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Tarsectomia per la correzione di recidiva del piede torto
01-09-200
Tarsectomia per la correzione di recidiva del piede torto I M. Napiontek Riassunto. - Sono descritte Ie tecniche chirurgiche per il trottamento del piede torto recidivato quando 10 deformito non PUG essere carretta con il release dei tessuti molli 0 10 riduzione a cielo aperto, Le tarsectomie vengono eseguite quando 10 deformito non PUG essere corretta a causa del reciproco adattamento delle superfici articolari. Vengono descritte Ie seguenti tecniche: osteotomia a cuneo di chiusuro della porte anteriore del calcagno, resezione della porte anteriore del calcagno, resezione dell'articolazione calcaneo-cuboidea, resezione a cuneo di chiusuro del cuboide, osteotomia a cuneo di chiusuro de/ calcagno per retropiede varo, osteotomia a cupola della mediotarsica per piede cavo 0 cavo-varo, trip/ice artrodesi © 200 I, Editions
SClen~fiques
et MedlColes Elsevier SAS, Tutti I dmttl nservotl.
Parole chiave: piede, piede torto, piede torto recidivato, tarsectomia.
In troduzione La resezione del tarso per il piede torto recidivato e giustificata quando la deforrnita non pub essere corretta con il release dei tessuti molli 0 la riduzione a cielo aperto. Le tarsectornie vengono effettuate quando la deforrnita non e correggibile (rigida) per il reciproco adattamento delle superfici articolari. Quindi, Ie indicazioni per questa intervento riguardano generalmente i bambini piu grandi. Le tarsectomie possono essere classificate in: - singola: tecnica che corregge una singola deforrnita; - mUltipla: tecnica eseguita nella stesso piede per la correzione di una deforrnita complessa (per esempio, resezione dell'articolazione calcaneo-cuboidea associata a osteotornia a cuneo di chiusura del calcagno 0 triplice artrodesi); - combinata: intervento che si associa anche ad altre procedure differenti, come release dei tessuti mOlli, riduzione a cielo aperto 0 osteotornie del piede. Un'altra classificazione si basa invece sulla sede dell'intervento al piede [8]; ci sono tarsectornie anteriori e posteriori. Se si considerano sia la sede della tarsectornia sia la superficie articolare, questi interventi si dividono in:
I
Marek Nopiontek. M.D.. PhD.. Deporr.menr of Paed,ot.f/c Orthopaed/c~. Korol MaronkowskJ UnlverSI(y of Medical Soence5 of Poznan. UI 28 Czerwca 1956 No 135/147.6/545 Poznan, Poland.
Tutti I nfenmentJ bJb/iogra(Jo 0 questa capitola
TraumalOlogy, 55-660-A-1 0, 200 I, 4 P
SI
- resezioni, eccetto artrodesi del tarso, eseguite su un unico osso, occasionalmente anche nel primo anna di vita, e fino alla maturita; - artrodesi singola 0 multipla nei bambini oltre i 12 anni. Una tarsectornia che comprenda Ie superfici articolari e un intervento terrninale, che Iirnita la crescita del piede. Per questa ragione, e indicata piu spesso nel piede torto bilaterale. E stata descritta anche la distrazione del calla osseo con apparecchio di Ilizarov attraverso un' articolazione di Chopart resecata [4J. In aggiunta, una tarsectornia che comprenda Ie articolazioni riduce il range di motiIita del piede; questo va tenuto in considerazione quando si sceglie il metodo di trattamento. Si pub concludere che la tarsectornia nella recidiva del piede torto e indicata in caso di deforrnita rigide, non correggibiIi, soprattutto se bilateraIi. Suo scopo e aIIineare una parte del piede 0 correggere tutte Ie deforrnita con una contemporanea riduzione della dolorabilita dei tessuti molli.
Tecniche OSTEOTOMIA A CUNEO DI CHIUSURA DELLA PARTE ANTERIORE DEL CALCAGNO
Questa tecnica si usa soprattutto per la correzione del cosiddetto "piede a fagiolo", dovuto a severa dislocazione mediale del cuboide verso la parte anteriore del calca-
gno, visibile in una proiezione radiografica anteroposteriore [7]. E indicata nelle lussazioni irriducibiIi di tipo 2 0 3. La tecnica e normalmente combinata con il release completo 0 parziale della sottoastragalica attraverso l'incisione di Cincinnati 0 con il release posteromediale. Quest'ultimo e associato con un release laterale attraverso il seno del tarso (accesso di Ollier). S'identifica prima la fascia, poi il nervo surale. Si sezionano Ie guaine dei tendini peronei longitudinalmente e si spostano inferiormente. Si stacca la maggior parte dell' estensore breve delle dita dalla sua inserzione prossimale. Un uncino protegge i tendini dell'estensore lungo delle dita. I legamenti tra la parte anteriore dell' astragalo e il calcagno devono essere sezionati (talvolta una parte del legamento astragalocalcaneare interosseo). Si asporta un cuneo osseo dalla parte laterale 0 superolaterale della parte anteriore del calcagno, circa 1 cm prossimale al margine articolare (Fig. 1). L'articolazione calcaneo-cuboidea rimane intatta. La sede dell' osteotornia e stabilizzata con un filo di Kirschner per 6 settimane. Si applica una ginocchiera gessata per 6 settimane (da cambiare dopo 2 settimane), poi si rimuove il filo di K e si applica uno stivaletto gessato per Ie successive 6-8 settimane (in genere viene cambiato dopo 4 settimane).
