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Seroprevalencia de la enfermedad de Lyme en Navarra
Med Clin (Barc). 2011;136(8):336–339
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original breve
Seroprevalencia de la enfermedad de Lyme en Navarra Julio Oteiza-Olaso a,*, Gregorio Tiberio-Lo´pez b, Vı´ctor Martı´nez de Artola c y Toma´s Belzunegui-Otano d a
Servicio de Medicina Interna, Hospital San Juan de Dios, Pamplona, Navarra, Espan˜a Servicio de Medicina Interna, Hospital Virgen del Camino, Pamplona, Navarra, Espan˜a c Servicio de Microbiologı´a, Hospital Virgen del Camino, Pamplona, Navarra, Espan˜a d Servicio de Urgencias, Hospital de Navarra, Pamplona, Navarra, Espan˜a b
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 5 de abril de 2010 Aceptado el 15 de junio de 2010 On-line el 29 de septiembre de 2010
Fundamento y objetivo: Establecer la seroprevalencia de infeccio´n por Borrelia burgdorferi en Navarra ˜a). (Espan Pacientes y me´todo: Se han analizado 1.429 sueros de un listado representativo de la poblacio´n, aportado por el gobierno de Navarra, estratificado por tres variables: edad, sexo y a´rea de salud, previo consentimiento informado. Resultados: La seroprevalencia global en Navarra de infeccio´n por Borrelia burgdorferi es de un 4,4%, habiendo encontrado como factor de riesgo la profesio´n de ganadero (13,2%) entre las variables analizadas (sexo, edad, contacto con animales, profesio´n, contacto con medio rural, recuerdo del ˜ o de la poblacio´n.) antecedente de picadura de garrapata o taman Conclusiones: En Navarra se dan las condiciones adecuadas para el mantenimiento y desarrollo de la enfermedad de Lyme, con una seroprevalencia global del 4,4%. No se han encontrado diferencias entre las diferentes zonas analizadas y sı´, como factor de riesgo, la profesio´n de ganadero. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. ß 2010 Elsevier Espan
Palabras clave: Enfermedad de Lyme Seroprevalencia Borrelia burgdorferi
Seroprevalence of Lyme disease in Navarra, Spain A B S T R A C T
Keywords: Lyme disease Seroprevalence Borrelia burgdorferi
Background and objective: To establish the seroprevalence of infection by Borrelia burgdorferi in Navarre (Spain). Patients and method: Serum samples of 1,429 individuals considered representative of the population of Navarre were analyzed. The individuals were recruited from a list issued by the government of Navarre. The subjects were stratified according to three variables: age, sex and the health zone to which they belonged. In all cases a written informed consent was obtained. Results: The global seroprevalence in Navarre was 4.4%. Being a stockbreeder (13.2%) in contact with cows and sheep was found to be a risk factor after the analysis of different variables such as sex, age, contact with cattle, profession, living in rural areas, a prior history of having been bitten by a tick or the size of the city. Conclusions: Navarre provides suitable conditions for the prevalence and development of Lyme disease, with a global seroprevalence or 4.4%. No differences were found between the different areas analyzed, while being a stockbreeder represents a risk factor. ß 2010 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio´n La enfermedad de Lyme (EL) es una zoonosis producida por la espiroqueta Borrelia burgdorferi, transmitida por las garrapatas del complejo Ixodes ricinus.
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (J. Oteiza-Olaso).
