Utilidad adicional de la gammagrafía de ventilación y radiografía de tórax en el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar

originales

Utilidad adicional de la gammagrafía de ventilación y radiografía de tórax en el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar V.M. POBLETE GARCÍAa, A. GARCÍA VICENTEa, S. RODADO MARINAa, S. RUÍZ SOLÍSa, C. MARTÍNEZ DELGADOb, M. CORTÉS ROMERAa, A. SORIANO CASTREJÓNa Servicios de aMedicina Nuclear y bUnidad de Investigación. Hospital Nuestra Señora de Alarcos. Ciudad Real.

Resumen.—Objetivo. Valorar la utilidad de la gammagrafía de ventilación y la radiografía de tórax en la valoración de la gammagrafía de perfusión pulmonar, y determinar la utilidad de los hallazgos clínicos en el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar. Material y métodos. Se han estudiado retrospectivamente un total de 100 pacientes a los que se les realizó gammagrafía de ventilación perfusión por sospecha de TEP. Tres observadores valoraron los hallazgos gammagráficos, sin conocimiento de otros datos del paciente, añadiendo consecutivamente, la ventilación y la radiografía de tórax al estudio de perfusión, llegándose a un consenso. Se valoraron también los hallazgos clínicos. Se calculó sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, y valor global de la prueba, tomando como patrón oro el diagnóstico final al alta que presentaban los pacientes. Se utilizó el índice estadístico Kappa para evaluar el grado de acuerdo entre los tres observadores y la correlación entre hallazgos clínicos y gammagráficos. Resultados. La especificidad aumentó, reduciéndose la sensibilidad al añadir la información del estudio de ventilación al de perfusión. Así mismo, aumento el índice kappa interobservador. La radiología de tórax no produjo cambios significativos. Se encontró poca correlación entre hallazgos clínicos y gammagráficos, siendo mayor esta asociación en estudios de baja probabilidad. Conclusiones. Pensamos que el estudio de ventilación posee gran valor en la interpretación de los estudios de perfusión. Los hallazgos en la radiografía de tórax no cambiaron significativamente los resultados gammagráficos. La clínica es útil en establecer la probabilidad pre-test y en la integración conjunta con la información aportada por la gammagrafía. PALABRAS CLAVE: Gammagrafía de ventilación-perfusión. Tromboembolismo pulmonar. Radiografía de tórax.

ADDITIONAL UTILITY OF THE VENTILATION SCINTIGRAPHY AND CHEST X-RAY IN THE DIAGNOSIS OF PULMONARY THROMBOEMBOLISM Summary.—Aim. To evaluate the utility of ventilation scintigraphy and chest X-ray in the assessment of the lung perfusion scintigraphy and to evaluate the utility of clinical findings in the diagnosis of pulmonary thromboembolism. Material and methods. A total of 100 patients who underwent a ventilation-perfusion scintigraphy due to suspicion of pulmonary thromboembolism were studied retrospectively. Three observers evaluated scintigraphic findings, blind to the other data on the patient. They consecutively added ventilation scintigraphy and chest X-ray to the perfusion study, making a consensus interpretation. Clinical findings were also evaluated. Sensitivity, specificity, positive and negative predictive values and global value test were calculated, using the final diagnosis presented by the patients on discharge as the gold standard. The Kappa statistics index was used to evaluate the degree of agreement between the three observers and the correlation between clinical and scintigraphic findings. Results. On adding the information of the ventilation to the perfusion study, specificity increased and sensitivity decreased. Kappa statistics between observers also increased. The chest X-ray did not significantly change the scintigraphic results. Little correlation was found between the clinical and scintigraphic findings, this association being greater in low probability studies. Conclusions. We think that the performance of the ventilation study has great value in the interpretation of perfusion studies. The chest X-rays did not significantly change the scintigraphic results. Clinical data are important to establish pre-test probability and in their integration with the scintigraphy information. KEY WORDS: Ventilation-perfusion Pulmonary thromboembolism. Chest X-ray.

scintigraphy.

INTRODUCCIÓN Recibido: 22-07-03. Aceptado: 28-11-03. Correspondencia: V.M. POBLETE GARCÍA Servicio de Medicina Nuclear Hospital Nuestra Señora de Alarcos Avda. Pio XII, s/n 13002 Ciudad Real

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El tromboembolismo pulmonar (TEP), es una patología relativamente común en el ámbito tanto hospitalario como extrahospitalario. Estudios realizados en Estados Unidos e Italia1,2 indican que la incidencia es de aproximadamente unos 100 casos nuevos por cada 100.000 habitantes y año. Un análisis Rev Esp Med Nucl, 2004;23(2):78-89

