Septicémie communautaire à Pseudomonas aeruginosa chez le nourrisson. À propos de cinq observations

M&l Ma1 Infect 1999; 20 : 39-52 0 Elsevier. Paris

Communication

b&e

SepticCmie communputaire h Pseudomonas aeruginosa chez le nourrisson. A propos de cinq observations

R&urn6

Les septicbmies communautaires 5 Pseudomonas aeruginosa sont rares chez le nourrisson sans deficit immunitaire apparent. Dans une btude rktrospective de cinq cas colligks entre 1988 et 1994 dans le service de maladies infectieuses pkdiatriques du centre hospitalier de Casablanca, nous avons Btudib quelques aspects cliniques, thkapeutiques et Bvolutifs de cette infection souvent fatale. L’Sge moyen 6tait de 6 mois, avec quatre filles pour un garGon. L’ecthyma gangrenosum Btait p&sent chez tous les malades. P aeruginosa a 6tB isol& chez tous les malades au niveau du sang et deux fois au niveau du liquide &phalorachidien. II 6tait toujours sensible & la ceftazidime et n’ktait rkistant B la gentalline qu’une fois sur cinq. Trois d&&s par choc septique ont &5 observ&s. ecthyma

Summary

gangkneux

I nourrissons

1 Pseudomonas

- Community-acquired

aeruginosa

I septicernie

Pseudomonas sepsis

in previously

communautaire

healthy

infants.

Through a retrospective study, five Pseudomonas sepsis cases were collected between 1988 and 1994 in the Department of Pediatrics Infectious Diseases CH, Casablanca (Morocco). We describe clinical, biological and therapeutic data. Mean age was 6 months. Ecthyma was present in all the patients. Pseudomonas aeruginosa was isolated in all the patients in blood and twice in cerebrospinal fluid. It was always sensitive to ceftazidime and it was not susceptible to gentamycin except in once case. Three deaths occurred by septic shock. Severe prognosis incites recognition of ecthyma for an early diagnosis and adapted treatment. community

acquired

bacteriemia

/ ecthyma

Pseu&mona.s aeruginosa peut 2tre responsable d’infections nosocomiales et de septickmies communautaires. Celles-ci sent rarement rapport&es chez les enfants saris d&kit immunitaire connu mais leur Cvolution est souvent fatale. Elles sont hautement observkes chez les sujets sous chimiothkrapie. corticothkrapie, brtilCs, immunodtticients, nouveau-n&. porteurs de cathkter, transplant&, etc [ I-6 1.

I infant I Pseudomona

aeruginosa

PATIENTS

ET MhTHODES

II s’agit d’une Ctude rktrospective de cinq dossiers colligek de 1988 2 1994 dans le service dex maladies infectieuses pCdiatriques de I’h8pital d’enfants de Casablanca (xoit moins de I pour 1 000 de I’ensemble des hospitalisations annuelles du service). Les critkres d’inclusion de ces malades Went : - un tableau de septicernie ;

so

M. Bouskl-aouict al.

- l’isolement de P: arruginostr B I’hCmoculture : - I’absence d’hospitalisatioo antCrieure : - I’absence d’acte m~dicochirurgical invasif.

RhWLTATS Les r&ultats sont r&urn& dans le tuhleau I. L’Bge moyen des malades Ctait de 6 mois (les extremes allant de 3 B 10 mois). L’infection prkdominait chez les filles : 41. L’Ctude de 1’6tat nutritionnel a permis de relever quatre cas de malnutrition prot&nocalorique. Trois enfants ont requ une antibiothkrapie prCalable avant I’hospitalisation. Un syndrome septicCmique avec des I&ions cutanCes ulcCronCcrotiques 6tait prisent chez tous les enfants (‘iguw I). Une diarrhCe cholCriforme avec un &at de dkshydratation compliquC de troubles hydroilectrolytiques a 6tC retrouvPe dans trois cas. La detresse respiratoire avec foyer pneumonique radiologique a @tC notCe dans trois cas. F1 cwr7rgir7o.w a Cti isolC au niveau du sang chez tous les malades, au niveau de l’&ouvillonage cutan chez trois malades. La ponction lombaire a r&616 deux atteintes ni&it@es. F! crrnr~~+~os~~ a toujours

Ctt sensible A la ceftazidime, 2 la ciprofloxacine. h l’amikacine et A la tobramycine, mais r&istant B la gentamytine dans un cas. Deux malades ont prCsentC une leucop6nie respectivement g 1 000 et 1 200/m1, deux autres ont pr6sentC une hyperleucocytose avec des taux respectifs de 15 000 et 13 OOO/mL. Une anernie de type inflammatoire etait pr&ente chez cinq malades avec des taux compris entre 8 et IO g/100 mL. La fonction r&ale a 6tC perturbCe chez trois malades avec une augmentation de I’urCe de 1, I,25 et 0.95 g/L. COMMENTAIRES L’originalitk de ces observations repose surtout sur leul origine communautaire. chez des enfants saris signe de d&it immunitaire apparent. Le terrain favorisant est repr&entC surtout dans notre contexte par une malnutrition protCinoca1orique. En effet. cette dernikre provoque un dCficit immunitaire touchant chacun des trois niveaux de dCfense (immunitC non spkcifique, immunit6 spicifique, cellulaire et humoralc). Bact&iCmie et m6ningite sont des complications qui s’associent 1‘ la diarrhde sp&

