- Email: [email protected]
Rôle de l’échographie dans le diagnostic des kystes ovariens et des masses annexielles, en dehors de la grossesse et de la stimulation ovarienne
+ Models
MEDNUC-1014; No. of Pages 9
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com Médecine Nucléaire xxx (2017) xxx–xxx
Mise au point
Rôle de l’échographie dans le diagnostic des kystes ovariens et des masses annexielles, en dehors de la grossesse et de la stimulation ovarienne Role of ultrasound in the diagnosis of ovarian cysts and adnexal masses, apart from pregnancy and ovarian stimulation P. Loubeyre Imagerive Genève, rue de Rive 1, 1204 Genève, Suisse Reçu le 11 juin 2017 ; accepté le 12 juin 2017
Résumé Cet article reprend les bases sémiologiques servant à la caractérisation des lésions ovariennes en imagerie, en particulier échographique. # 2017 Publié par Elsevier Masson SAS. Mots clés : Kystes ovariens ; Masses annexielles ; Échographie ; Conduite à tenir
Abstract This article contains the semiological bases used to characterize ovarian lesions in imaging, especially ultrasound. # 2017 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Ovarian cyst; Adnexal masse; Ultrasound; Management
1. Introduction Le rôle de l’imagerie, dans la prise en charge diagnostique des kystes ovariens et des masses annexielles est basé sur quelques données simples. La majorité des kystes ovariens chez la femme avant la ménopause sont physiologiques, fonctionnels et disparaissent spontanément [1]. La majorité des kystes persistants et des masses solides des ovaires s’avèrent bénins à l’examen histopathologique, indépendamment des constatations à l’imagerie. Alors que les masses ou kystes ovariens sont très fréquemment visualisés à l’imagerie, l’incidence du cancer ovarien est basse. Le risque moyen qu’une femme développe un cancer de l’ovaire, durant sa vie, est 1/70 et le cancer de l’ovaire est très rarement observé avant quarante ans [2].
Adresse e-mail : [email protected].
L’expérience clinique montre que l’échographie, le scanner, l’IRM ne permettent pas, dans beaucoup de cas, de différencier les lésions bénignes des lésions malignes. Les kystes persistants et les masses ovariennes sont opérés, quelque soient les constatations à l’imagerie, pour quatre principales raisons : la lésion est symptomatique ; le diagnostic histopathologique ne peut se faire que sur l’examen complet de la pièce opératoire ; il faut préserver la fonction ovarienne, chez la patiente en âge de reproduction, du fait du risque de torsion annexielle, même si le kyste persistant apparaît bénin à l’imagerie et la patiente asymptomatique (le risque de torsion est estimé bas pour des kystes < 50 mm) ; dans le cas de malignité, le staging est chirurgical et un debulking chirurgical est très souvent réalisé.
http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2017.06.006 0928-1258/# 2017 Publié par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Loubeyre P. Rôle de l’échographie dans le diagnostic des kystes ovariens et des masses annexielles, en dehors de la grossesse et de la stimulation ovarienne. Médecine Nucléaire (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2017.06.006
+ Models
MEDNUC-1014; No. of Pages 9
P. Loubeyre / Médecine Nucléaire xxx (2017) xxx–xxx
2
De ces données simples, il en résulte que le rôle de l’imagerie est de fournir une description de l’aspect, la taille, la localisation de la lésion annexielle et des anomalies associées. Dans certains cas, le potentiel agressif d’une lésion est suggéré sur la base des constatations de l’imagerie, l’âge de la patiente et les données cliniques. 2. L’examen échographique 2.1. La lésion est-elle ovarienne ? La visualisation de deux ovaires séparés d’un kyste annexiel permet l’exclusion, avec une certitude quasi absolue, d’une lésion développée aux dépens de tissu ovarien. Dans les cas pour lesquels l’ovaire n’est pas clairement séparé du kyste ou est difficile à voir, un aspect tubulaire du kyste doit suggérer son origine tubaire (dilatation de la trompe) (Fig. 1). Si le kyste est séparé de l’ovaire, la probabilité de bénignité est quasi absolue, les carcinomes isolés des trompes représentent moins de 1 % des cancers des annexes [3] et généralement une laparoscopie diagnostique n’est pas programmée si la patiente est asymptomatique. La majorité des kystes annexiels non ovariens sont des kystes des ligaments larges, incluant les kystes d’inclusion péritonéale, les dilatations tubaires et les kystes tubaires. Le kyste d’inclusion péritonéale est une accumulation de liquide autour de l’ovaire, due à l’activité ovarienne, et limité par des adhésions péritonéales secondaires à un processus inflammatoire ou une chirurgie pelvienne [4] (Fig. 2).
2.2. Description échographique des lésions Il n’y a pas de critère absolu à l’imagerie certifiant le potentiel malin d’une lésion ovarienne, en dehors de la présence de métastases à distance. La visualisation d’implants péritonéaux, associés à une lésion ovarienne, n’est pas un critère absolu de malignité car ils peuvent être observés dans les tumeurs borderlines.
Fig. 1. Échographie par voie endovaginale. Dilatation kystique et tubulaire d’une trompe. Ultrasound endovaginal. Cystic and tubular dilation of a uterine Fallopian tube.
Fig. 2. Échographie par voie endovaginale avec signal Doppler. Kyste d’inclusion péritonéal chez une patiente de 31 ans avec des antécédents d’inflammation péritonéale et de chirurgie pelvienne. Du liquide autour de l’ovaire est délimité par des adhésions péritonéales (flèche blanche) étoiles : ovaire et ses follicules. Ultrasound endovaginal with Doppler. Peritoneal inclusion cyst in a 31-yearold patient with a history of peritoneal inflammation and pelvic surgery. Liquid around the ovary is bounded by peritoneal adhesions (white arrow) stars: Ovary and its follicles.
2.3. Comment classer les kystes ovariens ? Une classification simple 2.3.1. Kyste simple Kyste uniloculaire, liquidien pur, à paroi fine (Fig. 3), quelle que soit la taille du kyste. Des septa fins, < 3 mm, peuvent se voir. La probabilité de malignité est très faible, < 1 % [5]. 2.3.2. Kyste complexe Chacune des caractéristiques suivantes est suffisante pour définir un kyste complexe : contenu échogène (Fig. 4) ; une
Fig. 3. Échographie par voie endovaginale. Kyste ovarien fonctionnel simple, entièrement liquidien, disparaissant sur un contrôle échographique un mois plus tard. Ultrasound endovaginal. Functional ovarian cyst simple, fully fluid, disappearing on an ultrasound control a month later.
Pour citer cet article : Loubeyre P. Rôle de l’échographie dans le diagnostic des kystes ovariens et des masses annexielles, en dehors de la grossesse et de la stimulation ovarienne. Médecine Nucléaire (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2017.06.006
+ Models
MEDNUC-1014; No. of Pages 9
P. Loubeyre / Médecine Nucléaire xxx (2017) xxx–xxx
Fig. 4. Échographie par voie endovaginale. Kyste ovarien complexe à contenu très échogène, chez une patiente de 44 ans. Cystadénofibrome séreux (bénin) sur la pièce opératoire. Ultrasound endovaginal. Complex ovarian cyst with very echogenic content, in a 44-year-old patient. Serous cystadenofibroma (Benign) on the operating room.
3
Fig. 6. Échographie par voie endovaginale. Kyste ovarien complexe, avec une formation papillaire intrakystique (flèche) chez une patiente de 54 ans. Cystadénofibrome kystique (bénin) sur la pièce opératoire. Ultrasound endovaginal. Complex ovarian cyst, with a intracyst papillary formation (arrow) in a 54-year-old patient. Cystic cystadenofibroma (Benign) on the operating room.
formation papillaire intrakystique (Fig. 5 et 6) ; un septum intrakystique > 3 mm d’épaisseur ou vascularisé (Fig. 7) ; une paroi épaisse ; un aspect multiloculé ; une végétation ou une vésicule intrakystique (Fig. 8 et 9) ; une composante tissulaire intrakystique [6–8]. La majorité des kystes complexes sont bénins lors de l’examen anatomopathologique. Une composante tissulaire intrakystique augmente la probabilité de malignité. La majorité des tumeurs borderlines ovariennes (tumeurs rares) sont des kystes complexes à l’échographie [8].
