Syndrome d’hyperperméabilité capillaire et lymphome B

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précoce à un mois chez un patient VIH confirmée par une nouvelle biopsie. Discussion.– La MKF a été décrite pour la première fois en 1972 par Kikuchi et Fujimoto au Japon. Depuis, plus de 1000 cas ont été décrits dans le monde. Cependant la plupart des grandes séries sont asiatiques. Dans notre série, nous retrouvons des résultats superposables à ceux de la littérature avec une prédominance féminine et un âge moyen inférieur à 30 ans. Les perturbations biologiques regroupant un syndrome inflammatoire, une leuco-neutropénie et une augmentation des LDH sont peu spécifiques ou inconstantes. La pathogénie de cette maladie reste mal connue ; deux hypothèses sont actuellement discutées : une réaction hyper-immune et/ou une origine auto-immune. L’originalité de notre série est de regrouper trois patients infectés par le VIH, alors que moins d’une dizaine de cas ont été décrits jusqu’à présent. Leur niveau d’immunodépression était variable, mais la présentation était classique en dehors d’un patient ayant une forte altération de l’état général fébrile avec des sueurs faisant évoquer un lymphome. L’évolution était toujours favorable sans nécessiter de traitement. Le taux de récurrence est de 3 à 7 % dans la littérature, alors qu’il est plus faible dans notre série. Conclusion.– La MKF est une affection d’évolution subaiguë, dont les principaux diagnostics différentiels sont le lymphome et les maladies infectieuses. L’évolution est spontanément favorable dans la majorité des cas mais peut être marquée par des récidives ou l’évolution vers une pathologie auto-immune, ce qui impose un suivi régulier des patients. doi:10.1016/j.revmed.2010.10.310 CA172

SAM et cancer solide : à propos de quatre cas S. Kadri a , V. Prendki a , C. Larroche b , M. Gérin a , M. Ziol c , R. Dhôte b , O. Fain a a Médecine interne, hôpital Jean-Verdier, Bondy, France b Service de médecine interne, hôpital Avicenne, Bobigny, France c Anatomie-pathologique, hôpital Jean-Verdier, Bondy, France Introduction.– Le syndrome d’activation macrophagique (SAM) est une entité clinique, biologique et histologique rare et grave, caractérisée par une activation excessive des macrophages et des lymphocytes T conduisant à un état hyperinflammatoire. Le SAM acquis est associé à une infection, une hémopathie maligne, une maladie systémique et de fac¸on exceptionnelle à un cancer solide. Patients et méthodes.– Nous rapportons quatre cas de SAM associé à un cancer solide. Résultats.– Il s’agissait de deux femmes et deux hommes dont la moyenne d’âge était de 52 ans. Tous les patients présentaient une altération de l’état général dans un contexte de fièvre de plus d’une semaine. Le bilan biologique montrait les valeurs moyennes suivantes : ferritine égale à 5349 ␮g/L (1293–10170), triglycérides à 1,99 mM (1,02–2,85), LDH à 2086 UI (744–4375), d’hémoglobine à 8,15 g/dL (6,5–9,5), de plaquettes à 30250 /mm3 (6000–57000) et une cytolyse et cholestase hépatique pour trois patients. La recherche d’agents infectieux (notamment EBV, CMV, VIH, tuberculose) s’avérait négative. La suspicion de SAM était confirmée histologiquement avec présence d’hémophagocytose.sur la biopsie ostéo-médullaire pour deux patients, sur la ponction sternale pour le troisième et la biopsie hépatique pour le dernier. Le diagnostic de SAM suivait la découverte d’un cancer du sein avec métastases (cérébrales, péricardiques, hépatiques, osseuses, ganglionnaires et médullaires), menait à la découverte d’un carcinome bronchique ou révélait l’apparition de métastases d’un cancer de la vessie de localisation locorégionale évoluant depuis un an. Le traitement du SAM était celui du cancer (chimiothérapie et/ou radiothérapie), plus des corticoïdes pour deux patients et des immunoglobulines intraveineuses pour un autre. Trois patients sont décédés en moyenne 170 semaines (2–144) après la découverte du SAM. Pour deux d’entre eux, le décès est directement rapporté au SAM. La patiente

