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Sympathectomies artérielles segmentaires au niveau des doigts
Sympathectomies art6rielles segmentaires au niveau des doigts R. G O M I S ~, J. R A K O T O M A V O , N. L O U C H A I , Y. A L L I E U 2
RI~SUMI~ : Les auteurs rapportent leur exp6rience sur une sdrie de 30 sympathectomies r6alis6es sur 24 doigts. Ces thdrapeutiques ont 6t6 appliqudes/~ 12 patients : 6 cas d'6crasement, 2 cas de maladie de Buerger, 3 cas de maladie de Raynaud chronique et une scl6rodermie. Tous ces patients prdsentaient des troubles s6v6res off tout traitement mddical s'est avdr6 inefficace. L'art6riographie a toujours montr6 des ldsions 6tendues. Des sympathectomies ont 6t6 envisag6es sur les axes digitaux en fonction de la localisation des ldsions vues h l'art6riographie. Le recul des r6sultats est jug6 sur en moyenne 5 ans. Tous les malades ont 6t6 am61ior6s imm6diatement. A long terme le gain fonctionnel est fonction de l'6tiologie et des troubles initiaux. Ann
Chir Main, 1991, 10,
n ° 1,
30-35.
MOTS-CLI~S : Sympathectomies art6rielles digitales. - - Intol6rance au froid.
INTRODUCTION Depuis de n o m b r e u s e s anndes, il se pose un probl6me t h 6 r a p e u t i q u e d e v a n t des patients prdsentant une isch6mie c h r o n i q u e digitale. Quelles que soient les 6tiologies, les malades pr6sentent essentiellement des douleurs, une intol6rance au froid et il s'y associe souvent un p r o b l b m e d'ulc6ration distale et des troubles trophiques. Darts un p r e m i e r temps, de n o m b r e u s e s tentatives de s y m p a t h e c t o m i e s proximates ont 6t6 rdalisdes autant h l'6chelon cervical que t h o r a c i q u e et m 6 m e h la racine du m e m b r e . Les rdsultats ont 6t6 toujours d6cevants. Aussi certains auteurs ont pr6conis6 une s y m p a t h e c t o m i e distale au niveau des doigts. Ce geste a 6t6 conqu dans la mesure off le syst6me s y m p a t h i q u e de la m a i n a 6t6 mieux, c o n n u sur le plan a n a t o m i q u e . Flatt [3] a 6t6 le p r e m i e r en 1980 h publier 9 cas. En 1983, Egolff [2] r a p p o r t e une s6rie de 13 cas, en 1985 Wilgis [10-11] fait part de son exp6: rience sur 10 cas, enfin Merle [5] en 1986 r a p p o r t e une s6rie de 16 cas. I1 ressort de ces t r a v a u x que
les r6sultats sont encourageants du moins dans des indications bien prdcises. Dans tous ces travaux, il s'agissait de malades pr6sentant soit un synd r o m e de R a y n a u d vrai, soit des ph6nom6nes de R a y n a u d occasionn6s par des traumatismes, des gelures, des maladies de Buerger ou encore des collag6noses. N o t r e travail a port6 sur 30 s y m p a t h e c t o m i e s r6alis6es sur 24 doigts.
RAPPEL ANATOMIQUE Les techniques de s y m p a t h e c t o m i e s distales au niveau des doigts ont pu &re envisag6es dans la mesure off l ' a n a t o m i e des fibres s y m p a t h i q u e s a 6t6 mieux connue. 1. SOS Main, Clinique Saint-Joseph, 30000 N[MES. 2. CMC, 30240 LE GRAU-DU-ROI. Manuscrit regu a la Redaction le 13 juillet 1990.
V o l U M E 10 N,' l - - 1 9 9 1
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Fig. 3. - - Distribution d'une des branches sympathiques allant du nerf collat@ral vers I'artere collat@rale. Trajet circonf@renciel dans I'adventice. Fig, 3. - - Sympathetic branch " ramification of one sympathetic branch into the digital artery. Track in epineural and adventitial. Fig. 3. - - Distribuci6n de una de las ramas simpaticas que va desde el nervio colateral hacia la arteria colateral. Trayecto circunferencial en la adventicia.
Fig. 1. - - Les diff@rents rameaux sympathiques au niveau du poignet et de la main. Fig. 1. - - Arterial sympathetic branches. Supply to the vascular tree of the wrist and hand. Fig. 1. - - Las diferentes ramas simpa,ticas a nivel de la mufieca y de la mano.
bORtgAL
t~ ~ A R r I ' E R E NERFCOLLATERAI,
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COI,LATEHAI,E
PALMAIRE BRANCIIES SYMPATIIIQUES N E R F COJ,LATERAL
Fig. 2. - - Les rameaux sympathiques allant du nerf collat@ral a rartere collat@rale au niveau du doigt.
Fig. 4. - - Croisement de rartere collaterale par la branche collat@rale dorsale du nerf collateral (coupe r@alis@e au niveau de rlPP).
Fig. 2. - - Sympathetic branches of the digital nerve.
Fig. 4. - - Dorsal collateral branche of digital nerve crossing digital artery on the outside,
Fig. 2. - - Las ramas simpa.ticas van del nervio colateral a la arteria colateral a nivel del dedo.
Fig. 4. - - Cruce de la arteria colateral por la rama colateral dorsal del nervio colateral (corte ralizado a nivel de la IFP).
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SYMI"A TtlECTOMIES ARTI~'RIELLI'2S DIGITALES
A R 'i'I<[{I']--N I'][{b' COLI,AT~;]RAL
Fig, 5. - - Branche collaterale dorsale du nerf collateral qui croise I'artere collaterale en dehors. Fig. 5. - - Crossing of the digital artery and nerve. Fig. 5. - - Rama colateral dorsal del nervio colateral que cruza la arteria colateral por afuera.
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2/3
I.
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ETENDUES
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SYMPATHECTOMIES ARTERIELLES
Fig. 6. m Les differentes techniques de sympathectomie : Iocalis(~e au niveau de la bifurcation art(~rielle, Iocalis(~e au niveau des lesions art(~riographiques. Fig. 6. - - Operative technique of sympathectomy : localized at the point of division of the common digital artery, localized at nivel of arteries lesions obvious in arteriogram. Fig. 6. - - Las diferentes tecnicas de simpatectomia : Iocalizada a nivel de la bifurcaci6n arterial, Iocalizada a nivel de las lesiones arteriograficas.
