- Email: [email protected]
Technique d’apprentissage de la biopsie de trophoblaste
Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2012) 41, 684—688
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
TECHNIQUE ET INSTRUMENTATION
Technique d’apprentissage de la biopsie de trophoblaste Chorionic villus sampling training method A.-G. Cordier a,∗, M. Tassin a, G. Laher b, L. Bidat c, A. Benachi a a
Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, université Paris Sud, hôpital Antoine Béclère, AP—HP, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart, France b ALOKA, SAS 69800 Saint-Priest, France c Centre hospitalier René Dubos, 95300 Cergy-Pontoise, France Rec ¸u le 3 janvier 2012 ; avis du comité de lecture le 28 mars 2012 ; définitivement accepté le 10 avril 2012 Disponible sur Internet le 21 mai 2012
MOTS CLÉS Biopsie de trophoblaste ; Médecine fœtale ; Modèle d’entrainement ; Enseignement
KEYWORDS Chorionic villus sampling; Training; Fetal medicine; Medical model
∗
Résumé But. — La biopsie de trophoblaste (BT) au premier trimestre de la grossesse est devenue un outil majeur du diagnostic prénatal. Il nous a semblé nécessaire de réaliser un « BT-Trainer » afin de limiter les risques de fausse couche liés à l’apprentissage de ce geste invasif. Matériels et méthodes. — Un fantôme mimant l’abdomen et les différentes couches tissulaires à traverser a été mis au point. Le niveau de difficulté peut être modulé par l’épaisseur des couches et l’accessibilité du placenta. Conclusion. — Les formations traditionnelles (théorie et pratique « in vivo ») sont souvent insuffisantes pour acquérir les compétences de base. Nous présentons un modèle simple de « BT-Trainer » qui permet un entraînement répété et sans risque. L’efficacité de ce modèle dans un programme de formation est en cours d’évaluation. Cette formation permet d’aider les gynécologues à apprendre les bases de la technique pas à pas et à améliorer leur dextérité et leur coordination. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary Objectives. — Chorionic villus sampling (CVS) in the first trimester of pregnancy has become a major tool in prenatal diagnosis. To increase the safety of CVS during training period, we have built a ‘‘BT-Trainer’’. Materials and methods. — A medical device has been developed which simulates the in vivo procedure with the various layers to cross. The stratum of the layer and the accessibility of the placenta can modulate the level difficulty.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A.-G. Cordier).
0368-2315/$ – see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2012.04.006
Modèle d’apprentissage de la BT
685 Conclusion. — Traditional strategies for clinical teaching are often insufficient and trainees may fail to achieve competence in even basic procedural skills. We present herein an easy and reproducible model of ‘‘BT-Trainer’’ which allows a safe and repeatable training. Efficacy of this model is currently under evaluation in a teaching program. This trainer could help gynaecologists in order to learn gradually and safely the technique and to enhance their skills and coordination. © 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Le diagnostic prénatal des aneuploïdies, ainsi que de certaines pathologies métaboliques ou génétiques, peut être fait précocement entre 11 et 14 semaines d’aménorrhée par biopsie de trophoblaste (BT). Cet examen plus précoce que l’amniocentèse consiste à prélever à l’aide d’une pince ou à travers une aiguille adaptée des villosités trophoblastiques, reflets du tissu fœtal. Il est cependant, de par son invasivité, responsable d’un taux de fausse couche de 1 %. Il est bien démontré [1—4] que l’expérience de l’opérateur influence la sureté et le succès des procédures invasives (amniocentèse, biopsie de trophoblaste, ponction de sang fœtal). Tabor et al. ont constaté après analyse du registre national Danois, un risque de fausse couche post BT augmenté de 40 % dans les centres ayant réalisé moins de 1500 procédures sur les 11 années étudiées [5]. La formation des internes à ces pratiques était jusqu’à présent réalisée in vivo avec les risques inhérents au geste, auxquels s’ajoutaient ceux de l’inexpérience. Il nous a donc semblé nécessaire de proposer un modèle in vitro afin simplifier l’apprentissage de la BT et permettre à l’opérateur de réaliser sa courbe d’apprentissage de la technique sans risque pour les patientes.
