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Suivi des défibrillateurs automatiques implantables en centre hospitalier général
Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 55 (2006) 342–345 http://france.elsevier.com/direct/ANCAAN/
Article original
Suivi des défibrillateurs automatiques implantables en centre hospitalier général Cardioverter-defibrillator implantation and follow-up in a non-university hospital P. Brua,*, C. Duplantiera, M. Fratub, M. Bourratc, B. Vaquettea, C. Moreaua, R. Lorillarda a
Service de cardiologie–unité de rythmologie, hôpital Saint-Louis, rue du Docteur-Schweitzer, 17019 La Rochelle, France b Service de cardiologie, centre hospitalier, 79021 Niort, France c Service de cardiologie, centre hospitalier, 17306 Rochefort, France Reçu le 28 juillet 2006 ; accepté le 28 septembre 2006 Disponible sur internet le 05 octobre 2006
Résumé Le défibrillateur automatique implantable (DAI) est devenu un traitement incontournable chez de nombreux patients victimes de troubles du rythme ventriculaire. Cette technique est maintenant disponible en France dans tous les centres hospitalo-universitaires et, à la faveur de la nouvelle réglementation dans certains centres privés compétents dans la prise en charge des troubles du rythme cardiaque, mais sa présence dans un centre hospitalier général est plus rare. Ce travail rapporte le suivi de 152 patients (âge 61±13 ans) appareillés dans un hôpital général implantant des DAI depuis 1993. On relève 49 % de patients appareillés pour tachycardie ventriculaire post-infarctus et 17 % en prévention primaire pour dysfonction ventriculaire gauche. Un traitement approprié a été observé chez 83 patients dont 68 (81 %) traités par stimulation rapide sans choc électrique. Un choc inapproprié a été observé chez 13 patients (9 %). En raison de chocs itératifs, une ablation par radiofréquence a été proposée chez neuf patients, avec un succès chez huit. En conclusion, la technique du défibrillateur implantable est réalisable en hôpital général. L’augmentation importante du nombre d’implantations en France devra conduire à créer une collaboration entre hôpitaux généraux et universitaires pour répondre aux besoins de surveillance et de prise en charge en urgence. © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Implantable cardioverters-defibrillators (ICD) have emerged as a major treatment for life threatening ventricular arrhythmias. This technique is available in France in all the university hospitals and, with the favor of the new regulation, in some qualified private centers. However, ICD implantation and follow-up in a non-university hospital is infrequent. This study reports long-term results following ICD implantation in 152 patients (age 61±13 years). The vast majority (49%) of the patients were implanted for post-infarction ventricular tachycardia and 17% in primary prevention for left ventricular dysfonction. An appropriate therapy was delivered in 83 patients including 68 (81%) treated by antitachycardia pacing without the need for a cardioversion shock. An inappropriate shock was observed in 13 patients (9%). Because of iterative shocks, catheter radiofrequency ablation was proposed among 9 patients, with a success in 8. In conclusion, the technique of the implantable defibrillator can be performed in a non-university hospital with acceptable results. The increase in the ICD number in France implies that there is a need for collaboration between non-university and university hospitals in managing routine and emergency follow-up. © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
* Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Bru).
