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Sepsis y tromboembolismo pulmonar de repetición a partir de un sistema de derivación ventriculoatrial
Sepsis y tromboembolismo pulmonar de repetición a partir de un sistema de derivación ventriculoatrial
C. Abad; J. Mor,era*; EJ. Robaina*; J. Pérez-Padrón**; G. Gil*** YJ. Gómez*** Servicio de Cirugía Cardio-Vascular y Servicio de Neurocirugía* del H. Ntra. Sra. del Pino. Servicio de Cardiología** y Servicio de Medicina Interna*** del H. Insular. Las Palmas de Gran Canaria.
Resumen Se presenta el caso de un varón de 22 años, portador de un sistema de derivación ventrículo-atrial y afecto de sepsis, tromboembolismo pulmonar de repetición e imagen ecocardiográfica compatible con un trombo grande en extremo atrial del catéter. Dado el riesgo de desprendimiento del trombo, se decidió su extracción bajo visión directa mediante auriculotomía derecha bajo circulación extracorpórea. Se revisan las complicaciones de los sistemas de derivación ventrículo-atrial, haciendo especial referencia a las complicaciones tromboembólicas. PALABRAS CLAVE: Derivación ventrículo-atrial. Tromboembolismo pulmonar. Circulación extracorpórea. Hidrocefalia. Complicaciones.
Summary A 22 years old man carrier of a ventriculo-atrial shunt presented with pulmonary thromboembolism, septicemia and a thrombus at the tip of the catheter. Due to the risk of massive embolization during a blind withdrawal of the catheter, it was removed by an open technique under cardiopulmonary bypass. A review of the complications of the ventriculoatrial shunts are made with special reference to thromboembolic complications. KEY WüRDS: Ventriculo-atrial shunt. Pulmonary thromboembolism. Cardiopulmonary bypass. Hydrocephalus. Complications.
Entre los sistemas de drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR) para trat:;tr la hidrocefalia, el sistema de derivación ventriculoperitoneal (DVP) es el más utilizado durante las dos últimas décadas. El método de DVP es superior al de derivación ventrículo-atrial (DVA), constituyendo
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este último una segunda alternativa en casos de contraindicación de DVP. En la actualidad se ven todavía muchos pacientes con DVA colocadas hace años cuando los pacientes estaban en edad pediátrica. Presentamos el caso de un paciente con troboembolismo pulmonar (TEP) de repetición, fiebre con hemocultivos positivos, presencia de un trombo en el extremo auricular del sistema de DVA diagnosticado por ecografía transesofágica (ETE) al que se le extrajo el extremo distal del sistema mediante auriculotomía derecha bajo circulación extracorpórea (CEC).
Caso clínico Varón de 22 años afecto de hidrocefalia por estenosis del acueducto de Silvio. En mayo de 1993 fue intervenido colocándosele DVA tras fracasar en dos ocasiones los sistemas de derivación ventrículo-peritoneal por infección de los sistemas. Al mes de la intervención comenzó con febrícula permaneciendo con fiebre vespertina y mal estado general durante 6 meses. En enero de 1994 ingresó por cuadro de fiebre mantenida de 38 oC, pérdida de peso y disnea de reposo. Se practicó radiología simple de tórax que mostró un catéter correctamente colocado, con su extremo distal en la confluencia de la aurícula derecha y la vena cava superior, radiología simple de abdomen, ecografía abdominal, electrocardiograma, y tomografía axial computerizada craneal normales. En la analítica de sangre y orina destacaba ligera leucocitosis y VSG elevada. El ecocardiograma transtorácico era normal descartándose patología tricuspidea u otras lesiones. Se efectuaron cuatro hemocultivos que fueron positivos a stafilococo epidermidis y se instauró tratamiento antibiótico por vía parenteral. Se realizó gammagrafía pulmonar de ventilaciónperfusión (2 exploraciones) donde se objetivó defectos de perfusión en ambos campos pulmonares compatible con TEP bilateral. La flebografía de extremidades inferiores y cava inferior fue normal. Por persistir la febrícula y estado séptico a pesar del tratamiento antibiótico se le repitió el ecocardiograma transtorácico y se le hizo un ETE que objetivaba el catéter correctamente colocado, con su extremo distal en la confluencia de la aurícula derecha y la vena cava superior. Adherido a él se visualizaba una imagen
