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Techniques de consolidation osseuse guidée par imagerie en oncologie : cimentoplastie et vissage
Pour citer cet article : Buy X, et al. Techniques de consolidation osseuse guidée par imagerie en oncologie : cimentoplastie et vissage. Bull Cancer (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.12.009 Bull Cancer 2017; //: ///
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Techniques de consolidation osseuse guidée par imagerie en oncologie : cimentoplastie et vissage Xavier Buy 1, Roberto Luigi Cazzato 1, Vittorio Catena 1, Guilhem Roubaud 2, Michele Kind 1, Jean Palussiere 1
Reçu le 26 novembre 2016 Accepté le 21 décembre 2016 Disponible sur internet le :
1. Institut Bergonié, département de radiologie, 229, cours de l'Argonne, 33000 Bordeaux, France 2. Institut Bergonié, département d'oncologie médicale, 229, cours de l'Argonne, 33000 Bordeaux, France
Correspondance : Xavier Buy, institut Bergonié, département de radiologie, 229, cours de l'Argonne, 33000 Bordeaux, France. [email protected]
Mots clés Métastases osseuses Cimentoplastie Vertébroplastie Vissage percutané Radiologie interventionnelle
Résumé L'apparition de métastases osseuses est un événement fréquent en oncologie. Ces métastases sont souvent associées à des douleurs mais aussi à des risques de fracture avec altération majeure de la qualité de vie lorsqu'elles touchent des os porteurs. La prise en charge des métastases osseuses bénéficie largement du développement des techniques de consolidation par radiologie interventionnelle. La cimentoplastie consiste à injecter du ciment acrylique dans un os fragilisé pour assurer sa consolidation et contrôler les douleurs. Cette technique peu invasive a prouvé depuis de nombreuses années son efficacité sur les os soumis à des contraintes en compression : vertèbres, toit du cotyle, condyles. Ses capacités de stabilisation mécanique restent cependant plus limitées sur les os longs du fait d'une moindre résistance des ciments aux forces de torsion. Plus récemment, la mise en place de vis percutanées sous guidage d'imagerie s'est développée ; l'amélioration des techniques de guidage permet l'insertion des vis de manière mini invasive et précise, sans avoir recours à une approche chirurgicale conventionnelle ouverte. Ceci permet de simplifier les suites opératoires et de ne pas retarder l'introduction ou la reprise d'un traitement systémique. Si besoin, le vissage peut être couplé à la cimentoplastie afin d'obtenir un meilleur ancrage, lorsque la destruction osseuse est importante. Ces techniques de consolidation par radiologie interventionnelle permettent de renforcer l'arsenal thérapeutique oncologique et doivent être évoquées en concertation pluridisciplinaire pour sélectionner les meilleures indications adaptées à la situation clinique du patient.
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tome xx > n8x > xx 2017 http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.12.009 © 2017 Société Française du Cancer. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Pour citer cet article : Buy X, et al. Techniques de consolidation osseuse guidée par imagerie en oncologie : cimentoplastie et vissage. Bull Cancer (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.12.009
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X. Buy, R.L. Cazzato, V. Catena, G. Roubaud, M. Kind, J. Palussiere
Keywords Bone metastasis Cementoplasty Vertebroplasty Percutaneous screw fixation Interventional radiology
Summary Image-guided bone consolidation in oncology: Cementoplasty and percutaneous screw fixation Bone metastases are a common finding in oncology. They often induce pain but also fractures which impair quality of life, especially when involving weight-bearing bones. Percutaneous image-guided consolidation techniques play a major role for the management of bone metastases. Cementoplasty aims to stabilize bone and control pain by injecting acrylic cement into a weakened bone. This minimally invasive technique has proven its efficacy for bones submitted to compression forces: vertebra, acetabular roof, and condyles. However, long bone diaphysis should be treated with caution due to lower resistance of the cement subject to torsional forces. The recent improvements of navigation systems allow percutaneous image-guided screw fixation without requiring open surgery. This fast-track procedure avoids postponing introduction of systemic therapies. If needed, cementoplasty can be combined with screw insertion to ensure better anchoring in major osteolysis. Interventional radiology bone consolidation techniques increase the therapeutic field in oncology. A multidisciplinary approach remains mandatory to select the best indications.
Introduction
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Les métastases osseuses sont une manifestation commune chez les patients atteints de cancer [1,2]. Leur incidence devrait continuer d'augmenter au cours des prochaines années, du fait d'un accroissement de la survie globale des patients cancéreux. Les métastases osseuses sont souvent associées à des symptômes associant douleurs et fractures pathologiques. Le processus pathologique aboutissant à la fracture résulte d'une perte osseuse le plus souvent liée à l'ostéolyse tumorale ; cependant, des fractures bénignes peuvent également survenir chez les patients cancéreux du fait d'une perte osseuse accélérée, notamment liée aux traitements par hormonothérapie ou par corticoïdes. Quel que soit le mécanisme, l'impact de ces complications osseuses en termes de perte d'autonomie, de morbidité et de mortalité reste majeur. De plus, ces complications osseuses engendrent des interruptions ou des reports des traitements systémiques [3]. Bien que l'approche chirurgicale conventionnelle offre une excellente qualité de stabilisation mécanique, le choix de la technique est grandement influencé par l'état général du patient et du potentiel évolutif de sa maladie. C'est donc dans une logique toujours plus mini invasive que se sont développées les techniques de consolidation par radiologie interventionnelle : cimentoplastie et vissage. Ces procédures requièrent moins de ressources, de temps et réduisent fortement la morbidité par rapport à une approche chirurgicale conventionnelle. Elles renforcent l'arsenal thérapeutique oncologique et leurs indications précises sont systématiquement sélectionnées en comité multidisciplinaire. L'analyse complète du dossier clinique et radiologique va permettre de déterminer la meilleure option de traitement, en réservant les techniques les plus sophistiquées aux cas les plus complexes. Dans la situation particulière de
patients oligométastatiques où l'objectif de contrôle oncologique local reste majeur et se surajoute à l'objectif de stabilisation mécanique, l'association à d'autres techniques de radiologie interventionnelle telles que l'embolisation et l'ablation thermique (radiofréquence, cryothérapie) devront être évoquées [4]. Nous présenterons successivement les techniques de cimentoplastie et de vissage percutané en oncologie, en insistant sur leurs meilleures indications.