ayant un cancer du sein est toujours en vie et en cours de traitement. Discussion.– L’association SAM et cancer solide a été rarement rapportée dans la littérature avec moins d’une vingtaine de cas publiés. Chez nos patients, le diagnostic de SAM a souvent été fait avec retard. La réalisation des biopsies (ostéo) médullaires et hépatique a permis de faire le diagnostic et d’instaurer un traitement étiologique et symptomatique. La mortalité retrouvée chez les quatre patients décrits se rapproche de celle des SAM secondaires aux hémopathies (80 %). Conclusion.– Bien que les SAM associés aux tumeurs solides soient peu fréquents, il faut savoir y penser et nous rappelons l’importance de réaliser des biopsies pour confirmer le diagnostic. doi:10.1016/j.revmed.2010.10.311 CA173

Syndrome d’hyperperméabilité capillaire et lymphome B M. Schlier , M. Rondeau-Lutz , C. Kuhnert , J.-C. Weber Médecine interne, hôpitaux universitaires, nouvel hôpital civil, Strasbourg, France Introduction.– Le syndrome d’hyperperméabilité capillaire (SHC) reste le plus souvent idiopathique, quand il n’est pas provoqué par un médicament (Interleukine 2, GCSF, Gemcitabine). Des cas associés à un myélome, un lymphome T [1] ou à une affection auto-immune ont été rapportés. Patients et méthodes.– Un homme de 71 ans coronarien et hypertendu nous a été adressé pour nausées et douleurs abdominales depuis plusieurs semaines, accompagnées d’une prise de 4 kg en quelques jours. À l’examen, on retrouvait un œdème diffus avec une tension artérielle basse et un épanchement pleural droit. Observation.– Les explorations biologiques retrouvaient une hypoalbuminémie (28 g/L), une thrombopénie et une lymphopénie, un hématocrite élevé (52 %) et un syndrome inflammatoire. Après avoir écarté les causes habituelles d’anasarque (insuffisance hépatocellulaire, cardiaque et syndrome néphrotique), et devant la biologie concordante (hémoconcentration, hypoalbuminémie sans protéinurie) nous avons évoqué un SHC. L’étiologie paranéoplasique d’un lymphome a été rapidement suspectée devant la lymphopénie associée à une élévation des LDH (1813 U/L) et de la beta2 microglobuline (5,33 mg/L). Cependant la confirmation diagnostique a été difficile. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien ne retrouvait pas d’adénopathies, la biopsie ostéo-médullaire ainsi que l’étude du liquide pleural étaient sans particularité. Seul le TEPTDM a mis en évidence un hypermétabolisme glucidique au niveau de plusieurs ganglions infra-centimétriques retro-péritonéaux et médiastinaux, ainsi que de la vertèbre T1. Après que le résultat de la biopsie de cette dernière est revenu négatif, une biopsie d’un ganglion abdominal, techniquement difficile vu la petite taille, a pu être tentée. Durant les explorations, l’état du patient s’est aggravé malgré un essai de traitement par euphylline (400 mg/j) et corticothérapie (0,7 mg/kg/jour) et un remplissage vasculaire par macromolécules. La pleurésie a augmenté, les œdèmes se sont aggravés et la pression artérielle systolique devenait plus labile. Une perfusion d’immunoglobulines polyvalentes (2 g/kg) a également été sans effet favorable, et, après presque un mois d’hospitalisation, le patient a du être transféré en réanimation devant une dégradation de sa fonction rénale, une coagulopathie et une somnolence. La confirmation anatomo-pathologique de lymphome à grandes cellules B, sous réserve d’un matériel paucicellulaire, nous est parvenue le lendemain du décès du patient en réanimation, de fuite capillaire massive. Conclusion.– Nous rapportons donc le cas d’un SHC s’inscrivant dans un contexte de lymphome dont une des particularités réside dans la discordance entre la clinique bruyante de la fuite capillaire par rapport au petit volume tumoral du lymphome, qui a été difficile à mettre en évidence. L’évolution du SHC en une seule poussée prolongée pendant cinq semaines est aussi particulière [2]. Enfin

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l’absence de gammapathie monoclonale dans le SHC a déjà été rapportée mais est peu fréquente [3]. Références [1] Jillella AP et al. Leuk Lymphoma 2000;38(3-4):419–22. [2] Stirling CM et al. Lancet 1998;352(9126):450. Dhir V et al. Intern Med 2007;46(12):899–904. doi:10.1016/j.revmed.2010.10.312 CA174

Une LLC à se taper la tête. . .

