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Sífilis atípica extracutánea en pacientes con infección por VIH
G Model MEDCLI-4149; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2017;xxx(xx):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original breve
Sífilis atípica extracutánea en pacientes con infección por VIH Paula Prieto a , Arkaitz Imaz a,∗ , Laura Calatayud b , Olga García c , María Saumoy a y Daniel Podzamczer a a
Unidad de VIH y Enfermedades de Transmisión Sexual, Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espa˜ na Servicio de Microbiología, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espa˜ na c Servicio de Oftalmología, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espa˜ na b
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo: Recibido el 6 de marzo de 2017 Aceptado el 8 de junio de 2017 On-line el xxx
Introducción y objetivo: Se describe una serie de casos de sífilis con presentaciones clínicas atípicas extracutáneas en pacientes con infección por VIH. Métodos: Estudio observacional retrospectivo. Se analizaron todos los casos de sífilis diagnosticados en pacientes VIH+ en el período de junio de 2013 a junio de 2016 en un hospital terciario del área metropolitana de Barcelona. Resultados: Se diagnosticaron 71 casos de sífilis, de los cuales 32 presentaron manifestaciones clínicas. De estos, 7 casos (un 9,8% del total y un 21,8% de los casos sintomáticos) tuvieron una presentación clínica atípica con afectación extracutánea, en forma de sífilis ocular (4), gástrica (uno), abscesos hepáticos múltiples (uno) y adenopatías generalizadas sin afectación cutánea (uno). Todos los pacientes fueron tratados con penicilina por vía intramuscular o intravenosa, con evolución clínica y serológica favorable. Conclusión: En el 21,8% de los casos de sífilis sintomática en pacientes VIH+ se observaron presentaciones clínicas extracutáneas atípicas siendo la más frecuente la afectación ocular.
Palabras clave: Sífilis Treponema pallidum Virus de la inmunodeficiencia humana Infecciones de transmisión sexual Hombres que tienen sexo con hombres
˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. © 2017 Elsevier Espana,
Extracutaneous atypical syphilis in HIV-infected patients a b s t r a c t Keywords: Syphilis Treponema pallidum Human immunodeficiency virus Sexually transmitted infections Men who have sex with men
Introduction and objetive: We describe a series of cases of syphilis with atypical extracutaneous clinical presentation diagnosed in HIV-infected patients. Methods: Retrospective observational study. All cases of syphilis diagnosed in HIV-infected patients during the period between June 2013 and June 2016 in a tertiary hospital of the Barcelona metropolitan area were analysed. Results: A total of 71 cases of syphilis were diagnosed, 32 of them presenting with clinical signs or symptoms. Seven of these cases (9.8% of the total and 21.8% of the symptomatic cases) had atypical presentations with extracutaneous involvement: ocular (4), gastric (1), multiple hepatic abscesses (1) and generalised adenopathies (1). Patients were treated with intramuscular or intravenous penicillin and the clinical and serological evolution was good in all of them. Conclusions: Extracutaneous atypical clinical presentations were observed in 21.8% of symptomatic cases of syphilis in HIV+ patients with ocular involvement being the most freqent. ˜ S.L.U. All rights reserved. © 2017 Elsevier Espana,
Introducción A nivel mundial la sífilis afecta a más de 36 millones de per˜ 1 . En Espana, ˜ sonas, con 10 millones de nuevos casos cada ano
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Imaz).
tras un descenso de la incidencia en el período 1995-2001, se ˜ En ha observado un incremento progresivo en los últimos anos. ˜ 3.723 casos (8/100.000 habitantes)2 . 2013 se declararon en Espana ˜ se notificaron 902 casos en 2014, con una tasa gloEn Cataluna ˜ bal de 12,4/100.000 habitantes, superior a la media de Espana y otros países de la Unión Europea. El 87% de los casos fueron hombres, la mayoría (73%) hombres que tienen sexo con hombres (HSH)3 .
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.06.006 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2017 Elsevier Espana,
Cómo citar este artículo: Prieto P, et al. Sífilis atípica extracutánea en pacientes con infección por VIH. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.06.006
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2
La incidencia de sífilis es mayor en pacientes coinfectados por VIH, sobre todo en el grupo de HSH. Los pacientes con infección por VIH pueden tener una enfermedad más prolongada, mayor presencia de síntomas constitucionales y mayor frecuencia de manifestaciones atípicas con compromiso de diferentes órganos4 . Describimos los casos de sífilis con presentación clínica atípica extracutánea diagnosticados en pacientes con infección por VIH ˜ durante un período de 3 anos. Pacientes y métodos Estudio observacional retrospectivo. Se analizaron todos los casos de sífilis diagnosticados en pacientes con infección por VIH durante el período de junio 2013–junio 2016 en el Hospital Universitario de Bellvitge, un hospital de tercer nivel del área metropolitana de Barcelona. La identificación de los casos, así como la recogida de información de los mismos se realizó a partir de la revisión retrospectiva de diagnósticos y de las historias clínicas de los pacientes con infección por VIH atendidos en este centro hospitalario. Se incluyeron todos los pacientes VIH+ con diagnóstico de sífilis confirmado por pruebas serológicas: anticuerpos específicos antiTreponema pallidum mediante método inmunoenzimático, pruebas treponémicas (TPHA) y no treponémicas (VDRL). Se seleccionaron aquellos casos con presentación clínica atípica definida como aquella presentación diferente de la sífilis primaria, la sífilis secundaria con manifestaciones cutáneas habituales, la sífilis terciaria y los casos asintomáticos.