Cimentoplastie Principe et indications La cimentoplastie consiste à injecter un ciment acrylique (polyméthylméthacrylate [PMMA]) à travers un trocart osseux dans un os fragilisé afin d'assurer sa consolidation et contrôler les douleurs. Cette technique, initialement décrite par Galibert et Deramond pour traiter un angiome vertébral agressif [5], s'est progressivement étendue au traitement de fractures vertébrales dans des indications variées : ostéoporose, métastases et myélome, traumatologie [6,7]. En oncologie, la cimentoplastie a fait la preuve de son efficacité dans les lésions de myélome et les métastases hyperalgiques ou à risque fracturaire. De nombreuses fractures bénignes peuvent aussi survenir chez les patients cancéreux du fait de l'augmentation de la résorption osseuse liée à l'âge mais aussi favorisée par certains traitements (hormonothérapie, corticothérapie) (figure 1). Du fait du caractère souvent multifocal des atteintes osseuses en oncologie, les traitements chirurgicaux visant à réséquer la tumeur puis à assurer la stabilité mécanique ne sont qu'exceptionnellement indiqués [8]. La radiothérapie est fréquemment réalisée dans ces situations mais ne permet pas une consolidation rapide et constante. Au contraire la cimentoplastie est
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Pour citer cet article : Buy X, et al. Techniques de consolidation osseuse guidée par imagerie en oncologie : cimentoplastie et vissage. Bull Cancer (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.12.009
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Figure 1 Vertébroplasties thoraciques et lombaires étagées chez une patiente de 58 ans traitée pour lymphome osseux. Bonne réponse thérapeutique suivie d'une cascade fracturaire hyperalgique. a : IRM sagittale en pondération T1 montrant un aspect hétérogène de la moelle osseuse et de très nombreuses fractures des plateaux vertébraux occasionnant une cyphose ; b : traitement en deux sessions avec biopsie osseuse confirmant la bonne réponse au traitement ; c : contrôle scanner à 6 mois après vertébroplastie ; stabilisation de la courbure rachidienne ; absence de douleurs rachidiennes résiduelles
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[11–13]. Il faut noter qu'en cas de présence de matériel orthopédique métallique à proximité de la tumeur cible (prothèse, tiges d'arthrodèse), seule la cryothérapie sera envisagée ; en effet, la radiofréquence est formellement contre-indiquée du fait de la perturbation du champ électrique par le métal. La résistance du ciment acrylique est excellente en compression. De ce fait les meilleures indications sont le traitement des os plats, vertèbres, toit cotyloïdien, condyles (figure 3). Les indications de cimentoplastie seule dans les ostéolyses des os longs doivent être plus prudentes car la résistance du ciment est beaucoup plus limitée pour les forces de torsion. Dans le cadre des cimentoplasties vertébrales (vertébroplasties), les ostéolyses du mur vertébral postérieur ne constituent pas une contre-indication bien que le risque de fuite canalaire de ciment soit plus élevé [14,15]. Par contre, en cas de signes de compression neurologique ou d'instabilité rachidienne par atteinte de l'arc postérieur vertébral, une chirurgie de libération/stabilisation doit être discutée en urgence. Les coagulopathies irréversibles et les infections aiguës constituent les principales contre-indications formelles de la cimentoplastie. Concernant la gestion du risque hémostatique en radiologie interventionnelle, la cimentoplastie est classée en risque intermédiaire. Si le traitement par aspirine
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efficace pour améliorer rapidement les douleurs osseuses et assurer une bonne stabilisation mécanique (figure 2). Cette procédure reste cependant palliative et bien qu'une partie de la tumeur soit comblée, elle ne peut pas garantir seule un arrêt de la progression tumorale [9]. La polymérisation du ciment PMMA s'accompagne d'une réaction exothermique avec des pics de température supérieure à 75 8C, mais l'effet cytotoxique ne s'étend pas au-delà de quelques millimètres autour du ciment. Si l'objectif implique un contrôle tumoral focal maximal, après concertation pluridisciplinaire, des combinaisons thérapeutiques peuvent être envisagées (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie ou ablathermie) [10]. Bien que leurs indications soient moins fréquentes, les métastases ostéoblastiques symptomatiques peuvent parfois bénéficier de la cimentoplastie si elles présentent des zones de fissures ; par contre, si la sclérose osseuse est majeure, la résistance très élevée lors de l'injection de ciment ne permet pas un remplissage correct et surtout expose à un risque de fuite extra-osseuse. Lorsque les métastases osseuses s'accompagnent d'une extension para-osseuse symptomatique, la combinaison de la cimentoplastie aux techniques d'ablation thermique (radiofréquence, cryothérapie) peut être envisagée
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Figure 2 Vertébroplastie C2 sur métastase ostéolytique de cancer rénal. a et b : scanner sagittal et axial montrant une ostéolyse de la base de C2 avec menace fracturaire ; c et d : vertébroplastie effectuée par abord transbuccal sous guidage fluoroscopique ; e et f : scanner de suivi montrant la bonne répartition du ciment
peut être maintenu, les autres antiagrégants plaquettaires et les anticoagulants sont brièvement relayés et/ou interrompus, comme pour toute intervention. Les valeurs biologiques suivantes sont généralement considérées comme suffisantes et ne nécessitent pas de correction spécifique : INR < 1,5 ; ratio TCA < 1,5 ; taux de plaquettes > 50 000/UL [16]. Concernant le
risque infectieux, un taux de polynucléaires neutrophiles > 1000/mm3 est jugé suffisant pour réaliser l'intervention. De nombreuses équipes optent pour l'absence d'antibioprophylaxie, bien qu'il n'y ait pas de consensus sur ce point. Afin d'optimiser le contrôle tumoral local, la radiothérapie est fréquemment associée aux techniques radiologiques de
Figure 3
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Patient de 81 ans traité pour néoplasme prostatique avec localisations secondaires osseuses. Douleur mécanique à l'appui. a : scanner montrant une fissure du plateau tibial médial en territoire irradié (flèche) ; b et c : cimentoplastie sous contrôle fluoroscopique 3D ; noter le remplissage de la fissure avec petite fuite para-osseuse non symptomatique. Excellente amélioration des douleurs dès la reprise d'appui
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Technique Pour les vertébroplasties, les étages lombaires et thoraciques sont traités par approche postérolatérale transpédiculaire oblique ou intercostopédiculaire. Pour les étages cervicaux inférieurs et moyens, la ponction est antérolatérale en dedans de l'axe vasculaire jugulo-carotidien qui a transitoirement récliné manuellement. Pour les vertèbres cervicales supérieures (C1 et C2), l'abord est transoral en utilisant un écarteur buccal ; ceci permet de rester à distance des axes vasculonerveux [17]. Pour le sacrum, les ailerons sont traités par voie postérieure directe ; plus rarement si le corps du sacrum doit être stabilisé, il est abordé par voie postérolatérale en traversant l'articulation sacro-iliaque. Pour les cimentoplasties extrarachidiennes, la voie d'abord privilégiera l'accès le plus court et le plus sûr, à distance des structures vulnérables notamment neurovasculaires. L'intervention de cimentoplastie peut être effectuée sous anesthésie générale, sous rachianesthésie ou sous sédation consciente [18,19]. Ce choix est déterminé en fonction de l'état clinique du patient, de son niveau de douleur, de la position requise pour le traitement, de la durée estimée de l'intervention et du nombre de lésions à traiter. La procédure se déroule dans des conditions d'asepsie stricte. Sous guidage fluoroscopique voire scanner pour certaines approches complexes, un trocart osseux de 10 à 13 gauge est inséré dans l'os fragilisé. Si un doute subsiste sur la nature de la lésion ou si une preuve histologique est indispensable, une biopsie coaxiale peut être effectuée à travers le trocart osseux utilisé pour la cimentoplastie. Le ciment osseux est ensuite mélangé et lorsque sa consistance devient légèrement pâteuse, il est progressivement injecté sous contrôle d'imagerie. Les ciments certifiés pour usage percutané contiennent un radio-opacifiant qui permet de surveiller sa répartition et d'éviter les fuites extra-osseuses, notamment les fuites vasculaires qui exposent à des emboles de ciment à distance. Des précautions particulières sont requises lors du remplissage de métastases hyperartérialisées (rein, thyroïde). Selon le modèle de ciment employé, le temps de solidification complète varie de 8 à 20 minutes environ. La polymérisation s'accompagne d'une réaction exothermique qui pourrait jouer un rôle complémentaire dans le contrôle de la douleur, bien que l'effet thérapeutique principal soit attribué à la stabilisation mécanique du foyer osseux fragilisé. Après l'intervention et une brève surveillance post-anesthésique, le patient est rapidement mobilisé ou mis en charge. La plupart des cimentoplasties sont réalisées en hospitalisation de courte durée voire en ambulatoire. L'efficacité antalgique et fonctionnelle est souvent rapide et, si nécessaire, la reprise du traitement systémique peut être envisagée dans les jours suivants.
