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Technique de prise en charge chirurgicale d’un pli maculaire compliquant la chirurgie du décollement de rétine
Journal français d’ophtalmologie (2014) 37, e1—e4
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
LETTRE À L’ÉDITEUR Technique de prise en charge chirurgicale d’un pli maculaire compliquant la chirurgie du décollement de rétine夽 Technique for surgical repair of macular fold following retinal reattachment surgery Introduction Les plis maculaires sont des complications rares de la chirurgie vitréorétinienne dans les décollements de la rétine. Ils se forment durant les premières heures postopératoires. La formation de pli rétinien est décrite après tamponnement interne par air ou gaz, dans le cas de décollement bulleux supérieur le plus souvent, macula soulevée ou non [1]. Les plis périphériques sont fréquents et sans incidence [1]. L’augmentation du nombre de vitrectomie, réalisée de plus en plus en première intention, et l’utilisation fréquente d’un tamponnement interne par gaz sont responsables d’une incidence croissante de cette complication, estimée à 3 % dans les séries les plus récentes [2]. Les plis rétiniens postérieurs, découverts lors de la disparition de la bulle de gaz, gênent la récupération visuelle et sont responsables de métamorphopsies. Le pli est fixé et « sec » et semble délimiter la zone du décollement de rétine. L’utilisation de clichés bleus et l’OCT permet de définir l’épaisseur du pli et la présence d’une atteinte fovéolaire. La prise en charge de cette complication peu rapportée, n’est pas consensuelle. Méthode & résultats Nous décrivons le cas d’un patient de 65 ans, phaque, myope, ayant présenté un décollement de rétine bulleux supérieur de l’œil droit, macula soulevée avec deux déhiscences en nasal supérieur. L’acuité visuelle initiale était mesurée à « voit bouger la main ». Le patient a été opéré par une première équipe avec réalisation d’une vitrectomie 23 Gauges par la pars plana, drainage du liquide
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Le texte de cet article est également publié en intégralité sur le site de formation médicale continue du Journal franc¸ais d’ophtalmologie http://www.e-jfo.fr, sous la rubrique « Clinique » (consultation gratuite pour les abonnés).
sous-rétinien (LSR) par injection de perfluorocarbone liquide (PFCL), réalisation d’un échange fluide-air, cryopexie des déhiscences et tamponnement interne par bulle de gaz (SF6). À sept jours postopératoires, on notait la présence d’un pli rétinien postérieur. Une surveillance a été réalisée dans un premier temps. Six semaines plus tard, devant la persistance d’un pli maculaire transverse allant jusqu’à la périphérie temporale inférieure, associé à un décollement de rétine inférieur en rapport avec un trou à six heures, le patient nous a été adressé. Des rétinographies couleurs, des clichés monochromatiques (Fig. 1) et un OCT (Fig. 2) confirment la présence d’un pli de pleine épaisseur atteignant la fovéa. L’acuité visuelle est alors de 1/20. Deux mois après la première chirurgie, une nouvelle intervention consistant en une phacoémulsification avec mise en place d’un implant de chambre postérieure, associée à un complément de vitrectomie 23 Gauges, injection de PFCL, déplissement de la rétine maculaire, drainage du LSR résiduel par échange fluide-air à travers une rétinotomie faite en temporal inférieur, endolaser sur les déhiscences et tamponnement interne par gaz (C3F8), a été réalisée. Le patient est positionné de manière stricte sur table opératoire face vers le sol. À six semaines postopératoires, après disparition complète de la bulle de gaz, l’acuité visuelle était de 2/10 Parinaud8. À six mois, l’acuité était de 4/10 Parinaud5 avec, au fond d’œil, une rétine à plat et une disparition complète du pli maculaire, confirmée en OCT (Fig. 3). Discussion Il n’existe pas de consensus concernant la prise en charge des plis rétiniens postérieurs compliquant la chirurgie vitréorétinienne. Des cas de résolution spontanée sont décrits dans la littérature [1—3]. Larrisson et al. ont mené une étude rétrospective sur 32 patients ayant présenté un pli maculaire après chirurgie du décollement de rétine. Pour 28 patients, un traitement combinant une vitrectomie à une indentation sclérale avait été réalisé. Dans tous les cas, le tamponnement interne était fait par gaz. Selon les auteurs, la formation du pli serait liée à un drainage incomplet du LSR, responsable d’une accumulation de liquide à la limite de la rétine à plat avec la rétine soulevée. Il serait favorisé par la présence d’une bulle de gaz complète qui générerait le pli à la limite, une fois le LSR résiduel évacué par l’épithélium pigmentaire [1]. Les petits plis postérieurs, ne concernant pas toute l’épaisseur de la rétine, sont souvent
0181-5512/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2013.03.020
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Lettre à l’éditeur
Figure 1. Pli maculaire en postopératoire de chirurgie de décollement de rétine bulleux supérieur visible sur la rétinographie couleur et sur les clichés monochromatiques. Le cliché en lumière bleu (en bas à droite) montre que la fovéa se situe au sommet du pli.
