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ScienceDirect www.sciencedirect.com Médecine Nucléaire 38 (2014) 83–90
Article original
Variation de la captation hépatique de 18-FDG dans l’évaluation intermédiaire des lymphomes B diffus à grandes cellules en TEP/TDM Variability of hepatic 18-FDG uptake at interim PET/CT in diffuse large B-cell lymphomas P. Gordien a, C. Morliere b, L. Bordenave a, E. Hindie a,* a
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Service de médecine nucléaire, CHU de Haut Lévêque, avenue de Magellan, 33600 Pessac, France Institut de santé publique, d’épidémiologie et de développement, université Victor-Segalen, 33000 Bordeaux-2, France Reçu le 25 septembre 2013 ; accepté le 31 janvier 2014 Disponible sur Internet le 26 mars 2014
Résumé Introduction. – Les critères d’interprétation de l’évaluation précoce de la réponse en TEP/TDM au 18-FDG dans le lymphome B diffus à grandes cellules (LBDGC) font appel au foie comme organe de référence. Cette étude a pour objectif d’identifier les paramètres techniques ou liés au patient qui pourraient modifier la captation hépatique lors de l’évaluation précoce. Patients et méthodes. – De février 2008 à octobre 2012, 46 patients porteurs de LBDGC et ayant bénéficié d’une TEP/TDM initiale (TEP1) et d’une TEP/TDM d’évaluation précoce (TEP2) ont été inclus rétrospectivement. Les caractéristiques du patient (âge, indice de masse corporelle [IMC], sexe, glycémie) et de l’examen (délai post-injection) ont été recueillis. Des mesures de captation hépatique normalisées au poids (standard uptake value : SUV moyen) et normalisées à la masse maigre (standard uptake value lean body mass : SUL moyen) sur le foie droit ont été réalisées. Résultats. – Au total 46 patients atteints de LBDGC ont été inclus. Le SUV moyen hépatique était significativement augmenté chez les patients avec IMC élevé par rapport à ceux présentant un IMC normal ( p = 0,0031), en analyse univariée comme multivariée. L’âge, la glycémie, le sexe et le délai post-injection n’étaient pas des paramètres affectant significativement la mesure de la captation hépatique. Il n’y avait pas de différence significative entre les moyennes du SUL hépatique et du SUV moyen médiastinal en fonction des différentes variables explicatives. Une étude de corrélation n’a pas identifié de facteurs affectant la variation de captation hépatique intra-patient entre la TEP1 et la TEP2. Conclusion. – Lors de l’évaluation précoce dans les LBDGC, le SUV moyen hépatique varie en fonction de l’IMC, contrairement au SUL moyen hépatique. Le SUL moyen hépatique apparaît donc plus fiable comme outil de référence. # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Tomographie par émission de positons ; Fluorodésoxyglucose 18-FDG ; Foie ; Lymphomes ; Lymphome B diffus à grandes cellules ; TEP intermédiaire
Abstract Introduction. – The aim of this study was to evaluate the variability of 18F-FDG liver uptake at interim PET/CT among patients with high-grade lymphomas. Methods. – Forty-six patients with diffuse large B-cell lymphomas (DLBCL) who underwent 18F-FDG PET/CT at baseline (PET1) and after a few cycles of therapy (PET2) were included retrospectively. SUV mean normalized for body weight (SUVmean) and for lean body mass (SULmean) were obtained from 2-dimensional regions of interest (ROI) in the right lobe of the liver. Results. – Liver SUVmean values for the 46 patients were not different before and after the courses of chemotherapy. On univariate and multivariate analysis, liver SUVmean values increased with BMI (P = 0.0031). No significant correlation was found between delay post-injection, blood glucose level, age, gender and liver SUVmean. We found no statistically significant correlation between the liver SULmean or mediastinum SUVmean and studied variables. No factors affecting intrapatient hepatic uptake variation between PET1 and PET2 were found on correlation analysis. Conclusion. – At interim PET in diffuse large B-cell lymphomas, liver SUVmean depends on BMI, but not liver SULmean. Caution is required when using liver SUV as reference in patients with high BMI. # 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Positrons-emission tomography; Fluorodeoxyglucose 18-FDG; Liver; Lymphomas; Diffuse large B-cell lymphoma; Interim PET * Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected] (P. Gordien), [email protected] (E. Hindie). 0928-1258/$ – see front matter # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2014.01.004
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1. Introduction La TEP/TDM au 18-FDG apparaît être un outil prometteur dans l’évaluation précoce de la réponse au traitement après un à quatre cycles de chimiothérapie dans les lymphomes B diffus à grandes cellules (LBDGC) [1–8]. Le problème actuel est de définir clairement le seuil de positivité de l’examen. L’utilisation du bruit de fond vasculaire médiastinal conduit à un excès de faux positifs [9,10]. Les critères d’interprétation actuellement employés font appel à une échelle d’analyse visuelle, l’échelle de Deauville, en 5 grades [11]. Le grade 4 est généralement retenu comme seuil de positivité et correspond à une fixation résiduelle tumorale dont l’intensité est supérieure à celle de la fixation hépatique. Le foie constitue donc l’organe de référence dans l’évaluation intermédiaire des LBDGC. Or, certains facteurs liés au patient (glycémie, insulinémie, poids) ou liés aux caractéristiques techniques de l’examen (délai de fixation du radiotraceur) pourraient modifier la captation hépatique et donc potentiellement altérer le résultat de l’examen [12–19]. Cette étude rétrospective a pour objectif principal d’identifier les paramètres techniques ou démographiques modifiant la fixation hépatique de 18-FDG lors de la TEP/TDM d’évaluation intermédiaire des LBDGC. 2. Patients et méthodes Cette étude est une étude observationnelle rétrospective monocentrique. Dans cette étude, on cherche à mettre en évidence les facteurs de variation de la captation hépatique physiologique dans l’évaluation intermédiaire des LBDGC. On utilisera donc le SUV moyen (SUVmoy) hépatique comme variable à expliquer, et non pas le SUV maximum (SUVmax). En effet, le SUV moyen correspond à la moyenne des valeurs des voxels dans la région d’intérêt considérée. Son utilisation permet de diminuer l’impact d’éventuels « points chauds » altérant les valeurs de SUVmax, et apparaît plus intéressant dans l’étude de la fixation d’un organe sain. Par ailleurs, un autre outil de mesure de la captation de 18FDG est la standard uptake value lean body mass, ou SUL, qui correspond au SUV corrigé de la masse maigre. Sa formule est la suivante :
Les variables explicatives retenues sont l’âge, l’indice de masse corporelle (IMC), le sexe, la glycémie, le délai entre l’injection et la réalisation de l’examen. L’activité injectée n’a pas été retenue ; en effet, l’activité administrée est déterminée par le poids du patient : elle est donc liée à celui-ci ; ceci pouvant donc créer un tiers facteur dans l’analyse statistique. Le critère de jugement principal retenu est donc l’identification des paramètres individuels et techniques influençant significativement le SUVmoy hépatique lors de la TEP/TDM intermédiaire (TEP2). 2.1. Patients Les patients inclus étaient des patients atteints de lymphome B diffus à grandes cellules prouvé histologiquement, suivis et traités dans notre institution, ayant bénéficié d’une TEP/TDM d’évaluation initiale (TEP1) et d’une TEP/TDM d’évaluation intermédiaire (TEP2). Les critères d’exclusion étaient la présence d’une atteinte hépatique lymphomateuse, des données incomplètes dans le dossier. La sélection des patients s’est effectuée par le biais d’une recherche par mot clé inclus dans le compte-rendu de l’examen, grâce au logiciel X-plore1. Les caractéristiques des patients ont été recueillies (âge, sexe, poids, taille, glycémie au moment de l’examen). De plus, pour l’évaluation intermédiaire, le type de chimiothérapie et le nombre de cycles reçus ont été obtenus par une recherche dans le dossier médical de chaque patient via le logiciel DxCare1. L’évaluation intermédiaire était réalisée après trois ou quatre cycles de chimiothérapie suivant les patients. 2.2. Examen TEP Tous les examens TEP/TDM ont été réalisés sur le même appareil (Discovery1 ST, GE Medical System, mis en service en octobre 2004), une heure environ après l’injection de 18FDG. L’activité injectée variait entre 3 et 5 MBq/kg suivant les patients et la date de l’examen. Les caractéristiques de chaque examen (délai de fixation, activité injectée) ont été recueillies à la TEP1 et à la TEP2. Les examens ont tous été analysés sur station de travail Xeleris1 (GE Medical System, Waukesha, États-Unis) par un seul observateur.