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reciente del grupo del PIOPED reveló que la prevalencia de TEP es de alrededor del 1 % en pacientes hospitalizados3. Además presenta una elevada mortalidad: series de autopsia sugieren que el TEP está presente en el 34 % de los pacientes que mueren en un hospital4,5. La presentación clínica infravalora el diagnóstico de TEP. Síntomas como dolor torácico, hemoptisis, alteraciones en la gasometría arterial, hallazgos electrocardiográficos, etc., son tan inespecíficos, que sólo un 30 % de los casos de TEP son diagnosticados únicamente por el análisis de estos hallazgos6. En un estudio que evaluaba el TEP como causa primaria de muerte entre pacientes hospitalizados, sólo un 32 % de los casos de TEP fueron diagnosticados antes de la muerte7. Dentro de los signos y síntomas que pueden presentarse en el ámbito de un TEP, no está bien establecido cuáles son útiles realmente ante la sospecha de esta patología y únicamente está bien definida su asociación con la trombosis venosa profunda8,9. En lo anteriormente expuesto radica precisamente la importancia de un diagnóstico lo más precoz y adecuado, ya que éste repercute de manera muy significativa en su pronóstico. La gammagrafía pulmonar desempeña un papel muy importante en el diagnóstico del TEP, siendo, sin duda, una de las pruebas de urgencia más solicitadas en los servicios de Medicina Nuclear10, estando aceptada la idea de que debe ser la primera prueba diagnostica a realizar en los pacientes con sospecha de TEP. La interpretación de la gammagrafía pulmonar es una de las áreas más controvertidas de la Medicina Nuclear, habiéndose construido gran número de esquemas basándose en la presencia o ausencia de embolismo pulmonar, que se han ido modificando a medida que aumentaba nuestro conocimiento y experiencia11,12. Aunque está asumido que la gammagrafía de ventilación pulmonar es una valiosa herramienta diagnóstica en la interpretación de la gammagrafía de perfusión, ha sido cuestionada años atrás13. Es cierto que en ocasiones es una técnica con no tanta disponibilidad y facilidad de realización como el estudio de perfusión. Por ello, se ha planteado la cuestión de sí el estudio de perfusión pulmonar junto con los hallazgos radiológicos de tórax presentaría una sensibilidad similar al estudio gammagráfico combinado de ventilación-perfusión14. En el presente trabajo, nuestro objetivo ha sido valorar la utilidad que añade al estudio de perfusión pulmonar, el estudio de ventilación y la radiografía de 25

tórax, y así mismo intentar establecer qué influencia intra e interobservador posee la adición consecutiva de estas pruebas en la interpretación y diagnóstico final de pacientes con sospecha de TEP. Además, hemos querido valorar la relación entre hallazgos gammagráficos y clínicos para determinar su utilidad práctica.

MATERIAL Y MÉTODO

Hemos realizado un estudio transversal, seleccionando de manera retrospectiva y al azar, un total de 100 pacientes a los que se le ha realizado un estudio gammagráfico de ventilación-perfusión pulmonar en nuestro servicio, siendo 46 varones y 54 mujeres, con una edad media de 64 años (22-91). Todos ellos firmaron un consentimiento después de haber sido informados convenientemente de la prueba a la que se les iba a someter. Estos pacientes fueron remitidos al Servicio de Medicina Nuclear por sospecha de TEP. La mayoría de estos pacientes eran de origen hospitalario, estando ingresados en diferentes servicios. Únicamente 11 fueron remitidos desde el servicio de urgencias. A todos estos pacientes se les realizó gammagrafía pulmonar de ventilación y de perfusión, y radiografía de tórax, dentro de las primeras 48 horas de presentar los síntomas. El estudio de ventilación pulmonar se realizó con Technegas, utilizando una dosis de 740 MBq. (20 mCi.), ventilando el paciente durante un tiempo medio entre 5 y 9 minutos. Tras esto, al paciente se le realizaron imágenes planares torácicas en proyección anterior, posterior y oblicuas posteriores. La adquisición de las imágenes se realizó con una gammacámara General Electric Starcam 2000. El número de cuentas adquiridas por proyección fue de 200.000 cuentas. Tras finalizar las proyecciones del estudio de ventilación, se administró al paciente una dosis de 185 MBq (5 mCi) de macroagregados de albúmina marcados con 99mTc, de manera directa intravenosa. Se adquirieron nuevamente imágenes planares en las mismas proyecciones que en el estudio de ventilación, esta vez adquiriendo 400.000 cuentas por proyección. Los estudios fueron valorados de manera ciega y retrospectiva por tres observadores con diferente experiencia en la interpretación de los estudios gammagráficos de ventilación-perfusión, ya que dos de

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ellos fueron médicos nucleares de nuestro servicio, y el otro fue un residente de Medicina Nuclear. Primero se interpretó el estudio de perfusión por los tres observadores por separado y de manera independiente, teniendo en mente los criterios del PIOPED modificado15, y su propia experiencia. No quisimos utilizar otros métodos de interpretación de los estudios de perfusión para no introducir de alguna manera variables de confusión. Posteriormente, se interpretaron los estudios de ventilación-perfusión, y con radiografía de tórax. Los estudios se etiquetaron como normales, de baja, media o alta probabilidad de TEP. Toda esta información fue recogida y cotejada por un tercer médico especialista de Medicina Nuclear. Se revisaron la información clínica de los pacientes en el episodio de sospecha de TEP, así como el diagnóstico final al alta médica. Además, se analizó la información de estos pacientes al menos un año después del episodio, para valorar la ausencia o presencia de episodios adversos atribuibles a un posible cuadro de TEP, si éste se hubiera producido. Nuestro “patrón Oro” fue la presencia de TEP al alta, o durante el seguimiento. Para el cálculo de la sensibilidad y especificidad, asumimos por consenso que un estudio con una baja probabilidad o una normalidad gammagráfica se relacionaría con ausencia de TEP, mientras que la media y la alta probabilidad gammagráfica sería sugestiva a priori de TEP. A todos los pacientes se les asignó una probabilidad clínica pre-test, según los signos y síntomas que presentaban. La asignación de esta probabilidad se hizo según los criterios emitidos por HW Gray16. Análisis estadístico

