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Seudoaneuisma postraumático de la arteria cerebral posterior
COMUNICACIONES BREVES
Seudoaneurisma postraumático de la arteria cerebral posterior H. Bernardo Fernández", I. Docal", 1. Rial b y J. Gonzálezc 'Servicio de Radiología. Hospital da Costa. Burela. Lugo. España. bServicio de Neurocirugía. Hospital Central de Asturias. Oviedo. Asturias. España. 'Servicio de Radiología. Hospital Central de Asturias. Oviedo. Asturias. España.
Posttraumatic pseudoaneurysm of the posterior cerebral artery Se presenta el caso de un seudoaneurisma de la arteria cerebral posterior (ACP) de origen postraumático, en un varón de 29 años, debido a herida penetrante por arma blanca. El paciente ingresa en el Servicio de Urgencias en coma (puntuación Glasgow de 8) y hemiplejia izquierda. La tomografía computarizada (TC) realizada al ingreso demostró sangrado en el lóbulo temporal derecho abierto a ventrículos y hemorragia subaracnoidea. La angiografía realizada tres semanas después reveló un aneurisma de la ACP derecha. Tras la intervención, el estudio histológico confirmó la existencia de seudoaneurisma.
We present the case of a traumatic posterior cerebral artery pseudoaneurysm of a 29-year-old man due to a penetrating stab wond to the brain. The patient was brought to the emergency room in coma. The neurological examination revealed a Glasgow Coma Scale Score of 8 and left hemiplegy. The initial CT scan showed right temporallobe haemorraghe with penetration in the lateral ventricle and subarachnoid haemorrhage. The cerebral angiography performed after three weeks, revealed a righ PCA pseudoaneurysm. After surgery, a pseudoaneurysm was demonstrated in the histological study.
Palabras clave: aneurisma traumático, arteria cerebral posterior, arteriografía.
Key words: traumatic intracaranial aneurysms, angiography, posterior cerebral artery.
L
a localización más frecuente de los seudoaneurismas postraumáticos intracraneales, los cuales corresponden a menos del] % de todos los aneurismas intracraneales', es la circulación anterior, en relación con la arteria carótida interna o la arteria cerebral media2 • Menos del 10% de estos aneurismas se encuentran en la circulación posterior3 ; entre ellos, sólo encontramos tres casos descritos en la literatura de aneurisma en la arteria cerebral posterior (ACP)4.
Dos semanas después se realizó una resonancia magnética (RM) que reveló la existencia de una masa redondeada bien delimitada, localizada en el lóbulo temporal derecho, con aumento heterogéneo de la señal y rodeada de un anillo hipointenso en secuencia T2 (fig. 2). Con la sospecha de aneurisma postraumático se practicó a los 20 días del ingreso un estudio angiográfico, que demostró en fase arterial tardía la presencia de un aneurisma gigante de 3 cm en el segmento distal de la ACP derecha (fig. 3).
Se describen los hallazgos radiológicos de un caso de seudoaneurisma intracraneal postraumático y se discute la entidad.
Se realizó una intervención quirúrgica y se resecó un aneurisma de aproximadamente 3 cm de diámetro mayor con coágulos en capa de cebolla, aislándolo primero de la circulación mediante trapping con dos clips Sugita proximales y uno distal. El estudio histológico confirmó la existencia de falso aneurisma.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Un varón musulmán de 29 años fue trasladado al Servicio de Urgencias tras sufrir un traumatismo craneal (TCE) por agresión, con herida penetrante producida por un estilete en la región temporal derecha. Al ingreso presentaba disminución del nivel de conciencia, con una puntuación en la escala de Glasgow de 8 y hemiplejia izquierda. Se realizó una tomografía computarizada (TC) urgente, la cual mostró una pequeña fractura de la escama del temporal derecho, con hemorragia en el lóbulo temporal abierta al ventrículo lateral derecho y hemorragia subaracnoidea (fig. 1).