SUL ¼ Fixation ðBq=mLÞ=ðactivit´e inject´ee=masse maigreÞ La masse maigre étant calculée selon les formules ci-après :
2.3. Mesures hépatiques et médiastinales
Pour chaque patient et pour chaque examen (initial et intermédiaire), le SUVmoy et le SULmoy étaient mesurés dans masse maigre ¼ ð1; 1 poidsÞ ½128 ðpoids2 =taille2 Þ ; le foie et au niveau du bruit de fond vasculaire médiastinal. Une région d’intérêt surfacique (ROI : region of interest) de 30 mm chez la femme ; de diamètre était tracée dans le foie droit (segments VII et VIII), masse maigre ¼ ð1; 07 poidsÞ ½148 ðpoids2 =taille2 Þ: au centre du parenchyme, sur une coupe (4 mm d’épaisseur) passant au niveau du pôle supérieur de la glande surrénale avec la taille en cm et le poids en kg droite. La Fig. 1 présente un exemple de ROI au niveau du foie droit. Là encore, pour les valeurs de SUL, on s’intéressera au SUL Pour les mesures au niveau du bruit de fond vasculaire moyen (SULmoy). médiastinal, une ROI surfacique de 15 mm de diamètre était chez l’homme ;
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tracée sur une coupe (4 mm d’épaisseur) au centre de l’aorte thoracique ascendante, en dehors du ventricule gauche et en prenant soin d’éliminer les parois aortiques.
2.4. Analyse statistique Les analyses ont été réalisées avec le logiciel SAS1 (version n 9.1). Des analyses complémentaires ont été effectuées sur le logiciel Epi Info1 (version no 7). Une première analyse descriptive était réalisée sur les caractéristiques démographiques des patients, leurs caractéristiques lors des TEP1 et 2 ainsi que les caractéristiques techniques associées aux TEP1 et 2. Les variables quantitatives ont été décrites en termes d’effectif, moyenne, écart-type, selon leur distribution. Les variables qualitatives sont décrites en termes d’effectif et de pourcentage. Le critère de jugement principal est (variable à expliquer) le SUVmoy hépatique lors de la TEP/TDM intermédiaire (TEP2). Les variables explicatives sont l’âge, l’IMC, le sexe, la glycémie, le délai entre l’injection et la réalisation de l’examen. Le critère de jugement principal a été analysé par une régression linéaire uni- puis multivariée. Une procédure descendante pas à pas a été effectuée pour déterminer quelles variables sont associées à la variable à expliquer. Tous les tests ont été effectués au risque de 1re espèce : a = 5 %. o
Fig. 1. Placement de la région d’intérêt au niveau hépatique. Two-dimensional circular region of interest placed on the liver.
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3. Résultats 3.1. Caractéristiques techniques et des patients Dans cette étude, 46 patients présentant un lymphome B diffus à grandes cellules prouvé histologiquement, et ayant bénéficié d’une TEP1 et d’une TEP2 ont été inclus de manière rétrospective. Au total, cela représente 92 examens TEP/TDM réalisés dans le service de médecine nucléaire de Haut Lévêque (CHU de Bordeaux) sur une période de 56 mois (février 2008 à octobre 2012). Les patients présentaient une médiane et une moyenne d’âge de 57 ans. Il y avait une majorité d’hommes (67 % d’hommes contre 33 % de femmes). À la TEP2, comme l’on pouvait s’y attendre, 96 % des patients avaient reçu une chimiothérapie de type R-CHOP (quatre cycles pour 85 % d’entre eux). Les patients présentaient une médiane d’IMC de 25,8 à la TEP1 et de 24,5 à la TEP2. À la TEP1 comme à la TEP2, la médiane du délai de fixation se situait à 60 minutes, avec une moyenne de 66 minutes à la TEP1 et de 68 minutes à la TEP2. Peu de patients présentaient une glycémie élevée, avec une glycémie maximale de 1,8 g/L, une moyenne de glycémie de 1 g/L pour les deux TEP/TDM et un faible écart-type (0,2 g/L). La médiane d’activité injectée était de 327,5 MBq à la TEP1 (avec un minimum de 103 MBq et un maximum de 479 MBq).
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Tableau 1 Analyse descriptive du SUV et du SUL moyen hépatique à la TEP1. Liver SUVmean and SULmean at TEP1. SUV moyen du foie Moyenne Écart-type Minimum Maximum Médiane Q1 Q3
2,0 0,6 0,9 3,5 1,8 1,6 2,4
SUL moyen du foie Moyenne Écart-type Minimum Maximum Médiane Q1 Q3
1,4 0,4 0,7 2,6 1,3 1,2 1,6
SUV : standard uptake value ; SUL : standard uptake value lean body mass.
La médiane d’activité injectée était de 325 MBq à la TEP2 (minimum 168 MBq, maximum 455 MBq).
Fig. 2. Variation du SUV moyen hépatique en fonction de l’indice de masse corporelle (IMC). SUV : standard uptake value. Liver SUVmean variation with BMI.
Seul l’IMC restait significatif à 5 % dans le modèle descendant ( p = 0,0031). L’adéquation du modèle était vérifiée. La valeur estimée est positive. Cela signifie que le SUVmoy du foie augmente avec l’IMC. La Fig. 2 montre la variation du SUVmoy hépatique en fonction de l’IMC. 3.4. Analyse des critères de jugement secondaires
3.2. Résultats des mesures hépatiques Les différentes mesures de SUVmoy et SULmoy hépatiques réalisées sur la TEP1 et la TEP2 sont données dans les Tableaux 1 et 2. 3.3. Analyse du critère de jugement principal Il existait une différence significative à 20 % en analyse univariée des valeurs de SUVmoy hépatiques en fonction de l’IMC et du sexe (respectivement, p = 0,0024 et p = 0,1283). Les paramètres significatifs à l’analyse univariée étaient testés dans un modèle multivarié après vérification de l’absence de co-linéarité. Tableau 2 Analyse descriptive du SUV et du SUL moyen hépatique à la TEP2. Liver SUVmean and SULmean at TEP2.
Il n’y avait pas de différence significative (t-test de Student pour données appariées) du SUVmoy du foie entre la TEP1 et la TEP2 ( p = 0,414) ou du SULmoy du foie entre la TEP1 et la TEP2 ( p = 0,238). Cependant, la variation de captation intrapatient apparaît parfois très importante, jusqu’à 25 % des patients présentant une variation de plus de 30 %. La Fig. 3 représente la variation intra-patient du SUVmoyen hépatique entre la TEP1 et la TEP2. Il n’y avait pas de différence significative entre les moyennes du SULmoy du foie à la TEP2 en fonction des différentes variables explicatives. Il n’y avait pas de différence significative entre les moyennes du SULmoy et du SUVmoy du bruit de fond vasculaire médiastinal à la TEP2 en fonction des différentes variables explicatives. 4. Discussion
SUV moyen du foie Moyenne Écart-type Minimum Maximum Médiane Q1 Q3
2,1 0,5 1,4 3,6 2,0 1,7 2,3
SUL moyen du foie Moyenne Écart-type Minimum Maximum Médiane Q1 Q3
1,5 0,3 1,0 2,1 1,5 1,3 1,7
SUV : standard uptake value ; SUL : standard uptake value lean body mass.