Fig. 7. Échographie par voie endovaginale avec signal Doppler. Kyste ovarien fonctionnel complexe avec un septum épais (flèche), probablement hémorragique, chez une patiente de 33 ans, disparaissant lors d’un suivi échographique. Ultrasound endovaginal with Doppler. Complex functional ovarian cyst with a thick septum (arrow), probably hemorrhagic, in a patient of 33 years, disappearing during a follow-up ultrasound.
Fig. 5. Échographie par voie endovaginale avec signal Doppler. Kyste ovarien complexe, avec une formation papillaire intrakystique (flèche) chez une patiente de 49 ans. Endométriome sur la pièce opératoire. Un taux sérique élevé de CA-125 était noté (100 IU/mL). Ultrasound endovaginal with Doppler. Complex ovarian cyst, with a intracyst papillary formation (arrow) in a 49-year-old patient. Endometrioma on the operating room. A high serum rate of CA-125 was noted (100 IU/ml).
2.3.3. Composante tissulaire La probabilité de malignité est augmentée (Fig. 10 et 11). Une composante tissulaire avec une vascularisation anarchique est suggestive de malignité, mais beaucoup de tumeurs bénignes ont une composante tissulaire vascularisée. Un petit volume d’ascite n’est pas suggestif de malignité chez les patientes préménopausées car du liquide péritonéal se voit dans de nombreuses pathologies gynécologiques bénignes et dans certaines phases du cycle menstruel. La présence de liquide péritonéal extrapelvien augmente la probabilité de malignité [9]. Les fibromes et fibrothécomes ovariens, tumeurs bénignes solides, sont souvent observés en pré- et postménopause [6]. Du
Pour citer cet article : Loubeyre P. Rôle de l’échographie dans le diagnostic des kystes ovariens et des masses annexielles, en dehors de la grossesse et de la stimulation ovarienne. Médecine Nucléaire (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2017.06.006
+ Models
MEDNUC-1014; No. of Pages 9
P. Loubeyre / Médecine Nucléaire xxx (2017) xxx–xxx
4
Fig. 8. Échographie par voie endovaginale. Kyste annexiel complexe, avec des végétations intrakystiques (flèche), chez une patiente de 57 ans. Carcinome séreux papillaire sur l’examen de la pièce opératoire. Taux sérique de CA125 élevé (50 IU/mL). Ultrasound endovaginal. Complex adnexal cyst, with intracyst vegetation (spire), in a 57-year-old patient. Serous papillary carcinoma on examination of the operating room. Serum rate of CA-125 High (50 IU/ml).
Fig. 10. Échographie par voie endovaginale avec signal Doppler. Masse tissulaire ovarienne très vascularisée chez une patiente de 31 ans. Tumeur bénigne sclérosante du stroma ovarien sur la pièce opératoire. Ultrasound endovaginal with Doppler. Very vascularized ovarian tissue mass in a 31-year-old patient. Benign ovarian stromal tumor on the operating room.
Fig. 9. Échographie par voie endovaginale. Kyste ovarien complexe, avec des vésicules intrakystiques (flèche), chez une patiente de 48 ans. Cystadénome mucineux (bénin) sur la pièce opératoire. Ultrasound endovaginal. Complex ovarian cyst, with intracyst vesicles (arrow), in a 48-year-old patient. Cystadenoma mucinous (Benign) on the operating room.
Fig. 11. Échographie par voie endovaginale avec signal Doppler. Masse tissulaire ovarienne très vascularisée chez une patiente de 75 ans. Adénocarcinome séreux sur la pièce opératoire. Taux sérique de CA-125 élevé CA-125 à 100 IU/mL. Ultrasound endovaginal with Doppler. Very vascularized ovarian tissue mass in a 75-year-old patient. Adenocarcinoma serous on the operating room. Serum CA-125 elevated CA-125 to 100 IU/ml.
fait de leur abondante composante de collagène, leur aspect est identique aux fibromes utérins, des masses bien limitées, homogènes, souvent hypoéchogènes, parfois calcifiées.
Cependant, une tumeur très vascularisée chez une patiente ménopausée est le plus souvent maligne. 4. Lésions bénignes fréquentes
3. Écho-Doppler L’imagerie Doppler n’augmente pas la valeur diagnostique de l’échographie pour différencier une lésion bénigne d’une lésion maligne [10]. La présence d’une zone vascularisée permet de l’identifier comme tissulaire. Beaucoup des caractéristiques morphologiques et spectrales de l’imagerie Doppler sont communes aux lésions bénignes et malignes.
4.1. Kyste ovarien fonctionnel (kyste folliculaire ou kyste du corps jaune) Après l’ovulation et la libération de l’ovocyte, le follicule dominant régresse et devient le corps jaune. Un kyste ovarien fonctionnel apparaît s’il n’y a pas de rupture physiologique du follicule dominant et, ainsi, ce follicule continue à croître
Pour citer cet article : Loubeyre P. Rôle de l’échographie dans le diagnostic des kystes ovariens et des masses annexielles, en dehors de la grossesse et de la stimulation ovarienne. Médecine Nucléaire (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2017.06.006
+ Models
MEDNUC-1014; No. of Pages 9
P. Loubeyre / Médecine Nucléaire xxx (2017) xxx–xxx
pendant un certain temps. La plupart des kystes fonctionnels sont asymptomatiques et découverts fortuitement lors d’une échographie. Leur diamètre excède rarement 10 cm [6]. Ils disparaissent habituellement spontanément (rupture) après un ou deux cycles menstruels, indépendamment du diamètre du kyste et de la pilule contraceptive utilisée par la patiente [11]. Les kystes du corps jaune peuvent apparaître quand le corps jaune ne régresse pas après l’ovulation ou si une hémorragie survient. La majorité des kystes fonctionnels sont des kystes simples uniloculaires, mais ils peuvent être multiloculés, contenir des septa et avoir un contenu hétérogène. Le caractère fonctionnel d’un kyste ovarien ne peut être diagnostiqué que rétrospectivement, lorsque le kyste disparaît lors du suivi échographique [11]. Si le kyste ne disparaît pas, généralement après deux ou trois cycles, une laparoscopie est souvent discutée car une tumeur ovarienne n’est pas exclue. Bien qu’une pilule contraceptive soit souvent prescrite comme test diagnostique pour faire disparaître le kyste, aucune étude randomisée n’a montré son efficacité [11]. Le traitement hormonal de substitution, chez une patiente ménopausée, n’augmente pas l’incidence des kystes fonctionnels. Un traitement par tamoxifène (antagoniste de l’estrogène) augmente l’incidence des kystes fonctionnels. 4.2. Kyste ovarien simple en postménopause Ils sont fréquents et ont été observés chez 14 % des patientes participant à un programme de dépistage du cancer de l’ovaire en postménopause et non liés à la prise d’un traitement hormonal substitutif [12]. La plupart de ces kystes sont stables ou régressent et disparaissent spontanément en une année [12,13]. Un suivi échographique est recommandé pour des kystes simples, asymptomatiques, de diamètre < 50 mm et un taux sérique de l’antigène CA-125 normal (< 35 UI/mL). La majorité des kystes simples persistants qui sont opérés sont des cystadénomes bénins à l’examen anatomopathologique. L’incidence de la malignité pour des kystes simples, stables sur un suivi échographique, et un taux sérique normal de CA-125, est quasi nulle [13].
5
Fig. 12. Échographie par voie endovaginale. Kyste ovarien complexe, avec un niveau liquide, chez une patiente de 56 ans. Kyste dermoïde sur la pièce opératoire. Étoile : parenchyme ovarien. Ultrasound endovaginal. Complex ovarian cyst, with a liquid level, in a patient of 56 years. Dermoid cyst on the operating room. Star: ovarian parenchyma.
peut seulement être affirmée à l’imagerie en coupes, CT ou IRM. L’IRM a une sensibilité et une spécificité de 100 % pour le diagnostic d’une composante graisseuse dans une lésion ovarienne [15]. Bien que la mise en évidence d’une composante graisseuse confirme le tératome, le caractère bénin de celui-ci, tératome mature (ou kyste dermoïde), ne peut être que supposé. Les tératomes malins, immatures, sont très rares et représentent moins de 2 % des tératomes [16]. Une surveillance est justifiée pour de petits tératomes asymptomatiques, chez de jeunes patientes.