• Complicanze, risultati e conclusione Nell'esperienza dell' Autore, questa tecnica pub essere utiIizzata anche nel primo 0
rravona m: Nop,ontek M Tarsectomy (or correetron of recurrent clubfoot EditIOns ScrenlJ(lques ef Medicates ElseVIer SAS (Pans) Tutti I dlfrtfJ nservotJ SurgICal Techniques
In
OrthopaedIcs and
Tarsectomia per La correzione di recidiva del piede torto
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1 Osteotomia a cuneo di chiusura della parte ante-
riore del calcagno.
secondo anne di vita, come tecnica associata a release completo 0 parziale della sottoastragalica, quando la superficie articolare della parte anteriore del calcagno debba essere conservata. Con un' osteotomia effettuata a questo livello, e possibile riallineare il mediopiede e I' avampiede, rna si puo verificare un'ipercorrezione con conseguente piede valgo e abdotto. Simons [61 consiglia questa tecnica nei bambini oltre il terzo anno di eta. Nella maggior parte dei pazienti di un gruppo omogeneo, i risultati ottenuti [91 sono stati buoni. I pazienti di eta maggiore, sottoposti a molteplici interventi, e quelli con patologia potenzialmente piu severa non hanno avuto buoni risultati con questa tecnica. RESEZIONE DELLA PARTE ANTERIORE DEL CALCAGNO
Questa tecnica e stata descritta da Lichtblau in caso di colonna laterale del piede troppo lunga, che determina Ie cosiddette deformita "a fagiolo" [5]. E indicata quando l' adduzione del mediopiede si concentra sulla filiera prossimale del piede (articolazione di Chopart) e, come nella tecnica descritta sopra, si verifica uno spostamento mediale del cuboide verso il calcagno. L'approccio chirurgico e 10 stesso. Si esegue un' incisione cutanea di Cincinnati parziale 0 un'incisione separata a livello del sene del tarso (Ollier). Dopo l'incisione cutanea, si identificano Ie guaine dei tendini peronei che decorrono inferiormente e anteriormente al malleolo laterale. Si aprono Ie guaine con un'incisione longitudinale, ed entrambi i peronei vengono retratti plantarmente. Si identifica l' articolazione calcaneo-cuboidea. Si seziona il legamento aYe si esegue una resezione a cuneo dell'estremita distale del calcagno con un singolo taglio, rimuovendo circa 1 em dei margini distale e laterale del calcagno e 2 mm dei margini distale e mediale, 2
2 Resezione cuneiforme della parte anteriore del calcagno insieme alla sua superficie articolare (tecnica di Lichtblau).
insieme alIa sua faccetta articolare (Fig. 2). Si porta il cuboide a contatto con I'estremita distale osteotomizzata del calcagno. Nei bambini piccoli, e meglio eseguire la resezione con un bisturi, in quelli piu grandi con un osteotomo. In genere non e necessaria alcuna stabilizzazione. L' Autore, tuttavia, preferisce la stabilizzazione con filo di K del lato estemo del piede, specialmente quando la tecnica fa parte di un release esteso. Si applica una ginocchiera gessata per 6 settimane, da sostituire con uno stivaletto gessato da carico per 4-8 settimane.
•
Complicanze, risultati
e conclusione
n grade di deformita e l' eta del paziente al momento dell'intervento non sembrano influire direttamente suI risultato finale. La principale controindicazione e la rigidita del piede, indipendentemente dalla sua causa. L'intervento e utile in presenza di articolazioni ancora mobili. Si tratta di una procedura sicura. Le complicanze, come la fusione calcaneo-cuboidea 0 l'ipercorrezione, sono rare. Si consiglia questa tecnica nei bambini piccoli, anche nel primo anne d'eta. In genere, la resezione della parte anteriore del calcagno fa parte di una procedura estesa, come un release della sottoastragalica completo 0 parziale attraverso l'incisione di Cincinnati 0 un release posteromediale. RESEZIONE DELL'ARTICOLAZIONE CALCANEO-CUBOIDEA
Questa procedura e stata descritta da Evans per la correzione di una deformita in adduzione e varismo del piede mediante artrodesi dell' articolazione calcaneo-cuboidea [21. L' accesso chirurgico e 10 stesso delle tecniche precedenti. Si esegue una resezione cuneiforme laterale dell' articolazione cal-
3 Resezione cuneiforme dell'articolazione calcaneocuboidea (tecnica di Evans).
caneo-cuboidea (Fig. 3). La sua ampiezza dipende dal grade di rigidita della deformita. Dopo la resezione articolare, I'artrodesi viene stabilizzata con cambre 0 fili di K. L' Autore preferisce questi ultirni, per evitare al paziente ripetute anestesie. Si applica una ginocchiera gessata per 6 settimane, da sostituire con uno stivaletto gessato da carico per 4-8 settimane.
