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Sepsis experimental et clinique
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Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 27S (2008) S103–S106 http://france.elsevier.com/direct/ANNFAR/
Sepsis expe´rimental et clinique
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Identification d’une signature transcriptionnelle distinguant inflammation et infection – projet SEPSICHIP – résultats préliminaires J. Textorisa,*, L. Benayounb, B. Loriodc, O. Huetd, P. Michelete, P. Gourraudf, F. Antoninia, D. Puthierc, J. Albane`sea, C. Nguyenc, J. Mantzb, C. Martina, M. Leonea a Service d’anesthésie et de réanimation, CHU Nord, AP–HM, Marseille cedex 20 ; bRéanimation chirurgicale, CHU Beaujon, AP–HP, Clichy ; cTAGC–U928, Inserm, Marseille ; dService d’anesthésie et de réanimation, CHU de Bicêtre, AP–HP, Le Kremlin-Bicêtre ; eService d’anesthésie et de réanimation, CHU Sainte-Marguerite, AP–HM, Marseille ; fUnité de recherche cliniqueépidémiologie, Inserm U558, Toulouse, France * Auteur correspondant. Introduction.– L’objectif de SEPSICHIP est de caracte´riser des marqueurs pronostics des pneumonies associe´s a` la ventilation me´canique (PAVM) chez les traumatise´s graves, ainsi que d’identifier des ge`nes spe´cifiques des e´tats septiques graves. Mate´riel et me´thodes.– 18 traumatise´s graves (ISS > 15) ont e´te´ inclus dans cette e´tude prospective multicentrique, apre`s recueil du consentement e´claire´ (CCPPRB2 Marseille no 206-005). Un premier e´chantillon de sang total est pre´leve´ a` l’admission : P1 (SIRS) et le second lors du diagnostic de PAVM (score CPIS > 6 et culture positive) : P2 (SEPSIS). Les pre´le`vements sont effectue´s sur des tubes PAXGENE1. Apre`s extraction des ARN totaux (Kit Quiagen1), les ARN messagers sont re´tro-transcrits en ADN comple´mentaires (ADNc). La cytosine marque´e au phosphore 33 est incorpore´e au cours de cette e´tape. Les ADNc sont hybride´s pendant 18 h avec la puce HuSG9k (TAGC – Marseille Luminy ; 9216 sondes correspondant a` 8682 ge`nes et 434 controˆles). Apre`s lavage, les signaux des puces sont quantifie´s et les donne´es extraites a` l’aide du logiciel BZScan2. Les donne´es brutes sont analyse´es et normalise´es a` l’aide du logiciel d’analyse statistique R et de la librairie nylonArray (Bioconductor). L’analyse non supervise´e des donne´es est re´alise´e par clustering hie´rarchique et a` l’aide de l’algorithme DBF-MCL. L’analyse supervise´e comparant les groupes SIRS vs SEPSIS est re´alise´e a` l’aide de la librairie siggenes (Significance Analysis of Microarray). Les signatures obtenues sont annote´es a` l’aide d’outils bioinformatiques de´veloppe´s par le groupe DAVID (NIAID-NIH). Re´sultats.– L’analyse non supervise´e des donne´es identifie six signatures transcriptionnelles. Les ge`nes qui composent ces signatures transcriptionnelles sont implique´s dans le cycle cellulaire, la bioge´ne`se des ribosomes et la traduction, l’apoptose, la mitochondrie et le me´tabolisme oxydatif, le che´motactisme, la re´ponse immunitaire humorale et la coagulation. La comparaison des pre´le`vements apparie´s SIRS (P1) et SEPSIS (P2) identifie une signature transcriptionnelle de 26 ge`nes dont l’expression varie significativement entre les deux groupes (FDR = 3,8 % ; ratios d’expression compris entre 1,8 et 7,1). Quatre de ces ge`nes ont un roˆle dans la coagulation et l’he´mostase primaire. Discussion.– Les re´sultats pre´liminaires du projet SEPSICHIP valident la me´thodologie mise en place en retrouvant des signatures transcriptionnelles
0750-7658/$ – see front matter # 2008 Publie´ par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.annfar.2008.07.027
enrichies de fonctions lie´es a` l’infection. De plus, ces premiers re´sultats identifient 26 ge`nes dont l’expression est augmente´e de manie`re statistiquement significative lors de l’infection. Ces 26 ge`nes sont des marqueurs potentiels permettant de mieux discriminer inflammation et infection.
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Étude multicentrique de l’intérêt de la mesure de l’expression de l’HLA-DR monocytaire au cours du choc septique : relation avec le pronostic et les infections secondaires A.C. Lukaszewicza,*, D. Payenb, B. Megarbanec, E. Azoulayd, F. Fieuxe, V. Faivreb, J. Mate´ob, B. Bovalf, M. Aoutg, E. Vicautg a Département d’anesthésie-réanimation SMUR ; bDépartement d’anesthésieréanimation SMUR ; cService de réanimation médicale, hôpital Lariboisière, AP–HP, université Paris-7 Denis-Diderot ; dRéanimation médicale ; e Département d’anesthésie-réanimation, hôpital Saint-Louis, AP–HP, université Paris-7 Denis-Diderot ; fLaboratoire d’hématologie, hôpital Lariboisière, AP–HP, université Paris-7 Denis-Diderot ; gUnité de recherche clinique, hôpital F.-Widal, AP–HP, université Paris-7 Denis-Diderot, Paris, France * Auteur correspondant. Introduction.– La baisse de l’expression de l’HLA-DR monocytaire (mHLADR) chez les patients de re´animation a e´te´ propose´e comme marqueur de l’immunite´ inne´e associe´e a` un mauvais pronostic, mais sans e´valuation dans une large e´tude multicentrique. Objectif.– Tester mHLA-DR comme marqueur du risque de mortalite´ et de la survenue d’infections secondaires dans une large population de patients choc septique avec au moins 2 de´faillances d’organes. Mate´riel et me´thodes.– E´tude prospective multicentrique (4 unite´s de re´animation). E´valuation de mHLA-DR (cytome´trie en flux, valeurs normales : 21 955 12 088 AB/C), SAPSII, SOFA a` j0, j1, j2, j7, j14, j21, j28 ; de la mortalite´ a` j7 et j28. Diagnostic des infections secondaires selon les crite`res du CDC. Statistiques pour identifier des parame`tres pre´dictifs du pronostic et des infections secondaires par analyse univarie´e (test-t), puis re´gression logistique multiple, ajuste´e a` la gravite´. Re´sultats.– 221 patients inclus dans un de´lai de 12 h 19 min ( 7 h 12 min) ˆ ge 61 ans 17, 64 % apre`s la 2nde de´faillance d’organe (91 % choc). A d’hommes, SAPSII 47 14, SOFA D0 8 3, 24 % contexte chirurgical. Mortalite´ 25 % a` j7, 38 % a` j28. mHLA-DR a` j0–j2 diminuait chez tous les patients, mais n’e´tait pas pre´dictif de la mortalite´ alors que SAPSII ( p < 0,0001) et SOFA ( p = 0,0009) l’e´taient. L’e´volution de mHLA-DR dans la premie`re semaine (valeur a` j7 valeur minimale j0–j2) e´tait pre´dictive de la mortalite´ apre`s j7 ( p = 0,03). Dans cette population de survivants a` j7 (n = 175), 138 ont eu au moins un e´pisode d’infection. Un mHLA-DR bas initial (j2) e´tait associe´ avec la survenue d’infection secondaire ( p = 0,03). Discussion.– Dans notre population de patients septiques avec plusieurs de´faillances d’organe, mHLA-DR n’est pas un marqueur du pronostic a` l’admission. En revanche, la faible re´cupe´ration du niveau de mHLA-DR
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Re´sume´s / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 27S (2008) S103–S106
pendant la premie`re semaine est associe´e a` un mauvais pronostic. Il semble exister une association entre le niveau de mHLA-DR bas et le risque d’infections secondaires au cours du se´jour en re´animation. L’ensemble de nos re´sultats questionne le be´ne´fice de stimuler l’immunite´ de ces patients (par exemple : l’interfe´ron gamma).
