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Sensibilité des entérobactéries aux antibiotiques. Situation en 1997 au Nord du Liban
MCd Ma1 Infect 1999 ; 29 : 527-31 0 Elsevier, Paris
Communication
b&e
Sensibilitk des entkrobactkies aux antibiotiques. Situation en 1997 au Nord du Liban M. Hamze’, D. hard* ’ Universite de mkdecine
libanaise, facultP Henri-Warenbourg,
(Regu le 12 juin
de santC publique, BP 246, Tripoli, Liban ; 2 service I, place de Verdun, 59045 Lille cedex, France
de bact~riologie-hygiene,
facultd
1998 ; accept6 le 5 mai 1999)
R6sum6 Objectif - Nous avons voulu preciser l’epidemiologie de la sensibilite des enterobacteries aux antibiotiques. Mefhode - Entre le 1 er janvier et le 31 decembre 1997, la sensibilite de 774 enterobacteries vis-a-vis de 26 antibiotiques a ete etudiee au Nord du Liban. Cette sensibilite a ete etablie par la methode de diffusion en gelose, selon les normes du Comite francais pour I’antibiogramme. R&u/tats - Les prelevements urinaires etaient majoritaires(63,8 %), suivis par les h&mocultures (151 %) et le pus (lo,3 %). S. typhi etait I’espece dominante dans les hemocultures (53,9 %). La sensibilite globale des souches vis-a-vis des aminopenicillines etait de 26,7 % ; I’association d’acide clavulanique a permis d’atteindre un taux de sensibilite de 50,l %. La sensibilite pour les autres molecules etait de : 345 % pour la ticarcilline, 48,7 % pour la piperacilline, 88,7 % pour la piperacillirwtazobactam, 99 % pour I’imipeneme, 64,6 % pour la cefalexine, 79 % pour la cefoxitine, 81 % pour la cefuroxime, 90,9 % pour la cefotaxime, 90,9 % pour la ceftazidime, 90,3 % pour I’aztreonam, 88,l % pour la gentamycine, 87,2 % pour la tobramycine, 94,8 % pour I’amikacine, 52,2 % pour la neomycine, 515 % pour le chloramphenicol, 43,2 % pour la tetracycline, 43,6 % pour la minocycline, 87,9 % pour la colistine, 81,l % pour le nitrofurane, 51,4 % pour le trimethoprim+sulfamethoxazole, 70,8 % pour I’acide pipemidique, 76,5 % pour la norfloxacine, et enfin 77,8 % pour la pefloxacine et I’ofloxacine. Toutes les souches de S. @phi etaient sensibles a tous les antibiotiques. 0 1999 Elsevier, Paris entkobacthies
/ r&istance
aux
antibiotiques
Summary - Susceptibility of enterobacteria to antibiotics. A 1997 study in northern Lebanon. Objective - The purpose of this study was to assess the epidemiology of enterobacteriacae sensitivity to antibiotics. Method - Between January 7, 1997, and December 31, 1997, the sensitivity of 774 enterobacteria to 29 antibiotic molecules was studied in northern Lebanon. We used the diffusion disk method according to guidelines of the French Committee for Antibiogram. Results - Urinary samples were the most frequent (63.8%), followed by blood culture (15.1%), and pus (10.3%). S. typhi was the dominant species in blood culture (53.9%). The global sensitivity of strains to aminopenicillin reached 26.7% whereas 50.1% of the strains were susceptible to the association amoxicillin-clavulanic acid. The susceptibility to other molecules was as follows: ticarcillin 34.5%, piperacillin 48.7%, piperacillin-tazobactam 88.7%, imipenem 99%, cefalexin 64.6%, cefoxitin 79%, cefuroxime 81%, cefotaxime 90.9%, ceftazidime 90.9%, aztreonam 90.3%, gentamicin 88.1%, tobramycin 87.2%, amikacine 94.8%, neomycin 52.2%, chloramphenicol51.5%, tetracycline 43.2%, minocycline 43.6%, colistin 87.9%, nitrofurane 81.7 %, trimethoprime-sulfamethoxazole 51.4%, pipemidic acid 70.8%, pefloxacin 77.8%, ofloxacine 77.8%, and norfloxacine 76.5%. All strains of S. typhi were susceptible to all antibiotics tested. 0 1999 Elsevier, Paris enterobacteria
/ resistance
to antibiotics
M. Hamze, D. Izard
528
Les entkrobackries reprksentent une des principales familles de bacilles 2 Gram nCgatif responsables d’infections humaines graves. La surveillance de la sensibilitk aux antibiotiques g l’hhpital est une &ape essentielle ; elle oriente le choix des traitements empi-
riques et permet de rkduire la pressionde sklectionexercke par les antibiotiques. La rksistance2 un agent particulier est influencCe par plusieurs facteurs, dont la quantitC consommkepar une population donnCeet le temps passt apr& commercialisationde la molkule. Un autre facteur jouant un r6le essentiel2 partir du moment oti le m&anisme
de resistance
existe,
est la diffusion
CpidCmique
des souchesresistantes(diffusion clonale) ou du matCrie1 gCnCtiquecodant pour celle-ci : plasmides,transposons. Le but de notre travail est d’Ctudier la sensibilitt des entkobactkries aux antibiotiques dans le Nord du Liban. MATl?RIELS
ET MBTHODES
Lieu de 1’Ctude L’Ctude a Ctk rCalisCe dans le departement de microbiologic, au laboratoire de I’h8pital Islami de Bienfaisance B Tripoli, au Nord du Liban (h6pital de 189 lits et prb de 1.5 000 admissions par an). Toutes les spCcialitCs sont reprCsent&es & l’exception de la chirurgie cardiaque et des transplantations d’organes.