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Variantes de la cimentoplastie Des variantes de la cimentoplastie utilisant des systèmes d'expansion intravertébrale ont été proposées depuis le début des années 2000. La cyphoplastie à ballonnet a été la première technique d'expansion : elle consiste à gonfler un ballon dans le corps vertébral fracturé afin de créer une cavité qui est secondairement remplie de ciment [20–22]. D'autres techniques ont ensuite été proposées, basées sur le positionnement d'implants permanents déployables de type stents crics ou polymères préformés [23]. La comparaison de ces méthodes d'expansion avec la vertébroplastie simple n'a pas permis de trouver de supériorité en termes d'efficacité antalgique. La restauration de hauteur vertébrale et de la cyphose reste modeste et la réduction théorique du risque de fuite de ciment n'est pas démontrée. L'utilisation de ces systèmes en oncologie reste de ce fait limitée du fait d'un rallongement du temps de procédure et d'un important surcoût peu adapté en situation palliative où les niveaux vertébraux à traiter sont souvent nombreux. De plus, considérant l'expérience chirurgicale lors d'enclouages centro-médullaires sans alésage de la moelle osseuse tumorale, l'augmentation de pression dans un os tumoral pourrait augmenter le taux d'emboles tumoraux et donc de dissémination pulmonaire [24,25].
Résultats de cimentoplastie La cimentoplastie a montré son efficacité pour le traitement symptomatique des lésions ostéolytiques liées aux métastases et au myélome. Les études concernent principalement le traitement des tumeurs rachidiennes avec une amélioration précoce et durable des douleurs dans 75 à 85 % des cas [8,15,26,27]. La fixation rapide du ciment permet de remettre en charge les patients quelques heures après l'intervention et ainsi de limiter les complications liées au décubitus. L'efficacité antalgique sur le site traité est le plus souvent majeure dès les premiers jours et persiste dans le temps. Les complications sont principalement liées aux fuites de ciment [14]. Parmi elles, les fuites périnerveuses ou bien les fuites vasculaires sont les plus redoutées. Cependant, elles ne sont qu'exceptionnellement symptomatiques [15]. Dans le cas des cimentoplasties du bassin, les séries sont moins nombreuses mais rapportent aussi d'excellents résultats fonctionnels notamment lors de la consolidation du toit du cotyle. Lorsque la surface articulaire est massivement atteinte ou bien qu'il existe une fracture de l'os sous-chondral, le risque de fuite articulaire de ciment est élevé. S'ils restent généralement asymptomatiques, des cas exceptionnels de chondrolyse destructrice rapide secondaire à une fuite intra-articulaire de ciment ont été rapportés [28]. Concernant les diaphyses des os longs, les séries rapportées restent très limitées ; comme mentionné précédemment, la résistance mécanique du ciment acrylique en torsion restant faible, la stabilisation chirurgicale par enclouage centro-médullaire reste la technique de référence et la cimentoplastie n'est
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consolidation. Elle peut être effectuée avant, ou après, voire de manière concomitante à la cimentoplastie, sans impact sur la morbidité.
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retenue qu'en cas de contre-indication chirurgicale pour des patients particulièrement fragiles. Dans une série de 50 cimentoplasties extrarachidiennes, Anselmetti et al. rapportent 2 patients traités par cimentoplastie sur ostéolyse de diaphyse fémorale ayant présenté une fracture un mois après traitement [29] ; ils rappellent que la cimentoplastie n'est pas suffisante pour stabiliser les os longs porteurs. Dans une série plus récente de 66 tumeurs chez 51 patients portant exclusivement sur les os longs des membres chez des patients non-chirurgicaux, Cazzato et al. rapportent une amélioration des douleurs à un mois dans 89,4 % des cas et une amélioration de la mobilité du membre dans 71,8 % des cas [30]. Le taux de fracture secondaire sur le site cimenté est de 9,1 %. Néanmoins la mise en place de plaques vissées ancrées dans le ciment reste néanmoins possible.
Vissage percutané Si le traitement des os périphériques relève d'une approche chirurgicale efficace et souvent peu invasive, l'ostéosynthèse chirurgicale du bassin en terrain oncologique reste une technique lourde avec des pertes sanguines potentiellement
importantes. Lorsque la destruction osseuse est sévère, la chirurgie extensive de l'acétabulum et de l'aile iliaque impose une reconstruction complexe afin d'obtenir un résultat fonctionnel acceptable. Des prothèses acétabulaires de type « selle » ou « cornet de glace » s'appuyant à distance sur l'os iliaque restant et le sacrum sont ainsi disponibles. Cependant, leur utilisation en pathologie oncologique métastatique reste rare car la lourdeur de la chirurgie est disproportionnée par rapport à l'état général des patients et à leur espérance de vie. De plus, les problèmes de cicatrisation postopératoire sont majeurs en territoire pré-irradié ou en cas de traitement anti-angiogénique concomitant.
Principe et indications de vissage percutané Dans une logique la moins invasive possible et grâce aux progrès des outils de guidage en imagerie, la mise en place de vis par abord percutané en radiologie interventionnelle s'est développée au cours des dernières années [31,32]. Le scanner ou les capteurs plans intégrant des outils de navigation permettent de positionner les vis avec une grande précision (figure 4) en évitant les axes vasculonerveux, même lorsque les repères
Figure 4
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Vissage iliaque percutané chez une patiente de 65 ans traitée pour néoplasme mammaire contrôlé. Antécédent de cimentoplastie et radiothérapie. a et b : scanner montrant une fracture hyperalgique de l'aile iliaque supérieure en bordure de zone traitée ; c et d : vissage percutané sous guidage fluoroscopique 3D et scanner correspondant montrant la fixation de la fracture
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osseux sont modifiés par l'atteinte tumorale. Lorsque les contraintes osseuses en torsion sont importantes ou que certaines fissures ou fractures ne peuvent pas correctement être comblées par le ciment, le vissage peut constituer une alternative simple. Ce vissage peut si besoin être couplé à une cimentoplastie afin d'optimiser l'ancrage des vis et éviter un déplacement secondaire (figure 5). Ces techniques mini invasives de vissage percutané guidé par imagerie peuvent être particulièrement utiles chez des patients à espérance de vie limitée du fait d'une antalgie rapide, d'une mobilisation précoce, d'une hospitalisation courte, sans besoin d'interrompre ou de différer les autres traitements oncologiques nécessaires (radiothérapie, traitement systémique) (figure 6). L'alternative à une approche chirurgicale ouverte permet de réduire les risques de saignement mais aussi de surinfection. Les valeurs de numération formule sanguine et de coagulation requises pour prévenir les risques d'infection ou de
saignement restent superposables à celles requises pour les cimentoplasties.