Matériel et méthodes Cette étude consiste en la mise au point d’un fantôme mimant l’abdomen de la patiente. Il permet de reproduire les différentes couches tissulaires en respectant leur densité et leur échogénicité. Les différents éléments sont décrits du dedans vers le dehors : le sac embryonnaire contenant le liquide amniotique est remplacé par un préservatif rempli d’eau bleutée (encre). Le trophoblaste est remplacé par un placenta humain obtenu en post-partum. L’échogénicité des placentas aux différents âges gestationnels est quasi identique. L’utérus est représenté par un cœur de bœuf et la graisse sous cutanée par des tranches de blanc de poulet. Tous ces éléments sont placés dans un pot en plastique d’une contenance de 5 L environ, rempli de gel échographique et clos par un sac hermétique (Fig. 1). Ce modèle est économique puisque la réalisation d’un fantôme coûte 20 euros approximativement. On peut prélever à travers le sac une dizaine de fois puis il est nécessaire de changer le sac mais pas de refaire le fantôme. Le fantôme peut être utilisé pour une trentaine de prélèvements successifs (en l’absence de rupture de la poche). Au delà, il est conseillé de refaire le fantôme car les éléments peuvent glisser entre eux et modifier la configuration initialement établie, mais le matériel peut être réutilisé. De même lorsque la poche est percée, il
Figure 1 Schéma explicatif des différentes couches du fantôme. En fonction de la profondeur souhaitée et de la difficulté de la procédure les éléments sont déplac ¸ables. Ce modèle présente un placenta antérieur chez une patiente ayant une paroi normale. Explanatory diagram of the different layers of the phantom. Depending on the desired depth and difficulty of the procedure, the elements are movable. This model has an anterior placenta in a patient with a normal wall.
faut refaire le modèle mais le matériel est réutilisable. Pour éviter la présence de bulles d’air qui diminuerait le passage des ultrasons et la qualité du modèle, il est indispensable de s’assurer de la présence de gel en grande quantité entre les différents éléments. L’appareil d’échographie utilisé pour cette étude est un ALOKA SSD-Prosound F75 avec une sonde convexe 3-8 MHz. Deux techniques de prélèvements sont étudiées. L’opérateur a la possibilité de s’entraîner au prélèvement à l’aiguille ou à la pince à biopsie. Les aiguilles utilisées sont à usage unique mais non stériles. Le but du fantôme est de prélever, à l’aide d’une double aiguille ou d’une pince à trophoblaste, des villosités placentaires sans percer la poche sous jacente, ainsi que de récupérer suffisamment de matériel trophoblastique à chaque passage. Il est possible de moduler le niveau de difficulté du prélèvement en modifiant l’accessibilité du trophoblaste (antérieur, postérieur) et son épaisseur. En effet, on peut placer le placenta au dessus ou en dessous de la poche, et à une profondeur plus ou moins importante de la surface pour simuler une paroi importante. L’épaisseur du placenta peut également être modulée en fonction de la difficulté escomptée. Le fantôme est placé sur une table d’échographie. Le préleveur s’installe à sa convenance à droite ou à gauche de la table selon ses habitudes de prélèvement ou sa main
686
A.-G. Cordier et al.
Figure 2 Aspect du fantôme avec le matériel utilisé (aiguille à biopsie de trophoblaste, seringue adaptée pour la mise en aspiration et gants stériles). Appearance of the phantom with the equipment used (Chorionic villus sample (CVS) needle, syringe adapted for setting aspiration and sterile gloves).
dominante. La biopsie est réalisée sous contrôle échographique simultané continu. Elle nécessite la présence de deux opérateurs. On dispose une housse plastique autour de la sonde d’échographie après l’avoir remplie de gel échographique (Fig. 2 et 3). On prépare une aiguille de 18 G et une aiguille de 20 G avec un raccord plastique (prolongateur) qui mène à une seringue de 20 mL contenant 2 mL de sérum physiologique. Après repérage du trophoblaste à l’échographie, une anesthésie locale au sérum physiologique est réalisée à l’endroit
Figure 3
Mise en situation de prélèvement. Scenario collection.
de la ponction, de la première couche de poulet jusqu’au cœur de bœuf (mimant la peau jusqu’au péritoine utérin). Pendant le geste la sonde doit rester immobile. Une aiguille de 18 G est alors introduite en direction du trophoblaste en suivant sa progression sur l’écran de l’échographe (Fig. 4 et 5). Lorsque la pointe de l’aiguille est en bonne position au niveau du trophoblaste, on introduit une aiguille de 20 G dans la première et on réalise quelques mouvements de va-et-vient en dépression. L’aiguille de 20 G est retirée en gardant la dépression. On contrôle immédiatement le nombre de villosités et si besoin on recommence le geste. Lorsque l’on prélève à la pince, on utilise une aiguille avec mandrin de 13 G permettant le passage de la pince (20 cm, 1,9 mm) à travers le mandrin en plastique. On retire l’aiguille et on introduit la pince dans le mandrin, puis on retire quelques villosités après un à trois passages. La pince doit être vue entièrement avant toute fermeture et tout prélèvement de villosité. On peut récupérer ainsi quelques dizaines de milligrammes de villosités choriales qui sont immédiatement contrôlées. Si la qualité et la quantité semblent suffisantes (5 à 10 mg de tissu suffisent pour la plupart des diagnostics), la procédure est arrêtée. On retire alors l’aiguille de 18 G ou le mandrin. La procédure est considéré comme un échec si la poche est percée (liquide bleuté dans la seringue) ou en cas d’effondrement du sac (lors de l’utilisation de la pince), de même si le prélèvement n’est pas de bonne qualité.