G. Labouré b , H. Wille b , R. Rakotoarivelo b , C. Michaux b , M.-A. Vandenhende b , N. Bernard b , D. Lacoste b , N. Milpied a , P. Morlat b , F. Bonnet b a Service d’hématologie, hôpital Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux, Bordeaux, France b Service de médecine interne et maladies infectieuses, hôpital Saint-André, CHU de Bordeaux, Bordeaux, France Introduction.– Les atteintes neurologiques des hémopathies de bas grade sont rares et peuvent s’exprimer par un tableau méningé ou une atteinte du système nerveux périphérique. L’expression de ces deux manifestations chez un même patient et dans le même temps pose la question du tropisme neurologique de certains lymphocytes pour les tissus neurologiques. Patients et méthodes.– Mr B, 55 ans, sans antécédents notables, est suivi dans le service depuis juin 2007 pour une leucémie lymphoïde chronique de stade A dans la classification de Binet diagnostiquée devant une hyperlymphocytose isolée à 11000, une simple surveillance est alors proposée. Le patient consulte en mars 2009 pour des céphalées pernicieuses, rebelles aux antalgiques de pallier I et des paresthésies des membres inférieurs d’installation rapidement progressive. L’examen clinique ne retient pas de syndrome tumoral clinique, il existe par contre une aréflexie aux membres inférieurs associée à une hypoesthésie superficielle remontant jusqu’au tiers inférieure de jambe. Le bilan biologique retrouve une parfaite stabilité de la NFS, l’immunofixation sérique met en évidence une immunoglobuline monoclonale connue de type IgG Lambda à 8,9 g/L et la recherche de cryoglobulinémie est fortement positive (type 1, 385 mg/L). La polyneuropathie est étayée par un EMG retrouvant une atteinte essentiellement axonale et une biopsie neuromusculaire révélant un infiltrat lymphocytaire monomorphe constitué d’éléments lymphoïdes atypiques de petite taille et des lésions de nécrose fibrinoïde vasculaire. L’IRM cérébrale réalisée devant les céphalées, montre une discrète prise de contraste des leptoméninges ; la PL retrouve une méningite purement lymphocytaire avec 547 éléments/mm3 , une protéinorachie à 0,67 g/L et une normoglycorachie, les prélèvements bactériologiques et virologiques sont négatifs. L’immunophénotypage lymphocytaire sur LCR, par sa clonalité, confirme la localisation neuroméningée de l’hémopathie lymphoïde B de type LLC. Résultats.– Un traitement par Rituximab-FludarabineCyclophosphamide est débuté en octobre 2009, puis poursuivi pour six cures au total jusqu’en mars 2010 (Rituximab interrompu à partir de la 2e cure pour mauvaise tolérance clinique). La réponse est rapidement favorable et prolongée à M6 tant sur le plan clinique avec disparition complète des céphalées et persistance uniquement d’une symptomatologie atténuée de neuropathie périphérique, que sur le plan biologique avec normalisation des paramètres du LCR, négativation de la cryoglobulinémie et normalisation de la numération sanguine. Conclusion.– Les formes neuroméningées de la LLC sont rares et probablement sous-diagnostiquées devant la diversité de leur expression clinique : céphalées (23 %), troubles du comportement (28 %), neuropathies optiques (28 %), paresthésies (23 %), syndrome cérébelleux (18 %). Elles sont essentiellement retrouvées dans les stades avancés ce qui n’était pas le cas chez notre patient. L’atteinte associée et concomitante du système nerveux périphérique périphérique par le biais de la cryoglobulinémie et d’un

