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Tratamiento farmacológico y terapia electroconvulsiva en la depresión unipolar; a propósito de un caso
Psiq Biol. 2014;21(3):110–112
Psiquiatría Biológica
www.elsevier.es/psiquiatriabiologica
Caso clínico
Tratamiento farmacológico y terapia electroconvulsiva en la depresión unipolar; a propósito de un caso Alberto Penas Cortés ∗ , Ana Catalán Alcántara, Aranzazu Fernández Rivas y Miguel Ángel González Torres Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario Basurto, Bilbao, Bizkaia, Espa˜ na
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo: Recibido el 26 de agosto de 2014 Aceptado el 8 de septiembre de 2014
Los episodios depresivos con síntomas psicóticos son una entidad clínica de gravedad con riesgo para el paciente, por lo que la respuesta terapéutica debe ser acorde a la gravedad de la misma. Las principales guías de tratamiento del trastorno depresivo unipolar recomiendan como primera línea de tratamiento el uso de medicación antipsicótica adyuvante al tratamiento antidepresivo. Además está bien establecida la eficacia del uso de terapia electroconvulsiva tanto en el episodio agudo en formas severas o en formas menos severas refractarias a tratamiento farmacológico. Se presenta el caso clínico de una paciente que sufre un episodio depresivo unipolar en el que desarrolla síntomas psicóticos de tinte nihilista (delirio de Cotard), así como su manejo terapéutico con el uso de terapia electroconvulsiva combinada con tratamiento farmacológico basado en fármacos antidepresivos y antipsicóticos que conllevó una rápida y marcada mejoría clínica con restitutio ad integrum de la paciente, a pesar de la refractariedad a la clínica presentada en tratamientos previos del episodio actual.
Palabras clave: Depresión unipolar Trastorno depresivo mayor Depresión refractaria al tratamiento Terapia electroconvulsiva Fármacos antipsicóticos Fármacos antidepresivos
© 2014 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.
Pharmacological treatment and electroconvulsive therapy in unipolar depression; report of a case a b s t r a c t Keywords: Unipolar depression Major depressive disorder Treatment resistant depression Electroconvulsive therapy Antipsychotic agents Antidepressive agents
Depressive episodes with psychotic symptoms are a clinical entity with serious risk to the patient, thus the therapeutic response should be based on the severity of the illness. The main treatment guidelines for unipolar depressive disorder recommend using antidepressive agents with adjuvant antipsychotic agents as first-line of treatment. The efficacy of electroconvulsive therapy in acute episode with severe forms, or less severe treatment resistant forms, has also been well-established. The case is presented of a patient suffering from a unipolar depressive episode, and who developed nihilistic psychotic symptoms (Cotard’s delusion). Her therapeutic management, with the use of electroconvulsive therapy combined with drug treatment based on antidepressive and antipsychotics agents, led to a quick and marked clinical improvement with restitutio ad integrum of the patient, despite the resistance to clinical treatment presented in previous treatments of the current episode. © 2014 Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. All rights reserved.
Introducción
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Penas Cortés).
Habitualmente, los pacientes que desarrollan un episodio depresivo agudo con síntomas psicóticos se encuentran más graves que aquellos que no presentan sintomatología psicótica1 por lo que la respuesta terapéutica debe ser acorde a la gravedad. En el metaanálisis de Nelson et al.2 se establece el uso de fármacos
http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2014.09.003 1134-5934/© 2014 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.
A. Penas Cortés et al / Psiq Biol. 2014;21(3):110–112
antipsicóticos como terapia coadyuvante al tratamiento antidepresivo, siendo el aripiprazol (2-15 mg/día) el primer fármaco antipsicótico aprobado por la FDA como tratamiento coadyuvante en el trastorno depresivo mayor en pacientes que no hayan respondido adecuadamente al tratamiento antidepresivo. Si bien esta combinación suele ser el tratamiento recomendado como primera línea para el episodio depresivo mayor con síntomas psicóticos3,4 , en las principales guías de tratamiento del trastorno depresivo mayor queda establecida la eficacia de la terapia electroconvulsiva (TEC) para el tratamiento agudo5,6 ya sea en formas severas (psicótica o catatónica) o en formas menos severas refractarias a tratamiento farmacológico7 . Se describen tasas de remisión cercanas al 60-70% con esta terapia8 . Presentamos el caso de una mujer afectada por un episodio depresivo mayor con síntomas psicóticos, en el que a lo largo de su tratamiento, se integran ambas corrientes terapéuticas.