Souches bactkriennes Au tours de diff&ents pr&vements pathologiques (urines, hCmocultures, pr&vements externes, expectorations, autres : selles, oreille, sondes, gorge, s&c&ions vaginales et liquides biologiques), 774 enttrobactCries ont &? isolCes entre le ler janvier et le 31 decembre 1997. Leur identification a CtC realisCe 2 I’aide d’une galerie API20 E (BioMCrieux, France). Les souches provenant du m&me malade et du m&me site au tours d’une pCriode infkrieure & sept jours ont Ctk exclues. L’activitC des antibiotiques est dCterminCe par diffusion en milieu gClosC. Les critbres d’interprktation sont ceux du Comitt de l’antibiogramme de la SociCtk franGaise de microbiologic [l]. La classification des souches en catCgorie sensible ou resistante rend compte de la lecture interprktative dont les r&gles communes sont p&is&es. Les antibiotiques CtudiCs (Sanofi Diagnostics Pasteur, France) sont les suivants : - pour l’ensemble des souches : amoxicilline (AMX), amoxicilline-acide clavulanique (AMC), ticarcilline (TIC), pipCracilline (PIP), pipCracilline-tazobactam (TZP), imipCnitme (IPM), ckphalexine (CN), cCfoxitine (FOX), cCfuroxime (CXM), cCfotaxime (CTX), ceftazidime (CAZ), aztrConam (ATM), gentamycine (GM), tobramycine (TM), amikacine (AN), colistine (CS), trimethoprime-sulfamtthoxazole @XT), pefloxacine (PEF), ofloxacine (OFX), chloramphCnico1 (C), tktracycline (TE) et minocycline (MNO) ; - pour les souches isolCes dans les urines : nitrofurane (FN), acide pipdmidique (PI), norfloxacine (NOR) ; - pour les souches isolCes dans les selles : nComycine (N). Pour la mise en Cvidence de la production de bhalactamases
$ spectre Clargi (BLSE), le disque d’amoxicilline + acide clavulanique est dCpost entre les disques de cCfotaxime et ceftazidime ; l’interpretation est effectuCe selon les critkres de Legrand et al. [2].
RtiSULTATS Distribution des espkes La repartition
des espkces
bactkriennes
est presentee
dans le tableau I. On constate que les prCl?vements urinaires cultures
sont majoritaires (63,8 %), suivis par les herno(15,l %) et le pus (lo,3 %). On observe que
E. coli est majoritaire dans les urines (72,3 %) et les prCl&vementsexternes (29,1 %), alors que S. typhi est l’espitce dominante (53,9 %) dans les hkmocultures. SensibilitC aux antibiotiques Les tableaux II et III expriment la sensibilitk des diffkrentes espkces aux antibiotiques. On remarque que la sensibilitk globale des souches aux aminopknicillines (amoxicilline)
est tr&
faible
(26,7
%) ; en pr&.ence
d’acide clavulanique, 50,l % des souchesredeviennent sensibles. D’aprks ces mCmestableaux, on constate que toutes les souchesde S. typhi sont sensiblesA tous les antibiotiques : pour les autresespbces,on observeune baisse de sensibilitk aux aminopCnicillines. DISCUSSION Ce travail avait pour but d’Cvaluer I’activitC antibactkrienne de 26 antibiotiques sur les entkrobactkries. Les ksultats montrent un taux de ksistance considkrableaux aminopCnicillines,
aux carboxypCnicillines
et aux ur&do-
pknicillines. La rksistance g la ckfotaxime est faible ; presque toutes les souchesde E. coli et de 19 mirabilis sont sensibles.Toutefois, quelques souches de E. coli sont productrices de BLSE, et leur spectre d’inactivation inclut les kphalosporines de troisikme g&ration et I’aztrConam. Une baisse de sensibilite B la ctfotaxime est observke, en raison de la synthkse de BLSE chez K. pneumoniaeet K, oxytoca. On note cependantque le nombre des souches productrices de BLSE est plus important chez K. oxytoca que chez K. pneumoniae. La sensibilitk de R vulgaris et M. morganii aux ckphalosporines de troisi?me gtnkration est remarquable, alors qu’elle
diminue
considCrablement
dans le cas de Entro-
batter sp. et S. marcescens. Notre ktude montre que la sensibilite des souchesaux aminoglycosidesest bonne, FIl’exception de Salmonella sp. et S. marcescens.L’incidence d’apparition des r&istances aux aminoglycosides a augment6 ces dernikres anntes,
tant en Europe
qu’aux
Etats-Unis,
alors qu’elle
est restCe relativement basse avant la fin des annCes
SensibilitC
Tableau
I. Pourcentage
de r&partition Nbre
%
E. coli K. pneumoniae S. typhi K. oxytoca I? mirabilis Enterobacter sp. I? vulgaris M. morganii Citrobacter sp. S. marcescens Salmonella sp. S. paratyphi A S. liquefaciens S. odorifem Alhalescens sp. Kluyvera sp.