L’évaluation précoce de la réponse tumorale est devenue un enjeu thérapeutique majeur, notamment dans les lymphomes de haut grade. Des critères simples, précis, robustes et reproductibles sont indispensables afin d’harmoniser à l’échelle multicentrique les résultats des examens. Comme nous l’avons vu plus haut, le foie a été retenu comme organe de référence pour l’évaluation précoce des lymphomes de haut grade. Dans cette étude, nous avons pris le parti d’analyser la captation hépatique par le biais du SUVmoy et non pas du SUVmax ; or, en pratique, le SUVmax est l’outil le plus utilisé en routine ; cependant, il correspond au voxel d’intensité maximum au sein de la ROI étudiée, ainsi il est très sensible à la présence de « points chauds » et la fixation hépatique peut considérablement varier chez le même individu en fonction de
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Fig. 3. Variation intra-patient du SUV moyen hépatique entre la TEP1 et la TEP2. SUV : standard uptake value. Intrapatient variability of liver SUVmean.
la zone du foie où la ROI est placée. A contrario, l’utilisation du SUVmoy permet de limiter dans une certaine mesure les variations artificielles ainsi induites, en « lissant » l’intensité de fixation des voxels par rapport aux voxels avoisinants. Il n’a donc pas été réalisé d’analyse de régression linéaire sur les valeurs de SUVmax à la TEP2. Une analyse rapide sur les données recueillies a montré une dispersion plus grande et une variance plus élevée pour les valeurs de SUVmax hépatiques par rapport à celles du SUVmoy hépatique. Le SUVmoy apparaît donc comme un outil plus fiable de mesure. Le fait qu’il existe une différence significative de la captation hépatique en fonction de l’IMC en recourant aux valeurs de SUVmoy est donc en faveur d’une réelle variation. Pour les mesures au niveau du foie, une région d’intérêt surfacique (ROI : region of interest) de 30 mm de diamètre était tracée dans le foie droit, au centre du parenchyme, sur une coupe (4 mm d’épaisseur) passant au niveau du pôle supérieur de la glande surrénale droite. Ces critères sont inspirés des critères définis dans PERCIST ( pet response criteria for solid tumors) pour l’évaluation des tumeurs solides [20]. Dans les critères PERCIST, la taille de la ROI et la mesure au niveau du foie droit sont mentionnées, mais pas la hauteur de coupe à laquelle la mesure doit être effectuée. Une étude récente [21] a retrouvé une excellente concordance interobservateur et l’absence de différence significative selon que la ROI soit placée dans la partie supérieure, au niveau portal, ou dans la partie inférieure du foie droit. La variance la plus faible était au niveau de la partie supérieure. Nous avons donc défini de manière arbitraire le placement de la ROI au niveau du pôle supérieur de la glande surrénale droite, au sein du foie droit (segments VII et VIII). Ceci offre un repère anatomique à cette région d’intérêt. Pour les mesures au niveau du bruit de fond vasculaire médiastinal, une ROI surfacique de 15 mm de diamètre était tracée sur une coupe (4 mm d’épaisseur) au centre de l’aorte thoracique ascendante, en dehors du ventricule gauche et en prenant soin d’éliminer les parois aortiques. Dans les critères
PERCIST, la mesure du bruit de fond vasculaire médiastinal est obtenue par une ROI de 10 mm de diamètre dans l’aorte thoracique descendante sur une hauteur de 20 mm, ce qui correspond donc à une ROI volumique, ce qui est en pratique difficile à réaliser notamment sur les stations Xeleris1. C’est pourquoi nous avons préféré une ROI plus large de 15 mm (afin de compenser le fait de passer d’une ROI volumique à une ROI surfacique) et nous l’avons mesurée au niveau de l’aorte thoracique ascendante (endroit où l’aorte thoracique est la plus large, afin de s’affranchir des fixations pariétales). Lors de l’analyse univariée et multivariée à la TEP2, l’IMC est apparu comme un facteur nettement significatif faisant varier le SUVmoy hépatique ( p = 0,0031). Plus le patient a un IMC élevé, plus le SUVmoy hépatique sera élevé. Ce résultat vient conforter des observations précédentes ; notamment Zasadny et Wahl qui retrouvaient une forte corrélation positive entre le poids et le SUV dans les tissus sains [22]. De même, l’étude de Groheux et al. identifiait le poids des patients comme un facteur d’augmentation du SUVmoy hépatique [13]. L’étude de Malladi et al. démontrait que l’IMC était le facteur affectant le plus le SUVmoy hépatique [23]. En revanche, étonnamment, Ceriani et al., sur 50 patients atteints de LBDGC, n’objectivent pas d’influence de l’IMC sur le SUVmoy hépatique [24]. Ce résultat pourrait être expliqué par l’importance de la masse grasse chez les patients avec un IMC fort. En effet, en situation de jeun, la captation de FDG par les cellules graisseuses est très faible. Or, le tissu graisseux participe au poids du patient ; l’utilisation du SUV conduit donc à une augmentation de ses valeurs dans les tissus non graisseux. Une méthode de correction proposée est la correction par la masse maigre ou lean body mass [22]. Et en effet, dans notre étude, en utilisant non plus le SUVmoy mais le SULmoy hépatique, l’IMC n’apparaît plus comme facteur de variation significatif. Les autres facteurs étudiés, notamment la glycémie, n’étaient pas statistiquement significatifs. On retrouve donc
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les résultats précédents de Ceriani et al. (absence d’influence de la glycémie sur le SUVmoy hépatique) [24] et de Fencl (absence d’influence de la glycémie sur le SULmoy hépatique) [25]. En revanche, Groheux et al. montraient une variation du SUVmoy hépatique en fonction de la glycémie [13]. L’absence d’effet de la glycémie sur la captation hépatique dans notre étude pourrait en partie être expliquée par le fait que peu de patients avaient une glycémie élevée (glycémie maximale : 1,8 g/L), notre service ayant pour habitude de reprogrammer l’examen chez les patients ayant une glycémie trop élevée. Zhao et al. suggèrent qu’une glycémie inférieure à 2,5 g/L aurait peu d’incidence sur les cellules saines, contrairement aux cellules tumorales [26]. Dans cette étude, il n’y a pas de variation significative de la captation hépatique entre la TEP1 et la TEP2 (pour la moyenne de la population), même s’il semble exister une tendance à l’augmentation. Les résultats sont contradictoires dans la littérature : en effet, dans les études sur patients sains ne recevant pas de chimiothérapie de Paquet et al. et Kanstrup et al., il n’y a pas de différence significative de mesure de captation hépatique sur des examens différents pour un même patient [27,28]. De même, pour Fencl et al., il n’y a pas de différence significative du SULmoy hépatique chez des patients atteints de carcinome œsophagien avant ou après chimiothérapie [25]. Dans la série de Groheux et al., menée chez des patientes atteintes de néoplasie mammaire, le SUVmoy hépatique ne varie pas avant et après chimiothérapie [13]. En revanche, pour Ceriani et al., dans une étude portant sur 50 LBDGC, le SUVmoy et le SUVmax hépatiques augmentent significativement lors de l’évaluation intermédiaire ( p < 0,001) [24]. L’effet de la chimiothérapie est évoqué afin d’expliquer cette variation. Dans la série de Boktor et al., incluant 132 patients atteints de néoplasies différentes, y compris lymphomateuses, le SUVmoy hépatique augmente également lors de la TEP2 ( p = 0,005) [29]. Une analyse dans la sous-population atteinte de lymphome suggère que la chimiothérapie serait responsable de cette augmentation. Cette étude cherchait surtout à déterminer l’échelle de variation intrapatient normale du SUVmoy hépatique et médiastinal entre deux examens ; il n’y avait pas d’analyse de facteurs pouvant influencer la captation hépatique inter-patient. Dans notre étude, les patients ont majoritairement reçu le traitement standard, à savoir un protocole R-CHOP (96 %, n = 44). L’évaluation intermédiaire a eu lieu à quatre cures de chimiothérapie pour 85 % des patients (n = 39). Devant la répartition très homogène du type de chimiothérapie et du nombre de cycles dans les deux sous-groupes, il n’a pas été possible de rechercher une différence significative de captation hépatique en fonction du type de chimiothérapie reçue. Il est probable qu’il existe une tendance à l’augmentation de la captation hépatique entre la TEP1 et la TEP2 d’évaluation intermédiaire, même si celle-ci n’apparaît pas statistiquement significative dans notre étude, et que cette tendance est possiblement liée à la chimiothérapie, ce qui expliquerait pourquoi ces résultats ne sont pas observés dans les populations de sujets sains. Une autre piste à évoquer serait l’utilisation de