Se recogió información acerca de las características demográficas de los pacientes, de la evolución y estado de la infección por VIH, de la presentación clínica de enfermedad sifilítica, su tratamiento y evolución. Este trabajo ha sido revisado por el Comité de Ética de Investigación del Hospital Universitari de Bellvitge. Dado que se trata de un estudio clínico basado en el análisis retrospectivo de nuestra práctica diaria, no se contempló el consentimiento informado de los participantes. Los datos clínicos de los pacientes se disociaron completamente de los datos identificativos para garantizar la protección de la confidencialidad de acuerdo con la normativa legal vigente.
Resultados Se diagnosticaron 71 casos de sífilis durante el período de estudio, de los cuales 32 presentaron algún tipo de manifestación clínica y 39 fueron casos asintomáticos. Se observaron 7 casos de sífilis secundaria con presentación clínica atípica extracutánea, lo que supone el 9,8% del total de casos y el 21,8% de los casos sintomáticos. Todos los pacientes fueron HSH. La mediana de edad fue de 35 ˜ Todos referían antecedente de relaciones sexuales de riesgo anos. en las semanas anteriores y 5 (71%) tenían antecedentes de infecciones de transmisión sexual previas. Las presentaciones clínicas observadas fueron: sífilis ocular (4) (figs. 1C y D), sífilis gástrica (uno) (fig. 1A), abscesos hepáticos múltiples (uno) (fig. 1B) y adenopatías generalizadas sin afectación cutánea (uno). En todos los
Figura 1. Manifestaciones atípicas de sífilis. A. Sífilis gástrica. Afectación inflamatoria con ulceraciones serpiginosas múltiples, rigidez de la mucosa que presenta un aspecto denudado y aspecto degenerado que afecta antropíloro, fondo, así como la totalidad de la curvatura menor. La imagen endoscópica planteó el diagnóstico diferencial con neoplasia gástrica. B. Sífilis hepática. TC abdominal donde se observa: múltiples lesiones focales hepáticas (en número aproximado de 10-12) tenuemente hipodensas en fase arterial, más evidentes en fase portal y con zonas centrales de mayor atenuación que prácticamente se hacen isodensas en fase retardada, que afectan a la práctica totalidad de los segmentos hepáticos, siendo la mayor de 23 mm en segmento vii. Las imágenes plantearon inicialmente el diagnóstico de proceso linfoproliferativo. C. Sífilis ocular. Se observa placa blanquecina subretiniana en polo posterior que sobrepasa la arcada temporal superior (acute posterior placoid chorioretinitis), forma más frecuente de afectación del polo posterior en la sífilis ocular. D. Sífilis ocular. Papilas con márgenes borrados, sobreelevada, con hemorragias en astilla y exudados peripapilares, compatible con neuritis óptica.
Cómo citar este artículo: Prieto P, et al. Sífilis atípica extracutánea en pacientes con infección por VIH. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.06.006
Tiempo evolución VIH ˜ (anos)
TAR
Carga viral (ARN VIH-1 copias/ml)
Recuento CD4 (cél/mm3 )
Presentación clínica sífilis
Test serológicos
Comentarios
Tratamiento y evolución
VDRL
TPHA
1
39
3
TDF/FTC/ EVG/COBI
< 40
953 (36%)
Ganglionar difusa
1/16
1/163.840
No presentaba lesiones cutáneas ni en mucosa genital Pruebas serológicas descartaron infección por CMV, VEB y Toxoplasma gondii
Penicilina G benzatina (2,4 millones de unidades; una dosis por vía im) Resolución clínica y serológica
2
35
9
ABC/3TC + DRV/r
< 40
1.056 (32%)
Abscesos hepáticos
1/64
1/1.330.720
Penicilina G benzatina (2,4 millones de unidades; 3 dosis por vía im) Resolución clínica y serológica
Gástrica
1/32
1/63.840
504 (24%)
Sífilis ocular
1/256
1/1.330.720
Presentaba exantema cutáneo y adenopatías laterocervicales Analítica: ALT 5,15 uKat/l; FAL 5,34 uKat/l; GGT 10,8 uKat/l TC: ver figura 1B - Pruebas serológicas descartaron infección por CMV, VEB, VHA, VHB y VHC Presentaba molestias epigástricas, pirosis y pérdida de peso TC: aumento difuso de la pared del antro gástrico y unión antropilórica Endoscopia ver figura 1A Biopsia: infiltrado inflamatorio linfocitario inespecífico, sin evidencia de neoplasia Exploración oftalmológica compatible con neuritis óptica bilateral − No se pudo realizar punción lumbar para estudio del LCR
3
40
9
RPV/FTC/TDF
< 40
716 (36%)
4
20
0
No (naive)
9.823
5
37
1
TDF/FTC/ EVG/COBI
< 40
375 (34%)
Sífilis ocular
1/64
1/10.240
6
33
0
No (naive)
15.621
621 (23%)
Sífilis ocular
1/256
1/163.840
7
31
2
No (abandono)
19.867
250 (11%)
Sífilis ocular
1/32
