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Sistemas de cobertura quirúrgica estériles y desechables
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Sistemas de cobertura quirúrgica estériles y desechables MARÍA JOSÉ CASTRO FERRERa, ANA MARÍA MASEDA ÁLVAREZa Y JOSÉ IGNACIO RODRÍGUEZ GARCÍAb a
Diplomado Universitario en Enfermería. Bloque Quirúrgico. Unidad de Calidad. Hospital de Jarrio. Coaña-Asturias. bFacultativo Especialista en el Área. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Unidad de Calidad. Hospital de Jarrio. Coaña-Asturias. España.
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Resumen
Introducción. Se estudian el cumplimiento de las características del material de cobertura estéril y desechable en el bloque quirúrgico, las incidencias relacionadas con su uso, la opinión del personal y la influencia sobre las tasas de infección de herida quirúrgica en una unidad clínica. Material y método. Se analizaron los equipos desechables utilizados en 88 intervenciones quirúrgicas de cirugía general, se hizo una encuesta a 41 profesionales y se analizó la variación del porcentaje de infecciones en 396 intervenciones del año anterior a la implantación y 421 del año posterior a la introducción del nuevo material, tras 6 meses de adaptación al mismo. Resultados. En el 92% de los equipos se mantuvo la impermeabilidad, y en el 87,5%, la resistencia a la rotura o desgarro de los paños del campo. Se garantizó el aislamiento en el 68,2% de las intervenciones. Se produjo arrancamiento del vello, sobre todo pectoral y púbico, en el 62,5% de los casos, e interferencias con placas electroquirúrgicas en el 42%. El 68,2% de los entrevistados consideran la incorporación del material como una mejora de la calidad. El porcentaje de infecciones de herida quirúrgica del total de intervenciones del ámbito de cirugía general pasó del 4,5% al 7,3% en el primer año de utilización del nuevo material (intervalo de confianza del 95% de la diferencia entre proporciones –7,6-0,4%). Conclusiones. Se mantuvieron la impermeabilidad y la resistencia. Falló el aislamiento. El adhesivo produjo arrancamiento del vello, sobre todo en los varones, e interferencias con los elementos de monitorización. Correspondencia: J. I. Rodríguez García. Unidad de Calidad. Hospital de Jarrio. Jarrio s/n. 33719 Coaña-Asturias. España. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 6-02-2003.
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La mayor parte del personal considera la introducción del nuevo material como una mejora de la calidad, aunque durante el primer año evaluado se asoció a un incremento de las infecciones no significativo. Palabras clave: Cobertura quirúrgica estéril desechable. Control de calidad. Infección de herida quirúrgica.
Comparison of sterile, disposable surgical drapes Introduction. We analyze the characteristics of sterile disposable drapes in the surgical block, incidents related to their use, the opinion of staff, and the influence of the drapes on the surgical wound infection rate in a clinical unit. Material and method. The disposable sets used in 88 general surgery procedures were analyzed. A survey was performed in 41 health professionals. The percentage of infections in the year before the introduction of the new material (396 interventions) was compared with that in the year after the introduction (421 interventions), after a 6-month adaptation period. Results. Impermeability was maintained in 92% of the sets, and resistance to breaking or tearing was maintained in 87.5% of the field drapes. Isolation was guaranteed in 68.2% of the interventions. Tearing of hair, especially pectoral and pubic, occurred in 62.5% of patients and interference with electrosurgical pads in 42%. A total of 68.2% of interviewed staff considered that the introduction of the new material had improved quality. The percentage of surgical wound infections for all interventions in general surgery increased from 4.5% to 7.3% in the first year after the introduction of the new material (95% CI of the difference between proportions –7.6-0.4%). Conclusions. Impermeability and resistance were maintained. Isolation was poor. The adhesive substance produced tearing of hair, especially in men, and interfered with monitoring equipment. ENFERMERÍA CLÍNICA 2004;14(1):3-6
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Most of the staff believed the introduction of the new material to be an improvement. However, in the first year of evaluation, it was associated with a non-significant increase in infections. Key words: Sterile, disposable surgical drapes. Quality assurance. Surgical wound infection.