Discussion Depuis le développement des marqueurs sériques et du calcul de risque combiné pour les aneuploïdies du premier trimestre, le nombre de biopsie de trophoblaste a considérablement augmenté au dépend des amniocentèses du seconde trimestre de la grossesse. Un nombre croissant d’opérateurs souhaite désormais se former à cette technique. L’apprentissage d’une nouvelle technique invasive pose le problème de la iatrogénie maternelle et fœtale. Le nombre de prélèvements annuels dans la plupart des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN) n’est pas suffisant pour permettre une progression rapide de tous les médecins demandeurs (formation médicale continue) ou en apprentissage. Les gestes ne sont pas naturels et s’acquièrent après la réalisation de plusieurs gestes. La réalisation d’une biopsie de trophoblaste nécessite une parfaite coordination entre les mains et les yeux puisque l’échographie n’autorise qu’une vue en deux dimensions. Ce geste est plus facile à réaliser pour ceux qui ont déjà une bonne maitrise des amniocentèses échoguidées. De telles formations sur modèles ont déjà été évaluées dans d’autres spécialités, pour la formation à la laparoscopie par exemple (pelvi-trainer). Mrug et Bissler [6] ont réalisé un modèle de ponction rénale échoguidée sur rein de porc au travers d’un thorax de dinde. De même, une technique d’anesthésie loco-régionale échoguidée sur simulateur a été proposée et montre la grande difficulté d’apprentissage des techniques par les « étudiants ». Une diminution du temps d’éxécution des gestes avec une diminution des échecs de procédure dans le groupe ayant eu le plus d’entrainement sur simulateur a été démontrée par Baranauskas et al.
Modèle d’apprentissage de la BT
Figure 4
687
Situation avec un placenta antérieur. a : image échographique du fantôme ; b : prélèvement à l’aiguille. Situation with an anterior placenta. a : ultrasound image of the phantom ; b : sampling needle.
[7,8]. Toutes les études démontrent le caractère efficace de ces techniques et ce d’autant plus que les opérateurs sont novices [9—11]. Le fait de répéter les entrainements plus d’une trentaine de fois améliorerait significativement la progression chez les débutants. La Dutch society of obstetrics and gynaecology (NVOG) en 1986 [12] a établit comme standard de compétence pour les BT, la réalisation d’au moins 50 procédures sur des patientes ayant une demande d’IMG et 15 procédures supervisées par un senior avant d’être autorisé à prélever de fac ¸on autonome. Depuis, elle a réduit ses exigences mais il est constaté une variabilité des compétences inter-individuelles non expliquée par le nombre de procédures réalisées. De même, l’Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) recommande l’utilisation de simulateurs pour l’apprentissage des gestes invasifs [13]. Silver et al. [3] ont souligné que l’évaluation de la courbe d’apprentissage ne devait pas se faire seulement sur le nombre de FCS mais aussi sur le nombre d’insertions, la qualité et la quantité de prélèvement qui sont des indicateurs plus prédictifs de compétence. On constate en effet que plus de deux insertions augmenterait le risque de fausse couche [14—16].
Figure 5
C’est pourquoi, Wijnberger et al. [12] ont réalisé une évaluation des complications de la BT (fausse couche, insertions multiples ou échec de la procédure) réalisées par des médecins en formation ou des praticiens expérimentés. Il a démontré la présence d’une courbe d’apprentissage longue avec un plateau atteint au bout de 175 procédures, et non de 50. De plus, il insiste sur la nécessité de limiter ces prélèvements aux centres référents afin de limiter le nombre de préleveurs et d’augmenter leur expérience et la sécurité des gestes. Devant ces éléments de la littérature, il paraît difficile d’envisager une formation correcte des praticiens par une pratique exclusivement in vivo. La répétition des gestes est la base de l’apprentissage. Ce modèle présente des limites qui sont liées à son caractère inerte : pas de saignement, pas de mouvements maternels ni de mobilité ou contractilité utérine. Cependant, il permet d’acquérir les bases de la technique. Nous présentons un modèle simple de BT-Trainer qui permet un entraînement répété et sans risque. Il ne remplace pas l’expérience in vivo mais permet de limiter la iatrogénie liée à une courbe d’apprentissage longue. L’installation de ce modèle est rapide, facile et économique.
