façon générale, les tumeurs malignes ont une fixation plus intense de 18F-FDG que les lésions bénignes avec une fixation légèrement supérieure des lésions bénignes sécrétantes par rapport aux lésions bénignes non sécrétantes. La TEP au 18F-FDG conserve une excellente VPN (> 95 %) pour la malignité (Fig. 2). Une fixation de 18F-FDG supérieure à la fixation du foie sain est souvent un indicateur de lésion « chirurgicale » (car maligne ou sécrétante), indépendamment des autres critères amenant habituellement à la chirurgie (taille, hétérogénéité, densité tomodensitométrique) avec une probabilité de malignité qui a tendance à augmenter avec la SUV [7]. L’utilisation d’un rapport de fixation entre la tumeur et le foie permet de mieux standardiser les interprétations, mais il est difficile de conseiller une valeur seuil absolue. De plus, l’intensité de captation des CSM est variable et parfois très modérée. Les rapports de fixation SUVmax lésion/SUVmax foie pour obtenir une sensibilité et une VPN de 100 % pour la malignité varient ainsi de 1,8 à 1,45 selon les études [8–10]. Des rapports de fixation très bas sont rapportés pour les CSM (1,3 dans la série de Tessonnier et al.) [11]. Un cas de CSM métastatique sans fixation de 18F-FDG par la tumeur primitive a été décrit, mais cela semble exceptionnel [12]. Devant une lésion hypométabolique par rapport au foie, il faut évoquer en priorité les étiologies suivantes : hématome, myélolipome, kyste, angiome caverneux, métastase de cancer du rein. Quand la fixation est égale ou modérément supérieure au foie, il s’agit surtout des diagnostics suivants : adénome
sécrétant ou non, métastases (rein, tumeur endocrine, certains sarcomes), hyperplasie surrénalienne, ganglioneurome, PHEO, exceptionnellement CSM. Devant une tumeur franchement hypermétabolique en TEP au 18F-FDG (rapport SUVmax tumeur sur SUVmax hépatique supérieur à 2), cinq diagnostics principaux doivent être évoqués en priorité : PHEO, CSM, lymphome, oncocytome et métastase (poumon, colorectal, ORL, notamment) (Fig. 3). 4. Corticosurrénalome malin Le diagnostic est le plus souvent fait par la conjonction de l’imagerie radiologique (volumineuse tumeur hétérogène) et du bilan endocrinien (hypersécrétion de stéroïdes dans 50 % des cas environ). La TEP au 18F-FDG n’a pas été validée dans cette indication et ne doit pas se substituer à l’imagerie radiologique, ni dans le bilan initial ni dans le suivi. La TEP au 18F-FDG peut en effet sous-estimer le nombre de sites atteints, notamment en cas de lésions de petite taille du fait de l’effet de volume partiel et de l’avidité relativement modérée de ce type de tumeur pour le 18F-FDG. À noter, qu’il existe une hétérogénéité phénotypique très importante en TEP dans ces tumeurs. La TEP au 18F-FDG apporte des données complémentaires dans le bilan d’opérabilité des CSM. Elle peut montrer notamment une extension cave et préciser son importance ou révéler des métastases occultes (surrénale controlatérale, métastases à distance, en particulier au niveau osseux). L’impact pronostique péjoratif d’une captation intense de 18F-FDG a été montré dans une seule étude, à distance du traitement initial [13] mais non
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retrouvé dans une autre étude au moment du diagnostic initial [11]. La TEP au 18F-FDG apporte des informations importantes dans la détection précoce des récidives locorégionales (loge, nodules de carcinose) ou des métastases à distance. Au décours de la chirurgie, une fixation dans la loge d’exérèse est classique et doit être surveillée de près. En revanche, l’apparition d’une fixation de la loge, même minime, à distance de la chirurgie doit être considérée comme pathologique jusqu’à preuve du contraire. Cela justifie donc la réalisation d’une TEP au 18F-FDG de référence au décours de la chirurgie, d’autant que l’interprétation des données de l’imagerie radiologique est délicate du fait des remaniements et clips chirurgicaux.