de résolution spontanée et ne nécessitent pas de reprise chirurgicale [1—3]. Les plis centraux symptomatiques de pleine épaisseur nécessitent une attitude plus interventionniste compte tenu de la dégénérescence de la rétine externe survenant dès la première semaine, responsable d’une mauvaise récupération visuelle. El-Amir et al. [4] présentent le cas d’un pli maculaire survenu après vitrectomie pour un décollement de rétine bulleux supérieur. Une nouvelle intervention avec réalisation d’un complément de vitrectomie, injection sous-rétinienne (41G) de solution saline, échange fluide-air, échange air-gaz permet la disparition du pli. De même, Isaico et al. rapportent trois cas similaires survenant après vitrectomie pour des décollements de rétine bulleux supérieurs, ayant tous nécessité une reprise chirurgicale, avec réalisation d’un complément de vitrectomie, pelage de la membrane limitante interne, injection sous-rétinienne de solution saline au niveau du pli postérieur. Pour l’ensemble des patients, on notait un non-respect de la position « face
Figure 2.
vers le sol » durant les premières heures postopératoires, un drainage incomplet du liquide sous-rétinien et la présence d’un tamponnement interne complet par gaz [5]. Trinh et al. rapportent le cas d’un pli maculaire après vitrectomie pour un décollement de rétine bulleux supérieur, traité selon les mêmes modalités, mais avec un tamponnement interne par huile de silicone [6]. Dans tous ces articles, la technique chirurgicale utilisée se rapprochait de celle employée dans les translocations maculaires décrites par De Juan [7]. Cette intervention consiste à injecter sous la rétine une solution saline permettant de créer un décollement localisé au niveau maculaire puis par la réalisation d’échange fluide-air complet, de drainer le LSR résiduel vers la rétine périphérique. En complément, peuvent être réalisés un barrage laser inférieur du pli ou un tamponnement par silicone pour éviter une récidive. La particularité de notre cas, est qu’aucune injection sous-rétinienne n’a été réalisée. Le LSR résiduel inférieur a été utilisé pour
Pli maculaire de pleine épaisseur visible sur une coupe OCT Spectral Domain.
Lettre à l’éditeur
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Figure 3. Disparition complète du pli maculaire six mois après reprise chirurgicale visible sur la rétinographie couleur et les clichés monochromatiques (a), et sur l’OCT (b).
redécoller la zone maculaire fovéolaire et obtenir un déplissement progressif de la rétine par de multiples échanges (Fluide-PFCL, PFCL-air) malgré l’ancienneté du pli et son aspect fixé. Le liquide repoussé en périphérie sous PFCL a ensuite été drainé par une rétinotomie faite en temporal inférieur afin de supprimer le pli. L’injection d’un soluté sous la rétine pourrait favoriser l’altération des photorécepteurs et limiter la récupération visuelle postopératoire, même après disparition du pli maculaire. Les différentes publications mettent en exergue la nécessité d’un drainage complet du LSR lors de l’intervention initiale, l’importance de la taille de la bulle de gaz et le respect d’une position adaptée à la topographie du décollement de rétine en postopératoire immédiat. Le meilleur traitement est préventif, le bon positionnement durant les deux premières heures, permettrait d’éviter cette complication en favorisant la résorption du LSR sans décoller la macula. Elle doit être contrôlée dès le retour en chambre. La position doit être adaptée à la localisation du décollement de rétine et des déhiscences ainsi
qu’aux possibilités physiques du patient. En effet, un positionnement latéral permettra parfois d’éviter la formation d’un pli en préservant l’aire maculaire d’une accumulation de LSR. À notre avis, dans certains cas de décollement bulleux supérieur à limite maculaire, la position face vers le sol, souvent incomplète et difficile à maintenir en postopératoire immédiat, pourrait favoriser la naissance d’un pli ou d’une ectopie maculaire, en piégeant le LSR résiduel au pôle postérieur. Une modification progressive du positionnement postopératoire peut être réalisée pour permettre au tamponnement interne par gaz d’accompagner la résorption du LSR. Conclusion Les plis maculaires sont une complication rare de la chirurgie du décollement de rétine. Les petits plis peuvent être surveillés. Les plis maculaires symptomatiques nécessitent une reprise chirurgicale, n’utilisant pas obligatoirement