4.3. Tératome mature (kyste dermoïde) C’est la tumeur bénigne ovarienne la plus fréquente. C’est une tumeur des cellules germinales avec un pic d’incidence dans la deuxième et troisième décennie [14], le plus souvent asymptomatique, de découverte fortuite. Ces kystes sont bilatéraux dans près de 14 % des cas [6]. Du fait de sa composition en différents tissus, son aspect échographique est très variable et souvent complexe. Une composante graisseuse signe le diagnostic et apparaît comme une zone hyperéchogène, un kyste qui contient de multiples échos ou un kyste avec un niveau (Fig. 12). Les petits tératomes intraovariens, généralement entièrement graisseux, apparaissent à l’échographie comme de petites structures hyperéchogènes, homogènes, bien limitées, rondes. Cet aspect est très suggestif du diagnostic chez une jeune patiente. La présence d’une composante graisseuse
Fig. 13. Échographie par voie endovaginale avec signal Doppler. Kyste ovarien complexe avec un contenu réticulé, en « toile d’araignée », très évocateur d’un kyste hémorragique fonctionnel, chez une patiente de 35 ans, disparaissant sur un suivi échographique. Étoiles : ovaire. Ultrasound endovaginal with Doppler. Complex ovarian cyst with cross-linked, ‘‘Spider-Web’’ content, highly suggestive of a functional hemorrhagic cyst, in a 35-year-old patient, disappearing on an ultrasound follow-up. Stars: ovary
Pour citer cet article : Loubeyre P. Rôle de l’échographie dans le diagnostic des kystes ovariens et des masses annexielles, en dehors de la grossesse et de la stimulation ovarienne. Médecine Nucléaire (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2017.06.006
+ Models
MEDNUC-1014; No. of Pages 9
P. Loubeyre / Médecine Nucléaire xxx (2017) xxx–xxx
6
4.4. Kyste hémorragique À l’échographie, ils ont des aspects très variés, complexes, avec des zones liquidiennes (lyse) et des zones hyperéchogènes (caillots) [17,18]. Un aspect réticulé, en toile d’araignée, est très suggestif du diagnostic, correspondant à des bandes de fibrine (Fig. 13) [17]. La plupart des kystes hémorragiques correspondent à une hémorragie dans un kyste du corps jaune et disparaissent lors d’un suivi échographique [19] (Fig. 14). Les kystes hémorragiques anciens ont souvent un aspect liquidien homogène et hyperéchogène, appelé « en verre
dépoli » (Fig. 15). Dans le contexte clinique de suspicion d’endométriose, cet aspect évoque fortement un endométriome ovarien. L’IRM, avec des séquences adaptées à la recherche de produits de dégradation ferriques de l’hémoglobine permet de confirmer le caractère hémorragique, et le plus souvent ancien, du contenu du kyste [20]. Par exemple, sur une séquence pondération T2, les zones contenant de la ferritine apparaissent en hyposignal ou sans signal (Fig. 16). Les kystes ovariens hémorragiques anciens sont presque toujours des endométriomes. 5. Quand une imagerie en coupes, CT, IRM, PET-CT est-elle réalisée ? Dans le cadre d’une urgence abdominale, un CT est souvent réalisé. Si une masse pelvienne ou abdominopelvienne est notée sur le CT, une origine ovarienne de la masse doit être considérée. Si cette question ne peut être résolue sur le CT, ce qui est souvent le cas, une échographie endovaginale est recommandée. Si deux ovaires normaux sont visualisés par cet examen, cela permet d’éliminer une origine ovarienne de la masse. Par ailleurs, une échographie pelvienne doit être complétée par une imagerie en coupes, CT ou IRM, dans le but :
Fig. 14. Échographie par voie endovaginale avec signal Doppler. Kyste ovarien hyperéchogène, évocateur d’un kyste fonctionnel hémorragique du corps jaune, chez une patiente de 41 ans, disparaissant lors d’un suivi échographique. Étoile : ovaire. Ultrasound endovaginal with Doppler. Ovarian cyst hyperechoic, suggestive of a cyst functioning hemorrhagic yellow body, in a patient of 41 years, disappearing during a follow-up ultrasound. Star: ovary.
Fig. 15. Échographie par voie endovaginale. Kyste ovarien complexe, avec un contenu hyperéchogène, dit en « verre dépoli », très évocateur d’un endométriome, chez une patiente de 32 ans, connue pour endométriose. Étoile : ovaire. Ultrasound endovaginal. Complex ovarian cyst, with a hyperechoic content, said in frosted glass, very evocative of a endometrioma, in a patient of 32 years, known for endometriosis. Star: ovary.
de caractériser de larges kystes ou masses pelviennes qui ne sont pas explorables dans leur totalité par l’échographie (Fig. 17) ; apporter des arguments pour une chirurgie compliquée, comme dans le cadre de larges kystes dus à des adhésions péritonéales (Fig. 18) ;
Fig. 16. IRM. Séquence pondération T2. Coupe axiale. L’hyposignal du kyste ovarien (flèche noire) est très évocateur d’un contenu hémorragique ancien. Un nodule d’endométriose rétro-utérin, atteignant la séreuse rectale (flèche blanche), est un argument pour que le kyste hémorragique ovarien soit un endométriome. MRI. Axial T2 sequence. The hyposignal of the ovarian cyst (black arrow) is very suggestive of an ancient hemorrhagic content. A retro-uterine endometriosis nodule, reaching the rectal serous (white arrow), is an argument for the ovarian hemorrhagic cyst to be an endometrioma.
Pour citer cet article : Loubeyre P. Rôle de l’échographie dans le diagnostic des kystes ovariens et des masses annexielles, en dehors de la grossesse et de la stimulation ovarienne. Médecine Nucléaire (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2017.06.006
+ Models
MEDNUC-1014; No. of Pages 9
P. Loubeyre / Médecine Nucléaire xxx (2017) xxx–xxx
7
Fig. 17. CT avec injection de produit de contraste iodé (a : coupe axiale, b : coupe sagittale). Patiente de 28 ans. CA-125 : 46 UI/mL. Volumineux kyste ovarien mucineux, bien délimité, borderline, sur la pièce opératoire, occupant l’ensemble de la cavité abdominopelvienne et englobant les deux ovaires. Étoiles : ovaires. L’aspect concave de la limite supérieure du liquide (flèche) a suggéré, avant l’intervention, qu’il s’agissait d’un volumineux kyste et non d’une ascite. C’est une information très importante pour la prise en charge chirurgicale. CT contrast enhanced (a: axial image, b: sagittal). A 28-year-old patient. CA-125: 46 IU/ml. Voluminous mucinous ovarian cyst, well delineated, borderline, on the operative part, occupying the entire abdominal cavity, and encompassing the two ovaries. Stars: ovaries. The concave aspect of the upper liquid limit (arrow) suggested, prior to the intervention, that it was a large cyst and not a ascites. This is very important information for the surgical care.
L’IRM peut amener des arguments forts en faveur de la bénignité d’une lésion, comme dans le cas des tératomes, en objectivant une composante graisseuse. L’IRM peut également être proposée pour de jeunes patientes avec de gros kystes ovariens afin d’évaluer le parenchyme ovarien restant avant la chirurgie et le risque opératoire d’une ovariectomie. Si un cancer ovarien est fortement suspecté sur les données échographiques et cliniques, un CT ou un PET/CT est généralement proposé dans le cadre du bilan préopératoire. 6. Cancer de l’ovaire
Fig. 18. IRM pelvienne. Pondération T2. Coupe axiale. Liquide périutérin, multiloculé, cloisonné, du à des adhésions péritonéales (kyste d’inclusion péritonéal). Patiente de 44 ans avec des antécédents d’infections et de chirurgie pelviennes. Nouvelle chirurgie récusée du fait des risques. Pelvic MRI. Axial T2 sequence. Liquid peri-uterine, multiloculate, Septate, from to peritoneal adhesions (peritoneal inclusion cyst). Patient of 44 years with a history of pelvic infections and surgery. New surgery not done because of the risks.
diagnostiquer des lésions d’endométriose profonde associée à un endométriome ovarien. Dans le cadre d’une suspicion clinique d’endométriose, l’IRM est l’examen le plus performant pour diagnostiquer des lésions d’endométriose pelvienne profonde postérieure associées à un endométriome ovarien.