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Technique L'intervention est réalisée sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie pour le bassin et les membres inférieurs. Sous guidage scanner ou sous fluoroscopiques 3D (cone beam CT) la planification de la trajectoire et la progression du matériel sont précisément contrôlées. Une broche métallique est insérée soit manuellement, soit à l'aide d'une perceuse. La vis canulée est ensuite guidée par la broche et avancée manuellement au moyen d'un tournevis. La broche guide est ensuite retirée. La trajectoire est déterminée de telle sorte que la tête de vis puisse s'appuyer sur une corticale stable et que l'extrémité distale de la vis puisse s'ancrer dans un os sain. Si tel n'est pas le cas, une injection complémentaire de ciment peut être effectuée dans et autour de la vis (figures 5 et 6). Certaines vis spécifiques
Figure 5
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Vissage et cimentoplastie iliaque sur fracture pathologique (néoplasme colique). a : scanner montrant une métastase osseuse de structure mixte avec fracture pathologique hyperalgique (flèche) ; b, c et d : trois vis sont insérées pour fixer la fracture et leur ancrage est renforcé par cimentoplastie complémentaire
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Figure 6 Vissage et cimentoplastie du fémur proximal. Patiente de 37 ans suivie pour néoplasme mammaire poly-métastatique en échappement. a : scanner montrant une ostéolyse du fémur proximal avec risque fracturaire majeur ; chirurgie contre-indiquée du fait de l'urgence d'une chimiothérapie ; b, c et d : mise en place de trois vis percutanées ; comblement de la lyse osseuse et ancrage complémentaire de la vis supérieure par cimentoplastie ; noter le positionnement d'un trocart de cimentoplastie à travers la vis canulée (b, flèche)
présentent d'ailleurs des perforations latérales permettant d'optimiser l'ancrage de la vis dans le ciment [33].
Variantes des vissages percutanés
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Conscients des limites de résistance du ciment acrylique pour le traitement des os longs, plusieurs auteurs ont rapporté des variantes de la cimentoplastie, en positionnant dans l'os divers matériels servant d'armature au ciment. Kelekis et al. utilisent ainsi des aiguilles spinales dont le connecteur est coupé [34] ; Tian et al. utilisent des mandrins de trocarts osseux [35], Sun et al. rapportent des consolidations de diaphyses par remplissage de cathéters [36]. Cependant, si les patients de ces séries étaient clairement récusés pour une stabilisation chirurgicale et traités uniquement dans un cadre palliatif, aucun de ces matériels détournés de leur usage prévu ne bénéficie d'une
certification ou d'études de résistance, contrairement aux vis. Les évolutions doivent donc s'orienter vers le développement de broches ou de clous facilement manipulables par voie percutanée, afin de réduire le traumatisme de l'intervention chez les patients les plus fragiles.
Résultats des vissages percutanés en radiologie interventionnelle Deschamps et al. rapportent une série de 64 patients métastatiques traités par vissage percutané du bassin ou du fémur proximal [32]. Vingt et un et 43 patients ont bénéficié respectivement d'une ostéosynthèse par vis seule ou d'une cimentoplastie en complément des vis. L'amélioration de la douleur à un mois était très significative (chute moyenne de 6 points sur l'échelle visuelle analogique). Deux fractures secondaires sont
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survenues sur ostéolyses du fémur proximal. Ils concluent que grâce aux outils modernes de guidage par imagerie – scanner et cone beam CT – l'insertion de vis d'ostéosynthèse percutanée peut être effectuée par des radiologues interventionnels, évitant ainsi un recours à une chirurgie plus agressive chez des patients des métastases osseuses. Dans une série de 36 tumeurs du bassin ou des cols fémoraux traités par vissage avec ou sans cimentoplastie chez 32 patients, Cazzato et al. rapportent une amélioration antalgique et fonctionnelle dans 87,1 % des cas [31]. Trois complications sont survenues, dont un conflit radiculaire symptomatique, résolutif après retrait de la vis. Lors du suivi tardif, 3 patients ont présenté un défaut de consolidation ou un déplacement secondaire des vis, mais aucune fracture secondaire n'est apparue. Si le bassin et le fémur proximal restent les indications les plus fréquentes de vissage guidé par imagerie, d'autres localisations notamment la ceinture scapulaire, peuvent être traités par cette technique dans des cas bien sélectionnés [37]. L'approche percutanée s'adresse aux cas de prévention fracturaire ou aux fractures à déplacement minime car les possibilités de réduction des fractures déplacées restent limitées sans approche chirurgicale conventionnelle.
Conclusion Les métastases osseuses ont un retentissement majeur sur la qualité de vie, du fait des douleurs et du risque de fracture. Les
techniques de consolidation osseuse par radiologie interventionnelle, basées sur la cimentoplastie et le vissage percutané, renforcent l'arsenal thérapeutique oncologique. Ces techniques peu invasives et peu coûteuses permettent de mobiliser rapidement le patient tout en limitant les risques de saignement et d'infection. De plus, elles ne contre-indiquent pas les autres traitements focaux (notamment radiothérapie) et ne retardent pas la reprise des traitements systémiques. La cimentoplastie est particulièrement efficace pour la stabilisation des os porteurs soumis à des contraintes en compression : vertèbres, toit du cotyle, condyles. Grâce à l'amélioration des outils d'imagerie de guidage et des reconstructions 3D, le vissage percutané peut être effectué en radiologie interventionnelle, évitant de recourir à une chirurgie ouverte plus invasive. Les indications préférentielles sont les ostéolyses complexes du bassin. Pour les diaphyses des os longs, la moindre résistance des ciments en torsion limite les indications aux patients fragiles, récusés pour un enclouage chirurgical conventionnel. La radiologie interventionnelle joue ainsi un rôle majeur dans la prise en charge symptomatique des métastases osseuses. Une approche multidisciplinaire reste indispensable pour sélectionner les meilleures indications.
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Déclaration d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.