A N N A I . E S I)f 4 C t t l R U R ( I I E DE LA MAIN
Pick [7] en 1980 a 4t6 le premier a montrer que les fibres sympathiques ne venaient pas simplement du tronc cervico-thoracique. En effet, d'autres fibres viennent du neff sinu-vertdbral, du plexus carotidien et du nerf de Kuntz. Ces fibres font relais dans le ganglion sympathique interm6diaire qui est plac6 au niveau des racines rachidiennes. Le tronc sympathique cervico-thoracique est ainsi souvent shunt6 par ces diff4rentes branches. Ceci explique les 6checs fr6quents des sympathectomies hautes rdalisdes uniquement /~ ce niveau. Les fibres sympathiques issues du ganglion principal et des ganglions interm6diaires arrivent /t la main en cheminant dans le plexus brachial. Au niveau des gros troncs, les fibres sympathiques sont dispers6es. En 1933 Woolard [12] avait d6ja envisag6 le trajet des fibres sympathiques au niveau du membre supdrieur ; il n'en avait cependant pas fait la systdmatisation prdcise. I1 en est de m6me de Sunderland [8].en 1978 qui n'a pu retrouver de trajet pr6cis au mveau des gros troncs. Morgan [6] en 1983 a essay6 de mieux prdciser la distribution des fibres sympathiques en particulier au niveau du poignet et de la main. Ils ont employ6 la technique de Watson [9] qui est bas6e sur l'histofluorescence des catdcholamines. Ces 4tudes ont montr6 que l'innervation sympathique se faisait d'une mani6re segmentaire et 6tagde. Ainsi l'artbre radiale dans sa partie distale est innervde par une branche issue de la branche sensitive du neff radial et par huit branches issues du nerf musculo-cutan6 darts sa partie distale. L'artbre cubitale reqoit pour sa part trois branches directes issues du nerf cubital et une branche arrivant de l'accessoire du brachial cutand-interne. Au niveau de la main, l'arcade palmaire superficielle re?ok une douzaine de branches qui viennent des nerfs inter-digitaux issus du mddian et du cubital. Au niveau des doigts, les artbres collat6rales ellesmarne reqoivent en moyenne 3 A 12 branches 6tagdes jusqu'/l la trifurcation artdrielle. Au niveau de l'artbre, ces fibres se distribuent d'une manibre circonfdrencielle au niveau de l'adventice. I1 existe plus de fibres dans le territoire du nerf m4dian que dans le territoire du nerf cubital. Les fibres sympathiques distales sont des axones du groupe C qui mesurent approximativement un micron.
I~TUDE C L I N I Q U E Notre 6tude a port6 sur 12 malades, sur lesquels 30 sympathectomies ont 4t6 rdalis6es sur 24 doigts. Ces 12 dossiers ont 6t6 retenus sur 129 cas d'ischdmies digitales. Ces dossiers ont 6t4 rdpertori4s entre 1978 et 1988. Ont 6t6 41imin4es de cette 6tude, les ischdmies digitales dues/t des thromboses proximales (4 cas), les thromboses des artbres au poignet (22 cas), les 16sions traumatiques des artbres digitales (80 cas). Ont 6t4 aussi 61imin4es 11 maladies de Raynaud fonctionnelles traitdes m6dicalement et stabilisdes en quelques mois.
VOLUME 10 N,' 1 1991
S YMP.4 I 7 t E ( T O M I E S .4 R Tt~RIt,2L L E S DIGI TA L t:,S
Dans nos 12 cas, nos patients prdsentaient une ischdmie c h r o n i q u e dvoluant sur plus d'un an avec sur le bilan artdriographique des ldsions de t h r o m bose artdrielle digitale dtendue. I1 s'agit de 6 cas d'dcrasement des doigts sans plaie, 2 cas de maladie de Buerger, 3 cas de maladie de R a y n a u d chronique et une scldrodermie. T o u s ces malades fumaient plus d ' u n paquet de cigarettes par jour, la m o y e n n e d'fige est de 46 ans avec des extremes de 36/l 55 ans. I1 s'agit de 10 h o m m e s et de deux femmes dont une prdsentait une scldrodermie et l'autre une maladie de R a y n a u d chronique. En prd-opdratoire, c l i n i q u e m e n t ces malades prdsentaient depuis en m o y e n n e deux ans et demi, des troubles fonctionnels qui dtaient relativement bien toldrds. Ils prdsentaient essentiellement des douleurs avec une intoldrance au froid qui sidgeait en m o y e n n e sur deux /~ trois rayons. I1 s'y associait des troubles t r o p h i q u e s au niveau des ongles, la plupart prdsentaient / l c e niveau soit un arrdt de la croissance ungudale, soit des ongles cassants. Les malades consultent en fait souvent du fait de l'aggravation rapide des symptdmes. C'est essentiellement la d o u l e u r qui devient trbs vive et insupportable. Elle est souvent localisde sur un seul rayon alors q u ' a u ddpart le malade souftYait sur plusieurs rayons. L'intoldrance au froid devient aussi souvent trbs vive. I1 est a p p a r u d'autre part, d ' u n e manibre rapide, des ulcdrations localisdes sur un ou deux rayons. Dans la plupart des cas, les signes cliniques sont localisds au niveau du deuxibme et du troisibme rayons. Plus rares sont les atteintes du q u a t r i b m e et du cinquibme rayons. Le pouce 6tait intdressd darts deux cas. II semble donc que le territoire du n e f f mddian soit plus suj e t / l cette pathologie. Ceci parait logique dans la mesure oh l'dtude a n a t o m i q u e a montr6 une prdp o n d d r a n c e de fibres s y m p a t h i q u e s au niveau du n e r f mddian. Au total nous avons retrouvd une intoldrance au froid et des douleurs vives dans les 12 cas. Les ulcdrations ont dtd notdes dans 6 cas, elles ont dt6 retrouvdes dans le cadre des deux maladies de Buerger ainsi que dans la scldrodermie, dans 2 cas de maladie de R a y n a u d et u n i q u e m e n t dans un cas de ldsion post-traumatique. Des troubles trophiques ungudaux ont dtd retrouvds dans la quasi-totalitd des cas c'est-/t-dire dans 11 cas.