facteurs de croissance, fréquente dans les chimiothérapies en hématologie, contrairement à d’autres types de chimiothérapies comme celles utilisées dans les néoplasies mammaires. Ceci pourrait expliquer en partie l’absence de modification significative de la captation hépatique dans l’étude de Groheux et al. Il n’a pas été identifié de facteurs de variation du bruit de fond vasculaire médiastinal. Celui-ci ne présentait pas de variations statistiquement significatives entre la TEP1 et la TEP2. Ce résultat est tout à fait en accord avec les données de la littérature, retrouvant une grande stabilité du bruit de fond vasculaire au cours du temps, avant et après traitement [24,27– 29]. Le bruit de fond vasculaire médiastinal apparaît donc comme un bruit de fond de référence intéressant. L’objectif de notre étude n’était pas d’évaluer l’impact de la variation hépatique sur le résultat de la TEP2 ; cependant, nous avons démontré une variation du SUVmoy hépatique en fonction de l’IMC. Il y aurait alors une influence de l’IMC sur le SUV hépatique ; des patients présentant une même réponse thérapeutique, avec un SUV tumoral résiduel voisin du SUV hépatique, pourraient alors être classés en « mauvais répondeurs » chez des patients avec un faible IMC (SUV hépatique plus faible), ou être classés en « bons répondeurs » chez des patients avec un IMC élevé (SUV hépatique augmenté). Un moyen de corriger ce possible effet serait alors de recourir au SUL, permettant de s’affranchir de la variation induite par l’IMC. C’est la solution qui a été retenue dans les critères de réponses utilisés dans les tumeurs solides : les critères PERCIST [20]. En effet, dans ces critères, on utilise une référence qui là encore est la fixation hépatique, mais l’on se sert du SULmoy hépatique et non pas du SUV. Cependant, pour être utilisé, le foie doit alors présenter une variation de moins de 20 % de la captation hépatique entre la TEP1 et la TEP2 d’évaluation. Or, dans notre étude, jusqu’à 25 % des patients présentaient une variation de 30 % et plus, ce qui signifie que pour un quart des patients environ, on ne peut se servir du foie comme référence. La possibilité de recourir au DSUVmax tumoral comme critère de réponse apparaît également comme un moyen de pallier l’éventuel impact de la variabilité de la captation hépatique : son caractère quantitatif et l’absence de nécessité de recourir à un organe de référence sont autant d’atouts [30,31]. Cependant, il est d’intérêt limité en cas de SUV initial bas ou très élevé [32]. De plus, l’utilisation du SUVmax a des limites, celui-ci étant soumis à certaines variations suivant les conditions techniques de l’examen ; le délai après injection, le poids, la mesure de l’activité injectée étant autant de paramètres pouvant influencer sur les valeurs de SUVmax. La première limite de notre étude est tout d’abord le caractère rétrospectif de l’analyse réalisée. Une étude prospective aurait permis de mieux contrôler les paramètres techniques et d’en recueillir d’autres, comme par exemple l’insulinémie, ce qui n’est pas réalisé en pratique courante. Par ailleurs, le recrutement s’est fait par l’utilisation de mots clés compris dans le compte-rendu : il est très probable que des examens n’ont pu être sélectionnés car ne contenant pas les
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mots clés choisis, ce qui diminue l’effectif de cette étude et donc sa puissance. Une autre limite de notre étude est que nous n’avons pas analysé d’autres paramètres pouvant éventuellement influer sur la captation hépatique, comme la présence d’une stéatose hépatique, le statut diabétique et d’éventuels traitements antidiabétiques, le profil lipidique des patients. Nous avons préféré ne pas réaliser cette analyse devant le risque élevé de recueil incomplet (ces données n’apparaissant pas dans le compte-rendu classique), et donc de biais statistiques. 5. Conclusion Dans les lymphomes B diffus à grandes cellules, l’évaluation thérapeutique précoce après quelques cycles de chimiothérapie apparaît très prometteuse. Les critères d’interprétation les plus récents en TEP/TDM au 18-FDG font appel à la fixation hépatique comme référence afin de différencier « bons » et « mauvais répondeurs ». Or, notre étude démontre que la captation hépatique mesurée par le SUV est variable en fonction de l’IMC du patient, ce qui pourrait entraîner éventuellement une erreur de classification lors de la TEP2. Cette variation de captation pourrait être compensée en utilisant un autre outil de mesure, à savoir le SUL. Par ailleurs, il y avait une tendance non significative à l’augmentation de la captation hépatique entre la TEP1 et la TEP2 (moyenne de la population). Il serait donc intéressant de réaliser une étude prospective afin de déterminer l’impact réel de la variation de la captation hépatique liée à l’IMC sur le résultat de l’évaluation intermédiaire en TEP/TDM. Si cette étude démontrait un effet significatif sur la positivité ou la négativité de l’examen, l’utilisation du foie comme organe de référence pourrait être remise en question, ou des facteurs correctifs seraient éventuellement à prendre en compte. Références [1] Fuertes S, Setoain X, Lopez-Guillermo A, Carrasco JL, Rodriguez S, Rovira J, et al. Interim FDG PET/CT as a prognostic factor in diffuse large B-cell lymphoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2013;40:496–504. [2] Haioun C, Itti E, Rahmouni A, Brice P, Rain JD, Belhadj K, et al. [18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography (FDGPET) in aggressive lymphoma: an early prognostic tool for predicting patient outcome. Blood 2005;106:1376–81. [3] Jerusalem G, Beguin Y, Fassotte MF, Najjar F, Paulus P, Rigo P, et al. Persistent tumor 18F-FDG uptake after a few cycles of polychemotherapy is predictive of treatment failure in non-Hodgkin’s lymphoma. Haematologica 2000;85:613–8. [4] Kostakoglu L, Goldsmith SJ, Leonard JP, Christos P, Furman RR, Atasever T, et al. FDG-PET after 1 cycle of therapy predicts outcome in diffuse large cell lymphoma and classic Hodgkin disease. Cancer 2006;107:2678–87. [5] Mikhaeel NG. Interim fluorodeoxyglucose positron emission tomography for early response assessment in diffuse large B-cell lymphoma: where are we now? Leuk Lymphoma 2009;50:1931–6. [6] Mikhaeel NG, Hutchings M, Fields PA, O’Doherty MJ, Timothy AR. FDG-PET after two to three cycles of chemotherapy predicts progressionfree and overall survival in high-grade non-Hodgkin lymphoma. Ann Oncol 2005;16:1514–23.