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Étude du polymorphisme de l’HLA-DR dans le choc septique avec au moins deux défaillances d’organe A.C. Lukaszewicza,*, D. Payena, M. Bussonb, B. Megarbanec, E. Azoulayd, F. Fieuxe, V. Faivrea, I. Belikovaa, B. Bovalf, M. Aoutg, E. Vicautg, D. Charronb a Département d’anesthésie-réanimation SMUR, hôpital Lariboisière, AP–HP, université Paris-7 Denis-Diderot ; bLaboratoire d’immunologie et histocompatibilité, hôpital Saint-Louis, AP–HP, université Paris-7 DenisDiderot ; cRéanimation médicale, hôpital Lariboisière, AP–HP, université Paris-7 Denis-Diderot ; dRéanimation médicale ; eDépartement d’anesthésieréanimation, hôpital Saint-Louis, AP–HP, université Paris-7 Denis-Diderot ; f Laboratoire d’hématologie, hôpital Lariboisière, AP–HP, université Paris-7 Denis-Diderot ; gUnité de recherche clinique, hôpital F.-Widal, AP–HP, université Paris-7 Denis-Diderot, Paris, France * Auteur correspondant. Introduction.– Le complexe majeur d’histocompatibilite´ de classe II comporte des ge`nes tre`s polymorphiques dont certains ont e´te´ associe´s a` des pathologies inflammatoires ou a` la sensibilite´ a` des infections. Parmi ces ge`nes, ceux du cluster HLA-DRB codent pour une prote´ine sous-unite´ de la mole´cule HLA-DR qui pre´sente l’antige`ne au lymphocyte T. Dans le sepsis, la diminution de l’expression de la mole´cule HLA-DR sur le monocyte est propose´e comme un marqueur pronostique. Hypothe`se : dans le sepsis, il existerait une association du polymorphisme HLA-DRB avec : –– le pronostic ; –– l’expression de la mole´cule HLA-DR sur le monocyte ; –– la se´ve´rite´ des de´faillances d’organe. Mate´riel et me´thodes.– E´tude des 4 ge`nes fonctionnels (HLA-DRB1, DRB3, DRB4, DRB5) codant pour les prote´ines HLA-DR chez 187 patients en choc septique avec au moins deux de´faillances d’organe. E´tude ge´notypique des 13 alle`les du ge`ne HLA-DRB1 (typage ge´ne´rique). Ge´notypage HLA-DRB1 par amplifications et hybridations avec des sondes spe´cifiques (PCR-SSO). La pre´sence des ge`nes HLA-DRB3, DRB4 et DRB5 (haplogroupes variants) a e´te´ de´duite des associations connues : HLA-B3 et HLA-DRB1 (*03,*11,*12,*13,*14) ; HLA-DRB4 et HLA-DRB1 (*04,*07,*09) ; HLADRB5 et HLA-DRB1(*15, *16). Extraction de l’ADN des leucocytes sanguins. HLA-DR monocytaire a` j0 par cytome´trie en flux. Statistique : Chi2 de Pearson. Re´sultats.– 64 % d’hommes, aˆge : 63 ans (18–94), SAPSII 46 (37–57), SOFA 8 (6–11). 26 % de mortalite´ a` j7 et 38 % a` j28. 87 % de Caucasiens, 8 % d’Africains, 2 % d’Asiatiques. Fre´quence de 70 % HLA-DRB3, 49 % HLADRB4, 24 % HLA-DRB5. Il n’y avait pas d’association entre les alle`les DRB1 et le pronostic ni l’intensite´ de l’expression d’HLA-DR monocytaire. Pour la se´ve´rite´ des de´faillances d’organes, les patients homozygotes pour HLA-DRB3 (23 %) pre´sentaient moins de formes se´ve`res (SOFA > 8) : 21 % vs 45 % dans le reste de la population ( p < 0,004). Discussion.– Dans notre population de choc septique, le polymorphisme de HLA-DRB1 n’e´tait pas associe´ au pronostic. L’homozygotie HLA-DRB3 e´tait associe´e a` une moindre se´ve´rite´ des de´faillances d’organes. L’e´tude du polymorphisme de HLA-DRB pourrait aider a` identifier a` l’admission les patients a` risque d’e´volution de´favorable.
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Évaluation de la croissance d’Escherichia coli CFT073 et d’Escherichia coli O157:H7 dans les urines de patients polytraumatisés C. Aubrona,*, O. Huetb, P.-E. Leblancc, E. Denamurd, O. Bouvetd, J. Duranteaue a Unité Inserm U722, faculté de médecine Xavier-Bichat ; bRéanimation chirurgicale, hôpital de Bicêtre ; cRéanimation chirurgicale, hôpital de
Bicêtre ; dUnité Inserm U722, faculté de médecine Xavier-Bichat ; Réanimation chirurgicale, hôpital de Bicêtre, Paris, France * Auteur correspondant.
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Introduction.– L’infection urinaire est la plus fre´quente des infections nosocomiales. E. coli est le principal agent en cause. Des travaux ont montre´ l’impact de la composition des urines sur la croissance bacte´rienne. Nous avons compare´ la croissance de 2 souches d’E. coli dans des urines de polytraumatise´s avec celle dans des urines de sujets sains. Mate´riel et me´thodes.– Des patients hospitalise´s en re´animation pour polytraumatisme ferme´ (PLT) ont e´te´ inclus. Une antibiothe´rapie e´tait un crite`re d’exclusion. Au cinquie`me jour d’hospitalisation, les urines des 24 heures ont e´te´ pre´leve´es de fac¸on aseptique. La souche E. coli CFT073, uropathoge`ne, et la souche ente´rohe´morragique E. coli Sakai O157:H7 ont e´te´ mises en culture dans ces urines, en condition de semi-ae´robie, a` 37 8C. Les courbes de croissance obtenues ont e´te´ compare´es avec celles obtenues pour des sujets sains par Anova pour mesures re´pe´te´es. Il e´tait syste´matiquement re´alise´ au pre´alable un examen cytobacte´riologique des urines, une recherche de sang et de glucose. Re´sultats.– Huit malades et 8 volontaires sains (VS) ont e´te´ inclus. Un des patients ayant rec¸u une antibioprophylaxie a e´te´ secondairement exclu. L’aˆge moyen des malades e´tait de 43 20 ans, le SAPSII a` l’admission e´tait de 40 14 et l’ISS e´tait de 40 14. Il existe une diffe´rence significative entre la croissance des bacte´ries dans les urines des VS et celles des PLT (CFTO73, p = 0,01 ; Sakai, p = 0,02) (Fig. 1). Six des sept patients inclus avaient du sang dans les urines, alors qu’aucune urine te´moin n’en contenait. Aucun sujet (VS ou PLT) n’avait de glycosurie. Discussion.– Ce travail montre l’impact de la composition des urines sur la croissance bacte´rienne. Il met en e´vidence une susceptibilite´ accrue des patients hospitalise´s en re´animation aux infections urinaires directement lie´e a` la composition des urines. En effet, les urines sont un milieu stressant pour les bacte´ries, carence´ notamment en azote et en fer. La pre´sence de myoglobine ou d’he´moglobine chez les PLT pourrait participer a` leur pre´disposition aux infections urinaires.