Introducción Para tomar decisiones en el ámbito de los servicios de salud se requiere disponer de información. La proliferación de agencias de evaluación promovidas por instituciones estatales y el interés de los propios ciudadanos por recibir una atención con garantías de efectividad y eficiencia avalan la necesidad de estudios que demuestren la utilidad de las innovaciones. Uno de los aspectos de mayor trascendencia tanto por la morbimortalidad que lleva asociada como por la gran cantidad de recursos que precisa para su control es la infección de la herida quirúrgica. De hecho, los indicadores de infección hospitalaria ocupan gran parte de la evaluación de la calidad asistencial en nuestro entorno1. En relación con las infecciones nosocomiales incluidas en el campo de la cirugía general, la infección de la herida quirúrgica es la más frecuente, y su tasa oscila entre el 5 y el 10%2. Con el objetivo de reducir este porcentaje de infecciones, desde hace ya unos años se han establecido pautas para el empleo profiláctico de antibióticos en cirugía limpia con empleo de material extraño, en cirugía limpia-contaminada, en cirugía contaminada y en cirugía sucia, de notoria eficacia. Otras medidas, de más difícil implantación y control, son la buena praxis quirúrgica, con la minimización del daño y la hipoxia de los tejidos, así como la menor duración de la intervención quirúrgica. La duración de la estancia preoperatoria también parece influir2-4. Factores considerados de riesgo intrínseco, como la mayor edad y la existencia de diabetes, de cáncer o de alteraciones en el sistema inmunitario, también se correlacionan con incrementos en los porcentajes de infección postoperatoria5. Ante el interés en definir estrategias que contribuyan a reducir las tasas de infección postoperatoria, se ha propuesto la introducción de material desechable como método de cobertura quirúrgica. Estudios como los realizados por Moylan et al6 demuestran reducciones considerables en las tasas de infección de la herida, y también, probablemente como consecuencia de lo anterior, la disminución de la estancia postoperatoria al utilizar material desechable. En la actualidad no existe ninguna normativa europea que establezca las exigencias y métodos de prueba para la protección del paciente, del equipo quirúrgico y del material, para evitar la propagación de patógenos entre 4
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el personal y el paciente durante una intervención quirúrgica. De hecho, el Comité Europeo de Normalización (CEN) formó un grupo de trabajo (Working Group 14 o WG14) dentro del comité técnico TC 205 para productos médicos no activos que debe establecer el estándar. Los distribuidores del material garantizan la descontaminación, la desinfección y la esterilización del mismo, así como la persistencia de sus características durante su utilización. Se realizan estudios in vitro en los que se emplean métodos validados7. Los fabricantes de materiales desechables garantizan el cumplimiento de una serie de requisitos referentes a la calidad, pero no hacen referencia a los resultados obtenidos tras su implantación en nuestro entorno, con condiciones de trabajo y peculiaridades propias. Hasta hoy únicamente se ofrecen datos referentes a un estudio económico (facilitados por los propios distribuidores), con un análisis comparativo con respecto al material textil8. No se dispone, sin embargo, de estudios consistentes que hagan referencia a los resultados de su utilización en el bloque quirúrgico tanto en lo que respecta al mantenimiento de sus características como a la aceptación por parte del personal o a su posible influencia en el porcentaje de infecciones de herida quirúrgica (IHQ). La detección de problemas relacionados con la imposición del nuevo material, sin la adecuada formación y sin datos en la literatura que demuestren la relevancia clínica, así como la aportación de observaciones y sugerencias realizadas por algunos profesionales, justifican la realización de este estudio, cuyos objetivos son: 1. Analizar el cumplimiento de las características técnicas del material de cobertura estéril desechable en el área operatoria y registrar las incidencias en relación con su utilización. 2. Valorar la opinión del personal médico y de enfermería del bloque quirúrgico sobre los sistemas de cobertura desechables. 3. Comparar el número de IHQ antes y después de su implantación. Material y método El trabajo se llevó a cabo en el bloque quirúrgico de un hospital comarcal de 112 camas situado en el noroeste de España. Se analizó el mantenimiento de las características de los paños y batas estériles desechables (Klinidrape® Molnlycke Health Care) utilizados en 88 intervenciones quirúrgicas del ámbito de la cirugía general y del aparato digestivo como sistema único de cobertura, en un estudio realizado de forma consecutiva durante tres meses. Se diseñó una base de datos en la que un observador independiente registraba el estado del material al concluir la intervención quirúrgica con los siguientes parámetros: a) mantenimiento de la barrera total para fluidos (impermeabilidad); b) valoración de los 10