• Complicanze, risultati, conclusione Si puo verificare un' ipercorrezione. La mancanza di consolidazione non e una complicanza grave. I migliori candidati per la resezione sono i bambini di eta superiore ai 3 anni, con allungamento della colonna laterale del piede e retropiede varo di modesta entita. La procedura, riservata aIle recidive e ricadute di piede torto, si puo associare ad allungamenti tendinei 0 a release dei tessuti molli. In particolare, l' apertura dell' articolazione astragaloscafoidea con un'incisione mediale separata permette una migliore correzione della supinazione e dell'adduzione del mediopiede. RESEZIONE A CUNEO DI CHIUSURA DEL CUBOIDE
L' accesso chirurgico e analogo a quello descritto precedentemente, nonostante I'identificazione dei tendini peronei debba essere fatta piu distalmente. Le articolazioni calcaneo-cuboidea e cuboido-metatarsale non vengono aperte per l'identificazione. Si esegue una resezione a cuneo del cuboide dallato estemo (Fig. 4).
• Complicanze, risultati e conclusione Le complicanze sono associate a impropria localizzazione delle articolazioni prossimalmente e distalmente rispetto al cuboide, cioe a lesione delle loro faccette articolari. Non sono stati pubblicati dati ri-
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4 Resezione a cuneo di chiusura del cuboide.
guardanti gruppi omogenei. Le indicazioni per la tecnica riguardano bambini di 01tre I anna e sono sirnili a queUe della resezione a cuneo della parte anteriore del calcagno. Le differenze riguardano la sede della deforrnita in adduzione: se si trova esattamente tra I'articolazione di Chopart e quella di Lisfranc, c'e una reale indicazione alIa resezione a cuneo del cuboide. Nei bambini di eta superiore ai 4 anni, questa tecnica e spesso combinata con osteotornia a cuneo di apertura del cuneiforme mediale. OSTEOTOMIA A CUNEO DI CHIUSURA DEL CALCAGNO PER RETROPIEDE VARO
L'osteotornia a cuneo di cmusura del calcagno e stata descritta da Dwyer nel 1959 per la correzione del piede cavo [I]; successivamente e stata utilizzata come procedura di salvataggio per la correzione del retropiede varo. Per una procedura isolata, si esegue l'incisione cutanea sulla parte laterale del calcagno, corninciando dietro I'inserzione distale del tendine di Achille, proseguendo appena al di sotto ma parallelamente ai tendini peronei e terrninando al livello plantare della parte anteriore del calcagno. Si deve effettuare un accesso laterale al calcagno seguendo il margine inferiore dei peronei, possibilmente senza aprire Ie loro guaine. Si identificano il nervo surale e Ie vene peroneali e si retraggono verso I'alto. Poi si esegue la retrazione sottoperiostale verso I'alto di entrambe Ie guaine peroneaIi. Si inseriscono in sede sottoperiostale i divaricatori di Hohmann, sia sotto il tendine di Achille sia sotto la parte anteriore del calcagno. La resezione a cuneo si effettua inferiorrnente e posteriormente al tendine del peroneo lungo e parallela a questo (Fig. 5). Si risparrnia la corticale del lato mediale del calcagno. Si esegue la cmusura dell' osteotornia rompendo la corticale mediale e spingendo I'avampiede in dorsiflessione contro la tensione esercitata dal
6 Osteotomia a cupola della mediotarsica secondo Akron.
5 Osteotomia a cuneo di chiusura del calcagno per retropiede varo (tecnica di Dwyer). A: Aspetto laterale; B. aspetto posteriore.
tendine di Achille. Non si esegue fissazione intema, ed e possibile il carico precoce in gesso, gia al 5-7 0 giomo. II tendine di Achille viene deteso e, dopo la chiusura dell' osteotornia, si sposta un po' lateralmente. Si immobilizza il piede con uno stivaletto gessato, fino alIa consolidazione dell' osteotornia.
• Complicanze, risultati e conclusione Le indicazioni riguardano il retropiede varo non correggibile, in bambini di eta superiore ai 4 anni. Questa tecnica puC> essere combinata con altre tarsectornie, per esempio con la resezione deIl'articolazione calcaneo-cuboidea. E possibile adottare questa tecnica se non c'e equinismo del retropiede e se il calcagno risulta relativamente ampio in una proiezione radiografica laterale eseguita sotto carico. L'indicazione e maggiore in presenza di piede cavo; I'intervento inizia con Ja fasciotornia plantare percutanea. OSTEOTOMIA A CUPOLA DELLA MEDIOTARSICA PER PIEDE CAVO 0 CAVO-VARO
Questo intervento rappresenta una procedura di salvataggio per il piede torto con deforrnita strutturata in cavismo 0 cavo-va-
rismo. Non si esegue per un retropiede varo residuo 0 per severo metatarso addotto. Si pratica un' incisione orizzontale sopra il margine mediale del piede. Si identifica la fascia plantare e si asporta I em della sezione trasversale della fascia. Una volta cruusa I'incisione, si effettua una seconda incisione suI dorso del piede. Si prosegue la dissezione, facendo attenzione a proteggere il tendine dell'estensore lungo delle dita e I'arteria dorsale del piede. Si spostano poi segmenti multipli di capsula e di fascia profonda fino allivello sottoperiostale della regione mediotarsica attraverso incisioni longitudinali effettuate tra i tendini dell'estensore lungo. Usando un osteotomo curvo, si esegue un' osteotornia a forma di cupola della mediotarsica, attraverso i tre cuneiforrni, il cuboide e la base del quinto metatarsale (Fig. 6). Si rimuove un cuneo osseo curvo a base laterale, largo circa I em, per facilitare la correzione del cavismo e del varismo. Si esegue contemporaneamente un cuneo in direzione dorsopIantare per consentire la massima derotazione dell' avampiede. Si mette poi il piede nella posizione desiderata, riducendo cavismo e varismo. Si inseriscono due fili di K incrociati attraverso la sede dell' 0steotornia per stabilizzare la riduzione. II paziente deve portare uno stivaletto gessato, che va rimosso dopo 6 settimane insieme ai fili di K; si applica poi un altro stivaletto gessato da carico per un mese.