Borrelia burgdorferi es una bacteria microaero´fila difı´cil de cultivar clasificada en tres subgrupos geno´micos pato´genos: B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii y B. afzelii. En Europa se han aislado cepas de los tres subgrupos. La EL cla´sicamente se divide en tres estadios: estadio I o fase precoz localizada, que se caracteriza por el eritema cro´nico migratorio (ECM), patognomo´nico de la enfermedad, y por sı´ntomas gripales inespecı´ficos. En el estadio II o fase precoz diseminada pueden aparecer manifestaciones neurolo´gicas (meningitis o neuritis), cardiacas, con alteracio´n de la conduccio´n auriculoventricular,
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2010.06.008
J. Oteiza-Olaso et al / Med Clin (Barc). 2011;136(8):336–339
o articulares, con artritis migratoria, preferentemente. Finalmente, en el estadio III o fase tardı´a predomina la artritis cro´nica, neuroborreliosis terciaria o la acrodermatitis cro´nica atro´fica1. El diagno´stico de infeccio´n requiere la confirmacio´n mediante me´todos serolo´gicos fundamentalmente, ya que el cultivo es poco sensible y la amplificacio´n del ADN mediante reaccio´n en cadena de la polimerasa (PCR) tiene escasa eficacia en la EL. La serologı´a es la prueba esencial para el diagno´stico, siendo de eleccio´n los me´todos de enzimoabsorcio´n ligada a enzimas (ELISA) y su posterior confirmacio´n mediante inmunoblot (IB)1,2. Nuevas pruebas de ELISA con antı´genos recombinantes como el pe´ptido C6, derivado de la proteı´na VlsE (variable membrane protein-like sequence, expressed), presentan buena sensibilidad y ˜ ados para eliminar la confirmacio´n especificidad, y esta´n disen (IB). Para el tratamiento se utilizan de primera eleccio´n tetraciclinas, siendo un germen sensible a muchos otros antibio´ticos2. ˜ a existen mu´ltiples estudios seroepidemiolo´gicos que En Espan demuestran la presencia de esta enfermedad, habie´ndose demostrado su existencia en la comunidad auto´noma de La Rioja3, limı´trofe con la comunidad auto´noma de Navarra, motivo por el que nos planteamos realizar este trabajo. Material y me´todo Segu´n el censo poblacional de 1996, Navarra tiene 523.563 ˜ os y objeto de habitantes, de los que 446.203 son mayores de 14 an este estudio. ˜ o muestral calculado para una variable cualitativa El taman dicoto´mica en una poblacio´n cuyo valor de prevalencia es desconocido fue de 1.335 individuos. Se solicitaron al departamento de estadı´stica del Gobierno de Navarra dos listados aleatorios de 1.500 individuos, uno de reserva, basa´ndose en el censo poblacional y realizando un muestreo ˜ os, 30 a 59 y ma´s estratificado segu´n tres variables: edad (15 a 29 an ˜ os), sexo (varo´n o mujer) y a´rea de salud segu´n la de 59 an ˜ o 1985 (Pamplona; a´rea I o zona Norte; zonificacio´n sanitaria del an a´rea II o zona Este; a´rea III o zona de Estella; a´rea IV o zona de Tafalla y a´rea V o zona de Tudela). Se procedio´ a la citacio´n de las personas seleccionadas en el primer listado mediante carta personalizada indicando el objeto del estudio, la voluntariedad en la participacio´n y la ausencia de riesgos. Para cubrir las no respuestas se citaba de la misma manera a individuos de las mismas caracterı´sticas (sexo, edad y a´rea) del listado de reserva. ˜ o muestral se escogı´an al azar sujetos Para completar el taman de igual edad y sexo del a´rea de salud correspondiente, de entre las personas sanas que acudı´an al consultorio, previo consentimiento informado. Se obtuvieron 1.429 sueros: 565 (39,5%) del primer listado, 521 (36,5%) del segundo listado y 343 (24%) fueron obtenidos de sustitutos al azar. No existieron diferencias entre las muestras de los listados y los reclutados al azar para completar la muestra, ya que cumplı´an los criterios de estratificacio´n, siendo la principal causa de la no participacio´n en el estudio la necesidad de venopuncio´n. En la ficha epidemiolo´gica se recogieron datos de filiacio´n, profesio´n (agricultor, ganadero u otros), contacto con ganado (habitual, espora´dica, anterior o sin relacio´n), contacto con zonas rurales (habitual, semanal, mensual, antigua o sin relacio´n) y recuerdo de antecedentes de picadura de garrapata. La te´cnica utilizada es un ELISA de antı´genos recombinantes llamado ‘‘Quick ELISA C6 Borrelia’’, de laboratorios Leti, con una sensibilidad superior al 95% y una especificidad del 98% segu´n la ficha te´cnica.