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Article original
Variation de la captation hépatique de 18-FDG dans l’évaluation intermédiaire des lymphomes B diffus à grandes cellules en TEP/TDM Variability of hepatic 18-FDG uptake at interim PET/CT in diffuse large B-cell lymphomas P. Gordien a, C. Morliere b, L. Bordenave a, E. Hindie a,* a
b
Service de médecine nucléaire, CHU de Haut Lévêque, avenue de Magellan, 33600 Pessac, France Institut de santé publique, d’épidémiologie et de développement, université Victor-Segalen, 33000 Bordeaux-2, France Reçu le 25 septembre 2013 ; accepté le 31 janvier 2014 Disponible sur Internet le 26 mars 2014
Résumé Introduction. – Les critères d’interprétation de l’évaluation précoce de la réponse en TEP/TDM au 18-FDG dans le lymphome B diffus à grandes cellules (LBDGC) font appel au foie comme organe de référence. Cette étude a pour objectif d’identifier les paramètres techniques ou liés au patient qui pourraient modifier la captation hépatique lors de l’évaluation précoce. Patients et méthodes. – De février 2008 à octobre 2012, 46 patients porteurs de LBDGC et ayant bénéficié d’une TEP/TDM initiale (TEP1) et d’une TEP/TDM d’évaluation précoce (TEP2) ont été inclus rétrospectivement. Les caractéristiques du patient (âge, indice de masse corporelle [IMC], sexe, glycémie) et de l’examen (délai post-injection) ont été recueillis. Des mesures de captation hépatique normalisées au poids (standard uptake value : SUV moyen) et normalisées à la masse maigre (standard uptake value lean body mass : SUL moyen) sur le foie droit ont été réalisées. Résultats. – Au total 46 patients atteints de LBDGC ont été inclus. Le SUV moyen hépatique était significativement augmenté chez les patients avec IMC élevé par rapport à ceux présentant un IMC normal ( p = 0,0031), en analyse univariée comme multivariée. L’âge, la glycémie, le sexe et le délai post-injection n’étaient pas des paramètres affectant significativement la mesure de la captation hépatique. Il n’y avait pas de différence significative entre les moyennes du SUL hépatique et du SUV moyen médiastinal en fonction des différentes variables explicatives. Une étude de corrélation n’a pas identifié de facteurs affectant la variation de captation hépatique intra-patient entre la TEP1 et la TEP2. Conclusion. – Lors de l’évaluation précoce dans les LBDGC, le SUV moyen hépatique varie en fonction de l’IMC, contrairement au SUL moyen hépatique. Le SUL moyen hépatique apparaît donc plus fiable comme outil de référence. # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Tomographie par émission de positons ; Fluorodésoxyglucose 18-FDG ; Foie ; Lymphomes ; Lymphome B diffus à grandes cellules ; TEP intermédiaire
Abstract Introduction. – The aim of this study was to evaluate the variability of 18F-FDG liver uptake at interim PET/CT among patients with high-grade lymphomas. Methods. – Forty-six patients with diffuse large B-cell lymphomas (DLBCL) who underwent 18F-FDG PET/CT at baseline (PET1) and after a few cycles of therapy (PET2) were included retrospectively. SUV mean normalized for body weight (SUVmean) and for lean body mass (SULmean) were obtained from 2-dimensional regions of interest (ROI) in the right lobe of the liver. Results. – Liver SUVmean values for the 46 patients were not different before and after the courses of chemotherapy. On univariate and multivariate analysis, liver SUVmean values increased with BMI (P = 0.0031). No significant correlation was found between delay post-injection, blood glucose level, age, gender and liver SUVmean. We found no statistically significant correlation between the liver SULmean or mediastinum SUVmean and studied variables. No factors affecting intrapatient hepatic uptake variation between PET1 and PET2 were found on correlation analysis. Conclusion. – At interim PET in diffuse large B-cell lymphomas, liver SUVmean depends on BMI, but not liver SULmean. Caution is required when using liver SUV as reference in patients with high BMI. # 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Positrons-emission tomography; Fluorodeoxyglucose 18-FDG; Liver; Lymphomas; Diffuse large B-cell lymphoma; Interim PET * Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected] (P. Gordien), [email protected] (E. Hindie). 0928-1258/$ – see front matter # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2014.01.004
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1. Introduction La TEP/TDM au 18-FDG apparaît être un outil prometteur dans l’évaluation précoce de la réponse au traitement après un à quatre cycles de chimiothérapie dans les lymphomes B diffus à grandes cellules (LBDGC) [1–8]. Le problème actuel est de définir clairement le seuil de positivité de l’examen. L’utilisation du bruit de fond vasculaire médiastinal conduit à un excès de faux positifs [9,10]. Les critères d’interprétation actuellement employés font appel à une échelle d’analyse visuelle, l’échelle de Deauville, en 5 grades [11]. Le grade 4 est généralement retenu comme seuil de positivité et correspond à une fixation résiduelle tumorale dont l’intensité est supérieure à celle de la fixation hépatique. Le foie constitue donc l’organe de référence dans l’évaluation intermédiaire des LBDGC. Or, certains facteurs liés au patient (glycémie, insulinémie, poids) ou liés aux caractéristiques techniques de l’examen (délai de fixation du radiotraceur) pourraient modifier la captation hépatique et donc potentiellement altérer le résultat de l’examen [12–19]. Cette étude rétrospective a pour objectif principal d’identifier les paramètres techniques ou démographiques modifiant la fixation hépatique de 18-FDG lors de la TEP/TDM d’évaluation intermédiaire des LBDGC. 2. Patients et méthodes Cette étude est une étude observationnelle rétrospective monocentrique. Dans cette étude, on cherche à mettre en évidence les facteurs de variation de la captation hépatique physiologique dans l’évaluation intermédiaire des LBDGC. On utilisera donc le SUV moyen (SUVmoy) hépatique comme variable à expliquer, et non pas le SUV maximum (SUVmax). En effet, le SUV moyen correspond à la moyenne des valeurs des voxels dans la région d’intérêt considérée. Son utilisation permet de diminuer l’impact d’éventuels « points chauds » altérant les valeurs de SUVmax, et apparaît plus intéressant dans l’étude de la fixation d’un organe sain. Par ailleurs, un autre outil de mesure de la captation de 18FDG est la standard uptake value lean body mass, ou SUL, qui correspond au SUV corrigé de la masse maigre. Sa formule est la suivante :
Les variables explicatives retenues sont l’âge, l’indice de masse corporelle (IMC), le sexe, la glycémie, le délai entre l’injection et la réalisation de l’examen. L’activité injectée n’a pas été retenue ; en effet, l’activité administrée est déterminée par le poids du patient : elle est donc liée à celui-ci ; ceci pouvant donc créer un tiers facteur dans l’analyse statistique. Le critère de jugement principal retenu est donc l’identification des paramètres individuels et techniques influençant significativement le SUVmoy hépatique lors de la TEP/TDM intermédiaire (TEP2). 2.1. Patients Les patients inclus étaient des patients atteints de lymphome B diffus à grandes cellules prouvé histologiquement, suivis et traités dans notre institution, ayant bénéficié d’une TEP/TDM d’évaluation initiale (TEP1) et d’une TEP/TDM d’évaluation intermédiaire (TEP2). Les critères d’exclusion étaient la présence d’une atteinte hépatique lymphomateuse, des données incomplètes dans le dossier. La sélection des patients s’est effectuée par le biais d’une recherche par mot clé inclus dans le compte-rendu de l’examen, grâce au logiciel X-plore1. Les caractéristiques des patients ont été recueillies (âge, sexe, poids, taille, glycémie au moment de l’examen). De plus, pour l’évaluation intermédiaire, le type de chimiothérapie et le nombre de cycles reçus ont été obtenus par une recherche dans le dossier médical de chaque patient via le logiciel DxCare1. L’évaluation intermédiaire était réalisée après trois ou quatre cycles de chimiothérapie suivant les patients. 2.2. Examen TEP Tous les examens TEP/TDM ont été réalisés sur le même appareil (Discovery1 ST, GE Medical System, mis en service en octobre 2004), une heure environ après l’injection de 18FDG. L’activité injectée variait entre 3 et 5 MBq/kg suivant les patients et la date de l’examen. Les caractéristiques de chaque examen (délai de fixation, activité injectée) ont été recueillies à la TEP1 et à la TEP2. Les examens ont tous été analysés sur station de travail Xeleris1 (GE Medical System, Waukesha, États-Unis) par un seul observateur.