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Techniques de consolidation osseuse guidée par imagerie en oncologie : cimentoplastie et vissage Xavier Buy 1, Roberto Luigi Cazzato 1, Vittorio Catena 1, Guilhem Roubaud 2, Michele Kind 1, Jean Palussiere 1
Reçu le 26 novembre 2016 Accepté le 21 décembre 2016 Disponible sur internet le :
1. Institut Bergonié, département de radiologie, 229, cours de l'Argonne, 33000 Bordeaux, France 2. Institut Bergonié, département d'oncologie médicale, 229, cours de l'Argonne, 33000 Bordeaux, France
Correspondance : Xavier Buy, institut Bergonié, département de radiologie, 229, cours de l'Argonne, 33000 Bordeaux, France. [email protected]
Mots clés Métastases osseuses Cimentoplastie Vertébroplastie Vissage percutané Radiologie interventionnelle
Résumé L'apparition de métastases osseuses est un événement fréquent en oncologie. Ces métastases sont souvent associées à des douleurs mais aussi à des risques de fracture avec altération majeure de la qualité de vie lorsqu'elles touchent des os porteurs. La prise en charge des métastases osseuses bénéficie largement du développement des techniques de consolidation par radiologie interventionnelle. La cimentoplastie consiste à injecter du ciment acrylique dans un os fragilisé pour assurer sa consolidation et contrôler les douleurs. Cette technique peu invasive a prouvé depuis de nombreuses années son efficacité sur les os soumis à des contraintes en compression : vertèbres, toit du cotyle, condyles. Ses capacités de stabilisation mécanique restent cependant plus limitées sur les os longs du fait d'une moindre résistance des ciments aux forces de torsion. Plus récemment, la mise en place de vis percutanées sous guidage d'imagerie s'est développée ; l'amélioration des techniques de guidage permet l'insertion des vis de manière mini invasive et précise, sans avoir recours à une approche chirurgicale conventionnelle ouverte. Ceci permet de simplifier les suites opératoires et de ne pas retarder l'introduction ou la reprise d'un traitement systémique. Si besoin, le vissage peut être couplé à la cimentoplastie afin d'obtenir un meilleur ancrage, lorsque la destruction osseuse est importante. Ces techniques de consolidation par radiologie interventionnelle permettent de renforcer l'arsenal thérapeutique oncologique et doivent être évoquées en concertation pluridisciplinaire pour sélectionner les meilleures indications adaptées à la situation clinique du patient.
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tome xx > n8x > xx 2017 http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.12.009 © 2017 Société Française du Cancer. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Pour citer cet article : Buy X, et al. Techniques de consolidation osseuse guidée par imagerie en oncologie : cimentoplastie et vissage. Bull Cancer (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.12.009
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X. Buy, R.L. Cazzato, V. Catena, G. Roubaud, M. Kind, J. Palussiere
Keywords Bone metastasis Cementoplasty Vertebroplasty Percutaneous screw fixation Interventional radiology
Summary Image-guided bone consolidation in oncology: Cementoplasty and percutaneous screw fixation Bone metastases are a common finding in oncology. They often induce pain but also fractures which impair quality of life, especially when involving weight-bearing bones. Percutaneous image-guided consolidation techniques play a major role for the management of bone metastases. Cementoplasty aims to stabilize bone and control pain by injecting acrylic cement into a weakened bone. This minimally invasive technique has proven its efficacy for bones submitted to compression forces: vertebra, acetabular roof, and condyles. However, long bone diaphysis should be treated with caution due to lower resistance of the cement subject to torsional forces. The recent improvements of navigation systems allow percutaneous image-guided screw fixation without requiring open surgery. This fast-track procedure avoids postponing introduction of systemic therapies. If needed, cementoplasty can be combined with screw insertion to ensure better anchoring in major osteolysis. Interventional radiology bone consolidation techniques increase the therapeutic field in oncology. A multidisciplinary approach remains mandatory to select the best indications.
Introduction
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Les métastases osseuses sont une manifestation commune chez les patients atteints de cancer [1,2]. Leur incidence devrait continuer d'augmenter au cours des prochaines années, du fait d'un accroissement de la survie globale des patients cancéreux. Les métastases osseuses sont souvent associées à des symptômes associant douleurs et fractures pathologiques. Le processus pathologique aboutissant à la fracture résulte d'une perte osseuse le plus souvent liée à l'ostéolyse tumorale ; cependant, des fractures bénignes peuvent également survenir chez les patients cancéreux du fait d'une perte osseuse accélérée, notamment liée aux traitements par hormonothérapie ou par corticoïdes. Quel que soit le mécanisme, l'impact de ces complications osseuses en termes de perte d'autonomie, de morbidité et de mortalité reste majeur. De plus, ces complications osseuses engendrent des interruptions ou des reports des traitements systémiques [3]. Bien que l'approche chirurgicale conventionnelle offre une excellente qualité de stabilisation mécanique, le choix de la technique est grandement influencé par l'état général du patient et du potentiel évolutif de sa maladie. C'est donc dans une logique toujours plus mini invasive que se sont développées les techniques de consolidation par radiologie interventionnelle : cimentoplastie et vissage. Ces procédures requièrent moins de ressources, de temps et réduisent fortement la morbidité par rapport à une approche chirurgicale conventionnelle. Elles renforcent l'arsenal thérapeutique oncologique et leurs indications précises sont systématiquement sélectionnées en comité multidisciplinaire. L'analyse complète du dossier clinique et radiologique va permettre de déterminer la meilleure option de traitement, en réservant les techniques les plus sophistiquées aux cas les plus complexes. Dans la situation particulière de
patients oligométastatiques où l'objectif de contrôle oncologique local reste majeur et se surajoute à l'objectif de stabilisation mécanique, l'association à d'autres techniques de radiologie interventionnelle telles que l'embolisation et l'ablation thermique (radiofréquence, cryothérapie) devront être évoquées [4]. Nous présenterons successivement les techniques de cimentoplastie et de vissage percutané en oncologie, en insistant sur leurs meilleures indications.