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El ana´lisis estadı´stico se ha realizado mediante la prueba de ji cuadrado en tablas de contingencia, con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Resultados De los 1.429 sueros analizados, 63 fueron positivos (4,4%) con anticuerpos frente a Borrelia burgdorferi, y 1.366 fueron negativos (95,6%). Respecto a las variables de estratificacio´n de la muestra, si analizamos las prevalencias por a´reas Tafalla tiene un 5,6%, seguido de la zona Norte con 5,4%, la zona Este con 4,8%, Pamplona y la zona de Tudela con 4% y la zona de Estella con 2,8% (p 5 5 0,76). En la figura 1 podemos observar un mapa con las seroprevalencias. Respecto al sexo, los porcentajes encontrados son del 4,7% en los varones y de un 4,3% en las mujeres, de nuevo sin diferencias significativas (p 5 5 0,7). ˜ os, la Por edades, en el primer tramo, de 15 a 29 an seroprevalencia encontrada fue del 4,9%, en el tramo de 30 a 59 ˜ os del 4,1% y en el de 60 a 99 an ˜ os del 4,5% (p 5 an 5 0,8). Del resto de las variables analizadas hemos encontrado los siguientes resultados. Por profesio´n, en ganaderos un 13,2% fueron positivos, en agricultores un 3,5% y en otras un 4,3%, con diferencias significativas en la profesio´n de ganadero (p = 0,03). En cuanto al contacto con el ganado, de forma independiente de la profesio´n, la relacio´n habitual con el ganado presenta una seroprevalencia del 6,8%, seguida de los que no tienen relacio´n o e´sta es anterior, con un 4,2%, y un 3,7% en el grupo con relacio´n espora´dica (p = 0,6). El ana´lisis del tipo de ganado da diferencias significativas en la zona Norte (a´rea I) si se tiene contacto con ganado vacuno (p = 0,03) u ovino (p = 0,02). No existen tampoco diferencias significativas en individuos segu´n la frecuencia de contacto con a´mbito rural: 3,6% si es inexistente, 5,2% si es habitual, 4,4% en el semanal, 2,7% en el mensual y 2,3% si existı´a contacto con anterioridad (p 0,9). Analizado ˜ o de los municipios, existe un 4,9% de positivos en nu´cleos el taman de menos de 10.000 habitantes (4,9% en varones y 5% en mujeres) y un 3,9% en medio urbano (4,5% en varones y 3,3% en mujeres) (p 0,9). Del total de encuestados, el 13,4% recordaban haber sido mordidos alguna vez por una garrapata, frente al 86,6% que no lo recordaba, con unas seropositividades del 6,3% en el primer grupo, frente al 4,1% del segundo, sin diferencias significativas (p = 0,17). Discusio´n ˜ a sobre seroprevalencia de Existen mu´ltiples estudios en Espan la EL (tabla 1) con unos porcentajes que varı´an desde 0,67% en Granada en controles sanos5 hasta los 13,1% en sueros de individuos sanos y enfermos en el estudio de Soria8. El valor encontrado en Navarra (4,4%) es similar al de mu´ltiples estudios de la mitad norte de la penı´nsula, como son Madrid con 3,45%6, Galicia con 3,04%4, Barcelona con 4,4%9 o La Rioja con un 5,8%7. Algunos estudios encuentran diferencias significativas en las diferentes zonas analizadas, como son el 31,3% encontrado por Oteo et al en la Sierra Riojana7, o en a´reas de Soria con un 33% encontrado por Saz et al8. En Navarra no hemos encontrado diferencias significativas respecto a las 6 a´reas diferentes analizadas. Respecto al sexo no encontramos tampoco diferencias significativas, al igual que la mayorı´a de los estudios revisados como los de Soria8, Valladolid10 o La Rioja3. Sı´ encuentra diferencias el estudio de Lledo´ et al en Madrid6. Tampoco encontramos diferencias entre los tramos de edad analizados, similar a los estudios de La Rioja7, Soria8, Valladolid10 o Madrid6.
[(Figura_1)TD$IG]
J. Oteiza-Olaso et al / Med Clin (Barc). 2011;136(8):336–339
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Figura 1. Mapa de Navarra con seroprevalencias.
Tabla 1 ˜a Estudios de seroprevalencia en Espan Autores y referencia
Provincia (tipo de muestra)
N
Porcentaje de positivos (te´cnica)
Beceiro et al4 Gutie´rrez et al5 Lledo´ et al6 Oteo et al7 Saz et al8 Segura et al9 Tamayo et al10 Oteiza et al
Galicia (noroeste) (sospechosos de EL) Granada (control de sanos en estudio) Madrid (1 a 89 an˜os consecutivos en centro de salud) La Rioja (muestras aleatoria de ma´s de 10 an˜os) Soria (sueros de un hospital de sanos y enfermos) Barcelona (Valle´s Occidental) (nin˜os de urgencias y preoperatorios de adultos) Valladolid (seroteca de control Brucelosis) Navarra (muestra aleatoria)
1.741 150 1.825 500 298 203 248 1.429
3,04%(ELISA) 0,67% (ELISA) 3,45% (IFI) 5,8% (IFI) 13,1% (IFI) 4,4% (ELISA) 10,48% (ELISA) 4,4% (ELISA)
ELISA: enzimoinmunoana´lisis; IFI: inmunofluorescencia indirecta; N: nu´mero de sueros analizados.