Correspondencia:
HUGO BERNARDO FERNÁNDEZ. Servicio de Radiología. Hospital da Costa. Rafael Vior. s/n. 27880 Burela. Lugo. España. [email protected] Recibido: 28-XII-04 Aceptado: 14-11-05
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DISCUSIÓN
Los aneurismas intracraneales de origen postraumático representan menos del] % de todos los aneurismas' y son una complicación infrecuente, pero grave, de los TCES. Pueden ser debidos a traumatismo penetrante o cerrado. En el caso del trauma penetrante suele provocarse una herida directa sobre la arteria por proyectiles o fragmentos de hueso 2.3.6. En traumatismos cerrados el mecanismo del daño vascular es ocasionado por movimientos bruscos de aceleración-desaceleración o por compresión contra estructuras como la dura o el hueso5 •6 . Al contrario que los aneurismas congénitos, que casi siempre son verdaderos (mantienen todas las capas de la pared arterial), los aneurismas postraumáticos son falsos aneurismas 5,6. Estos seudoaneurismas son debidos a la rotura de la pared arterial y a la formación de un hematoma periarterial contenido por los tejidos adyacentes, que se organiza y forma la pared del seudoaneurisma5.? En nuestro caso, el examen histológico de la pieza qui-
Radiología. 2006;48(6):398-400
Bernardo Fernández H et al. Seudoaneurisma postraumático de la arteria cerebral posterior
Fig. 2.-Resonancia magnética (RM) coronal potenciada en TI. Masa en lóbulo temporal derecho, con aumento heterogéneo de la señal y rodeada de un anillo hipointenso. Fig. 1.- Tomografía computarizada (TC) craneal que muestra hemorragia en lóbulo temporal abierta al ventrículo lateral derecho y hemorragia subaracnoidea perimesencefálica.
rúrgica demostró que la pared y parte de la luz estaban ocupadas por un trombo. Además, los falsos aneurismas no muestran cuello aneurismático y ocurren en segmentos distales de los vasos y no en las bifurcaciones, como los congénitos8 . Los seudoaneurismas intracraneales postraumáticos suelen afectar a la circulación anterior y menos del 10% ocurren en la posterior3.6 .8 . En una revisión de la literatura, sólo hemos encontrado tres casos descritos en la ACJ>4. La arteriografía continúa siendo el procedimiento de elección para el diagnóstico de los aneurismas cerebrales9. La imagen típica es la de una dilatación sacular de un segmento de la arteria cerebral. Además de mostrar la topografía de la lesión, la arteriografía ayuda a diferenciar falsos aneurismas de los verdaderos: la localización diferente de una bifurcación, la falta de cuello aneurismático, el relleno tardío en la fase arterial y el vaciamiento lento apoyan el diagnóstico de seudoaneurisma lO • Aunque actualmente la TC se ha convertido en el procedimiento diagnóstico de primera elección en los TCE II , se recomienda la realización rutinaria de una arteriografía tras un TCE significativo penetrante o contus04 . 1O . 11 . Los aneurismas postraumáticos tienen un alto riesgo de sangrado, que se asocia con una mortalidad del 32-54%, la cual disminuye significativamente con la pronta detección de los aneurismas y su tratamiento quirúrgico4.7.9.l1. El intervalo entre el TCE y la detección del aneurisma postraumática varía de horas a años con una media de 2-3 semanas, por lo que se indica una arteriografía inicial y otra a las 2-4 semanas si los estudios iniciales han sido negativos 6 .7.10.l1. El aspecto de los aneurismas en RM es muy variable y complejo. El aneurisma permeable se ve en forma de masa bien delimitada con vacío de flujo en TI y T2. La señal puede ser heterogénea si hay flujo turbulento o si el aneurisma está parcialmente trombosad05 .
Fig. 3.-Arteriografía en fase arterial tardía. Aneurisma gigante en segmento distal de arteria cerebral posterior (ACP) derecha.
Normalmente no se dispone de una arteriografía previa del paciente y, a resultas de la disminución de esta exploración en beneficio de la TC, no se realiza en las primeras horas. Por otra parte, el antecedente de TCE no es una razón indudable de la presencia de un aneurisma postraumático11. 12 • En nuestro caso,
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Bernardo Fernández H et al. Seudoaneurisma postraumático de la arteria cerebral posterior
además del TCE, existen hallazgos adicionales que permiten el diagnóstico de falso aneurisma postraumático, como son las características arteriográficas de la lesión, su localización y el informe patológico de pared formada por coágulo.
