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Terapia fotodinámica en el tratamiento de la micosis fungoide. A propósito de un caso
Piel (Barc., Ed. impr.) 2014;29 Supl 1:19-21
PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA Volumen 29, Extraordinario 1
FORMACIÓN CONTINUADA EN DERMATOLOGÍA
Octubre 2014
ISSN: 0213-9251 Periodicidad mensual
IV Foro Español de Terapia Fotodinámica
www.elsevier.es/piel
www.elsevier.es/piel
Caso clínico
Terapia fotodinámica en el tratamiento de la micosis fungoide. A propósito de un caso Ignacio Gómez-Martín*, Fernando Gallardo, Agustí Toll, Ramon M. Pujol Servicio de Dermatología, Hospital del Mar, Barcelona, España.
Introducción La micosis fungoide (MF) es el linfoma primario cutáneo más frecuente. En estadios iniciales (≤ IIA de la ISCL-EORTC1: mácula y/o placa sin infiltración tumoral de ganglios linfáticos ni órganos internos) los tratamientos indicados son de acción directa sobre la piel, como los corticoides tópicos, los retinoides tópicos y los quimioterápicos tópicos. Por su parte, la terapia fotodinámica (TFD) tiene como aplicación principal el tratamiento del cáncer cutáneo no melanoma, pero en los últimos años se ha utilizado con buenos resultados para tratar casos aislados de micosis fungoide.
Debido a la limitada extensión de la enfermedad y a la imposibilidad de la paciente para acudir a tratamiento con fototerapia, se planteó tratamiento con TFD. Se llevaron a cabo dos sesiones (fotosensibilizante: Metvix® en oclusión, luz roja: Aktilite®; 37 J/cm2) con un intervalo entre ellas de un mes, presentando remisión clínica completa de las lesiones (fig. 2). Durante la primera sesión de TFD la paciente refirió dolor moderado (escala EVA 6/10), que fue controlado con analgesia oral (paracetamol). Tras 2 años de seguimiento no han reaparecido dichas lesiones.
Discusión
Caso clínico Mujer de 56 años, afecta de MF estadio IA (T1,N0,M0,B0 según la ISCL/EORTC 2011), diagnosticada hacía 10 años por biopsia cutánea tras presentar máculas y placas en cara anterior de abdomen y espalda de larga evolución. Había realizado tratamiento previo con corticoesteroides tópicos, inhibidores de la calcineurina, helioterapia y cabina de rayos UVA, alternando la mejoría transitoria con múltiples recurrencias. En una de las visitas de control, la paciente acudió con nuevas lesiones en la región mamaria derecha refractarias a tratamiento con betametasona crema y propionato de clobetasol en oclusión. A la exploración presentaba 5 máculo-placas eritematodescamativas pruriginosas de entre 2 y 6 cm en región mamaria lateral (fig. 1). No se asociaban adenopatías palpables.
La TFD es un tratamiento sencillo y local que consiste en la aplicación de un fotosensibilizante tópico (ácido delta-aminolevulínico o ácido metilaminolevulínico) en oclusión, que será captado por las células diana y la posterior iluminación con una fuente de luz para su destrucción. En los últimos años se ha empleado la TFD como tratamiento alternativo en lesiones de MF refractarias, especialmente en formas localizadas (≤ IIA) y como tratamiento paliativo en lesiones de estadios superiores obteniendo muy buenos resultados, como se puede observar en la tabla 12-7. Las ventajas que presenta esta terapia son su fácil realización, la gran cosmeticidad, la ausencia de toxicidad sistémica y la excelente adherencia del paciente al tratamiento. Sin embargo, se debe tener en cuenta que no existen ensayos clínicos ni tampoco una homogeneidad metodológica en cuanto a: fotosensibilizante, tiempo de oclusión, fuente de luz, tiempo de iluminación, intervalo entre sesiones y número
Correo electrónico: [email protected] (I. Gómez-Martín) 0213-9251/$ - see front matter © 2014 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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Piel (Barc., Ed. impr.) 2014;29 Supl 1:19-21
Figura 1 - Micosis fungoide en forma de máculo-placas eritematodescamativas en región mamaria lateral, refractarias a tratamiento corticoideo tópico.
Figura 2 - Remisión completa de las lesiones tras 2 sesiones de TFD.
de sesiones, en los estudios descritos en la literatura hasta el momento.