Dada la forma de transmisio´n de la enfermedad, en la encuesta epidemiolo´gica se recoge la profesio´n dividie´ndola en tres grupos: agricultor (3,5%), ganadero (13,2%) y otras (4,35%), con una diferencia significativa (p = 0,02) para la profesio´n de ganadero. Llama la atencio´n que tanto la profesio´n de agricultor como el tener contacto con el medio rural, siendo factores de riesgo para la picadura por garrapata, no tengan diferencias significativas. Al igual que nuestro trabajo, el estudio de La Rioja tambie´n encuentra diferencias en el grupo de ganaderos y trabajadores forestales, pero tampoco encuentra diferencias en individuos con mayor contacto con el medio rural7. Independientemente de la profesio´n de ganadero, se ha analizado el contacto con animales (vacas, ovejas, cabras y otros animales) y, aunque globalmente no hemos encontrado diferencias, en la zona Norte de nuestra comunidad, el tener contacto con ganado ovino, con un 15% de seropositivos frente al 4% en los que no tienen contacto, y el 9,8% de seropositivos para el contacto con ganado vacuno frente al 3,5% de los individuos sin contacto, tiene una diferencia significativa (p = 0,02 y p = 0,03, respectivamente). Este resultado posiblemente este´ en relacio´n con que el clima de esta zona y la presencia de zonas forestales amplias favorecen el ciclo vital del vector de la enfermedad Ixodes ricinus (garrapata de la oveja). Como en la mayorı´a de los estudios, el antecedente de recordar la mordedura de garrapata tiene un mayor porcentaje de
seroprevalencia7, pero sin diferencias significativas (p = 0,17), lo que posiblemente este´ en relacio´n con que la mordedura pase inadvertida1. Podemos afirmar que en Navarra la seroprevalencia para Borrelia burgdorferi es del 4,4% da´ndose condiciones adecuadas para la existencia y mantenimiento de la EL. No existen a´reas hiperende´micas, aunque sı´ son factores de riesgo de infeccio´n por Borrelia burgdorferi la profesio´n de ganadero y, en la zona Norte, tener contacto con ganado ovino o vacuno. Creemos importante la prevencio´n en estos grupos de riesgo, ası´ como la informacio´n a los profesionales sanitarios que los atienden, para el diagno´stico y tratamiento precoz de la EL. Financiacio´n Ha colaborado en la financiacio´n de este estudio la comisio´n de docencia del Hospital Virgen del Camino de Pamplona. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Roca B. Borreliosis de Lyme. Med Clin (Barc). 2006;127:265–8.
J. Oteiza-Olaso et al / Med Clin (Barc). 2011;136(8):336–339 2. Escudero-Nieto R, Guerrero-Espejo A. Enfermedades producidas por Borrelia. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23:232–40. 3. Oteo JA, Martinez de Artola V, Casa JM, Estrada A. Enfermedad de Lyme en La Rioja. Med Clin (Barc). 1991;96:599. ˜ igas C, Guerrero A. Baja incidencia de la enfermedad de Lyme en el 4. Beceiro A, Zun noroeste Gallego. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2001;19:505. 5. Gutierrez J, Maroto MC, de La Higuera A, Guerrero M, Padilla E, Pie´drola G. Three year study of antibody to Borrelia burgdorferi in southern Spain. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1995;14:542–6. 6. Lledo´ L, Gegu´ndez MI, Saz JV, Beltran M. Screening of the prevalence of antibodies to Borrelia burgdorferi in Madrid province, Spain. Eur J Epidemiol. 2004;19:471–2.
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7. Oteo JA, Martinez de Artola V, Casas J, Lozano A, Fernandez Calvo JL, Grandival R. Epidemiology and prevalence of seropositivity against Borrelia burgdorferi antigen in La Rioja, Spain. Rev Epidemiol Sante Publique. 1992;40:85–92. 8. Saz JV, Nuncio S, Merino FJ, Aquise M, Medina J, Filipe AR. Enfermedad de Lyme en la provincia de Soria: estudio clinicoepidemiolo´gico. Enferm Infecc Microbiol Clin. 1994;12:52–9. ˜ osa N. Seroprevalencia de la infeccio´n por 9. Segura F, Diestre G, Sanfeliu I, Carden Borrelia burgdorferi en el a´rea del Valle´s Occidental (Barcelona). Med Clin (Barc). 2004;123:395. ˜ a A, Ortiz de Lejarazu R, Rodrı´10. Tamayo L, Garcı´a-Monco´ JC, Bratos MA, Ordun guez-Torres A. Anticuerpos frente a Borrelia burgdorferi en un grupo de poblacio´n de Valladolid. Enferm Infecc Microbiol Clin. 1990;10:663–4.