Los datos fueron analizados usando el índice Kappa interobservador para mostrar el grado de acuerdo entre estos. Así mismo se analizó por este índice la correlación existente entre el grado de probabilidad de los hallazgos clínicos (probabilidad pre-test), con la probabilidad gammagráfica del estudio de ventilación-perfusión emitida por consenso de los observadores. El análisis estadístico utilizando el índice Kappa, presenta valores que oscilan entre 0 y 1. Un valor de Kappa de 1 estaría en relación con un acuerdo total interobservador. Un valor entre 0,7 y 1 denotaría muy buena correlación entre observadores, disminuyendo por debajo de estos valores de forma

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progresiva, hasta llegar al cero, que señalaría un desacuerdo total17. Valoramos la asociación estadística entre la trombosis venosa profunda (TVP) y el TEP, utilizando la Odds Ratio. La Odds Ratio, para la que no hay un término castellano que sea bien aceptado, es una manera de comparar si la probabilidad de cierto acontecimiento es igual para dos grupos. Es una forma de representar un riesgo, mediante el cociente entre el número de veces que ocurre el suceso, frente a cuántas veces no ocurre18. Así, una odds de 3 indica que 3 personas sufrirán el suceso frente a 1 que no lo hará.

RESULTADOS

De los 100 pacientes a los que se les realizó la gammagrafía de ventilación-perfusión, en 15 casos el tromboembolismo pulmonar fue el diagnóstico final. La distribución de la probabilidad gammagráfica, primero valorando únicamente el estudio de perfusión, luego añadiendo el estudio de ventilación, y por último valorando conjuntamente los hallazgos gammagráficos con los hallazgos en la radiografía de tórax, y atendiendo a la interpretación por consenso de al menos dos de los tres observadores puede observarse en la tabla 1. Destaca la disminución de estudios de media probabilidad a favor de los de baja al añadir el estudio de ventilación al de perfusión. Los índices Kappa interobservador quedan detallados en la figura 1. Los valores aumentaron de forma significativa añadiendo el estudio de ventilación al de perfusión. No fue tan clara la mejoría al añadir la radiografía de tórax, ya que mejoró este índice en diferente medida entre los observadores 1-3, y 2-3, y disminuyó en el caso de los observadores 1-2.

Tabla 1 DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LOS ESTUDIOS, SEGÚN LA INTERPRETACIÓN POR CONSENSO EN LOS ESTUDIOS DE PERFUSIÓN, VENTILACIÓN PERFUSIÓN Y CON RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Perfusión V/P V/P + Rx

Alta (%)

Media (%)

Baja (%)

Normal (%)

NC (%)

15 13 15

22 11 8

50 65 62

11 10 13

2 1 2

V/P: estudio gammagráfico de ventilación-perfusión; V/P + Rx: estudio de ventilación perfusión valorado conjuntamente con los hallazgos de la radiografía de tórax. NC: sin consenso.

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0,8

100 90

0,7

80 0,6 70 0,5 Porcentaje

60

0,4

50 40

0,3

30 0,2 20 0,1 0

10

Obs. 1-3

Obs. 1-2 Perfusion

V/P

Obs. 2-3

0

S.

E. Perfusion

V/P + Rx

VPP V/P

VPN

P.D.

V/P + Rx

FIG. 1.—Representación gráfica de los valores del índice Kappa de concordancia interobservador. Destaca que mientras que el estudio de ventilación aumenta el índice de manera significativa entre los tres observadores, al añadir la información de la radiografía de tórax, los resultados son equívocos, aumentando su valor en dos casos, y disminuyendo en el restante. (P: perfusión; V: ventilación; Rx: radiografía de tórax; Obs: observador.)

FIG . 2.—Representación gráfica de parámetros de calidad diagnóstica. Destaca el importante aumento de la especificidad sumando el estudio de ventilación al de perfusión, respecto a la valoración únicamente de éste último. La tendencia al sumar la información de la radiografía de tórax fue a la disminución de la totalidad de parámetros. (S: sensibilidad; E: especificidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; PD: precisión diagnóstica; P: perfusión; V: ventilación; Rx: radiografía de tórax.)