0003-3928/$ - see front matter © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.ancard.2006.09.010
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Mots clés : Défibrillateur implantable ; Suivi ; Tachycardie ventriculaire ; Mort subite ; Hôpital général Keywords: Implantable cardioverter-defibrillator; Non-university hospital; Follow-up; Ventricular tachycardia; Sudden death
Le défibrillateur automatique implantable (DAI) est devenu un traitement incontournable chez de nombreux patients victimes de troubles du rythme ventriculaire. Alors que son utilisation se limitait autrefois aux patients rescapés d’un arrêt cardiaque par tachyarythmie ventriculaire [1,2], un élargissement des indications est apparu de façon progressivement croissante depuis une vingtaine d’années, avec pour dernière cible des patients sélectionnés en « prévention primaire » sur la seule base de l’altération de leur fonction ventriculaire gauche [3–7]. Cela explique en partie l’augmentation importante du nombre d’implantations en France, ce d’autant que ces implantations se font désormais dans un cadre réglementaire précis… Cette technique est maintenant disponible en France dans tous les centres hospitalo-universitaires et, à la faveur de cette nouvelle réglementation dans certains centres privés compétents dans la prise en charge des troubles du rythme cardiaque, mais sa présence dans un centre hospitalier général est plus rare. Pourtant, la diffusion de cette technique place les centres hospitaliers généraux en première ligne dans le suivi de ces patients, car la survenue d’un événement inattendu ne permet pas toujours, dans le cadre de l’urgence, le retour dans le centre implanteur. Comme pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus, les hôpitaux généraux sont amenés à recevoir plus de la moitié de ces patients. Il nous a paru intéressant de rapporter l’expérience d’un tel centre dans le suivi de patients appareillés. 1. Activité d’implantation du centre La technique du défibrillateur implantable a été introduite dans notre centre en 1993. Au cours des 12 derniers mois, 59 implantations ont été réalisées, alors que cette activité était moitié moins importante trois ans auparavant. Les appareils implantés se partagent pour la fonction de stimulation en 34 monochambres, 13 doubles chambres et 11 triples chambres à but de resynchronisation ventriculaire. Sur le plan des indications, 45 patients ont été appareillés en prévention secondaire, c’est-à-dire après une tachyarythmie ventriculaire authentifiée avec altération de la fonction ventriculaire (40 patients) ou après un arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire réanimée avec succès (cinq patients). Quatorze patients ont été implantés en prévention primaire en raison d’une dysfonction ventriculaire gauche. 2. Suivi 2.1. Suivi programmé Le suivi a été assuré de façon programmée principalement au centre implanteur, mais deux centres hospitaliers généraux proches bénéficient d’un médecin formé au suivi des DAI et ont pris en charge certains patients, en alternance avec le cen-
tre implanteur. Ainsi, au cours des trois dernières années, 152 patients ont été reçus à plusieurs reprises en consultation pour la surveillance de leur DAI, avec un intervalle de six mois entre deux consultations, diminué à trois mois ou moins en cas de début d’usure de la pile ou d’événement indésirable à surveiller. L’âge moyen est de 61 ± 13 ans avec des extrêmes de 18 à 79 ans, la proportion féminine est de 12 %. Les indications secondaires sont dominées par les tachycardies ventriculaires post-infarctus à fonction ventriculaire gauche altérée chez 75 patients (49 %). Les autres indications sont représentées par des tachycardies ventriculaires sur cardiomyopathie dilatée (15 patients) ou syncopales sur dysplasie du ventricule droit (trois patients), une maladie de Marfan (un patient), une tétralogie de Fallot opérée (deux patients), des fibrillations ventriculaires idiopathiques (huit patients), un syndrome de Brugada (trois patients), un syndrome du QT long congénital symptomatique sous traitement (une patiente), une cardiomyopathie hypertrophique familiale (trois patients), une tachycardie ventriculaire catécholergique résistante au traitement bêtabloquant (un patient), un arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire sur cardiopathie ischémique post-infarctus (huit patients) ou cardiomyopathie dilatée (six patients). En indication de prévention primaire fondée sur une dysfonction ventriculaire gauche avec fraction d’éjection à moins de 30 %, il s’agit de 11 cardiomyopathies dilatées et 15 cardiopathies ischémiques. Les modèles de boîtiers de défibrillateurs se partagent en 95 appareils simples chambres, 25 doubles chambres et 32 triples chambres à fonction de resynchronisation ventriculaire. Le suivi programmé a permis de mettre en évidence un traitement adapté des tachycardies ventriculaires par stimulation rapide chez 68 patients, soit 45 % de notre population globale dont six patients appareillés en prévention primaire. Un traitement inapproprié par stimulation rapide pour tachyarythmie supraventriculaire (12 patients) ou une charge du condensateur sur interférence électromagnétique (deux patients), sans délivrance de choc en raison de la brièveté de l’interférence, ont été découverts et ont nécessité une reprogrammation ou une modification du traitement médicamenteux. Une infection d’appareillage et cinq problèmes d’électrode ont été mis en évidence à la consultation. Les anomalies sur l’électrode sont représentées par quatre diminutions de l’amplitude de l’onde de détection ventriculaire et une rupture du canal haut voltage, qui a nécessité une réintervention pour remplacer l’électrode. Une patiente avec diminution de l’amplitude de l’onde R a nécessité une réintervention avec mise en place d’une sonde de stimulation classique. Un épuisement de la source d’énergie du défibrillateur a conduit à un remplacement de boîtier chez trois patients. Un patient est décédé de récidive d’infarctus myocardique avec choc cardiogénique.