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original breve
Seroprevalencia de la enfermedad de Lyme en Navarra Julio Oteiza-Olaso a,*, Gregorio Tiberio-Lo´pez b, Vı´ctor Martı´nez de Artola c y Toma´s Belzunegui-Otano d a
Servicio de Medicina Interna, Hospital San Juan de Dios, Pamplona, Navarra, Espan˜a Servicio de Medicina Interna, Hospital Virgen del Camino, Pamplona, Navarra, Espan˜a c Servicio de Microbiologı´a, Hospital Virgen del Camino, Pamplona, Navarra, Espan˜a d Servicio de Urgencias, Hospital de Navarra, Pamplona, Navarra, Espan˜a b
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 5 de abril de 2010 Aceptado el 15 de junio de 2010 On-line el 29 de septiembre de 2010
Fundamento y objetivo: Establecer la seroprevalencia de infeccio´n por Borrelia burgdorferi en Navarra ˜a). (Espan Pacientes y me´todo: Se han analizado 1.429 sueros de un listado representativo de la poblacio´n, aportado por el gobierno de Navarra, estratificado por tres variables: edad, sexo y a´rea de salud, previo consentimiento informado. Resultados: La seroprevalencia global en Navarra de infeccio´n por Borrelia burgdorferi es de un 4,4%, habiendo encontrado como factor de riesgo la profesio´n de ganadero (13,2%) entre las variables analizadas (sexo, edad, contacto con animales, profesio´n, contacto con medio rural, recuerdo del ˜ o de la poblacio´n.) antecedente de picadura de garrapata o taman Conclusiones: En Navarra se dan las condiciones adecuadas para el mantenimiento y desarrollo de la enfermedad de Lyme, con una seroprevalencia global del 4,4%. No se han encontrado diferencias entre las diferentes zonas analizadas y sı´, como factor de riesgo, la profesio´n de ganadero. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. ß 2010 Elsevier Espan
Palabras clave: Enfermedad de Lyme Seroprevalencia Borrelia burgdorferi
Seroprevalence of Lyme disease in Navarra, Spain A B S T R A C T
Keywords: Lyme disease Seroprevalence Borrelia burgdorferi
Background and objective: To establish the seroprevalence of infection by Borrelia burgdorferi in Navarre (Spain). Patients and method: Serum samples of 1,429 individuals considered representative of the population of Navarre were analyzed. The individuals were recruited from a list issued by the government of Navarre. The subjects were stratified according to three variables: age, sex and the health zone to which they belonged. In all cases a written informed consent was obtained. Results: The global seroprevalence in Navarre was 4.4%. Being a stockbreeder (13.2%) in contact with cows and sheep was found to be a risk factor after the analysis of different variables such as sex, age, contact with cattle, profession, living in rural areas, a prior history of having been bitten by a tick or the size of the city. Conclusions: Navarre provides suitable conditions for the prevalence and development of Lyme disease, with a global seroprevalence or 4.4%. No differences were found between the different areas analyzed, while being a stockbreeder represents a risk factor. ß 2010 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio´n La enfermedad de Lyme (EL) es una zoonosis producida por la espiroqueta Borrelia burgdorferi, transmitida por las garrapatas del complejo Ixodes ricinus.
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (J. Oteiza-Olaso).