Le staging du cancer de l’ovaire est réalisé durant la chirurgie. La classification TNM du cancer de l’ovaire est basée sur les constatations intraopératoires et sur l’évaluation histologique et cytologique [2]. L’imagerie en coupes, CT, PET/CT et PET/IRM, permet la détection des implants péritonéaux, des ganglions suspects, d’éventuelles métastases [21–23] (Fig. 19) et l’identification d’une atteinte péritonéale dans les régions difficiles d’accès durant la laparoscopie/ laparotomie, tels que les espaces sous-phréniques, le rétropéritoine, le ligament porte, les ligaments gastrosplénique et gastrohépatique, le mésentère, la région présacrée [21,22,24,25]. 7. Conclusion La plupart des kystes chez les patientes, avant la ménopause, sont fonctionnels et disparaissent spontanément en un ou deux cycles ovulatoires. La majorité des kystes persistants, opérés, sont bénins à l’examen histopathologique, quelles que soient les constatations à l’imagerie. Il n’y a pas de critère absolu pour différencier une lésion bénigne d’une lésion maligne, en dehors de quelques cas. L’échographie endovaginale est une technique
Pour citer cet article : Loubeyre P. Rôle de l’échographie dans le diagnostic des kystes ovariens et des masses annexielles, en dehors de la grossesse et de la stimulation ovarienne. Médecine Nucléaire (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2017.06.006
+ Models
MEDNUC-1014; No. of Pages 9
P. Loubeyre / Médecine Nucléaire xxx (2017) xxx–xxx
8
Fig. 19. a : coupe axiale CT avec injection de produit de contraste iodé ; b : image axiale PET au 18F-FDG avec fusion CT ; c : image axiale PET au 18F-FDG avec fusion CT. Cancer ovarien. Extension tumorale sur un PET-CT. La cytoréduction chirugicale est plus compliquée quand il y a une atteinte tumorale au mésentère (a), aux ganglions rétropéritonéaux (b et c). La présence de métastases osseuses (c) (flèche) contre-indique une chirurgie. a: axial CT contrast enhanced; b: axial PET 18F-FDG with CT fusion; c: axial PET 18F-FDG with CT fusion.) Ovarian cancer. Tumor extension on a PET-CT. Cytoreduction surgical is more complicated when there is a tumoral impairment at mesentery (a), in the retroperitoneal nodes (b and c). The presence of bone metastases (c) (arrow) contra-indicates surgery.
d’imagerie très pertinente qui permet une description précise de l’aspect, la taille, la localisation des lésions annexielles et permet d’estimer la probabilité du potentiel agressif de la lésion. Une imagerie en coupes, CT ou IRM, doit compléter l’examen dans le cas de lésions non explorables en totalité par l’échographie. Lorsqu’un tératome ou une endométriose sont suggérés, l’IRM est l’examen complémentaire qui permettra d’affirmer le diagnostic. Un CT ou si possible un PET-CT est nécessaire dans le cadre du bilan d’extension d’un cancer ovarien suspecté sur la base des constatations de l’échographie, de la clinique et des données biologiques. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts. Références [1] De Wilde R, Bordt J, Hesseling M, et al. Ovarian cystotomy. Acta Obstet Gynecol Scand 1989;68:363. [2] Cannistra SA. Cancer of the ovary. N Engl J Med 2004;351:2519. [3] Riska A, Leminen A. Updating on primary fallopian tube carcinoma. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:1419. [4] Kishimoto K, Ito K, Awaya H, et al. Paraovarian cyst: MR imaging features. Abdom Imaging 2002;27:685.
[5] Ekerhovd E, Wienerroith H, Staudach A, et al. Preoperative assessment of unilicular adnexal cysts by transvaginal ultrasonography: a comparison between ultrasonographic morphologic imaging and histopathologic diagnosis. Am J Obstet Gynecol 2001;184:48. [6] Stany MP, Hamilton CA. Benign disorders of the ovary. Obstet Gynecol Clin N Am 2008;35:271. [7] Sokalska A, Timmerman D, Testa AC, et al. Diagnostic accuracy of transvaginal ultrasound examination for assigning a specific diagnosis to adnexal masses. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34:462. [8] Exacoustos C, Romanini ME, Rinaldo D, et al. Preoperative sonographics features of borderline ovarian tumors. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:50. [9] Woodward PJ, Hosseinzadeh K, Saenger JS. Radiologic staging of ovarian carcinoma with pathologic correlation. From the archives of The AFIP. Radiographics 2004;24:225. [10] Knudsen UB, Tabor A, Mosgaard BA, et al. Management of ovarian cysts. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:1012. [11] Grimes DA, Jones LB, Lopez LM, et al. Oral contraceptives for functional ovarian cysts. Cochrane Database Syst Rev 2009;2:CD006134. [12] Greenlee RT, Kessel B, Williams CR, et al. Prevalence, incidence, and natural history of simple ovarian cysts among women > 55 years old in a large cancer screening trial. Am J Obstet Gynecol 2010;202: 373e1. [13] Modesitt SC, Pavlik EJ, Ueland FR, et al. Risk of malignancy in unilocular ovarian cystic tumors less than 10 centimeters in diameter. Obstet Gynecol 2003;102:594. [14] Stany MP, Hamilton CA. Benign disorders of the ovary. Obstet Gynecol Clin North Am 2008;35:271. [15] Scoutt LM, McCarthy SM, Lange R, et al. MR evaluation of clinically suspected adnexal masses. J Comput Assist Tomogr 1994;18:609.
Pour citer cet article : Loubeyre P. Rôle de l’échographie dans le diagnostic des kystes ovariens et des masses annexielles, en dehors de la grossesse et de la stimulation ovarienne. Médecine Nucléaire (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2017.06.006
+ Models
MEDNUC-1014; No. of Pages 9
P. Loubeyre / Médecine Nucléaire xxx (2017) xxx–xxx [16] Bal A, Mohan H, Singh SB, et al. Malignat transformation in mature cystic teratoma of the ovary: report of five cases and review of the literature. Arch Gynecol Obstet 2007;275:179. [17] Nemoto Y, Ishihara K, Sekiya T, et al. Ultrasonographic and clinical appearance of hemorrhagic ovarian cyst diagnosed by transvaginal scan. J Nippon Med Sch 2003;70:243. [18] Swire MN, Castro-Aragon I, Levine D. Various sonographic appearances of the hemorrhagic corpus luteum cyst. Ultrasound Q 2004;20:45. [19] Guerriero S, Ajossa S, Mais V, et al. Is colour Doppler useful in the diagnosis of functional ovarian cysts? Hum Reprod 1998;13:503. [20] Takeuchi M, Matsuzaki K, Nishitani H. Susceptibility-weighted MRI of endometrioma: preliminary results. Am J Roentgenol 2008;191:1366.
9
[21] Sohaib SA, Reznek RH. MR imaging in ovarian cancer. Cancer Imaging 2007;7:S119. [22] Mitchell DG, Hill MC, Hill S, et al. Serous carcinoma of the ovary: CT identification of metastatic calcified implants. Radiology 1986;158:649. [23] Khiewvan B, Torigian DA, Emamzadehfard S, et al. An update on the role of PET/CT and PET/MRI in ovarian cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2017. [24] Meyer JL, Kennedy AW, Friedman R, et al. Ovarian carcinoma: value of CT in predicting success of debulking surgery. Am J Roentgenol 1995;165:875. [25] Nelson BE, Rosenfield AT, Schwartz PE. Preoperative abdominopelvic computed tomographic prediction of optimal cytoreduction in epithelial ovarian carcinoma. J Clin Oncol 1993;11:166.