1/163.840
Presentaba exantema cutáneo Exploración oftalmológica compatible con neuritis retrobulbar en ojo izquierdo − LCR: glucosa 3,5 mmol/l, proteínas 0,30 g/l, leucocitos 0,001 × 10E9/l. Prueba VDRL negativa - Diagnóstico concomitante de linfogranuloma venéreo rectal Exploración oftalmológica compatible con coroiditis placoide −LCR: leucocitos 0,005 × 10E9/l, glucosa 2,8 mmol/l, proteínas 0,27 g/l Prueba VDRL negativa Reducción concéntrica del campo visual del ojo izquierdo − LCR: leucocitos 0,010 × 10E9/l (95% PMN), glucosa 2,8 mmol/l, proteínas 0,45 g/l. Prueba VDRL negativa
Penicilina G benzatina (2,4 millones de unidades; 3 dosis por vía im) Resolución clínica y serológica
Penicilina G sódica (24 millones de unidades/día, 14 días por vía iv) Resolución clínica y serológica Penicilina G sódica (24 millones de unidades/día, 14 días por vía iv) Resolución clínica y serológica
Penicilina G sódica (24 millones de unidades/día, 14 días por vía iv) Resolución clínica y serológica Penicilina G sódica (24 millones de unidades/día, 14 días por vía iv) Resolución clínica y serológica
ABC: abacavir; ALT: alanina aminotransferasa; CMV: citomegalovirus; COBI: cobicistato; DRV/r: darunavir potenciado con ritonavir; EVG: elvitegravir; FAL: fosfatasa alcalina; FTC: emtricitabina; im: intramuscular; GGT: gamma glutamil transpeptidasa; iv: intravenosa; LCR: líquido cefalorraquídeo; PMN: leucocitos polimorfonucleares; RPV: rilpivirina; TAR: tratamiento antirretroviral; TC: tomografía computarizada; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; TPHA: Treponema Pallidum Haemagglutination; VDRL: Venereal Disease Research Laboratory; VEB: virus de Epstein-Barr; VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; 3TC: lamivudina.
ARTICLE IN PRESS
Edad ˜ (anos)
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Caso
P. Prieto et al. / Med Clin (Barc). 2017;xxx(xx):xxx–xxx
Cómo citar este artículo: Prieto P, et al. Sífilis atípica extracutánea en pacientes con infección por VIH. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.06.006
Tabla 1 Características de los pacientes
3
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4
casos las pruebas serológicas confirmaron el diagnóstico de sífilis y se descartaron otras entidades. La mediana del recuento de linfocitos T CD4 fue de 621 células/l. Cuatro pacientes estaban recibiendo tratamiento antirretroviral y tenían supresión de la carga viral plasmática en el momento del diagnóstico de la sífilis y en 2 casos se diagnosticó la infección por VIH de forma concomitante. En la tabla 1 se resumen las características demográficas y clínicas más relevantes. Con respecto a los 4 pacientes que sufrieron sífilis ocular, todos consultaron por trastornos visuales (fotopsias, miodesopsias, disminución de la agudeza visual o escotomas). Dos pacientes presentaban neuritis óptica (uno de ellos bilateral). En los otros 2 pacientes se diagnosticó coroiditis placoide y reducción del campo visual sin imágenes patológicas en la exploración del fondo de ojo, respectivamente. Dos pacientes (uno con abscesos hepáticos múltiples y otro con sífilis ocular) evidenciaron además exantema macular. Dos pacientes (ambos con sífilis ocular) presentaron de forma concomitante síntomas compatibles con proctitis. En uno de los casos se diagnosticó linfogranuloma venéreo (con confirmación microbiológica) y se trató con doxiciclina durante 21 días con resolución. En el otro caso los estudios microbiológicos para detección de Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae fueron negativos. No obstante, se administró tratamiento empírico con ceftriaxona y doxiciclina antes de conocer el resultado de estas pruebas. El cuadro se resolvió favorablemente. En los casos de sífilis ocular el tratamiento administrado fue penicilina G sódica 24 millones de unidades/día durante 14 días. En los otros casos se administró penicilina G benzatina, una dosis única de 2,4 millones de unidades en el caso de la presentación en forma de adenopatías generalizadas y una dosis semanal durante 3 semanas en los casos de afectación gástrica y abscesos hepáticos. Todos los casos evolucionaron de forma favorable, con resolución de las manifestaciones clínicas y respuesta serológica adecuada. En los casos de sífilis ocular la resolución se documentó mediante exploración oftalmológica, y en los casos de afectación gástrica y hepática mediante endoscopia y ecografía, respectivamente.