SUL ¼ Fixation ðBq=mLÞ=ðactivit´e inject´ee=masse maigreÞ La masse maigre étant calculée selon les formules ci-après :
2.3. Mesures hépatiques et médiastinales
Pour chaque patient et pour chaque examen (initial et intermédiaire), le SUVmoy et le SULmoy étaient mesurés dans masse maigre ¼ ð1; 1 poidsÞ ½128 ðpoids2 =taille2 Þ ; le foie et au niveau du bruit de fond vasculaire médiastinal. Une région d’intérêt surfacique (ROI : region of interest) de 30 mm chez la femme ; de diamètre était tracée dans le foie droit (segments VII et VIII), masse maigre ¼ ð1; 07 poidsÞ ½148 ðpoids2 =taille2 Þ: au centre du parenchyme, sur une coupe (4 mm d’épaisseur) passant au niveau du pôle supérieur de la glande surrénale avec la taille en cm et le poids en kg droite. La Fig. 1 présente un exemple de ROI au niveau du foie droit. Là encore, pour les valeurs de SUL, on s’intéressera au SUL Pour les mesures au niveau du bruit de fond vasculaire moyen (SULmoy). médiastinal, une ROI surfacique de 15 mm de diamètre était chez l’homme ;
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tracée sur une coupe (4 mm d’épaisseur) au centre de l’aorte thoracique ascendante, en dehors du ventricule gauche et en prenant soin d’éliminer les parois aortiques.
2.4. Analyse statistique Les analyses ont été réalisées avec le logiciel SAS1 (version n 9.1). Des analyses complémentaires ont été effectuées sur le logiciel Epi Info1 (version no 7). Une première analyse descriptive était réalisée sur les caractéristiques démographiques des patients, leurs caractéristiques lors des TEP1 et 2 ainsi que les caractéristiques techniques associées aux TEP1 et 2. Les variables quantitatives ont été décrites en termes d’effectif, moyenne, écart-type, selon leur distribution. Les variables qualitatives sont décrites en termes d’effectif et de pourcentage. Le critère de jugement principal est (variable à expliquer) le SUVmoy hépatique lors de la TEP/TDM intermédiaire (TEP2). Les variables explicatives sont l’âge, l’IMC, le sexe, la glycémie, le délai entre l’injection et la réalisation de l’examen. Le critère de jugement principal a été analysé par une régression linéaire uni- puis multivariée. Une procédure descendante pas à pas a été effectuée pour déterminer quelles variables sont associées à la variable à expliquer. Tous les tests ont été effectués au risque de 1re espèce : a = 5 %. o
Fig. 1. Placement de la région d’intérêt au niveau hépatique. Two-dimensional circular region of interest placed on the liver.
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3. Résultats 3.1. Caractéristiques techniques et des patients Dans cette étude, 46 patients présentant un lymphome B diffus à grandes cellules prouvé histologiquement, et ayant bénéficié d’une TEP1 et d’une TEP2 ont été inclus de manière rétrospective. Au total, cela représente 92 examens TEP/TDM réalisés dans le service de médecine nucléaire de Haut Lévêque (CHU de Bordeaux) sur une période de 56 mois (février 2008 à octobre 2012). Les patients présentaient une médiane et une moyenne d’âge de 57 ans. Il y avait une majorité d’hommes (67 % d’hommes contre 33 % de femmes). À la TEP2, comme l’on pouvait s’y attendre, 96 % des patients avaient reçu une chimiothérapie de type R-CHOP (quatre cycles pour 85 % d’entre eux). Les patients présentaient une médiane d’IMC de 25,8 à la TEP1 et de 24,5 à la TEP2. À la TEP1 comme à la TEP2, la médiane du délai de fixation se situait à 60 minutes, avec une moyenne de 66 minutes à la TEP1 et de 68 minutes à la TEP2. Peu de patients présentaient une glycémie élevée, avec une glycémie maximale de 1,8 g/L, une moyenne de glycémie de 1 g/L pour les deux TEP/TDM et un faible écart-type (0,2 g/L). La médiane d’activité injectée était de 327,5 MBq à la TEP1 (avec un minimum de 103 MBq et un maximum de 479 MBq).
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Tableau 1 Analyse descriptive du SUV et du SUL moyen hépatique à la TEP1. Liver SUVmean and SULmean at TEP1. SUV moyen du foie Moyenne Écart-type Minimum Maximum Médiane Q1 Q3
2,0 0,6 0,9 3,5 1,8 1,6 2,4
SUL moyen du foie Moyenne Écart-type Minimum Maximum Médiane Q1 Q3
1,4 0,4 0,7 2,6 1,3 1,2 1,6
SUV : standard uptake value ; SUL : standard uptake value lean body mass.
La médiane d’activité injectée était de 325 MBq à la TEP2 (minimum 168 MBq, maximum 455 MBq).
Fig. 2. Variation du SUV moyen hépatique en fonction de l’indice de masse corporelle (IMC). SUV : standard uptake value. Liver SUVmean variation with BMI.
Seul l’IMC restait significatif à 5 % dans le modèle descendant ( p = 0,0031). L’adéquation du modèle était vérifiée. La valeur estimée est positive. Cela signifie que le SUVmoy du foie augmente avec l’IMC. La Fig. 2 montre la variation du SUVmoy hépatique en fonction de l’IMC. 3.4. Analyse des critères de jugement secondaires
3.2. Résultats des mesures hépatiques Les différentes mesures de SUVmoy et SULmoy hépatiques réalisées sur la TEP1 et la TEP2 sont données dans les Tableaux 1 et 2. 3.3. Analyse du critère de jugement principal Il existait une différence significative à 20 % en analyse univariée des valeurs de SUVmoy hépatiques en fonction de l’IMC et du sexe (respectivement, p = 0,0024 et p = 0,1283). Les paramètres significatifs à l’analyse univariée étaient testés dans un modèle multivarié après vérification de l’absence de co-linéarité. Tableau 2 Analyse descriptive du SUV et du SUL moyen hépatique à la TEP2. Liver SUVmean and SULmean at TEP2.
Il n’y avait pas de différence significative (t-test de Student pour données appariées) du SUVmoy du foie entre la TEP1 et la TEP2 ( p = 0,414) ou du SULmoy du foie entre la TEP1 et la TEP2 ( p = 0,238). Cependant, la variation de captation intrapatient apparaît parfois très importante, jusqu’à 25 % des patients présentant une variation de plus de 30 %. La Fig. 3 représente la variation intra-patient du SUVmoyen hépatique entre la TEP1 et la TEP2. Il n’y avait pas de différence significative entre les moyennes du SULmoy du foie à la TEP2 en fonction des différentes variables explicatives. Il n’y avait pas de différence significative entre les moyennes du SULmoy et du SUVmoy du bruit de fond vasculaire médiastinal à la TEP2 en fonction des différentes variables explicatives. 4. Discussion
SUV moyen du foie Moyenne Écart-type Minimum Maximum Médiane Q1 Q3
2,1 0,5 1,4 3,6 2,0 1,7 2,3
SUL moyen du foie Moyenne Écart-type Minimum Maximum Médiane Q1 Q3
1,5 0,3 1,0 2,1 1,5 1,3 1,7
SUV : standard uptake value ; SUL : standard uptake value lean body mass.