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2.2. Prise en charge en urgence Des consignes précises sont données aux patients : consultation dans les 72 heures au plus tard en cas de sensation de choc électrique lorsque sa survenue est isolée et qu’il n’y a pas d’autre symptôme, syncopal en particulier, mais prise en charge immédiate en cas de chocs itératifs, de lipothymie ou de syncope. Quarante-deux patients, dont dix appareillés dans un autre centre, ont nécessité une prise en charge en urgence avec hospitalisation dans 15 cas. Il s’agit de chocs inappropriés chez 13 patients, d’un seul choc approprié chez 15 (dont trois patients appareillés en prévention primaire), d’un orage rythmique chez 14 patients. Dans cette dernière situation, la survenue de tachycardies ventriculaires monomorphes stables chez huit patients, itératives malgré le traitement médical, nous a conduits à réaliser une ablation par radiofréquence, avec un succès dans sept cas sur huit. Un patient a présenté un orage rythmique sur fibrillation ventriculaire idiopathique et a été transféré dans un autre centre (CHU de Nantes) pour ablation par radiofréquence des extrasystoles initiatrices. Les chocs inappropriés sont liés à une tachycardie supraventriculaire dans dix cas (deux pour tachycardie sinusale, huit pour fibrillation ou flutter auriculaire) et à une surdétection de l’onde T chez trois patients. 2.3. Prise en charge psychologique Outre l’information habituelle fournie aux patients, les coordonnées de l’association française de patients porteurs de DAI sont proposées et une consultation psychologique a été mise en place, à la demande du patient mais surtout centrée sur la période périopératoire et en cas de survenue de chocs électriques. 3. Discussion 3.1. Population de l’étude Les indications dites secondaires restent prédominantes, l’augmentation de l’activité du centre ne peut donc être mise exclusivement sur le compte des indications en prévention primaire. De plus, la publication de l’étude CARE-HF [8], qui n’étudie en rien le rôle de la défibrillation chez l’insuffisant cardiaque, a cependant modifié la façon d’appréhender les indications du DAI en prévention primaire dans la cardiomyopathie dilatée. Cette étude a randomisé 813 patients en insuffisance cardiaque, en classe III ou IV NYHA traités pharmacologiquement de façon optimale, avec une dysfonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection≤35 %), un diamètre télédiastolique ventriculaire gauche d’au moins 30 mm/m de taille et une largeur de QRS d’au moins 120 ms. Les patients avec un QRS de 120 à 149 ms devaient remplir d’autres critères mécaniques d’asynchronisme ventriculaire. La resynchronisation a permis une réduction significative du risque relatif (37 %) et absolu (16 %) de l’objectif composite mortalité ou hospitalisation pour un événement
cardiovasculaire majeur et une réduction relative de 36 % et absolue de 10 % de la mortalité totale (p<0,001). L’extension de l’étude CARE-HF a été publiée sur le site de la Société européenne de cardiologie. Cette extension a montré que le bénéfice sur la mortalité se maintenait à 36,4 mois (HR=0,6, p≤0,0001) et qu’il était dû non seulement à une réduction de la mortalité par insuffisance cardiaque mais également à une réduction importante de la mortalité subite (HR=0,54, p=0,006). Ce dernier résultat incite, au moins à partir d’un certain âge, à remettre en cause l’implantation systématique d’un défibrillateur plutôt qu’un simple stimulateur triple chambre à fonction de resynchronisation comme pouvait le laisser penser l’interprétation des résultats de l’étude COMPANION [9–11]. 