B I L A N PRI~-OPI~RATOIRE T o u s nos malades ont eu en prd-opdratoire, un test d'Allen au poignet, ainsi q u ' u n test d'Allen au niveau des artbres digitales. I1 a dtd, d'autre part, rdalisd un D o p p l e r pulsd p o u r chiffrer les ddbits au n i v e a u des artdres du poignet, mais aussi au niveau des artbres digitales et surtout au niveau des art6res collatdrales. U n e artdriographie a dtd rdalisde clans t o u s l e s cas. Ce dernier e x a m e n nous a amend/~ faire certaines r e m a r q u e s :
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- - Dans les tormes p o s t - t r a u m a t i q u e s par dcrasement les ldsions artdrielles sont souvent limitdes. Les t h r o m b o s e s sont localisdes aux doigts qui prdsentaient des troubles cliniques. Les ldsions sont localisdes souvent u n i q u e m e n t sur le trajet de l'artbre collatdrale et essentiellement au niveau de l'inter-phalangienne p r o x i m a l e et de la pattie m o y e n n e de la deuxibme phalange. - - Dans le cadre des maladies du collagene, de la maladie de R a y n a u d ou de la maladie de Buerger, nous avons notd des lesions plus dtendues sur le trajet artdriel, dans la p a u m e mais aussi le long du trajet des artbres collatdrales. I1 existe souvent des ldsions fi double dtage sur la m~me artdre. Ces ldsions sont toujours assymdtriques sur un m d m e doigt au niveau des artbres collatdrales. Ces lesions sont toujours b e a u c o u p plus dtendues que ce que ne laisserait prdvoir la clinique. En effet, mOme sur un doigt a s y m p t o m a t i q u e , des ldsions de t h r o m b o s e p e u v e n t 6tre trouvdes. Ici encore, il a dtd note au niveau de la rdgion de l'inter-phalangienne p r o x i m a l e des localisations frdquentes de thrombose. Au total quelle que soit l'dtiologie des thromboses, il a dtd notd que dans 65 % des axes artdriels ldsds, la t h r o m b o s e sidgeait au niveau de l'inter-phalangienne p r o x i m a l e et au niveau de la partie m o y e n n e de la deuxibme phalange. Des constatations per-opdratoires et une dtude a n a t o m i q u e ont montrd q u ' a u niveau de l'intcrphalangienne proximale l'artbre collatdrale dtait croisde cn dehors par un filet nerveux. II s'agit de la branche sensitive dorsale de la deuxibme phalange. Cette branche issue du n e f f collatdral croise l'artbre collatdrale de palmaire en dorsal sur le bord externe de cette dernibre par rapport ~ l'axe mddian du doigt. I1 semble done q u ' a u niveau de ce croisement, l'artbre qui peut 6tre c o m p r i m d e prbsente une d i m i n u t i o n du flux sanguin. De ce fait, cette zone serait plus t h r o m b o g d n i q u e que le reste de l'axe digital. Cette c o n s t a t a t i o n a n a t o m i que pourrait expliquer le fait que dans la plupart des cas, le s y n d r o m e ischdmique avec doigt blanc ne soit prdsent q u ' a u niveau des deux dernibres phalanges. Darts le cadre d'un bilan prd-opdratoire plus prdcis, Wilgis a proposd en 1985, un test d'injection isotopique d y n a m i q u e ainsi q u ' u n blocage sympathique distal. Ses indications chirurgicales sont alors portdes en fonction du rdsultat de ces diffdrents tests. K o m a n [4] en 1984 propose un test au froid basd sur la pldthysmographie. Ici encore, p o u r cet auteur, l'indication opdratoire est fonction du rdsultat de ce test. -
-
P o u r notre part nos indications ont dtd basdes sur la clinique et sur la localisation des t h r o m b o s e s visibles sur le bilan artdriographique. L ' a b o r d de la s y m p a t h e c t o m i e est alors rdalisde sur toute la zone t h r o m b o s d e r e c o n n u e /~ l'artdriographie. Ce geste n'est c e p e n d a n t rdalisd que sur les axes digitaux qui prdsentent des signes de souffrance clini-
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S YMPA TIIECTOMIE,S' A R T[~RIELLES DIGITA LES
que. Dans 3 cas, deux axes digitaux ont dtd abordds sur le mame doigt. Les lesions dtaient asymdtriques ; seul un seul axe a dtd abordd en totalite de la bifurcation jusqu'au niveau de l'inter-phalangienne distale. De ce fait, il n'a pas dtd rdalise de dissection trop dtendue du doigt. Dans 9 cas, un seul axe digital a dte aborde dans la mesure o0 les ldsions arterielles dtaient localisdes sur un seul pd_ dicule. TRAITEMENT Dans tous nos cas un traitement medical/~ base de vasodilatateurs a dte tente meme lorsque le malade a consulte en urgence pour l'aggravation de ses symptemes. Une intervention n'a dtd envisagee que devant la persistance des troubles malgre un traitement mddical d'urgence. Wilgis en 1985 propose un traitement par Biofeedback. Brown [ 1] en 1986 realise des vasodilatations induites. Ces deux auteurs arrivent ainsi ~t stabiliser mddicalement certains cas bien prdcis. Leurs indications opdratoires sont de ce fait fonction du resultat de ces traitements mddicaux. Le traitement chirurgical
Darts deux de nos cas de maladie de Buerger des sympathectomies cervico thoraciques avaient ete realisdes. Dans ces cas il s'est produit une recidive /t six mois. Au debut de notre etude/~ la vue des ldsions dtendues sur le bilan artdriographique, nous avions pensd dans nos deux premiers cas pouvoir rdaliser des resections et des pontages etendus au-del/l de l'inter-phalangienne proximale. En fait, darts aucun de ces deux cas un pontage n'a pu 6tre realisd. Au cours de ces premieres dissections pour le besoin du bilan ldsionnel artdriel, nous avions en fait rdalisd une liberation artdrielle et nerveuse dtendue autant en proximal qu'en distal. Une adventicectomie a ete ainsi en fair rdalisde. Darts les suites cliniques, nous avons dtd surpris du bon rdsultat immddiat post-operatoire de ces deux premiers cas. Nous avons ensuite continue/~ rdaliser de tels gestes ce qui nous a amend/t adopter cette technique qui s'avdrait ~tre en fait une sympathectomie dtendue au niveau des doigts. Flatt en 1980 et Wilgis en 1983 ont rapportd une technique opdratoire de sympathectomie artdrielle digitale. Leur dissection s'arretait cependant /l la pattie moyenne de la premiere phalange. Michel Merle en 1986 fait dtat de la meme technique. En 1983, Egloff apporte 13 cas de sympathectomie plus dtendue et ~t la demande. Cette technique se rapproche de celle que nous prdconisons. Nous opdrons sous garrot pneumatique et sous bloc plexique. I1 n'est pas mis en place de bande d'Esmar, le membre est simplement surelevd avant le gonflage. L'abord se fait en Brunner au niveau des doigts. De ce fait plusieurs axes digitaux peuvent etre abordes. La dissection et la liberation entre le nerf et l'artere sont calqudes sur les images de
