Techniques d'anesthésie pour intubation

Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 24 (2005) 1148–1150 http://france.elsevier.com/direct/ANNFAR/

Techniques d’anesthésie pour intubation Disponible sur internet le 19 août 2005

R367 Détermination de la MAC du sévoflurane pour l’intubation trachéale sans curare en présence de sufentanil Pfeiff R1, Patrubani AG1, Nouette-Gaulain K1, Quinart A1, Revel P1, Sztark F1 1DAR

1, CHU Pellegrin, Bordeaux

Introduction : L’association sévoflurane–sufentanil permet de réaliser une intubation orotrachéale (IOT) sans curare (Eur J Anaesthesiol 2004 ;21 :793-6). L’objectif de cette étude est de déterminer la MAC de sévoflurane pour l’IOT (MAC-TI) en présence de sufentanil. Matériel et méthodes : Après accord du CCPPRB et recueil du consentement éclairé, les patients (âge 18-55 ans, ASA I ou II) sont prémédiqués avec 100 mg d’hydroxizine. L’induction est réalisée par inhalation de sévoflurane à 8 % (méthode de capacité vitale) avec un débit de gaz frais de 6 l/ min pendant 2 minutes puis ajusté de façon à atteindre et à maintenir constante la FETsévo désirée. En parallèle, le sufentanil est administré en mode AIVOC à l’aide de la base Priméa® (Fresenius Vial) et du modèle pharmacocinétique de Gepts à la concentration cible au site d’action de 0,3 ng/ml. La FETsévo du premier patient est fixée à 3 %, celle des patients suivants est fonction du résultat obtenu chez le patient précédent : en cas de succès d’intubation, c’est à dire des conditions excellentes selon les critères de Viby-Mogensen (Acta Anaesthesiol Scand 1996 ;40 :59-74), la FETsévo est diminuée de 0,5 %, dans le cas contraire elle est augmentée de 0,5 %. La pression artérielle non invasive, fréquence cardiaque, SpO2, ETCO2 et BIS sont enregistrés toutes les minutes pendant 13 minutes. L’intubation est réalisée à la dixième minute, à l’équilibre des concentrations des deux agents. La MAC-TI de sévoflurane est calculée selon la méthode up and down de Dixon à partir des paires indépendantes de FETsevo correspondant à un échec suivi d’un succès ainsi que par régression logistique avec l’ensemble des résultats. Les résultats sont exprimés sous forme de moyenne ± DS ou [IC 95 %]. Résultats : 22 patients ont été inclus, avec six paires échec-succès. La MAC-TI de sévoflurane est de 2,3 ± 0,8 %. Le résultat obtenu par régression logistique est de 2,0 % [1,1-2,9]. Discussion : Une IOT, avec ou sans curare, doit pouvoir être réalisée dans des conditions excellentes (Anesthesiology 2003 ;98 :1049-56). La valeur de MAC-TI obtenue peut paraître supérieure à celles rapportées dans la littérature lors de l’association avec les autres morphiniques, à dose équipotente. Mais les critères d’IOT dans ces différentes études ne sont pas toujours spécifiés ou correspondent aux conditions cliniquement acceptables de Viby-Mogensen (critères excellents ou bons).

préalable d’un opiacé lors de l’induction peut réduire ces effets respiratoires et éviter une réaction adrénergique. Nous avons étudié la faisabilité et les caractéristiques cliniques d’une induction inhalatoire réalisée par l’association remifentanil (REM) - DES. Matériel et méthodes : une étude prospective a été réalisée sur 100 patients ASA 1 et 2 ayant donné leur consentement écrit, subissant une chirurgie non cardiaque sous anesthésie générale. L’induction comprenait : pré oxygénation au masque facial (FiO2 = 1), perfusion de REM à dose de 1 mcg/kg/min jusqu’à l’apparition d’un myosis et d’une bradypnée (environ 2 min). Début de l’inhalation de DES à 6 vol % en ventilation spontanée puis manuelle. La dose de REM a été diminuée à 0,2 mcg/kg/min. Curarisation par l’atracurium 0,4 mg/kg. Poursuite de la ventilation manuelle avec du DES à 6 % jusqu’à curarisation correcte (environ 3 minutes) et intubation orotrachéale. L’entretien anesthésique a été fait par l’association DES (FET = environ 4 vol %) et REM (de 0,1 à 0,3 mcg/kg/min) avec un mélange air-O2. Résultats : Aucun des patients n’a présenté de manifestation d’irritation respiratoire. Il n’a pas été observé de tachycardie ni d’hypertension artérielle pendant et après l’intubation orotrachéale. La réaction hémodynamique la plus fréquente a été la bradycardie, ayant nécessité l’emploi de 0.5 mg d’atropine chez 16 patients. 15 % des patients ont présenté une rigidité musculaire modérée avant curarisation mais n’empêchant pas la ventilation manuelle. La pression artérielle systolique (PAS, mmHg), moyenne (PAM) et diastolique (PAD) ainsi que la fréquence cardiaque (FC, battements/ minute) avant induction et après intubation sont présentées dans le tableau. Discussion : La perfusion préalable de REM permet une induction anesthésique inhalatoire par le DES sans manifestation d’irritation des voies aériennes et avec des paramètres hémodynamiques ne montrant pas les effets d’une réaction adrénergique. Ce protocole anesthésique utilisé chez les patients ASA 1 et 2 peut être intéressant pour ceux nécessitant une protection coronaire ou antiadrénergique. Avant