Caso clínico ˜ Mujer de 69 anos con antecedentes personales médicos de: hipertensión arterial, hipotiroidismo, hernia de hiato y diagnóstico reciente de demencia frontotemporal con seguimiento por neurología. Entre sus antecedentes psiquiátricos constan varios episodios depresivos y diagnóstico de trastorno depresivo mayor recurrente ˜ que no precisó en el pasado de hospitalización desde hace 30 anos ˜ con pauta psiquiátrica. Permanece estable desde hace varios anos, de mantenimiento de venlafaxina, 150 mg/día. En enero de 2013 la paciente presenta en su domicilio episodio de desconexión con el medio, giro cefálico a la izquierda, movimientos involuntarios en extremidades y sin relajación esfinteriana. Tras 2 minutos el cuadro se autorresolvió, con buena recuperación posterior. En las siguientes 2 horas, el cuadro se repitió hasta 5 veces por lo que fue trasladada al servicio de urgencias, donde la paciente presenta nuevo episodio, por lo que se realiza impregnación con fenitoína produciéndose la recuperación completa. A la exploración posterior se encuentra consciente, si bien parece desorientada y con escasa colaboración en la entrevista y la realización de pruebas complementarias. Se realiza ingreso en el Servicio de Neurología. Durante su ingreso, se solicitan pruebas analíticas, punción lumbar, EEG, TAC abdomino-pélvico y RMN craneal. Con resultados de normalidad para las pruebas analíticas, punción lumbar y EEG y aún pendientes de pruebas de imagen, se solicita interconsulta al Servicio de Psiquiatría por alteraciones conductales. En la exploración durante la primera entrevista clínica por parte de psiquiatría, se observa a una mujer encamada, caquéctica, con inquietud psicomotriz marcada, reiteradamente se atusa el pelo... Aunque está consciente, está desorientada en espacio, afirmando encontrarse en su lugar de trabajo habitual. Presenta falsos reconocimientos. Mantiene la atención y se muestra quejosa con fallos mnésicos y olvidos frecuentes en los últimos meses. Capacidad de abstracción muy pobre. Su discurso es poco fluido, reiterativo e impreciso, pobre, centrado en múltiples quejas físicas donde expresa que «me cuesta respirar, no tengo fuerzas, no me funciona bien el estómago». No verbaliza ni espontáneamente ni a la exploración dirigida ideación de contenido delirante. Refiere hipotimia, anergia, apatía y tendencia a la clinofilia de aproximadamente un ˜ de evolución secundarias a dolencias físicas. No refiere alteraano ˜ es corregido con medicación. ciones sensopercepctivas y el sueno No verbaliza ideas de muerte ni ideación autolítica estructurada en esta entrevista. Tras esta primera entrevista, se habla con la cuidadora e hija que aportan más datos. Comentan su diagnóstico previo de trastorno ˜ había estado tratada con depresivo recurrente. En los últimos anos ˜ antes, la venlafaxina, 150 mg/día, con aparente estabilidad. Un ano paciente comienza con quejas inespecíficas consistentes en falta
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de fuerza y energía, verbalizando que «no tengo fuerza para comer o salir a la calle». Se encontraba muy inquieta y nerviosa pero no recuerdan que en esa época verbalizara tristeza, sentimientos de soledad o culpabilidad ni que presentara tendencia al llanto. En ese momento es valorada por un psiquiatra que realiza ajuste farmacológico, pautándose venlafaxina, 225 mg/día, mirtazapina 15 mg/día y clonazepam 2 mg/día, sin resolución de la sintomatología pero con excesiva sedación diurna. La familia sospecha mal cumplimiento terapéutico. Progresivamente, y de forma más acusada desde hacía 4 meses, destaca la apatía, abulia, aislamiento social, abandono del autocuidado, y un cambio en el lenguaje. Se vuelve escaso, concreto, en el que verbaliza que «el estómago no me funciona; estoy muerta; la ciudad ya no existe; tengo la culpa de todo». Poco después, abandona la medicación pautada por voluntad propia al referir que esta «me envenenaba» con negativa a la ingesta. Es valorada nuevamente por psiquiatría, y se inicia retirada progresiva de medicación con introducción de sertralina en dosis ascendente a lo largo de varias semanas. Según la familia, desde entonces ha existido un empeoramiento franco del cuadro, continúa refiriendo que la gente le envenena, hablan de ella y le critican, está muerta y no le funcionan los órganos. Durante este tiempo, la paciente es valorada por neurología. En base a la clínica