Respecto a los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN), y precisión diagnóstica en el diagnóstico de TEP alcanzado por la interpretación según el consenso (fig. 2), destaca un aumento importante de la especificidad al añadir el estudio de ventilación, mientras que añadiendo la radiografía de tórax, la tendencia fue a la disminución de manera poco significativa de estos parámetros. En cuanto a la distribución de probabilidades la mayoría valorando criterios clínicos fue media (58 %), mientras que la gammagráfica fue baja (75 %). El nivel Kappa de concordancia entre probabilidad clínica y gammagráfica fue muy pequeño, de sólo 0,109. La mayor correlación se obtuvo en las categorías de baja probabilidad, ya que en un 93,3 % de los pacientes que presentaron baja probabilidad clínica, el resultado del informe fue así mismo de baja. El 12,1 % de los pacientes con intermedia probabilidad clínica, presentaron la misma probabilidad gammagráfica. Por último, la correlación en la alta probabilidad fue algo

mayor que en la media, siendo del 33,3 %. En ningún caso en el que la sospecha clínica fue baja, se presentó una probabilidad gammagráfica alta (tabla 2). Dentro de los pacientes que presentaron TEP, los síntomas más frecuentes fueron disnea en 9 casos (60 %), hipoxemia, en 8 (53 %) y dolor torácico en 6 (40 %). Sin embargo, todos ellos resultaron tener un carácter totalmente inespecífico, ya que ninguno resultó tener una asociación estadísticamente significativa con el cuadro de TEP. En 19 pacientes se confirmó el diagnóstico de TVP de miembros inferiores, de los cuales 9 presentaron TEP. Analizando estos datos resultó una fuerte asociación estadística con una Odds Ratio de 11,25.

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DISCUSIÓN

El diagnóstico de TEP puede llegar a ser complicado, ya que los datos recogidos en la historia

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clínica, exploración física y pruebas de laboratorio son totalmente inespecíficos. Aunque se ha discutido y cuestionado en alguna ocasión la utilidad de la gammagrafía de ventilación-perfusión en la evaluación del paciente con diagnóstico de TEP años atrás13, su papel en el despistaje y diagnóstico precoz de esta patología ha sido bien definido y aceptado19-21, siendo de primera elección en el manejo de estos pacientes22,23, y la modalidad diagnóstica más utilizada24 y costoefectiva25. La gammagrafía de perfusión pulmonar, por sí sola es un método sensible, pero no específico en el diagnóstico del TEP15. Años de experiencia han demostrado que casi todos los procesos patológicos que afectan al pulmón, incluido procesos neoplásicos, infecciones, y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), pueden producir disminución de la perfusión pulmonar26. La gammagrafía de ventilación es la base de la función respiratoria pulmonar. Cualquier patología que provoque un déficit ventilatorio en una región pulmonar se detecta como ausencia de captación del radiotrazador en dicha zona, o en casos más leves, como retención en las zonas obstruidas19,20,27. En este sentido, la mayoría de los investigadores coinciden en la mejoría importante de la especificidad del estudio de perfusión al valorarlo conjuntamente con el estudio de ventilación28,29. En nuestro estudio, encontramos además una disminución de la sensibilidad, también descrita por otros autores30-33. Además, la interpretación conjunta de los estudios de ventilación y perfusión alteró la distribución de probabilidad gammagráfica, a costa de una disminución de la probabilidad intermedia (de un 22 % a un 11 %), y de un aumento de la baja probabilidad (de un 50 % a un 65 %); hecho también constatado por otros autores34, por lo que disminuye la incertidumbre diagnóstica, al disminuir el número de exploraciones indeterminadas. Este hecho es especialmente relevante en pacientes EPOC, en los cuales, el estudio de perfusión muestra una distribución del radiotrazador tan irregular, que en la mayoría de los casos el resultado será indeterminado. Incluso realizando estudio de ventilación, el valor diagnóstico de la gammagrafía está disminuido35,36, pudiéndose encontrar en estos pacientes, con mayor frecuencia, una gammagrafía no diagnóstica, lo que conlleva una indicación más frecuente de arteriografía pulmonar. Además, estos pacientes son considerados como un grupo con mayor riesgo de desarrollar enfermedad tromboembólica 82

Tabla 2 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN BASE A LA CORRELACIÓN DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS Y GAMMAGRÁFICOS Prob. clínica Prob. gamma

Alta

Media

Baja

Alta

9

5

0

Media

3

10

1

12

38

9

3

5

5

Baja Normal

> 66 %

15-30 %

< 11 %

0%

Distribución de los pacientes según su categoría clínica-gammagráfica. Los casos de TEP fueron la totalidad de los que presentaron categoría gammagráfica alta, y un caso en el que la categoría gammagráfica fue baja, y la clínica media. La escala de grises muestra la probabilidad de sufrir TEP dentro de cada categoría según HW. Gray16.

pulmonar, que posiblemente se relaciona con inactividad, fallo cardiaco y edad avanzada35,37. Hay autores que piensan que ante un paciente con sospecha clínica de TEP se debe efectuar en primer lugar un estudio gammagráfico de perfusión pulmonar. En caso de que este estudio aparezca patológico, con al menos un defecto de perfusión segmentario, está indicada la realización del estudio de ventilación20, ya que si ésta resultase normal en dicho segmento, predice de manera adecuada la presencia de TEP agudo en aproximadamente el 90 % de los pacientes19,38. Antes de la generalización del uso de la gammagrafía de ventilación-perfusión, el papel de la radiología de tórax fue ampliamente estudiado en el diagnóstico del TEP39-41. Fueron descritos hallazgos radiológicos clásicos, como la visualización de una arteria pulmonar prominente (signo de Fleishner), opacificación redondeada de base pleural (joroba de Hampton) y el signo de Westermark, o imagen de oligohemia distal al trombo, por vasoconstricción. Estos signos han sido valorados también en el estudio del PIOPED, resultando ser muy poco predictivos de TEP. Worsley et al42 observaron que hallazgos como el derrame pleural, hilio agrandado y el patrón de redistribución vascular, aunque se asocian a embolismo pulmonar, no son marcadores ni sensibles ni específicos. Concluían que la mayor utilidad de la radiografía de tórax en la investigación del TEP era la de excluir otros diagnósticos que pudieran simular un tromboembolismo pulmonar, como un cuadro de neumonía, neumotórax o derrame pulmonar. Hay que

