Syndrome malin des neuroleptiques : cas d’un patient traité par dantrolène

Congre`s SFPC 2012 l’origine de thrombope´nie sont arreˆte´s soient propranolol, furose´mide, spironolactone, e´some´prazole et vancomycine. Le meˆme jour, le patient rec¸oit une transfusion de plaquettes. Les plaquettes remontent a` 21 G/L mais elles sont rapidement consomme´es puisque le lendemain elles rechutent a` 4 G/L. Le mye´logramme re´alise´ est en faveur d’une thrombope´nie pe´riphe´rique. L’e´volution est spontane´ment favorable avec un de´but de re´gression cinq ours apre`s l’arreˆt des traitements et une normalisation des plaquettes huit ours apre`s. Une recherche directe d’anticorps, effectue´e a` notre demande dans un autre e´tablissement, re´ve`le la pre´sence d’anticorps anti-plaquettaires induits par la vancomycine. Cet effet secondaire a e´te´ notifie´ au centre de pharmacovigilance, et enregistre´ dans le dossier me´dical informatise´ du patient. Cet effet inde´sirable se´ve`re doit eˆtre rapidement identifie´ et confirme´ par la recherche des auto-anticorps. Il impose une contre-indication stricte a` la vancomycine et a` la te´icoplanine, glycopeptide de structure proche. Re´fe´rences [1] Von Drygalski A, et al. Vancomycin-induced immune thrombocytopenia. N Engl J Med 2007;356(9):904–10. [2] Serraj K, et al. Idiosyncratic drug-induced thrombocytopenia. Rev Med Interne 2009;30(10):866–71. doi: 10.1016/j.phclin.2011.12.136

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Adaptation posologique des me´dicaments de cance´rologie injectables et limites des logiciels d’aide a` la prise en charge the´rapeutique P. Perichon, S. Rajezakowski, M. Delorme, D. Chenevier Centre hospitalier intercommunal du Pays de cognac, Cognac, France Introduction.– La centralisation a` la pharmacie de la pre´paration des me´dicaments de cance´rologie injectables s’est accompagne´e de l’acquisition d’un logiciel spe´cialise´ (CHIMIOW). Le calcul automatise´ des doses est une se´curite´ permettant l’optimisation des posologies. Ne´anmoins, cette solution permet-elle de bien se´curiser toutes les doses prescrites ? Me´thode.– A` partir du logiciel CHIMIOW nous avons effectue´ une e´tude re´trospective sur l’anne´e 2010 de toutes les prescriptions de me´dicaments de cance´rologie injectables re´alise´es dans notre e´tablissement. Nous avons identifie´ les principes actifs ne´cessitant une adaptation posologique chez l’insuffisant re´nal et e´tabli la liste des protocoles concerne´s. Nous avons recherche´ les bilans biologiques pour chacun des patients inclus afin de de´terminer leur clairance de la cre´atinine (ClCr), de´termine´ si une adaptation posologique devait eˆtre applique´e puis examine´ les doses calcule´es par CHIMIOW prescrites par le me´decin. Re´sultats.– Parmi les 136 patients traite´s en 2010, 61 (45 %) ont e´te´ inclus dans des protocoles contenant des me´dicaments qui pouvaient ne´cessiter des adaptations posologiques. La ClCr n’e´tait renseigne´e que pour 32 de ces patients (52 %). Il aurait fallu proposer une re´duction de posologie pour cinq d’entre eux. Quatre de ces patients insuffisants re´naux e´taient traite´s par l’association carboplatinee´toposide. L’adaptation posologique e´tait ne´cessaire pour l’e´toposide. En effet, CHIMIOW calcule la dose de carboplatine selon la formule de Calvert mais ne propose aucune adaptation pour l’e´toposide. Un patient traite´ par pemetrexed avait une ClCr infe´rieure a` 45 mL/ min et e´tait malgre´ tout traite´ (ce qui ne constitue pas une contreindication mais n’est pas recommande´). Conclusion.– Cette e´tude montre, d’une part, que les donne´es de ClCr sont insuffisamment renseigne´es par les prescripteurs dans CHIMIOW et, d’autre part, qu’il est ne´cessaire de prendre en compte ces donne´es lors de l’analyse pharmaceutique. Cette e´valuation nous a amene´ a`

re´aliser un support d’aide a` la validation pharmaceutique, reprenant sous la forme d’un tableau les me´dicaments ne´cessitant une adaptation posologique a` la fonction re´nale du patient ainsi que les modalite´s de cette adaptation. doi: 10.1016/j.phclin.2011.12.137