Après

p

FC

76 (12)

61 (8)

<0,001

PAS

138 (18,2)

101 (12)

>0,01

PAM

95 (9,8)

78 (8,4)

>0,001

PAD

68 (8,5)

51 (7,8)

> 0,001

Moyenne (écart type)

R369 Comparaison de deux posologies de propofol pour l’intubation sans curare avec rémifentanil Mathe O1, Hermant N1, Daboussi A1, Tissot B1, Sacrista S1, Fourcade O1

R368 Absence de réaction adrénergique et d’irritation des voies aériennes lors de l’induction inhalatoire par le desflurane en association avec le rémifentanil Kaminski C1, Lucchesi G1, Brunel D1, Muchada R1 1

Clinique Mutualiste Eugène André, Lyon

Introduction : le desflurane (DES) est un gaz utilisé couramment pour l’entretien de l’anesthésie. Son utilisation pour l’induction reste difficile car il possède un fort pouvoir irritant pour les voies aériennes. L’administration © 2005 Publié par Elsevier SAS. doi:10.1016/j.annfar.2005.07.044

1

Département d’Anesthésie et Réanimation, Toulouse

Introduction : L’intubation orotrachéale sans curare pourrait être avantageuse notamment en cas d’allergie aux curares. Toutefois, une ouverture incomplète des cordes vocales ou la survenue d’une réponse motrice peut majorer le risque de traumatisme laryngé. Notre objectif était de comparer les conditions d’intubation en fonction de la posologie initiale de propofol, associé au rémifentanil. Matériel et méthodes : 80 patients ASA 1 ou 2 ont été inclus dans cette étude prospective randomisée et répartis en 2 groupes. La posologie initiale de propofol était de 2,5 mg/kg (groupe P2.5) ou 3 mg/kg (groupe P3)

Techniques d'anesthésie pour intubation / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 24 (2005) 1148–1150 injectés en une minute et associé à rémifentanil 1 mcg/kg en 30 sec puis 0.5 mcg.kg-1.min-1 (2 mcg/kg au total avant intubation). Les patients étaient intubés 2 minutes après la fin injection du propofol. En cas de conditions jugées non favorables les patients recevaient une ou plusieurs injections supplémentaires de 0.5 mg/kg de propofol. Les conditions d’intubation étaient alors évaluées par les critères de Scheller [1] (ventilation au masque, mobilité du maxillaire inférieur, visibilité de la glotte, ouverture des cordes vocales, réponse motrice à l’intubation). Résultats : Tous les patients ont été intubés sans curare. Le relâchement du maxillaire, la ventilation au masque, et l’exposition glottique n’étaient pas significativement différents. 11 patients du groupe P2.5 (27.5 %) ont nécessité une ou plusieurs injections supplémentaires de propofol, aucun dans le groupe P3 (p=0.0003). Malgré cette augmentation secondaire de posologie, 22 patients du groupe P2.5 (55 %) ont présenté une réponse motrice à l’intubation et seulement 5 patients (20 %) dans le groupe P3 (p=0.002). Discussion : L’association propofol rémifentanil permet l’intubation sans curare dans de bonnes conditions. Néanmoins une posologie initiale de 3 mg/kg de propofol était nécessaire afin de limiter le risque de réponse motrice et d’éventuel traumatisme laryngé. Ces résultats suggèrent que l’utilisation d’un bolus initial de 3 mg/kg de propofol est préférable à l’administration totale de 3 mg/kg en plusieurs injections. Référence [1]

Scheller MS. Anesth Analg 1992 ; 75 : 638-640.