3.2. Résultats du suivi Dans les essais réalisés en prévention primaire, peu d’études ont analysé les types de tachyarythmies ventriculaires traitées par le DAI [4]. À cet égard, il est intéressant de noter dans notre population de patients appareillés en prévention primaire, une utilisation fréquente, appropriée, de stimulation antitachycardique (23 % des patients) ou de choc électrique (12 %). On relève par ailleurs une proportion de chocs inappropriés inférieure à de nombreuses données de la littérature, d’ordinaire évaluée autour de 20 % [12,13]. Cet effet indésirable, qui est souvent le prix à payer pour conserver une sensibilité maximale dans la détection des tachyarythmies ventriculaires, reste mal ressenti par le patient. C’est une des raisons qui nous ont conduits à proposer aux patients appareillés un suivi psychologique, qui apparaît fréquemment nécessaire dans cette situation ou en cas d’orage rythmique [14]. L’ablation par radiofréquence a fourni à nos patients une réponse adaptée dans plusieurs cas d’orages rythmiques et elle constitue indubitablement un outil indispensable dans la prise en charge des patients porteurs de DAI [15]. Un logiciel de cartographie n’est pas actuellement disponible dans notre centre, si bien que certaines tachycardies ventriculaires dont l’ablation fait appel à une cartographie de voltage devront être traitées dans un autre centre. C’est souligner l’importance de la collaboration avec d’autres équipes : même si cette mise en commun de compétences est valable quelle que soit la structure, le fonctionnement même d’un hôpital général la rend d’autant plus nécessaire. Pour exemple, même si nous n’en avons pas rencontré le besoin dans cette série, la nécessité d’une compétence particulière et d’une couverture chirurgicale conduit à déconseiller une éventuelle extraction de sonde sans chirurgie cardiaque sur place. 3.3. Particularités de la prise en charge en centre hospitalier général Les recommandations de la Société française de cardiologie publiées en 2004, comme celles d’autres sociétés savantes [16–20] ont préconisé une sélection des centres aptes à prati-
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quer l’implantation et le suivi des DAI, sélection officialisée secondairement par circulaire ministérielle. Outre les compétences des médecins concernés, ces recommandations concernent également l’environnement en personnel et matériel, et la mise en place d’une astreinte médicale de rythmologie. La nécessaire polyvalence des centres hospitaliers généraux peut représenter un frein au développement de la technique du défibrillateur implantable dans ces centres, et de fait, rares sont actuellement les centres habilités. Néanmoins, comme le montre notre expérience, la couverture géographique assurée par les centres universitaires est souvent insuffisante pour répondre en urgence aux besoins de la population, si bien que les hôpitaux généraux sont confrontés à la prise en charge de patients nécessitant des compétences allant au-delà de celles d’un cardiologue « généraliste » [21]. De plus, l’augmentation inéluctable du nombre de patients porteurs d’un défibrillateur implantable risque de saturer les possibilités de suivi en centre universitaire. Sur cette base, il nous apparaît que les hôpitaux généraux ont un rôle à jouer au-delà du simple hébergement de patients transférés dès que possible à un centre spécialisé : des aménagements dans les recommandations pourraient permettre une activité partagée de certains praticiens formés partiellement ou complètement à la technique : leur centre d’origine, même s’il ne pourrait prétendre à une activité suffisante pour justifier l’étiquette de centre implanteur, pourrait ainsi être rattaché à un centre implanteur principal, avec la possibilité d’agir en synergie pour le suivi programmé et en urgence des DAI dans le centre « secondaire ». Les nouvelles technologies dites de télémédecine [22] peuvent représenter une aide appréciable pour atteindre un bon niveau de qualité.
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Remerciements Nous tenons à remercier toute l’équipe de rythmologie du CHU de Nantes et en particulier H. Le Marec et G. Lande pour leur disponibilité, leur compétence et leur soutien.