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Utilisation à j0 du choc septique d’une équation canonique (score) d’expression génomique à partir des cellules immunes du sang, pour prédire le pronostic individuel D. Payena,*, A.C. Lukaszewicza, V. Faivrea, B. Megarbaneb, F. Fieuxc, E. Azoulayd, S. Baulandee, V. Guillemote, P. Soularuee a Département d’anesthésie-réanimation SMUR ; bRéanimation médicale, hôpital Lariboisière, université Paris-7 Denis-Diderot ; cDépartement d’anesthésie-réanimation ; dRéanimation médicale, hôpital Saint-Louis, université Paris-7 Denis-Diderot, Paris ; eSociété Partnerchip, Genopole, Évry, France * Auteur correspondant. Introduction.– L’absence d’un marqueur biologique du pronostic pre´coce, fiable et d’obtention rapide, empeˆche la prise de de´cision objective pour l’utilisation de the´rapeutiques couˆteuses. La ge´ne´ralisation de l’inflammation syste´mique a` partir du foyer de l’infection implique les cellules immunes circulantes qui me´dient l’atteinte d’organe(s) a` distance du foyer. Un test
Re´sume´s / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 27S (2008) S103–S106 mettant en e´vidence l’expression de ge`nes marqueurs du pronostic par ces cellules aiderait a` la prise de de´cisions strate´giques the´rapeutiques pre´coces. Mate´riel et me´thodes.– E´tude multicentrique (4 unite´s de re´animation). 48 patients a` j0 du choc septique, 2 de´faillances d’organe au moins, SAPSII 59 (15) (me´diane (IQR)), SOFA 10 (14). Analyse du transcriptome des cellules sanguines sur biopuce HG-U133 Plus 2.0 (Affymetrix1) apre`s e´limination des PMN par gradient de centrifugation. Analyse de l’expression diffe´rentielle des ge`nes selon la mortalite´ a` j28 (test-t), se´lection des ge`nes dont l’expression diffe´rentielle est > 2 et p < 0,1. Construction d’un mode`le attribuant un coefficient a` chacun des ge`nes pour la pre´diction de la mortalite´ (PLS re´gression) : Y = beˆta1G1 + beˆta2G2 + beˆta3G3 + . . .beˆtaxGx, beˆtai = coefficient, Gi = ge`ne se´lectionne´. Re´sultats.– Le score Y de pre´diction de mortalite´ a` partir de l’expression de 8 ge`nes se´lectionne´s concerne les ge`nes suivants : HLA-DRB4, FOSB, AREG, GPR109B, RBP7, THBS1, TLR7 et CTLS1. Dans notre population, la courbe ROC ge´ne´re´e avait une aire a` 0,85. Pour un seuil de Y = 0,03 la sensibilite´ = 88 %, la pre´cision = 75 % et la spe´cificite´ = 72 %. Discussion.– Ainsi a` j0 d’un nouveau patient avec un choc septique avec 2 de´faillances d’organe, la mesure rapide de l’expression de 8 ge`nes des cellules immunes permettrait, si Y > 0,03, d’envisager une e´volution favorable du patient avec une re´animation classique. Si Y < 0,03, les the´rapeutiques couˆteuses innovantes peuvent eˆtre envisage´es. Ce score est teste´ prospectivement sur une large population. Il sera adapte´ a` des techniques de mesure de l’expression de ces 8 ge`nes plus rapide que les biopuces a` ADN, afin de re´pondre a` l’urgence d’une telle e´valuation en pratique clinique.
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Évaluation de l’intérêt de l’association des nouveaux traitements au cours du choc septique en réanimation chirurgicale V. Argo*, J.P. Fulgencio, C. Quesnel, N. Lembert, F. Bonnet Département d’anesthésie-réanimation chirurgicale, hôpital Tenon, Paris, France * Auteur correspondant. Introduction.– Plusieurs strate´gies the´rapeutiques semblent pouvoir ame´liorer l’e´volution du choc septique. Leur impact pronostique reste a` e´valuer lorsqu’elles sont combine´es au cours du choc septique. Mate´riel et me´thodes.– Il s’agit d’une e´tude re´trospective monocentrique mene´e en re´animation chirurgicale entre 2000 et 2004, comparant la prise en charge de patients survivants a` un choc septique apparie´s a` des patients de´ce´de´s. Tous avaient une dure´e de se´jour > 3 jours. Les crite`res d’appariement e´taient l’IGS2 ( 4) et la date d’admission ( 6 mois). Tous les patients avaient les meˆmes objectifs the´rapeutiques (pression arte´rielle moyenne (PAM) > 75 mmHg, euglyce´mie, opothe´rapie cortisonique. . .). Le recueil de donne´es s’est fait sur les 10 jours suivant le diagnostic de l’infection. Les e´le´ments e´tudie´s e´taient les parame`tres biome´triques, les ante´ce´dents me´dicaux, les foyers septiques primaire et secondaire, et les traitements administre´s : amines, insuline, corticothe´rapie, transfusion, antibiotique. L’analyse univarie´e a e´te´ re´alise´e avec un test de Wilcoxon apparie´ ou un Chi-2 si approprie´. Les crite`res juge´s significatifs (0,2 < p < 0,05) ont e´te´ teste´s dans un mode`le de re´gression logistique pas a` pas. Re´sultats.– 63 survivants (VV) ont e´te´ apparie´s a` 63 de´ce`s (DCD). Les 2 groupes e´taient semblables pour leurs parame`tres biome´triques ou leurs ante´ce´dents. En analyse univarie´e, le groupe VV recevait plus souvent des amines les 2 premiers jours (74,6 vs 54,0 % a` j1), avait une PAM moyenne´e sur 24 h plus haute a` j1 (75,6 vs 73,7 mmHg) et a` partir de j6 (80,3 vs 76,6 mmHg) et avait une antibiothe´rapie plus souvent adapte´e a` j4 (94,8 vs 78,8 %). Le groupe DCD e´tait plus souvent transfuse´ dans les 10 jours (92,0 vs 79,4 %), traite´ pour une pneumonie initiale (71,4 % vs 54,0 %) et surinfecte´ au-dela` de j3 (42,9 vs 23,8 %). L’amine utilise´e, la glyce´mie, l’insulinothe´rapie, la corticothe´rapie et l’e´puration extrare´nale n’e´taient pas diffe´rentes entre les 2 groupes de j1 a` j10. En analyse multivarie´e, la PAM a` j1 (OR 1,058 [1,001– 1,118], p = 0,046) et l’administration d’amines a` j1 (OR 2,642 [1,189–5,873], p = 0,017) e´taient associe´es a` la survie. La ne´cessite´ de transfusion (OR 0,250 [0,076–0,818], p = 0,022) et la pneumonie initiale (OR 0,345 [0,151–0,792], p = 0,012) e´taient associe´es au de´ce`s.
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Discussion.– L’administration pre´coce d’amines au cours du choc septique et l’obtention d’une PAM proche de l’objectif sont inde´pendamment associe´s a` la survie au cours du choc septique. Dans notre e´chantillon, l’opothe´rapie cortisonique n’e´tait pas associe´e a` la survie. Les glyce´mies obtenues n’e´taient pas diffe´rentes entre les 2 groupes. Ce travail sugge`re que dans une prise en charge multimodale optimise´e, seule l’administration pre´coce et adapte´e d’amines vasopressives est associe´e a` un impact sur le pronostic vital.
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Intérêt de la SvcO2 discontinue dans la prise en charge des états septiques graves M. Nasri*, I. Labbe`ne, H. Gharsallah, F. Gargouri, T. Regaya, M. Ferjani Service d’anesthésie, hôpital militaire de Tunis, Tunis, Tunisie * Auteur correspondant. Introduction.– La SvcO2 a montre´ son inte´reˆt dans la prise en charge des e´tats septiques graves [1], mais la place de la SvcO2 discontinue et son inte´reˆt restent discute´s. Le but de l’e´tude est de comparer la SvcO2 continue par rapport a` la SvcO2 discontinue en termes de nombre d’interventions the´rapeutiques lors de la prise en charge des e´tats septiques graves. Mate´riel et me´thodes.– Apre`s accord du comite´ d’e´thique et consentement e´claire´ des patients, nous avons conduit une e´tude prospective randomise´e comparative incluant des patients de plus de 16 ans ayant un sepsis se´ve`re ou un e´tat de choc septique [2] re´partis en 2 groupes : GC monitorage par SvcO2 continue et GD : monitorage par SvcO2 discontinue/4 h et selon la demande du me´decin traitant. Les patients ayant des contre-indications au cathe´te´risme central ont e´te´ exclus. La prise en charge e´tait faite selon l’algorithme de Rivers [1]. Les parame`tres de surveillance ont e´te´ les suivants : PAI, PVC, FC, SaO2. Le crite`re de jugement principal e´tait le nombre d’interventions the´rapeutiques (remplissage, transfusion, inotropes) motive´ par une SvcO2 < 70 %. L’analyse statistique e´tait faite a` l’aide de 2 tests : test t de Student (Mann-Whitney) pour les variables quantitatives et le test de Chi2 avec correction de Fisher pour les variables qualitatives. Une valeur de p < 0,05 est conside´re´e comme significative. Re´sultats.– 31 patients ont e´te´ inclus dans un service de re´animation polyvalente. Les 2 groupes e´taient comparables concernant l’aˆge, le sexe, le poids, la taille, les scores APACHE II et MODS a` l’admission et le nombre des patients ventile´s. Il n’y pas de diffe´rence significative entre les 2 groupes concernant l’e´volution des scores MODS et les chiffres de lactates. Discussion.– L’augmentation du nombre d’interventions lors du monitorage par la SvcO2 continue te´moigne d’une plus grande sensibilite´ pour le diagnostic pre´coce de l’hypoperfusion tissulaire lors des e´tats septiques graves. Elle permet de mesurer la variation instantane´e de la SvcO2. Des e´tudes plus larges sont ne´cessaires pour confirmer ces re´sultats. Tableau
Dure´e de se´jour en re´animation (j) Dure´e de la ventilation me´canique (j) Nombre d’interventions/patient Recours a` la transfusion/groupe Recours au remplissage/groupe Recours aux inotropes/groupe
GC (n = 16)
GD (n = 15)
p
13 15 97 11 4 32 92 52
12 8 85 73 30 52 23
0,92 0,76 <0,05 0,94 <0,05 <0,05
Re´fe´rences [1] NEJM 2001;345:1368–77. [2] Crit Care Med 1992;20:864–74.