e4 l’injection de solution saline sous-rétinienne pour réparer le pli. Le meilleur traitement est préventif avec réalisation en peropératoire d’un drainage complet du LSR, l’utilisation d’une quantité de gaz limitée et le respect dans les premières heures postopératoires du positionnement adapté à chaque cas. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article. Références [1] Larrison WI, Frederick Jr AR, Peterson TJ, Topping TM. Posterior retinal folds following vitreoretinal surgery. Arch Ophthalmol 1993;111:621—5. [2] Heimann H, Bopp S. Retinal folds following retinal detachment surgery. Ophthalmologica 2011;226:18—26. [3] Wong R. Longitudinal study of macular folds by spectraldomain optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 2012;153:88—92, e81. [4] El-Amir AN, Every S, Patel CK. Repair of macular fold following retinal reattachment surgery. Clin Experiment Ophthalmol 2007;35:791—2.
Lettre à l’éditeur [5] Isaico R, Malvitte L, Bron AM, Creuzot-Garcher C. Macular folds after retinal detachment surgery: the possible impact of outpatient surgery. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2011. [6] Trinh L, Glacet-Bernard A, Colasse-Marthelot V, Leynaud JL, Soubrane G. Macular fold following retinal detachment surgery. J Fr Ophtalmol 2006;29:995—9. [7] De Juan Jr E, Vander JF. Effective macular translocation without scleral imbrication. Am J Ophthalmol 1999;128:380—2.
A. Pierru ∗ GHI Le-Raincy-Montfermeil, 10, rue Général-Leclerc, 93370 Montfermeil, France
M. Di Nolfo Cabinet privé, 8, espace Méditerranée, 66000 Perpignan, France
P.-O. Barale CHNO XV/XX, service du Professeur Sahel, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (A. Pierru)
Disponible sur Internet le 30 octobre 2013
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
LETTRE À L’ÉDITEUR Technique de prise en charge chirurgicale d’un pli maculaire compliquant la chirurgie du décollement de rétine夽 Technique for surgical repair of macular fold following retinal reattachment surgery Introduction Les plis maculaires sont des complications rares de la chirurgie vitréorétinienne dans les décollements de la rétine. Ils se forment durant les premières heures postopératoires. La formation de pli rétinien est décrite après tamponnement interne par air ou gaz, dans le cas de décollement bulleux supérieur le plus souvent, macula soulevée ou non [1]. Les plis périphériques sont fréquents et sans incidence [1]. L’augmentation du nombre de vitrectomie, réalisée de plus en plus en première intention, et l’utilisation fréquente d’un tamponnement interne par gaz sont responsables d’une incidence croissante de cette complication, estimée à 3 % dans les séries les plus récentes [2]. Les plis rétiniens postérieurs, découverts lors de la disparition de la bulle de gaz, gênent la récupération visuelle et sont responsables de métamorphopsies. Le pli est fixé et « sec » et semble délimiter la zone du décollement de rétine. L’utilisation de clichés bleus et l’OCT permet de définir l’épaisseur du pli et la présence d’une atteinte fovéolaire. La prise en charge de cette complication peu rapportée, n’est pas consensuelle. Méthode & résultats Nous décrivons le cas d’un patient de 65 ans, phaque, myope, ayant présenté un décollement de rétine bulleux supérieur de l’œil droit, macula soulevée avec deux déhiscences en nasal supérieur. L’acuité visuelle initiale était mesurée à « voit bouger la main ». Le patient a été opéré par une première équipe avec réalisation d’une vitrectomie 23 Gauges par la pars plana, drainage du liquide
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Le texte de cet article est également publié en intégralité sur le site de formation médicale continue du Journal franc¸ais d’ophtalmologie http://www.e-jfo.fr, sous la rubrique « Clinique » (consultation gratuite pour les abonnés).