Discusión La sífilis secundaria corresponde a la multiplicación y diseminación hematógena de Treponema pallidum. Aunque en esta fase las manifestaciones cutáneas son las más frecuentes, pueden desarrollarse lesiones en casi cualquier órgano. Ya que no existen lesiones patognomónicas, las formas clínicas extracutáneas requieren un alto índice de sospecha para llegar al diagnóstico. La afectación gástrica es una de las presentaciones menos frecuentes de la sífilis. Tanto los síntomas como los hallazgos endoscópicos son inespecíficos5 . Las formas más descritas son ulceraciones, mucosa nodular, pliegues engrosados o estrechamiento de la luz, siendo menos frecuente la presentación en forma de masa como fue nuestro caso. La imagen endoscópica plantea el diagnóstico diferencial con otras entidades, entre ellas neoplasias y las lesiones histológicas pueden ser inespecíficas. En nuestro caso la biopsia descartó la presencia de neoplasia y las pruebas serológicas fueron determinantes para confirmar el diagnóstico de sífilis. Si bien la sífilis secundaria puede manifestarse como hepatitis, la afección hepática en forma de lesiones ocupantes de espacio es muy infrecuente6 . Se describe con mayor frecuencia en HSH y suele asociarse a proctitis sifilítica (afección hepática secundaria a través de la circulación portal), lo cual se observó en nuestro paciente.
Es frecuente la elevación de las enzimas hepáticas, principalmente la fosfatasa alcalina. Cuando se presenta en forma de lesiones ocupantes de espacio, las exploraciones de imagen plantean el diagnóstico diferencial con enfermedades malignas o abscesos, como ocurrió en nuestro caso. Los hallazgos anatomopatológicos suelen ser inespecíficos (proliferación fibroblástica, infiltración de células plasmáticas, granulomas) pero en el 50% de los casos pueden observarse espiroquetas6 . En nuestro caso, la imagen planteó inicialmente el diagnóstico de neoplasia. Sin embargo, la afectación cutánea concomitante sugestiva de sífilis y la positividad de las pruebas serológicas hicieron pensar en abscesos de etiología sifilítica, y dada la respuesta favorable al tratamiento no se realizó punción de las lesiones. La sífilis ganglionar es muy poco frecuente y apenas descrita en la literatura. Nuestro paciente no presentaba lesiones cutáneas ni en mucosa genital, lo que obligó a plantear el diagnóstico diferencial con otras enfermedades que cursan con poliadenopatías, como el linfoma7 . La afectación ocular ocurre normalmente en la sífilis temprana aunque puede presentarse en cualquiera de sus fases4,8 y puede aparecer hasta en el 5-10% de los casos de sífilis secundaria. La forma más común es la uveítis, pero puede afectarse cualquier estructura (neuritis óptica, vasculitis retiniana, queratitis intersticial). En pacientes con infección por VIH la uveítis suele ser más grave y se observa con mayor frecuencia uveítis posterior y panuveítis4,8 . Recientemente en EE. UU. se ha alertado de un aumento de la incidencia de sífilis ocular, especialmente en HSH con infección por VIH9,10 . En nuestra serie los casos de sífilis ocular fueron un 5,6% del total, representando la forma más frecuente dentro de las manifestaciones extracutáneas de sífilis. Aunque se han descrito complicaciones graves incluyendo ceguera9,10 , en nuestros pacientes no se observaron secuelas en los controles oftalmológicos posteriores. En conclusión, los casos de sífilis extracutánea atípica representan en nuestra serie el 9,8% de los casos de sífilis diagnosticados en pacientes con infección por VIH (el 21,8% de los casos sin˜ tomáticos) en un período de 3 anos, lo que indica que estas presentaciones no son realmente tan infrecuentes en esta población. Teniendo en cuenta, además, el aumento en la incidencia ˜ de sífilis en los últimos anos, la sospecha de sífilis ante cualquier cuadro clínico que pueda ser compatible podrá permitir un diagnóstico rápido y evitar otras exploraciones más agresivas y costosas.
Conflicto de intereses Ninguno de los autores declara conflicto de intereses.
Bibliografía 1. WHO. Global incidence and prevalence of selected curable sexually transmitted infections–2008-2012 [acceso 18 Nov 2016]. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75181/1/9789241503839 eng.pdf? ua=1 2. Área de vigilancia del VIH y conductas de riesgo. Vigilancia epidemiológica de las infecciones de transmisión sexual, 1995-2013. Madrid: Centro Nacional de Epidemiología/Subdirección General de Promoción de la salud y Epidemiología. Plan Nacional sobre el Sida; 2015 [acceso 18 Nov 2016]. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/ vigilancia/Vigilancia ITS 1995 2013.pdf 3. Informe epidemiológico CEEISCAT. Sistema Integrado de Vigilancia Epidemio˜ Barcelona, 2015 [acceso 18 Nov 2016]. lógica del SIDA/VIH/ITS en Cataluna. Disponible en: http://www.ceeiscat.cat/documents/sives2015 CAST.pdf 4. Lynn WA, Lightman S. Syphilis and HIV: A dangerous combination. Lancet Infect Dis. 2004;4:456–66.
