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Étude rétrospective de la distribution et de la fertilité des kystes hydatiques chez l’enfant en Tunisie
Pathologie Biologie 60 (2012) 166–169
Article original
E´tude re´trospective de la distribution et de la fertilite´ des kystes hydatiques chez l’enfant en Tunisie Retrospective study of the distribution and the fertility of hydatid cysts in the child in Tunisia S. M’rad a, M. Oudni-M’rad a, G. Boubaker a, L. Bouazzi a, M. Gorcii a,b, A. Nouri c, H. Mezhoud a, H. Babba a,d,* a
Laboratoire de parasitologie-mycologie, code 99-UR/08-05, faculte´ de pharmacie, 5000 Monastir, Tunisie Laboratoire de microbiologie, EPS F. Bourguiba, 5000 Monastir, Tunisie c Service de chirurgie pe´diatrique EPS F. Bourguiba, 5000 Monastir, Tunisie d Laboratoire B, centre de maternite´ EPS. F. Bourguiba, 5000 Monastir, Tunisie b
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 15 avril 2010 Accepte´ le 10 mars 2011
But de l’e´tude. – Notre objectif e´tait d’e´tudier la distribution et la fertilite´ des hydatides selon l’aˆge et le sexe des patients et d’identifier la ou les ligne´e(s) responsable(s) de l’hydatidose infantile. Patients et me´thodes. – Nous avons analyse´ un total de 241 kystes pre´leve´s chez 195 enfants aˆge´s de deux a` 16 ans ope´re´s dans le CHU F. Bourguiba de Monastir durant la pe´riode de novembre 1999 a` de´cembre 2009. Pour chaque kyste, la localisation et la fertilite´ de la me´tacestode ainsi que l’aˆge, le sexe et l’origine du patient sont re´pertorie´s. L’identification des ligne´es a e´te´ re´alise´e par PCR/ RFLP et a cible´ le ge`ne ribosomal ITS1. Re´sultats. – La localisation principale des kystes e´tait pulmonaire (61,8 %) suivi de la localisation he´patique (34,85 %). Cent trente-huit cas sur 241 ont e´te´ observe´s pour la tranche d’aˆge de quatre a` neuf ans avec un sex-ratio de 2,02. La fertilite´ des kystes e´tait inde´pendante de leur localisation et de leur taille et aucune corre´lation avec l’aˆge de l’enfant n’a e´te´ observe´e. La ligne´e ovine G1 est responsable de la contamination de tous les enfants. Conclusion. – L’e´chinococcose hydatique de´crite comme une maladie du jeune adulte peut en re´alite´ se voir a` tout aˆge et constitue un se´rieux proble`me de sante´ publique en Tunisie. ß 2011 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Mots cle´s : Echinococcus granulosus Enfant Hydatidose Kyste hydatique Maghreb Tunisie
A B S T R A C T
Keywords: Children Echinococcus granulosus Hydatidosis Hydatid cyst Maghreb Tunisia
Purpose of the study. – Our aim was to study the distribution and the fertility of the hydatid cysts in function of the age and the sex of patients and to identify the strain(s) responsible(s) of the children hydatidosis. Patients and methods. – We have analyzed a total of 241 cysts coming from 195 children aged 2 to 16 years operated in the CHU F. Bourguiba of Monastir during the period from November 1999 to December 2009. For each cyst, the localization and the fertility of the me´tacestode as well as age, sex and origin of the patient are listed. Identification of strains was carried out by PCR/RFLP and has targeted the ribosomal gene ITS1. Results. – The lung was the primary localization of cyst (61.8%) followed by the liver (34.85%). The greatest number of cases is observed in the age groups 4–9 years (138 cases) where children’s infection is more frequent in the male than in the female sex. The fertility of the cyst was independent of its site or its size and no incidence of age of children was detected. The G1 sheep strain is responsible for the contamination of children. Conclusion. – The cystic echinococcosis described as a young adult disease may actually observed at any age and remains a serious problem of public health in Tunisia. ß 2011 Published by Elsevier Masson SAS.
1. Introduction * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Babba). 0369-8114/$ – see front matter ß 2011 Publie´ par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.patbio.2011.03.002
L’e´chinococcose hydatique ou hydatidose est une zoonose provoque´e par le stade larvaire du cestode Echinococcus granulosus.