sous-rétinien (LSR) par injection de perfluorocarbone liquide (PFCL), réalisation d’un échange fluide-air, cryopexie des déhiscences et tamponnement interne par bulle de gaz (SF6). À sept jours postopératoires, on notait la présence d’un pli rétinien postérieur. Une surveillance a été réalisée dans un premier temps. Six semaines plus tard, devant la persistance d’un pli maculaire transverse allant jusqu’à la périphérie temporale inférieure, associé à un décollement de rétine inférieur en rapport avec un trou à six heures, le patient nous a été adressé. Des rétinographies couleurs, des clichés monochromatiques (Fig. 1) et un OCT (Fig. 2) confirment la présence d’un pli de pleine épaisseur atteignant la fovéa. L’acuité visuelle est alors de 1/20. Deux mois après la première chirurgie, une nouvelle intervention consistant en une phacoémulsification avec mise en place d’un implant de chambre postérieure, associée à un complément de vitrectomie 23 Gauges, injection de PFCL, déplissement de la rétine maculaire, drainage du LSR résiduel par échange fluide-air à travers une rétinotomie faite en temporal inférieur, endolaser sur les déhiscences et tamponnement interne par gaz (C3F8), a été réalisée. Le patient est positionné de manière stricte sur table opératoire face vers le sol. À six semaines postopératoires, après disparition complète de la bulle de gaz, l’acuité visuelle était de 2/10 Parinaud8. À six mois, l’acuité était de 4/10 Parinaud5 avec, au fond d’œil, une rétine à plat et une disparition complète du pli maculaire, confirmée en OCT (Fig. 3). Discussion Il n’existe pas de consensus concernant la prise en charge des plis rétiniens postérieurs compliquant la chirurgie vitréorétinienne. Des cas de résolution spontanée sont décrits dans la littérature [1—3]. Larrisson et al. ont mené une étude rétrospective sur 32 patients ayant présenté un pli maculaire après chirurgie du décollement de rétine. Pour 28 patients, un traitement combinant une vitrectomie à une indentation sclérale avait été réalisé. Dans tous les cas, le tamponnement interne était fait par gaz. Selon les auteurs, la formation du pli serait liée à un drainage incomplet du LSR, responsable d’une accumulation de liquide à la limite de la rétine à plat avec la rétine soulevée. Il serait favorisé par la présence d’une bulle de gaz complète qui générerait le pli à la limite, une fois le LSR résiduel évacué par l’épithélium pigmentaire [1]. Les petits plis postérieurs, ne concernant pas toute l’épaisseur de la rétine, sont souvent
0181-5512/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2013.03.020
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Figure 1. Pli maculaire en postopératoire de chirurgie de décollement de rétine bulleux supérieur visible sur la rétinographie couleur et sur les clichés monochromatiques. Le cliché en lumière bleu (en bas à droite) montre que la fovéa se situe au sommet du pli.
de résolution spontanée et ne nécessitent pas de reprise chirurgicale [1—3]. Les plis centraux symptomatiques de pleine épaisseur nécessitent une attitude plus interventionniste compte tenu de la dégénérescence de la rétine externe survenant dès la première semaine, responsable d’une mauvaise récupération visuelle. El-Amir et al. [4] présentent le cas d’un pli maculaire survenu après vitrectomie pour un décollement de rétine bulleux supérieur. Une nouvelle intervention avec réalisation d’un complément de vitrectomie, injection sous-rétinienne (41G) de solution saline, échange fluide-air, échange air-gaz permet la disparition du pli. De même, Isaico et al. rapportent trois cas similaires survenant après vitrectomie pour des décollements de rétine bulleux supérieurs, ayant tous nécessité une reprise chirurgicale, avec réalisation d’un complément de vitrectomie, pelage de la membrane limitante interne, injection sous-rétinienne de solution saline au niveau du pli postérieur. Pour l’ensemble des patients, on notait un non-respect de la position « face
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vers le sol » durant les premières heures postopératoires, un drainage incomplet du liquide sous-rétinien et la présence d’un tamponnement interne complet par gaz [5]. Trinh et al. rapportent le cas d’un pli maculaire après vitrectomie pour un décollement de rétine bulleux supérieur, traité selon les mêmes modalités, mais avec un tamponnement interne par huile de silicone [6]. Dans tous ces articles, la technique chirurgicale utilisée se rapprochait de celle employée dans les translocations maculaires décrites par De Juan [7]. Cette intervention consiste à injecter sous la rétine une solution saline permettant de créer un décollement localisé au niveau maculaire puis par la réalisation d’échange fluide-air complet, de drainer le LSR résiduel vers la rétine périphérique. En complément, peuvent être réalisés un barrage laser inférieur du pli ou un tamponnement par silicone pour éviter une récidive. La particularité de notre cas, est qu’aucune injection sous-rétinienne n’a été réalisée. Le LSR résiduel inférieur a été utilisé pour
Pli maculaire de pleine épaisseur visible sur une coupe OCT Spectral Domain.
