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Síndrome polimalformativo
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CASOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Síndrome polimalformativo José María Martín Hernández e Inmaculada Molina Gallardo Servicio de Dermatología. Hospital Clínico Universitario de Valencia. España.
Figura 1. Hipertrofia corporal asimé- Figura 2. Gigantismo de la mano Figura 3. Engrosamiento de pe- Figura 4. Imagen histológica de trica, más acusada en el hemicuerpo y malformación vascular. roné izquierdo. la lesión infraclavicular derecha. izquierdo.
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Varón de 56 años de edad, intervenido quirúrgicamente en dos ocasiones por varicosidades en los miembros inferiores, que es remitido a nuestra consulta para valorar un trastorno polimalformativo que presentaba desde la niñez. Sus progenitores no padecían alteraciones similares. EXPLORACIÓN FÍSICA En la exploración física resultaban especialmente llamativos los siguientes hallazgos: 1. Hipertrofia corporal asimétrica: aumento de desarrollo de ambas mamas, de las extremidades superiores e inferiores y del abdomen, más acentuado en el hemicuerpo izquierdo (fig. 1); no se palpaban visceromegalias. 2. Anomalías esqueléticas: escoliosis, implantación baja de los hombros y múltiples alteraciones en las manos y los pies; en algunas falanges proximales de ambas manos se apreciaban tumoraciones duras al tacto, que provocaban cierto grado de deformidad. También se observaron pies planos y anchos con sindactilia entre el segundo y el tercer dedo del pie izquierdo, además de gigantismo de las manos y los pies, con macrodactilia. 3. Tumoraciones subcutáneas: en el costado derecho, lesión nodular de unos 2 cm de diámetro, del color de la Correspondencia: Dr. J.M. Martín Hernández. Servicio de Dermatología. Hospital Clínico Universitario. Avda. Blasco Ibáñez, 17. 46010 Valencia. España.
Piel 2003;18(5):264-6
piel normal, dolorosa a la palpación y de medio año de evolución, y en la región infraclavicular derecha mácula azulada, asintomática, de 1 cm de longitud y de tiempo de evolución desconocido. 4. Malformaciones vasculares: en las palmas y a lo largo de las extremidades superiores y parte superior del tórax se apreciaba la existencia de una malformación capilar (fig. 2); asimismo, presentaba venas varicosas en las pantorrillas. Exploraciones complementarias El estudio radiográfico puso de manifiesto la existencia de exostosis en las falanges proximales de ambas manos, encondromas en el primer eje metacarpiano en la estiloides del cúbito izquierdo, sindactilia entre el segundo y tercer metatarsiano del pie izquierdo, y engrosamiento del peroné izquierdo (fig. 3). La resonancia magnética nuclear (RMN) evidenció la existencia de múltiples dilataciones bilaterales en el sistema venoso superficial de las piernas junto con un sistema venoso prominente y también con dilataciones varicosas en los muslos. No había alteraciones en los órganos abdominales, en el corazón ni en los grandes vasos. La biopsia de la lesión del costado derecho puso de manifiesto que se trataba de una tumoración mixta, constituida por un componente angiomatoso en la dermis superficial y lipomatoso en el tejido celular subcutáneo. La histología de la lesión infraclavicular derecha demostró vasos venosos de gran calibre, ectásicos y trombosados en la dermis profunda (fig. 4). 54
Martín Hernández JM, et al. Síndrome polimalformativo