ANNAI,ES I)1:'~C H I R U R G I E DE LA M A I N
thromboses visibles sur le bilan arteriographique. L'artere et le neff sont sdpards completement. I1 est d'autre part rdalisd une adventicectomie complete et circonferencielle toujours sur le trajet de l'artere qui appara]t thrombosde sur l'artdriographie. En fait, les lesions sont toujours plus dtendues que sur le bilan arteriographique. I1 est souvent necessaire de realiser en proximal, une adventicectomie qui remonte souvent/~ 1 cm en amont de la bifurcation de l'artere inter-digitale. En faisant une liberation entre le neff et l'artere sur tout l'axe du doigt, on coupe toutes les connexions sympathiques issues du nerf collateral. L'adventicectomie complete la ddconnection sympathique. Cette ddconnection sympathique semble agir dans la mesure ou elle deconnecte les reactions chimiques qui se font au niveau de la nordpindphrine qui se trouve au niveau de la jonction myoneurale situee dans la paroi de l'artere. Rt~SULTATS Le recul moyen de nos dossiers est de quatre ans et demi. Cliniquement dans les 12 cas les douleurs ont regressd immddiatement des le post-operatoire immddiat. Tous ont eu l'impression d'avoir un rechauffement au niveau des doigts. Le rdsultat s'est dans t o u s l e s cas maintenu /t long terme. Nous n'avons pas note de phdnomene d'echappement comme l'a rapportd Merle dans ses dossiers en particulier sur les collagdnoses. L'intolerance au froid a aussi diminud mais dans une proportion moindre que la douleur. Les ulcerations quelle que soit leur dtiologie ont toutes cicatrisd rapidement dans les 15 jours post-opdratoires. Les troubles ungudaux se sont toujours ameliords et ce progressivement. Les rdsultats doivent cependant atre modulds en fonction de l'dtiologie. Les douleurs regressent dans de meilleures conditions dans le cadre des maladies de Raynaud et de la maladie de Buerger. Dans les formes post-traumatiques les douleurs n'ont pas complbtement disparu mais le resultat fonctionnel a dtd globalement trbs apprdcid. Tous nos malades ont dte contrelds par un test d'Allen digital ainsi que par un Doppler pulse avec mensuration des debits. Le test d'Allen digital est difficile/~ rdaliser en particulier dans le post-operatoire immddiat. Le test a dtd amdliore dans deux cas. Dans un cas post-traumatique le test d'Allen digital a etd aggrave. Au niveau des debits le Doppler pulse a montrd que sur 12 cas, 3 seulement dtaient ldgerement amdliords alors que 6 cas dtaient inchanges et 2 cas m~me aggravds. I1 s'agit ici d'un cas post-traumatique et d'une maladie de Buerger. Ces deux derniers cas ont cependant eu un excellent rdsultat en particulier sur la douleur m~me long terme. Globalement au niveau des debits, les sympathectomies artdrielles ne semblent pas amenet d'amelioration. Ceci parah logique dans la mesure off nous n'avons opdrd que des arteres
VOl UMt': 1(1 N.' 1 1991
S YMI'A 771E( "7'OMIES A R 77~'RIt,JLLE.S ~DIGIT;4 LE,S"
thrombosees. Une sympathectomie ne peut jamais amener dans ces cas une repermeabilisation vraie. L'amdlioration clinique n'est donc pas due ~ l'augmentation de debit mais bien ~ la deconnection sympathique en agissant sur les troubles trophiques et sur la douleur. Malgrd le fait qu'il n'y ait pas eu de repermeabilisation, tous les malades ont eu cependant l'impression d'avoir des doigts plus chauds dans le post-opdratoire. I1 semble donc que malgre le faible rdsultat sur le plan hemodynamique, le rdsultat subjectif reste tres appreciable meme h long terme. Sur 12 cas, 10 malades ont pu reprendre leur ancien travail. Seuls deux malades ont beneficial d'un reclassement professionnel, il s'agit d'une maladie de Buerger et de la scleroder-
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Nous n'avons realisd ce geste que sur des formes trbs evoludes avec des thromboses etendues sur le bilan arteriographique. Malgre ce, les rdsultats o n t 6te appreciables. Ce traitement pourrait de ce fait 6tre etendu/t des formes moins sevbres. Peut-etre pourrait-on esperer alors une action au niveau du debit et de ce fait avoir un resultat clinique plus complet. C'est actuellement notre attitude dans des formes de gravit6 moyenne sur le plan clinique. REFERENCES
Les sympathectomies arterielles 6tendues peuvent 6tre envisagees dans le cadre de la maladie de Raynaud vieillie, de la maladie de Buerger et un degrd moindre dans les collagdnoses ainsi que dans les formes post-traumatiques. Aucun cas n'a etd aggravd. Tous ont ete amdliores par l'acte chirurgical. La sympathectomie 6tendue sur l'axe digital para.it logique dans la mesure oO elle supprime un maximum de connections nerveuses. La sympathectomie n'cntraine aucune amelioration au niveau du ddbit, par contre elle agit au niveau de la douleur et des troubles trophiques.
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SUMMARY : The authors relate their experience of thirty digital artery sympathectomies in twentyfour fingers. Ten men and two women were operated : six crush injuries to fingers, three Raynaud's disease and two Buerger disease and one scleroderma. All presented digital vascular insufficiency. The pre-operative arteriogram always revealed more extensive thrombosis than suspected by the clinical symptomes. In this way we performed a segmental arterial sympathectomy depending on the site of the thrombosed artery. The follow-up was five years. The immediate postoperative resuits were excellent. Five years later the results depended on the nature of the initial disease.
RESUMEN : Los autores refieren sus experiencias en una serie de 30 simpatectomias realizadas en 24 dedos. Esta mdtodo terapeutico se aplicd en 12 pacientes : seis casos de aplastamiento, 2 casos de enfermedad de Buerguer, 3 casos de enfermedad de Raynaud cr6nico y uno de esclerodermia. Todos los pacientes presentaban problemas severos en los cuales todo tipo de tratamiento medico n o habia sido eficaz. La arteriografia mostr6 en todas las oportunidades lesiones mils avanzadas que 1o que permitia preveerse por la clinica. Las simpatectomias se realizaron sobre los ejes digitales en funci6n de la localizaci6n de las lesiones vistas en la arteriografia. El seguimiento de los resultados se juzga sobre un promedio de 5 afios. Todos los pacientes se mejoraron inmediatamente. A largo plazo la ganancia funcional es funcien de la etiologia y de los problemas iniciales.
KEY-WORDS erance.
PALABRAS CLAVES : Simpatectomias - - l n t o l e r a n c i a al f r i o .
rote.
CONCLUSION
: Digital artery sympathectomy.
-- Cold intol-
arteriales digitales.