R370 Évaluation du rémifentanil administré en AIVOC comme agent de sédation au cours de l’intubation fibroscopique Sengès P1, Vandroux D1, Marsaud JP1, Vimeux S1, Guillaume F1, Boulanger F1, Feiss P1 1

CHU Dupuytren, Limoges

Introduction : L’intubation fibroscopique vigile avec conservation de la ventilation spontanée, est la technique de référence pour l’intubation difficile prévue [1]. Le rémifentanil, par sa puissance et ses propriétés pharmacocinétiques originales, semble être un agent de sédation particulièrement intéressant dans cette indication. L’objectif de ce travail est d’évaluer la tolérance clinique ainsi que le confort du patient pendant la procédure, en utilisant le rémifentanil administré en AIVOC. Matériel et méthodes : Etude descriptive, monocentrique, prospective, incluant des patients présentant des critères prédictifs ou des antécédents d’intubation difficile. Après anesthésie locale nasale et pharyngée, l’intubation fibroscopique est réalisée sous administration de rémifentanil à concentration cérébrale de 8 ng/ml [2] (bolus d’environ 2 mcg/kg). Sont relevés : PNI, SpO2, FR avant et pendant la procédure. Le confort du patient est évalué sur 3 critères : z

L’agitation cotée de 0 à 3 (0=absente ; 1=modérée ; 2=mouvements de la tête et des jambes ; 3=nécessité de contention).

z

La toux au passage de la sonde d’intubation cotée de 0 à 3.

z

Le soir de l’intervention, l’inconfort et la douleur du patient ressentis lors de la procédure sont recueillis à l’aide d’une échelle visuelle analogique (EVA)

Résultats : Sont présentés ici des résultats préliminaires portant sur 11 patients d’age : 63 +/- 4ans. 36 % ont présenté une chute de plus de 20 % de la PAM pendant la procédure (un seul patient avec une PAM < 60mmHg). Des valeurs de SpO2 <90 % ont été notées chez 3 patients (27 %) ; chez un sujet il a été nécessaire de réduire la sédation. 2 patients (18 %) ont présenté, pendant la fibroscopie, une agitation associée à une toux qui sont toutefois, restées modérées. Les EVA moyennes de douleur et d’inconfort sont respectivement de 1,5 (médiane : 1+/- 2,1) et 1,8(médiane : 0+ /-2,3). Enfin, aucun des 11 patients, en dépit de phénomènes de mémorisation fréquents

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(9/11) ne redoute une intubation ultérieure utilisant le même protocole anesthésique. Discussion : Le rémifentanil administré à objectif de concentration permet une bonne qualité de sédation durant l’intubation fibroscopique vigile et pourrait être une alternative au propofol. Références [1]

Conférence d’experts, Intub. difficile SFAR 1996.

[2]

BJ Anaesth 2004 ; 92 : 335-43.

R371 Modélisation pharmacocinétique de l’administration de propofol et de rémifentanil selon le protocole de Stevens pour l’intubation trachéale Marrache D1, Bertrand-Deligne J1, Chedevergne K1, Guenoun T1, Safran D1 1Hôpital

Européen G Pompidou, Paris

Introduction : Stevens et al ont montré que l’intubation orotrachéale (IOT) sans curare est possible dans des conditions satisfaisantes associant le propofol (P) et le rémifentanil (R) en débit massique (Anesth Analg 1998 ;86 :45-9). En mode AIVOC, les concentrations au site effet (Ce) proposées pour une laryngoscopie sont de l’ordre de 2.5 µg.ml-1 pour P et de 6 ng.ml-1 pour R (Anesthesiology 2004 ; 100 : 1353-72). Nous avons évalué les conditions d’IOT ainsi que les Ce de P et de R atteintes lors de l’IOT dans un protocole dérivé de celui de Stevens avec un ordre d’injection modifié pour que coïncident les pics d’effet de P et de R (Acta Anaesthesiol Scand 2004 ; 48 : 35-9 ). Matériel et méthodes : Trente patients (n=30) ASA 1 à 3 prémédiqués à l’hydroxyzine, ont été induits par un bolus de 3 µg.kg-1 de R injecté en 90 secondes (sec) relayé par 0,2 µg.kg-1.min-1 jusqu’à l’IOT. Le bolus de 2 mg.kg-1 de P était injecté en 15 sec, 30 sec après le début du bolus de R. L’IOT était réalisée au moins 150 sec après le début du bolus de R. Nous avons relevé les conditions d’IOT (excellentes E, bonnes B ou mauvaises M, Anesth Analg 1998 ;86 :45-9), les variables hémodynamiques, les paramètres permettant de calculer les Ce de R et de P lors de l’IOT selon les modèles respectifs de Minto et Marsh (logiciel Rugloop”). Résultats : Les résultats sont exprimés en moyenne (rDS). Discussion : Ce protocole d’anesthésie a permis l’IOT de 90 % des patients dans E/B conditions, probablement grâce à une synergie entre P et R, avec une cible modérée de P (3 mcg/ml) et une cible élevée de R (1012 ng/ml). Il n’existe pas de différence d’ordre pharmacocinétique pour expliquer les différences entre les conditions d’IOT (mais les effectifs de chaque groupe sont insuffisants). Référence [1]

Anesth Analg 1998 ; 86 : 45-9.