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tener en cuenta que si una radiografía de tórax es realizada antes de las 24 horas tras producirse un episodio de TEP, ésta puede ser normal, ya que ha sido descrito que el desarrollo de atelectasias o consolidaciones tras infarto pulmonar puede tardar algunos días39. Del mismo modo según Denton et al43, parece ser que el papel principal de la radiografía de tórax, ante la sospecha de TEP, sería excluir otros posibles diagnósticos y así evitar la realización de gammagrafías innecesarias. Incluso este papel se pone en duda en los pacientes con EPOC. Como anteriormente ha sido referido, la patología de estos pacientes produce gran cantidad de defectos que hace realmente difícil el diagnóstico de TEP únicamente con un estudio de perfusión. En éstos, el papel de la radiografía de tórax queda muy disminuido, teniendo en cuenta que hasta en un 46 % de estos pacientes presentan una radiografía de tórax normal31. Respecto a la utilidad del uso concomitante de la radiografía de tórax en la valoración de la gammagrafía de ventilación-perfusión, no se han encontrado evidencias de que su empleo altere, de forma significativa, el informe gammagráfico, sobre todo en los pacientes catalogados de baja probabilidad43. Nuestros resultados llegan a esta misma conclusión, ya que no hubo cambios significativos en los valores de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN, con incluso una leve tendencia al descenso. Tampoco hubo influencia importante en la distribución porcentual de los informes diagnósticos finales. Grupos como los del PISA-PED44 han establecido criterios de interpretación del estudio de perfusión pulmonar junto a la radiografía de tórax. Otros grupos, han establecido que la valoración del estudio de perfusión conjuntamente con la radiografía de tórax puede sustituir con eficacia al estudio de ventilación en el momento de establecer concordancia o ausencia de concordancia en los defectos de perfusión en pacientes con sospecha de TEP14, aunque este término debe ser mejor definido en estudios posteriores. En nuestra opinión, el papel principal de la radiografía de tórax será el de la interpretación de un estudio de perfusión en aquellas ocasiones en que, por razones técnicas o por falta de disponibilidad, el estudio de ventilación no pueda ser realizado. Como anteriormente hemos comentado, la dificultad del diagnóstico del TEP estriba en la baja especificidad de los hallazgos clínicos que se asocian a este cuadro, siendo más fácil descartarlo que confirmarlo19. No está 29

claro qué síntomas en la historia clínica pueden ser de utilidad en la sospecha de TEP. Sorprendentemente hay escasez de estudios en la literatura valorando la presentación clínica de este común y potencialmente fatal proceso45. Aunque la alta probabilidad y el patrón de ventilación-perfusión dentro de la normalidad son suficientemente fiables para confirmar o descartar un TEP19,46,47, las dificultades se presentan en la intermedia y la baja probabilidad gammagráfica, ya que entre un 14 % y un 66 % de pacientes pueden presentar TEP. Esto puede representar un considerable número de falsos negativos. Kemp et al45 en un estudio prospectivo en el que incluyeron un total de 197 pacientes, valoraron la utilidad de los hallazgos de la historia clínica en el diagnóstico del TEP, encontrando que los síntomas clásicos que se asociaban con TEP, como dolor de tipo pleurítico, o hemoptisis, no presentaban asociación estadísticamente significativa con la presencia o no de TEP, siendo estos hallazgos confirmados por otros estudios46,47. Respecto a la valoración del dímero D, estudios realizados han mostrado utilidad al asociarse una elevación con la presencia de TEP. La medida del dímero D puede incrementar la precisión de la probabilidad clínica pretest48-50, aunque la determinación de éste no es específica y puede estar elevado en una variedad de enfermedades, incluyendo infecciones51,52. En nuestra casuística, no nos ha sido posible valorar estos datos, ya que actualmente esta prueba no está a disposición de los facultativos de nuestro hospital. La importancia de la evaluación clínica en la sospecha de TEP, su integración con los hallazgos gammagráficos, y su influencia en el establecimiento del valor predictivo de dicha prueba, es bien conocida y puede ser explicada por el Teorema de Bayes53. Gray16 estableció una serie de criterios de gran utilidad, fácilmente manejables y utilizables, para establecer categorización de hallazgos clínicos. Según estos, un paciente que presentara una trombosis venosa profunda (TVP) en miembros inferiores, sería catalogado, sólo por este hallazgo, de probabilidad clínica alta. Dentro de la probabilidad intermedia estarían los pacientes mayores de 60 años, con antecedente de TEP o TVP, inmovilización de más de tres días en las cuatro semanas previas al inicio de la sintomatología, cirugía en los tres meses previos, trombofilia o proceso neoplásico. Hay que tener en cuenta que, si un paciente presentara tres o más criterios correspondientes a la categoría intermedia, la probabilidad subiría a alta.