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Encore tre`s largement re´pandue dans le monde [1], cette parasitose constitue un se´rieux proble`me de sante´ publique en Tunisie. En effet, avec un taux d’incidence chirurgical annuel (TI) de 15/ 100 000 habitants et un taux de le´talite´ de 0,7 % [2], la Tunisie est avec la Gre`ce (12,7/100 000 habitants [3]), un des pays le plus ende´mique du bassin me´diterrane´en. L’incidence chirurgicale annuelle varie de manie`re importante selon les gouvernorats. En effet les zones hyperende´miques sont observe´es principalement dans le Nord-Ouest et le Centre tunisien [4]. Le gouvernorat de Kairouan pre´sente, par exemple, un taux d’incidence chirurgical annuel de 41,5/100 000 habitants et une pre´valence chez le chien de 45,7 % [5,6] alors que celui de Tataouine est de 0,66/ 100 000 habitants. En Tunisie, la maladie hydatique reveˆt un caracte`re particulier du fait de son grand impact sur l’e´conomie et ˆ t global de cette maladie chez l’homme et l’animal a e´te´ le cou estime´ a` 15 millions de dollars par an [7]. Le cycle de transmission du parasite peut eˆtre rural faisant intervenir le chien comme hoˆte de´finitif et les ongule´s et les came´lide´s comme hoˆte interme´diaire. L’infestation des chiens se fait lors de la consommation de cadavres porteurs d’hydatides qui a` leur tour disse´minent les œufs sur les paˆturages imme´diatement utilise´s par les troupeaux. L’infestation humaine est accidentelle, de´bute le plus fre´quemment durant l’enfance et repre´sente, sauf exception [8], une impasse parasitaire. L’homme se contamine directement au contact du chien par l’ingestion d’œufs d’E. granulosus lors de caresses prodigue´es a` l’animal ou indirectement par l’ingestion de ve´ge´taux souille´s par les fe`ces de chiens parasite´s. Le kyste hydatique ou hydatide se localise principalement au niveau du foie et du poumon. Il se de´veloppe chez l’homme sur de nombreuses anne´es et souvent de manie`re asymptomatique, de ce fait l’hydatidose passe couramment inaperc¸ue. La gravite´ des manifestations cliniques de´pend du nombre de kyste, de la localisation des hydatides et des complications observe´es. Les kystes peuvent eˆtre fertiles ou infertiles et de diffe´rente taille. Devant l’ampleur de l’ende´micite´, des mesures de lutte et de pre´vention adapte´es aux conditions locales doivent eˆtre propose´es car elles seules peuvent permettre de baisser le nombre de cas d’hydatidose. Un programme de lutte efficace ne peut cependant pas eˆtre mis en place sans une connaissance approfondie du ou des cycles de transmission du parasite en Tunisie. Cela ne´cessite l’identification et la caracte´risation pre´cise de l’agent e´tiologique qui se complique dans le cas d’E. granulosus par l’existence de nombreux variants ge´ne´tiques. En effet, il est de´montre´ qu’il existe au sein de cette espe`ce plusieurs ligne´es qui diffe`rent les unes des autres par leur pouvoir pathoge`ne et leur antige´nicite´ vis-a`-vis de l’homme ou des animaux herbivores [9,10]. En Tunisie, il circule actuellement trois ligne´es : la ligne´e ovine de ge´notype G1 [6,11], la ligne´e des came´lide´s de ge´notype G6 [11] et la ligne´e de buffle de ge´notype G3 [12]. Il faut cependant noter que Nakao et al. ont propose´, en se basant sur le se´quenc¸age du ge´nome mitochondrial d’E. granulosus, de modifier la taxonomie de cette espe`ce en la divisant en E. granulosus sensu stricto (Ge´notypes G1, G2 et G3), E. equinus (Ge´notype G4), E.
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ortleppi (Ge´notype G5) et E. canadiensis (Ge´notype G6 a` G10) [13,14]. La pre´sente e´tude relate la distribution et la fertilite´ des hydatides selon l’aˆge et le sexe de l’enfant durant une pe´riode de dix ans ainsi que les ligne´es d’E. granulosus responsables de l’hydatidose chez l’enfant. 2. Patients et me´thodes Au cours de cette e´tude nous avons analyse´ 241 kystes (138 kystes de garc¸ons et 103 kystes de filles) pre´leve´s chez 195 enfants aˆge´s de 2 a` 16 ans ope´re´s dans le C.H.U F. Bourguiba de Monastir (Centre tunisien) durant la pe´riode de novembre 1999 a` de´cembre 2009. Apre`s exe´re`se, les kystes sont conserve´s dans une solution de chlorure de sodium a` 0,9 % afin d’e´viter la dessiccation des protoscolex. Pour chaque kyste re´ceptionne´, la localisation et la fertilite´ de la metacestode ainsi que l’aˆge, le sexe et l’origine du patient sont re´pertorie´s. Un e´chantillon correspond a` un kyste chez un enfant donne´. Pour chaque kyste nous avons appre´cie´ la fertilite´ (pre´sence ou absence de protoscolex) et la viabilite´ des protoscolex par une coloration au rouge neutre 0,1 % et a` l’e´osine 0,2 %. L’identification des ligne´es a e´te´ re´alise´e par PCR/RFLP et a cible´ le ge`ne ribosomal ITS1 (Internal transcribed Sequence) selon la me´thode de´crite par M’rad et al. [11]. Pour 20 e´chantillons, le ge`ne mitochondrial cox1 a e´te´ se´quence´ et les se´quences obtenues ont e´te´ compare´es a` celles d’E. granulosus disponibles dans Genbank.