7. Blankenship B, Baxter A, McKahn G. Delayed cerebral artery pseudoaneurysm after nail gun injury. AJR. 1999;172:541-2. 8. Rezai A, Lee M, Kite C, Smyth D, Jafar J. Traumatic posterior cerebral artery secondary to an intracranial nail: Case reporto Surg Neurol. 1994;42:312-5. 9. Day JD, Levy ML, Giannotta JL. The management of penetrating vascular injuries. Neurosurgery Clin N Am. 1995;6:799-807.
BIBLIOGRAFÍA l. Benoit BG, Wortzman G. Traumatic cerebral aneurysm. Clinical features and natural history. J Neurol Neurosurg Psychiatr. 1973;36: 127-38. 2. Fox JL. Intracranial aneurysm. New York: Springer-Yerlag; 1983. p. 1455-63. 3. Morard M, de Trubolet N. Traumatic aneurysm of the posterior inferior cerebeIlar artery: case reporto Neurosurgery. 199 1;29:438-41.
10. Quatrocci KS, Nielsen SL, Poirier Y, Wagner FC. Traumatic aneurysm of the superior cerebral artery: case report and review of the literature. Neurosurgery. 1990;27:476-9. 11. Holmes B, Harbaugh R. Traumatic intracranial aneurysm: a contemporary review. J Trauma. 1993;35:855-60. 12. Quintana F, Díez A, Gutiérrez M, Austin O, Yázquez A. Traumatic aneurysm of the basilar artery. AJNR. 1996; I7:283-5.
4. Proust F, CaIlonec F, BeIlow F, Laquerriere A. Tentorial edge traumatic aneurysm of the superior cerebeIlar artery. J Neurosurg. 1997;87:950-4. 5. Osborn A. Diagnostic Neuroradiology. New York: Mosby Yearbook; 1994. p. 269-71. 6. Loevner L, Ting T, Hurst R, Goldberg H. Spontaneous thrombosis of basilar artery traumatic aneurysm in a child. AJNR. 1998;19:386-8.
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Declaración de conflicto de intereses. Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.
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Seudoaneurisma postraumático de la arteria cerebral posterior H. Bernardo Fernández", I. Docal", 1. Rial b y J. Gonzálezc 'Servicio de Radiología. Hospital da Costa. Burela. Lugo. España. bServicio de Neurocirugía. Hospital Central de Asturias. Oviedo. Asturias. España. 'Servicio de Radiología. Hospital Central de Asturias. Oviedo. Asturias. España.
Posttraumatic pseudoaneurysm of the posterior cerebral artery Se presenta el caso de un seudoaneurisma de la arteria cerebral posterior (ACP) de origen postraumático, en un varón de 29 años, debido a herida penetrante por arma blanca. El paciente ingresa en el Servicio de Urgencias en coma (puntuación Glasgow de 8) y hemiplejia izquierda. La tomografía computarizada (TC) realizada al ingreso demostró sangrado en el lóbulo temporal derecho abierto a ventrículos y hemorragia subaracnoidea. La angiografía realizada tres semanas después reveló un aneurisma de la ACP derecha. Tras la intervención, el estudio histológico confirmó la existencia de seudoaneurisma.
We present the case of a traumatic posterior cerebral artery pseudoaneurysm of a 29-year-old man due to a penetrating stab wond to the brain. The patient was brought to the emergency room in coma. The neurological examination revealed a Glasgow Coma Scale Score of 8 and left hemiplegy. The initial CT scan showed right temporallobe haemorraghe with penetration in the lateral ventricle and subarachnoid haemorrhage. The cerebral angiography performed after three weeks, revealed a righ PCA pseudoaneurysm. After surgery, a pseudoaneurysm was demonstrated in the histological study.
Palabras clave: aneurisma traumático, arteria cerebral posterior, arteriografía.
Key words: traumatic intracaranial aneurysms, angiography, posterior cerebral artery.