• Complicanze, risultati e conclusione La tecnica sopra descritta, definita osteotornia mediotarsica a cupola di Akron [10], e indicata per bambini di eta superiore agli 8 anni. In questa gruppo di pazienti, sono stati ottenuti risultati soddisfacenti nel 94% dei casi. Con questa procedura Ie complicanze sono molto rare, e i risultati sono paragonabili a quelli riportati per I' 0steotornia del tarso a V di Japas. 3
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(cambiandolo dopo 4). 11 paziente potra portare scarpe norrnali.
TRIPLICE ARTRODESI
Questo intervento e idoneo per la correzione della deformita complessa in equinismo e varismo dell' avampiede e del retropiede, e per la stabilizzazione del piede in posizione corretta. Si esegue un' incisione rettilinea 0 curva ~entrata sui seno del tarso, nella parte anterolaterale del piede. Si incidono longitudinalmente Ie guaine dei tendini peronei. Si retrae il periostio del calcagno insieme ai tendini del peroneo lungo e breve. Si rimuove il contenuto del seno del tarso. Si staccano dal calcagno e dalla parte laterale del colIn dell'astragalo Ie inserzioni tendinee dell' estensore breve delle dita, e si retraggono distalmente. Si inserisce poi uno scollaperiostio, retraendo i tendini dell'estensore e il fascio vascolare (arteria dorsale del piede). Si identificano e si incidono Ie capsule delle articolazioni calcaneo-cuboidea e astragalo-scafoidea. Si esegue un' osteotomia a cuneo, comprendente Ie superfici articolari prossimale e distale dell' articolazione di Chopart, dal lato estemo e anteriore del piede, con uno scalpello 0 una sega, e si rimuove il cuneo COS] ottenuto
• Conclusione, indicazioni e limitazioni La triplice artrodesi e una procedura cosiddetta standard terminale, utilizzabile nei bambini di circa 12 anni 0 piu. Eccezionalmente, e possibile eseguire una triplice artrodesi in bambini piu piccoli, rna in queste situazioni il chirurgo deve decidere se correggere la deforrnita e interferire con la crescita del piede, 0 aspettare che l' osso raggiunga la maturita prima di eseguire I'intervento.
Indice bibliografico [ I] Dwyer FC Osteotomy of the calcaneum for pes cavus. j Bone JOint Surg Br 1959: 41: 80-86 [2] Evans D. Relapsed clubfoot. j Bone JOint Surg Br 1961: 43: 722-733
[3] Ghanem I. Zeller R. Miladi L. Sennge R. Distal intra-articular resection of the calcaneus in the treatment of severe or recurrent congenital clubfoot. Rev ChI( Orthop 1995; 81: 709-715 [4] Koczewski P'Shadi M, Napiontek M. Foot lengthening - an important goal in treatment of severe clubfoot deformity using Ilizarov distraction osteotomies [abstract]' In: 16 th Meeting of the European Paediatric Orthopaedic Society (EPOS), HeildelbergiMannheim. Germany. March 19-22. 1997
(Fig. 7).
Si identificano Ie articolazioni tra l' astragalo e il calcagno. Si delinea e si rimuove un analogo cuneo, rna dalla parte laterale delle articolazioni sottoastragaliche. La larghezza dei cunei dipende dal grado di varismo. L' osso prelevato viene riutilizzato. Lo si framrnenta e 10 si introduce nel seno del tarso e nelle aree astragalo-scafoidee, dove e piu probabile un'eventuale pseudoartrosi. Si pone il tarso nella posizione corretta. Nelle articolazioni resecate si inseriscono fili di K 0 cambre.
4
7 Triplice artrodesi del piede. A. Aspetto latera/e. B. Aspetto posteriore.
[5] Lichtblau S. A medial and lateral release operation for club foot. j Bone JOint Surg Am 1973: 55: 1377-1384 [6] Simons GW Complete subtalar release in club feet. j Bone joint Surg Am 1985; 67' 1044-1055 [7] Thomet.z JG. Simons GW Deformity of the calcaneocuboid joint in patients who have talipes equinovarus. j Bone joint Surg Am 1993; 75: 190-195
•
TraUamento postoperatorio
Si applica una ginocchiera gessata per 6 settimane. Si rimuovono i punti dopo 2-3 settimane, e i fili di K dopo 6 settimane; si sostituisce la ginocchiera con uno stivaletto gessato da carico, per altre 8 settimane
[8] Tomeno B. Filipe G. Osteotomies du tarse anterieur et posterieur. Encyd Med Ch,r (Elsevier. Paris).Techniques chirurgicales-Orthopedie-Traumatologie. 44-920, 1990: 1-13
[9]Toohey JS. Campbell P. Distal calcaneal osteotomy in resistant talipes equinovarus. On Orthop 1985; 197: 224-230 [10] Wilcox PG,Weiner DSThe Akron midtarsal dome osteotomy in the treatment of rigid pes cavus: a preliminary report. j Pediotr Orthop 1985: 5: 333-338
Tarsectomia per la correzione di recidiva del piede torto I M. Napiontek Riassunto. - Sono descritte Ie tecniche chirurgiche per il trottamento del piede torto recidivato quando 10 deformito non PUG essere carretta con il release dei tessuti molli 0 10 riduzione a cielo aperto, Le tarsectomie vengono eseguite quando 10 deformito non PUG essere corretta a causa del reciproco adattamento delle superfici articolari. Vengono descritte Ie seguenti tecniche: osteotomia a cuneo di chiusuro della porte anteriore del calcagno, resezione della porte anteriore del calcagno, resezione dell'articolazione calcaneo-cuboidea, resezione a cuneo di chiusuro del cuboide, osteotomia a cuneo di chiusuro de/ calcagno per retropiede varo, osteotomia a cupola della mediotarsica per piede cavo 0 cavo-varo, trip/ice artrodesi © 200 I, Editions
SClen~fiques
et MedlColes Elsevier SAS, Tutti I dmttl nservotl.