436
56,3
Total
774
des entCrobacttries
des espkes
357
10,6
64
8,3
60
I,7 691
11 11 10 7
5 2 2
1 1 1
en fonction
4,4 1.4
PUS Nbre
%
Hemocultures Nbre %
0
25
57,l
3
53,9
0
0
1
0,9
2
28,6
2 2 0
L7 L7 0
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
0 14,3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 10 19
24,7
8
10,4
29,l
31
9 0
11,4 0
8 63
12
15,2
13 14 6
2.6 2.8
13 9 4
16.5 11,4 5,1
5
1
3
3,8
0
0
4
26,s
63
0.8 02
3 2
3.8
1 0 0
2s
2 2
L7 I,7
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 1,3 0
2 2 2 0 0
L7 I,7 I,7 0 0
1
w
0
0
0
0
63.8
79
10,3
494
1
Atares* Nbre %
0
23
11,7 0 7,l
12
Expectorations Nbre % 4
72,3
0.6 02 02 O,l 031 61
529
en 1997 au Nord du Liban
58 0 35
1,4 L3 0,9
100
Situation
du type de pr&vements.
Urines Nbre %
82
47 34
aux antibiotiques.
117
15,l
32,5 3,9 1,3
13
1
1,3
3
1
3,9 I,3
2 3
3.9
W
0 0 0 1 0
0,9
0 0 0 133
0
77
9,9
*OreilIe. sondes, gorge, s&x&ions vaginaks, selles et liquides.
Tableau
II.
Sensibilite
au
Escherichia coli (436)** K. pneumoniae (82)** K. oaytoca (60)** Proteus mirabilis (47)** Proteus vulgaris (1 l)** Morganella morganii (1 l)** Entetobacter sp. (34)** Citrobacter sp. (IO)** Salmonella typhi (64)** Salmonella paratyphi a (2)* Salmonella sp. (5)** Serratia marcescens (7)** Serratia liquefaciens (2)* Serratia odorifera (1)” Alkalescens sp. (I)* Kluyvera sp. (l)* Entkrobacteries (774)***
bkdactamines
des diffkrentes
espkces 6tudiCes.
AMX
AMC
TIC
PIP
TZP
IPM
CN
FOX
CXM
CTX
CAZ
ATM
28,4 0
41,5 45,7 40
33
71,l 72
86,l 74,4
95 90,2
87,9
90,9
100 100
73,7 87,2 90,9
95,9 91.3 80 97.9
94,5
65 38,3
88,l 84,4 70,6
46,8
88,9 86,6 81,7 93.6
100 100 100
70.2 81,8
39,2 46,3 31,7 61,7
0 0
9039
100
48,3
44,1
90,9 90,9 67,6 70
0 34 0 0 0 0
0
83 30
0 0 63,6 63.6 41,2 20
loo 81.8
50
80
loo
loo
85,3
100 100
100 2 20 0
100 2 40 14,3
2 40
2 40
2 60
28,6
42.9
0 1 1 0
0 0 I 0
0 1 I 0
57,l 2
85,7
0 0 0
1 1 1
1 1 1
50,l
34s
48,7
0 26,l
100
81,8 90,9 67,6
95,7
88,7
2
loo 2
99
0 0 0
18.2
83
20
50
loo
100
2 80
0 0 1 0 1 64,6
2 40 14,3
0 I 0 1 79
71,4 100 1
70 100
40
2 80
14.3
28,6
0 1 0 I 81
90,2 80 97,8
100
78,3 97,9
100 90,9
441 80
100
2 80 28,6
2 80 28,6
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
90,9
90,9
90.3
* Nombre de souches sensibles : ** nombre de souches &dikes ; *** nombre total de souches d’enttrobactkies CtudiCes ; K. : Kkbsielkr : AMX : amoxicilline ; AMC : amoxiciiline-acide clavulanique : TIC : ticarcilline ; PIP : pi@racilline ; TZP : pipencilline-tazobactam ; IPM : imipCn&me : CN : ckphakxine : FOX : ctfoxitine ; CXM : ctfuroxime ; CTX : cCfotaxime ; CAZ : ceftazidime ; ATM : aztr6onam.
1980 [3]. La diffusion d’enzymes inactivatrices est la cause de cet accroissement. Cela explique que les pourcentages de resistance des differentes souches varient selon les continents, les pays et les hopitaux [4]. 11 existe une correlation significative entre l’apparition de mutants resistants et l’usage des aminosides [3]. L’augmentation du pourcentage de souches d’enterobacteries
resistantes a la gentamycine et B la tobramycine va de pair avec l’accroissement de l’utilisation de ces antibiotiques [4]. Les quinolones urinaires ont une faible activite chez Enterobacter sp. et Citrobacter sp. Les fluoroquinolones conservent chez la plupart des especes une activite appreciable.
530
Tableau
M. Hamze.
III.