PO 115

Stabilite´ physico-chimique du glucagon administre´ par voie sous-cutane´e continue ? C. Viard, J. Baruteau, M. Vie´ CHU de Toulouse, Toulouse, France Le glucagon est utilise´ en test diagnostique ou en the´rapeutique pour la correction d’hypoglyce´mies lorsqu’un hyperinsulinisme est suspecte´. L’administration est effectue´e par voie sous-cutane´e, intramusculaire ou intraveineuse. L’administration continue par voie souscutane´e est parfois effectue´e comme traitement adjuvant dans l’hyperinsulinisme ne´onatal ne re´pondant pas au diazoxide bien qu’aucune spe´cification concernant cette utilisation ne figure dans les mentions le´gales. Un service de pe´diatrie nous a rapporte´ des difficulte´s lors de son utilisation dans cette indication. Un nouveau-ne´ de 21 jours est pris en charge pour des hypoglyce´mies sans ce´tose, sans horaire, qui re´cidivent malgre´ des apports e´leve´s en glucose et re´pondent au glucagon. Un hyperinsulinisme ne´onatal est suspecte´. Le diazoxide est progressivement introduit jusqu’a` 15 mg/kg par jour. Devant l’apparition d’une re´tention hydrosode´e, le diazoxide est brie`vement arreˆte´ puis re´introduit en association a` l’hydrochlorothiazide. La persistance d’hypoglyce´mies conduit a` l’introduction progressive de la sandostatine par voie sous-cutane´e continue. L’absence de controˆle des glyce´mies motive l’adjonction de glucagon par voie sous-cutane´e continue. Il est dilue´ dans du se´rum physiologique et la pre´paration est change´e toutes les 24 heures. Devant l’obstruction des cathe´ters, la solution de glucagon est alors change´e toutes les six heures. Cependant devant l’absence d’ame´lioration clinique et les difficulte´s d’administration, le traitement est arreˆte´. Les donne´es de la litte´rature montrent que le glucagon en solution est physiquement et chimiquement instable. Sa dissolution et sa stabilite´ en solution de´pendent du pH, de la concentration de la solution et de la concentration en NaCl. Certaines donne´es sugge`rent que le glucagon est incompatible avec le NaCl et les pH compris entre 3 et 9,5. A` pH > 3, le glucagon forme des fibrilles et des agre´gats mais il n’a pas e´te´ de´montre´ que ce phe´nome`ne entraıˆnait une perte d’activite´ du glucagon. Concernant la pre´paration de la solution de glucagon, il est pre´fe´rable de le diluer dans du glucose 5 % (pH 4;4,5) plutoˆt que dans du NaCl 0,9 %. Ce cas a permis d’alerter les me´decins et infirmie`res sur l’impact clinique des modalite´s d’administration peu e´tudie´es. La collaboration avec le pharmacien permet d’optimiser la se´curite´ et l’efficacite´ d’une the´rapeutique. doi: 10.1016/j.phclin.2011.12.138

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Syndrome malin des neuroleptiques : cas d’un patient traite´ par dantrole`ne M. Geneste, K. Blanc-Lasserre, I. Dufreˆne, H. Hida Centre hospitalier de Valence, Valence, France Le syndrome malin des neuroleptiques (SMN) est rare mais potentiellement fatal. Sa fre´quence est e´value´e entre 0,02 % et 2,5 % [1] et sa mortalite´ entre 10 et 30 % [1]. Il est caracte´rise´ le plus souvent par