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bordes adhesivos, para ver si ha garantizado la fijación de los paños (aislamiento); c) comprobar si se ha evitado la expansión de los líquidos fuera del campo (absorción), y d) comprobar que no se hayan producido roturas o desgarros (resistencia). Se valoraron también las incidencias derivadas de su utilización: necesidad de material adicional al existente en el set, rectificación del campo inicial, interferencias del adhesivo con instrumentos utilizados en la monitorización del paciente (electrodos, tubo endotraqueal, catéteres intravenosos, sonda vesical y nasogástrica y placas electroquirúrgicas adhesivas), así como la posibilidad de arrancamiento del vello y reacciones cutáneas en el paciente. Para valorar la aceptación del nuevo material por parte de los profesionales del bloque quirúrgico se recurrió a una encuesta de opinión realizada a 27 cirujanos y a 14 enfermeras. Se evaluaron, con posibilidad de respuesta afirmativa o negativa: facilidad en la colocación, adecuación a las necesidades del campo, cantidad suficiente de paños, rapidez en la colocación en emergencias, comodidad, sensación térmica (transpiración), y se preguntó si la utilización de material desechable se consideraba una mejora en la calidad. Se analizó el porcentaje de IHQ de cirugía general comparando los datos del año anterior a la incorporación del material desechable con el obtenido al año siguiente tras 6 meses del uso del nuevo material. Se consideraron el número de intervenciones de cada año y el tipo de cirugía realizada (limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia). Durante este tiempo no hubo cambios en la política antibiótica del hospital. No se modificaron los protocolos de profilaxis antibiótica ni el procedimiento de preparación cutánea de la piel o las características del bloque quirúrgico. El control de calidad que realizan los suministradores del material (una semana cada dos meses) y el programa de docencia y formación del personal nuevo del hospital comprometido por la empresa no se mantuvieron a lo largo del tiempo. Pero ello no fue así en el control cuantitativo, donde sí se garantizaron el stock y el seguimiento periódico del mismo. Las intervenciones quirúrgicas del programa de cirugía sin ingreso no han sido consideradas. Se presentan la incidencia acumulada a lo largo del año, así como el intervalo de confianza del 95% de la diferencia de las proporciones. Resultados En la tabla 1 se presenta el análisis del mantenimiento de las características del material desechable. Destaca el cumplimiento en al menos el 85% de los casos de la impermeabilidad y de la resistencia a la rotura o desgarro de los paños de campo, de mesa, instrumental y batas. En cambio, la garantía de aislamien11
TABLA 1. Análisis del mantenimiento de las características de los materiales de cobertura estéril desechable Número (88)
%
81 60 74 77
92 68,2 84 87,5
85 86
96,6 97,7
83 87
94,4 98,9
Paños del campo Impermeabilidad Aislamiento Absorción Resistencia a rotura o desgarro Paños mesa instrumental Resistencia rotura Impermeabilidad Batas Impermeabilidad Resistencia
to del campo quirúrgico sólo se mantuvo en el 68,2%. En 32 casos se realizaron lavados intraoperatorios, y en 10 de ellos (31%) no se garantizó el aislamiento debido a que los paños se despegaron. Los datos relacionados con los inconvenientes de la aplicación del material desechable aparecen en la tabla 2. En el 62,5% de los casos se produjo arrancamiento del vello, sobre todo en varones, especialmente cuando el adhesivo alcanzaba zonas como el pubis, la región pectoral y las axilas. En el 58% se utilizó material adicional, fundamentalmente alforjas, tiras adhesivas y paños de 75 × 75 cm con adhesivo. Al evaluar las interferencias del adhesivo con elementos utilizados para la monitorización, se vio que en el 42% de los casos afectó a las placas electroquirúrgicas adhesivas, y se observó con mucha menor frecuencia en la sonda vesical y en la nasogástrica, en el tubo endotraqueal, en los catéteres intravenosos y en los electrodos para la monitorización cardíaca. En el 9% de los casos aparecieron reacciones cutáneas manifestadas como eritema circunscrito al área adhesiva y, en algunos casos, de carácter urticariforme. En cuanto a las respuestas de la encuesta de opinión (tabla 3), el 68,2% de los encuestados acepta como mejora de calidad la inclusión del nuevo material. Sin embargo, son mayoría los que creen que la rapidez en la colocación de los paños desechables en TABLA 2. Análisis de los inconvenientes relacionados con la aplicación de los materiales de cobertura estéril desechable Material adicional Rectificación del campo Interferencias del adhesivo con: Placas electroquirúrgicas adhesivas Tubo endotraqueal Sonda vesical y nasogástrica Catéteres intravenosos Electrodos Arrancamiento de vello Reacciones alérgicas
Número (88)
%
51 17
58 19,3
37 6 6 3 1 62 8
42 6,8 6,8 3,4 1,1 62,5 9
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TABLA 3. Respuestas del cuestionario de opinión Facilidad en la colocación Adecuación a las necesidades del campo Cantidad suficiente de paños Rapidez en la colocación en emergencias Comodidad Sensación térmica (transpiración) Calidad global (¿supone una mejora?)