Situation avec un placenta postérieur. a : image échographique du fantôme ; b : prélèvement à l’aiguille. Situation with a posterior placenta. a : ultrasound image of the phantom ; b : sampling needle.
688 L’efficacité de ce modèle dans un programme de formation est en cours d’évaluation. Des journées sont organisées sous forme d’une formation pratique et théorique. Une évaluation initiale du niveau de l’étudiant est réalisée, sans conseil initial. Les critères évalués sont : la tenue de la sonde, le centrage échographique de la cible, l’atteinte de la cible, la visibilité de l’aiguille, l’intégrité de la poche et la qualité du prélèvement (par un cytogénéticien sur place). Une formation théorique sur la technique du prélèvement, les pièges et astuces, ainsi que les critères cytogénétiques d’un bon prélèvement est donnée aux étudiants. Puis une séance individuelle de conseils est réalisée. À l’issue de cette journée, une seconde évaluation des compétences selon les critères initiaux est réalisée afin d’évaluer la progression de l’étudiant, l’utilité de cette formation et la validité de ce modèle. Cette formation peut aider les gynécologues à apprendre les bases de la technique pas à pas et à améliorer leur dextérité et leur coordination.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.
Références [1] Leschot NJ, Wolf H, Van Prooijen-Knegt AC, Van Asperen CJ, Verjaal M, Schuring-Blom GH, et al. Cytogenetic findings in 1250 chorionic villus samples obtained in the first trimester with clinical follow-up of the first 1000 pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1989;96:663—70. [2] Brambati B, Terzian E, Tognoni G. Randomised clinical trial of transabdominal versus transcervical chorionic villus sampling methods. Prenat Diagn 1991;11:285—93. [3] Silver RK, MacGregor SN, Scholl JS, Hobart ED, Waldee JK. An evaluation of the chorionic villus sampling learning curve. Am J Obstet Gynecol 1990;163:917—22.
A.-G. Cordier et al. [4] Chueh JT, Goldberg JD, Wohlferd MM, Golbus MS. Comparison of transcervical and transabdominal chorionic villus sampling loss rates in nine thousand cases from a single center. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1277—82. [5] Tabor A, Vestergaard CHF, Lidegaard. Fetal loss rate after chorionic villus sampling and amniocentesis: an 11-year national registry study. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34: 19—24. [6] Mrug M, Bissler JJ. Simulation of real-time ultrasound-guided renal biopsy. Kidney Int 2010;78:705—7. [7] Baranauskas MB, Margarido CB, Panossian C, Silva ED, Campanella MA, Kimachi PP. Simulation of ultrasound-guided peripheral nerve block: learning curve of CET-SMA/HSL anesthesiology residents. Rev Bras Anestesiol 2008;58:106—11. [8] Cheung JJ, Chen EW, Al-Allaq Y, Nikravan N, McCartney CJ, Dubrowski A, et al. Acquisition of technical skills in ultrasoundguided regional anesthesia using a high-fidelity simulator. Stud Health Technol Inform 2011;163:119—24. [9] Melvin WS, Johnson JA, Ellison EC. Laparoscopic skills enhancement. Am J Surg 1996;172:377—9. [10] Chung SY, Landsittel D, Chon CH, NG CS, FUCHS GJ. Laparoscopic skills training using a webcam trainer. J Urol 2005;173:180—3. [11] Scott DJ, Young WN, Tesfay ST, Frawley WH, Rege RV, Jones DB. Laparoscopic skills training. Am J Surg 2001;182: 137—42. [12] Wijnberger LDE, Van der Schouw YT, Christiaens GCML. Learning in medicine: chorionic villus sampling. Prenat Diagn 2000;20:241—6. [13] Accreditation council for graduate medical education. common program requirements: general competencies. http://www. acgme.org/outcome/comp/GeneralCompetenciesStandards. [14] Hogge WA, Schonberg SA, Golbus MS. Chorionic villus sampling: experience of the first 1000 cases. Am J Obstet Gynecol 1986;154:1249—52. [15] Rhoads GG, Jackson LG, Schlesselman SE, de la Cruz FF, Desnick RJ, Golbus MS, et al. The safety and efficacy of chorionic villus sampling for early prenatal diagnosis of cytogenetic abnormalities. N Engl J med 1989;320:609—17. [16] Williams 3rd J, Wang BB, Rubin CH, Aiken-Hunting D. Chorionic villus sampling: experience with 3016 cases performed by a single operator. Obstet Gynecol 1992;80:1023—9.