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Suivi des défibrillateurs automatiques implantables en centre hospitalier général Cardioverter-defibrillator implantation and follow-up in a non-university hospital P. Brua,*, C. Duplantiera, M. Fratub, M. Bourratc, B. Vaquettea, C. Moreaua, R. Lorillarda a
Service de cardiologie–unité de rythmologie, hôpital Saint-Louis, rue du Docteur-Schweitzer, 17019 La Rochelle, France b Service de cardiologie, centre hospitalier, 79021 Niort, France c Service de cardiologie, centre hospitalier, 17306 Rochefort, France Reçu le 28 juillet 2006 ; accepté le 28 septembre 2006 Disponible sur internet le 05 octobre 2006
Résumé Le défibrillateur automatique implantable (DAI) est devenu un traitement incontournable chez de nombreux patients victimes de troubles du rythme ventriculaire. Cette technique est maintenant disponible en France dans tous les centres hospitalo-universitaires et, à la faveur de la nouvelle réglementation dans certains centres privés compétents dans la prise en charge des troubles du rythme cardiaque, mais sa présence dans un centre hospitalier général est plus rare. Ce travail rapporte le suivi de 152 patients (âge 61±13 ans) appareillés dans un hôpital général implantant des DAI depuis 1993. On relève 49 % de patients appareillés pour tachycardie ventriculaire post-infarctus et 17 % en prévention primaire pour dysfonction ventriculaire gauche. Un traitement approprié a été observé chez 83 patients dont 68 (81 %) traités par stimulation rapide sans choc électrique. Un choc inapproprié a été observé chez 13 patients (9 %). En raison de chocs itératifs, une ablation par radiofréquence a été proposée chez neuf patients, avec un succès chez huit. En conclusion, la technique du défibrillateur implantable est réalisable en hôpital général. L’augmentation importante du nombre d’implantations en France devra conduire à créer une collaboration entre hôpitaux généraux et universitaires pour répondre aux besoins de surveillance et de prise en charge en urgence. © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Implantable cardioverters-defibrillators (ICD) have emerged as a major treatment for life threatening ventricular arrhythmias. This technique is available in France in all the university hospitals and, with the favor of the new regulation, in some qualified private centers. However, ICD implantation and follow-up in a non-university hospital is infrequent. This study reports long-term results following ICD implantation in 152 patients (age 61±13 years). The vast majority (49%) of the patients were implanted for post-infarction ventricular tachycardia and 17% in primary prevention for left ventricular dysfonction. An appropriate therapy was delivered in 83 patients including 68 (81%) treated by antitachycardia pacing without the need for a cardioversion shock. An inappropriate shock was observed in 13 patients (9%). Because of iterative shocks, catheter radiofrequency ablation was proposed among 9 patients, with a success in 8. In conclusion, the technique of the implantable defibrillator can be performed in a non-university hospital with acceptable results. The increase in the ICD number in France implies that there is a need for collaboration between non-university and university hospitals in managing routine and emergency follow-up. © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
* Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Bru).