Cómo citar este artículo: Prieto P, et al. Sífilis atípica extracutánea en pacientes con infección por VIH. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.06.006
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5
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Cómo citar este artículo: Prieto P, et al. Sífilis atípica extracutánea en pacientes con infección por VIH. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.06.006
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Sífilis atípica extracutánea en pacientes con infección por VIH Paula Prieto a , Arkaitz Imaz a,∗ , Laura Calatayud b , Olga García c , María Saumoy a y Daniel Podzamczer a a
Unidad de VIH y Enfermedades de Transmisión Sexual, Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espa˜ na Servicio de Microbiología, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espa˜ na c Servicio de Oftalmología, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espa˜ na b
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Introducción y objetivo: Se describe una serie de casos de sífilis con presentaciones clínicas atípicas extracutáneas en pacientes con infección por VIH. Métodos: Estudio observacional retrospectivo. Se analizaron todos los casos de sífilis diagnosticados en pacientes VIH+ en el período de junio de 2013 a junio de 2016 en un hospital terciario del área metropolitana de Barcelona. Resultados: Se diagnosticaron 71 casos de sífilis, de los cuales 32 presentaron manifestaciones clínicas. De estos, 7 casos (un 9,8% del total y un 21,8% de los casos sintomáticos) tuvieron una presentación clínica atípica con afectación extracutánea, en forma de sífilis ocular (4), gástrica (uno), abscesos hepáticos múltiples (uno) y adenopatías generalizadas sin afectación cutánea (uno). Todos los pacientes fueron tratados con penicilina por vía intramuscular o intravenosa, con evolución clínica y serológica favorable. Conclusión: En el 21,8% de los casos de sífilis sintomática en pacientes VIH+ se observaron presentaciones clínicas extracutáneas atípicas siendo la más frecuente la afectación ocular.
Palabras clave: Sífilis Treponema pallidum Virus de la inmunodeficiencia humana Infecciones de transmisión sexual Hombres que tienen sexo con hombres
˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. © 2017 Elsevier Espana,
Extracutaneous atypical syphilis in HIV-infected patients a b s t r a c t Keywords: Syphilis Treponema pallidum Human immunodeficiency virus Sexually transmitted infections Men who have sex with men
Introduction and objetive: We describe a series of cases of syphilis with atypical extracutaneous clinical presentation diagnosed in HIV-infected patients. Methods: Retrospective observational study. All cases of syphilis diagnosed in HIV-infected patients during the period between June 2013 and June 2016 in a tertiary hospital of the Barcelona metropolitan area were analysed. Results: A total of 71 cases of syphilis were diagnosed, 32 of them presenting with clinical signs or symptoms. Seven of these cases (9.8% of the total and 21.8% of the symptomatic cases) had atypical presentations with extracutaneous involvement: ocular (4), gastric (1), multiple hepatic abscesses (1) and generalised adenopathies (1). Patients were treated with intramuscular or intravenous penicillin and the clinical and serological evolution was good in all of them. Conclusions: Extracutaneous atypical clinical presentations were observed in 21.8% of symptomatic cases of syphilis in HIV+ patients with ocular involvement being the most freqent. ˜ S.L.U. All rights reserved. © 2017 Elsevier Espana,
Introducción A nivel mundial la sífilis afecta a más de 36 millones de per˜ 1 . En Espana, ˜ sonas, con 10 millones de nuevos casos cada ano
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Imaz).
tras un descenso de la incidencia en el período 1995-2001, se ˜ En ha observado un incremento progresivo en los últimos anos. ˜ 3.723 casos (8/100.000 habitantes)2 . 2013 se declararon en Espana ˜ se notificaron 902 casos en 2014, con una tasa gloEn Cataluna ˜ bal de 12,4/100.000 habitantes, superior a la media de Espana y otros países de la Unión Europea. El 87% de los casos fueron hombres, la mayoría (73%) hombres que tienen sexo con hombres (HSH)3 .