DIAGNÓSTICO Síndrome de Proteus. COMENTARIO El síndrome de Proteus consiste en un trastorno polimalformativo heterogéneo caracterizado por la combinación de hipertrofia corporal asimétrica, manifestaciones cutáneas y lesiones óseas. El término fue acuñado por Wiedemann en 1983, en honor al dios griego Proteo, «el polimorfo», debido a la variabilidad de sus manifestaciones clínicas1. El gran número de rasgos patológicos diferentes que pueden integrar el síndrome provoca que el diagnóstico de esta entidad resulte complejo, y la similitud con otras enfermedades hamartomatosas puede conducir a un error en el diagnóstico. Respecto a las manifestaciones clínicas, los signos cardinales que deben orientar el diagnóstico son la existencia de un gigantismo de manos y/o pies asociado con hemihipertrofia corporal, crecimiento acelerado, macrocefalia, tumoraciones subcutáneas y anomalías viscerales. El gigantismo es parcial y puede afectar tanto a un hemicuerpo como únicamente a los dedos de las manos y/o de los pies, siendo la macrodactilia el signo más característico de sobrecrecimiento2. Las anomalías cutáneas y subcutáneas agrupan las discromías, los nevos epidérmicos y, fundamentalmente, una hiperplasia cerebriforme de las palmas y/o de las plantas, que constituye un signo muy específico del síndrome de Proteus, por un sobrecrecimiento de tejido adiposo3. Además, pueden presentarse tumoraciones de diversa índole, y en superficie predominan las angiomatosas, las linfangiomatosas, las lipomatosas o las mixtas. Existe también asociación con tumores profundos, especialmente lipomatosis pélvica4. En cuanto a las lesiones óseas, se han descrito numerosas alteraciones: puede evidenciarse la existencia de exostosis o hiperostosis, y también existe asociación con escoliosis o crecimiento craneal. Más raramente pueden presentarse encondromas y megalias vertebrales. Estas últimas son consideradas las alteraciones óseas más específicas para algunos autores2. Respecto a otras enfermedades asociadas, se han descrito anomalías oculares, pulmonares, digestivas, genitourinarias, neuropatías o predisposición al desarrollo de tumores2,3. A lo largo de los últimos años han surgido diversos intentos de establecer criterios que faciliten el diagnóstico de esta afección, aunque la heterogeneidad de las manifestaciones clínicas dificulta establecer unos criterios que abarquen la gran variabilidad de alteraciones que asocia el síndrome. Los más recientes fueron propuestos por Biesecker et al5 y requieren una distribución en mosaico de las lesiones, un curso progresivo y la aparición esporádica del trastorno, además de varias manifestaciones características. Anteriormente, otros autores, como Samlaska et al, habían propuesto como criterios diagnósticos los que se presentaban en la mayoría de los pacientes, y los más frecuentes eran la he57
mihipertrofia, la macrodactilia, las masas subcutáneas o palmoplantares, las exostosis, los nevos epidérmicos y la escoliosis6. Se recomienda efectuar un seguimiento periódico y remitir al paciente al especialista oportuno en función de la sintomatología que refiera y los hallazgos exploratorios. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hay que establecerlo con otras enfermedades congénitas hamartomatosas, lo que en numerosas ocasiones resulta muy complejo. Síndrome de Klippel-Trenaunay. Se trata de un síndrome congénito osteoangiohipertrófico de los miembros, englobado en las malformaciones vasculares complejas combinadas. Descrito originariamente por Klippel y Trenaunay en 19007, consiste en la agrupación de malformaciones venosas y capilares cutáneas e hipertrofia de tejidos blandos del miembro afectado por la lesión vascular, con o sin crecimiento óseo o dilataciones varicosas. La lesión cutánea más característica es el hemangioma en vino de Oporto. Por otro lado, las piernas se afectan con una frecuencia mucho mayor que los brazos, en la mayoría de las ocasiones de forma unilateral. El síndrome de Klippel-Trenaunay es quizá la entidad que plantea una mayor dificultad en cuanto al diagnóstico diferencial. El