3. Re´sultats Dans notre e´tude pe´diatrique, la localisation des hydatides e´tait principalement pulmonaire (61,81 %) suivi par les localisations he´patiques (34,85 %) et les localisations exceptionnelles telles que les sple´niques (1,65 %), cardiaques (1,24 %) et re´nales (0,41 %) (Tableau 1). Parmi les 195 enfants de notre e´tude, 29 patients ont pre´sente´ des kystes multiples impliquant principalement des localisations he´patopulmonaires (78,26 %). La majorite´ des enfants provenaient de re´gions holoende´miques (15 < TI < 22,6) et hyperende´miques (TI > 22,6) [4] telles que Kairouan (35,89 %), Sidi Bouzid (22 %) et Kasserine (13,33 %). Les kystes ont e´te´ re´colte´s dans toutes les tranches d’aˆge, le plus jeune patient ayant deux ans. Ne´anmoins, on observe que la tranche d’aˆge la plus touche´e par l’hydatidose est celle des quatre a` neuf ans qui repre´sente 57,21 % des cas re´pertorie´s. La distribution des kystes selon l’aˆge et le sexe des patients est donne´e dans le tableau I. Au cours de cette e´tude nous avons observe´ que pour la tranche d’aˆge de ze´ro a` neuf ans, les garc¸ons sont plus contamine´s que les filles (1,33 < sex-ratio H/F < 2,33, [Tableau 1]) et cela notamment avant 3 ans. A` partir de dix a` 12 ans, ce rapport tend a` s’e´quilibrer et il y a autant de kyste chez les filles que chez les garc¸ons (sex-ratio H/F e´gal a` 1). Dans 74,16 % des cas, les kystes e´taient fertiles et cela inde´pendamment du sexe, de l’aˆge de l’enfant et de la localisation de l’hydatide (Tableau 2). Soixante-dix-sept pour cent des kystes fertiles contenaient des protoscolex vivants. La taille des kystes e´tait comprise entre 1 et 15 cm et aucune corre´lation avec l’aˆge de l’enfant n’a e´te´ observe´e puisque de tre`s grands kystes ont e´te´ isole´s chez de jeunes enfants. L’identification mole´culaire par PCR/RFLP des ligne´es a` l’origine de ces kystes a de´montre´ que l’infestation des enfants e´tait due a` la
Tableau 1 Distribution des hydatides selon leur localisation tissulaire, l’aˆge et le sexe des enfants ope´re´s. ˆ ge (ans) A
Garc¸ons
Filles
Total (%)
Sex-ratio H/F
0 2 1 1 0
20 68 70 44 39
2,33:1 1,72:1 1,33:1 1:1 0,95:1
4 (1,65)
241
Poumon
Foie
Autre
Poumon
Foie
Autre
0–3 4–6 7–9 10–12 13–17
9 32 21 13 10
5 11 16 8 9
0 0 3 1 0
5 14 18 13 14
1 9 11 8 6
Total (%)
85 (35,26)
49 (20,33)
4 (1,65)
64 (26,55)
35 (14,52)
(8,29) (28,21) (29) (18,25) (16,18)
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Tableau 2 Taux de fertilite´ (%) selon l’aˆge et le sexe des enfants ope´re´s et selon la localisation des kystes. ˆ ge (ans) A
Garc¸ons
Filles
Poumon
0–3 4–6 7–9 10–12 13–17 Total
Foie
Autre
Poumon
Foie
Autre
N
F
%
N
F
%
N
F
%
N
F
%
N
F
%
N
F
%
9 27 21 12 9 78
8 21 17 9 6 61
88,9 77,8 81 75 66,5 78
5 10 16 7 8 46
2 5 13 3 7 30
40 50 81,2 42,8 87,5 65
– – 3 1 – 4
– – 2 1 – 3
– – 66,5 100 – 75
5 13 17 12 13 60
4 11 15 12 11 53
80 84,6 88,2 100 84,6 88
1 8 10 7 6 32
0 6 6 7 4 23
0 75 60 100 66,6 72
– 2 – 1 – 3
– 2 – 0 – 2
– 100 – 0 – 67
N : nombre de kystes ; F : nombre de kystes fertiles.
ligne´e ovine G1. Le se´quenc¸age du ge`ne cox1 a confirme´ ces re´sultats et a permis de de´montrer, pour six isolats, l’existence d’une mutation ponctuelle (C56T) qui n’affecte en rien leur appartenance a` la ligne´e ovine G1. 4. Discussion Avec un taux d’incidence chirurgical annuel estime´ a` 15/100 000 [2] l’e´chinococcose hydatique constitue a` l’heure actuelle un important proble`me de sante´ publique en Tunisie. Ces valeurs sont par ailleurs entache´es d’une large incertitude et il est impossible de mesurer l’ampleur re´elle de la situation car aucune donne´e re´cente sur la pre´valence de l’hydatidose chez l’homme n’est disponible. Les contacts re´pe´te´s chiens-enfants et l’importance de l’e´levage de type pastoral sont a` l’origine de l’ende´mie hydatique en Tunisie. Ainsi, l’e´chinococcose hydatique touche toutes les tranches d’aˆge mais de´bute le plus fre´quemment durant l’enfance et l’adolescence. En effet, on observe que les enfants aˆge´s de quatre a` neuf ans sont les plus contamine´s (tableau I). Cette infestation pre´coce a de´ja` e´te´ de´crite en Tunisie [4,15] ainsi qu’en Turquie [17], en Palestine [18] et en Jordanie [19]. Dans notre e´tude pe´diatrique, et contrairement a` ce que l’on observe chez l’adulte [4,20], la localisation pre´fe´rentielle de l’hydatide e´tait le poumon suivie par le foie (61,81 % vs 34,85 %, Tableau 1). Cette pre´dominance des kystes pulmonaires chez l’enfant peut s’expliquer par des manifestations plus bruyantes et une symptomatologie plus pre´coce des kystes des poumons par rapport a` ceux du foie [21]. La fertilite´ des kystes est inde´pendante de leur localisation et de leur taille et aucune corre´lation avec l’aˆge de l’enfant n’a e´te´ observe´e. Ces re´sultats ne sont pas surprenant et corroborent les re´sultats d’autres e´tudes faites en Tunisie [15,16]. Les me´canismes re´gulant la fertilite´ des kystes sont encore inconnus mais les taux important de fertilite´ (Tableau 2) et de viabilite´ des protoscolex (77 %) observe´s au cours de ce travail montre une parfaite adaptation de ce parasite a` l’homme qui constitue pourtant un hoˆte accidentel. Au cours de cette e´tude nous avons observe´ que les garc¸ons sont plus contamine´s que les filles pour la tranche d’aˆge ze´ro a` neuf ans (1,33 < sex-ratio H/F < 2,33 ; Tableau 1) ce qui confirme les re´sultats de diffe´rentes travaux mene´s en Tunisie [4,15,16], en Bulgarie [22] et en Jordanie [19]. Ne´anmoins, a` partir de dix 12 ans cette diffe´rence entre les filles et les garc¸ons disparait. L’explication a` ce phe´nome`ne est probablement d’ordre socioculturel car durant l’enfance les activite´s des garc¸ons sont plus souvent exte´rieures ce qui accentue le risque d’exposition aux œufs d’E. granulosus via les fe`ces de chiens. Cependant, chez l’adulte se rapport s’inverse [4,19,20,22,23]. En effet, la femme adulte be´ne´ficie d’un suivie me´dical plus re´gulier (par exemple lors de grossesses) ce qui augmente le nombre de de´couverte fortuite de kystes lors des examens e´chographiques. De plus, dans les milieux ruraux c’est la femme qui est en permanence au foyer et qui s’occupe tre`s souvent des chiens et du be´tail dans le cadre de l’e´levage familial ce qui augmente le risque de contamination.