Ce P (mcg.ml-1)

53 r 15 262 r 99 E n =16 2,98 r 0,04

Ce R (ng.ml-1)

11,72 r 7,61

Age (années) Délai IOT (secondes) Conditions IOT

B n=11

M n=3

Discussion : Ce protocole d’anesthésie a permis l’IOT de 90 % des patients (n=27) dans E/B conditions, probablement grâce à une synergie entre P et R, avec une cible modérée de P (3 mcg/ml) et une cible élevée de R (10-12 ng/ml). Il n’existe pas de différence d’ordre pharmacocinétique pour expliquer les différences entre les conditions d’IOT (mais les effectifs de chaque groupe sont insuffisants) Référence [1]

Anesth Analg 1998 ; 86 : 45-9

1150

Ce P

Techniques d'anesthésie pour intubation / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 24 (2005) 1148–1150

(µg.ml-1)

Ce R (ng.ml-1)

E (n=16)

B (n=11)

3 r 0,2

2,8 r 0,4

ns

11,7 r 2,9

12,7 r 2,4

ns

Une hypotension artérielle a été traité dans 2 cas. Discussion : Ce protocole d’anesthésie a permis l’IOT de 90 % des patients (n=27) dans E/B conditions, probablement grâce à une synergie entre P et R, avec une cible modérée de P (3 mcg/ml) et une cible élevée de R (1012 ng/ml). Il n’existe pas de différence d’ordre pharmacocinétique pour expliquer les différences entre les conditions d’IOT (entre E et B), mais un plus large effectif de patients est nécessaire pour valider ces résultats.

R372 Étude de la relation entre le temps et la concentration cérébrale sur les conditions d’intubation trachéale lors de l’administration de propofol et de rémifentanil en mode AIVOC Guenoun T1, Hayon D1, Josserand J1, Lory C1, Safran D1 1Hôpital

et du remifentanil sont proches de 2 minutes, impliquant une synergie rapide entre les 2 agents. Le délai optimal entre l’obtention de la concentration cérébrale et l’intubation n’est pas défini. En AIVOC, la relation entre la concentration cérébrale cible et le stimulus est théoriquement indépendante du temps. Le but du travail a été d’évaluer les conditions d’intubation de 3 délais d’intubation, utilisant le P et le R en AIVOC. Matériel et méthodes : 30 patients ASA 1-2, âgés de 53r15 ans, sans signes prédictifs d’intubation difficile ont été étudiés. L’induction était réalisée avec une cible cérébrale à 8 ng.ml-1 pour le R (modèle de Minto) et à 5 r 1 µg.ml-1 (modèle de Schnider, posologie adaptée à l’âge) pour P, au moyen de la base de perfusion PRIMEA“. La profondeur de l’anesthésie était évaluée par la mesure du BIS. 3 groupes de 10 patients ont été étudiés : Intubation à T=2 minutes (T2), 4 min (T4), et 6 min (T6). L’intubation était évaluée en au moyen d’un score quantitatif incluant 6 critères, cotés chacun de 1 à 4 : Relâchement de la mâchoire, facilité de la laryngoscopie, abduction des cordes vocales, apparition de toux, et de mouvements. Résultats : Les concentrations de P étaient voisines dans les 3 groupes.

Scores moyen rSD

T2

T4

T6

8.4r3

9.4r4

7.8r2

P=0.53 (ANOVA)

Européen G Pompidou, Paris

Introduction : L’association propofol (P) et remifentanil (R) est proposée pour la réalisation de l’intubation sans curare (Br J Anesth 2004 ; 93 :60-3). L’administration de ces agents en AIVOC permet de viser une concentration cérébrale adaptée au stimulus de l’intubation, prenant en compte les temps d’équilibration avec le cerveau (ke0). Celles du propofol

Le score d’intubation est corrélé à la valeur du BIS avant laryngoscopie (r2 =0.38, P=0.0003) Discussion :. Le succès de l’intubation sans curare est lié au choix de la cible de chacun des agents, à leur effet résultant sur la profondeur de l’anesthésie, mais semble indépendant du temps de perfusion.