Borrelia burgdorferi es una bacteria microaero´fila difı´cil de cultivar clasificada en tres subgrupos geno´micos pato´genos: B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii y B. afzelii. En Europa se han aislado cepas de los tres subgrupos. La EL cla´sicamente se divide en tres estadios: estadio I o fase precoz localizada, que se caracteriza por el eritema cro´nico migratorio (ECM), patognomo´nico de la enfermedad, y por sı´ntomas gripales inespecı´ficos. En el estadio II o fase precoz diseminada pueden aparecer manifestaciones neurolo´gicas (meningitis o neuritis), cardiacas, con alteracio´n de la conduccio´n auriculoventricular,
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2010.06.008
J. Oteiza-Olaso et al / Med Clin (Barc). 2011;136(8):336–339
o articulares, con artritis migratoria, preferentemente. Finalmente, en el estadio III o fase tardı´a predomina la artritis cro´nica, neuroborreliosis terciaria o la acrodermatitis cro´nica atro´fica1. El diagno´stico de infeccio´n requiere la confirmacio´n mediante me´todos serolo´gicos fundamentalmente, ya que el cultivo es poco sensible y la amplificacio´n del ADN mediante reaccio´n en cadena de la polimerasa (PCR) tiene escasa eficacia en la EL. La serologı´a es la prueba esencial para el diagno´stico, siendo de eleccio´n los me´todos de enzimoabsorcio´n ligada a enzimas (ELISA) y su posterior confirmacio´n mediante inmunoblot (IB)1,2. Nuevas pruebas de ELISA con antı´genos recombinantes como el pe´ptido C6, derivado de la proteı´na VlsE (variable membrane protein-like sequence, expressed), presentan buena sensibilidad y ˜ ados para eliminar la confirmacio´n especificidad, y esta´n disen (IB). Para el tratamiento se utilizan de primera eleccio´n tetraciclinas, siendo un germen sensible a muchos otros antibio´ticos2. ˜ a existen mu´ltiples estudios seroepidemiolo´gicos que En Espan demuestran la presencia de esta enfermedad, habie´ndose demostrado su existencia en la comunidad auto´noma de La Rioja3, limı´trofe con la comunidad auto´noma de Navarra, motivo por el que nos planteamos realizar este trabajo. Material y me´todo Segu´n el censo poblacional de 1996, Navarra tiene 523.563 ˜ os y objeto de habitantes, de los que 446.203 son mayores de 14 an este estudio. ˜ o muestral calculado para una variable cualitativa El taman dicoto´mica en una poblacio´n cuyo valor de prevalencia es desconocido fue de 1.335 individuos. Se solicitaron al departamento de estadı´stica del Gobierno de Navarra dos listados aleatorios de 1.500 individuos, uno de reserva, basa´ndose en el censo poblacional y realizando un muestreo ˜ os, 30 a 59 y ma´s estratificado segu´n tres variables: edad (15 a 29 an ˜ os), sexo (varo´n o mujer) y a´rea de salud segu´n la de 59 an ˜ o 1985 (Pamplona; a´rea I o zona Norte; zonificacio´n sanitaria del an a´rea II o zona Este; a´rea III o zona de Estella; a´rea IV o zona de Tafalla y a´rea V o zona de Tudela). Se procedio´ a la citacio´n de las personas seleccionadas en el primer listado mediante carta personalizada indicando el objeto del estudio, la voluntariedad en la participacio´n y la ausencia de riesgos. Para cubrir las no respuestas se citaba de la misma manera a individuos de las mismas caracterı´sticas (sexo, edad y a´rea) del listado de reserva. ˜ o muestral se escogı´an al azar sujetos Para completar el taman de igual edad y sexo del a´rea de salud correspondiente, de entre las personas sanas que acudı´an al consultorio, previo consentimiento informado. Se obtuvieron 1.429 sueros: 565 (39,5%) del primer listado, 521 (36,5%) del segundo listado y 343 (24%) fueron obtenidos de sustitutos al azar. No existieron diferencias entre las muestras de los listados y los reclutados al azar para completar la muestra, ya que cumplı´an los criterios de estratificacio´n, siendo la principal causa de la no participacio´n en el estudio la necesidad de venopuncio´n. En la ficha epidemiolo´gica se recogieron datos de filiacio´n, profesio´n (agricultor, ganadero u otros), contacto con ganado (habitual, espora´dica, anterior o sin relacio´n), contacto con zonas rurales (habitual, semanal, mensual, antigua o sin relacio´n) y recuerdo de antecedentes de picadura de garrapata. La te´cnica utilizada es un ELISA de antı´genos recombinantes llamado ‘‘Quick ELISA C6 Borrelia’’, de laboratorios Leti, con una sensibilidad superior al 95% y una especificidad del 98% segu´n la ficha te´cnica.