Sepsis y tromboembolismo pulmonar de repetición a partir de un sistema de deri vación ventriculoatrial
Neurocirugía
Fig. 1.- Ecocardiograma transesofágico con una sonda biplana (equipo HP-lOO), plano vertical. AD= Aurícula derecha. T= Trombo, C= Catéter de DVA. móvil compatible con vegetación o trombo de 16 por 8 mm (Fig. 1). Con el diagnóstico de sepsis rebelde a tratamiento médico y vegetación o trombo presumiblemente infectado que estaba embolizado a pulmón, se decidió la extracción del sistema. Dado el tamaño y la movilidad de la imagen del trombo (en el ETE), con el consiguiente riesgo de desprendimiento y TEP, se consideró de alto riesgo el efectuar una extracción «a ciegas» por simple tracción del catéter. El 16 de marzo de 1994 se practicó una esternotomía media y se puso al paciente en CEC por canulación aórtica y de ambas cavas. En normotermia, con la aorta sin clampar y con exclusión de las cavas se realizó atriotomía derecha, extracción y sección del extremo distal del catéter y revisión de las cavidades cardíacas derechas yválvula tricúspide no hallando trombo ni otras alteraciones (Fig. 2). A continuación se retiró el resto del catéter por la vena yugular y se procedió a la colocación de un nuevo sistema de derivación a la cavidad peritoneal. El cultivo del catéter y del LCR fue positivo a stafilococo epidermidis. El paciente toleró bien el procedimiento y tras 2 semanas de tratamiento antibiótico fue dado de alta. No obstante cuatro semanas más tarde el paciente reingresó por presentar cuadro de disminución del nivel de conciencia, apreciándose hidrocefalia. En ecografía abdominal se apreciaba extremo distal del catéter en fosa ilíaca derecha y en su punta una imagen compatible con quiste peritoneal. Se exteriorizó el sistema y se pautó tratamiento antibiótico, los cultivos de LCR fueron negativos. Pasados diez días se reimplantó el sistema en cavidad peritoneal. Desde entonces permanece apirético y sin complicaciones derivadas de su DVP.
Fig. 2.- Fotografía operatoria. Auriculotomía derecha por esternotomía media y bajo circulación extracorpórea, la pinza está tomando el extremo distal del catéter de derivación ventrículo-auricular.
Discusión Los sistemas de DVA pueden presentar básicamente los siguientes tipos de complicaciones ' : 1) Disfunción del sistema: malfunción de la válvula, trombosis, rotura del catéter, rotura y emigración del catéter, desconexión, perforación del catéter en pericardio, pleura, o árbol bronquial, arritmias, taponamiento cardíaco, lesión tricuspídea, etc. 2) Infección: infección del shunt, meningitis, ventriculitis, endorcarditis tricuspídea (o de otras válvulas) y sepsis. Las infecciones pueden ser precoces, en cuyo caso están relacionadas con la técnica quirúrgica, o tardías por contaminación del shunt por una bacteriemia. Los gérmenes más habituales son el estafilococo epidermidis y aureuso Las bacteriemias crónicas en estos pacientes pueden ocasionar una glomerulonefritis y 3) Complicaciones tromboembólicas: Trombosis de la vena cava superior, aurícula derecha, seno coronario, ventrículo derecho o punta 63
Sepsis y tromboembolismo pulmonar de repetición a partir de un sistema de derivación ventriculoatrial