0003-3928/$ - see front matter © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.ancard.2006.09.010
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Mots clés : Défibrillateur implantable ; Suivi ; Tachycardie ventriculaire ; Mort subite ; Hôpital général Keywords: Implantable cardioverter-defibrillator; Non-university hospital; Follow-up; Ventricular tachycardia; Sudden death
Le défibrillateur automatique implantable (DAI) est devenu un traitement incontournable chez de nombreux patients victimes de troubles du rythme ventriculaire. Alors que son utilisation se limitait autrefois aux patients rescapés d’un arrêt cardiaque par tachyarythmie ventriculaire [1,2], un élargissement des indications est apparu de façon progressivement croissante depuis une vingtaine d’années, avec pour dernière cible des patients sélectionnés en « prévention primaire » sur la seule base de l’altération de leur fonction ventriculaire gauche [3–7]. Cela explique en partie l’augmentation importante du nombre d’implantations en France, ce d’autant que ces implantations se font désormais dans un cadre réglementaire précis… Cette technique est maintenant disponible en France dans tous les centres hospitalo-universitaires et, à la faveur de cette nouvelle réglementation dans certains centres privés compétents dans la prise en charge des troubles du rythme cardiaque, mais sa présence dans un centre hospitalier général est plus rare. Pourtant, la diffusion de cette technique place les centres hospitaliers généraux en première ligne dans le suivi de ces patients, car la survenue d’un événement inattendu ne permet pas toujours, dans le cadre de l’urgence, le retour dans le centre implanteur. Comme pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus, les hôpitaux généraux sont amenés à recevoir plus de la moitié de ces patients. Il nous a paru intéressant de rapporter l’expérience d’un tel centre dans le suivi de patients appareillés. 1. Activité d’implantation du centre La technique du défibrillateur implantable a été introduite dans notre centre en 1993. Au cours des 12 derniers mois, 59 implantations ont été réalisées, alors que cette activité était moitié moins importante trois ans auparavant. Les appareils implantés se partagent pour la fonction de stimulation en 34 monochambres, 13 doubles chambres et 11 triples chambres à but de resynchronisation ventriculaire. Sur le plan des indications, 45 patients ont été appareillés en prévention secondaire, c’est-à-dire après une tachyarythmie ventriculaire authentifiée avec altération de la fonction ventriculaire (40 patients) ou après un arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire réanimée avec succès (cinq patients). Quatorze patients ont été implantés en prévention primaire en raison d’une dysfonction ventriculaire gauche. 2. Suivi 2.1. Suivi programmé Le suivi a été assuré de façon programmée principalement au centre implanteur, mais deux centres hospitaliers généraux proches bénéficient d’un médecin formé au suivi des DAI et ont pris en charge certains patients, en alternance avec le cen-
tre implanteur. Ainsi, au cours des trois dernières années, 152 patients ont été reçus à plusieurs reprises en consultation pour la surveillance de leur DAI, avec un intervalle de six mois entre deux consultations, diminué à trois mois ou moins en cas de début d’usure de la pile ou d’événement indésirable à surveiller. L’âge moyen est de 61 ± 13 ans avec des extrêmes de 18 à 79 ans, la proportion féminine est de 12 %. Les indications secondaires sont dominées par les tachycardies ventriculaires post-infarctus à fonction ventriculaire gauche altérée chez 75 patients (49 %). Les autres indications sont représentées par des tachycardies ventriculaires sur cardiomyopathie dilatée (15 patients) ou syncopales sur dysplasie du ventricule droit (trois patients), une maladie de Marfan (un patient), une tétralogie de Fallot opérée (deux patients), des fibrillations ventriculaires idiopathiques (huit patients), un syndrome de Brugada (trois patients), un syndrome du QT long congénital symptomatique sous traitement (une patiente), une cardiomyopathie hypertrophique familiale (trois patients), une tachycardie ventriculaire catécholergique résistante au traitement bêtabloquant (un patient), un arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire sur cardiopathie ischémique post-infarctus (huit patients) ou cardiomyopathie dilatée (six patients). En indication de prévention primaire fondée sur une dysfonction ventriculaire gauche avec fraction d’éjection à moins de 30 %, il s’agit de 11 cardiomyopathies dilatées et 15 cardiopathies ischémiques. Les modèles de boîtiers de défibrillateurs se partagent en 95 appareils simples chambres, 25 doubles chambres et 32 triples chambres à fonction de resynchronisation ventriculaire. Le suivi programmé a permis de mettre en évidence un traitement adapté des tachycardies ventriculaires par stimulation rapide chez 68 patients, soit 45 % de notre population globale dont six patients appareillés en prévention primaire. Un traitement inapproprié par stimulation rapide pour tachyarythmie supraventriculaire (12 patients) ou une charge du condensateur sur interférence électromagnétique (deux patients), sans délivrance de choc en raison de la brièveté de l’interférence, ont été découverts et ont nécessité une reprogrammation ou une modification du traitement médicamenteux. Une infection d’appareillage et cinq problèmes d’électrode ont été mis en évidence à la consultation. Les anomalies sur l’électrode sont représentées par quatre diminutions de l’amplitude de l’onde de détection ventriculaire et une rupture du canal haut voltage, qui a nécessité une réintervention pour remplacer l’électrode. Une patiente avec diminution de l’amplitude de l’onde R a nécessité une réintervention avec mise en place d’une sonde de stimulation classique. Un épuisement de la source d’énergie du défibrillateur a conduit à un remplacement de boîtier chez trois patients. Un patient est décédé de récidive d’infarctus myocardique avec choc cardiogénique.