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El ana´lisis estadı´stico se ha realizado mediante la prueba de ji cuadrado en tablas de contingencia, con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Resultados De los 1.429 sueros analizados, 63 fueron positivos (4,4%) con anticuerpos frente a Borrelia burgdorferi, y 1.366 fueron negativos (95,6%). Respecto a las variables de estratificacio´n de la muestra, si analizamos las prevalencias por a´reas Tafalla tiene un 5,6%, seguido de la zona Norte con 5,4%, la zona Este con 4,8%, Pamplona y la zona de Tudela con 4% y la zona de Estella con 2,8% (p 5 5 0,76). En la figura 1 podemos observar un mapa con las seroprevalencias. Respecto al sexo, los porcentajes encontrados son del 4,7% en los varones y de un 4,3% en las mujeres, de nuevo sin diferencias significativas (p 5 5 0,7). ˜ os, la Por edades, en el primer tramo, de 15 a 29 an seroprevalencia encontrada fue del 4,9%, en el tramo de 30 a 59 ˜ os del 4,1% y en el de 60 a 99 an ˜ os del 4,5% (p 5 an 5 0,8). Del resto de las variables analizadas hemos encontrado los siguientes resultados. Por profesio´n, en ganaderos un 13,2% fueron positivos, en agricultores un 3,5% y en otras un 4,3%, con diferencias significativas en la profesio´n de ganadero (p = 0,03). En cuanto al contacto con el ganado, de forma independiente de la profesio´n, la relacio´n habitual con el ganado presenta una seroprevalencia del 6,8%, seguida de los que no tienen relacio´n o e´sta es anterior, con un 4,2%, y un 3,7% en el grupo con relacio´n espora´dica (p = 0,6). El ana´lisis del tipo de ganado da diferencias significativas en la zona Norte (a´rea I) si se tiene contacto con ganado vacuno (p = 0,03) u ovino (p = 0,02). No existen tampoco diferencias significativas en individuos segu´n la frecuencia de contacto con a´mbito rural: 3,6% si es inexistente, 5,2% si es habitual, 4,4% en el semanal, 2,7% en el mensual y 2,3% si existı´a contacto con anterioridad (p 0,9). Analizado ˜ o de los municipios, existe un 4,9% de positivos en nu´cleos el taman de menos de 10.000 habitantes (4,9% en varones y 5% en mujeres) y un 3,9% en medio urbano (4,5% en varones y 3,3% en mujeres) (p 0,9). Del total de encuestados, el 13,4% recordaban haber sido mordidos alguna vez por una garrapata, frente al 86,6% que no lo recordaba, con unas seropositividades del 6,3% en el primer grupo, frente al 4,1% del segundo, sin diferencias significativas (p = 0,17). Discusio´n ˜ a sobre seroprevalencia de Existen mu´ltiples estudios en Espan la EL (tabla 1) con unos porcentajes que varı´an desde 0,67% en Granada en controles sanos5 hasta los 13,1% en sueros de individuos sanos y enfermos en el estudio de Soria8. El valor encontrado en Navarra (4,4%) es similar al de mu´ltiples estudios de la mitad norte de la penı´nsula, como son Madrid con 3,45%6, Galicia con 3,04%4, Barcelona con 4,4%9 o La Rioja con un 5,8%7. Algunos estudios encuentran diferencias significativas en las diferentes zonas analizadas, como son el 31,3% encontrado por Oteo et al en la Sierra Riojana7, o en a´reas de Soria con un 33% encontrado por Saz et al8. En Navarra no hemos encontrado diferencias significativas respecto a las 6 a´reas diferentes analizadas. Respecto al sexo no encontramos tampoco diferencias significativas, al igual que la mayorı´a de los estudios revisados como los de Soria8, Valladolid10 o La Rioja3. Sı´ encuentra diferencias el estudio de Lledo´ et al en Madrid6. Tampoco encontramos diferencias entre los tramos de edad analizados, similar a los estudios de La Rioja7, Soria8, Valladolid10 o Madrid6.
[(Figura_1)TD$IG]
J. Oteiza-Olaso et al / Med Clin (Barc). 2011;136(8):336–339
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Figura 1. Mapa de Navarra con seroprevalencias.
Tabla 1 ˜a Estudios de seroprevalencia en Espan Autores y referencia
Provincia (tipo de muestra)
N
Porcentaje de positivos (te´cnica)
Beceiro et al4 Gutie´rrez et al5 Lledo´ et al6 Oteo et al7 Saz et al8 Segura et al9 Tamayo et al10 Oteiza et al
Galicia (noroeste) (sospechosos de EL) Granada (control de sanos en estudio) Madrid (1 a 89 an˜os consecutivos en centro de salud) La Rioja (muestras aleatoria de ma´s de 10 an˜os) Soria (sueros de un hospital de sanos y enfermos) Barcelona (Valle´s Occidental) (nin˜os de urgencias y preoperatorios de adultos) Valladolid (seroteca de control Brucelosis) Navarra (muestra aleatoria)
1.741 150 1.825 500 298 203 248 1.429
3,04%(ELISA) 0,67% (ELISA) 3,45% (IFI) 5,8% (IFI) 13,1% (IFI) 4,4% (ELISA) 10,48% (ELISA) 4,4% (ELISA)
ELISA: enzimoinmunoana´lisis; IFI: inmunofluorescencia indirecta; N: nu´mero de sueros analizados.