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.06.006 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2017 Elsevier Espana,
Cómo citar este artículo: Prieto P, et al. Sífilis atípica extracutánea en pacientes con infección por VIH. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.06.006
G Model MEDCLI-4149; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS P. Prieto et al. / Med Clin (Barc). 2017;xxx(xx):xxx–xxx
2
La incidencia de sífilis es mayor en pacientes coinfectados por VIH, sobre todo en el grupo de HSH. Los pacientes con infección por VIH pueden tener una enfermedad más prolongada, mayor presencia de síntomas constitucionales y mayor frecuencia de manifestaciones atípicas con compromiso de diferentes órganos4 . Describimos los casos de sífilis con presentación clínica atípica extracutánea diagnosticados en pacientes con infección por VIH ˜ durante un período de 3 anos. Pacientes y métodos Estudio observacional retrospectivo. Se analizaron todos los casos de sífilis diagnosticados en pacientes con infección por VIH durante el período de junio 2013–junio 2016 en el Hospital Universitario de Bellvitge, un hospital de tercer nivel del área metropolitana de Barcelona. La identificación de los casos, así como la recogida de información de los mismos se realizó a partir de la revisión retrospectiva de diagnósticos y de las historias clínicas de los pacientes con infección por VIH atendidos en este centro hospitalario. Se incluyeron todos los pacientes VIH+ con diagnóstico de sífilis confirmado por pruebas serológicas: anticuerpos específicos antiTreponema pallidum mediante método inmunoenzimático, pruebas treponémicas (TPHA) y no treponémicas (VDRL). Se seleccionaron aquellos casos con presentación clínica atípica definida como aquella presentación diferente de la sífilis primaria, la sífilis secundaria con manifestaciones cutáneas habituales, la sífilis terciaria y los casos asintomáticos.
Se recogió información acerca de las características demográficas de los pacientes, de la evolución y estado de la infección por VIH, de la presentación clínica de enfermedad sifilítica, su tratamiento y evolución. Este trabajo ha sido revisado por el Comité de Ética de Investigación del Hospital Universitari de Bellvitge. Dado que se trata de un estudio clínico basado en el análisis retrospectivo de nuestra práctica diaria, no se contempló el consentimiento informado de los participantes. Los datos clínicos de los pacientes se disociaron completamente de los datos identificativos para garantizar la protección de la confidencialidad de acuerdo con la normativa legal vigente.
Resultados Se diagnosticaron 71 casos de sífilis durante el período de estudio, de los cuales 32 presentaron algún tipo de manifestación clínica y 39 fueron casos asintomáticos. Se observaron 7 casos de sífilis secundaria con presentación clínica atípica extracutánea, lo que supone el 9,8% del total de casos y el 21,8% de los casos sintomáticos. Todos los pacientes fueron HSH. La mediana de edad fue de 35 ˜ Todos referían antecedente de relaciones sexuales de riesgo anos. en las semanas anteriores y 5 (71%) tenían antecedentes de infecciones de transmisión sexual previas. Las presentaciones clínicas observadas fueron: sífilis ocular (4) (figs. 1C y D), sífilis gástrica (uno) (fig. 1A), abscesos hepáticos múltiples (uno) (fig. 1B) y adenopatías generalizadas sin afectación cutánea (uno). En todos los
Figura 1. Manifestaciones atípicas de sífilis. A. Sífilis gástrica. Afectación inflamatoria con ulceraciones serpiginosas múltiples, rigidez de la mucosa que presenta un aspecto denudado y aspecto degenerado que afecta antropíloro, fondo, así como la totalidad de la curvatura menor. La imagen endoscópica planteó el diagnóstico diferencial con neoplasia gástrica. B. Sífilis hepática. TC abdominal donde se observa: múltiples lesiones focales hepáticas (en número aproximado de 10-12) tenuemente hipodensas en fase arterial, más evidentes en fase portal y con zonas centrales de mayor atenuación que prácticamente se hacen isodensas en fase retardada, que afectan a la práctica totalidad de los segmentos hepáticos, siendo la mayor de 23 mm en segmento vii. Las imágenes plantearon inicialmente el diagnóstico de proceso linfoproliferativo. C. Sífilis ocular. Se observa placa blanquecina subretiniana en polo posterior que sobrepasa la arcada temporal superior (acute posterior placoid chorioretinitis), forma más frecuente de afectación del polo posterior en la sífilis ocular. D. Sífilis ocular. Papilas con márgenes borrados, sobreelevada, con hemorragias en astilla y exudados peripapilares, compatible con neuritis óptica.