RI~SUMI~ : Les auteurs rapportent leur exp6rience sur une sdrie de 30 sympathectomies r6alis6es sur 24 doigts. Ces thdrapeutiques ont 6t6 appliqudes/~ 12 patients : 6 cas d'6crasement, 2 cas de maladie de Buerger, 3 cas de maladie de Raynaud chronique et une scl6rodermie. Tous ces patients prdsentaient des troubles s6v6res off tout traitement mddical s'est avdr6 inefficace. L'art6riographie a toujours montr6 des ldsions 6tendues. Des sympathectomies ont 6t6 envisag6es sur les axes digitaux en fonction de la localisation des ldsions vues h l'art6riographie. Le recul des r6sultats est jug6 sur en moyenne 5 ans. Tous les malades ont 6t6 am61ior6s imm6diatement. A long terme le gain fonctionnel est fonction de l'6tiologie et des troubles initiaux. Ann
Chir Main, 1991, 10,
n ° 1,
30-35.
MOTS-CLI~S : Sympathectomies art6rielles digitales. - - Intol6rance au froid.
INTRODUCTION Depuis de n o m b r e u s e s anndes, il se pose un probl6me t h 6 r a p e u t i q u e d e v a n t des patients prdsentant une isch6mie c h r o n i q u e digitale. Quelles que soient les 6tiologies, les malades pr6sentent essentiellement des douleurs, une intol6rance au froid et il s'y associe souvent un p r o b l b m e d'ulc6ration distale et des troubles trophiques. Darts un p r e m i e r temps, de n o m b r e u s e s tentatives de s y m p a t h e c t o m i e s proximates ont 6t6 rdalisdes autant h l'6chelon cervical que t h o r a c i q u e et m 6 m e h la racine du m e m b r e . Les rdsultats ont 6t6 toujours d6cevants. Aussi certains auteurs ont pr6conis6 une s y m p a t h e c t o m i e distale au niveau des doigts. Ce geste a 6t6 conqu dans la mesure off le syst6me s y m p a t h i q u e de la m a i n a 6t6 mieux, c o n n u sur le plan a n a t o m i q u e . Flatt [3] a 6t6 le p r e m i e r en 1980 h publier 9 cas. En 1983, Egolff [2] r a p p o r t e une s6rie de 13 cas, en 1985 Wilgis [10-11] fait part de son exp6: rience sur 10 cas, enfin Merle [5] en 1986 r a p p o r t e une s6rie de 16 cas. I1 ressort de ces t r a v a u x que
les r6sultats sont encourageants du moins dans des indications bien prdcises. Dans tous ces travaux, il s'agissait de malades pr6sentant soit un synd r o m e de R a y n a u d vrai, soit des ph6nom6nes de R a y n a u d occasionn6s par des traumatismes, des gelures, des maladies de Buerger ou encore des collag6noses. N o t r e travail a port6 sur 30 s y m p a t h e c t o m i e s r6alis6es sur 24 doigts.
RAPPEL ANATOMIQUE Les techniques de s y m p a t h e c t o m i e s distales au niveau des doigts ont pu &re envisag6es dans la mesure off l ' a n a t o m i e des fibres s y m p a t h i q u e s a 6t6 mieux connue. 1. SOS Main, Clinique Saint-Joseph, 30000 N[MES. 2. CMC, 30240 LE GRAU-DU-ROI. Manuscrit regu a la Redaction le 13 juillet 1990.
V o l U M E 10 N,' l - - 1 9 9 1
S YMt'.4 TIIE('TO,~IIt'SS ~4R TI~'RII(L LES l)l(ilT,4 I.t(S
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Fig. 3. - - Distribution d'une des branches sympathiques allant du nerf collat@ral vers I'artere collat@rale. Trajet circonf@renciel dans I'adventice. Fig, 3. - - Sympathetic branch " ramification of one sympathetic branch into the digital artery. Track in epineural and adventitial. Fig. 3. - - Distribuci6n de una de las ramas simpaticas que va desde el nervio colateral hacia la arteria colateral. Trayecto circunferencial en la adventicia.
Fig. 1. - - Les diff@rents rameaux sympathiques au niveau du poignet et de la main. Fig. 1. - - Arterial sympathetic branches. Supply to the vascular tree of the wrist and hand. Fig. 1. - - Las diferentes ramas simpa,ticas a nivel de la mufieca y de la mano.
bORtgAL
t~ ~ A R r I ' E R E NERFCOLLATERAI,
/
COI,LATEHAI,E
PALMAIRE BRANCIIES SYMPATIIIQUES N E R F COJ,LATERAL
Fig. 2. - - Les rameaux sympathiques allant du nerf collat@ral a rartere collat@rale au niveau du doigt.
Fig. 4. - - Croisement de rartere collaterale par la branche collat@rale dorsale du nerf collateral (coupe r@alis@e au niveau de rlPP).
Fig. 2. - - Sympathetic branches of the digital nerve.
Fig. 4. - - Dorsal collateral branche of digital nerve crossing digital artery on the outside,
Fig. 2. - - Las ramas simpa.ticas van del nervio colateral a la arteria colateral a nivel del dedo.
Fig. 4. - - Cruce de la arteria colateral por la rama colateral dorsal del nervio colateral (corte ralizado a nivel de la IFP).
32
SYMI"A TtlECTOMIES ARTI~'RIELLI'2S DIGITALES
A R 'i'I<[{I']--N I'][{b' COLI,AT~;]RAL
Fig, 5. - - Branche collaterale dorsale du nerf collateral qui croise I'artere collaterale en dehors. Fig. 5. - - Crossing of the digital artery and nerve. Fig. 5. - - Rama colateral dorsal del nervio colateral que cruza la arteria colateral por afuera.
I
2/3
I.
P'LATT
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ETENDUES
/
SYMPATHECTOMIES ARTERIELLES
Fig. 6. m Les differentes techniques de sympathectomie : Iocalis(~e au niveau de la bifurcation art(~rielle, Iocalis(~e au niveau des lesions art(~riographiques. Fig. 6. - - Operative technique of sympathectomy : localized at the point of division of the common digital artery, localized at nivel of arteries lesions obvious in arteriogram. Fig. 6. - - Las diferentes tecnicas de simpatectomia : Iocalizada a nivel de la bifurcaci6n arterial, Iocalizada a nivel de las lesiones arteriograficas.