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Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2012;47S:S11-S95 une hyperthermie, une alte´ration de la conscience, une rigidite´ musculaire, une dysautomie et une augmentation des CPK. Le 4 juin 2010, un homme de 73 ans est retrouve´ dans le coma a` son domicile et est hospitalise´ a` l’hoˆpital de Valence. Il est traite´ par irbe´sartan, hydrochlorothiazide, rilme´nidine, galantamine, insuline et risperidone, dont la posologie a e´te´ augmente´e 48 heures auparavant a` 0,5 mg trois fois par jour. Lors de sa prise en charge par le SAMU, le patient pre´sente une de´viation tonique des yeux, une rigidite´ diffuse et se´ve`re, une hypersialorrhe´e, une tempe´rature a` 38 8C, une hypoglyce´mie a` 0,61 g/L, une TA a` 133/51 et un score de Glasgow a` 5. Malgre´ la normalisation de la glyce´mie, le score de Glasgow reste a` 6; il est alors mute´ dans l’unite´ neurovasculaire. Le diagnostic d’AVC est e´carte´ par une IRM et aucun point d’appel infectieux n’est retrouve´. Devant ce tableau, comple´te´ par des CPK dose´es a` 1262 UI/L et un pic hyperthermique a` 38,5 8C, un SMN est suspecte´. La risperidone est suspendue et un traitement par dantrole`ne est de´bute´ selon les recommandations de la SFAR de prise en charge de l’hyperthermie maligne a` l’anesthe´sie [2]. Une dose de charge de 2,5 mg/kg normalise la tempe´rature, suivie d’une dose de 1 mg/kg qui ame´liore la vigilance du patient. Une dose totale de 280 mg de dantrole`ne a e´te´ administre´e. Une rigidite´ importante des membres supe´rieurs et infe´rieurs a persiste´ jusqu’a` son de´ce`s trois mois plus tard. En l’absence de consensus spe´cifique au SMN, la prise en charge de ce patient a e´te´ de´cide´e conjointement par un neurologue, un re´animateur et un pharmacien. L’utilisation d’autres mole´cules comme les benzodiaze´pines ou la bromocriptine est rapporte´e dans la litte´rature [1]. Ce cas a fait l’objet d’une de´claration de pharmacovigilance et doit eˆtre pris en compte par les cliniciens lors de la prescription de neuroleptiques, souvent banalise´e a` l’hoˆpital. Re´fe´rences [1] http://www.uptodate.com/index; mots-cle´s : malignant neuroleptic syndrome, consulte´ le 20 septembre 2011. [2] http://www.sfar.org/article/79/hyperthermie-maligne, consulte´ le 20 septembre 2011.

Les entretiens avec les parents, la me`re (4/5), concernent cinq garc¸ons (aˆge moyen : 6 ans [4–7]). Les TED de type autistique se´ve`re (n = 4) sont traite´s par des solutions buvables de rispe´ridone et cyame´mazine (n = 2) ou rispe´ridone (n = 2) et l’hyperactivite´ avec de´ficit attentionnel (n = 1) par rispe´ridone. Il s’agit d’une premie`re ligne (n = 2) ou d’une deuxie`me ligne de traitement (n = 3). La connaissance du traitement est excellente pour le nom (4/5), dosage du me´dicament (4/5), indication (5/5), pre´paration (4/5) et administration (5/5). Les modalite´s de stockage sont maitrise´es (4/5) excepte´ la dure´e de conservation apre`s ouverture (5/5). En cas d’oubli, ils ne doublent jamais la dose de la prise suivante et connaissent l’existence d’un de´lai seuil. Les effets inde´sirables, augmentation de l’appe´tit et somnolence sont cite´s (4/5) mais aucun ne connaıˆt l’existence de me´dicaments correcteurs. Ils se conside`rent plutoˆt bien informe´s (3/5) et cherchent des informations (3/5) via des livres (2/3), internet (2/3), ami me´decin (1/3) et par une association (1/3). Le biais quantitatif de notre analyse s’explique par le recrutement des patients sur des modalite´s d’hospitalisation longue. Une plus grande cohorte de patients permettrait une identification exhaustive des besoins. Les parents sont implique´s mais e´mettent des re´ticences au traitement (peur de de´pendance, effets inde´sirables, inquie´tude du pronostic). Cette pre´-e´tude est le point de de´part d’une de´marche d’information via un entretien pharmaceutique avec remise d’un support d’information personnalise´ avant d’envisager un programme d’e´ducation the´rapeutique. Pour en savoir plus HAS - plan autisme 2008–2010. doi: 10.1016/j.phclin.2011.12.140