Sensibilid
des diffkrentes
Escherichia coli (436) ** Klebsiella pnewnmtiae (82)** Hebsiella oxyocu (60)** Pmteus mirabilis (47)** Proreus vulgaris (1 I)** Morganellu morganii (1 I)** Enretvbucter sp. @I)*” Citrobacter sp. (1 O)*” Salmonella ryphi(64)** Salmonella paratyphi a (2) * Saln~onella sp. (5) ** Serrda nwcescens (7) ** Serratin liquefaciens (2) * Sewaria odorifera (1)* Alkalescens sp. (1)* Kluyvera sp. (1)” EntCrobacteries (774)***
espkces &dikes
aux aminosides,
D. Izard
fluoroquinolones
et antibiotiques
divers
GM
TM
AN
N
C
TE
MN0
CS
FN
SXT
PI
PEF
OFX
NOR
90,l 85,4 85 93.6 90,9 72,7 64,7 70 100 2 40 71,4 2 1 0 1 88,1
90,4 84,1 73.3 95,7 90.9 100 73,5 70 100 2 40 0 0 1 0 1 87,2
97 96,3 95 loo loo 100 70.6 80 100 2 80 28,6 0 1 0 1 948
72,l I 100 I I I f I I I 50 I I I I I 52.2
39.2 39,1 76 0 20 0 50 33.3 100 2 0 0 2 0 0 I 51,5
35,5 39,1 31,5 0 0 0 20 50 100 1
37,1 39,1 37,5 0 0 0 25 50 100 I 100 0 0 0 0 I 43,6
98,2 97,6 95 0 0 0 94,l 100 100 2 loo 0 0 1 0 1 87,9
90.9 67,2 89,5 0 0 0 42,9 25 I I 0 0 I I I 1 81,l
46,6 57,3 38,3 46,8 36,4 0 67.6 50 100 2 60 14,3 0 0 1 0 51.4
75,3 75,4 41,4 76,9 60 60 28,6 25 I I 0 0 I I I 1 70,8
78,9 75,6 70,2 85,l 72,7 63.6 58,8 60 loo 2 60 42,9 0 0 0 I 77.8
78,9 75.6 70,2 85,1 72,7 63,6 58,8 60 100 2 60 42,9 0 0 0 1 77,8
80,l 82.8 54,3 84,6 60 60 35,l 25 I I I 50 I I I 1 76,5
0 0 0 0 I 43,2
* Nombre de souches sensibles ; ** nombre de rouches f%udiCes ; *** nombre total de souches d’enttrobactkies TM : tobramycine ; AN : amikacine ; N : nComycine ; C : chloramph&icol ; TE : t&acycline ; MN0 : minocycline sulfam&hoxazole : PI : acide piptmidique ; PEF : p&floxacine ; OFX : ofloxacine ; NOR : nofloxacine.
De nombreuses Ctudes ont rapport6 l’ampleur du problkme de la rksistance bacttkienne aux antibiotiques [5]. Pour le Nord du Liban, il s’agit de la premikre ttude rapportant la sensibilitk des enthobactkries aux antibiotiques. Araj et al. [6] ont rapport6 en 1994, ?I l’hbpital amkricain de Beyrouth, des taux de sensibilitC proches des n8tres. En ce qui concerne les ckphalosporines de premikre gCnCration, ils ont constat que la sensibilitk Ctait de 84 % chez E. co& de 77 % chez Klebsiella et de 68 % chez Proteus ; un niveau de rksistance plus important a CtC constat avec nos souches de Proteus (tableau ZZ). La sensibilitk de nos souches aux urCidopCnicillines est trks proche de celle observke par Araj et al. L’incidence de Salmonella sp. multirkstante aux antibiotiques est plus importante en Arabie Saoudite (30 %) qu’au Kowei’t (19 %) ou au Liban (10 %) ; ceci peut &tre dO 2 la prksence d’un nombre important des rksidants originaires du continent indien en Arabie Saoudite [6, 71. En Europe, les niveaux de rksistance aux antibiotiques en Sukde sont similaires 2 ceux constads aux fitats-Unis [S]. Une diffkrence significative a CtC observke entre la sensibilitk aux antibiotiques dans les pays industriels et les pays en voie de dtveloppement [9].
: CS : colistine
non-test& ; GM : gentamycine ;
; FN : nitoforane
; SXT : trim&hoprim-
Citrobacter et Serratia. Sur ces diffkrentes espkces bactkriennes, les betalactamines gardent une place essentielle dans l’arsenal thkapeutique et tout particulikrement les carbapknkmes, les monobactames et les ckphalosporines de troisikme g&ration. Les fluoroquinolones et les aminoglycosides ont leur place dans le traitement des infections B en&obactkries ; les souches ont garde dans l’ensemble un bon niveau de sensibilitk. Cela augmente le choix des associations d’antibiotiques, associations indispensables pour le traitement des infections nosocomiales sCvkres. La prkvalence et le changement des profils de r&istance bactkrienne aux antibiotiques est un phCnom&ne mondial. Le problkme est plus complexe au Liban, du fait de l’absence de lkgislation concernant la dklivrance des antibiotiques, ce qui entraine une consommation excessive. Des mesures de contrele sont souhaitables pour l’avenir. La surveillance rkgulikre de la rksistance aux antibiotiques et la connaissance de l’kologie de chaque h8pital sont indispensables pour d&mir des strategies thkrapeutiques efficaces, limiter l’kmergence et la diffusion des souches multirksistantes et prCserver les molkules les plus actives.
CONCLUSION Cette Ctude, effect&e sur un collectif de 774 souches d’ent&obact&ies, souligne la place importante occupke par certaines espkces comme Klebsiella, Enterobacter,
Crud&s ; / : mokule
REMERCIEMENTS Les
auteurs
remercient
S. Kouzaiha,
T. Hosni,
Y. Nouman
et
F. Samarji pour leur collaboration technique lors de la rkalisation de ce travail.
Sensibilitt
des entCrobactCries
aux antibiotiques.