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Impact d’une « check-list » de prise en charge des 24 premières heures du choc septique A. Kleiber*, C. Chanavaz, P. Seguin, Y. Malle´dant Réanimation chirurgicale, CHU Pontchaillou, Rennes, France * Auteur correspondant. Introduction.– La Surviving Sepsis Campaign [1] a propose´ des recommandations afin d’optimiser la prise en charge initiale du choc septique. Sur ces
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bases, nous avons introduit en re´animation une « check-list » de mesures a` prendre dans les 24 premie`res heures d’hospitalisation pour les patients en choc septique. L’objectif e´tait d’e´valuer, dans une e´tude cas-te´moin, l’effet de la « check-list » sur la prise en charge de ces patients. Mate´riel et me´thodes.– 29 patients pre´sentant un choc septique ont e´te´ e´value´s prospectivement sur une pe´riode de 1 an avec la « check-list » (groupe A). Celleci comportait 2 volets : le premier comprenait la prise en charge des 6 premie`res heures base´e sur 8 objectifs : remplissage vasculaire, « e´quipement » de base (cathe´te´rismes veineux, arte´riel. . .), obtention d’objectifs he´modynamiques (PAM > 65 mmHg, POD 10 cm d’H2O, PAPO 15 mmHg, SvcO2 > 70 %, he´moglobine´mie > 8 g/dl, diure`se > 0,5 ml/kg par heure), bilan biologique, examens bacte´riologiques, antibiothe´rapie probabiliste, traitement de la source et traitement « spe´cifique » du choc. Le deuxie`me volet comprenait la prise en charge des 18 heures suivantes selon les meˆmes objectifs. Les patients du groupe A ont e´te´ apparie´s et compare´s avec un groupe te´moin re´trospectif (groupe B) de 29 patients admis pour choc septique sur une pe´riode ante´rieure. L’appariement a e´te´ re´alise´ sur le sexe et le score de gravite´ (IGS II) a` l’entre´e de la re´animation. Les valeurs sont exprime´es en moyenne e´cart-type. p a e´te´ obtenu par un test de Wilcoxon. Re´sultats.– Le remplissage vasculaire par colloı¨des dans les 6 premie`res heures e´tait significativement plus important dans le groupe A (1466 999 vs 733 509 ml, p = 0,002). La mesure de la SvcO2 et les he´mocultures (HC) e´taient plus fre´quentes dans le groupe A (SvcO2 : 86 36 vs 10 31 %, p < 0,0001 ; HC : 97 19 vs 76 44 %, p = 0,02). Plus de patients du groupe A que du groupe B ont rec¸u l’antibiothe´rapie empirique dans l’heure suivant l’admission (respectivement : 27,6 vs 3,6 %, p = 0,02). Il y avait significativement plus d’he´misuccinate d’hydrocortisone administre´ dans le groupe A que dans le groupe B (respectivement, 69 47 vs 21 41 %, p = 0,0003) et plus pre´cocement (4,6 4,3 vs 11,3 7,2 h, p = 0,002). « L’e´quipement » de base, les objectifs he´modynamiques a` atteindre, le traitement de la source et l’utilisation de la prote´ine C active´e e´taient identiques dans les 2 groupes. Discussion.– L’utilisation de la « check-list » a permis d’ame´liorer et d’uniformiser, conforme´ment aux recommandations, la prise en charge des patients en choc septique a` l’aide d’objectifs simples et re´alisables. Re´fe´rence [1] Dellinger RP et al. Crit Care Med 2004;32:858–73.
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Évaluation de l’adéquation de l’antibiothérapie en réanimation C. Tassina,*, N. Hernandeza, M. Chomaratb, J.-M. Grozela, P.-Y. Gueugniauda, V. Pirioua, A. Lepapea a Département d’anesthésie et réanimation ; bLaboratoire bactériologie, centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite, France * Auteur correspondant.
Introduction.– 46,4 % des patients hospitalise´s en re´animation rec¸oivent une antibiothe´rapie. Pour les patients atteints de sepsis admis en re´animation, une antibiothe´rapie empirique adapte´e est un facteur protecteur en termes de mortalite´ [1]. Les crite`res d’e´valuation d’une antibiothe´rapie ont e´te´ bien de´crits dans la litte´rature. Ils sont nombreux, rendant l’obtention d’une qualite´ optimale de l’antibiothe´rapie difficile [2]. Nous avons conduit une e´tude dans un service de re´animation majoritairement chirurgicale afin d’e´valuer la qualite´ de l’antibiothe´rapie et de mettre en e´vidence les crite`res les plus fre´quemment proble´matiques. Mate´riel et me´thodes.– E´tude observationnelle d’octobre 2005 a` aouˆt 2006 dans un service de re´animation incluant tous les patients be´ne´ficiant d’une antibiothe´rapie. Pour chaque patient, des donne´es individuelles de traitement ont e´te´ recueillies et e´value´es selon les recommandations de la litte´rature. Re´sultats.– Durant cette pe´riode, 62 patients ont e´te´ inclus. Ces patients e´taient traite´s pour une infection communautaire dans 38,5 % des cas, pour une infection nosocomiale acquise a` l’hoˆpital hors service de re´animation dans 36,9 % des cas et en re´animation dans 24,6 % des cas. Les infections les plus fre´quemment rencontre´es concernaient l’appareil respiratoire. Les germes les plus fre´quemment isole´s e´taient : P. aeruginosa (12,2 %), S. aureus (8,3 %) et E. coli (6,2 %). Les crite`res d’inade´quation sont pre´sente´s dans le tableau. Discussion.– Le taux de prescriptions non conformes a` au moins un crite`re dans cette e´tude est de 69,2 %. Ce chiffre e´leve´ s’explique en partie par le nombre e´leve´ de crite`res d’e´valuation (18 en tout). Le crite`re d’inade´quation le plus fre´quemment rencontre´ dans notre e´tude est l’inade´quation du traitement au protocole du service. Ce crite`re est a` e´valuer de manie`re plus qualitative, certaines transgressions au protocole pouvant se justifier. Viennent ensuite la non-re´e´valuation dans les de´lais, l’absence de pre´le`vement bacte´riologique et l’absence de dosage. Ces 3 parame`tres plus techniques sont accessibles a` des recommandations pre´cises. Tableau Antibiothe´rapie initiale
n = 62 Suivi du traitement
Absence de pre´le`vement 10 TTT inadapte´ au protocole 13 Spectre trop large 6 Association non justifie´e 4 Dose incorrecte 11 Mauvais mode administration 1 Intervalle incorrect 4 Absence de dosage n = 14 3
n = 62
De´lai re´e´valuation incorrect 11 Inade´quation ATBgramme 5 Absence de´sescalade 4 Absence re´e´valuation poso 2 Dure´e TTT injustifie´e 9 Dose incorrecte 2 Mauvais mode administration 0 Intervalle incorrect 0 Absence dosage n = 14 1
Re´fe´rences [1] Garnacho-Montero J et al. Crit Care Med 2003;31(12):2742–51. [2] Van der Meer JW, Gyssens IC. Clin Microbiol Infect 2001;7(Suppl. 6): 12–5.