del catéter. La trombosis puede o no asociarse a infección y los trombos pueden emigrar hacia el árbol vascular pulmonar ocasionando TEP y eventualmente cor pulmonale. Desde el punto de vista clínico la prevalencia de TEP y embolia pulmonar grave es poco frecuente aunque altamente letal, por el contrario en estudios autópsicos es muy alta. En una recopilación clínica de 3.060 pacientes con una DVA hubo un 0,4% (11 casos) de TEP y 0,3% (10 casos) de hipertensión pulmonar2-4 • En 159 autopsias de portadores de DVA se encontró un 59,7% (95 casos) de TEP e hipertensión pulmonar en un 6,3% (10 casos)3-12, en esta serie y en otras de la literatura se trata de microembolias pulmonares sin repercusión clínica. En la génesis de la hipertensión pulmonar de estos pacientes se han considerado varios factores l: 1) infección del shunt con activación de los factores de la coagulación y TEP, 2) formación de trombos en la punta del catéter con TEP y cor pulmonale, 3) proteínas provinientes del LCR con potencial trombogénico y 4) factores locales, con lesión del endotelio vascular pulmonar y formación de un trombo que altera las plaquetas y sistema de coagulación, estimulando la agregación y trombosis con subsiguiente TEP e hipertensión pulmonar. En el momento actual los portadores de una DVA precisan de un seguimiento clínico continuado para detectar y tratar posibles complicaciones tromboembólicas o de otro tipo. En casos de sospecha de TEP subclínico o sintomático, la garnmagrafía pulmonar de ventilación-perfusión es un buen arma diagnóstica, aconsejándose su realización. En un estudio clínico de 120 portadores de DVA el promedio de revisiones quirúrgicas fue de 2,2 revisiones/paciente l3 , otros aportan cifras similares y siempre superiores a las de los portadores de una DVP. El ETE es el mejor método para detectar trombos y masas auriculares, considerándose el arma diagnóstica de elección cuando se sospecha esta complicación; otras técnicas diagnósticas son la angiografía y la resonancia magnética nuclear. En nuestro caso al abrir-la aurícula derecha, el trombo visualizado con ETE no se encontró y pensamos que parcialmente se pudo haber lisado y/o emigrado al lecho arterial pulmonar. En casos especiales como pacientes con: catéter de DVA con trombo grande en su extremo, trombo atrial infectado, trombo gigante sintomático en la aurícula derecha, endocarditis tricuspídea sintomática rebelde al tratamiento médico, endocarditis tricuspídea con TEP de repetición, trombo en arteria pulmonar
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Neurocirugía
que requiera trombectomía o endarterectomía de arterias pulmonares y otras situaciones especiales, puede estar indicado el recurrir a técnicas de cirugía cardíaca con CEe. Bibliografía 1. Pascual, J.M.S., Prakash, U.B.S.: Development of pulmonary hypertension after placement of a ventriculoatrial shunt. Mayo Clinic Proc. 1993; 68: 1177-1182. 2. Pratt, 1.H., Hoffman, H.J.: Cor Pu1mona1e: a 1etha1 complication of ventriculoatrial CSF diversion. Childs Nerv. Syst. 1989; 5: 29-31. 3. Sayers, M.P.: Shunt complications. Clin. Neurosurg. 1976; 23: 393-400. 4. Tsingog10u, S., Forrest, D.M.: Comp1ications from Holter ventriculoatria1 shunts. Br. 1. Surg. 1971; 58: 372-377. 5. Emery, 1.L., Hilton, H.B.: Lung and heart comp1ications of the treatment of hydrocephalus by ventriculoauriculostomy. Surgery 1961; 50: 309-314. 6. Lundar, T., Langmoen, LA., Hovind, K.H.: Fatal cardiopu1monary complications in chi1dren treated with ventriculoatria1 shunts. Chi1d Nerv. Syst. 1991; 7: 215-217. 7. Friedman, S., Zita-Gozum, c., Chatten, J.: Pu1monary vascular changes comp1icating ventriculovascu1ar shunting for hydrocepha1us. J. Pediatr. 1964; 64: 305-314. 8. Anderson, F.M.: Ventricu10-auricu10stomy in treatment of hydrocepha1us. 1. Neurosurg. 1959; 16: 551-557. 9. Crome, L., Erdohaci, M.: Main pathologica1 finding in hydrocepha1us in chi1dren treated by ventriculoatria1 shunt. Arch. Dis. Chi1d 1966; 41: 179-182. 10. Ta1ner, N.S., Lin, H.Y., Oberman, H.A., Schmidt, R.W.: Thromboembolism complicating Holter va1ve shunt. Am. J. Dis. Chi1d 1961; 101: 602-609. 11. Nugent, G.R., Lucas, R., Judy, M., B10mm, B.M., Warden, H.: Tromboembo1ic complications of ventricu10atria1 shunts: angiographic and patho10gica1 correlations. 1. Neurosurg. 1966; 24: 34-42. 12. Sperling, D.R., Patrick, IR., Anderson, P.M., Fyler, D.L.: Cor pulmonale secondary to ventriculoauricu1ostomy. Am. J. Dis. Child 1964; 107: 308-315. 13. Vemet, O., Campiche, R., de Tribo1et, N.: Long-Term results after ventricu1oatria1 shunting in chi1dren. Chi1ds Nerv. Syst. 1993; 9: 253-255.