RfiFkRENCES 1 Acar J. Communiqu& du ComitC de l’antibiogramme de la SociCtC frangaise de microbiologic. 1985 ; 33 : 295-6. 2 begrand P, Brun-Buisson C, Soussy CJ, Besbes M, Duval A. Epidtmie hospital&e B entCrobactCries productrices de b&talactamases B t&s large spectre : rBle de la colonisation digestive. MCd Ma1 Infect 1989 ; mai : 45-5 1. 3 Gerding DN, Larson TA, Hughes RA, Weiler M, Shanholtzer C, Peterson LR. Aminoglycoside resistance and aminoglycoside usage: ten years of experience in one hospital. Antimicrob Agents Chemother 1991 ; 35 : 1284-90. 4 Dornbusch K, Miller GH, Hare RS, Shaw HJ, and the escar study group. Resistance to aminoglycoside antibiotics in Gram-negative hucilli and staphylocci isolated from blood. Report from a european collaborative study. J Antimicrob Chemother 1990 ; 26 : 131-44.
Situation
en 1997 au Nord
du Liban
531
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b&e
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facultd
1998 ; accept6 le 5 mai 1999)
R6sum6 Objectif - Nous avons voulu preciser l’epidemiologie de la sensibilite des enterobacteries aux antibiotiques. Mefhode - Entre le 1 er janvier et le 31 decembre 1997, la sensibilite de 774 enterobacteries vis-a-vis de 26 antibiotiques a ete etudiee au Nord du Liban. Cette sensibilite a ete etablie par la methode de diffusion en gelose, selon les normes du Comite francais pour I’antibiogramme. R&u/tats - Les prelevements urinaires etaient majoritaires(63,8 %), suivis par les h&mocultures (151 %) et le pus (lo,3 %). S. typhi etait I’espece dominante dans les hemocultures (53,9 %). La sensibilite globale des souches vis-a-vis des aminopenicillines etait de 26,7 % ; I’association d’acide clavulanique a permis d’atteindre un taux de sensibilite de 50,l %. La sensibilite pour les autres molecules etait de : 345 % pour la ticarcilline, 48,7 % pour la piperacilline, 88,7 % pour la piperacillirwtazobactam, 99 % pour I’imipeneme, 64,6 % pour la cefalexine, 79 % pour la cefoxitine, 81 % pour la cefuroxime, 90,9 % pour la cefotaxime, 90,9 % pour la ceftazidime, 90,3 % pour I’aztreonam, 88,l % pour la gentamycine, 87,2 % pour la tobramycine, 94,8 % pour I’amikacine, 52,2 % pour la neomycine, 515 % pour le chloramphenicol, 43,2 % pour la tetracycline, 43,6 % pour la minocycline, 87,9 % pour la colistine, 81,l % pour le nitrofurane, 51,4 % pour le trimethoprim+sulfamethoxazole, 70,8 % pour I’acide pipemidique, 76,5 % pour la norfloxacine, et enfin 77,8 % pour la pefloxacine et I’ofloxacine. Toutes les souches de S. @phi etaient sensibles a tous les antibiotiques. 0 1999 Elsevier, Paris entkobacthies
/ r&istance
aux
antibiotiques
Summary - Susceptibility of enterobacteria to antibiotics. A 1997 study in northern Lebanon. Objective - The purpose of this study was to assess the epidemiology of enterobacteriacae sensitivity to antibiotics. Method - Between January 7, 1997, and December 31, 1997, the sensitivity of 774 enterobacteria to 29 antibiotic molecules was studied in northern Lebanon. We used the diffusion disk method according to guidelines of the French Committee for Antibiogram. Results - Urinary samples were the most frequent (63.8%), followed by blood culture (15.1%), and pus (10.3%). S. typhi was the dominant species in blood culture (53.9%). The global sensitivity of strains to aminopenicillin reached 26.7% whereas 50.1% of the strains were susceptible to the association amoxicillin-clavulanic acid. The susceptibility to other molecules was as follows: ticarcillin 34.5%, piperacillin 48.7%, piperacillin-tazobactam 88.7%, imipenem 99%, cefalexin 64.6%, cefoxitin 79%, cefuroxime 81%, cefotaxime 90.9%, ceftazidime 90.9%, aztreonam 90.3%, gentamicin 88.1%, tobramycin 87.2%, amikacine 94.8%, neomycin 52.2%, chloramphenicol51.5%, tetracycline 43.2%, minocycline 43.6%, colistin 87.9%, nitrofurane 81.7 %, trimethoprime-sulfamethoxazole 51.4%, pipemidic acid 70.8%, pefloxacin 77.8%, ofloxacine 77.8%, and norfloxacine 76.5%. All strains of S. typhi were susceptible to all antibiotics tested. 0 1999 Elsevier, Paris enterobacteria
/ resistance
to antibiotics
M. Hamze, D. Izard
528
Les entkrobackries reprksentent une des principales familles de bacilles 2 Gram nCgatif responsables d’infections humaines graves. La surveillance de la sensibilitk aux antibiotiques g l’hhpital est une &ape essentielle ; elle oriente le choix des traitements empi-
riques et permet de rkduire la pressionde sklectionexercke par les antibiotiques. La rksistance2 un agent particulier est influencCe par plusieurs facteurs, dont la quantitC consommkepar une population donnCeet le temps passt apr& commercialisationde la molkule. Un autre facteur jouant un r6le essentiel2 partir du moment oti le m&anisme
de resistance
existe,
est la diffusion
CpidCmique
des souchesresistantes(diffusion clonale) ou du matCrie1 gCnCtiquecodant pour celle-ci : plasmides,transposons. Le but de notre travail est d’Ctudier la sensibilitt des entkobactkries aux antibiotiques dans le Nord du Liban. MATl?RIELS
ET MBTHODES
Lieu de 1’Ctude L’Ctude a Ctk rCalisCe dans le departement de microbiologic, au laboratoire de I’h8pital Islami de Bienfaisance B Tripoli, au Nord du Liban (h6pital de 189 lits et prb de 1.5 000 admissions par an). Toutes les spCcialitCs sont reprCsent&es & l’exception de la chirurgie cardiaque et des transplantations d’organes.