hecho de que fuera descrito ocho décadas antes que el síndrome de Proteus probablemente haya provocado que numerosos individuos fueran erróneamente diagnosticados en su momento y que se fueran describiendo variedades clínicas de síndrome de KlippelTrenaunay, que eran en realidad manifestaciones del síndrome de Proteus, lo que ha contribuido a incrementar la confusión entre ambas entidades. Síndrome de Parkes-Weber. Se trata de un trastorno clínicamente muy similar al síndrome de Klippel-Trenaunay aunque, a diferencia de este último, la causa subyacente es la existencia de fístulas arteriovenosas que deben ser sospechadas clínicamente por el aumento de la temperatura local y la presencia de latido en la zona afectada. Las exploraciones no invasoras para poner de manifiesto las fístulas son la ecografía Doppler y la RMN. Síndrome de Bannayan-Riley-Ruvacalba. Incluye la existencia de macrocefalia, múltiples lipomas subcutáneos y viscerales, malformaciones vasculares y anomalías esqueléticas. Otras manifestaciones cutáneas documentadas son la presencia de lentigos en los genitales, múltiples pápulas faciales, acantosis nigricans y acrocordones. Como alteraciones sistémicas se han descrito poliposis intestinal, alteraciones retinianas y malformaciones vasculares intracraneales8. Neurofibromatosis tipo I. La enfermedad de Von Recklinghausen es fácilmente distinguible de otras entidades si están presentes los neurofibromas, las manchas café con leche o los nódulos de Lisch. Piel 2003;18(5):264-6
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Martín Hernández JM, et al. Síndrome polimalformativo
Síndrome de Maffucci. Consiste en la asociación de malformaciones venosas complejas, que clínicamente se manifiestan como protrusiones subcutáneas blandas al tacto, con discondroplasia. Otras lesiones cutáneas que pueden presentarse son las manchas café con leche. Los encondromas se manifiestan como nódulos duros que protruyen desde los huesos, especialmente de los dedos de manos y pies, y radiográficamente son translúcidos y degeneran a condrosarcomas en torno a un 15% de las ocasiones9. También se han descrito otros tumores malignos mesodérmicos. En el síndrome de Ollier existe discondroplasia sin malformaciones cutáneas vasculares. Síndrome de Beckwith-Wiedemann. Esta entidad se manifiesta desde el nacimiento y asocia manifestaciones de sobrecrecimiento, tanto somáticas como viscerales (fundamentalmente megalias abdominales), con onfalocele. Existe predisposición a padecer neoplasias
malignas, particularmente a tumor de Wilms, hepatoblastoma, rabdomiosarcoma o carcinoma adrenal. BIBLIOGRAFÍA 1. Wiedemann HR, Burgio GR, Aldenhoff P, Kunze J, Kaufmann HJ, Schirg E. The Proteus syndrome. Eur J Pediatr 1983;140:5-12. 2. Bensa-Didier AF, Friedel J, Escallier-Corgibet F, Lambert D. Cas pour diagnostic. Ann Dermatol Venereol 1996;123:495-7. 3. Guerra A, Rodríguez M. Síndrome Proteus. Piel 2001;16:248-52. 4. Fitch N, Azouz EM. Proteus syndrome: report of two cases with pelvic lipomatosis. Pediatrics 1985;76:984-9. 5. Biesecker LG, Happle R, Mulliken JB, Weksberg R, Graham JM Jr, Viljoen DL, et al. Proteus syndrome: diagnostic criteria, differential diagnosis, and patient evaluation. Am J Med Genet 1999;84:389-95. 6. Samlaska CP, Lewin SW, James WD, Benson PM, Walker JC, Perlik PC. Proteus syndrome. Arch Dermatol 1989;125:1109-14. 7. Klippel M, Trenaunay P. Du naevus variqueux osteo-hypertrophique. Arch Gen Med 1900;3:641-72. 8. Cohen MM. Bannayan-Riley-Ruvacalba síndrome: renaming three formerly recognized syndromes as one etiologic entity. Am J Med Genet 1990;35:291. 9. Lewis RJ, Ketcham AS. Maffucci’s syndrome: functional and neoplastic significance: case report and review of the literature. J Bone Joint Surg Am 1973;55: 1465-79.