Pour citer cet article : Loubeyre P. Rôle de l’échographie dans le diagnostic des kystes ovariens et des masses annexielles, en dehors de la grossesse et de la stimulation ovarienne. Médecine Nucléaire (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2017.06.006
MEDNUC-1014; No. of Pages 9
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com Médecine Nucléaire xxx (2017) xxx–xxx
Mise au point
Rôle de l’échographie dans le diagnostic des kystes ovariens et des masses annexielles, en dehors de la grossesse et de la stimulation ovarienne Role of ultrasound in the diagnosis of ovarian cysts and adnexal masses, apart from pregnancy and ovarian stimulation P. Loubeyre Imagerive Genève, rue de Rive 1, 1204 Genève, Suisse Reçu le 11 juin 2017 ; accepté le 12 juin 2017
Résumé Cet article reprend les bases sémiologiques servant à la caractérisation des lésions ovariennes en imagerie, en particulier échographique. # 2017 Publié par Elsevier Masson SAS. Mots clés : Kystes ovariens ; Masses annexielles ; Échographie ; Conduite à tenir
Abstract This article contains the semiological bases used to characterize ovarian lesions in imaging, especially ultrasound. # 2017 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Ovarian cyst; Adnexal masse; Ultrasound; Management
1. Introduction Le rôle de l’imagerie, dans la prise en charge diagnostique des kystes ovariens et des masses annexielles est basé sur quelques données simples. La majorité des kystes ovariens chez la femme avant la ménopause sont physiologiques, fonctionnels et disparaissent spontanément [1]. La majorité des kystes persistants et des masses solides des ovaires s’avèrent bénins à l’examen histopathologique, indépendamment des constatations à l’imagerie. Alors que les masses ou kystes ovariens sont très fréquemment visualisés à l’imagerie, l’incidence du cancer ovarien est basse. Le risque moyen qu’une femme développe un cancer de l’ovaire, durant sa vie, est 1/70 et le cancer de l’ovaire est très rarement observé avant quarante ans [2].
Adresse e-mail : [email protected].
L’expérience clinique montre que l’échographie, le scanner, l’IRM ne permettent pas, dans beaucoup de cas, de différencier les lésions bénignes des lésions malignes. Les kystes persistants et les masses ovariennes sont opérés, quelque soient les constatations à l’imagerie, pour quatre principales raisons : la lésion est symptomatique ; le diagnostic histopathologique ne peut se faire que sur l’examen complet de la pièce opératoire ; il faut préserver la fonction ovarienne, chez la patiente en âge de reproduction, du fait du risque de torsion annexielle, même si le kyste persistant apparaît bénin à l’imagerie et la patiente asymptomatique (le risque de torsion est estimé bas pour des kystes < 50 mm) ; dans le cas de malignité, le staging est chirurgical et un debulking chirurgical est très souvent réalisé.
http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2017.06.006 0928-1258/# 2017 Publié par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Loubeyre P. Rôle de l’échographie dans le diagnostic des kystes ovariens et des masses annexielles, en dehors de la grossesse et de la stimulation ovarienne. Médecine Nucléaire (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2017.06.006
+ Models
MEDNUC-1014; No. of Pages 9
P. Loubeyre / Médecine Nucléaire xxx (2017) xxx–xxx
2
De ces données simples, il en résulte que le rôle de l’imagerie est de fournir une description de l’aspect, la taille, la localisation de la lésion annexielle et des anomalies associées. Dans certains cas, le potentiel agressif d’une lésion est suggéré sur la base des constatations de l’imagerie, l’âge de la patiente et les données cliniques. 2. L’examen échographique 2.1. La lésion est-elle ovarienne ? La visualisation de deux ovaires séparés d’un kyste annexiel permet l’exclusion, avec une certitude quasi absolue, d’une lésion développée aux dépens de tissu ovarien. Dans les cas pour lesquels l’ovaire n’est pas clairement séparé du kyste ou est difficile à voir, un aspect tubulaire du kyste doit suggérer son origine tubaire (dilatation de la trompe) (Fig. 1). Si le kyste est séparé de l’ovaire, la probabilité de bénignité est quasi absolue, les carcinomes isolés des trompes représentent moins de 1 % des cancers des annexes [3] et généralement une laparoscopie diagnostique n’est pas programmée si la patiente est asymptomatique. La majorité des kystes annexiels non ovariens sont des kystes des ligaments larges, incluant les kystes d’inclusion péritonéale, les dilatations tubaires et les kystes tubaires. Le kyste d’inclusion péritonéale est une accumulation de liquide autour de l’ovaire, due à l’activité ovarienne, et limité par des adhésions péritonéales secondaires à un processus inflammatoire ou une chirurgie pelvienne [4] (Fig. 2).
2.2. Description échographique des lésions Il n’y a pas de critère absolu à l’imagerie certifiant le potentiel malin d’une lésion ovarienne, en dehors de la présence de métastases à distance. La visualisation d’implants péritonéaux, associés à une lésion ovarienne, n’est pas un critère absolu de malignité car ils peuvent être observés dans les tumeurs borderlines.
Fig. 1. Échographie par voie endovaginale. Dilatation kystique et tubulaire d’une trompe. Ultrasound endovaginal. Cystic and tubular dilation of a uterine Fallopian tube.
Fig. 2. Échographie par voie endovaginale avec signal Doppler. Kyste d’inclusion péritonéal chez une patiente de 31 ans avec des antécédents d’inflammation péritonéale et de chirurgie pelvienne. Du liquide autour de l’ovaire est délimité par des adhésions péritonéales (flèche blanche) étoiles : ovaire et ses follicules. Ultrasound endovaginal with Doppler. Peritoneal inclusion cyst in a 31-yearold patient with a history of peritoneal inflammation and pelvic surgery. Liquid around the ovary is bounded by peritoneal adhesions (white arrow) stars: Ovary and its follicles.
2.3. Comment classer les kystes ovariens ? Une classification simple 2.3.1. Kyste simple Kyste uniloculaire, liquidien pur, à paroi fine (Fig. 3), quelle que soit la taille du kyste. Des septa fins, < 3 mm, peuvent se voir. La probabilité de malignité est très faible, < 1 % [5]. 2.3.2. Kyste complexe Chacune des caractéristiques suivantes est suffisante pour définir un kyste complexe : contenu échogène (Fig. 4) ; une
Fig. 3. Échographie par voie endovaginale. Kyste ovarien fonctionnel simple, entièrement liquidien, disparaissant sur un contrôle échographique un mois plus tard. Ultrasound endovaginal. Functional ovarian cyst simple, fully fluid, disappearing on an ultrasound control a month later.
Pour citer cet article : Loubeyre P. Rôle de l’échographie dans le diagnostic des kystes ovariens et des masses annexielles, en dehors de la grossesse et de la stimulation ovarienne. Médecine Nucléaire (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2017.06.006
+ Models
MEDNUC-1014; No. of Pages 9
P. Loubeyre / Médecine Nucléaire xxx (2017) xxx–xxx
Fig. 4. Échographie par voie endovaginale. Kyste ovarien complexe à contenu très échogène, chez une patiente de 44 ans. Cystadénofibrome séreux (bénin) sur la pièce opératoire. Ultrasound endovaginal. Complex ovarian cyst with very echogenic content, in a 44-year-old patient. Serous cystadenofibroma (Benign) on the operating room.
3
Fig. 6. Échographie par voie endovaginale. Kyste ovarien complexe, avec une formation papillaire intrakystique (flèche) chez une patiente de 54 ans. Cystadénofibrome kystique (bénin) sur la pièce opératoire. Ultrasound endovaginal. Complex ovarian cyst, with a intracyst papillary formation (arrow) in a 54-year-old patient. Cystic cystadenofibroma (Benign) on the operating room.
formation papillaire intrakystique (Fig. 5 et 6) ; un septum intrakystique > 3 mm d’épaisseur ou vascularisé (Fig. 7) ; une paroi épaisse ; un aspect multiloculé ; une végétation ou une vésicule intrakystique (Fig. 8 et 9) ; une composante tissulaire intrakystique [6–8]. La majorité des kystes complexes sont bénins lors de l’examen anatomopathologique. Une composante tissulaire intrakystique augmente la probabilité de malignité. La majorité des tumeurs borderlines ovariennes (tumeurs rares) sont des kystes complexes à l’échographie [8].