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 27S (2008) S103–S106 http://france.elsevier.com/direct/ANNFAR/
Sepsis expe´rimental et clinique
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Identification d’une signature transcriptionnelle distinguant inflammation et infection – projet SEPSICHIP – résultats préliminaires J. Textorisa,*, L. Benayounb, B. Loriodc, O. Huetd, P. Michelete, P. Gourraudf, F. Antoninia, D. Puthierc, J. Albane`sea, C. Nguyenc, J. Mantzb, C. Martina, M. Leonea a Service d’anesthésie et de réanimation, CHU Nord, AP–HM, Marseille cedex 20 ; bRéanimation chirurgicale, CHU Beaujon, AP–HP, Clichy ; cTAGC–U928, Inserm, Marseille ; dService d’anesthésie et de réanimation, CHU de Bicêtre, AP–HP, Le Kremlin-Bicêtre ; eService d’anesthésie et de réanimation, CHU Sainte-Marguerite, AP–HM, Marseille ; fUnité de recherche cliniqueépidémiologie, Inserm U558, Toulouse, France * Auteur correspondant. Introduction.– L’objectif de SEPSICHIP est de caracte´riser des marqueurs pronostics des pneumonies associe´s a` la ventilation me´canique (PAVM) chez les traumatise´s graves, ainsi que d’identifier des ge`nes spe´cifiques des e´tats septiques graves. Mate´riel et me´thodes.– 18 traumatise´s graves (ISS > 15) ont e´te´ inclus dans cette e´tude prospective multicentrique, apre`s recueil du consentement e´claire´ (CCPPRB2 Marseille no 206-005). Un premier e´chantillon de sang total est pre´leve´ a` l’admission : P1 (SIRS) et le second lors du diagnostic de PAVM (score CPIS > 6 et culture positive) : P2 (SEPSIS). Les pre´le`vements sont effectue´s sur des tubes PAXGENE1. Apre`s extraction des ARN totaux (Kit Quiagen1), les ARN messagers sont re´tro-transcrits en ADN comple´mentaires (ADNc). La cytosine marque´e au phosphore 33 est incorpore´e au cours de cette e´tape. Les ADNc sont hybride´s pendant 18 h avec la puce HuSG9k (TAGC – Marseille Luminy ; 9216 sondes correspondant a` 8682 ge`nes et 434 controˆles). Apre`s lavage, les signaux des puces sont quantifie´s et les donne´es extraites a` l’aide du logiciel BZScan2. Les donne´es brutes sont analyse´es et normalise´es a` l’aide du logiciel d’analyse statistique R et de la librairie nylonArray (Bioconductor). L’analyse non supervise´e des donne´es est re´alise´e par clustering hie´rarchique et a` l’aide de l’algorithme DBF-MCL. L’analyse supervise´e comparant les groupes SIRS vs SEPSIS est re´alise´e a` l’aide de la librairie siggenes (Significance Analysis of Microarray). Les signatures obtenues sont annote´es a` l’aide d’outils bioinformatiques de´veloppe´s par le groupe DAVID (NIAID-NIH). Re´sultats.– L’analyse non supervise´e des donne´es identifie six signatures transcriptionnelles. Les ge`nes qui composent ces signatures transcriptionnelles sont implique´s dans le cycle cellulaire, la bioge´ne`se des ribosomes et la traduction, l’apoptose, la mitochondrie et le me´tabolisme oxydatif, le che´motactisme, la re´ponse immunitaire humorale et la coagulation. La comparaison des pre´le`vements apparie´s SIRS (P1) et SEPSIS (P2) identifie une signature transcriptionnelle de 26 ge`nes dont l’expression varie significativement entre les deux groupes (FDR = 3,8 % ; ratios d’expression compris entre 1,8 et 7,1). Quatre de ces ge`nes ont un roˆle dans la coagulation et l’he´mostase primaire. Discussion.– Les re´sultats pre´liminaires du projet SEPSICHIP valident la me´thodologie mise en place en retrouvant des signatures transcriptionnelles
0750-7658/$ – see front matter # 2008 Publie´ par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.annfar.2008.07.027
enrichies de fonctions lie´es a` l’infection. De plus, ces premiers re´sultats identifient 26 ge`nes dont l’expression est augmente´e de manie`re statistiquement significative lors de l’infection. Ces 26 ge`nes sont des marqueurs potentiels permettant de mieux discriminer inflammation et infection.
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Étude multicentrique de l’intérêt de la mesure de l’expression de l’HLA-DR monocytaire au cours du choc septique : relation avec le pronostic et les infections secondaires A.C. Lukaszewicza,*, D. Payenb, B. Megarbanec, E. Azoulayd, F. Fieuxe, V. Faivreb, J. Mate´ob, B. Bovalf, M. Aoutg, E. Vicautg a Département d’anesthésie-réanimation SMUR ; bDépartement d’anesthésieréanimation SMUR ; cService de réanimation médicale, hôpital Lariboisière, AP–HP, université Paris-7 Denis-Diderot ; dRéanimation médicale ; e Département d’anesthésie-réanimation, hôpital Saint-Louis, AP–HP, université Paris-7 Denis-Diderot ; fLaboratoire d’hématologie, hôpital Lariboisière, AP–HP, université Paris-7 Denis-Diderot ; gUnité de recherche clinique, hôpital F.-Widal, AP–HP, université Paris-7 Denis-Diderot, Paris, France * Auteur correspondant. Introduction.– La baisse de l’expression de l’HLA-DR monocytaire (mHLADR) chez les patients de re´animation a e´te´ propose´e comme marqueur de l’immunite´ inne´e associe´e a` un mauvais pronostic, mais sans e´valuation dans une large e´tude multicentrique. Objectif.– Tester mHLA-DR comme marqueur du risque de mortalite´ et de la survenue d’infections secondaires dans une large population de patients choc septique avec au moins 2 de´faillances d’organes. Mate´riel et me´thodes.– E´tude prospective multicentrique (4 unite´s de re´animation). E´valuation de mHLA-DR (cytome´trie en flux, valeurs normales : 21 955 12 088 AB/C), SAPSII, SOFA a` j0, j1, j2, j7, j14, j21, j28 ; de la mortalite´ a` j7 et j28. Diagnostic des infections secondaires selon les crite`res du CDC. Statistiques pour identifier des parame`tres pre´dictifs du pronostic et des infections secondaires par analyse univarie´e (test-t), puis re´gression logistique multiple, ajuste´e a` la gravite´. Re´sultats.– 221 patients inclus dans un de´lai de 12 h 19 min ( 7 h 12 min) ˆ ge 61 ans 17, 64 % apre`s la 2nde de´faillance d’organe (91 % choc). A d’hommes, SAPSII 47 14, SOFA D0 8 3, 24 % contexte chirurgical. Mortalite´ 25 % a` j7, 38 % a` j28. mHLA-DR a` j0–j2 diminuait chez tous les patients, mais n’e´tait pas pre´dictif de la mortalite´ alors que SAPSII ( p < 0,0001) et SOFA ( p = 0,0009) l’e´taient. L’e´volution de mHLA-DR dans la premie`re semaine (valeur a` j7 valeur minimale j0–j2) e´tait pre´dictive de la mortalite´ apre`s j7 ( p = 0,03). Dans cette population de survivants a` j7 (n = 175), 138 ont eu au moins un e´pisode d’infection. Un mHLA-DR bas initial (j2) e´tait associe´ avec la survenue d’infection secondaire ( p = 0,03). Discussion.– Dans notre population de patients septiques avec plusieurs de´faillances d’organe, mHLA-DR n’est pas un marqueur du pronostic a` l’admission. En revanche, la faible re´cupe´ration du niveau de mHLA-DR
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pendant la premie`re semaine est associe´e a` un mauvais pronostic. Il semble exister une association entre le niveau de mHLA-DR bas et le risque d’infections secondaires au cours du se´jour en re´animation. L’ensemble de nos re´sultats questionne le be´ne´fice de stimuler l’immunite´ de ces patients (par exemple : l’interfe´ron gamma).