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
TECHNIQUE ET INSTRUMENTATION
Technique d’apprentissage de la biopsie de trophoblaste Chorionic villus sampling training method A.-G. Cordier a,∗, M. Tassin a, G. Laher b, L. Bidat c, A. Benachi a a
Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, université Paris Sud, hôpital Antoine Béclère, AP—HP, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart, France b ALOKA, SAS 69800 Saint-Priest, France c Centre hospitalier René Dubos, 95300 Cergy-Pontoise, France Rec ¸u le 3 janvier 2012 ; avis du comité de lecture le 28 mars 2012 ; définitivement accepté le 10 avril 2012 Disponible sur Internet le 21 mai 2012
MOTS CLÉS Biopsie de trophoblaste ; Médecine fœtale ; Modèle d’entrainement ; Enseignement
KEYWORDS Chorionic villus sampling; Training; Fetal medicine; Medical model
∗
Résumé But. — La biopsie de trophoblaste (BT) au premier trimestre de la grossesse est devenue un outil majeur du diagnostic prénatal. Il nous a semblé nécessaire de réaliser un « BT-Trainer » afin de limiter les risques de fausse couche liés à l’apprentissage de ce geste invasif. Matériels et méthodes. — Un fantôme mimant l’abdomen et les différentes couches tissulaires à traverser a été mis au point. Le niveau de difficulté peut être modulé par l’épaisseur des couches et l’accessibilité du placenta. Conclusion. — Les formations traditionnelles (théorie et pratique « in vivo ») sont souvent insuffisantes pour acquérir les compétences de base. Nous présentons un modèle simple de « BT-Trainer » qui permet un entraînement répété et sans risque. L’efficacité de ce modèle dans un programme de formation est en cours d’évaluation. Cette formation permet d’aider les gynécologues à apprendre les bases de la technique pas à pas et à améliorer leur dextérité et leur coordination. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary Objectives. — Chorionic villus sampling (CVS) in the first trimester of pregnancy has become a major tool in prenatal diagnosis. To increase the safety of CVS during training period, we have built a ‘‘BT-Trainer’’. Materials and methods. — A medical device has been developed which simulates the in vivo procedure with the various layers to cross. The stratum of the layer and the accessibility of the placenta can modulate the level difficulty.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A.-G. Cordier).
0368-2315/$ – see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2012.04.006
Modèle d’apprentissage de la BT
685 Conclusion. — Traditional strategies for clinical teaching are often insufficient and trainees may fail to achieve competence in even basic procedural skills. We present herein an easy and reproducible model of ‘‘BT-Trainer’’ which allows a safe and repeatable training. Efficacy of this model is currently under evaluation in a teaching program. This trainer could help gynaecologists in order to learn gradually and safely the technique and to enhance their skills and coordination. © 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Le diagnostic prénatal des aneuploïdies, ainsi que de certaines pathologies métaboliques ou génétiques, peut être fait précocement entre 11 et 14 semaines d’aménorrhée par biopsie de trophoblaste (BT). Cet examen plus précoce que l’amniocentèse consiste à prélever à l’aide d’une pince ou à travers une aiguille adaptée des villosités trophoblastiques, reflets du tissu fœtal. Il est cependant, de par son invasivité, responsable d’un taux de fausse couche de 1 %. Il est bien démontré [1—4] que l’expérience de l’opérateur influence la sureté et le succès des procédures invasives (amniocentèse, biopsie de trophoblaste, ponction de sang fœtal). Tabor et al. ont constaté après analyse du registre national Danois, un risque de fausse couche post BT augmenté de 40 % dans les centres ayant réalisé moins de 1500 procédures sur les 11 années étudiées [5]. La formation des internes à ces pratiques était jusqu’à présent réalisée in vivo avec les risques inhérents au geste, auxquels s’ajoutaient ceux de l’inexpérience. Il nous a donc semblé nécessaire de proposer un modèle in vitro afin simplifier l’apprentissage de la BT et permettre à l’opérateur de réaliser sa courbe d’apprentissage de la technique sans risque pour les patientes.