Parole chiave: piede, piede torto, piede torto recidivato, tarsectomia.
In troduzione La resezione del tarso per il piede torto recidivato e giustificata quando la deforrnita non pub essere corretta con il release dei tessuti molli 0 la riduzione a cielo aperto. Le tarsectornie vengono effettuate quando la deforrnita non e correggibile (rigida) per il reciproco adattamento delle superfici articolari. Quindi, Ie indicazioni per questa intervento riguardano generalmente i bambini piu grandi. Le tarsectomie possono essere classificate in: - singola: tecnica che corregge una singola deforrnita; - mUltipla: tecnica eseguita nella stesso piede per la correzione di una deforrnita complessa (per esempio, resezione dell'articolazione calcaneo-cuboidea associata a osteotornia a cuneo di chiusura del calcagno 0 triplice artrodesi); - combinata: intervento che si associa anche ad altre procedure differenti, come release dei tessuti mOlli, riduzione a cielo aperto 0 osteotornie del piede. Un'altra classificazione si basa invece sulla sede dell'intervento al piede [8]; ci sono tarsectornie anteriori e posteriori. Se si considerano sia la sede della tarsectornia sia la superficie articolare, questi interventi si dividono in:
I
Marek Nopiontek. M.D.. PhD.. Deporr.menr of Paed,ot.f/c Orthopaed/c~. Korol MaronkowskJ UnlverSI(y of Medical Soence5 of Poznan. UI 28 Czerwca 1956 No 135/147.6/545 Poznan, Poland.
Tutti I nfenmentJ bJb/iogra(Jo 0 questa capitola
TraumalOlogy, 55-660-A-1 0, 200 I, 4 P
SI
- resezioni, eccetto artrodesi del tarso, eseguite su un unico osso, occasionalmente anche nel primo anna di vita, e fino alla maturita; - artrodesi singola 0 multipla nei bambini oltre i 12 anni. Una tarsectornia che comprenda Ie superfici articolari e un intervento terrninale, che Iirnita la crescita del piede. Per questa ragione, e indicata piu spesso nel piede torto bilaterale. E stata descritta anche la distrazione del calla osseo con apparecchio di Ilizarov attraverso un' articolazione di Chopart resecata [4J. In aggiunta, una tarsectornia che comprenda Ie articolazioni riduce il range di motiIita del piede; questo va tenuto in considerazione quando si sceglie il metodo di trattamento. Si pub concludere che la tarsectornia nella recidiva del piede torto e indicata in caso di deforrnita rigide, non correggibiIi, soprattutto se bilateraIi. Suo scopo e aIIineare una parte del piede 0 correggere tutte Ie deforrnita con una contemporanea riduzione della dolorabilita dei tessuti molli.
Tecniche OSTEOTOMIA A CUNEO DI CHIUSURA DELLA PARTE ANTERIORE DEL CALCAGNO
Questa tecnica si usa soprattutto per la correzione del cosiddetto "piede a fagiolo", dovuto a severa dislocazione mediale del cuboide verso la parte anteriore del calca-
gno, visibile in una proiezione radiografica anteroposteriore [7]. E indicata nelle lussazioni irriducibiIi di tipo 2 0 3. La tecnica e normalmente combinata con il release completo 0 parziale della sottoastragalica attraverso l'incisione di Cincinnati 0 con il release posteromediale. Quest'ultimo e associato con un release laterale attraverso il seno del tarso (accesso di Ollier). S'identifica prima la fascia, poi il nervo surale. Si sezionano Ie guaine dei tendini peronei longitudinalmente e si spostano inferiormente. Si stacca la maggior parte dell' estensore breve delle dita dalla sua inserzione prossimale. Un uncino protegge i tendini dell'estensore lungo delle dita. I legamenti tra la parte anteriore dell' astragalo e il calcagno devono essere sezionati (talvolta una parte del legamento astragalocalcaneare interosseo). Si asporta un cuneo osseo dalla parte laterale 0 superolaterale della parte anteriore del calcagno, circa 1 cm prossimale al margine articolare (Fig. 1). L'articolazione calcaneo-cuboidea rimane intatta. La sede dell' osteotornia e stabilizzata con un filo di Kirschner per 6 settimane. Si applica una ginocchiera gessata per 6 settimane (da cambiare dopo 2 settimane), poi si rimuove il filo di K e si applica uno stivaletto gessato per Ie successive 6-8 settimane (in genere viene cambiato dopo 4 settimane).