Sí (%)
No (%)
NS/NC
29 (70) 20 (48,7) 24 (58,5%) 17 (41,5) 28 (68,2) 18 (43,9) 28 (68,2)
12 (30) 19 (46,3) 17 (41,5) 23 (56) 12 (30) 22 (53,6) 10 (24,3)
0 2 (4,9) 0 1 (2,4) 1 (2,4) 1 (2,4) 3 (7,3)
NS/NC: No sabe/no contesta.
TABLA 4. Análisis comparativo de las infecciones de herida quirúrgica
Cirugía limpia Cirugía limpia-contaminada Cirugía contaminada Cirugía sucia Total cirugía
Intervenciones con textil reutilizable
Infecciones con textil reutilizable (%)
Intervenciones con material desechable
Infecciones con material desechable (%)
IC del 95% de la diferencia
167 100 83 46 396
2 (1,29) 3 (3) 8 (9,6) 5 (10,8) 18 (4,5)
204 96 76 45 421
8 (3,9) 5 (5,2) 11 (14,5) 7 (15,6) 31 (7,4)
(–5,9-0,4) (–7,8-3,3) (–15-5,3) (–18,6-9,2) (–6-0,4)
IC: intervalo de confianza.
situaciones urgentes se ve mermada, a la vez que manifiestan que, con la utilización de batas desechables, la sensación térmica (transpiración) es peor. No se recogen dificultades en la colocación de los paños, y las batas no condicionan la movilidad. Tras el análisis comparativo del porcentaje de infecciones de herida quirúrgica cabe destacar que, aunque no de forma significativa, éstas han aumentado en el primer año tras la incorporación del nuevo material tanto globalmente como en los diferentes tipos de intervención considerados (tabla 4). Discusión Conscientes de las limitaciones metodológicas que suponen el tamaño de la muestra y la realización de un estudio como el actual, de nuestro análisis se desprende que aunque la impermeabilidad y la resistencia se mantienen en un alto porcentaje de casos, estas propiedades fallan en ocasiones, sobre todo cuando se realizan lavados intraoperatorios de la cavidad abdominal. El aislamiento del campo mediante material adhesivo en los bordes de los paños laterales no está garantizado, y en ocasiones estos adhesivos interfieren con el funcionamiento de diferentes elementos de monitorización del paciente en el quirófano (placa electroquirúrgica, tubo endotraqueal, sondas nasogástrica y vesical, etc.). También puede provocar el arrancamiento de vello y desencadenar reacciones cutáneas. Una de las justificaciones para la introducción de este material es un balance económico favorable con respecto al sistema textil. En el estudio presentado por la empresa suministradora no se consideró que en el 58% de los casos se utilizaría material adicional 6
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porque el equipo ofertado no siempre se adecua a las necesidades de la intervención. Los resultados de la encuesta del bloque quirúrgico invitan a los fabricantes a mejorar la impermeabilidad y la capacidad de aislamiento (adhesividad), la adecuación del material a las necesidades del campo, la disposición de los diferentes paños y la versatilidad ante la modificación intraoperatoria del campo quirúrgico, así como la sensación térmica de las batas. En relación con los datos referentes a los porcentajes de infección de herida quirúrgica, hubo un incremento de las tasas en todos los tipos de intervención considerados, aunque no de forma significativa. Agradecimientos. Queremos dar las gracias a Paloma Fernández Fuentes, a Antonio Molejón Iglesias y a Guillermo Vigal Brey por su apoyo en la obtención de datos, en el aspecto metodológico y en la elaboración del manuscrito, respectivamente.