Cómo citar este artículo: Prieto P, et al. Sífilis atípica extracutánea en pacientes con infección por VIH. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.06.006
Tiempo evolución VIH ˜ (anos)
TAR
Carga viral (ARN VIH-1 copias/ml)
Recuento CD4 (cél/mm3 )
Presentación clínica sífilis
Test serológicos
Comentarios
Tratamiento y evolución
VDRL
TPHA
1
39
3
TDF/FTC/ EVG/COBI
< 40
953 (36%)
Ganglionar difusa
1/16
1/163.840
No presentaba lesiones cutáneas ni en mucosa genital Pruebas serológicas descartaron infección por CMV, VEB y Toxoplasma gondii
Penicilina G benzatina (2,4 millones de unidades; una dosis por vía im) Resolución clínica y serológica
2
35
9
ABC/3TC + DRV/r
< 40
1.056 (32%)
Abscesos hepáticos
1/64
1/1.330.720
Penicilina G benzatina (2,4 millones de unidades; 3 dosis por vía im) Resolución clínica y serológica
Gástrica
1/32
1/63.840
504 (24%)
Sífilis ocular
1/256
1/1.330.720
Presentaba exantema cutáneo y adenopatías laterocervicales Analítica: ALT 5,15 uKat/l; FAL 5,34 uKat/l; GGT 10,8 uKat/l TC: ver figura 1B - Pruebas serológicas descartaron infección por CMV, VEB, VHA, VHB y VHC Presentaba molestias epigástricas, pirosis y pérdida de peso TC: aumento difuso de la pared del antro gástrico y unión antropilórica Endoscopia ver figura 1A Biopsia: infiltrado inflamatorio linfocitario inespecífico, sin evidencia de neoplasia Exploración oftalmológica compatible con neuritis óptica bilateral − No se pudo realizar punción lumbar para estudio del LCR
3
40
9
RPV/FTC/TDF
< 40
716 (36%)
4
20
0
No (naive)
9.823
5
37
1
TDF/FTC/ EVG/COBI
< 40
375 (34%)
Sífilis ocular
1/64
1/10.240
6
33
0
No (naive)
15.621
621 (23%)
Sífilis ocular
1/256
1/163.840
7
31
2
No (abandono)
19.867
250 (11%)
Sífilis ocular
1/32
1/163.840
Presentaba exantema cutáneo Exploración oftalmológica compatible con neuritis retrobulbar en ojo izquierdo − LCR: glucosa 3,5 mmol/l, proteínas 0,30 g/l, leucocitos 0,001 × 10E9/l. Prueba VDRL negativa - Diagnóstico concomitante de linfogranuloma venéreo rectal Exploración oftalmológica compatible con coroiditis placoide −LCR: leucocitos 0,005 × 10E9/l, glucosa 2,8 mmol/l, proteínas 0,27 g/l Prueba VDRL negativa Reducción concéntrica del campo visual del ojo izquierdo − LCR: leucocitos 0,010 × 10E9/l (95% PMN), glucosa 2,8 mmol/l, proteínas 0,45 g/l. Prueba VDRL negativa
Penicilina G benzatina (2,4 millones de unidades; 3 dosis por vía im) Resolución clínica y serológica
Penicilina G sódica (24 millones de unidades/día, 14 días por vía iv) Resolución clínica y serológica Penicilina G sódica (24 millones de unidades/día, 14 días por vía iv) Resolución clínica y serológica
Penicilina G sódica (24 millones de unidades/día, 14 días por vía iv) Resolución clínica y serológica Penicilina G sódica (24 millones de unidades/día, 14 días por vía iv) Resolución clínica y serológica
ABC: abacavir; ALT: alanina aminotransferasa; CMV: citomegalovirus; COBI: cobicistato; DRV/r: darunavir potenciado con ritonavir; EVG: elvitegravir; FAL: fosfatasa alcalina; FTC: emtricitabina; im: intramuscular; GGT: gamma glutamil transpeptidasa; iv: intravenosa; LCR: líquido cefalorraquídeo; PMN: leucocitos polimorfonucleares; RPV: rilpivirina; TAR: tratamiento antirretroviral; TC: tomografía computarizada; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; TPHA: Treponema Pallidum Haemagglutination; VDRL: Venereal Disease Research Laboratory; VEB: virus de Epstein-Barr; VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; 3TC: lamivudina.
ARTICLE IN PRESS
Edad ˜ (anos)
G Model
MEDCLI-4149; No. of Pages 5
Caso
P. Prieto et al. / Med Clin (Barc). 2017;xxx(xx):xxx–xxx
Cómo citar este artículo: Prieto P, et al. Sífilis atípica extracutánea en pacientes con infección por VIH. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.06.006
Tabla 1 Características de los pacientes
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4
casos las pruebas serológicas confirmaron el diagnóstico de sífilis y se descartaron otras entidades. La mediana del recuento de linfocitos T CD4 fue de 621 células/l. Cuatro pacientes estaban recibiendo tratamiento antirretroviral y tenían supresión de la carga viral plasmática en el momento del diagnóstico de la sífilis y en 2 casos se diagnosticó la infección por VIH de forma concomitante. En la tabla 1 se resumen las características demográficas y clínicas más relevantes. Con respecto a los 4 pacientes que sufrieron sífilis ocular, todos consultaron por trastornos visuales (fotopsias, miodesopsias, disminución de la agudeza visual o escotomas). Dos pacientes presentaban neuritis óptica (uno de ellos bilateral). En los otros 2 pacientes se diagnosticó coroiditis placoide y reducción del campo visual sin imágenes patológicas en la exploración del fondo de ojo, respectivamente. Dos pacientes (uno con abscesos hepáticos múltiples y otro con sífilis ocular) evidenciaron además exantema macular. Dos pacientes (ambos con sífilis ocular) presentaron de forma concomitante síntomas compatibles con proctitis. En uno de los casos se diagnosticó linfogranuloma venéreo (con confirmación microbiológica) y se trató con doxiciclina durante 21 días con resolución. En el otro caso los estudios microbiológicos para detección de Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae fueron negativos. No obstante, se administró tratamiento empírico con ceftriaxona y doxiciclina antes de conocer el resultado de estas pruebas. El cuadro se resolvió favorablemente. En los casos de sífilis ocular el tratamiento administrado fue penicilina G sódica 24 millones de unidades/día durante 14 días. En los otros casos se administró penicilina G benzatina, una dosis única de 2,4 millones de unidades en el caso de la presentación en forma de adenopatías generalizadas y una dosis semanal durante 3 semanas en los casos de afectación gástrica y abscesos hepáticos. Todos los casos evolucionaron de forma favorable, con resolución de las manifestaciones clínicas y respuesta serológica adecuada. En los casos de sífilis ocular la resolución se documentó mediante exploración oftalmológica, y en los casos de afectación gástrica y hepática mediante endoscopia y ecografía, respectivamente.