A N N A I . E S I)f 4 C t t l R U R ( I I E DE LA MAIN
Pick [7] en 1980 a 4t6 le premier a montrer que les fibres sympathiques ne venaient pas simplement du tronc cervico-thoracique. En effet, d'autres fibres viennent du neff sinu-vertdbral, du plexus carotidien et du nerf de Kuntz. Ces fibres font relais dans le ganglion sympathique interm6diaire qui est plac6 au niveau des racines rachidiennes. Le tronc sympathique cervico-thoracique est ainsi souvent shunt6 par ces diff4rentes branches. Ceci explique les 6checs fr6quents des sympathectomies hautes rdalisdes uniquement /~ ce niveau. Les fibres sympathiques issues du ganglion principal et des ganglions interm6diaires arrivent /t la main en cheminant dans le plexus brachial. Au niveau des gros troncs, les fibres sympathiques sont dispers6es. En 1933 Woolard [12] avait d6ja envisag6 le trajet des fibres sympathiques au niveau du membre supdrieur ; il n'en avait cependant pas fait la systdmatisation prdcise. I1 en est de m6me de Sunderland [8].en 1978 qui n'a pu retrouver de trajet pr6cis au mveau des gros troncs. Morgan [6] en 1983 a essay6 de mieux prdciser la distribution des fibres sympathiques en particulier au niveau du poignet et de la main. Ils ont employ6 la technique de Watson [9] qui est bas6e sur l'histofluorescence des catdcholamines. Ces 4tudes ont montr6 que l'innervation sympathique se faisait d'une mani6re segmentaire et 6tagde. Ainsi l'artbre radiale dans sa partie distale est innervde par une branche issue de la branche sensitive du neff radial et par huit branches issues du nerf musculo-cutan6 darts sa partie distale. L'artbre cubitale reqoit pour sa part trois branches directes issues du nerf cubital et une branche arrivant de l'accessoire du brachial cutand-interne. Au niveau de la main, l'arcade palmaire superficielle re?ok une douzaine de branches qui viennent des nerfs inter-digitaux issus du mddian et du cubital. Au niveau des doigts, les artbres collat6rales ellesmarne reqoivent en moyenne 3 A 12 branches 6tagdes jusqu'/l la trifurcation artdrielle. Au niveau de l'artbre, ces fibres se distribuent d'une manibre circonfdrencielle au niveau de l'adventice. I1 existe plus de fibres dans le territoire du nerf m4dian que dans le territoire du nerf cubital. Les fibres sympathiques distales sont des axones du groupe C qui mesurent approximativement un micron.
I~TUDE C L I N I Q U E Notre 6tude a port6 sur 12 malades, sur lesquels 30 sympathectomies ont 4t6 rdalis6es sur 24 doigts. Ces 12 dossiers ont 6t6 retenus sur 129 cas d'ischdmies digitales. Ces dossiers ont 6t4 rdpertori4s entre 1978 et 1988. Ont 6t6 41imin4es de cette 6tude, les ischdmies digitales dues/t des thromboses proximales (4 cas), les thromboses des artbres au poignet (22 cas), les 16sions traumatiques des artbres digitales (80 cas). Ont 6t4 aussi 61imin4es 11 maladies de Raynaud fonctionnelles traitdes m6dicalement et stabilisdes en quelques mois.
VOLUME 10 N,' 1 1991
S YMP.4 I 7 t E ( T O M I E S .4 R Tt~RIt,2L L E S DIGI TA L t:,S
Dans nos 12 cas, nos patients prdsentaient une ischdmie c h r o n i q u e dvoluant sur plus d'un an avec sur le bilan artdriographique des ldsions de t h r o m bose artdrielle digitale dtendue. I1 s'agit de 6 cas d'dcrasement des doigts sans plaie, 2 cas de maladie de Buerger, 3 cas de maladie de R a y n a u d chronique et une scldrodermie. T o u s ces malades fumaient plus d ' u n paquet de cigarettes par jour, la m o y e n n e d'fige est de 46 ans avec des extremes de 36/l 55 ans. I1 s'agit de 10 h o m m e s et de deux femmes dont une prdsentait une scldrodermie et l'autre une maladie de R a y n a u d chronique. En prd-opdratoire, c l i n i q u e m e n t ces malades prdsentaient depuis en m o y e n n e deux ans et demi, des troubles fonctionnels qui dtaient relativement bien toldrds. Ils prdsentaient essentiellement des douleurs avec une intoldrance au froid qui sidgeait en m o y e n n e sur deux /~ trois rayons. I1 s'y associait des troubles t r o p h i q u e s au niveau des ongles, la plupart prdsentaient / l c e niveau soit un arrdt de la croissance ungudale, soit des ongles cassants. Les malades consultent en fait souvent du fait de l'aggravation rapide des symptdmes. C'est essentiellement la d o u l e u r qui devient trbs vive et insupportable. Elle est souvent localisde sur un seul rayon alors q u ' a u ddpart le malade souftYait sur plusieurs rayons. L'intoldrance au froid devient aussi souvent trbs vive. I1 est a p p a r u d'autre part, d ' u n e manibre rapide, des ulcdrations localisdes sur un ou deux rayons. Dans la plupart des cas, les signes cliniques sont localisds au niveau du deuxibme et du troisibme rayons. Plus rares sont les atteintes du q u a t r i b m e et du cinquibme rayons. Le pouce 6tait intdressd darts deux cas. II semble donc que le territoire du n e f f mddian soit plus suj e t / l cette pathologie. Ceci parait logique dans la mesure oh l'dtude a n a t o m i q u e a montr6 une prdp o n d d r a n c e de fibres s y m p a t h i q u e s au niveau du n e r f mddian. Au total nous avons retrouvd une intoldrance au froid et des douleurs vives dans les 12 cas. Les ulcdrations ont dtd notdes dans 6 cas, elles ont dt6 retrouvdes dans le cadre des deux maladies de Buerger ainsi que dans la scldrodermie, dans 2 cas de maladie de R a y n a u d et u n i q u e m e n t dans un cas de ldsion post-traumatique. Des troubles trophiques ungudaux ont dtd retrouvds dans la quasi-totalitd des cas c'est-/t-dire dans 11 cas.