Bibliografía 1. Plan de Calidad Atención Especializada. Memoria 1998. INSALUD. Madrid: Subdirección General de Coordinación Administrativa, 1999. 2. Botía Martínez F, Alcaraz Lorente P. Infección de la herida quirúrgica en un servicio de cirugía general. Análisis de factores de riesgo. Todo Hospital 1998;143:29-33. 3. Cainzos M. Conferencia de consenso sobre la infección en cirugía. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid: Imprenta Universitaria, 1997. 4. García-Rodríguez JA, Prieto J, Gobernado M, et al. Documento de consenso sobre quimioprofilaxis quirúrgica. Rev Esp Quimioterap 2000;13(2):205-13. 5. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, et al. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure, and patient risk index. Am J Med 1991;91(Suppl 3b):152-7. 6. Moylan JA, Fitzpatrick KT, Davenport KE. Reducing wound infections. Improved gown and drape barrier performance. Arch Surg 1987;122:152-7. 7. Hosborn J, Urech D, Werner H.-P. Standardisierung von OP-Mäntteln und Abdecckmaterialien als Voraussentzung für eine schere Infektionsprrävention. Hyg Med 1998; 23:174-6. 8. Datos Económicos. Costes de cobertura quirúrgica. Estudio comparativo entre sistema Klinidrape-Sistema textil. Coaña-Asturias: Hospital de Jarrio, 1997.
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Diplomado Universitario en Enfermería. Bloque Quirúrgico. Unidad de Calidad. Hospital de Jarrio. Coaña-Asturias. bFacultativo Especialista en el Área. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Unidad de Calidad. Hospital de Jarrio. Coaña-Asturias. España.
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Introducción. Se estudian el cumplimiento de las características del material de cobertura estéril y desechable en el bloque quirúrgico, las incidencias relacionadas con su uso, la opinión del personal y la influencia sobre las tasas de infección de herida quirúrgica en una unidad clínica. Material y método. Se analizaron los equipos desechables utilizados en 88 intervenciones quirúrgicas de cirugía general, se hizo una encuesta a 41 profesionales y se analizó la variación del porcentaje de infecciones en 396 intervenciones del año anterior a la implantación y 421 del año posterior a la introducción del nuevo material, tras 6 meses de adaptación al mismo. Resultados. En el 92% de los equipos se mantuvo la impermeabilidad, y en el 87,5%, la resistencia a la rotura o desgarro de los paños del campo. Se garantizó el aislamiento en el 68,2% de las intervenciones. Se produjo arrancamiento del vello, sobre todo pectoral y púbico, en el 62,5% de los casos, e interferencias con placas electroquirúrgicas en el 42%. El 68,2% de los entrevistados consideran la incorporación del material como una mejora de la calidad. El porcentaje de infecciones de herida quirúrgica del total de intervenciones del ámbito de cirugía general pasó del 4,5% al 7,3% en el primer año de utilización del nuevo material (intervalo de confianza del 95% de la diferencia entre proporciones –7,6-0,4%). Conclusiones. Se mantuvieron la impermeabilidad y la resistencia. Falló el aislamiento. El adhesivo produjo arrancamiento del vello, sobre todo en los varones, e interferencias con los elementos de monitorización. Correspondencia: J. I. Rodríguez García. Unidad de Calidad. Hospital de Jarrio. Jarrio s/n. 33719 Coaña-Asturias. España. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 6-02-2003.
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La mayor parte del personal considera la introducción del nuevo material como una mejora de la calidad, aunque durante el primer año evaluado se asoció a un incremento de las infecciones no significativo. Palabras clave: Cobertura quirúrgica estéril desechable. Control de calidad. Infección de herida quirúrgica.
Comparison of sterile, disposable surgical drapes Introduction. We analyze the characteristics of sterile disposable drapes in the surgical block, incidents related to their use, the opinion of staff, and the influence of the drapes on the surgical wound infection rate in a clinical unit. Material and method. The disposable sets used in 88 general surgery procedures were analyzed. A survey was performed in 41 health professionals. The percentage of infections in the year before the introduction of the new material (396 interventions) was compared with that in the year after the introduction (421 interventions), after a 6-month adaptation period. Results. Impermeability was maintained in 92% of the sets, and resistance to breaking or tearing was maintained in 87.5% of the field drapes. Isolation was guaranteed in 68.2% of the interventions. Tearing of hair, especially pectoral and pubic, occurred in 62.5% of patients and interference with electrosurgical pads in 42%. A total of 68.2% of interviewed staff considered that the introduction of the new material had improved quality. The percentage of surgical wound infections for all interventions in general surgery increased from 4.5% to 7.3% in the first year after the introduction of the new material (95% CI of the difference between proportions –7.6-0.4%). Conclusions. Impermeability and resistance were maintained. Isolation was poor. The adhesive substance produced tearing of hair, especially in men, and interfered with monitoring equipment. ENFERMERÍA CLÍNICA 2004;14(1):3-6
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Most of the staff believed the introduction of the new material to be an improvement. However, in the first year of evaluation, it was associated with a non-significant increase in infections. Key words: Sterile, disposable surgical drapes. Quality assurance. Surgical wound infection.