Discusión La sífilis secundaria corresponde a la multiplicación y diseminación hematógena de Treponema pallidum. Aunque en esta fase las manifestaciones cutáneas son las más frecuentes, pueden desarrollarse lesiones en casi cualquier órgano. Ya que no existen lesiones patognomónicas, las formas clínicas extracutáneas requieren un alto índice de sospecha para llegar al diagnóstico. La afectación gástrica es una de las presentaciones menos frecuentes de la sífilis. Tanto los síntomas como los hallazgos endoscópicos son inespecíficos5 . Las formas más descritas son ulceraciones, mucosa nodular, pliegues engrosados o estrechamiento de la luz, siendo menos frecuente la presentación en forma de masa como fue nuestro caso. La imagen endoscópica plantea el diagnóstico diferencial con otras entidades, entre ellas neoplasias y las lesiones histológicas pueden ser inespecíficas. En nuestro caso la biopsia descartó la presencia de neoplasia y las pruebas serológicas fueron determinantes para confirmar el diagnóstico de sífilis. Si bien la sífilis secundaria puede manifestarse como hepatitis, la afección hepática en forma de lesiones ocupantes de espacio es muy infrecuente6 . Se describe con mayor frecuencia en HSH y suele asociarse a proctitis sifilítica (afección hepática secundaria a través de la circulación portal), lo cual se observó en nuestro paciente.
Es frecuente la elevación de las enzimas hepáticas, principalmente la fosfatasa alcalina. Cuando se presenta en forma de lesiones ocupantes de espacio, las exploraciones de imagen plantean el diagnóstico diferencial con enfermedades malignas o abscesos, como ocurrió en nuestro caso. Los hallazgos anatomopatológicos suelen ser inespecíficos (proliferación fibroblástica, infiltración de células plasmáticas, granulomas) pero en el 50% de los casos pueden observarse espiroquetas6 . En nuestro caso, la imagen planteó inicialmente el diagnóstico de neoplasia. Sin embargo, la afectación cutánea concomitante sugestiva de sífilis y la positividad de las pruebas serológicas hicieron pensar en abscesos de etiología sifilítica, y dada la respuesta favorable al tratamiento no se realizó punción de las lesiones. La sífilis ganglionar es muy poco frecuente y apenas descrita en la literatura. Nuestro paciente no presentaba lesiones cutáneas ni en mucosa genital, lo que obligó a plantear el diagnóstico diferencial con otras enfermedades que cursan con poliadenopatías, como el linfoma7 . La afectación ocular ocurre normalmente en la sífilis temprana aunque puede presentarse en cualquiera de sus fases4,8 y puede aparecer hasta en el 5-10% de los casos de sífilis secundaria. La forma más común es la uveítis, pero puede afectarse cualquier estructura (neuritis óptica, vasculitis retiniana, queratitis intersticial). En pacientes con infección por VIH la uveítis suele ser más grave y se observa con mayor frecuencia uveítis posterior y panuveítis4,8 . Recientemente en EE. UU. se ha alertado de un aumento de la incidencia de sífilis ocular, especialmente en HSH con infección por VIH9,10 . En nuestra serie los casos de sífilis ocular fueron un 5,6% del total, representando la forma más frecuente dentro de las manifestaciones extracutáneas de sífilis. Aunque se han descrito complicaciones graves incluyendo ceguera9,10 , en nuestros pacientes no se observaron secuelas en los controles oftalmológicos posteriores. En conclusión, los casos de sífilis extracutánea atípica representan en nuestra serie el 9,8% de los casos de sífilis diagnosticados en pacientes con infección por VIH (el 21,8% de los casos sin˜ tomáticos) en un período de 3 anos, lo que indica que estas presentaciones no son realmente tan infrecuentes en esta población. Teniendo en cuenta, además, el aumento en la incidencia ˜ de sífilis en los últimos anos, la sospecha de sífilis ante cualquier cuadro clínico que pueda ser compatible podrá permitir un diagnóstico rápido y evitar otras exploraciones más agresivas y costosas.
Conflicto de intereses Ninguno de los autores declara conflicto de intereses.
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G Model MEDCLI-4149; No. of Pages 5
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