Cimentoplastie Principe et indications La cimentoplastie consiste à injecter un ciment acrylique (polyméthylméthacrylate [PMMA]) à travers un trocart osseux dans un os fragilisé afin d'assurer sa consolidation et contrôler les douleurs. Cette technique, initialement décrite par Galibert et Deramond pour traiter un angiome vertébral agressif [5], s'est progressivement étendue au traitement de fractures vertébrales dans des indications variées : ostéoporose, métastases et myélome, traumatologie [6,7]. En oncologie, la cimentoplastie a fait la preuve de son efficacité dans les lésions de myélome et les métastases hyperalgiques ou à risque fracturaire. De nombreuses fractures bénignes peuvent aussi survenir chez les patients cancéreux du fait de l'augmentation de la résorption osseuse liée à l'âge mais aussi favorisée par certains traitements (hormonothérapie, corticothérapie) (figure 1). Du fait du caractère souvent multifocal des atteintes osseuses en oncologie, les traitements chirurgicaux visant à réséquer la tumeur puis à assurer la stabilité mécanique ne sont qu'exceptionnellement indiqués [8]. La radiothérapie est fréquemment réalisée dans ces situations mais ne permet pas une consolidation rapide et constante. Au contraire la cimentoplastie est
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Pour citer cet article : Buy X, et al. Techniques de consolidation osseuse guidée par imagerie en oncologie : cimentoplastie et vissage. Bull Cancer (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.12.009
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Techniques de consolidation osseuse guidée par imagerie en oncologie : cimentoplastie et vissage
Figure 1 Vertébroplasties thoraciques et lombaires étagées chez une patiente de 58 ans traitée pour lymphome osseux. Bonne réponse thérapeutique suivie d'une cascade fracturaire hyperalgique. a : IRM sagittale en pondération T1 montrant un aspect hétérogène de la moelle osseuse et de très nombreuses fractures des plateaux vertébraux occasionnant une cyphose ; b : traitement en deux sessions avec biopsie osseuse confirmant la bonne réponse au traitement ; c : contrôle scanner à 6 mois après vertébroplastie ; stabilisation de la courbure rachidienne ; absence de douleurs rachidiennes résiduelles
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[11–13]. Il faut noter qu'en cas de présence de matériel orthopédique métallique à proximité de la tumeur cible (prothèse, tiges d'arthrodèse), seule la cryothérapie sera envisagée ; en effet, la radiofréquence est formellement contre-indiquée du fait de la perturbation du champ électrique par le métal. La résistance du ciment acrylique est excellente en compression. De ce fait les meilleures indications sont le traitement des os plats, vertèbres, toit cotyloïdien, condyles (figure 3). Les indications de cimentoplastie seule dans les ostéolyses des os longs doivent être plus prudentes car la résistance du ciment est beaucoup plus limitée pour les forces de torsion. Dans le cadre des cimentoplasties vertébrales (vertébroplasties), les ostéolyses du mur vertébral postérieur ne constituent pas une contre-indication bien que le risque de fuite canalaire de ciment soit plus élevé [14,15]. Par contre, en cas de signes de compression neurologique ou d'instabilité rachidienne par atteinte de l'arc postérieur vertébral, une chirurgie de libération/stabilisation doit être discutée en urgence. Les coagulopathies irréversibles et les infections aiguës constituent les principales contre-indications formelles de la cimentoplastie. Concernant la gestion du risque hémostatique en radiologie interventionnelle, la cimentoplastie est classée en risque intermédiaire. Si le traitement par aspirine
3
efficace pour améliorer rapidement les douleurs osseuses et assurer une bonne stabilisation mécanique (figure 2). Cette procédure reste cependant palliative et bien qu'une partie de la tumeur soit comblée, elle ne peut pas garantir seule un arrêt de la progression tumorale [9]. La polymérisation du ciment PMMA s'accompagne d'une réaction exothermique avec des pics de température supérieure à 75 8C, mais l'effet cytotoxique ne s'étend pas au-delà de quelques millimètres autour du ciment. Si l'objectif implique un contrôle tumoral focal maximal, après concertation pluridisciplinaire, des combinaisons thérapeutiques peuvent être envisagées (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie ou ablathermie) [10]. Bien que leurs indications soient moins fréquentes, les métastases ostéoblastiques symptomatiques peuvent parfois bénéficier de la cimentoplastie si elles présentent des zones de fissures ; par contre, si la sclérose osseuse est majeure, la résistance très élevée lors de l'injection de ciment ne permet pas un remplissage correct et surtout expose à un risque de fuite extra-osseuse. Lorsque les métastases osseuses s'accompagnent d'une extension para-osseuse symptomatique, la combinaison de la cimentoplastie aux techniques d'ablation thermique (radiofréquence, cryothérapie) peut être envisagée
Pour citer cet article : Buy X, et al. Techniques de consolidation osseuse guidée par imagerie en oncologie : cimentoplastie et vissage. Bull Cancer (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.12.009
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X. Buy, R.L. Cazzato, V. Catena, G. Roubaud, M. Kind, J. Palussiere
Figure 2 Vertébroplastie C2 sur métastase ostéolytique de cancer rénal. a et b : scanner sagittal et axial montrant une ostéolyse de la base de C2 avec menace fracturaire ; c et d : vertébroplastie effectuée par abord transbuccal sous guidage fluoroscopique ; e et f : scanner de suivi montrant la bonne répartition du ciment
peut être maintenu, les autres antiagrégants plaquettaires et les anticoagulants sont brièvement relayés et/ou interrompus, comme pour toute intervention. Les valeurs biologiques suivantes sont généralement considérées comme suffisantes et ne nécessitent pas de correction spécifique : INR < 1,5 ; ratio TCA < 1,5 ; taux de plaquettes > 50 000/UL [16]. Concernant le
risque infectieux, un taux de polynucléaires neutrophiles > 1000/mm3 est jugé suffisant pour réaliser l'intervention. De nombreuses équipes optent pour l'absence d'antibioprophylaxie, bien qu'il n'y ait pas de consensus sur ce point. Afin d'optimiser le contrôle tumoral local, la radiothérapie est fréquemment associée aux techniques radiologiques de
Figure 3
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Patient de 81 ans traité pour néoplasme prostatique avec localisations secondaires osseuses. Douleur mécanique à l'appui. a : scanner montrant une fissure du plateau tibial médial en territoire irradié (flèche) ; b et c : cimentoplastie sous contrôle fluoroscopique 3D ; noter le remplissage de la fissure avec petite fuite para-osseuse non symptomatique. Excellente amélioration des douleurs dès la reprise d'appui
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Pour citer cet article : Buy X, et al. Techniques de consolidation osseuse guidée par imagerie en oncologie : cimentoplastie et vissage. Bull Cancer (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.12.009
Technique Pour les vertébroplasties, les étages lombaires et thoraciques sont traités par approche postérolatérale transpédiculaire oblique ou intercostopédiculaire. Pour les étages cervicaux inférieurs et moyens, la ponction est antérolatérale en dedans de l'axe vasculaire jugulo-carotidien qui a transitoirement récliné manuellement. Pour les vertèbres cervicales supérieures (C1 et C2), l'abord est transoral en utilisant un écarteur buccal ; ceci permet de rester à distance des axes vasculonerveux [17]. Pour le sacrum, les ailerons sont traités par voie postérieure directe ; plus rarement si le corps du sacrum doit être stabilisé, il est abordé par voie postérolatérale en traversant l'articulation sacro-iliaque. Pour les cimentoplasties extrarachidiennes, la voie d'abord privilégiera l'accès le plus court et le plus sûr, à distance des structures vulnérables notamment neurovasculaires. L'intervention de cimentoplastie peut être effectuée sous anesthésie générale, sous rachianesthésie ou sous sédation consciente [18,19]. Ce choix est déterminé en fonction de l'état clinique du patient, de son niveau de douleur, de la position requise pour le traitement, de la durée estimée de l'intervention et du nombre de lésions à traiter. La procédure se déroule dans des conditions d'asepsie stricte. Sous guidage fluoroscopique voire scanner pour certaines approches complexes, un trocart osseux de 10 à 13 gauge est inséré dans l'os fragilisé. Si un doute subsiste sur la nature de la lésion ou si une preuve histologique est indispensable, une biopsie coaxiale peut être effectuée à travers le trocart osseux utilisé pour la cimentoplastie. Le ciment osseux est ensuite mélangé et lorsque sa consistance devient légèrement pâteuse, il est progressivement injecté sous contrôle d'imagerie. Les ciments certifiés pour usage percutané contiennent un radio-opacifiant qui permet de surveiller sa répartition et d'éviter les fuites extra-osseuses, notamment les fuites vasculaires qui exposent à des emboles de ciment à distance. Des précautions particulières sont requises lors du remplissage de métastases hyperartérialisées (rein, thyroïde). Selon le modèle de ciment employé, le temps de solidification complète varie de 8 à 20 minutes environ. La polymérisation s'accompagne d'une réaction exothermique qui pourrait jouer un rôle complémentaire dans le contrôle de la douleur, bien que l'effet thérapeutique principal soit attribué à la stabilisation mécanique du foyer osseux fragilisé. Après l'intervention et une brève surveillance post-anesthésique, le patient est rapidement mobilisé ou mis en charge. La plupart des cimentoplasties sont réalisées en hospitalisation de courte durée voire en ambulatoire. L'efficacité antalgique et fonctionnelle est souvent rapide et, si nécessaire, la reprise du traitement systémique peut être envisagée dans les jours suivants.