7. Conclusions
5. Phéochromocytome
Références
Le diagnostic de PHEO est fait au préalable par l’exploration hormonale. L’imagerie a pour but de rechercher des localisations synchrones et/ou des métastases à distance (notamment dans les PHEO volumineux). Compte-tenu de la diversité des traceurs spécifiques (123I-MIBG, 18F-FDOPA, Octreoscan1), la place de la TEP au 18F-FDG reste à définir [14]. Classiquement, les PHEO sont modérément à franchement hypermétaboliques avec parfois une hypocaptation de la région centrale en cas de remaniements kystiques ou hémorragiques. Une hyperactivation de la graisse brune par la noradrénaline circulante est visualisée dans près de 20 % des cas. Les localisations multiples et extra-surrénaliennes sont fréquemment observées dans les syndromes de prédisposition liés à des mutations du gène VHL et d’un des gènes du complexe II mitochondrial (collectivement nommés SDHx). La connaissance du statut génétique des patients invite à combiner les imageries fonctionnelles pour améliorer l’exhaustivité du bilan. La TEP au 18F-FDG apparaît particulièrement sensible pour détecter les paragangliomes sympathiques extra-surrénaliens. Le statut génétique influence considérablement l’avidité des tumeurs pour le 18F-FDG et donc la sensibilité de la technique. Ainsi, les PHEO liés à une mutation de SDHx sont le plus souvent très avides de 18F-FDG. La TEP au 18F-FDG est l’examen de référence dans le bilan des PHEO métastatiques liés à une mutation du gène SDHB [15–22].
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6. Résumé des indications de la TEP au 18-fluorodésoxy-glucose dans la pathologie surrénalienne La TEP au 18F-FDG est un examen utile dans l’exploration des pathologies surrénaliennes, en complément du bilan hormonal et d’imagerie morphologique, en particulier dans les situations suivantes : bilan d’une masse surrénalienne de nature indéterminée pour l’imagerie radiologique ; bilan d’extension initial et suivi des CSM ; bilan initial ou dépistage d’un PHEO chez un patient porteur d’une mutation SDH (B et D, notamment).
En raison de la diversité des atteintes lésionnelles nodulaires de la surrénale, l’analyse d’un examen d’imagerie fonctionnelle non spécifique tel que la TEP au 18F-FDG ne peut être performante qu’en regard du contexte clinicobiologique. La TEP au 18F-FDG n’est pas un examen validé hors cancer évolutif, mais présente un intérêt pour la décision thérapeutique des lésions de nature indéterminée et en cas de suspicion de CSM où elle apporte des éléments complémentaires dans la caractérisation lésionnelle et le bilan d’extension par rapport à l’imagerie radiologique. Dans les PHEO, elle complète le bilan des formes génétiquement déterminées.
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Résumé Les glandes surrénales sont composées de deux structures fonctionnellement distinctes : la médullosurrénale et la corticosurrénale. Chacune d’entre elles peut être à l’origine de tumeurs bénignes et malignes. Plusieurs approches peuvent aider à caractériser ces lésions. La TEP au 18FFDG a été évaluée dans le diagnostic des masses surrénaliennes non sécrétantes, dans le bilan et le suivi des corticosurrénalomes malins et dans le bilan des phéochromocytomes héréditaires. Cette revue a pour objectif de guider le clinicien pour indiquer une TEP au 18F-FDG en fonction du contexte clinique et d’aider le médecin nucléaire à interpréter les résultats de cet examen. # 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Incidentalome surrénalien ; TEP/TDM ; FDG ; Phéochromocytome ; Corticosurrénalome
Abstract The adrenal glands contain two functionality different tissues: adrenocortical (cortex) and adrenomedullary (medulla) systems. Each of these tissues may be involved in a benign or malignant neoplastic process. Several approaches may help for tumor tissue characterization. 18F-FDG PET/ CT has been evaluated for the diagnosis of non-secreting adrenal masses, in the staging and follow-up of adrenocortical carcinoma (ACC) patients and in the work-up of hereditary pheochromocytomas. This review article aims to guide clinicians towards the appropriate use of 18F-FDG PET in relation to the clinical context and to assist nuclear medicine practitioners in interpreting the results. # 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Adrenal incidentaloma; PET/CT; FDG; Pheochromocytoma; Adrenocortical carcinoma
1. Introduction Les surrénales sont des glandes endocrines de petite taille coiffant les reins, composées de deux structures histologiquement et fonctionnellement distinctes : la médullosurrénale et la corticosurrénale. Chacune de ces structures peut être à l’origine du développement de tumeurs primitives dont la gravité peut
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Ansquer).