Introducción Para tomar decisiones en el ámbito de los servicios de salud se requiere disponer de información. La proliferación de agencias de evaluación promovidas por instituciones estatales y el interés de los propios ciudadanos por recibir una atención con garantías de efectividad y eficiencia avalan la necesidad de estudios que demuestren la utilidad de las innovaciones. Uno de los aspectos de mayor trascendencia tanto por la morbimortalidad que lleva asociada como por la gran cantidad de recursos que precisa para su control es la infección de la herida quirúrgica. De hecho, los indicadores de infección hospitalaria ocupan gran parte de la evaluación de la calidad asistencial en nuestro entorno1. En relación con las infecciones nosocomiales incluidas en el campo de la cirugía general, la infección de la herida quirúrgica es la más frecuente, y su tasa oscila entre el 5 y el 10%2. Con el objetivo de reducir este porcentaje de infecciones, desde hace ya unos años se han establecido pautas para el empleo profiláctico de antibióticos en cirugía limpia con empleo de material extraño, en cirugía limpia-contaminada, en cirugía contaminada y en cirugía sucia, de notoria eficacia. Otras medidas, de más difícil implantación y control, son la buena praxis quirúrgica, con la minimización del daño y la hipoxia de los tejidos, así como la menor duración de la intervención quirúrgica. La duración de la estancia preoperatoria también parece influir2-4. Factores considerados de riesgo intrínseco, como la mayor edad y la existencia de diabetes, de cáncer o de alteraciones en el sistema inmunitario, también se correlacionan con incrementos en los porcentajes de infección postoperatoria5. Ante el interés en definir estrategias que contribuyan a reducir las tasas de infección postoperatoria, se ha propuesto la introducción de material desechable como método de cobertura quirúrgica. Estudios como los realizados por Moylan et al6 demuestran reducciones considerables en las tasas de infección de la herida, y también, probablemente como consecuencia de lo anterior, la disminución de la estancia postoperatoria al utilizar material desechable. En la actualidad no existe ninguna normativa europea que establezca las exigencias y métodos de prueba para la protección del paciente, del equipo quirúrgico y del material, para evitar la propagación de patógenos entre 4
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el personal y el paciente durante una intervención quirúrgica. De hecho, el Comité Europeo de Normalización (CEN) formó un grupo de trabajo (Working Group 14 o WG14) dentro del comité técnico TC 205 para productos médicos no activos que debe establecer el estándar. Los distribuidores del material garantizan la descontaminación, la desinfección y la esterilización del mismo, así como la persistencia de sus características durante su utilización. Se realizan estudios in vitro en los que se emplean métodos validados7. Los fabricantes de materiales desechables garantizan el cumplimiento de una serie de requisitos referentes a la calidad, pero no hacen referencia a los resultados obtenidos tras su implantación en nuestro entorno, con condiciones de trabajo y peculiaridades propias. Hasta hoy únicamente se ofrecen datos referentes a un estudio económico (facilitados por los propios distribuidores), con un análisis comparativo con respecto al material textil8. No se dispone, sin embargo, de estudios consistentes que hagan referencia a los resultados de su utilización en el bloque quirúrgico tanto en lo que respecta al mantenimiento de sus características como a la aceptación por parte del personal o a su posible influencia en el porcentaje de infecciones de herida quirúrgica (IHQ). La detección de problemas relacionados con la imposición del nuevo material, sin la adecuada formación y sin datos en la literatura que demuestren la relevancia clínica, así como la aportación de observaciones y sugerencias realizadas por algunos profesionales, justifican la realización de este estudio, cuyos objetivos son: 1. Analizar el cumplimiento de las características técnicas del material de cobertura estéril desechable en el área operatoria y registrar las incidencias en relación con su utilización. 2. Valorar la opinión del personal médico y de enfermería del bloque quirúrgico sobre los sistemas de cobertura desechables. 3. Comparar el número de IHQ antes y después de su implantación. Material y método El trabajo se llevó a cabo en el bloque quirúrgico de un hospital comarcal de 112 camas situado en el noroeste de España. Se analizó el mantenimiento de las características de los paños y batas estériles desechables (Klinidrape® Molnlycke Health Care) utilizados en 88 intervenciones quirúrgicas del ámbito de la cirugía general y del aparato digestivo como sistema único de cobertura, en un estudio realizado de forma consecutiva durante tres meses. Se diseñó una base de datos en la que un observador independiente registraba el estado del material al concluir la intervención quirúrgica con los siguientes parámetros: a) mantenimiento de la barrera total para fluidos (impermeabilidad); b) valoración de los 10