L
a localización más frecuente de los seudoaneurismas postraumáticos intracraneales, los cuales corresponden a menos del] % de todos los aneurismas intracraneales', es la circulación anterior, en relación con la arteria carótida interna o la arteria cerebral media2 • Menos del 10% de estos aneurismas se encuentran en la circulación posterior3 ; entre ellos, sólo encontramos tres casos descritos en la literatura de aneurisma en la arteria cerebral posterior (ACP)4.
Dos semanas después se realizó una resonancia magnética (RM) que reveló la existencia de una masa redondeada bien delimitada, localizada en el lóbulo temporal derecho, con aumento heterogéneo de la señal y rodeada de un anillo hipointenso en secuencia T2 (fig. 2). Con la sospecha de aneurisma postraumático se practicó a los 20 días del ingreso un estudio angiográfico, que demostró en fase arterial tardía la presencia de un aneurisma gigante de 3 cm en el segmento distal de la ACP derecha (fig. 3).
Se describen los hallazgos radiológicos de un caso de seudoaneurisma intracraneal postraumático y se discute la entidad.
Se realizó una intervención quirúrgica y se resecó un aneurisma de aproximadamente 3 cm de diámetro mayor con coágulos en capa de cebolla, aislándolo primero de la circulación mediante trapping con dos clips Sugita proximales y uno distal. El estudio histológico confirmó la existencia de falso aneurisma.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Un varón musulmán de 29 años fue trasladado al Servicio de Urgencias tras sufrir un traumatismo craneal (TCE) por agresión, con herida penetrante producida por un estilete en la región temporal derecha. Al ingreso presentaba disminución del nivel de conciencia, con una puntuación en la escala de Glasgow de 8 y hemiplejia izquierda. Se realizó una tomografía computarizada (TC) urgente, la cual mostró una pequeña fractura de la escama del temporal derecho, con hemorragia en el lóbulo temporal abierta al ventrículo lateral derecho y hemorragia subaracnoidea (fig. 1).
Correspondencia:
HUGO BERNARDO FERNÁNDEZ. Servicio de Radiología. Hospital da Costa. Rafael Vior. s/n. 27880 Burela. Lugo. España. [email protected] Recibido: 28-XII-04 Aceptado: 14-11-05
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DISCUSIÓN
Los aneurismas intracraneales de origen postraumático representan menos del] % de todos los aneurismas' y son una complicación infrecuente, pero grave, de los TCES. Pueden ser debidos a traumatismo penetrante o cerrado. En el caso del trauma penetrante suele provocarse una herida directa sobre la arteria por proyectiles o fragmentos de hueso 2.3.6. En traumatismos cerrados el mecanismo del daño vascular es ocasionado por movimientos bruscos de aceleración-desaceleración o por compresión contra estructuras como la dura o el hueso5 •6 . Al contrario que los aneurismas congénitos, que casi siempre son verdaderos (mantienen todas las capas de la pared arterial), los aneurismas postraumáticos son falsos aneurismas 5,6. Estos seudoaneurismas son debidos a la rotura de la pared arterial y a la formación de un hematoma periarterial contenido por los tejidos adyacentes, que se organiza y forma la pared del seudoaneurisma5.? En nuestro caso, el examen histológico de la pieza qui-
Radiología. 2006;48(6):398-400
Bernardo Fernández H et al. Seudoaneurisma postraumático de la arteria cerebral posterior
Fig. 2.-Resonancia magnética (RM) coronal potenciada en TI. Masa en lóbulo temporal derecho, con aumento heterogéneo de la señal y rodeada de un anillo hipointenso. Fig. 1.- Tomografía computarizada (TC) craneal que muestra hemorragia en lóbulo temporal abierta al ventrículo lateral derecho y hemorragia subaracnoidea perimesencefálica.