Souches bactkriennes Au tours de diff&ents pr&vements pathologiques (urines, hCmocultures, pr&vements externes, expectorations, autres : selles, oreille, sondes, gorge, s&c&ions vaginales et liquides biologiques), 774 enttrobactCries ont &? isolCes entre le ler janvier et le 31 decembre 1997. Leur identification a CtC realisCe 2 I’aide d’une galerie API20 E (BioMCrieux, France). Les souches provenant du m&me malade et du m&me site au tours d’une pCriode infkrieure & sept jours ont Ctk exclues. L’activitC des antibiotiques est dCterminCe par diffusion en milieu gClosC. Les critbres d’interprktation sont ceux du Comitt de l’antibiogramme de la SociCtk franGaise de microbiologic [l]. La classification des souches en catCgorie sensible ou resistante rend compte de la lecture interprktative dont les r&gles communes sont p&is&es. Les antibiotiques CtudiCs (Sanofi Diagnostics Pasteur, France) sont les suivants : - pour l’ensemble des souches : amoxicilline (AMX), amoxicilline-acide clavulanique (AMC), ticarcilline (TIC), pipCracilline (PIP), pipCracilline-tazobactam (TZP), imipCnitme (IPM), ckphalexine (CN), cCfoxitine (FOX), cCfuroxime (CXM), cCfotaxime (CTX), ceftazidime (CAZ), aztrConam (ATM), gentamycine (GM), tobramycine (TM), amikacine (AN), colistine (CS), trimethoprime-sulfamtthoxazole @XT), pefloxacine (PEF), ofloxacine (OFX), chloramphCnico1 (C), tktracycline (TE) et minocycline (MNO) ; - pour les souches isolCes dans les urines : nitrofurane (FN), acide pipdmidique (PI), norfloxacine (NOR) ; - pour les souches isolCes dans les selles : nComycine (N). Pour la mise en Cvidence de la production de bhalactamases
$ spectre Clargi (BLSE), le disque d’amoxicilline + acide clavulanique est dCpost entre les disques de cCfotaxime et ceftazidime ; l’interpretation est effectuCe selon les critkres de Legrand et al. [2].
RtiSULTATS Distribution des espkes La repartition
des espkces
bactkriennes
est presentee
dans le tableau I. On constate que les prCl?vements urinaires cultures
sont majoritaires (63,8 %), suivis par les herno(15,l %) et le pus (lo,3 %). On observe que
E. coli est majoritaire dans les urines (72,3 %) et les prCl&vementsexternes (29,1 %), alors que S. typhi est l’espitce dominante (53,9 %) dans les hkmocultures. SensibilitC aux antibiotiques Les tableaux II et III expriment la sensibilitk des diffkrentes espkces aux antibiotiques. On remarque que la sensibilitk globale des souches aux aminopknicillines (amoxicilline)
est tr&
faible
(26,7
%) ; en pr&.ence
d’acide clavulanique, 50,l % des souchesredeviennent sensibles. D’aprks ces mCmestableaux, on constate que toutes les souchesde S. typhi sont sensiblesA tous les antibiotiques : pour les autresespbces,on observeune baisse de sensibilitk aux aminopCnicillines. DISCUSSION Ce travail avait pour but d’Cvaluer I’activitC antibactkrienne de 26 antibiotiques sur les entkrobactkries. Les ksultats montrent un taux de ksistance considkrableaux aminopCnicillines,
aux carboxypCnicillines
et aux ur&do-
pknicillines. La rksistance g la ckfotaxime est faible ; presque toutes les souchesde E. coli et de 19 mirabilis sont sensibles.Toutefois, quelques souches de E. coli sont productrices de BLSE, et leur spectre d’inactivation inclut les kphalosporines de troisikme g&ration et I’aztrConam. Une baisse de sensibilite B la ctfotaxime est observke, en raison de la synthkse de BLSE chez K. pneumoniaeet K, oxytoca. On note cependantque le nombre des souches productrices de BLSE est plus important chez K. oxytoca que chez K. pneumoniae. La sensibilitk de R vulgaris et M. morganii aux ckphalosporines de troisi?me gtnkration est remarquable, alors qu’elle
diminue
considCrablement
dans le cas de Entro-
batter sp. et S. marcescens. Notre ktude montre que la sensibilite des souchesaux aminoglycosidesest bonne, FIl’exception de Salmonella sp. et S. marcescens.L’incidence d’apparition des r&istances aux aminoglycosides a augment6 ces dernikres anntes,
tant en Europe
qu’aux
Etats-Unis,
alors qu’elle
est restCe relativement basse avant la fin des annCes
SensibilitC
Tableau
I. Pourcentage
de r&partition Nbre
%
E. coli K. pneumoniae S. typhi K. oxytoca I? mirabilis Enterobacter sp. I? vulgaris M. morganii Citrobacter sp. S. marcescens Salmonella sp. S. paratyphi A S. liquefaciens S. odorifem Alhalescens sp. Kluyvera sp.