B I L A N PRI~-OPI~RATOIRE T o u s nos malades ont eu en prd-opdratoire, un test d'Allen au poignet, ainsi q u ' u n test d'Allen au niveau des artbres digitales. I1 a dtd, d'autre part, rdalisd un D o p p l e r pulsd p o u r chiffrer les ddbits au n i v e a u des artdres du poignet, mais aussi au niveau des artbres digitales et surtout au niveau des art6res collatdrales. U n e artdriographie a dtd rdalisde clans t o u s l e s cas. Ce dernier e x a m e n nous a amend/~ faire certaines r e m a r q u e s :
33
- - Dans les tormes p o s t - t r a u m a t i q u e s par dcrasement les ldsions artdrielles sont souvent limitdes. Les t h r o m b o s e s sont localisdes aux doigts qui prdsentaient des troubles cliniques. Les ldsions sont localisdes souvent u n i q u e m e n t sur le trajet de l'artbre collatdrale et essentiellement au niveau de l'inter-phalangienne p r o x i m a l e et de la pattie m o y e n n e de la deuxibme phalange. - - Dans le cadre des maladies du collagene, de la maladie de R a y n a u d ou de la maladie de Buerger, nous avons notd des lesions plus dtendues sur le trajet artdriel, dans la p a u m e mais aussi le long du trajet des artbres collatdrales. I1 existe souvent des ldsions fi double dtage sur la m~me artdre. Ces ldsions sont toujours assymdtriques sur un m d m e doigt au niveau des artbres collatdrales. Ces lesions sont toujours b e a u c o u p plus dtendues que ce que ne laisserait prdvoir la clinique. En effet, mOme sur un doigt a s y m p t o m a t i q u e , des ldsions de t h r o m b o s e p e u v e n t 6tre trouvdes. Ici encore, il a dtd note au niveau de la rdgion de l'inter-phalangienne p r o x i m a l e des localisations frdquentes de thrombose. Au total quelle que soit l'dtiologie des thromboses, il a dtd notd que dans 65 % des axes artdriels ldsds, la t h r o m b o s e sidgeait au niveau de l'inter-phalangienne p r o x i m a l e et au niveau de la partie m o y e n n e de la deuxibme phalange. Des constatations per-opdratoires et une dtude a n a t o m i q u e ont montrd q u ' a u niveau de l'intcrphalangienne proximale l'artbre collatdrale dtait croisde cn dehors par un filet nerveux. II s'agit de la branche sensitive dorsale de la deuxibme phalange. Cette branche issue du n e f f collatdral croise l'artbre collatdrale de palmaire en dorsal sur le bord externe de cette dernibre par rapport ~ l'axe mddian du doigt. I1 semble done q u ' a u niveau de ce croisement, l'artbre qui peut 6tre c o m p r i m d e prbsente une d i m i n u t i o n du flux sanguin. De ce fait, cette zone serait plus t h r o m b o g d n i q u e que le reste de l'axe digital. Cette c o n s t a t a t i o n a n a t o m i que pourrait expliquer le fait que dans la plupart des cas, le s y n d r o m e ischdmique avec doigt blanc ne soit prdsent q u ' a u niveau des deux dernibres phalanges. Darts le cadre d'un bilan prd-opdratoire plus prdcis, Wilgis a proposd en 1985, un test d'injection isotopique d y n a m i q u e ainsi q u ' u n blocage sympathique distal. Ses indications chirurgicales sont alors portdes en fonction du rdsultat de ces diffdrents tests. K o m a n [4] en 1984 propose un test au froid basd sur la pldthysmographie. Ici encore, p o u r cet auteur, l'indication opdratoire est fonction du rdsultat de ce test. -
-
P o u r notre part nos indications ont dtd basdes sur la clinique et sur la localisation des t h r o m b o s e s visibles sur le bilan artdriographique. L ' a b o r d de la s y m p a t h e c t o m i e est alors rdalisde sur toute la zone t h r o m b o s d e r e c o n n u e /~ l'artdriographie. Ce geste n'est c e p e n d a n t rdalisd que sur les axes digitaux qui prdsentent des signes de souffrance clini-
34
S YMPA TIIECTOMIE,S' A R T[~RIELLES DIGITA LES
que. Dans 3 cas, deux axes digitaux ont dtd abordds sur le mame doigt. Les lesions dtaient asymdtriques ; seul un seul axe a dtd abordd en totalite de la bifurcation jusqu'au niveau de l'inter-phalangienne distale. De ce fait, il n'a pas dtd rdalise de dissection trop dtendue du doigt. Dans 9 cas, un seul axe digital a dte aborde dans la mesure o0 les ldsions arterielles dtaient localisdes sur un seul pd_ dicule. TRAITEMENT Dans tous nos cas un traitement medical/~ base de vasodilatateurs a dte tente meme lorsque le malade a consulte en urgence pour l'aggravation de ses symptemes. Une intervention n'a dtd envisagee que devant la persistance des troubles malgre un traitement mddical d'urgence. Wilgis en 1985 propose un traitement par Biofeedback. Brown [ 1] en 1986 realise des vasodilatations induites. Ces deux auteurs arrivent ainsi ~t stabiliser mddicalement certains cas bien prdcis. Leurs indications opdratoires sont de ce fait fonction du resultat de ces traitements mddicaux. Le traitement chirurgical
Darts deux de nos cas de maladie de Buerger des sympathectomies cervico thoraciques avaient ete realisdes. Dans ces cas il s'est produit une recidive /t six mois. Au debut de notre etude/~ la vue des ldsions dtendues sur le bilan artdriographique, nous avions pensd dans nos deux premiers cas pouvoir rdaliser des resections et des pontages etendus au-del/l de l'inter-phalangienne proximale. En fait, darts aucun de ces deux cas un pontage n'a pu 6tre realisd. Au cours de ces premieres dissections pour le besoin du bilan ldsionnel artdriel, nous avions en fait rdalisd une liberation artdrielle et nerveuse dtendue autant en proximal qu'en distal. Une adventicectomie a ete ainsi en fair rdalisde. Darts les suites cliniques, nous avons dtd surpris du bon rdsultat immddiat post-operatoire de ces deux premiers cas. Nous avons ensuite continue/~ rdaliser de tels gestes ce qui nous a amend/t adopter cette technique qui s'avdrait ~tre en fait une sympathectomie dtendue au niveau des doigts. Flatt en 1980 et Wilgis en 1983 ont rapportd une technique opdratoire de sympathectomie artdrielle digitale. Leur dissection s'arretait cependant /l la pattie moyenne de la premiere phalange. Michel Merle en 1986 fait dtat de la meme technique. En 1983, Egloff apporte 13 cas de sympathectomie plus dtendue et ~t la demande. Cette technique se rapproche de celle que nous prdconisons. Nous opdrons sous garrot pneumatique et sous bloc plexique. I1 n'est pas mis en place de bande d'Esmar, le membre est simplement surelevd avant le gonflage. L'abord se fait en Brunner au niveau des doigts. De ce fait plusieurs axes digitaux peuvent etre abordes. La dissection et la liberation entre le nerf et l'artere sont calqudes sur les images de
ANNAI,ES I)1:'~C H I R U R G I E DE LA M A I N