Les facteurs favorisant l’infestation sont multiples mais la contamination fre´quente des chiens par des visce`res infeste´s par E. granulosus constitue une des principales causes de propagation de cette parasitose. En effet, en Tunisie la population canine, qui est principalement compose´e de chiens errants et semi-errants, est tre`s importante et est estime´ a` 800 000 chiens avec un taux de renouvellement e´value´e a` 30 % en six mois [24]. Le taux d’infestation hydatique chez le chien est tre`s e´leve´ (entre 27 % et 45,7 % selon les re´gions, [25]) et le nombre moyen de vers par chien est estime´ a` plusieurs milliers [26,27], ce qui entraıˆne une disse´mination massive du parasite via les fe`ces de cet hoˆte de´finitif. L’importance de l’e´levage de type pastoral offre un terrain favorable pour la disse´mination de cette zoonose et par son comportement a` l’e´gard des animaux l’homme participe e´galement au maintien de cette parasitose. En effet le sacrifice du be´tail ne se pratique pas toujours dans les abattoirs ou` l’on a un suivi ve´te´rinaire rigoureux et une saisie des organes parasite´s mais il se re´alise e´galement de manie`re non controˆle´e sur le bord des routes et de manie`re prive´e lors de feˆtes familiales ou religieuses [28]. Dans ces cas l’e´visce´ration est re´alise´e sur place et les visce`res parasite´s sont soit donne´s aux chiens domestiques soit jete´s aux alentours ou` ils sont accessibles aux chiens errants. Ainsi, l’e´tude de Chahed et Bchir [29], a montre´ que 38,4 % des bouchers et 44 % de la population avaient un comportement inade´quat par rapport aux abats parasite´s et une me´connaissance du cycle de transmission de la maladie. La caracte´risation des ligne´es reveˆt un inte´reˆt particulier dans les re´gions ende´miques ou` il demeure une possibilite´ de diffe´rents cycles de transmission et sources d’infestation humaine. Ces caracte´ristiques sont importantes puisqu’elles ont un impact sur le controˆle de la maladie et permettent d’adapter au mieux les mesures prophylactiques ge´ne´ralement admises. Nous avons de´montre´, graˆce a` l’analyse mole´culaire, que la ligne´e ovine de ge´notype G1 e´tait pre´dominante ce qui rejoint la situation de´crite dans le monde et plus particulie`rement en Tunisie [1,11]. Cependant, l’existence d’un autre cycle de transmission faisant intervenir la ligne´e ovine chez le bœuf n’est pas a` ne´gliger sur le plan e´pide´miologique et prophylactique. En effet, le bœuf qui pre´sente un taux d’infestation tre`s important en Tunisie avec des kystes ge´ne´ralement fertile n’est pas suffisamment signale´ dans les programmes de lutte et de pre´vention nationale [11]. 5. Conclusion L’e´chinococcose est connue comme une maladie de l’adulte jeune, mais en re´alite´ cette affection peut se voir a` tout aˆge. L’infestation peut en effet avoir lieu au cours de l’enfance et ne s’exprimer qu’a` l’aˆge adulte. L’hydatidose demeure un proble`me de sante´ publique dans les zones d’e´levage des pays en de´veloppement et en Tunisie elle constitue un proble`me majeur de sante´ publique. La diminution du nombre de cas d’hydatidose ne´cessite la mise en place d’un programme de lutte et de pre´vention adapte´ aux conditions locales et passe par l’e´ducation sanitaire des populations.