436
56,3
Total
774
des entCrobacttries
des espkes
357
10,6
64
8,3
60
I,7 691
11 11 10 7
5 2 2
1 1 1
en fonction
4,4 1.4
PUS Nbre
%
Hemocultures Nbre %
0
25
57,l
3
53,9
0
0
1
0,9
2
28,6
2 2 0
L7 L7 0
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
0 14,3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 10 19
24,7
8
10,4
29,l
31
9 0
11,4 0
8 63
12
15,2
13 14 6
2.6 2.8
13 9 4
16.5 11,4 5,1
5
1
3
3,8
0
0
4
26,s
63
0.8 02
3 2
3.8
1 0 0
2s
2 2
L7 I,7
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 1,3 0
2 2 2 0 0
L7 I,7 I,7 0 0
1
w
0
0
0
0
63.8
79
10,3
494
1
Atares* Nbre %
0
23
11,7 0 7,l
12
Expectorations Nbre % 4
72,3
0.6 02 02 O,l 031 61
529
en 1997 au Nord du Liban
58 0 35
1,4 L3 0,9
100
Situation
du type de pr&vements.
Urines Nbre %
82
47 34
aux antibiotiques.
117
15,l
32,5 3,9 1,3
13
1
1,3
3
1
3,9 I,3
2 3
3.9
W
0 0 0 1 0
0,9
0 0 0 133
0
77
9,9
*OreilIe. sondes, gorge, s&x&ions vaginaks, selles et liquides.
Tableau
II.
Sensibilite
au
Escherichia coli (436)** K. pneumoniae (82)** K. oaytoca (60)** Proteus mirabilis (47)** Proteus vulgaris (1 l)** Morganella morganii (1 l)** Entetobacter sp. (34)** Citrobacter sp. (IO)** Salmonella typhi (64)** Salmonella paratyphi a (2)* Salmonella sp. (5)** Serratia marcescens (7)** Serratia liquefaciens (2)* Serratia odorifera (1)” Alkalescens sp. (I)* Kluyvera sp. (l)* Entkrobacteries (774)***
bkdactamines
des diffkrentes
espkces 6tudiCes.
AMX
AMC
TIC
PIP
TZP
IPM
CN
FOX
CXM
CTX
CAZ
ATM
28,4 0
41,5 45,7 40
33
71,l 72
86,l 74,4
95 90,2
87,9
90,9
100 100
73,7 87,2 90,9
95,9 91.3 80 97.9
94,5
65 38,3
88,l 84,4 70,6
46,8
88,9 86,6 81,7 93.6
100 100 100
70.2 81,8
39,2 46,3 31,7 61,7
0 0
9039
100
48,3
44,1
90,9 90,9 67,6 70
0 34 0 0 0 0
0
83 30
0 0 63,6 63.6 41,2 20
loo 81.8
50
80
loo
loo
85,3
100 100
100 2 20 0
100 2 40 14,3
2 40
2 40
2 60
28,6
42.9
0 1 1 0
0 0 I 0
0 1 I 0
57,l 2
85,7
0 0 0
1 1 1
1 1 1
50,l
34s
48,7
0 26,l
100
81,8 90,9 67,6
95,7
88,7
2
loo 2
99
0 0 0
18.2
83
20
50
loo
100
2 80
0 0 1 0 1 64,6
2 40 14,3
0 I 0 1 79
71,4 100 1
70 100
40
2 80
14.3
28,6
0 1 0 I 81
90,2 80 97,8
100
78,3 97,9
100 90,9
441 80
100
2 80 28,6
2 80 28,6
0 1 0 1
0 1 0
0 1 0 1
90,9
90,9
90.3
* Nombre de souches sensibles : ** nombre de souches &dikes ; *** nombre total de souches d’enttrobactkies CtudiCes ; K. : Kkbsielkr : AMX : amoxicilline ; AMC : amoxiciiline-acide clavulanique : TIC : ticarcilline ; PIP : pi@racilline ; TZP : pipencilline-tazobactam ; IPM : imipCn&me : CN : ckphakxine : FOX : ctfoxitine ; CXM : ctfuroxime ; CTX : cCfotaxime ; CAZ : ceftazidime ; ATM : aztr6onam.
1980 [3]. La diffusion d’enzymes inactivatrices est la cause de cet accroissement. Cela explique que les pourcentages de resistance des differentes souches varient selon les continents, les pays et les hopitaux [4]. 11 existe une correlation significative entre l’apparition de mutants resistants et l’usage des aminosides [3]. L’augmentation du pourcentage de souches d’enterobacteries
resistantes a la gentamycine et B la tobramycine va de pair avec l’accroissement de l’utilisation de ces antibiotiques [4]. Les quinolones urinaires ont une faible activite chez Enterobacter sp. et Citrobacter sp. Les fluoroquinolones conservent chez la plupart des especes une activite appreciable.
530
Tableau
M. Hamze.
III.