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bordes adhesivos, para ver si ha garantizado la fijación de los paños (aislamiento); c) comprobar si se ha evitado la expansión de los líquidos fuera del campo (absorción), y d) comprobar que no se hayan producido roturas o desgarros (resistencia). Se valoraron también las incidencias derivadas de su utilización: necesidad de material adicional al existente en el set, rectificación del campo inicial, interferencias del adhesivo con instrumentos utilizados en la monitorización del paciente (electrodos, tubo endotraqueal, catéteres intravenosos, sonda vesical y nasogástrica y placas electroquirúrgicas adhesivas), así como la posibilidad de arrancamiento del vello y reacciones cutáneas en el paciente. Para valorar la aceptación del nuevo material por parte de los profesionales del bloque quirúrgico se recurrió a una encuesta de opinión realizada a 27 cirujanos y a 14 enfermeras. Se evaluaron, con posibilidad de respuesta afirmativa o negativa: facilidad en la colocación, adecuación a las necesidades del campo, cantidad suficiente de paños, rapidez en la colocación en emergencias, comodidad, sensación térmica (transpiración), y se preguntó si la utilización de material desechable se consideraba una mejora en la calidad. Se analizó el porcentaje de IHQ de cirugía general comparando los datos del año anterior a la incorporación del material desechable con el obtenido al año siguiente tras 6 meses del uso del nuevo material. Se consideraron el número de intervenciones de cada año y el tipo de cirugía realizada (limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia). Durante este tiempo no hubo cambios en la política antibiótica del hospital. No se modificaron los protocolos de profilaxis antibiótica ni el procedimiento de preparación cutánea de la piel o las características del bloque quirúrgico. El control de calidad que realizan los suministradores del material (una semana cada dos meses) y el programa de docencia y formación del personal nuevo del hospital comprometido por la empresa no se mantuvieron a lo largo del tiempo. Pero ello no fue así en el control cuantitativo, donde sí se garantizaron el stock y el seguimiento periódico del mismo. Las intervenciones quirúrgicas del programa de cirugía sin ingreso no han sido consideradas. Se presentan la incidencia acumulada a lo largo del año, así como el intervalo de confianza del 95% de la diferencia de las proporciones. Resultados En la tabla 1 se presenta el análisis del mantenimiento de las características del material desechable. Destaca el cumplimiento en al menos el 85% de los casos de la impermeabilidad y de la resistencia a la rotura o desgarro de los paños de campo, de mesa, instrumental y batas. En cambio, la garantía de aislamien11
TABLA 1. Análisis del mantenimiento de las características de los materiales de cobertura estéril desechable Número (88)
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81 60 74 77
92 68,2 84 87,5
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96,6 97,7
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94,4 98,9
Paños del campo Impermeabilidad Aislamiento Absorción Resistencia a rotura o desgarro Paños mesa instrumental Resistencia rotura Impermeabilidad Batas Impermeabilidad Resistencia
to del campo quirúrgico sólo se mantuvo en el 68,2%. En 32 casos se realizaron lavados intraoperatorios, y en 10 de ellos (31%) no se garantizó el aislamiento debido a que los paños se despegaron. Los datos relacionados con los inconvenientes de la aplicación del material desechable aparecen en la tabla 2. En el 62,5% de los casos se produjo arrancamiento del vello, sobre todo en varones, especialmente cuando el adhesivo alcanzaba zonas como el pubis, la región pectoral y las axilas. En el 58% se utilizó material adicional, fundamentalmente alforjas, tiras adhesivas y paños de 75 × 75 cm con adhesivo. Al evaluar las interferencias del adhesivo con elementos utilizados para la monitorización, se vio que en el 42% de los casos afectó a las placas electroquirúrgicas adhesivas, y se observó con mucha menor frecuencia en la sonda vesical y en la nasogástrica, en el tubo endotraqueal, en los catéteres intravenosos y en los electrodos para la monitorización cardíaca. En el 9% de los casos aparecieron reacciones cutáneas manifestadas como eritema circunscrito al área adhesiva y, en algunos casos, de carácter urticariforme. En cuanto a las respuestas de la encuesta de opinión (tabla 3), el 68,2% de los encuestados acepta como mejora de calidad la inclusión del nuevo material. Sin embargo, son mayoría los que creen que la rapidez en la colocación de los paños desechables en TABLA 2. Análisis de los inconvenientes relacionados con la aplicación de los materiales de cobertura estéril desechable Material adicional Rectificación del campo Interferencias del adhesivo con: Placas electroquirúrgicas adhesivas Tubo endotraqueal Sonda vesical y nasogástrica Catéteres intravenosos Electrodos Arrancamiento de vello Reacciones alérgicas
Número (88)
%
51 17
58 19,3
37 6 6 3 1 62 8
42 6,8 6,8 3,4 1,1 62,5 9
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Castro Ferrer MJ, et al. Sistemas de cobertura quirúrgica estériles y desechables
TABLA 3. Respuestas del cuestionario de opinión Facilidad en la colocación Adecuación a las necesidades del campo Cantidad suficiente de paños Rapidez en la colocación en emergencias Comodidad Sensación térmica (transpiración) Calidad global (¿supone una mejora?)