S. M’rad et al. / Pathologie Biologie 60 (2012) 166–169
ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Craig PS, Budke CM, Schantz PM, Li T, Qiu J, Yang Y, et al. Human echinococcosis: a neglected disease. Trop Med Health 1997;35:283–92. [2] D.S.S.B.. Distribution ge´ographique du risque de contamination par l’hydatiˆ t hospitalier. Re´sultats d’une enqueˆte dose en Tunisie et estimation du cou nationale 1993–1994. [Rapport interne du ministe`re de la Sante´ Publique]. Tunis: MSP/DSSB; 1995. p. 1–40. [3] Sotiraki S, Himonas C, Korkoliatou P. Hydatidosis-echinococcosis in Greece. Acta trop 2003;85:197–201. [4] D.S.S.B.. Incidence chirurgicale de l’hydatidose en Tunisie : 1988–1992. [Rapport interne du ministe`re de la Sante´ Publique]. Tunis: MSP/DSSB; 1993. p. 1–50. [5] Kilani M, Darghouti MA, Lahmar S, Jaoua H, Jemli MH. Roˆle du chien dans l’e´pide´miologie du kyste hydatique en Tunisie. Tunis Med 1986;64:333–7. [6] Lahmar S, Debbek H, Zhang LH, Mc Manus DP, Souissi A, Chelly S, et al. Transmission dynamics of the Echinococcus granulosus sheep-dog strain (G1 genotype) in camels in Tunisia. Vet Parasitol 2004;121:151–6. [7] Majorowski MM, Carabin H, Kilani M, Bensalah A. Echinococcosis in tunisia: a cost analysis. Trans R Soc Trop Med Hyg 2005;99:268–78. [8] Macpherson CNL. An active intermediate host role for human life cycle of Echinococcus granulosus in Turkana. Kenya Am J Trop Med Hyg 1983;32: 397–404. [9] Bowles J, Blair D, McManus D. Genetic variants within the genus Echinococcus identified by mitochondrial DNA sequencing. Mol Biochem Parasitol 1992;54:165–74. [10] Lavikainen A, Lehtinen MJ, Meri T, Hirvela¨-Koski V, Meri S. Molecular genetic characterization of the Fennoscandian cervid strain, a new genotypic group (G10) of Echinococcus granulosus. Parasitology 2003;127:207–15. [11] M’rad S, Filisetti D, Oudni M, Mekki M, Belguith M, Nouri A, et al. Molecular evidence of ovine (G1) and camel (G6) strains of Echinococcus granulosus in Tunisia and putative role of cattle in human contamination. Vet Parasitol 2005;12:267–72. [12] M’rad S, Oudni-M’rad M, Filisetti D, Mekki M, Nouri A, Sayadi T, et al. Molecular identification of Echincoccus granulosus in Tunisia: first record of the buffalo strain (G3) in human and bovine in the country. T O V S J 2010;4:20–3. [13] Nakao M, Mc Manus DP, Schantz PM, Craig PS, Ito A. A molecular phylogeny of the genus Echinococcus inferred from complete mitochondrial genome. Parasitology 2007;134:713–22.
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Article original
E´tude re´trospective de la distribution et de la fertilite´ des kystes hydatiques chez l’enfant en Tunisie Retrospective study of the distribution and the fertility of hydatid cysts in the child in Tunisia S. M’rad a, M. Oudni-M’rad a, G. Boubaker a, L. Bouazzi a, M. Gorcii a,b, A. Nouri c, H. Mezhoud a, H. Babba a,d,* a
Laboratoire de parasitologie-mycologie, code 99-UR/08-05, faculte´ de pharmacie, 5000 Monastir, Tunisie Laboratoire de microbiologie, EPS F. Bourguiba, 5000 Monastir, Tunisie c Service de chirurgie pe´diatrique EPS F. Bourguiba, 5000 Monastir, Tunisie d Laboratoire B, centre de maternite´ EPS. F. Bourguiba, 5000 Monastir, Tunisie b
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 15 avril 2010 Accepte´ le 10 mars 2011
But de l’e´tude. – Notre objectif e´tait d’e´tudier la distribution et la fertilite´ des hydatides selon l’aˆge et le sexe des patients et d’identifier la ou les ligne´e(s) responsable(s) de l’hydatidose infantile. Patients et me´thodes. – Nous avons analyse´ un total de 241 kystes pre´leve´s chez 195 enfants aˆge´s de deux a` 16 ans ope´re´s dans le CHU F. Bourguiba de Monastir durant la pe´riode de novembre 1999 a` de´cembre 2009. Pour chaque kyste, la localisation et la fertilite´ de la me´tacestode ainsi que l’aˆge, le sexe et l’origine du patient sont re´pertorie´s. L’identification des ligne´es a e´te´ re´alise´e par PCR/ RFLP et a cible´ le ge`ne ribosomal ITS1. Re´sultats. – La localisation principale des kystes e´tait pulmonaire (61,8 %) suivi de la localisation he´patique (34,85 %). Cent trente-huit cas sur 241 ont e´te´ observe´s pour la tranche d’aˆge de quatre a` neuf ans avec un sex-ratio de 2,02. La fertilite´ des kystes e´tait inde´pendante de leur localisation et de leur taille et aucune corre´lation avec l’aˆge de l’enfant n’a e´te´ observe´e. La ligne´e ovine G1 est responsable de la contamination de tous les enfants. Conclusion. – L’e´chinococcose hydatique de´crite comme une maladie du jeune adulte peut en re´alite´ se voir a` tout aˆge et constitue un se´rieux proble`me de sante´ publique en Tunisie. ß 2011 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Mots cle´s : Echinococcus granulosus Enfant Hydatidose Kyste hydatique Maghreb Tunisie
A B S T R A C T
Keywords: Children Echinococcus granulosus Hydatidosis Hydatid cyst Maghreb Tunisia
Purpose of the study. – Our aim was to study the distribution and the fertility of the hydatid cysts in function of the age and the sex of patients and to identify the strain(s) responsible(s) of the children hydatidosis. Patients and methods. – We have analyzed a total of 241 cysts coming from 195 children aged 2 to 16 years operated in the CHU F. Bourguiba of Monastir during the period from November 1999 to December 2009. For each cyst, the localization and the fertility of the me´tacestode as well as age, sex and origin of the patient are listed. Identification of strains was carried out by PCR/RFLP and has targeted the ribosomal gene ITS1. Results. – The lung was the primary localization of cyst (61.8%) followed by the liver (34.85%). The greatest number of cases is observed in the age groups 4–9 years (138 cases) where children’s infection is more frequent in the male than in the female sex. The fertility of the cyst was independent of its site or its size and no incidence of age of children was detected. The G1 sheep strain is responsible for the contamination of children. Conclusion. – The cystic echinococcosis described as a young adult disease may actually observed at any age and remains a serious problem of public health in Tunisia. ß 2011 Published by Elsevier Masson SAS.
1. Introduction * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Babba). 0369-8114/$ – see front matter ß 2011 Publie´ par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.patbio.2011.03.002
L’e´chinococcose hydatique ou hydatidose est une zoonose provoque´e par le stade larvaire du cestode Echinococcus granulosus.