dépendre de leur produit de sécrétion et/ou de leur agressivité. De nombreux autres processus pathologiques peuvent intéresser les surrénales, ce qui rend ce champ d’investigation clinique très intéressant et parfois complexe. Le 18-fluoro-désoxyglucose (18F-FDG), dont la captation reflète l’avidité des lésions pour le glucose, est un radiotraceur non spécifique du tissu surrénalien mais apporte des informations importantes en termes de caractérisation tissulaire. L’objectif de cette mini-revue est de résumer l’apport de cette technique en 2013 dans différentes situations cliniques : masse surrénalienne dans un contexte oncologique, hors
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contexte oncologique, corticosurrénalome malin (CSM) et phéochromocytome (PHEO). Nous avons d’abord détaillé l’aspect normal des surrénales en TEP au 18F-FDG et certaines variantes fonctionnelles. 2. Aspect des surrénales normales et variantes
[(Fig._1)TD$IG]
Les surrénales normales passent globalement assez inaperçues en TEP au 18F-FDG. La fixation physiologique habituelle varie d’un individu à l’autre, allant d’une intensité de l’ordre du bruit de fond local à une intensité légèrement supérieure à la fixation du foie sain [1], avec une meilleure visualisation des glandes qui apparaissent épaissies sur le scanner. La fixation est habituellement bilatérale, parfois asymétrique au profit de la glande surrénale gauche, du fait d’une morphologie et situation
anatomique particulières. La fixation physiologique des surrénales peut, de plus, varier en fonction de paramètres techniques. L’utilisation de la TEP/TDM améliore la visualisation des surrénales normales et le SUV par rapport à la TEP seule [1], par l’amélioration de la correction d’atténuation des images TEP. D’une manière générale, l’amélioration du rapport signal sur bruit conduit à une meilleure détectabilité des lésions de petite taille. Celle-ci peut être obtenue en augmentant le délai de réalisation des images et actuellement par le biais des caméras TEP de nouvelle génération qui utilisent de nouveaux algorithmes de reconstruction et le temps de vol (TOF) (Fig. 1). La fixation des surrénales peut être accentuée dans certaines situations. Une augmentation transitoire de la fixation a été décrite dans les mois suivants l’introduction d’un traitement par anticortisolique (op’DDD) [2]. De même, une hyperfixation des
Fig. 1. Effet du délai post-injection et de l’équipement utilisé sur l’aspect des surrénales en TEP/TDM au 18-fluoro-désoxy-glucose (18F-FDG). A. TEP/TDM au 18F-FDG réalisée 60 minutes post-injection, à l’aide de la camera General Electric LS. Coupes axiales TEP (au-dessus), TDM (milieu), et de fusion TEP/TDM (en bas). B. TEP/TDM au 18F-FDG réalisée chez le même patient 120 minutes post-injection (le même jour), à l’aide de la camera mCT Siemens. Noter l’augmentation de l’intensité de fixation du 18F-FDG par les glandes surrénales (flèches). Coupes axiales TEP (au-dessus), TDM (au milieu), et de fusion TEP/TDM (en bas). Impact of the time interval and the PET camera used on the functional features of adrenal glands. A. 18F-FDG PET/CT performed at 60 min post-injection using a General Electric LS PET/CT camera. Axial PET (upper axial) PET/CT (lower) images. B. 18F-FDG PET/CT performed in the same patient at 120 min post-injection (the same day) using a mCT Siemens PET/CT camera. Note the increase of 18F-FDG avidity by the adrenal glands (arrows). Axial PET (upper image), axial CT (middle), axial PET/CT (lower) images.