• Complicanze, risultati e conclusione Nell'esperienza dell' Autore, questa tecnica pub essere utiIizzata anche nel primo 0
rravona m: Nop,ontek M Tarsectomy (or correetron of recurrent clubfoot EditIOns ScrenlJ(lques ef Medicates ElseVIer SAS (Pans) Tutti I dlfrtfJ nservotJ SurgICal Techniques
In
OrthopaedIcs and
Tarsectomia per La correzione di recidiva del piede torto
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1 Osteotomia a cuneo di chiusura della parte ante-
riore del calcagno.
secondo anne di vita, come tecnica associata a release completo 0 parziale della sottoastragalica, quando la superficie articolare della parte anteriore del calcagno debba essere conservata. Con un' osteotomia effettuata a questo livello, e possibile riallineare il mediopiede e I' avampiede, rna si puo verificare un'ipercorrezione con conseguente piede valgo e abdotto. Simons [61 consiglia questa tecnica nei bambini oltre il terzo anno di eta. Nella maggior parte dei pazienti di un gruppo omogeneo, i risultati ottenuti [91 sono stati buoni. I pazienti di eta maggiore, sottoposti a molteplici interventi, e quelli con patologia potenzialmente piu severa non hanno avuto buoni risultati con questa tecnica. RESEZIONE DELLA PARTE ANTERIORE DEL CALCAGNO
Questa tecnica e stata descritta da Lichtblau in caso di colonna laterale del piede troppo lunga, che determina Ie cosiddette deformita "a fagiolo" [5]. E indicata quando l' adduzione del mediopiede si concentra sulla filiera prossimale del piede (articolazione di Chopart) e, come nella tecnica descritta sopra, si verifica uno spostamento mediale del cuboide verso il calcagno. L'approccio chirurgico e 10 stesso. Si esegue un' incisione cutanea di Cincinnati parziale 0 un'incisione separata a livello del sene del tarso (Ollier). Dopo l'incisione cutanea, si identificano Ie guaine dei tendini peronei che decorrono inferiormente e anteriormente al malleolo laterale. Si aprono Ie guaine con un'incisione longitudinale, ed entrambi i peronei vengono retratti plantarmente. Si identifica l' articolazione calcaneo-cuboidea. Si seziona il legamento aYe si esegue una resezione a cuneo dell'estremita distale del calcagno con un singolo taglio, rimuovendo circa 1 em dei margini distale e laterale del calcagno e 2 mm dei margini distale e mediale, 2
2 Resezione cuneiforme della parte anteriore del calcagno insieme alla sua superficie articolare (tecnica di Lichtblau).
insieme alIa sua faccetta articolare (Fig. 2). Si porta il cuboide a contatto con I'estremita distale osteotomizzata del calcagno. Nei bambini piccoli, e meglio eseguire la resezione con un bisturi, in quelli piu grandi con un osteotomo. In genere non e necessaria alcuna stabilizzazione. L' Autore, tuttavia, preferisce la stabilizzazione con filo di K del lato estemo del piede, specialmente quando la tecnica fa parte di un release esteso. Si applica una ginocchiera gessata per 6 settimane, da sostituire con uno stivaletto gessato da carico per 4-8 settimane.
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Complicanze, risultati
e conclusione
n grade di deformita e l' eta del paziente al momento dell'intervento non sembrano influire direttamente suI risultato finale. La principale controindicazione e la rigidita del piede, indipendentemente dalla sua causa. L'intervento e utile in presenza di articolazioni ancora mobili. Si tratta di una procedura sicura. Le complicanze, come la fusione calcaneo-cuboidea 0 l'ipercorrezione, sono rare. Si consiglia questa tecnica nei bambini piccoli, anche nel primo anne d'eta. In genere, la resezione della parte anteriore del calcagno fa parte di una procedura estesa, come un release della sottoastragalica completo 0 parziale attraverso l'incisione di Cincinnati 0 un release posteromediale. RESEZIONE DELL'ARTICOLAZIONE CALCANEO-CUBOIDEA
Questa procedura e stata descritta da Evans per la correzione di una deformita in adduzione e varismo del piede mediante artrodesi dell' articolazione calcaneo-cuboidea [21. L' accesso chirurgico e 10 stesso delle tecniche precedenti. Si esegue una resezione cuneiforme laterale dell' articolazione cal-
3 Resezione cuneiforme dell'articolazione calcaneocuboidea (tecnica di Evans).
caneo-cuboidea (Fig. 3). La sua ampiezza dipende dal grade di rigidita della deformita. Dopo la resezione articolare, I'artrodesi viene stabilizzata con cambre 0 fili di K. L' Autore preferisce questi ultirni, per evitare al paziente ripetute anestesie. Si applica una ginocchiera gessata per 6 settimane, da sostituire con uno stivaletto gessato da carico per 4-8 settimane.