S. M’rad et al. / Pathologie Biologie 60 (2012) 166–169
Encore tre`s largement re´pandue dans le monde [1], cette parasitose constitue un se´rieux proble`me de sante´ publique en Tunisie. En effet, avec un taux d’incidence chirurgical annuel (TI) de 15/ 100 000 habitants et un taux de le´talite´ de 0,7 % [2], la Tunisie est avec la Gre`ce (12,7/100 000 habitants [3]), un des pays le plus ende´mique du bassin me´diterrane´en. L’incidence chirurgicale annuelle varie de manie`re importante selon les gouvernorats. En effet les zones hyperende´miques sont observe´es principalement dans le Nord-Ouest et le Centre tunisien [4]. Le gouvernorat de Kairouan pre´sente, par exemple, un taux d’incidence chirurgical annuel de 41,5/100 000 habitants et une pre´valence chez le chien de 45,7 % [5,6] alors que celui de Tataouine est de 0,66/ 100 000 habitants. En Tunisie, la maladie hydatique reveˆt un caracte`re particulier du fait de son grand impact sur l’e´conomie et ˆ t global de cette maladie chez l’homme et l’animal a e´te´ le cou estime´ a` 15 millions de dollars par an [7]. Le cycle de transmission du parasite peut eˆtre rural faisant intervenir le chien comme hoˆte de´finitif et les ongule´s et les came´lide´s comme hoˆte interme´diaire. L’infestation des chiens se fait lors de la consommation de cadavres porteurs d’hydatides qui a` leur tour disse´minent les œufs sur les paˆturages imme´diatement utilise´s par les troupeaux. L’infestation humaine est accidentelle, de´bute le plus fre´quemment durant l’enfance et repre´sente, sauf exception [8], une impasse parasitaire. L’homme se contamine directement au contact du chien par l’ingestion d’œufs d’E. granulosus lors de caresses prodigue´es a` l’animal ou indirectement par l’ingestion de ve´ge´taux souille´s par les fe`ces de chiens parasite´s. Le kyste hydatique ou hydatide se localise principalement au niveau du foie et du poumon. Il se de´veloppe chez l’homme sur de nombreuses anne´es et souvent de manie`re asymptomatique, de ce fait l’hydatidose passe couramment inaperc¸ue. La gravite´ des manifestations cliniques de´pend du nombre de kyste, de la localisation des hydatides et des complications observe´es. Les kystes peuvent eˆtre fertiles ou infertiles et de diffe´rente taille. Devant l’ampleur de l’ende´micite´, des mesures de lutte et de pre´vention adapte´es aux conditions locales doivent eˆtre propose´es car elles seules peuvent permettre de baisser le nombre de cas d’hydatidose. Un programme de lutte efficace ne peut cependant pas eˆtre mis en place sans une connaissance approfondie du ou des cycles de transmission du parasite en Tunisie. Cela ne´cessite l’identification et la caracte´risation pre´cise de l’agent e´tiologique qui se complique dans le cas d’E. granulosus par l’existence de nombreux variants ge´ne´tiques. En effet, il est de´montre´ qu’il existe au sein de cette espe`ce plusieurs ligne´es qui diffe`rent les unes des autres par leur pouvoir pathoge`ne et leur antige´nicite´ vis-a`-vis de l’homme ou des animaux herbivores [9,10]. En Tunisie, il circule actuellement trois ligne´es : la ligne´e ovine de ge´notype G1 [6,11], la ligne´e des came´lide´s de ge´notype G6 [11] et la ligne´e de buffle de ge´notype G3 [12]. Il faut cependant noter que Nakao et al. ont propose´, en se basant sur le se´quenc¸age du ge´nome mitochondrial d’E. granulosus, de modifier la taxonomie de cette espe`ce en la divisant en E. granulosus sensu stricto (Ge´notypes G1, G2 et G3), E. equinus (Ge´notype G4), E.
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ortleppi (Ge´notype G5) et E. canadiensis (Ge´notype G6 a` G10) [13,14]. La pre´sente e´tude relate la distribution et la fertilite´ des hydatides selon l’aˆge et le sexe de l’enfant durant une pe´riode de dix ans ainsi que les ligne´es d’E. granulosus responsables de l’hydatidose chez l’enfant. 2. Patients et me´thodes Au cours de cette e´tude nous avons analyse´ 241 kystes (138 kystes de garc¸ons et 103 kystes de filles) pre´leve´s chez 195 enfants aˆge´s de 2 a` 16 ans ope´re´s dans le C.H.U F. Bourguiba de Monastir (Centre tunisien) durant la pe´riode de novembre 1999 a` de´cembre 2009. Apre`s exe´re`se, les kystes sont conserve´s dans une solution de chlorure de sodium a` 0,9 % afin d’e´viter la dessiccation des protoscolex. Pour chaque kyste re´ceptionne´, la localisation et la fertilite´ de la metacestode ainsi que l’aˆge, le sexe et l’origine du patient sont re´pertorie´s. Un e´chantillon correspond a` un kyste chez un enfant donne´. Pour chaque kyste nous avons appre´cie´ la fertilite´ (pre´sence ou absence de protoscolex) et la viabilite´ des protoscolex par une coloration au rouge neutre 0,1 % et a` l’e´osine 0,2 %. L’identification des ligne´es a e´te´ re´alise´e par PCR/RFLP et a cible´ le ge`ne ribosomal ITS1 (Internal transcribed Sequence) selon la me´thode de´crite par M’rad et al. [11]. Pour 20 e´chantillons, le ge`ne mitochondrial cox1 a e´te´ se´quence´ et les se´quences obtenues ont e´te´ compare´es a` celles d’E. granulosus disponibles dans Genbank.