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Todos los demás hallazgos clínicos que presentara el paciente, lo harían ubicarse dentro de la probabilidad pre-test baja. Curiosamente, en este apartado quedarían los típicos hallazgos clínicos sospechosos de TEP, como la disnea, taquipnea, hipoxemia más hipocapmia, dolor pleurítico, etc, dada su inespecificidad. En este sentido, Wells et al54 desarrollaron un modelo que usa la información de la historia clínica y examen físico en un algoritmo estructurado en orden a establecer una probabilidad de TEP. La supuesta ventaja que los modelos clínicos aportan en la valoración de la probabilidad clínica es disminuir la variabilidad interobservador lo máximo posible. Los hallazgos gammagráficos deben ser valorados en el contexto de los hallazgos clínicos y de la probabilidad pre-test para obtener una precisa probabilidad post-test33-44. Existe una alta asociación entre baja probabilidad clínica y baja probabilidad gammagráfica, no siendo tan estrecha esta relación entre las probabilidades intermedia y alta55. Nuestros resultados están en línea con esta afirmación, ya que aunque el coeficiente de correlación Kappa para hallazgos clínicos y gammagráficos fue muy bajo (de 0,102), el porcentaje de pacientes con baja probabilidad clínica y gammagráfica fue del 93,3 %, mientras que con media probabilidad fue del 12,1 % y con alta del 33,3 %. Estudios previos han mostrado que la TVP se presenta entre un 50 y un 80 % de los pacientes con TEP45,56-59. La probabilidad de embolización y la sintomatología asociada, están en relación con el tamaño y la localización de la TVP en miembros inferiores, y será más frecuente cuanto más proximal sea su localización60,61, aunque esta relación no ha sido confirmada por otros autores62. Nuestros resultados muestran una importante asociación estadística en los pacientes con TVP de miembros inferiores y TEP, obteniendo un Odds Ratio de 11,25. Esto nos indica que 11,25 pacientes con TVP presentaran un TEP, mientras que lo presentará sólo uno que no tenga TVP. Dada la alta frecuencia con que se asocia la TVP con el TEP, Hull et al58,59,63,64 introdujeron el concepto de que es suficiente el diagnóstico y tratamiento de la TVP como alternativa a comprobar la presencia de TEP, en aquellos pacientes en que ha sido sospechado éste último, ya que la estrategia terapéutica es la misma en ambos cuadros y demostraron la importancia de descartar TVP, ya que en estos pacientes era muy bajo el índice de acontecimientos fatales. Según Bone65, el mayor avance reciente en el diagnóstico del TEP ha sido el uso de pruebas no invasivas para el estudio de 84

TVP. Los métodos más usados para ellos son la pletismografía de impedancia y el Eco-Doppler. Éste último tiene la desventaja respecto al primero en el mayor coste de realización66. Las ventajas de realizar estas pruebas en pacientes con sospecha de TEP, adecuada reserva respiratoria y gammagrafía no diagnóstica serían: 1) evitar arteriografía pulmonar, 2) identificar pacientes con TVP que requieren tratamiento adecuado y 3) evitar tratamientos innecesarios y posteriores seguimientos en algunos pacientes. La combinación de la gammagrafía de ventilación-perfusión y las pruebas no invasivas de detección de TVP en miembros inferiores tiene un importante papel en el algoritmo diagnóstico de TEP en pacientes sintomáticos67. Estas pruebas, utilizadas conjuntamente, pueden evitar el uso de la arteriografía pulmonar hasta en un 70 % de los pacientes66. Si la valoración clínica antes de realizar otras técnicas de imagen, y los hallazgos en la gammagrafía de ventilación-perfusión son sugestivos de alta probabilidad de embolismo pulmonar, el diagnóstico se confirmará angiográficamente en más del 95 % de los casos, Si los resultados con ambas técnicas sugieren una baja probabilidad, el embolismo será correctamente excluido en más del 90 % de los pacientes68. Desafortunadamente, en dos tercios de los pacientes, los hallazgos en la gammagrafía de ventilación-perfusión son indeterminados, o tienen discordancia con la clínica19,59,69,70. Aunque la mortalidad asociada al TEP si se diagnostica y se trata de manera adecuada es muy baja71, sin tratamiento puede llegar a un 30-50 %. La mayoría de los pacientes son tratados sin un estudio de imagen definitivo que confirme o excluya de manera adecuada el diagnóstico de TEP72. Ésta ha sido, sin duda, nuestra gran limitación, ya que no tuvimos una prueba diagnóstica de confirmación del TEP. Por ello, y basándonos en un modelo utilizado por algunos autores73,74 nuestro patrón oro fue el diagnóstico al alta, o durante el seguimiento, descartándose TEP en aquellos pacientes sin dicho diagnóstico al alta, y que no presentaron ningún evento sugestivo de TEP durante el seguimiento. La introducción de test objetivos para el diagnóstico de TEP se produjo en los primeros años de la década de los 70. El uso sistemático de éstos reveló que el diagnóstico clínico del TEP es altamente ineficaz, ya que sólo un tercio de los pacientes que eran diagnosticados de TEP realmente lo habían sufrido13. Únicamente cuando el estudio gammagráfico sea