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Figure 3. Disparition complète du pli maculaire six mois après reprise chirurgicale visible sur la rétinographie couleur et les clichés monochromatiques (a), et sur l’OCT (b).
redécoller la zone maculaire fovéolaire et obtenir un déplissement progressif de la rétine par de multiples échanges (Fluide-PFCL, PFCL-air) malgré l’ancienneté du pli et son aspect fixé. Le liquide repoussé en périphérie sous PFCL a ensuite été drainé par une rétinotomie faite en temporal inférieur afin de supprimer le pli. L’injection d’un soluté sous la rétine pourrait favoriser l’altération des photorécepteurs et limiter la récupération visuelle postopératoire, même après disparition du pli maculaire. Les différentes publications mettent en exergue la nécessité d’un drainage complet du LSR lors de l’intervention initiale, l’importance de la taille de la bulle de gaz et le respect d’une position adaptée à la topographie du décollement de rétine en postopératoire immédiat. Le meilleur traitement est préventif, le bon positionnement durant les deux premières heures, permettrait d’éviter cette complication en favorisant la résorption du LSR sans décoller la macula. Elle doit être contrôlée dès le retour en chambre. La position doit être adaptée à la localisation du décollement de rétine et des déhiscences ainsi
qu’aux possibilités physiques du patient. En effet, un positionnement latéral permettra parfois d’éviter la formation d’un pli en préservant l’aire maculaire d’une accumulation de LSR. À notre avis, dans certains cas de décollement bulleux supérieur à limite maculaire, la position face vers le sol, souvent incomplète et difficile à maintenir en postopératoire immédiat, pourrait favoriser la naissance d’un pli ou d’une ectopie maculaire, en piégeant le LSR résiduel au pôle postérieur. Une modification progressive du positionnement postopératoire peut être réalisée pour permettre au tamponnement interne par gaz d’accompagner la résorption du LSR. Conclusion Les plis maculaires sont une complication rare de la chirurgie du décollement de rétine. Les petits plis peuvent être surveillés. Les plis maculaires symptomatiques nécessitent une reprise chirurgicale, n’utilisant pas obligatoirement
e4 l’injection de solution saline sous-rétinienne pour réparer le pli. Le meilleur traitement est préventif avec réalisation en peropératoire d’un drainage complet du LSR, l’utilisation d’une quantité de gaz limitée et le respect dans les premières heures postopératoires du positionnement adapté à chaque cas. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article. Références [1] Larrison WI, Frederick Jr AR, Peterson TJ, Topping TM. Posterior retinal folds following vitreoretinal surgery. Arch Ophthalmol 1993;111:621—5. [2] Heimann H, Bopp S. Retinal folds following retinal detachment surgery. Ophthalmologica 2011;226:18—26. [3] Wong R. Longitudinal study of macular folds by spectraldomain optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 2012;153:88—92, e81. [4] El-Amir AN, Every S, Patel CK. Repair of macular fold following retinal reattachment surgery. Clin Experiment Ophthalmol 2007;35:791—2.
Lettre à l’éditeur [5] Isaico R, Malvitte L, Bron AM, Creuzot-Garcher C. Macular folds after retinal detachment surgery: the possible impact of outpatient surgery. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2011. [6] Trinh L, Glacet-Bernard A, Colasse-Marthelot V, Leynaud JL, Soubrane G. Macular fold following retinal detachment surgery. J Fr Ophtalmol 2006;29:995—9. [7] De Juan Jr E, Vander JF. Effective macular translocation without scleral imbrication. Am J Ophthalmol 1999;128:380—2.
A. Pierru ∗ GHI Le-Raincy-Montfermeil, 10, rue Général-Leclerc, 93370 Montfermeil, France
M. Di Nolfo Cabinet privé, 8, espace Méditerranée, 66000 Perpignan, France
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