B I B L I O G R A F Í A
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
1. Olsen E, Whittaker S, Kim Y, Duvic M, Prince HM, Lessin SR. Clinical end points and response criteria in mycosis fungoides and Sézary syndrome: a consensus statement of the International Society for Cutaneous Lymphoma, the United States Cutaneous Lymphoma Consortium, and the Cutaneous Lymphoma Task Force of the European Organisation for Re-
Tabla 1 - Principales series de casos de TFD en MF Referencia
Nº pacientes/ Nº lesiones
Fuente de luz
Fotosensibilizante
Respuesta objetiva (RC+RP) en %
Quereux et al, 20132 Fernández-Guarino et al, 20103-4 Edstrom et al, 20015 Zane et al, 20066 Coors et al 20047
12/29 12/24 10/12 5/5 5/7
Luz roja no coherente 630 nm 630 nm Luz no coherente 600-730 nm Luz roja 635 nm Luz no coherente 60-160 nm
MAL MAL ALA MAL ALA
75% 91,6% 75% 100% 100%
ALA: ácido delta-aminolevulínico; MAL: ácido metilaminolevulínico; RC: remisión completa; RP: remisión parcial.
Piel (Barc., Ed. impr.) 2014;29 Supl 1:19-21
search and Treatment of Cancer. J Clin Oncol. 2011;29:2598607. 2. Quéreux G, Brocard A, Saint-Jean M, Peuvrel L, Knol AC, Allix R, et al. Photodynamic therapy with methyl-aminolevulinic acid for paucilesional mycosis fungoides: A prospective open study and review of the literature. J Am Acad Dermatol. 2013;69:890-7. 3. Fernández-Guarino M, P. Jaén-Olasolo. Terapia fotodinámica en micosis fungoides. Actas Dermosifiliogr. 2013;104:393-9. 4. Fernández-Guarino M. Emerging treatment options for early mycosis fungoides. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2013;6:61-9.
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5. Edstrom DW, Portwit A, Ros AM. Photodynamic therapy with topical 5-aminolevulinic acid for mycosis fungoides: clinical and histological response. Acta Derm Venereol. 2001;81:184-8. 6. Zane C, Venturini M, Sala R, Calzavara-Pinton P. Photodynamic therapy with methylaminolevulinate as a valuable treatment option for unilesional cutaneous T-cell lymphoma. Photodermatol Photoinmunol Photomed. 2006;22:254-8. 7. Coors EA, von den Driesch P. Topical photodynamic therapy for patients with therapy-resistant lesions of cutaneous T-cell lymphoma. J Am Acad Dermatol. 2004;50:363-7.
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Octubre 2014
ISSN: 0213-9251 Periodicidad mensual
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Caso clínico
Terapia fotodinámica en el tratamiento de la micosis fungoide. A propósito de un caso Ignacio Gómez-Martín*, Fernando Gallardo, Agustí Toll, Ramon M. Pujol Servicio de Dermatología, Hospital del Mar, Barcelona, España.
Introducción La micosis fungoide (MF) es el linfoma primario cutáneo más frecuente. En estadios iniciales (≤ IIA de la ISCL-EORTC1: mácula y/o placa sin infiltración tumoral de ganglios linfáticos ni órganos internos) los tratamientos indicados son de acción directa sobre la piel, como los corticoides tópicos, los retinoides tópicos y los quimioterápicos tópicos. Por su parte, la terapia fotodinámica (TFD) tiene como aplicación principal el tratamiento del cáncer cutáneo no melanoma, pero en los últimos años se ha utilizado con buenos resultados para tratar casos aislados de micosis fungoide.
Debido a la limitada extensión de la enfermedad y a la imposibilidad de la paciente para acudir a tratamiento con fototerapia, se planteó tratamiento con TFD. Se llevaron a cabo dos sesiones (fotosensibilizante: Metvix® en oclusión, luz roja: Aktilite®; 37 J/cm2) con un intervalo entre ellas de un mes, presentando remisión clínica completa de las lesiones (fig. 2). Durante la primera sesión de TFD la paciente refirió dolor moderado (escala EVA 6/10), que fue controlado con analgesia oral (paracetamol). Tras 2 años de seguimiento no han reaparecido dichas lesiones.
Discusión
Caso clínico Mujer de 56 años, afecta de MF estadio IA (T1,N0,M0,B0 según la ISCL/EORTC 2011), diagnosticada hacía 10 años por biopsia cutánea tras presentar máculas y placas en cara anterior de abdomen y espalda de larga evolución. Había realizado tratamiento previo con corticoesteroides tópicos, inhibidores de la calcineurina, helioterapia y cabina de rayos UVA, alternando la mejoría transitoria con múltiples recurrencias. En una de las visitas de control, la paciente acudió con nuevas lesiones en la región mamaria derecha refractarias a tratamiento con betametasona crema y propionato de clobetasol en oclusión. A la exploración presentaba 5 máculo-placas eritematodescamativas pruriginosas de entre 2 y 6 cm en región mamaria lateral (fig. 1). No se asociaban adenopatías palpables.