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normal, situación en la que se descarta categóricamente el TEP, o sea de alta probabilidad, la gammagrafía es diagnóstica por sí sola. También se admite el valor de la gammagrafía de baja probabilidad, integrada con una probabilidad clínica baja, como diagnóstico excluyente de TEP hasta en un 90 % de los casos69. Sin embargo, únicamente un 28 % de los pacientes presenta estos patrones. El resto quedarán dentro de la categoría de estudio indeterminado, debiendo realizarse más pruebas diagnósticas para el manejo adecuado de estos pacientes. La angiografía pulmonar es el patrón oro en el diagnóstico de TEP, con una precisión diagnóstica de acuerdo con los datos del PIOPED del 96 %19,75. El índice de falsos negativos es muy bajo, entre el 1 y 2 %58,75. Sin embargo, es un método de diagnóstico técnicamente difícil de realizar, pudiendo ser complicada su valoración, con un alto coste económico, y no exento de complicaciones importantes75, pudiendo llegar a presentar hasta un 0,5 % de mortalidad. Está contraindicado en pacientes con mala situación basal, ya que en éstos el riesgo de eventos graves es mucho más alto, así como en pacientes con insuficiencia renal. Por estas razones, la angiografía pulmonar queda reservada para pacientes en los que las pruebas complementarias no invasivas son no diagnósticas, y en los cuales se considera peligroso el establecer una terapia anticoagulante, o cuando es necesario establecer un diagnóstico exacto que requiera un manejo adecuado en un paciente con síntomas severos, en los que haya necesidad de excluir el TEP dentro del diagnóstico diferencial76. Aún en pacientes a los que se realice angiografía pulmonar, el estudio de ventilación-perfusión tiene su indicación, ya que es importante que el médico que vaya a realizar la angiografía pulmonar, revise antes el estudio gammagráfico, cateterizando en primer lugar el pulmón que muestre mayor afectación, y por tanto, mayor sospecha de embolismo. Esta forma de proceder puede disminuir significativamente, en muchos pacientes, tanto el tiempo de procedimiento, como el volumen de contraste empleado, que es sobre todo importante en los pacientes con mayor compromiso vital. Otra alternativa en el diagnóstico de la enfermedad tromboembólica pulmonar es la realización de una TAC helicoidal. Remy-Jardin et al77 usando TAC helicoidal con adquisición volumétrica y reconstrucción por sobreposición, diagnosticaron embolismos en vasos pulmonares centrales con una sensibilidad del 90 % y una especificidad del 96 %. La TAC helicoidal 31

con contraste es una técnica que presenta la gran ventaja de ser mínimamente invasiva, con gran sensibilidad y especificidad en arterias principales, lobares y segmentarias. A priori, la TAC muestra una mayor exactitud diagnóstica en pacientes con una alta probabilidad gammagráfica de TEP, es decir, en pacientes que muestran grandes coágulos centrales68. Sin embargo, muestra una sensibilidad muy baja en embolismos con afectación de arterias subsegmentarias78, siendo esta su gran limitación77,79,80. A pesar de estos hallazgos, y debido a que la TAC helicoidal es útil para arterias pulmonares de luz amplia, continua siendo de importancia, bien como complemento o como competidor de la gammagrafía, debiendo restringirse su uso en casos de duda diagnóstica en pacientes que no puedan ser sometidos a una angiografía pulmonar, y en ningún caso será sustitutiva de ésta68. Al igual que encontraron Khorasani et al72, hemos observado una infrautilización de métodos diagnósticos de imagen, tal como la TAC helicoidal, y sobre todo de la angiografía en pacientes con sospecha de TEP. La poca utilización de la angiografía pulmonar en el diagnóstico definitivo de la enfermedad tromboembólica pulmonar es algo que se percibe en la literatura en general, y es entendible debido a las desventajas anteriormente descritas que presenta esta técnica. Por otra parte, es importante tener en cuenta que la terapia indicada en el TEP no está exenta de riesgos ni de posibles efectos secundarios graves, como el riesgo de hemorragia mayor, que puede llegar hasta a un 6 % de los pacientes tratados, y complicación hemorrágica menor, hasta en un 9 %81, lo que no es un riesgo despreciable. Por tanto, la detección del TEP debe ser lo más correcta posible a fin de seleccionar a los pacientes que serán sometidos a anticoagulación. Se ha demostrado que el tratamiento de embolismos pequeños, clínicamente insignificantes, puede generar mayor riesgo por la terapia en sí, que por los eventos secundarios al TEP82. Sin embargo, con una probabilidad gammagráfica intermedia, en la que los defectos tengan ya cierta significación, estaría indicada la anticoagulación, aunque el TEP no sea confirmado por otras técnicas, ya que en estos pacientes las ventajas de esta actitud superan a los riesgos72. En esta afirmación nos hemos basado para que, en la valoración de nuestra muestra, una media probabilidad gammagráfica fuera establecida por consenso como sugestiva de TEP. Muchas estrategias diagnósticas han sido propuestas en la sospecha de TEP y una estrategia no invasiva