• Complicanze, risultati, conclusione Si puo verificare un' ipercorrezione. La mancanza di consolidazione non e una complicanza grave. I migliori candidati per la resezione sono i bambini di eta superiore ai 3 anni, con allungamento della colonna laterale del piede e retropiede varo di modesta entita. La procedura, riservata aIle recidive e ricadute di piede torto, si puo associare ad allungamenti tendinei 0 a release dei tessuti molli. In particolare, l' apertura dell' articolazione astragaloscafoidea con un'incisione mediale separata permette una migliore correzione della supinazione e dell'adduzione del mediopiede. RESEZIONE A CUNEO DI CHIUSURA DEL CUBOIDE
L' accesso chirurgico e analogo a quello descritto precedentemente, nonostante I'identificazione dei tendini peronei debba essere fatta piu distalmente. Le articolazioni calcaneo-cuboidea e cuboido-metatarsale non vengono aperte per l'identificazione. Si esegue una resezione a cuneo del cuboide dallato estemo (Fig. 4).
• Complicanze, risultati e conclusione Le complicanze sono associate a impropria localizzazione delle articolazioni prossimalmente e distalmente rispetto al cuboide, cioe a lesione delle loro faccette articolari. Non sono stati pubblicati dati ri-
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4 Resezione a cuneo di chiusura del cuboide.
guardanti gruppi omogenei. Le indicazioni per la tecnica riguardano bambini di 01tre I anna e sono sirnili a queUe della resezione a cuneo della parte anteriore del calcagno. Le differenze riguardano la sede della deforrnita in adduzione: se si trova esattamente tra I'articolazione di Chopart e quella di Lisfranc, c'e una reale indicazione alIa resezione a cuneo del cuboide. Nei bambini di eta superiore ai 4 anni, questa tecnica e spesso combinata con osteotornia a cuneo di apertura del cuneiforme mediale. OSTEOTOMIA A CUNEO DI CHIUSURA DEL CALCAGNO PER RETROPIEDE VARO
L'osteotornia a cuneo di cmusura del calcagno e stata descritta da Dwyer nel 1959 per la correzione del piede cavo [I]; successivamente e stata utilizzata come procedura di salvataggio per la correzione del retropiede varo. Per una procedura isolata, si esegue l'incisione cutanea sulla parte laterale del calcagno, corninciando dietro I'inserzione distale del tendine di Achille, proseguendo appena al di sotto ma parallelamente ai tendini peronei e terrninando al livello plantare della parte anteriore del calcagno. Si deve effettuare un accesso laterale al calcagno seguendo il margine inferiore dei peronei, possibilmente senza aprire Ie loro guaine. Si identificano il nervo surale e Ie vene peroneali e si retraggono verso I'alto. Poi si esegue la retrazione sottoperiostale verso I'alto di entrambe Ie guaine peroneaIi. Si inseriscono in sede sottoperiostale i divaricatori di Hohmann, sia sotto il tendine di Achille sia sotto la parte anteriore del calcagno. La resezione a cuneo si effettua inferiorrnente e posteriormente al tendine del peroneo lungo e parallela a questo (Fig. 5). Si risparrnia la corticale del lato mediale del calcagno. Si esegue la cmusura dell' osteotornia rompendo la corticale mediale e spingendo I'avampiede in dorsiflessione contro la tensione esercitata dal
6 Osteotomia a cupola della mediotarsica secondo Akron.
5 Osteotomia a cuneo di chiusura del calcagno per retropiede varo (tecnica di Dwyer). A: Aspetto laterale; B. aspetto posteriore.
tendine di Achille. Non si esegue fissazione intema, ed e possibile il carico precoce in gesso, gia al 5-7 0 giomo. II tendine di Achille viene deteso e, dopo la chiusura dell' osteotornia, si sposta un po' lateralmente. Si immobilizza il piede con uno stivaletto gessato, fino alIa consolidazione dell' osteotornia.
• Complicanze, risultati e conclusione Le indicazioni riguardano il retropiede varo non correggibile, in bambini di eta superiore ai 4 anni. Questa tecnica puC> essere combinata con altre tarsectornie, per esempio con la resezione deIl'articolazione calcaneo-cuboidea. E possibile adottare questa tecnica se non c'e equinismo del retropiede e se il calcagno risulta relativamente ampio in una proiezione radiografica laterale eseguita sotto carico. L'indicazione e maggiore in presenza di piede cavo; I'intervento inizia con Ja fasciotornia plantare percutanea. OSTEOTOMIA A CUPOLA DELLA MEDIOTARSICA PER PIEDE CAVO 0 CAVO-VARO
Questo intervento rappresenta una procedura di salvataggio per il piede torto con deforrnita strutturata in cavismo 0 cavo-va-
rismo. Non si esegue per un retropiede varo residuo 0 per severo metatarso addotto. Si pratica un' incisione orizzontale sopra il margine mediale del piede. Si identifica la fascia plantare e si asporta I em della sezione trasversale della fascia. Una volta cruusa I'incisione, si effettua una seconda incisione suI dorso del piede. Si prosegue la dissezione, facendo attenzione a proteggere il tendine dell'estensore lungo delle dita e I'arteria dorsale del piede. Si spostano poi segmenti multipli di capsula e di fascia profonda fino allivello sottoperiostale della regione mediotarsica attraverso incisioni longitudinali effettuate tra i tendini dell'estensore lungo. Usando un osteotomo curvo, si esegue un' osteotornia a forma di cupola della mediotarsica, attraverso i tre cuneiforrni, il cuboide e la base del quinto metatarsale (Fig. 6). Si rimuove un cuneo osseo curvo a base laterale, largo circa I em, per facilitare la correzione del cavismo e del varismo. Si esegue contemporaneamente un cuneo in direzione dorsopIantare per consentire la massima derotazione dell' avampiede. Si mette poi il piede nella posizione desiderata, riducendo cavismo e varismo. Si inseriscono due fili di K incrociati attraverso la sede dell' 0steotornia per stabilizzare la riduzione. II paziente deve portare uno stivaletto gessato, che va rimosso dopo 6 settimane insieme ai fili di K; si applica poi un altro stivaletto gessato da carico per un mese.