Fig. 7. Échographie par voie endovaginale avec signal Doppler. Kyste ovarien fonctionnel complexe avec un septum épais (flèche), probablement hémorragique, chez une patiente de 33 ans, disparaissant lors d’un suivi échographique. Ultrasound endovaginal with Doppler. Complex functional ovarian cyst with a thick septum (arrow), probably hemorrhagic, in a patient of 33 years, disappearing during a follow-up ultrasound.
Fig. 5. Échographie par voie endovaginale avec signal Doppler. Kyste ovarien complexe, avec une formation papillaire intrakystique (flèche) chez une patiente de 49 ans. Endométriome sur la pièce opératoire. Un taux sérique élevé de CA-125 était noté (100 IU/mL). Ultrasound endovaginal with Doppler. Complex ovarian cyst, with a intracyst papillary formation (arrow) in a 49-year-old patient. Endometrioma on the operating room. A high serum rate of CA-125 was noted (100 IU/ml).
2.3.3. Composante tissulaire La probabilité de malignité est augmentée (Fig. 10 et 11). Une composante tissulaire avec une vascularisation anarchique est suggestive de malignité, mais beaucoup de tumeurs bénignes ont une composante tissulaire vascularisée. Un petit volume d’ascite n’est pas suggestif de malignité chez les patientes préménopausées car du liquide péritonéal se voit dans de nombreuses pathologies gynécologiques bénignes et dans certaines phases du cycle menstruel. La présence de liquide péritonéal extrapelvien augmente la probabilité de malignité [9]. Les fibromes et fibrothécomes ovariens, tumeurs bénignes solides, sont souvent observés en pré- et postménopause [6]. Du
Pour citer cet article : Loubeyre P. Rôle de l’échographie dans le diagnostic des kystes ovariens et des masses annexielles, en dehors de la grossesse et de la stimulation ovarienne. Médecine Nucléaire (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2017.06.006
+ Models
MEDNUC-1014; No. of Pages 9
P. Loubeyre / Médecine Nucléaire xxx (2017) xxx–xxx
4
Fig. 8. Échographie par voie endovaginale. Kyste annexiel complexe, avec des végétations intrakystiques (flèche), chez une patiente de 57 ans. Carcinome séreux papillaire sur l’examen de la pièce opératoire. Taux sérique de CA125 élevé (50 IU/mL). Ultrasound endovaginal. Complex adnexal cyst, with intracyst vegetation (spire), in a 57-year-old patient. Serous papillary carcinoma on examination of the operating room. Serum rate of CA-125 High (50 IU/ml).
Fig. 10. Échographie par voie endovaginale avec signal Doppler. Masse tissulaire ovarienne très vascularisée chez une patiente de 31 ans. Tumeur bénigne sclérosante du stroma ovarien sur la pièce opératoire. Ultrasound endovaginal with Doppler. Very vascularized ovarian tissue mass in a 31-year-old patient. Benign ovarian stromal tumor on the operating room.
Fig. 9. Échographie par voie endovaginale. Kyste ovarien complexe, avec des vésicules intrakystiques (flèche), chez une patiente de 48 ans. Cystadénome mucineux (bénin) sur la pièce opératoire. Ultrasound endovaginal. Complex ovarian cyst, with intracyst vesicles (arrow), in a 48-year-old patient. Cystadenoma mucinous (Benign) on the operating room.
Fig. 11. Échographie par voie endovaginale avec signal Doppler. Masse tissulaire ovarienne très vascularisée chez une patiente de 75 ans. Adénocarcinome séreux sur la pièce opératoire. Taux sérique de CA-125 élevé CA-125 à 100 IU/mL. Ultrasound endovaginal with Doppler. Very vascularized ovarian tissue mass in a 75-year-old patient. Adenocarcinoma serous on the operating room. Serum CA-125 elevated CA-125 to 100 IU/ml.
fait de leur abondante composante de collagène, leur aspect est identique aux fibromes utérins, des masses bien limitées, homogènes, souvent hypoéchogènes, parfois calcifiées.
Cependant, une tumeur très vascularisée chez une patiente ménopausée est le plus souvent maligne. 4. Lésions bénignes fréquentes
3. Écho-Doppler L’imagerie Doppler n’augmente pas la valeur diagnostique de l’échographie pour différencier une lésion bénigne d’une lésion maligne [10]. La présence d’une zone vascularisée permet de l’identifier comme tissulaire. Beaucoup des caractéristiques morphologiques et spectrales de l’imagerie Doppler sont communes aux lésions bénignes et malignes.
4.1. Kyste ovarien fonctionnel (kyste folliculaire ou kyste du corps jaune) Après l’ovulation et la libération de l’ovocyte, le follicule dominant régresse et devient le corps jaune. Un kyste ovarien fonctionnel apparaît s’il n’y a pas de rupture physiologique du follicule dominant et, ainsi, ce follicule continue à croître
Pour citer cet article : Loubeyre P. Rôle de l’échographie dans le diagnostic des kystes ovariens et des masses annexielles, en dehors de la grossesse et de la stimulation ovarienne. Médecine Nucléaire (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2017.06.006
+ Models
MEDNUC-1014; No. of Pages 9
P. Loubeyre / Médecine Nucléaire xxx (2017) xxx–xxx
pendant un certain temps. La plupart des kystes fonctionnels sont asymptomatiques et découverts fortuitement lors d’une échographie. Leur diamètre excède rarement 10 cm [6]. Ils disparaissent habituellement spontanément (rupture) après un ou deux cycles menstruels, indépendamment du diamètre du kyste et de la pilule contraceptive utilisée par la patiente [11]. Les kystes du corps jaune peuvent apparaître quand le corps jaune ne régresse pas après l’ovulation ou si une hémorragie survient. La majorité des kystes fonctionnels sont des kystes simples uniloculaires, mais ils peuvent être multiloculés, contenir des septa et avoir un contenu hétérogène. Le caractère fonctionnel d’un kyste ovarien ne peut être diagnostiqué que rétrospectivement, lorsque le kyste disparaît lors du suivi échographique [11]. Si le kyste ne disparaît pas, généralement après deux ou trois cycles, une laparoscopie est souvent discutée car une tumeur ovarienne n’est pas exclue. Bien qu’une pilule contraceptive soit souvent prescrite comme test diagnostique pour faire disparaître le kyste, aucune étude randomisée n’a montré son efficacité [11]. Le traitement hormonal de substitution, chez une patiente ménopausée, n’augmente pas l’incidence des kystes fonctionnels. Un traitement par tamoxifène (antagoniste de l’estrogène) augmente l’incidence des kystes fonctionnels. 4.2. Kyste ovarien simple en postménopause Ils sont fréquents et ont été observés chez 14 % des patientes participant à un programme de dépistage du cancer de l’ovaire en postménopause et non liés à la prise d’un traitement hormonal substitutif [12]. La plupart de ces kystes sont stables ou régressent et disparaissent spontanément en une année [12,13]. Un suivi échographique est recommandé pour des kystes simples, asymptomatiques, de diamètre < 50 mm et un taux sérique de l’antigène CA-125 normal (< 35 UI/mL). La majorité des kystes simples persistants qui sont opérés sont des cystadénomes bénins à l’examen anatomopathologique. L’incidence de la malignité pour des kystes simples, stables sur un suivi échographique, et un taux sérique normal de CA-125, est quasi nulle [13].
5
Fig. 12. Échographie par voie endovaginale. Kyste ovarien complexe, avec un niveau liquide, chez une patiente de 56 ans. Kyste dermoïde sur la pièce opératoire. Étoile : parenchyme ovarien. Ultrasound endovaginal. Complex ovarian cyst, with a liquid level, in a patient of 56 years. Dermoid cyst on the operating room. Star: ovarian parenchyma.
peut seulement être affirmée à l’imagerie en coupes, CT ou IRM. L’IRM a une sensibilité et une spécificité de 100 % pour le diagnostic d’une composante graisseuse dans une lésion ovarienne [15]. Bien que la mise en évidence d’une composante graisseuse confirme le tératome, le caractère bénin de celui-ci, tératome mature (ou kyste dermoïde), ne peut être que supposé. Les tératomes malins, immatures, sont très rares et représentent moins de 2 % des tératomes [16]. Une surveillance est justifiée pour de petits tératomes asymptomatiques, chez de jeunes patientes.