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2.2. Prise en charge en urgence Des consignes précises sont données aux patients : consultation dans les 72 heures au plus tard en cas de sensation de choc électrique lorsque sa survenue est isolée et qu’il n’y a pas d’autre symptôme, syncopal en particulier, mais prise en charge immédiate en cas de chocs itératifs, de lipothymie ou de syncope. Quarante-deux patients, dont dix appareillés dans un autre centre, ont nécessité une prise en charge en urgence avec hospitalisation dans 15 cas. Il s’agit de chocs inappropriés chez 13 patients, d’un seul choc approprié chez 15 (dont trois patients appareillés en prévention primaire), d’un orage rythmique chez 14 patients. Dans cette dernière situation, la survenue de tachycardies ventriculaires monomorphes stables chez huit patients, itératives malgré le traitement médical, nous a conduits à réaliser une ablation par radiofréquence, avec un succès dans sept cas sur huit. Un patient a présenté un orage rythmique sur fibrillation ventriculaire idiopathique et a été transféré dans un autre centre (CHU de Nantes) pour ablation par radiofréquence des extrasystoles initiatrices. Les chocs inappropriés sont liés à une tachycardie supraventriculaire dans dix cas (deux pour tachycardie sinusale, huit pour fibrillation ou flutter auriculaire) et à une surdétection de l’onde T chez trois patients. 2.3. Prise en charge psychologique Outre l’information habituelle fournie aux patients, les coordonnées de l’association française de patients porteurs de DAI sont proposées et une consultation psychologique a été mise en place, à la demande du patient mais surtout centrée sur la période périopératoire et en cas de survenue de chocs électriques. 3. Discussion 3.1. Population de l’étude Les indications dites secondaires restent prédominantes, l’augmentation de l’activité du centre ne peut donc être mise exclusivement sur le compte des indications en prévention primaire. De plus, la publication de l’étude CARE-HF [8], qui n’étudie en rien le rôle de la défibrillation chez l’insuffisant cardiaque, a cependant modifié la façon d’appréhender les indications du DAI en prévention primaire dans la cardiomyopathie dilatée. Cette étude a randomisé 813 patients en insuffisance cardiaque, en classe III ou IV NYHA traités pharmacologiquement de façon optimale, avec une dysfonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection≤35 %), un diamètre télédiastolique ventriculaire gauche d’au moins 30 mm/m de taille et une largeur de QRS d’au moins 120 ms. Les patients avec un QRS de 120 à 149 ms devaient remplir d’autres critères mécaniques d’asynchronisme ventriculaire. La resynchronisation a permis une réduction significative du risque relatif (37 %) et absolu (16 %) de l’objectif composite mortalité ou hospitalisation pour un événement
cardiovasculaire majeur et une réduction relative de 36 % et absolue de 10 % de la mortalité totale (p<0,001). L’extension de l’étude CARE-HF a été publiée sur le site de la Société européenne de cardiologie. Cette extension a montré que le bénéfice sur la mortalité se maintenait à 36,4 mois (HR=0,6, p≤0,0001) et qu’il était dû non seulement à une réduction de la mortalité par insuffisance cardiaque mais également à une réduction importante de la mortalité subite (HR=0,54, p=0,006). Ce dernier résultat incite, au moins à partir d’un certain âge, à remettre en cause l’implantation systématique d’un défibrillateur plutôt qu’un simple stimulateur triple chambre à fonction de resynchronisation comme pouvait le laisser penser l’interprétation des résultats de l’étude COMPANION [9–11]. 