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Variantes de la cimentoplastie Des variantes de la cimentoplastie utilisant des systèmes d'expansion intravertébrale ont été proposées depuis le début des années 2000. La cyphoplastie à ballonnet a été la première technique d'expansion : elle consiste à gonfler un ballon dans le corps vertébral fracturé afin de créer une cavité qui est secondairement remplie de ciment [20–22]. D'autres techniques ont ensuite été proposées, basées sur le positionnement d'implants permanents déployables de type stents crics ou polymères préformés [23]. La comparaison de ces méthodes d'expansion avec la vertébroplastie simple n'a pas permis de trouver de supériorité en termes d'efficacité antalgique. La restauration de hauteur vertébrale et de la cyphose reste modeste et la réduction théorique du risque de fuite de ciment n'est pas démontrée. L'utilisation de ces systèmes en oncologie reste de ce fait limitée du fait d'un rallongement du temps de procédure et d'un important surcoût peu adapté en situation palliative où les niveaux vertébraux à traiter sont souvent nombreux. De plus, considérant l'expérience chirurgicale lors d'enclouages centro-médullaires sans alésage de la moelle osseuse tumorale, l'augmentation de pression dans un os tumoral pourrait augmenter le taux d'emboles tumoraux et donc de dissémination pulmonaire [24,25].
Résultats de cimentoplastie La cimentoplastie a montré son efficacité pour le traitement symptomatique des lésions ostéolytiques liées aux métastases et au myélome. Les études concernent principalement le traitement des tumeurs rachidiennes avec une amélioration précoce et durable des douleurs dans 75 à 85 % des cas [8,15,26,27]. La fixation rapide du ciment permet de remettre en charge les patients quelques heures après l'intervention et ainsi de limiter les complications liées au décubitus. L'efficacité antalgique sur le site traité est le plus souvent majeure dès les premiers jours et persiste dans le temps. Les complications sont principalement liées aux fuites de ciment [14]. Parmi elles, les fuites périnerveuses ou bien les fuites vasculaires sont les plus redoutées. Cependant, elles ne sont qu'exceptionnellement symptomatiques [15]. Dans le cas des cimentoplasties du bassin, les séries sont moins nombreuses mais rapportent aussi d'excellents résultats fonctionnels notamment lors de la consolidation du toit du cotyle. Lorsque la surface articulaire est massivement atteinte ou bien qu'il existe une fracture de l'os sous-chondral, le risque de fuite articulaire de ciment est élevé. S'ils restent généralement asymptomatiques, des cas exceptionnels de chondrolyse destructrice rapide secondaire à une fuite intra-articulaire de ciment ont été rapportés [28]. Concernant les diaphyses des os longs, les séries rapportées restent très limitées ; comme mentionné précédemment, la résistance mécanique du ciment acrylique en torsion restant faible, la stabilisation chirurgicale par enclouage centro-médullaire reste la technique de référence et la cimentoplastie n'est
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consolidation. Elle peut être effectuée avant, ou après, voire de manière concomitante à la cimentoplastie, sans impact sur la morbidité.
Synthèse
Techniques de consolidation osseuse guidée par imagerie en oncologie : cimentoplastie et vissage
Pour citer cet article : Buy X, et al. Techniques de consolidation osseuse guidée par imagerie en oncologie : cimentoplastie et vissage. Bull Cancer (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.12.009
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retenue qu'en cas de contre-indication chirurgicale pour des patients particulièrement fragiles. Dans une série de 50 cimentoplasties extrarachidiennes, Anselmetti et al. rapportent 2 patients traités par cimentoplastie sur ostéolyse de diaphyse fémorale ayant présenté une fracture un mois après traitement [29] ; ils rappellent que la cimentoplastie n'est pas suffisante pour stabiliser les os longs porteurs. Dans une série plus récente de 66 tumeurs chez 51 patients portant exclusivement sur les os longs des membres chez des patients non-chirurgicaux, Cazzato et al. rapportent une amélioration des douleurs à un mois dans 89,4 % des cas et une amélioration de la mobilité du membre dans 71,8 % des cas [30]. Le taux de fracture secondaire sur le site cimenté est de 9,1 %. Néanmoins la mise en place de plaques vissées ancrées dans le ciment reste néanmoins possible.
Vissage percutané Si le traitement des os périphériques relève d'une approche chirurgicale efficace et souvent peu invasive, l'ostéosynthèse chirurgicale du bassin en terrain oncologique reste une technique lourde avec des pertes sanguines potentiellement
importantes. Lorsque la destruction osseuse est sévère, la chirurgie extensive de l'acétabulum et de l'aile iliaque impose une reconstruction complexe afin d'obtenir un résultat fonctionnel acceptable. Des prothèses acétabulaires de type « selle » ou « cornet de glace » s'appuyant à distance sur l'os iliaque restant et le sacrum sont ainsi disponibles. Cependant, leur utilisation en pathologie oncologique métastatique reste rare car la lourdeur de la chirurgie est disproportionnée par rapport à l'état général des patients et à leur espérance de vie. De plus, les problèmes de cicatrisation postopératoire sont majeurs en territoire pré-irradié ou en cas de traitement anti-angiogénique concomitant.
Principe et indications de vissage percutané Dans une logique la moins invasive possible et grâce aux progrès des outils de guidage en imagerie, la mise en place de vis par abord percutané en radiologie interventionnelle s'est développée au cours des dernières années [31,32]. Le scanner ou les capteurs plans intégrant des outils de navigation permettent de positionner les vis avec une grande précision (figure 4) en évitant les axes vasculonerveux, même lorsque les repères
Figure 4
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Vissage iliaque percutané chez une patiente de 65 ans traitée pour néoplasme mammaire contrôlé. Antécédent de cimentoplastie et radiothérapie. a et b : scanner montrant une fracture hyperalgique de l'aile iliaque supérieure en bordure de zone traitée ; c et d : vissage percutané sous guidage fluoroscopique 3D et scanner correspondant montrant la fixation de la fracture
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Pour citer cet article : Buy X, et al. Techniques de consolidation osseuse guidée par imagerie en oncologie : cimentoplastie et vissage. Bull Cancer (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.12.009
osseux sont modifiés par l'atteinte tumorale. Lorsque les contraintes osseuses en torsion sont importantes ou que certaines fissures ou fractures ne peuvent pas correctement être comblées par le ciment, le vissage peut constituer une alternative simple. Ce vissage peut si besoin être couplé à une cimentoplastie afin d'optimiser l'ancrage des vis et éviter un déplacement secondaire (figure 5). Ces techniques mini invasives de vissage percutané guidé par imagerie peuvent être particulièrement utiles chez des patients à espérance de vie limitée du fait d'une antalgie rapide, d'une mobilisation précoce, d'une hospitalisation courte, sans besoin d'interrompre ou de différer les autres traitements oncologiques nécessaires (radiothérapie, traitement systémique) (figure 6). L'alternative à une approche chirurgicale ouverte permet de réduire les risques de saignement mais aussi de surinfection. Les valeurs de numération formule sanguine et de coagulation requises pour prévenir les risques d'infection ou de
saignement restent superposables à celles requises pour les cimentoplasties.