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Étude du polymorphisme de l’HLA-DR dans le choc septique avec au moins deux défaillances d’organe A.C. Lukaszewicza,*, D. Payena, M. Bussonb, B. Megarbanec, E. Azoulayd, F. Fieuxe, V. Faivrea, I. Belikovaa, B. Bovalf, M. Aoutg, E. Vicautg, D. Charronb a Département d’anesthésie-réanimation SMUR, hôpital Lariboisière, AP–HP, université Paris-7 Denis-Diderot ; bLaboratoire d’immunologie et histocompatibilité, hôpital Saint-Louis, AP–HP, université Paris-7 DenisDiderot ; cRéanimation médicale, hôpital Lariboisière, AP–HP, université Paris-7 Denis-Diderot ; dRéanimation médicale ; eDépartement d’anesthésieréanimation, hôpital Saint-Louis, AP–HP, université Paris-7 Denis-Diderot ; f Laboratoire d’hématologie, hôpital Lariboisière, AP–HP, université Paris-7 Denis-Diderot ; gUnité de recherche clinique, hôpital F.-Widal, AP–HP, université Paris-7 Denis-Diderot, Paris, France * Auteur correspondant. Introduction.– Le complexe majeur d’histocompatibilite´ de classe II comporte des ge`nes tre`s polymorphiques dont certains ont e´te´ associe´s a` des pathologies inflammatoires ou a` la sensibilite´ a` des infections. Parmi ces ge`nes, ceux du cluster HLA-DRB codent pour une prote´ine sous-unite´ de la mole´cule HLA-DR qui pre´sente l’antige`ne au lymphocyte T. Dans le sepsis, la diminution de l’expression de la mole´cule HLA-DR sur le monocyte est propose´e comme un marqueur pronostique. Hypothe`se : dans le sepsis, il existerait une association du polymorphisme HLA-DRB avec : –– le pronostic ; –– l’expression de la mole´cule HLA-DR sur le monocyte ; –– la se´ve´rite´ des de´faillances d’organe. Mate´riel et me´thodes.– E´tude des 4 ge`nes fonctionnels (HLA-DRB1, DRB3, DRB4, DRB5) codant pour les prote´ines HLA-DR chez 187 patients en choc septique avec au moins deux de´faillances d’organe. E´tude ge´notypique des 13 alle`les du ge`ne HLA-DRB1 (typage ge´ne´rique). Ge´notypage HLA-DRB1 par amplifications et hybridations avec des sondes spe´cifiques (PCR-SSO). La pre´sence des ge`nes HLA-DRB3, DRB4 et DRB5 (haplogroupes variants) a e´te´ de´duite des associations connues : HLA-B3 et HLA-DRB1 (*03,*11,*12,*13,*14) ; HLA-DRB4 et HLA-DRB1 (*04,*07,*09) ; HLADRB5 et HLA-DRB1(*15, *16). Extraction de l’ADN des leucocytes sanguins. HLA-DR monocytaire a` j0 par cytome´trie en flux. Statistique : Chi2 de Pearson. Re´sultats.– 64 % d’hommes, aˆge : 63 ans (18–94), SAPSII 46 (37–57), SOFA 8 (6–11). 26 % de mortalite´ a` j7 et 38 % a` j28. 87 % de Caucasiens, 8 % d’Africains, 2 % d’Asiatiques. Fre´quence de 70 % HLA-DRB3, 49 % HLADRB4, 24 % HLA-DRB5. Il n’y avait pas d’association entre les alle`les DRB1 et le pronostic ni l’intensite´ de l’expression d’HLA-DR monocytaire. Pour la se´ve´rite´ des de´faillances d’organes, les patients homozygotes pour HLA-DRB3 (23 %) pre´sentaient moins de formes se´ve`res (SOFA > 8) : 21 % vs 45 % dans le reste de la population ( p < 0,004). Discussion.– Dans notre population de choc septique, le polymorphisme de HLA-DRB1 n’e´tait pas associe´ au pronostic. L’homozygotie HLA-DRB3 e´tait associe´e a` une moindre se´ve´rite´ des de´faillances d’organes. L’e´tude du polymorphisme de HLA-DRB pourrait aider a` identifier a` l’admission les patients a` risque d’e´volution de´favorable.
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Évaluation de la croissance d’Escherichia coli CFT073 et d’Escherichia coli O157:H7 dans les urines de patients polytraumatisés C. Aubrona,*, O. Huetb, P.-E. Leblancc, E. Denamurd, O. Bouvetd, J. Duranteaue a Unité Inserm U722, faculté de médecine Xavier-Bichat ; bRéanimation chirurgicale, hôpital de Bicêtre ; cRéanimation chirurgicale, hôpital de
Bicêtre ; dUnité Inserm U722, faculté de médecine Xavier-Bichat ; Réanimation chirurgicale, hôpital de Bicêtre, Paris, France * Auteur correspondant.
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Introduction.– L’infection urinaire est la plus fre´quente des infections nosocomiales. E. coli est le principal agent en cause. Des travaux ont montre´ l’impact de la composition des urines sur la croissance bacte´rienne. Nous avons compare´ la croissance de 2 souches d’E. coli dans des urines de polytraumatise´s avec celle dans des urines de sujets sains. Mate´riel et me´thodes.– Des patients hospitalise´s en re´animation pour polytraumatisme ferme´ (PLT) ont e´te´ inclus. Une antibiothe´rapie e´tait un crite`re d’exclusion. Au cinquie`me jour d’hospitalisation, les urines des 24 heures ont e´te´ pre´leve´es de fac¸on aseptique. La souche E. coli CFT073, uropathoge`ne, et la souche ente´rohe´morragique E. coli Sakai O157:H7 ont e´te´ mises en culture dans ces urines, en condition de semi-ae´robie, a` 37 8C. Les courbes de croissance obtenues ont e´te´ compare´es avec celles obtenues pour des sujets sains par Anova pour mesures re´pe´te´es. Il e´tait syste´matiquement re´alise´ au pre´alable un examen cytobacte´riologique des urines, une recherche de sang et de glucose. Re´sultats.– Huit malades et 8 volontaires sains (VS) ont e´te´ inclus. Un des patients ayant rec¸u une antibioprophylaxie a e´te´ secondairement exclu. L’aˆge moyen des malades e´tait de 43 20 ans, le SAPSII a` l’admission e´tait de 40 14 et l’ISS e´tait de 40 14. Il existe une diffe´rence significative entre la croissance des bacte´ries dans les urines des VS et celles des PLT (CFTO73, p = 0,01 ; Sakai, p = 0,02) (Fig. 1). Six des sept patients inclus avaient du sang dans les urines, alors qu’aucune urine te´moin n’en contenait. Aucun sujet (VS ou PLT) n’avait de glycosurie. Discussion.– Ce travail montre l’impact de la composition des urines sur la croissance bacte´rienne. Il met en e´vidence une susceptibilite´ accrue des patients hospitalise´s en re´animation aux infections urinaires directement lie´e a` la composition des urines. En effet, les urines sont un milieu stressant pour les bacte´ries, carence´ notamment en azote et en fer. La pre´sence de myoglobine ou d’he´moglobine chez les PLT pourrait participer a` leur pre´disposition aux infections urinaires.