Abad, e.; Morera, J.; Robaina, F.J.; Pérez-Padrón, J.; Gil, G.; Gómez, J.: Sepsis y tromboembolismo pulmonar de repetición a partir de un sistema de derivación ventriculoatrial. Neurocirugía 1996; 7: 62-64.
C. Abad; J. Mor,era*; EJ. Robaina*; J. Pérez-Padrón**; G. Gil*** YJ. Gómez*** Servicio de Cirugía Cardio-Vascular y Servicio de Neurocirugía* del H. Ntra. Sra. del Pino. Servicio de Cardiología** y Servicio de Medicina Interna*** del H. Insular. Las Palmas de Gran Canaria.
Resumen Se presenta el caso de un varón de 22 años, portador de un sistema de derivación ventrículo-atrial y afecto de sepsis, tromboembolismo pulmonar de repetición e imagen ecocardiográfica compatible con un trombo grande en extremo atrial del catéter. Dado el riesgo de desprendimiento del trombo, se decidió su extracción bajo visión directa mediante auriculotomía derecha bajo circulación extracorpórea. Se revisan las complicaciones de los sistemas de derivación ventrículo-atrial, haciendo especial referencia a las complicaciones tromboembólicas. PALABRAS CLAVE: Derivación ventrículo-atrial. Tromboembolismo pulmonar. Circulación extracorpórea. Hidrocefalia. Complicaciones.
Summary A 22 years old man carrier of a ventriculo-atrial shunt presented with pulmonary thromboembolism, septicemia and a thrombus at the tip of the catheter. Due to the risk of massive embolization during a blind withdrawal of the catheter, it was removed by an open technique under cardiopulmonary bypass. A review of the complications of the ventriculoatrial shunts are made with special reference to thromboembolic complications. KEY WüRDS: Ventriculo-atrial shunt. Pulmonary thromboembolism. Cardiopulmonary bypass. Hydrocephalus. Complications.
Entre los sistemas de drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR) para trat:;tr la hidrocefalia, el sistema de derivación ventriculoperitoneal (DVP) es el más utilizado durante las dos últimas décadas. El método de DVP es superior al de derivación ventrículo-atrial (DVA), constituyendo
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este último una segunda alternativa en casos de contraindicación de DVP. En la actualidad se ven todavía muchos pacientes con DVA colocadas hace años cuando los pacientes estaban en edad pediátrica. Presentamos el caso de un paciente con troboembolismo pulmonar (TEP) de repetición, fiebre con hemocultivos positivos, presencia de un trombo en el extremo auricular del sistema de DVA diagnosticado por ecografía transesofágica (ETE) al que se le extrajo el extremo distal del sistema mediante auriculotomía derecha bajo circulación extracorpórea (CEC).
Caso clínico Varón de 22 años afecto de hidrocefalia por estenosis del acueducto de Silvio. En mayo de 1993 fue intervenido colocándosele DVA tras fracasar en dos ocasiones los sistemas de derivación ventrículo-peritoneal por infección de los sistemas. Al mes de la intervención comenzó con febrícula permaneciendo con fiebre vespertina y mal estado general durante 6 meses. En enero de 1994 ingresó por cuadro de fiebre mantenida de 38 oC, pérdida de peso y disnea de reposo. Se practicó radiología simple de tórax que mostró un catéter correctamente colocado, con su extremo distal en la confluencia de la aurícula derecha y la vena cava superior, radiología simple de abdomen, ecografía abdominal, electrocardiograma, y tomografía axial computerizada craneal normales. En la analítica de sangre y orina destacaba ligera leucocitosis y VSG elevada. El ecocardiograma transtorácico era normal descartándose patología tricuspidea u otras lesiones. Se efectuaron cuatro hemocultivos que fueron positivos a stafilococo epidermidis y se instauró tratamiento antibiótico por vía parenteral. Se realizó gammagrafía pulmonar de ventilaciónperfusión (2 exploraciones) donde se objetivó defectos de perfusión en ambos campos pulmonares compatible con TEP bilateral. La flebografía de extremidades inferiores y cava inferior fue normal. Por persistir la febrícula y estado séptico a pesar del tratamiento antibiótico se le repitió el ecocardiograma transtorácico y se le hizo un ETE que objetivaba el catéter correctamente colocado, con su extremo distal en la confluencia de la aurícula derecha y la vena cava superior. Adherido a él se visualizaba una imagen