rúrgica demostró que la pared y parte de la luz estaban ocupadas por un trombo. Además, los falsos aneurismas no muestran cuello aneurismático y ocurren en segmentos distales de los vasos y no en las bifurcaciones, como los congénitos8 . Los seudoaneurismas intracraneales postraumáticos suelen afectar a la circulación anterior y menos del 10% ocurren en la posterior3.6 .8 . En una revisión de la literatura, sólo hemos encontrado tres casos descritos en la ACJ>4. La arteriografía continúa siendo el procedimiento de elección para el diagnóstico de los aneurismas cerebrales9. La imagen típica es la de una dilatación sacular de un segmento de la arteria cerebral. Además de mostrar la topografía de la lesión, la arteriografía ayuda a diferenciar falsos aneurismas de los verdaderos: la localización diferente de una bifurcación, la falta de cuello aneurismático, el relleno tardío en la fase arterial y el vaciamiento lento apoyan el diagnóstico de seudoaneurisma lO • Aunque actualmente la TC se ha convertido en el procedimiento diagnóstico de primera elección en los TCE II , se recomienda la realización rutinaria de una arteriografía tras un TCE significativo penetrante o contus04 . 1O . 11 . Los aneurismas postraumáticos tienen un alto riesgo de sangrado, que se asocia con una mortalidad del 32-54%, la cual disminuye significativamente con la pronta detección de los aneurismas y su tratamiento quirúrgico4.7.9.l1. El intervalo entre el TCE y la detección del aneurisma postraumática varía de horas a años con una media de 2-3 semanas, por lo que se indica una arteriografía inicial y otra a las 2-4 semanas si los estudios iniciales han sido negativos 6 .7.10.l1. El aspecto de los aneurismas en RM es muy variable y complejo. El aneurisma permeable se ve en forma de masa bien delimitada con vacío de flujo en TI y T2. La señal puede ser heterogénea si hay flujo turbulento o si el aneurisma está parcialmente trombosad05 .
Fig. 3.-Arteriografía en fase arterial tardía. Aneurisma gigante en segmento distal de arteria cerebral posterior (ACP) derecha.
Normalmente no se dispone de una arteriografía previa del paciente y, a resultas de la disminución de esta exploración en beneficio de la TC, no se realiza en las primeras horas. Por otra parte, el antecedente de TCE no es una razón indudable de la presencia de un aneurisma postraumático11. 12 • En nuestro caso,
Radiología. 2006;48(6):398-400
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Bernardo Fernández H et al. Seudoaneurisma postraumático de la arteria cerebral posterior
además del TCE, existen hallazgos adicionales que permiten el diagnóstico de falso aneurisma postraumático, como son las características arteriográficas de la lesión, su localización y el informe patológico de pared formada por coágulo.
7. Blankenship B, Baxter A, McKahn G. Delayed cerebral artery pseudoaneurysm after nail gun injury. AJR. 1999;172:541-2. 8. Rezai A, Lee M, Kite C, Smyth D, Jafar J. Traumatic posterior cerebral artery secondary to an intracranial nail: Case reporto Surg Neurol. 1994;42:312-5. 9. Day JD, Levy ML, Giannotta JL. The management of penetrating vascular injuries. Neurosurgery Clin N Am. 1995;6:799-807.
BIBLIOGRAFÍA l. Benoit BG, Wortzman G. Traumatic cerebral aneurysm. Clinical features and natural history. J Neurol Neurosurg Psychiatr. 1973;36: 127-38. 2. Fox JL. Intracranial aneurysm. New York: Springer-Yerlag; 1983. p. 1455-63. 3. Morard M, de Trubolet N. Traumatic aneurysm of the posterior inferior cerebeIlar artery: case reporto Neurosurgery. 199 1;29:438-41.
10. Quatrocci KS, Nielsen SL, Poirier Y, Wagner FC. Traumatic aneurysm of the superior cerebral artery: case report and review of the literature. Neurosurgery. 1990;27:476-9. 11. Holmes B, Harbaugh R. Traumatic intracranial aneurysm: a contemporary review. J Trauma. 1993;35:855-60. 12. Quintana F, Díez A, Gutiérrez M, Austin O, Yázquez A. Traumatic aneurysm of the basilar artery. AJNR. 1996; I7:283-5.
4. Proust F, CaIlonec F, BeIlow F, Laquerriere A. Tentorial edge traumatic aneurysm of the superior cerebeIlar artery. J Neurosurg. 1997;87:950-4. 5. Osborn A. Diagnostic Neuroradiology. New York: Mosby Yearbook; 1994. p. 269-71. 6. Loevner L, Ting T, Hurst R, Goldberg H. Spontaneous thrombosis of basilar artery traumatic aneurysm in a child. AJNR. 1998;19:386-8.
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