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Utilisation à j0 du choc septique d’une équation canonique (score) d’expression génomique à partir des cellules immunes du sang, pour prédire le pronostic individuel D. Payena,*, A.C. Lukaszewicza, V. Faivrea, B. Megarbaneb, F. Fieuxc, E. Azoulayd, S. Baulandee, V. Guillemote, P. Soularuee a Département d’anesthésie-réanimation SMUR ; bRéanimation médicale, hôpital Lariboisière, université Paris-7 Denis-Diderot ; cDépartement d’anesthésie-réanimation ; dRéanimation médicale, hôpital Saint-Louis, université Paris-7 Denis-Diderot, Paris ; eSociété Partnerchip, Genopole, Évry, France * Auteur correspondant. Introduction.– L’absence d’un marqueur biologique du pronostic pre´coce, fiable et d’obtention rapide, empeˆche la prise de de´cision objective pour l’utilisation de the´rapeutiques couˆteuses. La ge´ne´ralisation de l’inflammation syste´mique a` partir du foyer de l’infection implique les cellules immunes circulantes qui me´dient l’atteinte d’organe(s) a` distance du foyer. Un test
Re´sume´s / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 27S (2008) S103–S106 mettant en e´vidence l’expression de ge`nes marqueurs du pronostic par ces cellules aiderait a` la prise de de´cisions strate´giques the´rapeutiques pre´coces. Mate´riel et me´thodes.– E´tude multicentrique (4 unite´s de re´animation). 48 patients a` j0 du choc septique, 2 de´faillances d’organe au moins, SAPSII 59 (15) (me´diane (IQR)), SOFA 10 (14). Analyse du transcriptome des cellules sanguines sur biopuce HG-U133 Plus 2.0 (Affymetrix1) apre`s e´limination des PMN par gradient de centrifugation. Analyse de l’expression diffe´rentielle des ge`nes selon la mortalite´ a` j28 (test-t), se´lection des ge`nes dont l’expression diffe´rentielle est > 2 et p < 0,1. Construction d’un mode`le attribuant un coefficient a` chacun des ge`nes pour la pre´diction de la mortalite´ (PLS re´gression) : Y = beˆta1G1 + beˆta2G2 + beˆta3G3 + . . .beˆtaxGx, beˆtai = coefficient, Gi = ge`ne se´lectionne´. Re´sultats.– Le score Y de pre´diction de mortalite´ a` partir de l’expression de 8 ge`nes se´lectionne´s concerne les ge`nes suivants : HLA-DRB4, FOSB, AREG, GPR109B, RBP7, THBS1, TLR7 et CTLS1. Dans notre population, la courbe ROC ge´ne´re´e avait une aire a` 0,85. Pour un seuil de Y = 0,03 la sensibilite´ = 88 %, la pre´cision = 75 % et la spe´cificite´ = 72 %. Discussion.– Ainsi a` j0 d’un nouveau patient avec un choc septique avec 2 de´faillances d’organe, la mesure rapide de l’expression de 8 ge`nes des cellules immunes permettrait, si Y > 0,03, d’envisager une e´volution favorable du patient avec une re´animation classique. Si Y < 0,03, les the´rapeutiques couˆteuses innovantes peuvent eˆtre envisage´es. Ce score est teste´ prospectivement sur une large population. Il sera adapte´ a` des techniques de mesure de l’expression de ces 8 ge`nes plus rapide que les biopuces a` ADN, afin de re´pondre a` l’urgence d’une telle e´valuation en pratique clinique.
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Évaluation de l’intérêt de l’association des nouveaux traitements au cours du choc septique en réanimation chirurgicale V. Argo*, J.P. Fulgencio, C. Quesnel, N. Lembert, F. Bonnet Département d’anesthésie-réanimation chirurgicale, hôpital Tenon, Paris, France * Auteur correspondant. Introduction.– Plusieurs strate´gies the´rapeutiques semblent pouvoir ame´liorer l’e´volution du choc septique. Leur impact pronostique reste a` e´valuer lorsqu’elles sont combine´es au cours du choc septique. Mate´riel et me´thodes.– Il s’agit d’une e´tude re´trospective monocentrique mene´e en re´animation chirurgicale entre 2000 et 2004, comparant la prise en charge de patients survivants a` un choc septique apparie´s a` des patients de´ce´de´s. Tous avaient une dure´e de se´jour > 3 jours. Les crite`res d’appariement e´taient l’IGS2 ( 4) et la date d’admission ( 6 mois). Tous les patients avaient les meˆmes objectifs the´rapeutiques (pression arte´rielle moyenne (PAM) > 75 mmHg, euglyce´mie, opothe´rapie cortisonique. . .). Le recueil de donne´es s’est fait sur les 10 jours suivant le diagnostic de l’infection. Les e´le´ments e´tudie´s e´taient les parame`tres biome´triques, les ante´ce´dents me´dicaux, les foyers septiques primaire et secondaire, et les traitements administre´s : amines, insuline, corticothe´rapie, transfusion, antibiotique. L’analyse univarie´e a e´te´ re´alise´e avec un test de Wilcoxon apparie´ ou un Chi-2 si approprie´. Les crite`res juge´s significatifs (0,2 < p < 0,05) ont e´te´ teste´s dans un mode`le de re´gression logistique pas a` pas. Re´sultats.– 63 survivants (VV) ont e´te´ apparie´s a` 63 de´ce`s (DCD). Les 2 groupes e´taient semblables pour leurs parame`tres biome´triques ou leurs ante´ce´dents. En analyse univarie´e, le groupe VV recevait plus souvent des amines les 2 premiers jours (74,6 vs 54,0 % a` j1), avait une PAM moyenne´e sur 24 h plus haute a` j1 (75,6 vs 73,7 mmHg) et a` partir de j6 (80,3 vs 76,6 mmHg) et avait une antibiothe´rapie plus souvent adapte´e a` j4 (94,8 vs 78,8 %). Le groupe DCD e´tait plus souvent transfuse´ dans les 10 jours (92,0 vs 79,4 %), traite´ pour une pneumonie initiale (71,4 % vs 54,0 %) et surinfecte´ au-dela` de j3 (42,9 vs 23,8 %). L’amine utilise´e, la glyce´mie, l’insulinothe´rapie, la corticothe´rapie et l’e´puration extrare´nale n’e´taient pas diffe´rentes entre les 2 groupes de j1 a` j10. En analyse multivarie´e, la PAM a` j1 (OR 1,058 [1,001– 1,118], p = 0,046) et l’administration d’amines a` j1 (OR 2,642 [1,189–5,873], p = 0,017) e´taient associe´es a` la survie. La ne´cessite´ de transfusion (OR 0,250 [0,076–0,818], p = 0,022) et la pneumonie initiale (OR 0,345 [0,151–0,792], p = 0,012) e´taient associe´es au de´ce`s.
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Discussion.– L’administration pre´coce d’amines au cours du choc septique et l’obtention d’une PAM proche de l’objectif sont inde´pendamment associe´s a` la survie au cours du choc septique. Dans notre e´chantillon, l’opothe´rapie cortisonique n’e´tait pas associe´e a` la survie. Les glyce´mies obtenues n’e´taient pas diffe´rentes entre les 2 groupes. Ce travail sugge`re que dans une prise en charge multimodale optimise´e, seule l’administration pre´coce et adapte´e d’amines vasopressives est associe´e a` un impact sur le pronostic vital.
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Intérêt de la SvcO2 discontinue dans la prise en charge des états septiques graves M. Nasri*, I. Labbe`ne, H. Gharsallah, F. Gargouri, T. Regaya, M. Ferjani Service d’anesthésie, hôpital militaire de Tunis, Tunis, Tunisie * Auteur correspondant. Introduction.– La SvcO2 a montre´ son inte´reˆt dans la prise en charge des e´tats septiques graves [1], mais la place de la SvcO2 discontinue et son inte´reˆt restent discute´s. Le but de l’e´tude est de comparer la SvcO2 continue par rapport a` la SvcO2 discontinue en termes de nombre d’interventions the´rapeutiques lors de la prise en charge des e´tats septiques graves. Mate´riel et me´thodes.– Apre`s accord du comite´ d’e´thique et consentement e´claire´ des patients, nous avons conduit une e´tude prospective randomise´e comparative incluant des patients de plus de 16 ans ayant un sepsis se´ve`re ou un e´tat de choc septique [2] re´partis en 2 groupes : GC monitorage par SvcO2 continue et GD : monitorage par SvcO2 discontinue/4 h et selon la demande du me´decin traitant. Les patients ayant des contre-indications au cathe´te´risme central ont e´te´ exclus. La prise en charge e´tait faite selon l’algorithme de Rivers [1]. Les parame`tres de surveillance ont e´te´ les suivants : PAI, PVC, FC, SaO2. Le crite`re de jugement principal e´tait le nombre d’interventions the´rapeutiques (remplissage, transfusion, inotropes) motive´ par une SvcO2 < 70 %. L’analyse statistique e´tait faite a` l’aide de 2 tests : test t de Student (Mann-Whitney) pour les variables quantitatives et le test de Chi2 avec correction de Fisher pour les variables qualitatives. Une valeur de p < 0,05 est conside´re´e comme significative. Re´sultats.– 31 patients ont e´te´ inclus dans un service de re´animation polyvalente. Les 2 groupes e´taient comparables concernant l’aˆge, le sexe, le poids, la taille, les scores APACHE II et MODS a` l’admission et le nombre des patients ventile´s. Il n’y pas de diffe´rence significative entre les 2 groupes concernant l’e´volution des scores MODS et les chiffres de lactates. Discussion.– L’augmentation du nombre d’interventions lors du monitorage par la SvcO2 continue te´moigne d’une plus grande sensibilite´ pour le diagnostic pre´coce de l’hypoperfusion tissulaire lors des e´tats septiques graves. Elle permet de mesurer la variation instantane´e de la SvcO2. Des e´tudes plus larges sont ne´cessaires pour confirmer ces re´sultats. Tableau
Dure´e de se´jour en re´animation (j) Dure´e de la ventilation me´canique (j) Nombre d’interventions/patient Recours a` la transfusion/groupe Recours au remplissage/groupe Recours aux inotropes/groupe
GC (n = 16)
GD (n = 15)
p
13 15 97 11 4 32 92 52
12 8 85 73 30 52 23
0,92 0,76 <0,05 0,94 <0,05 <0,05
Re´fe´rences [1] NEJM 2001;345:1368–77. [2] Crit Care Med 1992;20:864–74.