Sepsis y tromboembolismo pulmonar de repetición a partir de un sistema de deri vación ventriculoatrial
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Fig. 1.- Ecocardiograma transesofágico con una sonda biplana (equipo HP-lOO), plano vertical. AD= Aurícula derecha. T= Trombo, C= Catéter de DVA. móvil compatible con vegetación o trombo de 16 por 8 mm (Fig. 1). Con el diagnóstico de sepsis rebelde a tratamiento médico y vegetación o trombo presumiblemente infectado que estaba embolizado a pulmón, se decidió la extracción del sistema. Dado el tamaño y la movilidad de la imagen del trombo (en el ETE), con el consiguiente riesgo de desprendimiento y TEP, se consideró de alto riesgo el efectuar una extracción «a ciegas» por simple tracción del catéter. El 16 de marzo de 1994 se practicó una esternotomía media y se puso al paciente en CEC por canulación aórtica y de ambas cavas. En normotermia, con la aorta sin clampar y con exclusión de las cavas se realizó atriotomía derecha, extracción y sección del extremo distal del catéter y revisión de las cavidades cardíacas derechas yválvula tricúspide no hallando trombo ni otras alteraciones (Fig. 2). A continuación se retiró el resto del catéter por la vena yugular y se procedió a la colocación de un nuevo sistema de derivación a la cavidad peritoneal. El cultivo del catéter y del LCR fue positivo a stafilococo epidermidis. El paciente toleró bien el procedimiento y tras 2 semanas de tratamiento antibiótico fue dado de alta. No obstante cuatro semanas más tarde el paciente reingresó por presentar cuadro de disminución del nivel de conciencia, apreciándose hidrocefalia. En ecografía abdominal se apreciaba extremo distal del catéter en fosa ilíaca derecha y en su punta una imagen compatible con quiste peritoneal. Se exteriorizó el sistema y se pautó tratamiento antibiótico, los cultivos de LCR fueron negativos. Pasados diez días se reimplantó el sistema en cavidad peritoneal. Desde entonces permanece apirético y sin complicaciones derivadas de su DVP.
Fig. 2.- Fotografía operatoria. Auriculotomía derecha por esternotomía media y bajo circulación extracorpórea, la pinza está tomando el extremo distal del catéter de derivación ventrículo-auricular.
Discusión Los sistemas de DVA pueden presentar básicamente los siguientes tipos de complicaciones ' : 1) Disfunción del sistema: malfunción de la válvula, trombosis, rotura del catéter, rotura y emigración del catéter, desconexión, perforación del catéter en pericardio, pleura, o árbol bronquial, arritmias, taponamiento cardíaco, lesión tricuspídea, etc. 2) Infección: infección del shunt, meningitis, ventriculitis, endorcarditis tricuspídea (o de otras válvulas) y sepsis. Las infecciones pueden ser precoces, en cuyo caso están relacionadas con la técnica quirúrgica, o tardías por contaminación del shunt por una bacteriemia. Los gérmenes más habituales son el estafilococo epidermidis y aureuso Las bacteriemias crónicas en estos pacientes pueden ocasionar una glomerulonefritis y 3) Complicaciones tromboembólicas: Trombosis de la vena cava superior, aurícula derecha, seno coronario, ventrículo derecho o punta 63
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del catéter. La trombosis puede o no asociarse a infección y los trombos pueden emigrar hacia el árbol vascular pulmonar ocasionando TEP y eventualmente cor pulmonale. Desde el punto de vista clínico la prevalencia de TEP y embolia pulmonar grave es poco frecuente aunque altamente letal, por el contrario en estudios autópsicos es muy alta. En una recopilación clínica de 3.060 pacientes con una DVA hubo un 0,4% (11 casos) de TEP y 0,3% (10 casos) de hipertensión pulmonar2-4 • En 159 autopsias de portadores de DVA se encontró un 59,7% (95 casos) de TEP e hipertensión pulmonar en un 6,3% (10 casos)3-12, en esta serie y en otras de la literatura se trata de microembolias pulmonares sin repercusión clínica. En la génesis