3.2. Résultats du suivi Dans les essais réalisés en prévention primaire, peu d’études ont analysé les types de tachyarythmies ventriculaires traitées par le DAI [4]. À cet égard, il est intéressant de noter dans notre population de patients appareillés en prévention primaire, une utilisation fréquente, appropriée, de stimulation antitachycardique (23 % des patients) ou de choc électrique (12 %). On relève par ailleurs une proportion de chocs inappropriés inférieure à de nombreuses données de la littérature, d’ordinaire évaluée autour de 20 % [12,13]. Cet effet indésirable, qui est souvent le prix à payer pour conserver une sensibilité maximale dans la détection des tachyarythmies ventriculaires, reste mal ressenti par le patient. C’est une des raisons qui nous ont conduits à proposer aux patients appareillés un suivi psychologique, qui apparaît fréquemment nécessaire dans cette situation ou en cas d’orage rythmique [14]. L’ablation par radiofréquence a fourni à nos patients une réponse adaptée dans plusieurs cas d’orages rythmiques et elle constitue indubitablement un outil indispensable dans la prise en charge des patients porteurs de DAI [15]. Un logiciel de cartographie n’est pas actuellement disponible dans notre centre, si bien que certaines tachycardies ventriculaires dont l’ablation fait appel à une cartographie de voltage devront être traitées dans un autre centre. C’est souligner l’importance de la collaboration avec d’autres équipes : même si cette mise en commun de compétences est valable quelle que soit la structure, le fonctionnement même d’un hôpital général la rend d’autant plus nécessaire. Pour exemple, même si nous n’en avons pas rencontré le besoin dans cette série, la nécessité d’une compétence particulière et d’une couverture chirurgicale conduit à déconseiller une éventuelle extraction de sonde sans chirurgie cardiaque sur place. 3.3. Particularités de la prise en charge en centre hospitalier général Les recommandations de la Société française de cardiologie publiées en 2004, comme celles d’autres sociétés savantes [16–20] ont préconisé une sélection des centres aptes à prati-
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quer l’implantation et le suivi des DAI, sélection officialisée secondairement par circulaire ministérielle. Outre les compétences des médecins concernés, ces recommandations concernent également l’environnement en personnel et matériel, et la mise en place d’une astreinte médicale de rythmologie. La nécessaire polyvalence des centres hospitaliers généraux peut représenter un frein au développement de la technique du défibrillateur implantable dans ces centres, et de fait, rares sont actuellement les centres habilités. Néanmoins, comme le montre notre expérience, la couverture géographique assurée par les centres universitaires est souvent insuffisante pour répondre en urgence aux besoins de la population, si bien que les hôpitaux généraux sont confrontés à la prise en charge de patients nécessitant des compétences allant au-delà de celles d’un cardiologue « généraliste » [21]. De plus, l’augmentation inéluctable du nombre de patients porteurs d’un défibrillateur implantable risque de saturer les possibilités de suivi en centre universitaire. Sur cette base, il nous apparaît que les hôpitaux généraux ont un rôle à jouer au-delà du simple hébergement de patients transférés dès que possible à un centre spécialisé : des aménagements dans les recommandations pourraient permettre une activité partagée de certains praticiens formés partiellement ou complètement à la technique : leur centre d’origine, même s’il ne pourrait prétendre à une activité suffisante pour justifier l’étiquette de centre implanteur, pourrait ainsi être rattaché à un centre implanteur principal, avec la possibilité d’agir en synergie pour le suivi programmé et en urgence des DAI dans le centre « secondaire ». Les nouvelles technologies dites de télémédecine [22] peuvent représenter une aide appréciable pour atteindre un bon niveau de qualité.
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Remerciements Nous tenons à remercier toute l’équipe de rythmologie du CHU de Nantes et en particulier H. Le Marec et G. Lande pour leur disponibilité, leur compétence et leur soutien.
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