Matériel et méthodes Cette étude consiste en la mise au point d’un fantôme mimant l’abdomen de la patiente. Il permet de reproduire les différentes couches tissulaires en respectant leur densité et leur échogénicité. Les différents éléments sont décrits du dedans vers le dehors : le sac embryonnaire contenant le liquide amniotique est remplacé par un préservatif rempli d’eau bleutée (encre). Le trophoblaste est remplacé par un placenta humain obtenu en post-partum. L’échogénicité des placentas aux différents âges gestationnels est quasi identique. L’utérus est représenté par un cœur de bœuf et la graisse sous cutanée par des tranches de blanc de poulet. Tous ces éléments sont placés dans un pot en plastique d’une contenance de 5 L environ, rempli de gel échographique et clos par un sac hermétique (Fig. 1). Ce modèle est économique puisque la réalisation d’un fantôme coûte 20 euros approximativement. On peut prélever à travers le sac une dizaine de fois puis il est nécessaire de changer le sac mais pas de refaire le fantôme. Le fantôme peut être utilisé pour une trentaine de prélèvements successifs (en l’absence de rupture de la poche). Au delà, il est conseillé de refaire le fantôme car les éléments peuvent glisser entre eux et modifier la configuration initialement établie, mais le matériel peut être réutilisé. De même lorsque la poche est percée, il
Figure 1 Schéma explicatif des différentes couches du fantôme. En fonction de la profondeur souhaitée et de la difficulté de la procédure les éléments sont déplac ¸ables. Ce modèle présente un placenta antérieur chez une patiente ayant une paroi normale. Explanatory diagram of the different layers of the phantom. Depending on the desired depth and difficulty of the procedure, the elements are movable. This model has an anterior placenta in a patient with a normal wall.
faut refaire le modèle mais le matériel est réutilisable. Pour éviter la présence de bulles d’air qui diminuerait le passage des ultrasons et la qualité du modèle, il est indispensable de s’assurer de la présence de gel en grande quantité entre les différents éléments. L’appareil d’échographie utilisé pour cette étude est un ALOKA SSD-Prosound F75 avec une sonde convexe 3-8 MHz. Deux techniques de prélèvements sont étudiées. L’opérateur a la possibilité de s’entraîner au prélèvement à l’aiguille ou à la pince à biopsie. Les aiguilles utilisées sont à usage unique mais non stériles. Le but du fantôme est de prélever, à l’aide d’une double aiguille ou d’une pince à trophoblaste, des villosités placentaires sans percer la poche sous jacente, ainsi que de récupérer suffisamment de matériel trophoblastique à chaque passage. Il est possible de moduler le niveau de difficulté du prélèvement en modifiant l’accessibilité du trophoblaste (antérieur, postérieur) et son épaisseur. En effet, on peut placer le placenta au dessus ou en dessous de la poche, et à une profondeur plus ou moins importante de la surface pour simuler une paroi importante. L’épaisseur du placenta peut également être modulée en fonction de la difficulté escomptée. Le fantôme est placé sur une table d’échographie. Le préleveur s’installe à sa convenance à droite ou à gauche de la table selon ses habitudes de prélèvement ou sa main
686
A.-G. Cordier et al.
Figure 2 Aspect du fantôme avec le matériel utilisé (aiguille à biopsie de trophoblaste, seringue adaptée pour la mise en aspiration et gants stériles). Appearance of the phantom with the equipment used (Chorionic villus sample (CVS) needle, syringe adapted for setting aspiration and sterile gloves).
dominante. La biopsie est réalisée sous contrôle échographique simultané continu. Elle nécessite la présence de deux opérateurs. On dispose une housse plastique autour de la sonde d’échographie après l’avoir remplie de gel échographique (Fig. 2 et 3). On prépare une aiguille de 18 G et une aiguille de 20 G avec un raccord plastique (prolongateur) qui mène à une seringue de 20 mL contenant 2 mL de sérum physiologique. Après repérage du trophoblaste à l’échographie, une anesthésie locale au sérum physiologique est réalisée à l’endroit
Figure 3
Mise en situation de prélèvement. Scenario collection.
de la ponction, de la première couche de poulet jusqu’au cœur de bœuf (mimant la peau jusqu’au péritoine utérin). Pendant le geste la sonde doit rester immobile. Une aiguille de 18 G est alors introduite en direction du trophoblaste en suivant sa progression sur l’écran de l’échographe (Fig. 4 et 5). Lorsque la pointe de l’aiguille est en bonne position au niveau du trophoblaste, on introduit une aiguille de 20 G dans la première et on réalise quelques mouvements de va-et-vient en dépression. L’aiguille de 20 G est retirée en gardant la dépression. On contrôle immédiatement le nombre de villosités et si besoin on recommence le geste. Lorsque l’on prélève à la pince, on utilise une aiguille avec mandrin de 13 G permettant le passage de la pince (20 cm, 1,9 mm) à travers le mandrin en plastique. On retire l’aiguille et on introduit la pince dans le mandrin, puis on retire quelques villosités après un à trois passages. La pince doit être vue entièrement avant toute fermeture et tout prélèvement de villosité. On peut récupérer ainsi quelques dizaines de milligrammes de villosités choriales qui sont immédiatement contrôlées. Si la qualité et la quantité semblent suffisantes (5 à 10 mg de tissu suffisent pour la plupart des diagnostics), la procédure est arrêtée. On retire alors l’aiguille de 18 G ou le mandrin. La procédure est considéré comme un échec si la poche est percée (liquide bleuté dans la seringue) ou en cas d’effondrement du sac (lors de l’utilisation de la pince), de même si le prélèvement n’est pas de bonne qualité.