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CASOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Síndrome polimalformativo José María Martín Hernández e Inmaculada Molina Gallardo Servicio de Dermatología. Hospital Clínico Universitario de Valencia. España.
Figura 1. Hipertrofia corporal asimé- Figura 2. Gigantismo de la mano Figura 3. Engrosamiento de pe- Figura 4. Imagen histológica de trica, más acusada en el hemicuerpo y malformación vascular. roné izquierdo. la lesión infraclavicular derecha. izquierdo.
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Varón de 56 años de edad, intervenido quirúrgicamente en dos ocasiones por varicosidades en los miembros inferiores, que es remitido a nuestra consulta para valorar un trastorno polimalformativo que presentaba desde la niñez. Sus progenitores no padecían alteraciones similares. EXPLORACIÓN FÍSICA En la exploración física resultaban especialmente llamativos los siguientes hallazgos: 1. Hipertrofia corporal asimétrica: aumento de desarrollo de ambas mamas, de las extremidades superiores e inferiores y del abdomen, más acentuado en el hemicuerpo izquierdo (fig. 1); no se palpaban visceromegalias. 2. Anomalías esqueléticas: escoliosis, implantación baja de los hombros y múltiples alteraciones en las manos y los pies; en algunas falanges proximales de ambas manos se apreciaban tumoraciones duras al tacto, que provocaban cierto grado de deformidad. También se observaron pies planos y anchos con sindactilia entre el segundo y el tercer dedo del pie izquierdo, además de gigantismo de las manos y los pies, con macrodactilia. 3. Tumoraciones subcutáneas: en el costado derecho, lesión nodular de unos 2 cm de diámetro, del color de la Correspondencia: Dr. J.M. Martín Hernández. Servicio de Dermatología. Hospital Clínico Universitario. Avda. Blasco Ibáñez, 17. 46010 Valencia. España.
Piel 2003;18(5):264-6
piel normal, dolorosa a la palpación y de medio año de evolución, y en la región infraclavicular derecha mácula azulada, asintomática, de 1 cm de longitud y de tiempo de evolución desconocido. 4. Malformaciones vasculares: en las palmas y a lo largo de las extremidades superiores y parte superior del tórax se apreciaba la existencia de una malformación capilar (fig. 2); asimismo, presentaba venas varicosas en las pantorrillas. Exploraciones complementarias El estudio radiográfico puso de manifiesto la existencia de exostosis en las falanges proximales de ambas manos, encondromas en el primer eje metacarpiano en la estiloides del cúbito izquierdo, sindactilia entre el segundo y tercer metatarsiano del pie izquierdo, y engrosamiento del peroné izquierdo (fig. 3). La resonancia magnética nuclear (RMN) evidenció la existencia de múltiples dilataciones bilaterales en el sistema venoso superficial de las piernas junto con un sistema venoso prominente y también con dilataciones varicosas en los muslos. No había alteraciones en los órganos abdominales, en el corazón ni en los grandes vasos. La biopsia de la lesión del costado derecho puso de manifiesto que se trataba de una tumoración mixta, constituida por un componente angiomatoso en la dermis superficial y lipomatoso en el tejido celular subcutáneo. La histología de la lesión infraclavicular derecha demostró vasos venosos de gran calibre, ectásicos y trombosados en la dermis profunda (fig. 4). 54
Martín Hernández JM, et al. Síndrome polimalformativo