Sensibilid
des diffkrentes
Escherichia coli (436) ** Klebsiella pnewnmtiae (82)** Hebsiella oxyocu (60)** Pmteus mirabilis (47)** Proreus vulgaris (1 I)** Morganellu morganii (1 I)** Enretvbucter sp. @I)*” Citrobacter sp. (1 O)*” Salmonella ryphi(64)** Salmonella paratyphi a (2) * Saln~onella sp. (5) ** Serrda nwcescens (7) ** Serratin liquefaciens (2) * Sewaria odorifera (1)* Alkalescens sp. (1)* Kluyvera sp. (1)” EntCrobacteries (774)***
espkces &dikes
aux aminosides,
D. Izard
fluoroquinolones
et antibiotiques
divers
GM
TM
AN
N
C
TE
MN0
CS
FN
SXT
PI
PEF
OFX
NOR
90,l 85,4 85 93.6 90,9 72,7 64,7 70 100 2 40 71,4 2 1 0 1 88,1
90,4 84,1 73.3 95,7 90.9 100 73,5 70 100 2 40 0 0 1 0 1 87,2
97 96,3 95 loo loo 100 70.6 80 100 2 80 28,6 0 1 0 1 948
72,l I 100 I I I f I I I 50 I I I I I 52.2
39.2 39,1 76 0 20 0 50 33.3 100 2 0 0 2 0 0 I 51,5
35,5 39,1 31,5 0 0 0 20 50 100 1
37,1 39,1 37,5 0 0 0 25 50 100 I 100 0 0 0 0 I 43,6
98,2 97,6 95 0 0 0 94,l 100 100 2 loo 0 0 1 0 1 87,9
90.9 67,2 89,5 0 0 0 42,9 25 I I 0 0 I I I 1 81,l
46,6 57,3 38,3 46,8 36,4 0 67.6 50 100 2 60 14,3 0 0 1 0 51.4
75,3 75,4 41,4 76,9 60 60 28,6 25 I I 0 0 I I I 1 70,8
78,9 75,6 70,2 85,l 72,7 63.6 58,8 60 loo 2 60 42,9 0 0 0 I 77.8
78,9 75.6 70,2 85,1 72,7 63,6 58,8 60 100 2 60 42,9 0 0 0 1 77,8
80,l 82.8 54,3 84,6 60 60 35,l 25 I I I 50 I I I 1 76,5
0 0 0 0 I 43,2
* Nombre de souches sensibles ; ** nombre de rouches f%udiCes ; *** nombre total de souches d’enttrobactkies TM : tobramycine ; AN : amikacine ; N : nComycine ; C : chloramph&icol ; TE : t&acycline ; MN0 : minocycline sulfam&hoxazole : PI : acide piptmidique ; PEF : p&floxacine ; OFX : ofloxacine ; NOR : nofloxacine.
De nombreuses Ctudes ont rapport6 l’ampleur du problkme de la rksistance bacttkienne aux antibiotiques [5]. Pour le Nord du Liban, il s’agit de la premikre ttude rapportant la sensibilitk des enthobactkries aux antibiotiques. Araj et al. [6] ont rapport6 en 1994, ?I l’hbpital amkricain de Beyrouth, des taux de sensibilitC proches des n8tres. En ce qui concerne les ckphalosporines de premikre gCnCration, ils ont constat que la sensibilitk Ctait de 84 % chez E. co& de 77 % chez Klebsiella et de 68 % chez Proteus ; un niveau de rksistance plus important a CtC constat avec nos souches de Proteus (tableau ZZ). La sensibilitk de nos souches aux urCidopCnicillines est trks proche de celle observke par Araj et al. L’incidence de Salmonella sp. multirkstante aux antibiotiques est plus importante en Arabie Saoudite (30 %) qu’au Kowei’t (19 %) ou au Liban (10 %) ; ceci peut &tre dO 2 la prksence d’un nombre important des rksidants originaires du continent indien en Arabie Saoudite [6, 71. En Europe, les niveaux de rksistance aux antibiotiques en Sukde sont similaires 2 ceux constads aux fitats-Unis [S]. Une diffkrence significative a CtC observke entre la sensibilitk aux antibiotiques dans les pays industriels et les pays en voie de dtveloppement [9].
: CS : colistine
non-test& ; GM : gentamycine ;
; FN : nitoforane
; SXT : trim&hoprim-
Citrobacter et Serratia. Sur ces diffkrentes espkces bactkriennes, les betalactamines gardent une place essentielle dans l’arsenal thkapeutique et tout particulikrement les carbapknkmes, les monobactames et les ckphalosporines de troisikme g&ration. Les fluoroquinolones et les aminoglycosides ont leur place dans le traitement des infections B en&obactkries ; les souches ont garde dans l’ensemble un bon niveau de sensibilitk. Cela augmente le choix des associations d’antibiotiques, associations indispensables pour le traitement des infections nosocomiales sCvkres. La prkvalence et le changement des profils de r&istance bactkrienne aux antibiotiques est un phCnom&ne mondial. Le problkme est plus complexe au Liban, du fait de l’absence de lkgislation concernant la dklivrance des antibiotiques, ce qui entraine une consommation excessive. Des mesures de contrele sont souhaitables pour l’avenir. La surveillance rkgulikre de la rksistance aux antibiotiques et la connaissance de l’kologie de chaque h8pital sont indispensables pour d&mir des strategies thkrapeutiques efficaces, limiter l’kmergence et la diffusion des souches multirksistantes et prCserver les molkules les plus actives.
CONCLUSION Cette Ctude, effect&e sur un collectif de 774 souches d’ent&obact&ies, souligne la place importante occupke par certaines espkces comme Klebsiella, Enterobacter,
Crud&s ; / : mokule
REMERCIEMENTS Les
auteurs
remercient
S. Kouzaiha,
T. Hosni,
Y. Nouman
et
F. Samarji pour leur collaboration technique lors de la rkalisation de ce travail.
Sensibilitt
des entCrobactCries
aux antibiotiques.
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Situation
en 1997 au Nord
du Liban
531
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