L’évaluation précoce de la réponse tumorale est devenue un enjeu thérapeutique majeur, notamment dans les lymphomes de haut grade. Des critères simples, précis, robustes et reproductibles sont indispensables afin d’harmoniser à l’échelle multicentrique les résultats des examens. Comme nous l’avons vu plus haut, le foie a été retenu comme organe de référence pour l’évaluation précoce des lymphomes de haut grade. Dans cette étude, nous avons pris le parti d’analyser la captation hépatique par le biais du SUVmoy et non pas du SUVmax ; or, en pratique, le SUVmax est l’outil le plus utilisé en routine ; cependant, il correspond au voxel d’intensité maximum au sein de la ROI étudiée, ainsi il est très sensible à la présence de « points chauds » et la fixation hépatique peut considérablement varier chez le même individu en fonction de
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Fig. 3. Variation intra-patient du SUV moyen hépatique entre la TEP1 et la TEP2. SUV : standard uptake value. Intrapatient variability of liver SUVmean.
la zone du foie où la ROI est placée. A contrario, l’utilisation du SUVmoy permet de limiter dans une certaine mesure les variations artificielles ainsi induites, en « lissant » l’intensité de fixation des voxels par rapport aux voxels avoisinants. Il n’a donc pas été réalisé d’analyse de régression linéaire sur les valeurs de SUVmax à la TEP2. Une analyse rapide sur les données recueillies a montré une dispersion plus grande et une variance plus élevée pour les valeurs de SUVmax hépatiques par rapport à celles du SUVmoy hépatique. Le SUVmoy apparaît donc comme un outil plus fiable de mesure. Le fait qu’il existe une différence significative de la captation hépatique en fonction de l’IMC en recourant aux valeurs de SUVmoy est donc en faveur d’une réelle variation. Pour les mesures au niveau du foie, une région d’intérêt surfacique (ROI : region of interest) de 30 mm de diamètre était tracée dans le foie droit, au centre du parenchyme, sur une coupe (4 mm d’épaisseur) passant au niveau du pôle supérieur de la glande surrénale droite. Ces critères sont inspirés des critères définis dans PERCIST ( pet response criteria for solid tumors) pour l’évaluation des tumeurs solides [20]. Dans les critères PERCIST, la taille de la ROI et la mesure au niveau du foie droit sont mentionnées, mais pas la hauteur de coupe à laquelle la mesure doit être effectuée. Une étude récente [21] a retrouvé une excellente concordance interobservateur et l’absence de différence significative selon que la ROI soit placée dans la partie supérieure, au niveau portal, ou dans la partie inférieure du foie droit. La variance la plus faible était au niveau de la partie supérieure. Nous avons donc défini de manière arbitraire le placement de la ROI au niveau du pôle supérieur de la glande surrénale droite, au sein du foie droit (segments VII et VIII). Ceci offre un repère anatomique à cette région d’intérêt. Pour les mesures au niveau du bruit de fond vasculaire médiastinal, une ROI surfacique de 15 mm de diamètre était tracée sur une coupe (4 mm d’épaisseur) au centre de l’aorte thoracique ascendante, en dehors du ventricule gauche et en prenant soin d’éliminer les parois aortiques. Dans les critères
PERCIST, la mesure du bruit de fond vasculaire médiastinal est obtenue par une ROI de 10 mm de diamètre dans l’aorte thoracique descendante sur une hauteur de 20 mm, ce qui correspond donc à une ROI volumique, ce qui est en pratique difficile à réaliser notamment sur les stations Xeleris1. C’est pourquoi nous avons préféré une ROI plus large de 15 mm (afin de compenser le fait de passer d’une ROI volumique à une ROI surfacique) et nous l’avons mesurée au niveau de l’aorte thoracique ascendante (endroit où l’aorte thoracique est la plus large, afin de s’affranchir des fixations pariétales). Lors de l’analyse univariée et multivariée à la TEP2, l’IMC est apparu comme un facteur nettement significatif faisant varier le SUVmoy hépatique ( p = 0,0031). Plus le patient a un IMC élevé, plus le SUVmoy hépatique sera élevé. Ce résultat vient conforter des observations précédentes ; notamment Zasadny et Wahl qui retrouvaient une forte corrélation positive entre le poids et le SUV dans les tissus sains [22]. De même, l’étude de Groheux et al. identifiait le poids des patients comme un facteur d’augmentation du SUVmoy hépatique [13]. L’étude de Malladi et al. démontrait que l’IMC était le facteur affectant le plus le SUVmoy hépatique [23]. En revanche, étonnamment, Ceriani et al., sur 50 patients atteints de LBDGC, n’objectivent pas d’influence de l’IMC sur le SUVmoy hépatique [24]. Ce résultat pourrait être expliqué par l’importance de la masse grasse chez les patients avec un IMC fort. En effet, en situation de jeun, la captation de FDG par les cellules graisseuses est très faible. Or, le tissu graisseux participe au poids du patient ; l’utilisation du SUV conduit donc à une augmentation de ses valeurs dans les tissus non graisseux. Une méthode de correction proposée est la correction par la masse maigre ou lean body mass [22]. Et en effet, dans notre étude, en utilisant non plus le SUVmoy mais le SULmoy hépatique, l’IMC n’apparaît plus comme facteur de variation significatif. Les autres facteurs étudiés, notamment la glycémie, n’étaient pas statistiquement significatifs. On retrouve donc
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les résultats précédents de Ceriani et al. (absence d’influence de la glycémie sur le SUVmoy hépatique) [24] et de Fencl (absence d’influence de la glycémie sur le SULmoy hépatique) [25]. En revanche, Groheux et al. montraient une variation du SUVmoy hépatique en fonction de la glycémie [13]. L’absence d’effet de la glycémie sur la captation hépatique dans notre étude pourrait en partie être expliquée par le fait que peu de patients avaient une glycémie élevée (glycémie maximale : 1,8 g/L), notre service ayant pour habitude de reprogrammer l’examen chez les patients ayant une glycémie trop élevée. Zhao et al. suggèrent qu’une glycémie inférieure à 2,5 g/L aurait peu d’incidence sur les cellules saines, contrairement aux cellules tumorales [26]. Dans cette étude, il n’y a pas de variation significative de la captation hépatique entre la TEP1 et la TEP2 (pour la moyenne de la population), même s’il semble exister une tendance à l’augmentation. Les résultats sont contradictoires dans la littérature : en effet, dans les études sur patients sains ne recevant pas de chimiothérapie de Paquet et al. et Kanstrup et al., il n’y a pas de différence significative de mesure de captation hépatique sur des examens différents pour un même patient [27,28]. De même, pour Fencl et al., il n’y a pas de différence significative du SULmoy hépatique chez des patients atteints de carcinome œsophagien avant ou après chimiothérapie [25]. Dans la série de Groheux et al., menée chez des patientes atteintes de néoplasie mammaire, le SUVmoy hépatique ne varie pas avant et après chimiothérapie [13]. En revanche, pour Ceriani et al., dans une étude portant sur 50 LBDGC, le SUVmoy et le SUVmax hépatiques augmentent significativement lors de l’évaluation intermédiaire ( p < 0,001) [24]. L’effet de la chimiothérapie est évoqué afin d’expliquer cette variation. Dans la série de Boktor et al., incluant 132 patients atteints de néoplasies différentes, y compris lymphomateuses, le SUVmoy hépatique augmente également lors de la TEP2 ( p = 0,005) [29]. Une analyse dans la sous-population atteinte de lymphome suggère que la chimiothérapie serait responsable de cette augmentation. Cette étude cherchait surtout à déterminer l’échelle de variation intrapatient normale du SUVmoy hépatique et médiastinal entre deux examens ; il n’y avait pas d’analyse de facteurs pouvant influencer la captation hépatique inter-patient. Dans notre étude, les patients ont majoritairement reçu le traitement standard, à savoir un protocole R-CHOP (96 %, n = 44). L’évaluation intermédiaire a eu lieu à quatre cures de chimiothérapie pour 85 % des patients (n = 39). Devant la répartition très homogène du type de chimiothérapie et du nombre de cycles dans les deux sous-groupes, il n’a pas été possible de rechercher une différence significative de captation hépatique en fonction du type de chimiothérapie reçue. Il est probable qu’il existe une tendance à l’augmentation de la captation hépatique entre la TEP1 et la TEP2 d’évaluation intermédiaire, même si celle-ci n’apparaît pas statistiquement significative dans notre étude, et que cette tendance est possiblement liée à la chimiothérapie, ce qui expliquerait pourquoi ces résultats ne sont pas observés dans les populations de sujets sains. Une autre piste à évoquer serait l’utilisation de