Discussion Depuis le développement des marqueurs sériques et du calcul de risque combiné pour les aneuploïdies du premier trimestre, le nombre de biopsie de trophoblaste a considérablement augmenté au dépend des amniocentèses du seconde trimestre de la grossesse. Un nombre croissant d’opérateurs souhaite désormais se former à cette technique. L’apprentissage d’une nouvelle technique invasive pose le problème de la iatrogénie maternelle et fœtale. Le nombre de prélèvements annuels dans la plupart des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN) n’est pas suffisant pour permettre une progression rapide de tous les médecins demandeurs (formation médicale continue) ou en apprentissage. Les gestes ne sont pas naturels et s’acquièrent après la réalisation de plusieurs gestes. La réalisation d’une biopsie de trophoblaste nécessite une parfaite coordination entre les mains et les yeux puisque l’échographie n’autorise qu’une vue en deux dimensions. Ce geste est plus facile à réaliser pour ceux qui ont déjà une bonne maitrise des amniocentèses échoguidées. De telles formations sur modèles ont déjà été évaluées dans d’autres spécialités, pour la formation à la laparoscopie par exemple (pelvi-trainer). Mrug et Bissler [6] ont réalisé un modèle de ponction rénale échoguidée sur rein de porc au travers d’un thorax de dinde. De même, une technique d’anesthésie loco-régionale échoguidée sur simulateur a été proposée et montre la grande difficulté d’apprentissage des techniques par les « étudiants ». Une diminution du temps d’éxécution des gestes avec une diminution des échecs de procédure dans le groupe ayant eu le plus d’entrainement sur simulateur a été démontrée par Baranauskas et al.
Modèle d’apprentissage de la BT
Figure 4
687
Situation avec un placenta antérieur. a : image échographique du fantôme ; b : prélèvement à l’aiguille. Situation with an anterior placenta. a : ultrasound image of the phantom ; b : sampling needle.
[7,8]. Toutes les études démontrent le caractère efficace de ces techniques et ce d’autant plus que les opérateurs sont novices [9—11]. Le fait de répéter les entrainements plus d’une trentaine de fois améliorerait significativement la progression chez les débutants. La Dutch society of obstetrics and gynaecology (NVOG) en 1986 [12] a établit comme standard de compétence pour les BT, la réalisation d’au moins 50 procédures sur des patientes ayant une demande d’IMG et 15 procédures supervisées par un senior avant d’être autorisé à prélever de fac ¸on autonome. Depuis, elle a réduit ses exigences mais il est constaté une variabilité des compétences inter-individuelles non expliquée par le nombre de procédures réalisées. De même, l’Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) recommande l’utilisation de simulateurs pour l’apprentissage des gestes invasifs [13]. Silver et al. [3] ont souligné que l’évaluation de la courbe d’apprentissage ne devait pas se faire seulement sur le nombre de FCS mais aussi sur le nombre d’insertions, la qualité et la quantité de prélèvement qui sont des indicateurs plus prédictifs de compétence. On constate en effet que plus de deux insertions augmenterait le risque de fausse couche [14—16].
Figure 5
C’est pourquoi, Wijnberger et al. [12] ont réalisé une évaluation des complications de la BT (fausse couche, insertions multiples ou échec de la procédure) réalisées par des médecins en formation ou des praticiens expérimentés. Il a démontré la présence d’une courbe d’apprentissage longue avec un plateau atteint au bout de 175 procédures, et non de 50. De plus, il insiste sur la nécessité de limiter ces prélèvements aux centres référents afin de limiter le nombre de préleveurs et d’augmenter leur expérience et la sécurité des gestes. Devant ces éléments de la littérature, il paraît difficile d’envisager une formation correcte des praticiens par une pratique exclusivement in vivo. La répétition des gestes est la base de l’apprentissage. Ce modèle présente des limites qui sont liées à son caractère inerte : pas de saignement, pas de mouvements maternels ni de mobilité ou contractilité utérine. Cependant, il permet d’acquérir les bases de la technique. Nous présentons un modèle simple de BT-Trainer qui permet un entraînement répété et sans risque. Il ne remplace pas l’expérience in vivo mais permet de limiter la iatrogénie liée à une courbe d’apprentissage longue. L’installation de ce modèle est rapide, facile et économique.