La TFD es un tratamiento sencillo y local que consiste en la aplicación de un fotosensibilizante tópico (ácido delta-aminolevulínico o ácido metilaminolevulínico) en oclusión, que será captado por las células diana y la posterior iluminación con una fuente de luz para su destrucción. En los últimos años se ha empleado la TFD como tratamiento alternativo en lesiones de MF refractarias, especialmente en formas localizadas (≤ IIA) y como tratamiento paliativo en lesiones de estadios superiores obteniendo muy buenos resultados, como se puede observar en la tabla 12-7. Las ventajas que presenta esta terapia son su fácil realización, la gran cosmeticidad, la ausencia de toxicidad sistémica y la excelente adherencia del paciente al tratamiento. Sin embargo, se debe tener en cuenta que no existen ensayos clínicos ni tampoco una homogeneidad metodológica en cuanto a: fotosensibilizante, tiempo de oclusión, fuente de luz, tiempo de iluminación, intervalo entre sesiones y número
Correo electrónico: [email protected] (I. Gómez-Martín) 0213-9251/$ - see front matter © 2014 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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Piel (Barc., Ed. impr.) 2014;29 Supl 1:19-21
Figura 1 - Micosis fungoide en forma de máculo-placas eritematodescamativas en región mamaria lateral, refractarias a tratamiento corticoideo tópico.
Figura 2 - Remisión completa de las lesiones tras 2 sesiones de TFD.
de sesiones, en los estudios descritos en la literatura hasta el momento.
B I B L I O G R A F Í A
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
1. Olsen E, Whittaker S, Kim Y, Duvic M, Prince HM, Lessin SR. Clinical end points and response criteria in mycosis fungoides and Sézary syndrome: a consensus statement of the International Society for Cutaneous Lymphoma, the United States Cutaneous Lymphoma Consortium, and the Cutaneous Lymphoma Task Force of the European Organisation for Re-
Tabla 1 - Principales series de casos de TFD en MF Referencia
Nº pacientes/ Nº lesiones
Fuente de luz
Fotosensibilizante
Respuesta objetiva (RC+RP) en %
Quereux et al, 20132 Fernández-Guarino et al, 20103-4 Edstrom et al, 20015 Zane et al, 20066 Coors et al 20047
12/29 12/24 10/12 5/5 5/7
Luz roja no coherente 630 nm 630 nm Luz no coherente 600-730 nm Luz roja 635 nm Luz no coherente 60-160 nm
MAL MAL ALA MAL ALA
75% 91,6% 75% 100% 100%
ALA: ácido delta-aminolevulínico; MAL: ácido metilaminolevulínico; RC: remisión completa; RP: remisión parcial.
Piel (Barc., Ed. impr.) 2014;29 Supl 1:19-21
search and Treatment of Cancer. J Clin Oncol. 2011;29:2598607. 2. Quéreux G, Brocard A, Saint-Jean M, Peuvrel L, Knol AC, Allix R, et al. Photodynamic therapy with methyl-aminolevulinic acid for paucilesional mycosis fungoides: A prospective open study and review of the literature. J Am Acad Dermatol. 2013;69:890-7. 3. Fernández-Guarino M, P. Jaén-Olasolo. Terapia fotodinámica en micosis fungoides. Actas Dermosifiliogr. 2013;104:393-9. 4. Fernández-Guarino M. Emerging treatment options for early mycosis fungoides. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2013;6:61-9.
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5. Edstrom DW, Portwit A, Ros AM. Photodynamic therapy with topical 5-aminolevulinic acid for mycosis fungoides: clinical and histological response. Acta Derm Venereol. 2001;81:184-8. 6. Zane C, Venturini M, Sala R, Calzavara-Pinton P. Photodynamic therapy with methylaminolevulinate as a valuable treatment option for unilesional cutaneous T-cell lymphoma. Photodermatol Photoinmunol Photomed. 2006;22:254-8. 7. Coors EA, von den Driesch P. Topical photodynamic therapy for patients with therapy-resistant lesions of cutaneous T-cell lymphoma. J Am Acad Dermatol. 2004;50:363-7.