DIAGNÓSTICO Síndrome de Proteus. COMENTARIO El síndrome de Proteus consiste en un trastorno polimalformativo heterogéneo caracterizado por la combinación de hipertrofia corporal asimétrica, manifestaciones cutáneas y lesiones óseas. El término fue acuñado por Wiedemann en 1983, en honor al dios griego Proteo, «el polimorfo», debido a la variabilidad de sus manifestaciones clínicas1. El gran número de rasgos patológicos diferentes que pueden integrar el síndrome provoca que el diagnóstico de esta entidad resulte complejo, y la similitud con otras enfermedades hamartomatosas puede conducir a un error en el diagnóstico. Respecto a las manifestaciones clínicas, los signos cardinales que deben orientar el diagnóstico son la existencia de un gigantismo de manos y/o pies asociado con hemihipertrofia corporal, crecimiento acelerado, macrocefalia, tumoraciones subcutáneas y anomalías viscerales. El gigantismo es parcial y puede afectar tanto a un hemicuerpo como únicamente a los dedos de las manos y/o de los pies, siendo la macrodactilia el signo más característico de sobrecrecimiento2. Las anomalías cutáneas y subcutáneas agrupan las discromías, los nevos epidérmicos y, fundamentalmente, una hiperplasia cerebriforme de las palmas y/o de las plantas, que constituye un signo muy específico del síndrome de Proteus, por un sobrecrecimiento de tejido adiposo3. Además, pueden presentarse tumoraciones de diversa índole, y en superficie predominan las angiomatosas, las linfangiomatosas, las lipomatosas o las mixtas. Existe también asociación con tumores profundos, especialmente lipomatosis pélvica4. En cuanto a las lesiones óseas, se han descrito numerosas alteraciones: puede evidenciarse la existencia de exostosis o hiperostosis, y también existe asociación con escoliosis o crecimiento craneal. Más raramente pueden presentarse encondromas y megalias vertebrales. Estas últimas son consideradas las alteraciones óseas más específicas para algunos autores2. Respecto a otras enfermedades asociadas, se han descrito anomalías oculares, pulmonares, digestivas, genitourinarias, neuropatías o predisposición al desarrollo de tumores2,3. A lo largo de los últimos años han surgido diversos intentos de establecer criterios que faciliten el diagnóstico de esta afección, aunque la heterogeneidad de las manifestaciones clínicas dificulta establecer unos criterios que abarquen la gran variabilidad de alteraciones que asocia el síndrome. Los más recientes fueron propuestos por Biesecker et al5 y requieren una distribución en mosaico de las lesiones, un curso progresivo y la aparición esporádica del trastorno, además de varias manifestaciones características. Anteriormente, otros autores, como Samlaska et al, habían propuesto como criterios diagnósticos los que se presentaban en la mayoría de los pacientes, y los más frecuentes eran la he57
mihipertrofia, la macrodactilia, las masas subcutáneas o palmoplantares, las exostosis, los nevos epidérmicos y la escoliosis6. Se recomienda efectuar un seguimiento periódico y remitir al paciente al especialista oportuno en función de la sintomatología que refiera y los hallazgos exploratorios. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hay que establecerlo con otras enfermedades congénitas hamartomatosas, lo que en numerosas ocasiones resulta muy complejo. Síndrome de Klippel-Trenaunay. Se trata de un síndrome congénito osteoangiohipertrófico de los miembros, englobado en las malformaciones vasculares complejas combinadas. Descrito originariamente por Klippel y Trenaunay en 19007, consiste en la agrupación de malformaciones venosas y capilares cutáneas e hipertrofia de tejidos blandos del miembro afectado por la lesión vascular, con o sin crecimiento óseo o dilataciones varicosas. La lesión cutánea más característica es el hemangioma en vino de Oporto. Por otro lado, las piernas se afectan con una frecuencia mucho mayor que los brazos, en la mayoría de las ocasiones de forma unilateral. El síndrome de Klippel-Trenaunay es quizá la entidad que plantea una mayor dificultad en cuanto al diagnóstico diferencial. El hecho de que fuera