facteurs de croissance, fréquente dans les chimiothérapies en hématologie, contrairement à d’autres types de chimiothérapies comme celles utilisées dans les néoplasies mammaires. Ceci pourrait expliquer en partie l’absence de modification significative de la captation hépatique dans l’étude de Groheux et al. Il n’a pas été identifié de facteurs de variation du bruit de fond vasculaire médiastinal. Celui-ci ne présentait pas de variations statistiquement significatives entre la TEP1 et la TEP2. Ce résultat est tout à fait en accord avec les données de la littérature, retrouvant une grande stabilité du bruit de fond vasculaire au cours du temps, avant et après traitement [24,27– 29]. Le bruit de fond vasculaire médiastinal apparaît donc comme un bruit de fond de référence intéressant. L’objectif de notre étude n’était pas d’évaluer l’impact de la variation hépatique sur le résultat de la TEP2 ; cependant, nous avons démontré une variation du SUVmoy hépatique en fonction de l’IMC. Il y aurait alors une influence de l’IMC sur le SUV hépatique ; des patients présentant une même réponse thérapeutique, avec un SUV tumoral résiduel voisin du SUV hépatique, pourraient alors être classés en « mauvais répondeurs » chez des patients avec un faible IMC (SUV hépatique plus faible), ou être classés en « bons répondeurs » chez des patients avec un IMC élevé (SUV hépatique augmenté). Un moyen de corriger ce possible effet serait alors de recourir au SUL, permettant de s’affranchir de la variation induite par l’IMC. C’est la solution qui a été retenue dans les critères de réponses utilisés dans les tumeurs solides : les critères PERCIST [20]. En effet, dans ces critères, on utilise une référence qui là encore est la fixation hépatique, mais l’on se sert du SULmoy hépatique et non pas du SUV. Cependant, pour être utilisé, le foie doit alors présenter une variation de moins de 20 % de la captation hépatique entre la TEP1 et la TEP2 d’évaluation. Or, dans notre étude, jusqu’à 25 % des patients présentaient une variation de 30 % et plus, ce qui signifie que pour un quart des patients environ, on ne peut se servir du foie comme référence. La possibilité de recourir au DSUVmax tumoral comme critère de réponse apparaît également comme un moyen de pallier l’éventuel impact de la variabilité de la captation hépatique : son caractère quantitatif et l’absence de nécessité de recourir à un organe de référence sont autant d’atouts [30,31]. Cependant, il est d’intérêt limité en cas de SUV initial bas ou très élevé [32]. De plus, l’utilisation du SUVmax a des limites, celui-ci étant soumis à certaines variations suivant les conditions techniques de l’examen ; le délai après injection, le poids, la mesure de l’activité injectée étant autant de paramètres pouvant influencer sur les valeurs de SUVmax. La première limite de notre étude est tout d’abord le caractère rétrospectif de l’analyse réalisée. Une étude prospective aurait permis de mieux contrôler les paramètres techniques et d’en recueillir d’autres, comme par exemple l’insulinémie, ce qui n’est pas réalisé en pratique courante. Par ailleurs, le recrutement s’est fait par l’utilisation de mots clés compris dans le compte-rendu : il est très probable que des examens n’ont pu être sélectionnés car ne contenant pas les
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mots clés choisis, ce qui diminue l’effectif de cette étude et donc sa puissance. Une autre limite de notre étude est que nous n’avons pas analysé d’autres paramètres pouvant éventuellement influer sur la captation hépatique, comme la présence d’une stéatose hépatique, le statut diabétique et d’éventuels traitements antidiabétiques, le profil lipidique des patients. Nous avons préféré ne pas réaliser cette analyse devant le risque élevé de recueil incomplet (ces données n’apparaissant pas dans le compte-rendu classique), et donc de biais statistiques. 5. Conclusion Dans les lymphomes B diffus à grandes cellules, l’évaluation thérapeutique précoce après quelques cycles de chimiothérapie apparaît très prometteuse. Les critères d’interprétation les plus récents en TEP/TDM au 18-FDG font appel à la fixation hépatique comme référence afin de différencier « bons » et « mauvais répondeurs ». Or, notre étude démontre que la captation hépatique mesurée par le SUV est variable en fonction de l’IMC du patient, ce qui pourrait entraîner éventuellement une erreur de classification lors de la TEP2. Cette variation de captation pourrait être compensée en utilisant un autre outil de mesure, à savoir le SUL. Par ailleurs, il y avait une tendance non significative à l’augmentation de la captation hépatique entre la TEP1 et la TEP2 (moyenne de la population). Il serait donc intéressant de réaliser une étude prospective afin de déterminer l’impact réel de la variation de la captation hépatique liée à l’IMC sur le résultat de l’évaluation intermédiaire en TEP/TDM. Si cette étude démontrait un effet significatif sur la positivité ou la négativité de l’examen, l’utilisation du foie comme organe de référence pourrait être remise en question, ou des facteurs correctifs seraient éventuellement à prendre en compte. Références [1] Fuertes S, Setoain X, Lopez-Guillermo A, Carrasco JL, Rodriguez S, Rovira J, et al. Interim FDG PET/CT as a prognostic factor in diffuse large B-cell lymphoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2013;40:496–504. [2] Haioun C, Itti E, Rahmouni A, Brice P, Rain JD, Belhadj K, et al. [18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography (FDGPET) in aggressive lymphoma: an early prognostic tool for predicting patient outcome. Blood 2005;106:1376–81. [3] Jerusalem G, Beguin Y, Fassotte MF, Najjar F, Paulus P, Rigo P, et al. Persistent tumor 18F-FDG uptake after a few cycles of polychemotherapy is predictive of treatment failure in non-Hodgkin’s lymphoma. Haematologica 2000;85:613–8. [4] Kostakoglu L, Goldsmith SJ, Leonard JP, Christos P, Furman RR, Atasever T, et al. FDG-PET after 1 cycle of therapy predicts outcome in diffuse large cell lymphoma and classic Hodgkin disease. Cancer 2006;107:2678–87. [5] Mikhaeel NG. Interim fluorodeoxyglucose positron emission tomography for early response assessment in diffuse large B-cell lymphoma: where are we now? Leuk Lymphoma 2009;50:1931–6. [6] Mikhaeel NG, Hutchings M, Fields PA, O’Doherty MJ, Timothy AR. FDG-PET after two to three cycles of chemotherapy predicts progressionfree and overall survival in high-grade non-Hodgkin lymphoma. Ann Oncol 2005;16:1514–23.
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