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Fig. 2. Exemple de vrai négatif de la TEP/TDM au 18-fluoro-désoxy-glucose (18F-FDG). A. Coupe tomodensitométrique axiale montrant une masse surrénalienne de 5 cm de diamètre, hétérogène après injection de produit de contraste iodé (densité spontanée à 35 UH) et évolutive en taille sur une période de six mois, chez un patient de 72 ans. B. Fixation non significative du 18F-FDG (SUVmax = 1,7) par la lésion. L’examen anatomopathologique définitif confirmera un adénome hémorragique. Exemple of a true negative result of 18F-FDG PET/CT. A. Transaxial enhanced CT of a left heterogeneous 5 cm adrenal mass (35 HU unenhanced density), that increased in size during a 6-month follow-up period, in a 72-year-old male. B. Transaxial PET/CT images showed no significant FDG uptake (SUVmax = 1.7). A hemorrhagic adenoma was histopathologically proven.
surrénales a été décrite en cas d’hypersécrétion tumorale d’ACTH [3]. Enfin, une augmentation de la fixation peut aussi s’observer de façon très inconstante après surrénalectomie. 3. Caractérisation des masses surrénaliennes L’attitude recommandée devant la découverte d’une masse surrénalienne est, après s’être assuré par une relecture attentive des données de l’imagerie radiologique du caractère surrénalien de la masse, de réaliser un bilan hormonal complet à la recherche notamment d’une hypersécrétion de stéroïdes et de catécholamines. C’est au décours de ces deux étapes que la TEP au 18F-FDG peut être indiquée. Néanmoins, ces données biologiques font souvent défaut lors du suivi des néoplasies évolutives. 3.1. En cas d’antécédent de néoplasie La TEP au 18F-FDG est recommandée dans cette indication, aux côtés des autres explorations d’imagerie et du dosage des marqueurs tumoraux. Les premières données de l’exploration des tumeurs de la surrénale sont issues de séries de patients oncologiques, la TEP au 18F-FDG ayant été réalisée dans le bilan d’extension, le plus souvent, de cancers pulmonaires. Ce sont en majorité des études rétrospectives avec un gold standard basé sur les données du suivi morphologique et, bien plus rarement, sur des preuves histologiques. Le statut sécrétoire de ces patients n’est pas renseigné. Toutes les études montrent une fixation plus intense du FDG dans les métastases par rapport aux lésions bénignes [4,5]. L’évaluation qualitative ou semi-quantitative de la fixation de la lésion par rapport au foie apparaît plus fiable et plus performante que la seule mesure de la captation de la lésion surrénalienne, de plus sujette à des variations inter-centres. Globalement, en prenant comme critère diagnostique de positivité une fixation surrénalienne égale ou supérieure au foie, les valeurs de sensibilité, spécificité, valeur prédictive
positive (VPP), valeur prédictive négative (VPN) sont de 97, 90, 87 et 96 %, respectivement (valeurs médianes obtenues à partir de l’analyse de 13 études regroupant 987 masses surrénaliennes). La combinaison des paramètres de fixation en TEP et des données de l’imagerie morphologie conventionnelle permet d’améliorer l’exactitude diagnostique. La littérature manque néanmoins d’études comparant la TEP au 18F-FDG au scanner avec l’étude du wash-out recommandée actuellement dans la caractérisation des masses surrénaliennes. Certains cas classiques de faux positifs sont à connaître : les métastases de petite taille, ou nécrotiques, ou dont la tumeur d’origine est faiblement avide de 18F-FDG (carcinome rénal à cellules claires et métastase d’une tumeur endocrine bien différenciée, certains sarcomes, en particulier). À noter que les cancers du rein donnent volontiers des métastases plusieurs années après exérèse de la tumeur primitive et sans récidive de celle-ci, voir sans autre localisation à distance. Dans ces situations, une documentation cytologique ou histologique peut s’avérer nécessaire pour diagnostiquer la nature de la masse.