descrito ocho décadas antes que el síndrome de Proteus probablemente haya provocado que numerosos individuos fueran erróneamente diagnosticados en su momento y que se fueran describiendo variedades clínicas de síndrome de KlippelTrenaunay, que eran en realidad manifestaciones del síndrome de Proteus, lo que ha contribuido a incrementar la confusión entre ambas entidades. Síndrome de Parkes-Weber. Se trata de un trastorno clínicamente muy similar al síndrome de Klippel-Trenaunay aunque, a diferencia de este último, la causa subyacente es la existencia de fístulas arteriovenosas que deben ser sospechadas clínicamente por el aumento de la temperatura local y la presencia de latido en la zona afectada. Las exploraciones no invasoras para poner de manifiesto las fístulas son la ecografía Doppler y la RMN. Síndrome de Bannayan-Riley-Ruvacalba. Incluye la existencia de macrocefalia, múltiples lipomas subcutáneos y viscerales, malformaciones vasculares y anomalías esqueléticas. Otras manifestaciones cutáneas documentadas son la presencia de lentigos en los genitales, múltiples pápulas faciales, acantosis nigricans y acrocordones. Como alteraciones sistémicas se han descrito poliposis intestinal, alteraciones retinianas y malformaciones vasculares intracraneales8. Neurofibromatosis tipo I. La enfermedad de Von Recklinghausen es fácilmente distinguible de otras entidades si están presentes los neurofibromas, las manchas café con leche o los nódulos de Lisch. Piel 2003;18(5):264-6
265
Martín Hernández JM, et al. Síndrome polimalformativo
Síndrome de Maffucci. Consiste en la asociación de malformaciones venosas complejas, que clínicamente se manifiestan como protrusiones subcutáneas blandas al tacto, con discondroplasia. Otras lesiones cutáneas que pueden presentarse son las manchas café con leche. Los encondromas se manifiestan como nódulos duros que protruyen desde los huesos, especialmente de los dedos de manos y pies, y radiográficamente son translúcidos y degeneran a condrosarcomas en torno a un 15% de las ocasiones9. También se han descrito otros tumores malignos mesodérmicos. En el síndrome de Ollier existe discondroplasia sin malformaciones cutáneas vasculares. Síndrome de Beckwith-Wiedemann. Esta entidad se manifiesta desde el nacimiento y asocia manifestaciones de sobrecrecimiento, tanto somáticas como viscerales (fundamentalmente megalias abdominales), con onfalocele. Existe predisposición a padecer neoplasias
malignas, particularmente a tumor de Wilms, hepatoblastoma, rabdomiosarcoma o carcinoma adrenal. BIBLIOGRAFÍA 1. Wiedemann HR, Burgio GR, Aldenhoff P, Kunze J, Kaufmann HJ, Schirg E. The Proteus syndrome. Eur J Pediatr 1983;140:5-12. 2. Bensa-Didier AF, Friedel J, Escallier-Corgibet F, Lambert D. Cas pour diagnostic. Ann Dermatol Venereol 1996;123:495-7. 3. Guerra A, Rodríguez M. Síndrome Proteus. Piel 2001;16:248-52. 4. Fitch N, Azouz EM. Proteus syndrome: report of two cases with pelvic lipomatosis. Pediatrics 1985;76:984-9. 5. Biesecker LG, Happle R, Mulliken JB, Weksberg R, Graham JM Jr, Viljoen DL, et al. Proteus syndrome: diagnostic criteria, differential diagnosis, and patient evaluation. Am J Med Genet 1999;84:389-95. 6. Samlaska CP, Lewin SW, James WD, Benson PM, Walker JC, Perlik PC. Proteus syndrome. Arch Dermatol 1989;125:1109-14. 7. Klippel M, Trenaunay P. Du naevus variqueux osteo-hypertrophique. Arch Gen Med 1900;3:641-72. 8. Cohen MM. Bannayan-Riley-Ruvacalba síndrome: renaming three formerly recognized syndromes as one etiologic entity. Am J Med Genet 1990;35:291. 9. Lewis RJ, Ketcham AS. Maffucci’s syndrome: functional and neoplastic significance: case report and review of the literature. J Bone Joint Surg Am 1973;55: 1465-79.
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