4.3. Tératome mature (kyste dermoïde) C’est la tumeur bénigne ovarienne la plus fréquente. C’est une tumeur des cellules germinales avec un pic d’incidence dans la deuxième et troisième décennie [14], le plus souvent asymptomatique, de découverte fortuite. Ces kystes sont bilatéraux dans près de 14 % des cas [6]. Du fait de sa composition en différents tissus, son aspect échographique est très variable et souvent complexe. Une composante graisseuse signe le diagnostic et apparaît comme une zone hyperéchogène, un kyste qui contient de multiples échos ou un kyste avec un niveau (Fig. 12). Les petits tératomes intraovariens, généralement entièrement graisseux, apparaissent à l’échographie comme de petites structures hyperéchogènes, homogènes, bien limitées, rondes. Cet aspect est très suggestif du diagnostic chez une jeune patiente. La présence d’une composante graisseuse
Fig. 13. Échographie par voie endovaginale avec signal Doppler. Kyste ovarien complexe avec un contenu réticulé, en « toile d’araignée », très évocateur d’un kyste hémorragique fonctionnel, chez une patiente de 35 ans, disparaissant sur un suivi échographique. Étoiles : ovaire. Ultrasound endovaginal with Doppler. Complex ovarian cyst with cross-linked, ‘‘Spider-Web’’ content, highly suggestive of a functional hemorrhagic cyst, in a 35-year-old patient, disappearing on an ultrasound follow-up. Stars: ovary
Pour citer cet article : Loubeyre P. Rôle de l’échographie dans le diagnostic des kystes ovariens et des masses annexielles, en dehors de la grossesse et de la stimulation ovarienne. Médecine Nucléaire (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2017.06.006
+ Models
MEDNUC-1014; No. of Pages 9
P. Loubeyre / Médecine Nucléaire xxx (2017) xxx–xxx
6
4.4. Kyste hémorragique À l’échographie, ils ont des aspects très variés, complexes, avec des zones liquidiennes (lyse) et des zones hyperéchogènes (caillots) [17,18]. Un aspect réticulé, en toile d’araignée, est très suggestif du diagnostic, correspondant à des bandes de fibrine (Fig. 13) [17]. La plupart des kystes hémorragiques correspondent à une hémorragie dans un kyste du corps jaune et disparaissent lors d’un suivi échographique [19] (Fig. 14). Les kystes hémorragiques anciens ont souvent un aspect liquidien homogène et hyperéchogène, appelé « en verre
dépoli » (Fig. 15). Dans le contexte clinique de suspicion d’endométriose, cet aspect évoque fortement un endométriome ovarien. L’IRM, avec des séquences adaptées à la recherche de produits de dégradation ferriques de l’hémoglobine permet de confirmer le caractère hémorragique, et le plus souvent ancien, du contenu du kyste [20]. Par exemple, sur une séquence pondération T2, les zones contenant de la ferritine apparaissent en hyposignal ou sans signal (Fig. 16). Les kystes ovariens hémorragiques anciens sont presque toujours des endométriomes. 5. Quand une imagerie en coupes, CT, IRM, PET-CT est-elle réalisée ? Dans le cadre d’une urgence abdominale, un CT est souvent réalisé. Si une masse pelvienne ou abdominopelvienne est notée sur le CT, une origine ovarienne de la masse doit être considérée. Si cette question ne peut être résolue sur le CT, ce qui est souvent le cas, une échographie endovaginale est recommandée. Si deux ovaires normaux sont visualisés par cet examen, cela permet d’éliminer une origine ovarienne de la masse. Par ailleurs, une échographie pelvienne doit être complétée par une imagerie en coupes, CT ou IRM, dans le but :
Fig. 14. Échographie par voie endovaginale avec signal Doppler. Kyste ovarien hyperéchogène, évocateur d’un kyste fonctionnel hémorragique du corps jaune, chez une patiente de 41 ans, disparaissant lors d’un suivi échographique. Étoile : ovaire. Ultrasound endovaginal with Doppler. Ovarian cyst hyperechoic, suggestive of a cyst functioning hemorrhagic yellow body, in a patient of 41 years, disappearing during a follow-up ultrasound. Star: ovary.
Fig. 15. Échographie par voie endovaginale. Kyste ovarien complexe, avec un contenu hyperéchogène, dit en « verre dépoli », très évocateur d’un endométriome, chez une patiente de 32 ans, connue pour endométriose. Étoile : ovaire. Ultrasound endovaginal. Complex ovarian cyst, with a hyperechoic content, said in frosted glass, very evocative of a endometrioma, in a patient of 32 years, known for endometriosis. Star: ovary.
de caractériser de larges kystes ou masses pelviennes qui ne sont pas explorables dans leur totalité par l’échographie (Fig. 17) ; apporter des arguments pour une chirurgie compliquée, comme dans le cadre de larges kystes dus à des adhésions péritonéales (Fig. 18) ;
Fig. 16. IRM. Séquence pondération T2. Coupe axiale. L’hyposignal du kyste ovarien (flèche noire) est très évocateur d’un contenu hémorragique ancien. Un nodule d’endométriose rétro-utérin, atteignant la séreuse rectale (flèche blanche), est un argument pour que le kyste hémorragique ovarien soit un endométriome. MRI. Axial T2 sequence. The hyposignal of the ovarian cyst (black arrow) is very suggestive of an ancient hemorrhagic content. A retro-uterine endometriosis nodule, reaching the rectal serous (white arrow), is an argument for the ovarian hemorrhagic cyst to be an endometrioma.
Pour citer cet article : Loubeyre P. Rôle de l’échographie dans le diagnostic des kystes ovariens et des masses annexielles, en dehors de la grossesse et de la stimulation ovarienne. Médecine Nucléaire (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2017.06.006
+ Models
MEDNUC-1014; No. of Pages 9
P. Loubeyre / Médecine Nucléaire xxx (2017) xxx–xxx
7
Fig. 17. CT avec injection de produit de contraste iodé (a : coupe axiale, b : coupe sagittale). Patiente de 28 ans. CA-125 : 46 UI/mL. Volumineux kyste ovarien mucineux, bien délimité, borderline, sur la pièce opératoire, occupant l’ensemble de la cavité abdominopelvienne et englobant les deux ovaires. Étoiles : ovaires. L’aspect concave de la limite supérieure du liquide (flèche) a suggéré, avant l’intervention, qu’il s’agissait d’un volumineux kyste et non d’une ascite. C’est une information très importante pour la prise en charge chirurgicale. CT contrast enhanced (a: axial image, b: sagittal). A 28-year-old patient. CA-125: 46 IU/ml. Voluminous mucinous ovarian cyst, well delineated, borderline, on the operative part, occupying the entire abdominal cavity, and encompassing the two ovaries. Stars: ovaries. The concave aspect of the upper liquid limit (arrow) suggested, prior to the intervention, that it was a large cyst and not a ascites. This is very important information for the surgical care.
L’IRM peut amener des arguments forts en faveur de la bénignité d’une lésion, comme dans le cas des tératomes, en objectivant une composante graisseuse. L’IRM peut également être proposée pour de jeunes patientes avec de gros kystes ovariens afin d’évaluer le parenchyme ovarien restant avant la chirurgie et le risque opératoire d’une ovariectomie. Si un cancer ovarien est fortement suspecté sur les données échographiques et cliniques, un CT ou un PET/CT est généralement proposé dans le cadre du bilan préopératoire. 6. Cancer de l’ovaire
Fig. 18. IRM pelvienne. Pondération T2. Coupe axiale. Liquide périutérin, multiloculé, cloisonné, du à des adhésions péritonéales (kyste d’inclusion péritonéal). Patiente de 44 ans avec des antécédents d’infections et de chirurgie pelviennes. Nouvelle chirurgie récusée du fait des risques. Pelvic MRI. Axial T2 sequence. Liquid peri-uterine, multiloculate, Septate, from to peritoneal adhesions (peritoneal inclusion cyst). Patient of 44 years with a history of pelvic infections and surgery. New surgery not done because of the risks.
diagnostiquer des lésions d’endométriose profonde associée à un endométriome ovarien. Dans le cadre d’une suspicion clinique d’endométriose, l’IRM est l’examen le plus performant pour diagnostiquer des lésions d’endométriose pelvienne profonde postérieure associées à un endométriome ovarien.