3. Re´sultats Dans notre e´tude pe´diatrique, la localisation des hydatides e´tait principalement pulmonaire (61,81 %) suivi par les localisations he´patiques (34,85 %) et les localisations exceptionnelles telles que les sple´niques (1,65 %), cardiaques (1,24 %) et re´nales (0,41 %) (Tableau 1). Parmi les 195 enfants de notre e´tude, 29 patients ont pre´sente´ des kystes multiples impliquant principalement des localisations he´patopulmonaires (78,26 %). La majorite´ des enfants provenaient de re´gions holoende´miques (15 < TI < 22,6) et hyperende´miques (TI > 22,6) [4] telles que Kairouan (35,89 %), Sidi Bouzid (22 %) et Kasserine (13,33 %). Les kystes ont e´te´ re´colte´s dans toutes les tranches d’aˆge, le plus jeune patient ayant deux ans. Ne´anmoins, on observe que la tranche d’aˆge la plus touche´e par l’hydatidose est celle des quatre a` neuf ans qui repre´sente 57,21 % des cas re´pertorie´s. La distribution des kystes selon l’aˆge et le sexe des patients est donne´e dans le tableau I. Au cours de cette e´tude nous avons observe´ que pour la tranche d’aˆge de ze´ro a` neuf ans, les garc¸ons sont plus contamine´s que les filles (1,33 < sex-ratio H/F < 2,33, [Tableau 1]) et cela notamment avant 3 ans. A` partir de dix a` 12 ans, ce rapport tend a` s’e´quilibrer et il y a autant de kyste chez les filles que chez les garc¸ons (sex-ratio H/F e´gal a` 1). Dans 74,16 % des cas, les kystes e´taient fertiles et cela inde´pendamment du sexe, de l’aˆge de l’enfant et de la localisation de l’hydatide (Tableau 2). Soixante-dix-sept pour cent des kystes fertiles contenaient des protoscolex vivants. La taille des kystes e´tait comprise entre 1 et 15 cm et aucune corre´lation avec l’aˆge de l’enfant n’a e´te´ observe´e puisque de tre`s grands kystes ont e´te´ isole´s chez de jeunes enfants. L’identification mole´culaire par PCR/RFLP des ligne´es a` l’origine de ces kystes a de´montre´ que l’infestation des enfants e´tait due a` la
Tableau 1 Distribution des hydatides selon leur localisation tissulaire, l’aˆge et le sexe des enfants ope´re´s. ˆ ge (ans) A
Garc¸ons
Filles
Total (%)
Sex-ratio H/F
0 2 1 1 0
20 68 70 44 39
2,33:1 1,72:1 1,33:1 1:1 0,95:1
4 (1,65)
241
Poumon
Foie
Autre
Poumon
Foie
Autre
0–3 4–6 7–9 10–12 13–17
9 32 21 13 10
5 11 16 8 9
0 0 3 1 0
5 14 18 13 14
1 9 11 8 6
Total (%)
85 (35,26)
49 (20,33)
4 (1,65)
64 (26,55)
35 (14,52)
(8,29) (28,21) (29) (18,25) (16,18)
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Tableau 2 Taux de fertilite´ (%) selon l’aˆge et le sexe des enfants ope´re´s et selon la localisation des kystes. ˆ ge (ans) A
Garc¸ons
Filles
Poumon
0–3 4–6 7–9 10–12 13–17 Total
Foie
Autre
Poumon
Foie
Autre
N
F
%
N
F
%
N
F
%
N
F
%
N
F
%
N
F
%
9 27 21 12 9 78
8 21 17 9 6 61
88,9 77,8 81 75 66,5 78
5 10 16 7 8 46
2 5 13 3 7 30
40 50 81,2 42,8 87,5 65
– – 3 1 – 4
– – 2 1 – 3
– – 66,5 100 – 75
5 13 17 12 13 60
4 11 15 12 11 53
80 84,6 88,2 100 84,6 88
1 8 10 7 6 32
0 6 6 7 4 23
0 75 60 100 66,6 72
– 2 – 1 – 3
– 2 – 0 – 2
– 100 – 0 – 67
N : nombre de kystes ; F : nombre de kystes fertiles.