PO 118

doi: 10.1016/j.phclin.2011.12.139

Supple´ance he´patique par le syste`me MARSW : effet sur la coagulation et tole´rance clinique au cours de 270 se´ances re´alise´es sur neuf ans en re´animation me´dicale au CHU de Rennes

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A. Le Ridou, L. Javaudin, C. Camus

Troubles envahissants du de´veloppement ou du comportement chez l’enfant : quelles informations sur le me´dicament pour les parents ?

CHU de Rennes, Rennes, France

A. Matherona, C. Rieua, C. Chenaillera, V. Tulasneb, C. Maillardb, F. Tastetb, C. Seltenspergerb, C. Doyenb, Y. Contejeanb, E. Advenier-Iakovleva a

Service de pharmacie, centre hospitalier Sainte-Anne, Paris, France Service de pe´dopsychiatrie, centre hospitalier Sainte-Anne, Paris, France

b

La prise en charge des troubles envahissants du de´veloppement (TED) et du comportement implique une alliance the´rapeutique avec les parents. Une enqueˆte prospective sur le me´dicament pendant un mois est mene´e dans le service de pe´dopsychiatrie en deux e´tapes : un e´tat des lieux des ressources en information puis un entretien semi-directif du parent, par un binoˆme interne en pharmacie/infirmie`re re´fe´rente. Cet entretien est re´alise´ a` l’aide d’un questionnaire ciblant neuf items : connaissance, pre´paration, administration, conservation, oubli et prise conditionnelle, autome´dication, repe´rage des be´ne´fices the´rapeutiques et effets inde´sirables, sources d’information. L’e´tat des lieux a montre´ un livret d’accueil en cours d’actualisation, des brochures mises a` disposition et des informations orales re´alise´es par me´decins et infirmiers.

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But.– L’objectif principal est l’e´tude de la tole´rance clinique et l’effet sur la coagulation des se´ances d’e´puration he´patique MARSW (Molecular Adsorbent Recirculating System), au CHU de Rennes. Mate´riel et me´thodes.– Il s’agit d’une analyse re´trospective de toutes les se´ances re´alise´es entre aou ˆ t 2000 et aou ˆ t 2009, par recueil des donne´es cliniques et des valeurs biologiques. Cette e´tude a porte´ sur 102 patients, repre´sentant 267 se´ances pour supple´ance d’une insuffisance he´patique aigue ¨ (IHA, n = 161), chronique (IHC, n = 68), postope´ratoire (PO, n = 29) ou autre (A, n = 9). Re´sultats.– Apre`s la se´ance (vs avant), on observe une diminution du fibrinoge`ne (1,36 g/L vs 1,54 g/L ; p < 0,0001), des plaquettes (57G/L vs 70G/L, p < 0,0001), une e´le´vation des D-Dime`res (10,8 g/mL vs 8 g/ mL, p = 0,009, 60 se´ances) mais pas de variation significative du TP (27 % vs 26 %), du facteur V (27 % vs 28 %) ou de l’INR (3,38 vs 3,53). La pression arte´rielle moyenne (PAM) diminue en cours de se´ance (73 mmHg vs 83 mmHg, p < 0,0001) et augmente en fin de se´ance (88 mmHg vs de´but, p < 0,0001). Cent huit se´ances (40 %) ont ne´cessite´ une expansion vole´mique (EV). La PAM est plus e´leve´e en l’absence d’expansion vole´mique (p < 0,0001) et pour l’IHA (vs IHC, p = 0,003 ; vs PO, p = 0,007). Quatre-vingt seize effets inde´sirables cliniques ont e´te´ rapporte´s au cours de 88 se´ances (33 %), l’hypotension arte´rielle repre´sentant la majorite´ de ces effets inde´sirables cliniques (n = 58, 22 %). Il existe une