Dada la forma de transmisio´n de la enfermedad, en la encuesta epidemiolo´gica se recoge la profesio´n dividie´ndola en tres grupos: agricultor (3,5%), ganadero (13,2%) y otras (4,35%), con una diferencia significativa (p = 0,02) para la profesio´n de ganadero. Llama la atencio´n que tanto la profesio´n de agricultor como el tener contacto con el medio rural, siendo factores de riesgo para la picadura por garrapata, no tengan diferencias significativas. Al igual que nuestro trabajo, el estudio de La Rioja tambie´n encuentra diferencias en el grupo de ganaderos y trabajadores forestales, pero tampoco encuentra diferencias en individuos con mayor contacto con el medio rural7. Independientemente de la profesio´n de ganadero, se ha analizado el contacto con animales (vacas, ovejas, cabras y otros animales) y, aunque globalmente no hemos encontrado diferencias, en la zona Norte de nuestra comunidad, el tener contacto con ganado ovino, con un 15% de seropositivos frente al 4% en los que no tienen contacto, y el 9,8% de seropositivos para el contacto con ganado vacuno frente al 3,5% de los individuos sin contacto, tiene una diferencia significativa (p = 0,02 y p = 0,03, respectivamente). Este resultado posiblemente este´ en relacio´n con que el clima de esta zona y la presencia de zonas forestales amplias favorecen el ciclo vital del vector de la enfermedad Ixodes ricinus (garrapata de la oveja). Como en la mayorı´a de los estudios, el antecedente de recordar la mordedura de garrapata tiene un mayor porcentaje de
seroprevalencia7, pero sin diferencias significativas (p = 0,17), lo que posiblemente este´ en relacio´n con que la mordedura pase inadvertida1. Podemos afirmar que en Navarra la seroprevalencia para Borrelia burgdorferi es del 4,4% da´ndose condiciones adecuadas para la existencia y mantenimiento de la EL. No existen a´reas hiperende´micas, aunque sı´ son factores de riesgo de infeccio´n por Borrelia burgdorferi la profesio´n de ganadero y, en la zona Norte, tener contacto con ganado ovino o vacuno. Creemos importante la prevencio´n en estos grupos de riesgo, ası´ como la informacio´n a los profesionales sanitarios que los atienden, para el diagno´stico y tratamiento precoz de la EL. Financiacio´n Ha colaborado en la financiacio´n de este estudio la comisio´n de docencia del Hospital Virgen del Camino de Pamplona. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Roca B. Borreliosis de Lyme. Med Clin (Barc). 2006;127:265–8.
J. Oteiza-Olaso et al / Med Clin (Barc). 2011;136(8):336–339 2. Escudero-Nieto R, Guerrero-Espejo A. Enfermedades producidas por Borrelia. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23:232–40. 3. Oteo JA, Martinez de Artola V, Casa JM, Estrada A. Enfermedad de Lyme en La Rioja. Med Clin (Barc). 1991;96:599. ˜ igas C, Guerrero A. Baja incidencia de la enfermedad de Lyme en el 4. Beceiro A, Zun noroeste Gallego. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2001;19:505. 5. Gutierrez J, Maroto MC, de La Higuera A, Guerrero M, Padilla E, Pie´drola G. Three year study of antibody to Borrelia burgdorferi in southern Spain. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1995;14:542–6. 6. Lledo´ L, Gegu´ndez MI, Saz JV, Beltran M. Screening of the prevalence of antibodies to Borrelia burgdorferi in Madrid province, Spain. Eur J Epidemiol. 2004;19:471–2.
339
7. Oteo JA, Martinez de Artola V, Casas J, Lozano A, Fernandez Calvo JL, Grandival R. Epidemiology and prevalence of seropositivity against Borrelia burgdorferi antigen in La Rioja, Spain. Rev Epidemiol Sante Publique. 1992;40:85–92. 8. Saz JV, Nuncio S, Merino FJ, Aquise M, Medina J, Filipe AR. Enfermedad de Lyme en la provincia de Soria: estudio clinicoepidemiolo´gico. Enferm Infecc Microbiol Clin. 1994;12:52–9. ˜ osa N. Seroprevalencia de la infeccio´n por 9. Segura F, Diestre G, Sanfeliu I, Carden Borrelia burgdorferi en el a´rea del Valle´s Occidental (Barcelona). Med Clin (Barc). 2004;123:395. ˜ a A, Ortiz de Lejarazu R, Rodrı´10. Tamayo L, Garcı´a-Monco´ JC, Bratos MA, Ordun guez-Torres A. Anticuerpos frente a Borrelia burgdorferi en un grupo de poblacio´n de Valladolid. Enferm Infecc Microbiol Clin. 1990;10:663–4.