ligne´e ovine G1. Le se´quenc¸age du ge`ne cox1 a confirme´ ces re´sultats et a permis de de´montrer, pour six isolats, l’existence d’une mutation ponctuelle (C56T) qui n’affecte en rien leur appartenance a` la ligne´e ovine G1. 4. Discussion Avec un taux d’incidence chirurgical annuel estime´ a` 15/100 000 [2] l’e´chinococcose hydatique constitue a` l’heure actuelle un important proble`me de sante´ publique en Tunisie. Ces valeurs sont par ailleurs entache´es d’une large incertitude et il est impossible de mesurer l’ampleur re´elle de la situation car aucune donne´e re´cente sur la pre´valence de l’hydatidose chez l’homme n’est disponible. Les contacts re´pe´te´s chiens-enfants et l’importance de l’e´levage de type pastoral sont a` l’origine de l’ende´mie hydatique en Tunisie. Ainsi, l’e´chinococcose hydatique touche toutes les tranches d’aˆge mais de´bute le plus fre´quemment durant l’enfance et l’adolescence. En effet, on observe que les enfants aˆge´s de quatre a` neuf ans sont les plus contamine´s (tableau I). Cette infestation pre´coce a de´ja` e´te´ de´crite en Tunisie [4,15] ainsi qu’en Turquie [17], en Palestine [18] et en Jordanie [19]. Dans notre e´tude pe´diatrique, et contrairement a` ce que l’on observe chez l’adulte [4,20], la localisation pre´fe´rentielle de l’hydatide e´tait le poumon suivie par le foie (61,81 % vs 34,85 %, Tableau 1). Cette pre´dominance des kystes pulmonaires chez l’enfant peut s’expliquer par des manifestations plus bruyantes et une symptomatologie plus pre´coce des kystes des poumons par rapport a` ceux du foie [21]. La fertilite´ des kystes est inde´pendante de leur localisation et de leur taille et aucune corre´lation avec l’aˆge de l’enfant n’a e´te´ observe´e. Ces re´sultats ne sont pas surprenant et corroborent les re´sultats d’autres e´tudes faites en Tunisie [15,16]. Les me´canismes re´gulant la fertilite´ des kystes sont encore inconnus mais les taux important de fertilite´ (Tableau 2) et de viabilite´ des protoscolex (77 %) observe´s au cours de ce travail montre une parfaite adaptation de ce parasite a` l’homme qui constitue pourtant un hoˆte accidentel. Au cours de cette e´tude nous avons observe´ que les garc¸ons sont plus contamine´s que les filles pour la tranche d’aˆge ze´ro a` neuf ans (1,33 < sex-ratio H/F < 2,33 ; Tableau 1) ce qui confirme les re´sultats de diffe´rentes travaux mene´s en Tunisie [4,15,16], en Bulgarie [22] et en Jordanie [19]. Ne´anmoins, a` partir de dix 12 ans cette diffe´rence entre les filles et les garc¸ons disparait. L’explication a` ce phe´nome`ne est probablement d’ordre socioculturel car durant l’enfance les activite´s des garc¸ons sont plus souvent exte´rieures ce qui accentue le risque d’exposition aux œufs d’E. granulosus via les fe`ces de chiens. Cependant, chez l’adulte se rapport s’inverse [4,19,20,22,23]. En effet, la femme adulte be´ne´ficie d’un suivie me´dical plus re´gulier (par exemple lors de grossesses) ce qui augmente le nombre de de´couverte fortuite de kystes lors des examens e´chographiques. De plus, dans les milieux ruraux c’est la femme qui est en permanence au foyer et qui s’occupe tre`s souvent des chiens et du be´tail dans le cadre de l’e´levage familial ce qui augmente le risque de contamination.
Les facteurs favorisant l’infestation sont multiples mais la contamination fre´quente des chiens par des visce`res infeste´s par E. granulosus constitue une des principales causes de propagation de cette parasitose. En effet, en Tunisie la population canine, qui est principalement compose´e de chiens errants et semi-errants, est tre`s importante et est estime´ a` 800 000 chiens avec un taux de renouvellement e´value´e a` 30 % en six mois [24]. Le taux d’infestation hydatique chez le chien est tre`s e´leve´ (entre 27 % et 45,7 % selon les re´gions, [25]) et le nombre moyen de vers par chien est estime´ a` plusieurs milliers [26,27], ce qui entraıˆne une disse´mination massive du parasite via les fe`ces de cet hoˆte de´finitif. L’importance de l’e´levage de type pastoral offre un terrain favorable pour la disse´mination de cette zoonose et par son comportement a` l’e´gard des animaux l’homme participe e´galement au maintien de cette parasitose. En effet le sacrifice du be´tail ne se pratique pas toujours dans les abattoirs ou` l’on a un suivi ve´te´rinaire rigoureux et une saisie des organes parasite´s mais il se re´alise e´galement de manie`re non controˆle´e sur le bord des routes et de manie`re prive´e lors de feˆtes familiales ou religieuses [28]. Dans ces cas l’e´visce´ration est re´alise´e sur place et les visce`res parasite´s sont soit donne´s aux chiens domestiques soit jete´s aux alentours ou` ils sont accessibles aux chiens errants. Ainsi, l’e´tude de Chahed et Bchir [29], a montre´ que 38,4 % des bouchers et 44 % de la population avaient un comportement inade´quat par rapport aux abats parasite´s et une me´connaissance du cycle de transmission de la maladie. La caracte´risation des ligne´es reveˆt un inte´reˆt particulier dans les re´gions ende´miques ou` il demeure une possibilite´ de diffe´rents cycles de transmission et sources d’infestation humaine. Ces caracte´ristiques sont importantes puisqu’elles ont un impact sur le controˆle de la maladie et permettent d’adapter au mieux les mesures prophylactiques ge´ne´ralement admises. Nous avons de´montre´, graˆce a` l’analyse mole´culaire, que la ligne´e ovine de ge´notype G1 e´tait pre´dominante ce qui rejoint la situation de´crite dans le monde et plus particulie`rement en Tunisie [1,11]. Cependant, l’existence d’un autre cycle de transmission faisant intervenir la ligne´e ovine chez le bœuf n’est pas a` ne´gliger sur le plan e´pide´miologique et prophylactique. En effet, le bœuf qui pre´sente un taux d’infestation tre`s important en Tunisie avec des kystes ge´ne´ralement fertile n’est pas suffisamment signale´ dans les programmes de lutte et de pre´vention nationale [11]. 5. Conclusion L’e´chinococcose est connue comme une maladie de l’adulte jeune, mais en re´alite´ cette affection peut se voir a` tout aˆge. L’infestation peut en effet avoir lieu au cours de l’enfance et ne s’exprimer qu’a` l’aˆge adulte. L’hydatidose demeure un proble`me de sante´ publique dans les zones d’e´levage des pays en de´veloppement et en Tunisie elle constitue un proble`me majeur de sante´ publique. La diminution du nombre de cas d’hydatidose ne´cessite la mise en place d’un programme de lutte et de pre´vention adapte´ aux conditions locales et passe par l’e´ducation sanitaire des populations.
S. M’rad et al. / Pathologie Biologie 60 (2012) 166–169
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