Tableau I. Principaux signes cliniques et donnCesbactCriologiques. Age en nmis 3

10

Poids cn kg

Bucte+iolo,qie

Cliniyuc

4

Gentalline S Tobramycine S Amikacine S TSU R C3G R

Ecthyma du siege Diarrhke Detresserespiratoire

Pasd’antibiotiqnes Remplissage\asculaire

D&t% par choc aeptiqne 3 H3

3.5

Gentalline S Tobramycine S Amikacine S TSU R C3G s

L&ion ulc&onCcrotique fess&e droite DCtresserespiratoire

Cefotaxime-amikacine

Dtc?r 1 ,j5 par choc heptiquc

6

Gentalline S Tobramycine S Amikacine S TSU R Cipro S C3G R/S

I0

Gentalline S Tobramycine S Amikacine S TSU R Cipro S C3G s

L&ions ulc&onCcrotiques multiples (siege, abdomen)

CeftaLidimetobramycine

Bonnc &olution clinique

Gentalline R Tobramycine S Amikacine S TSU R Cipro S C3G S

Lesions nlc&on~crotique~ p&-anales DCtresserespiratoire

Ceflaxidimegentalline

Bonne &olution cliniquc

Ecthyma p&crotale droite DiarrhCe

DiarrhCe

Sulfamidesmetronida.wle

dans 76 %, I’etat de choc dans 42 %, et 36 % decedent. Toutes les souches de Pseudomonas aeruginosa Ctaient sensibles aux aminosides. L’Ctude du profil immunologique de ces malades a permis de retrouver une agammaglobinemie dans 14 % des cas. une hypoglobulinemie dans I I % des cas, et un cas de neutropenie. Une antibiotherapie efficace est un facteur pronostique important. Aussi, I’antibiotherapie de premiere intention est la ceftazidime et la tobramycine (ou l’amikacine). En cas de resistance a la ceftazidime par hyperproduction de cephalosporinases chromosomiques, Pseudomonus WI-L{gino.su reste sensible a l’imipeneme. L’utilisation de la ciprofloxacine doit &tre exceptionnelle et reservee au P.~e1~&72oi7~i,s aeruginosa multiresistant. Cette restriction d’utilisation est lice aux potentiahtes toxiques osteoarticulires d&rites lors des experimentations animales. La seule resistance isolee a la gentamycine temoigne du caractere communautaire de I’infection. Le delai entre I’institution du traitement efficace et le debut des signes cliniques est t&s important : dans notre serie, I’absence d’adaptation du traitement explique le de&s chez deux malades. Le choix de I’antibiotherapie initiale est en rapport avec l’epidemiologie bacterienne des septicemies communautaires du nourrisson et utilise habituellement I’ampicilline-aminoside ou cefotaxime-aminoside. Ces protocoles therapeutiques n’incluent pas les antibiotiques actifs sur P.seuciorlzor7n.r aeruginoscl.

cialement chez le malnutri. De plus. les germes isoles chez de tels malades sont souvent multiresistants [7-91. A tote de la malnutrition. on Cvoque aussi souvent le role d’une antibiotherapie prealable ou d’un deficit immunitaire [9]. La Porte d’entree est souvent une otite, une diarrhee ou une infection respiratoire. Sur le plan clinique, les septicemies a Pseudomonas aeruginosrr sont caracterisees par une lesion Cvocatrice qui es1 l’ecthyma gangreneux 13. 51. Reymond [ 31 a reuni 28 cas dans la litterature chez des enfants ages de 2 mois a 16 ans. Ceux-ci ont preaente une fievre dans 96 %, une gastroenterite dans 44 %, une pneumonie dans I9 %. une infection des voies aeriennes superieures dans I9 % des cas, une otite moyenne aigui: darts I9 % des cas, une convulsion dam I I % : 29 % de ces enfants ont recu une antibiotherapie orale. La duree moyenne entre I’ecthyma et le diagnostic est de I,5 j, et de 4.2 j entre le debut de la maladie et le diagnostic correct. Au moment du diagnostic, I’ecthyma Ctait present

Le pronostic reste sombre dans ces septicemies qui sont fatales avec un taux de mortalite tres Clew5 [5, IO]. L’Bge inferieur h 24 mois reste aussi un facteur de mauvais pronostic. Le deficit immunitaire et nutritionnel est aussi un facteur aggravant. La mortahte est correlee a la profondeur de la neutropenie 161. Une localisation grave associee type meningite [IO- 121, ainsi qu’un Ctat de choc septique sont grevees d’une mortalid ClevCe. La resistance de Pseudomonus rreruginnslz aux antibiotiques. selectionde par une antibiotherapie anterieure est aussi un facteur aggravant. D’apres Flick 161, il n’y a pas de difference significative entre I’infection nosocomiale et l’infection communautaire acquise a Pseudomonas wrugino.ra. Enfin, le retard diagnostique et therapeutique intervient de faGon significative dans le pronostic. Une meta-analyse des facteurs pronostiques a fait selectionner plusieurs elements I I, 5, 10, 13j : - une neutropenie persistante ; - la presence d’un choc septique ; - une antibiotherapie inapproprite ou inadaptee ; - une Porte d’entree pulmonaire, cutanee ou digestive non identifiee ; - une insuffisance r&ale aigue : - le developpement d’autres localisations metastatiques.

infectieuses

52

M. Bouskraoui

CONCLUSION L’infection communautaire h Pseudomonas ueruginosa est rare chez le nourrisson. L’orientation thtrapeutique, faite de signes cutan&, et les rksultats des hkmocultures permettent une adaptation thkrapeutique. RI?FI?RENCES I Mallola$ J. Gate11 J, Miro JP, Marco F, Soriano E. Epidemiologic characteristics and factors influencing the outcome of Ps~itdon7ona.r rrerrrginusa bacteremia. Infect Dis 1990 ; 12 : 718-9. 2 Ros SP. Pseudornoncr,s bacteremia in a previously boy. Clin Pediatr 1989 : 28 : 336.

healthy

?-year old

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