Le staging du cancer de l’ovaire est réalisé durant la chirurgie. La classification TNM du cancer de l’ovaire est basée sur les constatations intraopératoires et sur l’évaluation histologique et cytologique [2]. L’imagerie en coupes, CT, PET/CT et PET/IRM, permet la détection des implants péritonéaux, des ganglions suspects, d’éventuelles métastases [21–23] (Fig. 19) et l’identification d’une atteinte péritonéale dans les régions difficiles d’accès durant la laparoscopie/ laparotomie, tels que les espaces sous-phréniques, le rétropéritoine, le ligament porte, les ligaments gastrosplénique et gastrohépatique, le mésentère, la région présacrée [21,22,24,25]. 7. Conclusion La plupart des kystes chez les patientes, avant la ménopause, sont fonctionnels et disparaissent spontanément en un ou deux cycles ovulatoires. La majorité des kystes persistants, opérés, sont bénins à l’examen histopathologique, quelles que soient les constatations à l’imagerie. Il n’y a pas de critère absolu pour différencier une lésion bénigne d’une lésion maligne, en dehors de quelques cas. L’échographie endovaginale est une technique
Pour citer cet article : Loubeyre P. Rôle de l’échographie dans le diagnostic des kystes ovariens et des masses annexielles, en dehors de la grossesse et de la stimulation ovarienne. Médecine Nucléaire (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2017.06.006
+ Models
MEDNUC-1014; No. of Pages 9
P. Loubeyre / Médecine Nucléaire xxx (2017) xxx–xxx
8
Fig. 19. a : coupe axiale CT avec injection de produit de contraste iodé ; b : image axiale PET au 18F-FDG avec fusion CT ; c : image axiale PET au 18F-FDG avec fusion CT. Cancer ovarien. Extension tumorale sur un PET-CT. La cytoréduction chirugicale est plus compliquée quand il y a une atteinte tumorale au mésentère (a), aux ganglions rétropéritonéaux (b et c). La présence de métastases osseuses (c) (flèche) contre-indique une chirurgie. a: axial CT contrast enhanced; b: axial PET 18F-FDG with CT fusion; c: axial PET 18F-FDG with CT fusion.) Ovarian cancer. Tumor extension on a PET-CT. Cytoreduction surgical is more complicated when there is a tumoral impairment at mesentery (a), in the retroperitoneal nodes (b and c). The presence of bone metastases (c) (arrow) contra-indicates surgery.
d’imagerie très pertinente qui permet une description précise de l’aspect, la taille, la localisation des lésions annexielles et permet d’estimer la probabilité du potentiel agressif de la lésion. Une imagerie en coupes, CT ou IRM, doit compléter l’examen dans le cas de lésions non explorables en totalité par l’échographie. Lorsqu’un tératome ou une endométriose sont suggérés, l’IRM est l’examen complémentaire qui permettra d’affirmer le diagnostic. Un CT ou si possible un PET-CT est nécessaire dans le cadre du bilan d’extension d’un cancer ovarien suspecté sur la base des constatations de l’échographie, de la clinique et des données biologiques. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts. Références [1] De Wilde R, Bordt J, Hesseling M, et al. Ovarian cystotomy. Acta Obstet Gynecol Scand 1989;68:363. [2] Cannistra SA. Cancer of the ovary. N Engl J Med 2004;351:2519. [3] Riska A, Leminen A. Updating on primary fallopian tube carcinoma. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:1419. [4] Kishimoto K, Ito K, Awaya H, et al. Paraovarian cyst: MR imaging features. Abdom Imaging 2002;27:685.
[5] Ekerhovd E, Wienerroith H, Staudach A, et al. Preoperative assessment of unilicular adnexal cysts by transvaginal ultrasonography: a comparison between ultrasonographic morphologic imaging and histopathologic diagnosis. Am J Obstet Gynecol 2001;184:48. [6] Stany MP, Hamilton CA. Benign disorders of the ovary. Obstet Gynecol Clin N Am 2008;35:271. [7] Sokalska A, Timmerman D, Testa AC, et al. Diagnostic accuracy of transvaginal ultrasound examination for assigning a specific diagnosis to adnexal masses. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34:462. [8] Exacoustos C, Romanini ME, Rinaldo D, et al. Preoperative sonographics features of borderline ovarian tumors. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:50. [9] Woodward PJ, Hosseinzadeh K, Saenger JS. Radiologic staging of ovarian carcinoma with pathologic correlation. From the archives of The AFIP. Radiographics 2004;24:225. [10] Knudsen UB, Tabor A, Mosgaard BA, et al. Management of ovarian cysts. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:1012. [11] Grimes DA, Jones LB, Lopez LM, et al. Oral contraceptives for functional ovarian cysts. Cochrane Database Syst Rev 2009;2:CD006134. [12] Greenlee RT, Kessel B, Williams CR, et al. Prevalence, incidence, and natural history of simple ovarian cysts among women > 55 years old in a large cancer screening trial. Am J Obstet Gynecol 2010;202: 373e1. [13] Modesitt SC, Pavlik EJ, Ueland FR, et al. Risk of malignancy in unilocular ovarian cystic tumors less than 10 centimeters in diameter. Obstet Gynecol 2003;102:594. [14] Stany MP, Hamilton CA. Benign disorders of the ovary. Obstet Gynecol Clin North Am 2008;35:271. [15] Scoutt LM, McCarthy SM, Lange R, et al. MR evaluation of clinically suspected adnexal masses. J Comput Assist Tomogr 1994;18:609.
Pour citer cet article : Loubeyre P. Rôle de l’échographie dans le diagnostic des kystes ovariens et des masses annexielles, en dehors de la grossesse et de la stimulation ovarienne. Médecine Nucléaire (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2017.06.006
+ Models
MEDNUC-1014; No. of Pages 9
P. Loubeyre / Médecine Nucléaire xxx (2017) xxx–xxx [16] Bal A, Mohan H, Singh SB, et al. Malignat transformation in mature cystic teratoma of the ovary: report of five cases and review of the literature. Arch Gynecol Obstet 2007;275:179. [17] Nemoto Y, Ishihara K, Sekiya T, et al. Ultrasonographic and clinical appearance of hemorrhagic ovarian cyst diagnosed by transvaginal scan. J Nippon Med Sch 2003;70:243. [18] Swire MN, Castro-Aragon I, Levine D. Various sonographic appearances of the hemorrhagic corpus luteum cyst. Ultrasound Q 2004;20:45. [19] Guerriero S, Ajossa S, Mais V, et al. Is colour Doppler useful in the diagnosis of functional ovarian cysts? Hum Reprod 1998;13:503. [20] Takeuchi M, Matsuzaki K, Nishitani H. Susceptibility-weighted MRI of endometrioma: preliminary results. Am J Roentgenol 2008;191:1366.
9
[21] Sohaib SA, Reznek RH. MR imaging in ovarian cancer. Cancer Imaging 2007;7:S119. [22] Mitchell DG, Hill MC, Hill S, et al. Serous carcinoma of the ovary: CT identification of metastatic calcified implants. Radiology 1986;158:649. [23] Khiewvan B, Torigian DA, Emamzadehfard S, et al. An update on the role of PET/CT and PET/MRI in ovarian cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2017. [24] Meyer JL, Kennedy AW, Friedman R, et al. Ovarian carcinoma: value of CT in predicting success of debulking surgery. Am J Roentgenol 1995;165:875. [25] Nelson BE, Rosenfield AT, Schwartz PE. Preoperative abdominopelvic computed tomographic prediction of optimal cytoreduction in epithelial ovarian carcinoma. J Clin Oncol 1993;11:166.
Pour citer cet article : Loubeyre P. Rôle de l’échographie dans le diagnostic des kystes ovariens et des masses annexielles, en dehors de la grossesse et de la stimulation ovarienne. Médecine Nucléaire (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2017.06.006