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infiltrat lymphocytaire constitue une autre originalité de cette observation. doi:10.1016/j.revmed.2010.10.313 CA175

Une tumeur rare du sein : le lymphome de type MALT S. Cremades a , C. Helissey b , J.-V. Malfuson c , G. Dumas b , A. Cremades d , E. Peroux e , J.-E. Ponties f a Service de médecine interne, hôpital d’instruction des armées Bégin, Saint-Mandé, France b Médecine interne, oncologie, H.I.A. Bégin, Saint-Mandé, France c Hématologie, H.I.A. Percy, Clamart, France d Pathologie, H.I.A. Bégin, Saint-Mandé, France e Radiologie, H.I.A. Bégin, Saint-Mandé, France f Gynécologie -obstétrique, H.I.A. Bégin, Saint-Mandé, France Introduction.– Les lymphomes du sein, soit primitifs, soit localisations extra ganglionnaires d’une maladie diffuse, représentent moins de 0,5 % des tumeurs malignes mammaires et 1,7 % des lymphomes non hodgkiniens extranodaux. Leur présentation clinique et radiologique n’est pas spécifique et le dépistage organisé du cancer du sein permet aussi d’en faire le diagnostic. Patients et méthodes.– Une femme de 64 ans, infectée chronique par le virus de l’hépatite C non traitée, asymptomatique, bénéficie d’examens de dépistage du cancer du sein. La mammographie bilatérale n’objective aucune lésion suspecte de malignité dans le sein gauche. Dans le sein droit, il existe un syndrome de masse de contours irréguliers à l’union des quadrants internes et une opacité régulière du quadrant supéro-externe. Il n’y a pas de microcalcification. En échographie, ces lésions apparaissent nettement individualisables, hypo-denses, sans atténuation du faisceau ultrasonore, mesurées à 21 mm et 8 mm de grand axe. Observation.– La palpation des seins permet de percevoir un nodule ferme non fixé de 2 cm à l’union des quadrants internes droits. Il n’y a pas d’adénopathie superficielle notamment axillaire, pas de splénomégalie ni hépatomégalie. L’examen général est par ailleurs normal. Une microbiopsie sous contrôle échographique des deux nodules est réalisée. Les aspects histologiques sont comparables. Il s’agit d’une prolifération tumorale densément cellulaire, d’architecture diffuse, sans nodule, constituée de petites cellules lymphoïdes. Une étude immunohistochimique révèle un marquage CD20+, Bcl2+, CD10−, CD5−, CD23−, CD21+, CD35+. Ces aspects morphologiques et immunologiques permettent de porter le diagnostic de lymphome de faible grade de malignité de type MALT du sein. L’hémogramme, la biopsie médullaire, le scanner thoracoabdominopelvien, l’endoscopie oesogastroduodénale ne montrent pas d’autre atteinte lymphomateuse. Les LDH, la CRP, la béta2microglobuline sont normales. Il n’y a pas de cryoglobulinémie mais une cytolyse hépatique à 2N. La recherche par PCR de l’ARN viral du VHC est positive, de génotype 1b. Discussion.– Le spectre des lymphomes de type MALT, initialement décrits en 1983 au niveau d’organes possédant du tissu lymphoïde à l’état normal, s’ est ensuite enrichi des “MALT acquis” affectant des organes normalement dépourvus de tissu lymphoïde, comme le sein. Les lymphomes non hodgkiniens du sein sont très majoritairement de type B à grandes cellules, folliculaires ou de type Burkitt. Les signes cliniques, mammographiques et échographiques des lymphomes du sein ne permettent pas de préjuger l’histologie et de les différencier des tumeurs épithéliales, en dehors de l’absence habituelle de microcalcifications. La localisation mammaire du MALT est exceptionnelle. Des modifications préalables du tissu mammaire, par lésions auto-immunes ou inflammation chronique favorisant la migration locale de lymphocytes, sont volontiers décrites. L’incidence accrue des lymphomes B, principalement de bas grade, chez les patients porteurs du VHC est avérée mais le rôle du VHC dans la lymphomagenèse reste mal élucidé, possiblement par inhibition de l’apoptose des lymphocytes B et stimulation