Situation avec un placenta postérieur. a : image échographique du fantôme ; b : prélèvement à l’aiguille. Situation with a posterior placenta. a : ultrasound image of the phantom ; b : sampling needle.
688 L’efficacité de ce modèle dans un programme de formation est en cours d’évaluation. Des journées sont organisées sous forme d’une formation pratique et théorique. Une évaluation initiale du niveau de l’étudiant est réalisée, sans conseil initial. Les critères évalués sont : la tenue de la sonde, le centrage échographique de la cible, l’atteinte de la cible, la visibilité de l’aiguille, l’intégrité de la poche et la qualité du prélèvement (par un cytogénéticien sur place). Une formation théorique sur la technique du prélèvement, les pièges et astuces, ainsi que les critères cytogénétiques d’un bon prélèvement est donnée aux étudiants. Puis une séance individuelle de conseils est réalisée. À l’issue de cette journée, une seconde évaluation des compétences selon les critères initiaux est réalisée afin d’évaluer la progression de l’étudiant, l’utilité de cette formation et la validité de ce modèle. Cette formation peut aider les gynécologues à apprendre les bases de la technique pas à pas et à améliorer leur dextérité et leur coordination.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.
Références [1] Leschot NJ, Wolf H, Van Prooijen-Knegt AC, Van Asperen CJ, Verjaal M, Schuring-Blom GH, et al. Cytogenetic findings in 1250 chorionic villus samples obtained in the first trimester with clinical follow-up of the first 1000 pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1989;96:663—70. [2] Brambati B, Terzian E, Tognoni G. Randomised clinical trial of transabdominal versus transcervical chorionic villus sampling methods. Prenat Diagn 1991;11:285—93. [3] Silver RK, MacGregor SN, Scholl JS, Hobart ED, Waldee JK. An evaluation of the chorionic villus sampling learning curve. Am J Obstet Gynecol 1990;163:917—22.
A.-G. Cordier et al. [4] Chueh JT, Goldberg JD, Wohlferd MM, Golbus MS. Comparison of transcervical and transabdominal chorionic villus sampling loss rates in nine thousand cases from a single center. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1277—82. [5] Tabor A, Vestergaard CHF, Lidegaard. Fetal loss rate after chorionic villus sampling and amniocentesis: an 11-year national registry study. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34: 19—24. [6] Mrug M, Bissler JJ. Simulation of real-time ultrasound-guided renal biopsy. Kidney Int 2010;78:705—7. [7] Baranauskas MB, Margarido CB, Panossian C, Silva ED, Campanella MA, Kimachi PP. Simulation of ultrasound-guided peripheral nerve block: learning curve of CET-SMA/HSL anesthesiology residents. Rev Bras Anestesiol 2008;58:106—11. [8] Cheung JJ, Chen EW, Al-Allaq Y, Nikravan N, McCartney CJ, Dubrowski A, et al. Acquisition of technical skills in ultrasoundguided regional anesthesia using a high-fidelity simulator. Stud Health Technol Inform 2011;163:119—24. [9] Melvin WS, Johnson JA, Ellison EC. Laparoscopic skills enhancement. Am J Surg 1996;172:377—9. [10] Chung SY, Landsittel D, Chon CH, NG CS, FUCHS GJ. Laparoscopic skills training using a webcam trainer. J Urol 2005;173:180—3. [11] Scott DJ, Young WN, Tesfay ST, Frawley WH, Rege RV, Jones DB. Laparoscopic skills training. Am J Surg 2001;182: 137—42. [12] Wijnberger LDE, Van der Schouw YT, Christiaens GCML. Learning in medicine: chorionic villus sampling. Prenat Diagn 2000;20:241—6. [13] Accreditation council for graduate medical education. common program requirements: general competencies. http://www. acgme.org/outcome/comp/GeneralCompetenciesStandards. [14] Hogge WA, Schonberg SA, Golbus MS. Chorionic villus sampling: experience of the first 1000 cases. Am J Obstet Gynecol 1986;154:1249—52. [15] Rhoads GG, Jackson LG, Schlesselman SE, de la Cruz FF, Desnick RJ, Golbus MS, et al. The safety and efficacy of chorionic villus sampling for early prenatal diagnosis of cytogenetic abnormalities. N Engl J med 1989;320:609—17. [16] Williams 3rd J, Wang BB, Rubin CH, Aiken-Hunting D. Chorionic villus sampling: experience with 3016 cases performed by a single operator. Obstet Gynecol 1992;80:1023—9.