• Complicanze, risultati e conclusione La tecnica sopra descritta, definita osteotornia mediotarsica a cupola di Akron [10], e indicata per bambini di eta superiore agli 8 anni. In questa gruppo di pazienti, sono stati ottenuti risultati soddisfacenti nel 94% dei casi. Con questa procedura Ie complicanze sono molto rare, e i risultati sono paragonabili a quelli riportati per I' 0steotornia del tarso a V di Japas. 3
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(cambiandolo dopo 4). 11 paziente potra portare scarpe norrnali.
TRIPLICE ARTRODESI
Questo intervento e idoneo per la correzione della deformita complessa in equinismo e varismo dell' avampiede e del retropiede, e per la stabilizzazione del piede in posizione corretta. Si esegue un' incisione rettilinea 0 curva ~entrata sui seno del tarso, nella parte anterolaterale del piede. Si incidono longitudinalmente Ie guaine dei tendini peronei. Si retrae il periostio del calcagno insieme ai tendini del peroneo lungo e breve. Si rimuove il contenuto del seno del tarso. Si staccano dal calcagno e dalla parte laterale del colIn dell'astragalo Ie inserzioni tendinee dell' estensore breve delle dita, e si retraggono distalmente. Si inserisce poi uno scollaperiostio, retraendo i tendini dell'estensore e il fascio vascolare (arteria dorsale del piede). Si identificano e si incidono Ie capsule delle articolazioni calcaneo-cuboidea e astragalo-scafoidea. Si esegue un' osteotomia a cuneo, comprendente Ie superfici articolari prossimale e distale dell' articolazione di Chopart, dal lato estemo e anteriore del piede, con uno scalpello 0 una sega, e si rimuove il cuneo COS] ottenuto
• Conclusione, indicazioni e limitazioni La triplice artrodesi e una procedura cosiddetta standard terminale, utilizzabile nei bambini di circa 12 anni 0 piu. Eccezionalmente, e possibile eseguire una triplice artrodesi in bambini piu piccoli, rna in queste situazioni il chirurgo deve decidere se correggere la deforrnita e interferire con la crescita del piede, 0 aspettare che l' osso raggiunga la maturita prima di eseguire I'intervento.
Indice bibliografico [ I] Dwyer FC Osteotomy of the calcaneum for pes cavus. j Bone JOint Surg Br 1959: 41: 80-86 [2] Evans D. Relapsed clubfoot. j Bone JOint Surg Br 1961: 43: 722-733
[3] Ghanem I. Zeller R. Miladi L. Sennge R. Distal intra-articular resection of the calcaneus in the treatment of severe or recurrent congenital clubfoot. Rev ChI( Orthop 1995; 81: 709-715 [4] Koczewski P'Shadi M, Napiontek M. Foot lengthening - an important goal in treatment of severe clubfoot deformity using Ilizarov distraction osteotomies [abstract]' In: 16 th Meeting of the European Paediatric Orthopaedic Society (EPOS), HeildelbergiMannheim. Germany. March 19-22. 1997
(Fig. 7).
Si identificano Ie articolazioni tra l' astragalo e il calcagno. Si delinea e si rimuove un analogo cuneo, rna dalla parte laterale delle articolazioni sottoastragaliche. La larghezza dei cunei dipende dal grado di varismo. L' osso prelevato viene riutilizzato. Lo si framrnenta e 10 si introduce nel seno del tarso e nelle aree astragalo-scafoidee, dove e piu probabile un'eventuale pseudoartrosi. Si pone il tarso nella posizione corretta. Nelle articolazioni resecate si inseriscono fili di K 0 cambre.
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7 Triplice artrodesi del piede. A. Aspetto latera/e. B. Aspetto posteriore.
[5] Lichtblau S. A medial and lateral release operation for club foot. j Bone JOint Surg Am 1973: 55: 1377-1384 [6] Simons GW Complete subtalar release in club feet. j Bone joint Surg Am 1985; 67' 1044-1055 [7] Thomet.z JG. Simons GW Deformity of the calcaneocuboid joint in patients who have talipes equinovarus. j Bone joint Surg Am 1993; 75: 190-195
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TraUamento postoperatorio
Si applica una ginocchiera gessata per 6 settimane. Si rimuovono i punti dopo 2-3 settimane, e i fili di K dopo 6 settimane; si sostituisce la ginocchiera con uno stivaletto gessato da carico, per altre 8 settimane
[8] Tomeno B. Filipe G. Osteotomies du tarse anterieur et posterieur. Encyd Med Ch,r (Elsevier. Paris).Techniques chirurgicales-Orthopedie-Traumatologie. 44-920, 1990: 1-13
[9]Toohey JS. Campbell P. Distal calcaneal osteotomy in resistant talipes equinovarus. On Orthop 1985; 197: 224-230 [10] Wilcox PG,Weiner DSThe Akron midtarsal dome osteotomy in the treatment of rigid pes cavus: a preliminary report. j Pediotr Orthop 1985: 5: 333-338