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combina la TAC helicoidal, gammagrafía de ventilación-perfusión y medidas del dímero D83. Hemos establecido un algoritmo diagnóstico, similar a algunos expuestos anteriormente por otros autores12,69,76, y que nos parece el más adecuado en el manejo del paciente con sospecha de TEP (fig. 3). Desde los criterios del PIOPED19 para determinar las categorías de la gammagrafía de ventilación-perfusión, se han establecido diferentes sistemas para valorar los hallazgos gammagráficos. Valorar la utilidad de estos sistemas, y compararlos entre sí, es algo que han realizado diferentes autores13,84-87. Aunque hay algoritmos diagnósticos que pretenden estandarizar la interpretación de los patrones gammagráficos, muchos especialistas no se adaptan a la rigidez de un esquema diagnóstico único, sino que emplean el conocimiento integrado de algoritmos publicados, datos clínicos, así como su propia experiencia en interrelaciones complejas en la denominada interpretación “gestalt”. Este término deriva de la psicología y describe percepciones como un sistema de fenómenos, que integrados constituyen una unidad funcional con propiedades no derivables de sus partes88. Hay autores que incluso defienden que una valoración basada en los criterios de un especialista experimentado es superior a sí se realiza estrictamente bajo criterios de un sistema preestablecido89. Un importante factor a considerar en una prueba diagnóstica es la uniformidad y reproductibilidad en la aplicación de parámetros entre diferentes observadores85, teniendo un importante valor el consenso adecuado de los especialistas a la hora de interpretar las imágenes gammagráficas. Diferentes autores han estudiado la variabilidad intra e interobservador en la interpretación del estudio gammagráfico84,87. Scott y Palmer90, encuentran una variabilidad interobservador significativa en la interpretación de la gammagrafía de ventilación-perfusión, a pesar de utilizar un mismo algoritmo diagnóstico. Parece ser que con el aumento en la complejidad del esquema diagnóstico puede existir un empeoramiento del acuerdo diagnóstico y una aplicación menos uniforme de los criterios en los diferentes observadores91. Es más, para Kraemmer Nielsen et al92 el uso de un esquema simple en la interpretación de la gammagrafía de ventilación-perfusión, decidiendo que defectos de perfusión son concordantes o no con el estudio de ventilación, presenta una excelente reproductibilidad y un alto índice Kappa de concordancia inter e intraobservador.

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Sospecha de TEP

Gammagrafía V/P

Normal

P. baja

Clínica baja

P. intermedia

P. alta

Clínica media o alta

No TEP

Eco-Doppler MMII

No TVP

TVP

TAC Helicoidal

No TEP

TEP

Angiografía pulmonar

Tratamiento

FIG. 3.—Algoritmo diagnóstico.

En este trabajo, hemos valorado la correlación interobservador, calculando el índice Kappa, en la interpretación de los estudios gammagráficos añadiendo consecutivamente al de perfusión, el de ventilación y la información de la radiografía de tórax. Obtuvimos que, valorando los estudios de perfusión, sin otra información, el resultado (fig. 2) fue un grado de acuerdo moderado, entre un 0,45 y un 0,61 según los observadores, similar a los obtenidos por otros grupos91,93, aumentando el valor de estos índices de manera significativa añadiendo el estudio de ventilación, de 0,64 a 0,71. Los resultados, añadiendo la información de la radiografía de tórax, no fueron tan claros, ya que en algún caso aumentó el índice Kappa, y en otros disminuyó, aunque de manera poco significativa en ambos casos. Tanto en el estudio del PIOPED19, como en otros94,95, el acuerdo interobservador disminuyó en las categorías de baja y media probabilidad. Iguales resultados hemos obtenido en nuestra casuística, obteniendo los índices más bajos de correlación interobservador en los estudios de baja y, sobre todo de media probabilidad gammagráfica.

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CONCLUSIONES

La gammagrafía de ventilación es una herramienta útil e indispensable, ya que aumenta de manera importante la especificidad de los estudios de perfusión, disminuyendo el número de falsos positivos, dato a tener en cuenta, ya que la terapia del TEP no está exenta de riesgos. Además, la realización del estudio de ventilación aumenta de manera considerable el acuerdo interobservador, disminuyendo el nivel de incertidumbre diagnóstica en estos estudios. Respecto a la información de la radiografía de tórax, no nos ha aportado beneficio importante al estudio de ventilación-perfusión, ya que tanto los valores de sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y precisión diagnóstica, así como el nivel de acuerdo interobservador, no variaron significativamente. Según esto, es importante la información de la radiografía de tórax, en la valoración de un estudio de perfusión, cuando no se posea estudio de ventilación. Los hallazgos clínicos, aunque inespecíficos, son importantes a la hora de establecer la probabilidad pre-test, ya que su integración con la información gammagráfica variará en gran medida el porcentaje de TEP dentro de una misma categoría gammagráfica, y, por tanto, el pronóstico y manejo posterior de estos pacientes. Hemos encontrado importante relación entre TVP y TEP, lo que hace que el uso de pruebas diagnósticas no invasivas, en la valoración de este proceso, tenga un papel imprescindible en el manejo de estos pacientes, aunque en nuestro ámbito están infrautilizadas.

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