de la hipertensión pulmonar de estos pacientes se han considerado varios factores l: 1) infección del shunt con activación de los factores de la coagulación y TEP, 2) formación de trombos en la punta del catéter con TEP y cor pulmonale, 3) proteínas provinientes del LCR con potencial trombogénico y 4) factores locales, con lesión del endotelio vascular pulmonar y formación de un trombo que altera las plaquetas y sistema de coagulación, estimulando la agregación y trombosis con subsiguiente TEP e hipertensión pulmonar. En el momento actual los portadores de una DVA precisan de un seguimiento clínico continuado para detectar y tratar posibles complicaciones tromboembólicas o de otro tipo. En casos de sospecha de TEP subclínico o sintomático, la garnmagrafía pulmonar de ventilación-perfusión es un buen arma diagnóstica, aconsejándose su realización. En un estudio clínico de 120 portadores de DVA el promedio de revisiones quirúrgicas fue de 2,2 revisiones/paciente l3 , otros aportan cifras similares y siempre superiores a las de los portadores de una DVP. El ETE es el mejor método para detectar trombos y masas auriculares, considerándose el arma diagnóstica de elección cuando se sospecha esta complicación; otras técnicas diagnósticas son la angiografía y la resonancia magnética nuclear. En nuestro caso al abrir-la aurícula derecha, el trombo visualizado con ETE no se encontró y pensamos que parcialmente se pudo haber lisado y/o emigrado al lecho arterial pulmonar. En casos especiales como pacientes con: catéter de DVA con trombo grande en su extremo, trombo atrial infectado, trombo gigante sintomático en la aurícula derecha, endocarditis tricuspídea sintomática rebelde al tratamiento médico, endocarditis tricuspídea con TEP de repetición, trombo en arteria pulmonar
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que requiera trombectomía o endarterectomía de arterias pulmonares y otras situaciones especiales, puede estar indicado el recurrir a técnicas de cirugía cardíaca con CEe. Bibliografía 1. Pascual, J.M.S., Prakash, U.B.S.: Development of pulmonary hypertension after placement of a ventriculoatrial shunt. Mayo Clinic Proc. 1993; 68: 1177-1182. 2. Pratt, 1.H., Hoffman, H.J.: Cor Pu1mona1e: a 1etha1 complication of ventriculoatrial CSF diversion. Childs Nerv. Syst. 1989; 5: 29-31. 3. Sayers, M.P.: Shunt complications. Clin. Neurosurg. 1976; 23: 393-400. 4. Tsingog10u, S., Forrest, D.M.: Comp1ications from Holter ventriculoatria1 shunts. Br. 1. Surg. 1971; 58: 372-377. 5. Emery, 1.L., Hilton, H.B.: Lung and heart comp1ications of the treatment of hydrocephalus by ventriculoauriculostomy. Surgery 1961; 50: 309-314. 6. Lundar, T., Langmoen, LA., Hovind, K.H.: Fatal cardiopu1monary complications in chi1dren treated with ventriculoatria1 shunts. Chi1d Nerv. Syst. 1991; 7: 215-217. 7. Friedman, S., Zita-Gozum, c., Chatten, J.: Pu1monary vascular changes comp1icating ventriculovascu1ar shunting for hydrocepha1us. J. Pediatr. 1964; 64: 305-314. 8. Anderson, F.M.: Ventricu10-auricu10stomy in treatment of hydrocepha1us. 1. Neurosurg. 1959; 16: 551-557. 9. Crome, L., Erdohaci, M.: Main pathologica1 finding in hydrocepha1us in chi1dren treated by ventriculoatria1 shunt. Arch. Dis. Chi1d 1966; 41: 179-182. 10. Ta1ner, N.S., Lin, H.Y., Oberman, H.A., Schmidt, R.W.: Thromboembolism complicating Holter va1ve shunt. Am. J. Dis. Chi1d 1961; 101: 602-609. 11. Nugent, G.R., Lucas, R., Judy, M., B10mm, B.M., Warden, H.: Tromboembo1ic complications of ventricu10atria1 shunts: angiographic and patho10gica1 correlations. 1. Neurosurg. 1966; 24: 34-42. 12. Sperling, D.R., Patrick, IR., Anderson, P.M., Fyler, D.L.: Cor pulmonale secondary to ventriculoauricu1ostomy. Am. J. Dis. Child 1964; 107: 308-315. 13. Vemet, O., Campiche, R., de Tribo1et, N.: Long-Term results after ventricu1oatria1 shunting in chi1dren. Chi1ds Nerv. Syst. 1993; 9: 253-255.
Abad, e.; Morera, J.; Robaina, F.J.; Pérez-Padrón, J.; Gil, G.; Gómez, J.: Sepsis y tromboembolismo pulmonar de repetición a partir de un sistema de derivación ventriculoatrial. Neurocirugía 1996; 7: 62-64.