Sí (%)
No (%)
NS/NC
29 (70) 20 (48,7) 24 (58,5%) 17 (41,5) 28 (68,2) 18 (43,9) 28 (68,2)
12 (30) 19 (46,3) 17 (41,5) 23 (56) 12 (30) 22 (53,6) 10 (24,3)
0 2 (4,9) 0 1 (2,4) 1 (2,4) 1 (2,4) 3 (7,3)
NS/NC: No sabe/no contesta.
TABLA 4. Análisis comparativo de las infecciones de herida quirúrgica
Cirugía limpia Cirugía limpia-contaminada Cirugía contaminada Cirugía sucia Total cirugía
Intervenciones con textil reutilizable
Infecciones con textil reutilizable (%)
Intervenciones con material desechable
Infecciones con material desechable (%)
IC del 95% de la diferencia
167 100 83 46 396
2 (1,29) 3 (3) 8 (9,6) 5 (10,8) 18 (4,5)
204 96 76 45 421
8 (3,9) 5 (5,2) 11 (14,5) 7 (15,6) 31 (7,4)
(–5,9-0,4) (–7,8-3,3) (–15-5,3) (–18,6-9,2) (–6-0,4)
IC: intervalo de confianza.
situaciones urgentes se ve mermada, a la vez que manifiestan que, con la utilización de batas desechables, la sensación térmica (transpiración) es peor. No se recogen dificultades en la colocación de los paños, y las batas no condicionan la movilidad. Tras el análisis comparativo del porcentaje de infecciones de herida quirúrgica cabe destacar que, aunque no de forma significativa, éstas han aumentado en el primer año tras la incorporación del nuevo material tanto globalmente como en los diferentes tipos de intervención considerados (tabla 4). Discusión Conscientes de las limitaciones metodológicas que suponen el tamaño de la muestra y la realización de un estudio como el actual, de nuestro análisis se desprende que aunque la impermeabilidad y la resistencia se mantienen en un alto porcentaje de casos, estas propiedades fallan en ocasiones, sobre todo cuando se realizan lavados intraoperatorios de la cavidad abdominal. El aislamiento del campo mediante material adhesivo en los bordes de los paños laterales no está garantizado, y en ocasiones estos adhesivos interfieren con el funcionamiento de diferentes elementos de monitorización del paciente en el quirófano (placa electroquirúrgica, tubo endotraqueal, sondas nasogástrica y vesical, etc.). También puede provocar el arrancamiento de vello y desencadenar reacciones cutáneas. Una de las justificaciones para la introducción de este material es un balance económico favorable con respecto al sistema textil. En el estudio presentado por la empresa suministradora no se consideró que en el 58% de los casos se utilizaría material adicional 6
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porque el equipo ofertado no siempre se adecua a las necesidades de la intervención. Los resultados de la encuesta del bloque quirúrgico invitan a los fabricantes a mejorar la impermeabilidad y la capacidad de aislamiento (adhesividad), la adecuación del material a las necesidades del campo, la disposición de los diferentes paños y la versatilidad ante la modificación intraoperatoria del campo quirúrgico, así como la sensación térmica de las batas. En relación con los datos referentes a los porcentajes de infección de herida quirúrgica, hubo un incremento de las tasas en todos los tipos de intervención considerados, aunque no de forma significativa. Agradecimientos. Queremos dar las gracias a Paloma Fernández Fuentes, a Antonio Molejón Iglesias y a Guillermo Vigal Brey por su apoyo en la obtención de datos, en el aspecto metodológico y en la elaboración del manuscrito, respectivamente.
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