3.2. En dehors d’un contexte de cancer évolutif La TEP au 18F-FDG n’est pas validée dans cette indication [5,6]. Hors contexte de cancer évolutif, la prévalence des lésions malignes est beaucoup plus rare, variant de 10 à 20 % selon les séries publiées, et le tableau est dominé par les adénomes non fonctionnels ne nécessitant aucune prise en charge spécifique (jusqu’à une certaine taille). Les étiologies restent néanmoins très variées et la principale problématique clinique sera de ne pas manquer un CSM, le PHEO ayant été écarté dans la quasi-totalité des cas par le bilan hormonal. Les données de la littérature sur la TEP au 18F-FDG sont plus limitées dans l’exploration des masses surrénaliennes hors du contexte de cancer évolutif. Du fait de la prévalence élevée des lésions surrénaliennes bénignes dans la population, on réserve habituellement la TEP au 18F-FDG aux masses non
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Fig. 3. Principaux diagnostics différentiels devant une tumeur hypermétabolique en TEP au 18-fluoro-désoxy-glucose (rapport SUVmax tumeur/foie supérieur à 2). A. Corticosurrénalome (CSM) avec thrombose néoplasique de la veine cave inférieure. B. CSM bien limité. C. Métastase surrénalienne d’un cancer bronchique (aspect de masse nécrotique). D. Lymphome surrénalien primitif bilatéral. E. PHEO (à gauche) et PGL du hile rénal (à droite) chez un patient atteint de maladie de VHL. Main differential diagnoses of highly-FDG avid adrenal masses (tumor/liver SUVmax ratio > 2). A. ACC with vena cava thrombosis. B. ACC. C. Adrenal metastasis from a lung carcinoma. D. Bilateral primary adrenal lymphoma. E. PHEO (left) and PGL (right) in a single VHL patient.
caractérisées par l’imagerie radiologique, c’est-à-dire non typique d’adénome, de myélolipome ou d’hématome. De façon générale, les tumeurs malignes ont une fixation plus intense de 18F-FDG que les lésions bénignes avec une fixation légèrement supérieure des lésions bénignes sécrétantes par rapport aux lésions bénignes non sécrétantes. La TEP au 18F-FDG conserve une excellente VPN (> 95 %) pour la malignité (Fig. 2). Une fixation de 18F-FDG supérieure à la fixation du foie sain est souvent un indicateur de lésion « chirurgicale » (car maligne ou sécrétante), indépendamment des autres critères amenant habituellement à la chirurgie (taille, hétérogénéité, densité tomodensitométrique) avec une probabilité de malignité qui a tendance à augmenter avec la SUV [7]. L’utilisation d’un rapport de fixation entre la tumeur et le foie permet de mieux standardiser les interprétations, mais il est difficile de conseiller une valeur seuil absolue. De plus, l’intensité de captation des CSM est variable et parfois très modérée. Les rapports de fixation SUVmax lésion/SUVmax foie pour obtenir une sensibilité et une VPN de 100 % pour la malignité varient ainsi de 1,8 à 1,45 selon les études [8–10]. Des rapports de fixation très bas sont rapportés pour les CSM (1,3 dans la série de Tessonnier et al.) [11]. Un cas de CSM métastatique sans fixation de 18F-FDG par la tumeur primitive a été décrit, mais cela semble exceptionnel [12]. Devant une lésion hypométabolique par rapport au foie, il faut évoquer en priorité les étiologies suivantes : hématome, myélolipome, kyste, angiome caverneux, métastase de cancer du rein. Quand la fixation est égale ou modérément supérieure au foie, il s’agit surtout des diagnostics suivants : adénome
sécrétant ou non, métastases (rein, tumeur endocrine, certains sarcomes), hyperplasie surrénalienne, ganglioneurome, PHEO, exceptionnellement CSM. Devant une tumeur franchement hypermétabolique en TEP au 18F-FDG (rapport SUVmax tumeur sur SUVmax hépatique supérieur à 2), cinq diagnostics principaux doivent être évoqués en priorité : PHEO, CSM, lymphome, oncocytome et métastase (poumon, colorectal, ORL, notamment) (Fig. 3). 