thromboses visibles sur le bilan arteriographique. L'artere et le neff sont sdpards completement. I1 est d'autre part rdalisd une adventicectomie complete et circonferencielle toujours sur le trajet de l'artere qui appara]t thrombosde sur l'artdriographie. En fait, les lesions sont toujours plus dtendues que sur le bilan arteriographique. I1 est souvent necessaire de realiser en proximal, une adventicectomie qui remonte souvent/~ 1 cm en amont de la bifurcation de l'artere inter-digitale. En faisant une liberation entre le neff et l'artere sur tout l'axe du doigt, on coupe toutes les connexions sympathiques issues du nerf collateral. L'adventicectomie complete la ddconnection sympathique. Cette ddconnection sympathique semble agir dans la mesure ou elle deconnecte les reactions chimiques qui se font au niveau de la nordpindphrine qui se trouve au niveau de la jonction myoneurale situee dans la paroi de l'artere. Rt~SULTATS Le recul moyen de nos dossiers est de quatre ans et demi. Cliniquement dans les 12 cas les douleurs ont regressd immddiatement des le post-operatoire immddiat. Tous ont eu l'impression d'avoir un rechauffement au niveau des doigts. Le rdsultat s'est dans t o u s l e s cas maintenu /t long terme. Nous n'avons pas note de phdnomene d'echappement comme l'a rapportd Merle dans ses dossiers en particulier sur les collagdnoses. L'intolerance au froid a aussi diminud mais dans une proportion moindre que la douleur. Les ulcerations quelle que soit leur dtiologie ont toutes cicatrisd rapidement dans les 15 jours post-opdratoires. Les troubles ungudaux se sont toujours ameliords et ce progressivement. Les rdsultats doivent cependant atre modulds en fonction de l'dtiologie. Les douleurs regressent dans de meilleures conditions dans le cadre des maladies de Raynaud et de la maladie de Buerger. Dans les formes post-traumatiques les douleurs n'ont pas complbtement disparu mais le resultat fonctionnel a dtd globalement trbs apprdcid. Tous nos malades ont dte contrelds par un test d'Allen digital ainsi que par un Doppler pulse avec mensuration des debits. Le test d'Allen digital est difficile/~ rdaliser en particulier dans le post-operatoire immddiat. Le test a dtd amdliore dans deux cas. Dans un cas post-traumatique le test d'Allen digital a etd aggrave. Au niveau des debits le Doppler pulse a montrd que sur 12 cas, 3 seulement dtaient ldgerement amdliords alors que 6 cas dtaient inchanges et 2 cas m~me aggravds. I1 s'agit ici d'un cas post-traumatique et d'une maladie de Buerger. Ces deux derniers cas ont cependant eu un excellent rdsultat en particulier sur la douleur m~me long terme. Globalement au niveau des debits, les sympathectomies artdrielles ne semblent pas amenet d'amelioration. Ceci parah logique dans la mesure off nous n'avons opdrd que des arteres
VOl UMt': 1(1 N.' 1 1991
S YMI'A 771E( "7'OMIES A R 77~'RIt,JLLE.S ~DIGIT;4 LE,S"
thrombosees. Une sympathectomie ne peut jamais amener dans ces cas une repermeabilisation vraie. L'amdlioration clinique n'est donc pas due ~ l'augmentation de debit mais bien ~ la deconnection sympathique en agissant sur les troubles trophiques et sur la douleur. Malgrd le fait qu'il n'y ait pas eu de repermeabilisation, tous les malades ont eu cependant l'impression d'avoir des doigts plus chauds dans le post-opdratoire. I1 semble donc que malgre le faible rdsultat sur le plan hemodynamique, le rdsultat subjectif reste tres appreciable meme h long terme. Sur 12 cas, 10 malades ont pu reprendre leur ancien travail. Seuls deux malades ont beneficial d'un reclassement professionnel, il s'agit d'une maladie de Buerger et de la scleroder-
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Nous n'avons realisd ce geste que sur des formes trbs evoludes avec des thromboses etendues sur le bilan arteriographique. Malgre ce, les rdsultats o n t 6te appreciables. Ce traitement pourrait de ce fait 6tre etendu/t des formes moins sevbres. Peut-etre pourrait-on esperer alors une action au niveau du debit et de ce fait avoir un resultat clinique plus complet. C'est actuellement notre attitude dans des formes de gravit6 moyenne sur le plan clinique. REFERENCES
Les sympathectomies arterielles 6tendues peuvent 6tre envisagees dans le cadre de la maladie de Raynaud vieillie, de la maladie de Buerger et un degrd moindre dans les collagdnoses ainsi que dans les formes post-traumatiques. Aucun cas n'a etd aggravd. Tous ont ete amdliores par l'acte chirurgical. La sympathectomie 6tendue sur l'axe digital para.it logique dans la mesure oO elle supprime un maximum de connections nerveuses. La sympathectomie n'cntraine aucune amelioration au niveau du ddbit, par contre elle agit au niveau de la douleur et des troubles trophiques.
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G O M 1 S R., R A K O T O M A V O J.. L O U C H A I N . , A L L I E U Y. -- Simpatectomias arteriales segmentarias a nivel de los dedos. A n n C h i r M a i n , 1 9 9 1 , 10, n ° 1, 3 0 - 3 5 .
SUMMARY : The authors relate their experience of thirty digital artery sympathectomies in twentyfour fingers. Ten men and two women were operated : six crush injuries to fingers, three Raynaud's disease and two Buerger disease and one scleroderma. All presented digital vascular insufficiency. The pre-operative arteriogram always revealed more extensive thrombosis than suspected by the clinical symptomes. In this way we performed a segmental arterial sympathectomy depending on the site of the thrombosed artery. The follow-up was five years. The immediate postoperative resuits were excellent. Five years later the results depended on the nature of the initial disease.
RESUMEN : Los autores refieren sus experiencias en una serie de 30 simpatectomias realizadas en 24 dedos. Esta mdtodo terapeutico se aplicd en 12 pacientes : seis casos de aplastamiento, 2 casos de enfermedad de Buerguer, 3 casos de enfermedad de Raynaud cr6nico y uno de esclerodermia. Todos los pacientes presentaban problemas severos en los cuales todo tipo de tratamiento medico n o habia sido eficaz. La arteriografia mostr6 en todas las oportunidades lesiones mils avanzadas que 1o que permitia preveerse por la clinica. Las simpatectomias se realizaron sobre los ejes digitales en funci6n de la localizaci6n de las lesiones vistas en la arteriografia. El seguimiento de los resultados se juzga sobre un promedio de 5 afios. Todos los pacientes se mejoraron inmediatamente. A largo plazo la ganancia funcional es funcien de la etiologia y de los problemas iniciales.
KEY-WORDS erance.
PALABRAS CLAVES : Simpatectomias - - l n t o l e r a n c i a al f r i o .
rote.
CONCLUSION
: Digital artery sympathectomy.
-- Cold intol-
arteriales digitales.