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Impact d’une « check-list » de prise en charge des 24 premières heures du choc septique A. Kleiber*, C. Chanavaz, P. Seguin, Y. Malle´dant Réanimation chirurgicale, CHU Pontchaillou, Rennes, France * Auteur correspondant. Introduction.– La Surviving Sepsis Campaign [1] a propose´ des recommandations afin d’optimiser la prise en charge initiale du choc septique. Sur ces
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Re´sume´s / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 27S (2008) S103–S106
bases, nous avons introduit en re´animation une « check-list » de mesures a` prendre dans les 24 premie`res heures d’hospitalisation pour les patients en choc septique. L’objectif e´tait d’e´valuer, dans une e´tude cas-te´moin, l’effet de la « check-list » sur la prise en charge de ces patients. Mate´riel et me´thodes.– 29 patients pre´sentant un choc septique ont e´te´ e´value´s prospectivement sur une pe´riode de 1 an avec la « check-list » (groupe A). Celleci comportait 2 volets : le premier comprenait la prise en charge des 6 premie`res heures base´e sur 8 objectifs : remplissage vasculaire, « e´quipement » de base (cathe´te´rismes veineux, arte´riel. . .), obtention d’objectifs he´modynamiques (PAM > 65 mmHg, POD 10 cm d’H2O, PAPO 15 mmHg, SvcO2 > 70 %, he´moglobine´mie > 8 g/dl, diure`se > 0,5 ml/kg par heure), bilan biologique, examens bacte´riologiques, antibiothe´rapie probabiliste, traitement de la source et traitement « spe´cifique » du choc. Le deuxie`me volet comprenait la prise en charge des 18 heures suivantes selon les meˆmes objectifs. Les patients du groupe A ont e´te´ apparie´s et compare´s avec un groupe te´moin re´trospectif (groupe B) de 29 patients admis pour choc septique sur une pe´riode ante´rieure. L’appariement a e´te´ re´alise´ sur le sexe et le score de gravite´ (IGS II) a` l’entre´e de la re´animation. Les valeurs sont exprime´es en moyenne e´cart-type. p a e´te´ obtenu par un test de Wilcoxon. Re´sultats.– Le remplissage vasculaire par colloı¨des dans les 6 premie`res heures e´tait significativement plus important dans le groupe A (1466 999 vs 733 509 ml, p = 0,002). La mesure de la SvcO2 et les he´mocultures (HC) e´taient plus fre´quentes dans le groupe A (SvcO2 : 86 36 vs 10 31 %, p < 0,0001 ; HC : 97 19 vs 76 44 %, p = 0,02). Plus de patients du groupe A que du groupe B ont rec¸u l’antibiothe´rapie empirique dans l’heure suivant l’admission (respectivement : 27,6 vs 3,6 %, p = 0,02). Il y avait significativement plus d’he´misuccinate d’hydrocortisone administre´ dans le groupe A que dans le groupe B (respectivement, 69 47 vs 21 41 %, p = 0,0003) et plus pre´cocement (4,6 4,3 vs 11,3 7,2 h, p = 0,002). « L’e´quipement » de base, les objectifs he´modynamiques a` atteindre, le traitement de la source et l’utilisation de la prote´ine C active´e e´taient identiques dans les 2 groupes. Discussion.– L’utilisation de la « check-list » a permis d’ame´liorer et d’uniformiser, conforme´ment aux recommandations, la prise en charge des patients en choc septique a` l’aide d’objectifs simples et re´alisables. Re´fe´rence [1] Dellinger RP et al. Crit Care Med 2004;32:858–73.
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Évaluation de l’adéquation de l’antibiothérapie en réanimation C. Tassina,*, N. Hernandeza, M. Chomaratb, J.-M. Grozela, P.-Y. Gueugniauda, V. Pirioua, A. Lepapea a Département d’anesthésie et réanimation ; bLaboratoire bactériologie, centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite, France * Auteur correspondant.
Introduction.– 46,4 % des patients hospitalise´s en re´animation rec¸oivent une antibiothe´rapie. Pour les patients atteints de sepsis admis en re´animation, une antibiothe´rapie empirique adapte´e est un facteur protecteur en termes de mortalite´ [1]. Les crite`res d’e´valuation d’une antibiothe´rapie ont e´te´ bien de´crits dans la litte´rature. Ils sont nombreux, rendant l’obtention d’une qualite´ optimale de l’antibiothe´rapie difficile [2]. Nous avons conduit une e´tude dans un service de re´animation majoritairement chirurgicale afin d’e´valuer la qualite´ de l’antibiothe´rapie et de mettre en e´vidence les crite`res les plus fre´quemment proble´matiques. Mate´riel et me´thodes.– E´tude observationnelle d’octobre 2005 a` aouˆt 2006 dans un service de re´animation incluant tous les patients be´ne´ficiant d’une antibiothe´rapie. Pour chaque patient, des donne´es individuelles de traitement ont e´te´ recueillies et e´value´es selon les recommandations de la litte´rature. Re´sultats.– Durant cette pe´riode, 62 patients ont e´te´ inclus. Ces patients e´taient traite´s pour une infection communautaire dans 38,5 % des cas, pour une infection nosocomiale acquise a` l’hoˆpital hors service de re´animation dans 36,9 % des cas et en re´animation dans 24,6 % des cas. Les infections les plus fre´quemment rencontre´es concernaient l’appareil respiratoire. Les germes les plus fre´quemment isole´s e´taient : P. aeruginosa (12,2 %), S. aureus (8,3 %) et E. coli (6,2 %). Les crite`res d’inade´quation sont pre´sente´s dans le tableau. Discussion.– Le taux de prescriptions non conformes a` au moins un crite`re dans cette e´tude est de 69,2 %. Ce chiffre e´leve´ s’explique en partie par le nombre e´leve´ de crite`res d’e´valuation (18 en tout). Le crite`re d’inade´quation le plus fre´quemment rencontre´ dans notre e´tude est l’inade´quation du traitement au protocole du service. Ce crite`re est a` e´valuer de manie`re plus qualitative, certaines transgressions au protocole pouvant se justifier. Viennent ensuite la non-re´e´valuation dans les de´lais, l’absence de pre´le`vement bacte´riologique et l’absence de dosage. Ces 3 parame`tres plus techniques sont accessibles a` des recommandations pre´cises. Tableau Antibiothe´rapie initiale
n = 62 Suivi du traitement
Absence de pre´le`vement 10 TTT inadapte´ au protocole 13 Spectre trop large 6 Association non justifie´e 4 Dose incorrecte 11 Mauvais mode administration 1 Intervalle incorrect 4 Absence de dosage n = 14 3
n = 62
De´lai re´e´valuation incorrect 11 Inade´quation ATBgramme 5 Absence de´sescalade 4 Absence re´e´valuation poso 2 Dure´e TTT injustifie´e 9 Dose incorrecte 2 Mauvais mode administration 0 Intervalle incorrect 0 Absence dosage n = 14 1
Re´fe´rences [1] Garnacho-Montero J et al. Crit Care Med 2003;31(12):2742–51. [2] Van der Meer JW, Gyssens IC. Clin Microbiol Infect 2001;7(Suppl. 6): 12–5.