4. Corticosurrénalome malin Le diagnostic est le plus souvent fait par la conjonction de l’imagerie radiologique (volumineuse tumeur hétérogène) et du bilan endocrinien (hypersécrétion de stéroïdes dans 50 % des cas environ). La TEP au 18F-FDG n’a pas été validée dans cette indication et ne doit pas se substituer à l’imagerie radiologique, ni dans le bilan initial ni dans le suivi. La TEP au 18F-FDG peut en effet sous-estimer le nombre de sites atteints, notamment en cas de lésions de petite taille du fait de l’effet de volume partiel et de l’avidité relativement modérée de ce type de tumeur pour le 18F-FDG. À noter, qu’il existe une hétérogénéité phénotypique très importante en TEP dans ces tumeurs. La TEP au 18F-FDG apporte des données complémentaires dans le bilan d’opérabilité des CSM. Elle peut montrer notamment une extension cave et préciser son importance ou révéler des métastases occultes (surrénale controlatérale, métastases à distance, en particulier au niveau osseux). L’impact pronostique péjoratif d’une captation intense de 18F-FDG a été montré dans une seule étude, à distance du traitement initial [13] mais non
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retrouvé dans une autre étude au moment du diagnostic initial [11]. La TEP au 18F-FDG apporte des informations importantes dans la détection précoce des récidives locorégionales (loge, nodules de carcinose) ou des métastases à distance. Au décours de la chirurgie, une fixation dans la loge d’exérèse est classique et doit être surveillée de près. En revanche, l’apparition d’une fixation de la loge, même minime, à distance de la chirurgie doit être considérée comme pathologique jusqu’à preuve du contraire. Cela justifie donc la réalisation d’une TEP au 18F-FDG de référence au décours de la chirurgie, d’autant que l’interprétation des données de l’imagerie radiologique est délicate du fait des remaniements et clips chirurgicaux.
7. Conclusions
5. Phéochromocytome
Références
Le diagnostic de PHEO est fait au préalable par l’exploration hormonale. L’imagerie a pour but de rechercher des localisations synchrones et/ou des métastases à distance (notamment dans les PHEO volumineux). Compte-tenu de la diversité des traceurs spécifiques (123I-MIBG, 18F-FDOPA, Octreoscan1), la place de la TEP au 18F-FDG reste à définir [14]. Classiquement, les PHEO sont modérément à franchement hypermétaboliques avec parfois une hypocaptation de la région centrale en cas de remaniements kystiques ou hémorragiques. Une hyperactivation de la graisse brune par la noradrénaline circulante est visualisée dans près de 20 % des cas. Les localisations multiples et extra-surrénaliennes sont fréquemment observées dans les syndromes de prédisposition liés à des mutations du gène VHL et d’un des gènes du complexe II mitochondrial (collectivement nommés SDHx). La connaissance du statut génétique des patients invite à combiner les imageries fonctionnelles pour améliorer l’exhaustivité du bilan. La TEP au 18F-FDG apparaît particulièrement sensible pour détecter les paragangliomes sympathiques extra-surrénaliens. Le statut génétique influence considérablement l’avidité des tumeurs pour le 18F-FDG et donc la sensibilité de la technique. Ainsi, les PHEO liés à une mutation de SDHx sont le plus souvent très avides de 18F-FDG. La TEP au 18F-FDG est l’examen de référence dans le bilan des PHEO métastatiques liés à une mutation du gène SDHB [15–22].
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6. Résumé des indications de la TEP au 18-fluorodésoxy-glucose dans la pathologie surrénalienne La TEP au 18F-FDG est un examen utile dans l’exploration des pathologies surrénaliennes, en complément du bilan hormonal et d’imagerie morphologique, en particulier dans les situations suivantes : bilan d’une masse surrénalienne de nature indéterminée pour l’imagerie radiologique ; bilan d’extension initial et suivi des CSM ; bilan initial ou dépistage d’un PHEO chez un patient porteur d’une mutation SDH (B et D, notamment).
En raison de la diversité des atteintes lésionnelles nodulaires de la surrénale, l’analyse d’un examen d’imagerie fonctionnelle non spécifique tel que la TEP au 18F-FDG ne peut être performante qu’en regard du contexte clinicobiologique. La TEP au 18F-FDG n’est pas un examen validé hors cancer évolutif, mais présente un intérêt pour la décision thérapeutique des lésions de nature indéterminée et en cas de suspicion de CSM où elle apporte des éléments complémentaires dans la caractérisation lésionnelle et le bilan d’extension par rapport à l’imagerie radiologique. Dans les PHEO, elle complète le bilan des formes génétiquement déterminées.
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