Synthèse
Techniques de consolidation osseuse guidée par imagerie en oncologie : cimentoplastie et vissage
Technique L'intervention est réalisée sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie pour le bassin et les membres inférieurs. Sous guidage scanner ou sous fluoroscopiques 3D (cone beam CT) la planification de la trajectoire et la progression du matériel sont précisément contrôlées. Une broche métallique est insérée soit manuellement, soit à l'aide d'une perceuse. La vis canulée est ensuite guidée par la broche et avancée manuellement au moyen d'un tournevis. La broche guide est ensuite retirée. La trajectoire est déterminée de telle sorte que la tête de vis puisse s'appuyer sur une corticale stable et que l'extrémité distale de la vis puisse s'ancrer dans un os sain. Si tel n'est pas le cas, une injection complémentaire de ciment peut être effectuée dans et autour de la vis (figures 5 et 6). Certaines vis spécifiques
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Vissage et cimentoplastie iliaque sur fracture pathologique (néoplasme colique). a : scanner montrant une métastase osseuse de structure mixte avec fracture pathologique hyperalgique (flèche) ; b, c et d : trois vis sont insérées pour fixer la fracture et leur ancrage est renforcé par cimentoplastie complémentaire
Pour citer cet article : Buy X, et al. Techniques de consolidation osseuse guidée par imagerie en oncologie : cimentoplastie et vissage. Bull Cancer (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.12.009
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X. Buy, R.L. Cazzato, V. Catena, G. Roubaud, M. Kind, J. Palussiere
Figure 6 Vissage et cimentoplastie du fémur proximal. Patiente de 37 ans suivie pour néoplasme mammaire poly-métastatique en échappement. a : scanner montrant une ostéolyse du fémur proximal avec risque fracturaire majeur ; chirurgie contre-indiquée du fait de l'urgence d'une chimiothérapie ; b, c et d : mise en place de trois vis percutanées ; comblement de la lyse osseuse et ancrage complémentaire de la vis supérieure par cimentoplastie ; noter le positionnement d'un trocart de cimentoplastie à travers la vis canulée (b, flèche)
présentent d'ailleurs des perforations latérales permettant d'optimiser l'ancrage de la vis dans le ciment [33].
Variantes des vissages percutanés
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Conscients des limites de résistance du ciment acrylique pour le traitement des os longs, plusieurs auteurs ont rapporté des variantes de la cimentoplastie, en positionnant dans l'os divers matériels servant d'armature au ciment. Kelekis et al. utilisent ainsi des aiguilles spinales dont le connecteur est coupé [34] ; Tian et al. utilisent des mandrins de trocarts osseux [35], Sun et al. rapportent des consolidations de diaphyses par remplissage de cathéters [36]. Cependant, si les patients de ces séries étaient clairement récusés pour une stabilisation chirurgicale et traités uniquement dans un cadre palliatif, aucun de ces matériels détournés de leur usage prévu ne bénéficie d'une
certification ou d'études de résistance, contrairement aux vis. Les évolutions doivent donc s'orienter vers le développement de broches ou de clous facilement manipulables par voie percutanée, afin de réduire le traumatisme de l'intervention chez les patients les plus fragiles.
Résultats des vissages percutanés en radiologie interventionnelle Deschamps et al. rapportent une série de 64 patients métastatiques traités par vissage percutané du bassin ou du fémur proximal [32]. Vingt et un et 43 patients ont bénéficié respectivement d'une ostéosynthèse par vis seule ou d'une cimentoplastie en complément des vis. L'amélioration de la douleur à un mois était très significative (chute moyenne de 6 points sur l'échelle visuelle analogique). Deux fractures secondaires sont
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Pour citer cet article : Buy X, et al. Techniques de consolidation osseuse guidée par imagerie en oncologie : cimentoplastie et vissage. Bull Cancer (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.12.009
survenues sur ostéolyses du fémur proximal. Ils concluent que grâce aux outils modernes de guidage par imagerie – scanner et cone beam CT – l'insertion de vis d'ostéosynthèse percutanée peut être effectuée par des radiologues interventionnels, évitant ainsi un recours à une chirurgie plus agressive chez des patients des métastases osseuses. Dans une série de 36 tumeurs du bassin ou des cols fémoraux traités par vissage avec ou sans cimentoplastie chez 32 patients, Cazzato et al. rapportent une amélioration antalgique et fonctionnelle dans 87,1 % des cas [31]. Trois complications sont survenues, dont un conflit radiculaire symptomatique, résolutif après retrait de la vis. Lors du suivi tardif, 3 patients ont présenté un défaut de consolidation ou un déplacement secondaire des vis, mais aucune fracture secondaire n'est apparue. Si le bassin et le fémur proximal restent les indications les plus fréquentes de vissage guidé par imagerie, d'autres localisations notamment la ceinture scapulaire, peuvent être traités par cette technique dans des cas bien sélectionnés [37]. L'approche percutanée s'adresse aux cas de prévention fracturaire ou aux fractures à déplacement minime car les possibilités de réduction des fractures déplacées restent limitées sans approche chirurgicale conventionnelle.
Conclusion Les métastases osseuses ont un retentissement majeur sur la qualité de vie, du fait des douleurs et du risque de fracture. Les
techniques de consolidation osseuse par radiologie interventionnelle, basées sur la cimentoplastie et le vissage percutané, renforcent l'arsenal thérapeutique oncologique. Ces techniques peu invasives et peu coûteuses permettent de mobiliser rapidement le patient tout en limitant les risques de saignement et d'infection. De plus, elles ne contre-indiquent pas les autres traitements focaux (notamment radiothérapie) et ne retardent pas la reprise des traitements systémiques. La cimentoplastie est particulièrement efficace pour la stabilisation des os porteurs soumis à des contraintes en compression : vertèbres, toit du cotyle, condyles. Grâce à l'amélioration des outils d'imagerie de guidage et des reconstructions 3D, le vissage percutané peut être effectué en radiologie interventionnelle, évitant de recourir à une chirurgie ouverte plus invasive. Les indications préférentielles sont les ostéolyses complexes du bassin. Pour les diaphyses des os longs, la moindre résistance des ciments en torsion limite les indications aux patients fragiles, récusés pour un enclouage chirurgical conventionnel. La radiologie interventionnelle joue ainsi un rôle majeur dans la prise en charge symptomatique des métastases osseuses. Une approche multidisciplinaire reste indispensable pour sélectionner les meilleures indications.
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Déclaration d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.
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