presentada y los resultados de diversas pruebas de neuroimagen (TAC cerebral, SPECT cerebral de perfusión) en el que se observa una mínima hipoperfusión en un área circunscrita del lóbulo frontal, se diagnostica a la paciente de dudosa demencia frontotemporal incipiente. En ese momento, el principal diagnóstico diferencial se encuentra entre un episodio depresivo con síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo o una demencia frontotemporal con clínica delirante asociada. Se inicia tratamiento con quetiapina, 50 mg por la noche, y seguimiento por parte del Servicio de Psiquiatría. A lo largo de las siguientes entrevistas, la paciente persiste en un estado de inquietud y estereotipias manuales, con gran angustia tras la marcha de sus cuidadores. Su discurso, si bien persiste parco y reiterativo, incluye nuevos elementos ya referidos por su familiar. Verbaliza ideación delirante autorreferencial «la gente habla de mí, porque estoy muy enferma y tengo muy mal aspecto físico, otros pacientes comentan lo mal que estoy, que me estoy volviendo loca», somática «me voy a morir, no tengo nada aquí dentro» y de perjuicio «aquí me envenenan». Refiere hipotimia y desesperanza reactivas a ideación que presenta «estoy muy mal porque hoy me voy a morir». A la exploración dirigida, refiere oír a otros pacientes hablar de ella dentro de su cabeza, si bien no queda claro si se refiere a su propio pensamiento. Así mismo, refiere ser incapaz de andar y moverse, pero por el contrario está continuamente levantándose ˜ y sentándose cuando no está acompanada. Se aumenta quetiapina, 100 mg/noche y sertralina 100 mg/día. El resultado de la TAC craneal es el compatible con una persona de su edad, sin evidenciarse lesiones agudas en este momento. La RMN no puede realizarse debido a la gran inquietud de la paciente durante la prueba. Tras 18 días ingresada en neurología, con tratamiento de 1.000 mg/día de fenitoína y sin nuevos episodios comiciales, se decide traslado a la Unidad de hospitalización de Psiquiatría para continuación de tratamiento y resolución del cuadro. En el momento del ingreso en psiquiatría, la exploración psicopatológica muestra que se encuentra consciente, orientada en tiempo, espacio y persona. Escasamente colaboradora, sin embargo si se la insta a responder es capaz de orientarse sin dificultad. Muy inquieta, se mesa los cabellos de forma constante según dice porque se le seca mucho, ideación delirante autorrefencial y de perjuicio poco estructurada, delirio nihilista («no tengo estómago, estoy muerta, no tengo cerebro...»), alucinaciones auditivas egodistónicas
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de voces insultantes. Presentaba sensación de muerte inminente, hipotimia marcada con pérdida de apetito y adelgazamiento. Durante su ingreso se realiza RMN cerebral con sedación que no evidencia alteraciones o lesiones agudas, con cambios atribuibles a la edad de la paciente. Dado que en el momento del ingreso la paciente presenta un claro cuadro de depresión mayor con síntomas psicóticos, la escasa eficacia de los tratamientos farmacológicos pautados hasta ese momento y la gravedad psicopatológica del cuadro, tras valoración del caso con la familia y neurología se decide inicio de TEC. Se realizan 6 sesiones, tras las cuales remite la clínica presentada por la paciente, encontrándose más desinhibida y con cierto tinte hipertímico. Durante los 30 días que duró el ingreso en psiquiatría, se retiró la sertralina y quetiapina y se introdujo venlafaxina hasta 150 mg/día y aripiprazol 10 mg/día de manera progresiva. La paciente disfrutó de permisos de salida en las dos últimas semanas que transcurrieron sin incidencias. Tras un mes de ingreso hospitalario en psiquiatría, la paciente se encuentra tranquila, sin sintomatología ansiosa. Si bien refiere eutimia, persiste una leve hipertimia. Ni espontáneamente ni a la exploración dirigida manifiesta ideación delirante de algún tipo, mostrando crítica de los eventos ocurridos en las últimas semanas, si bien la paciente refiere tener un recuerdo borroso del ingreso y querer «mirar hacia delante, que llevo ya mucho tiempo parada». ˜ previa al alta prevista, la paciente comienza Durante la manana con clínica digestiva consistente en dolor abdominal, náuseas, vómitos en posos de café. . . Tras valoración urgente por medicina, se realiza gastroscopia y TAC toraco-abdomino-pélvico de urgencia en el que se objetiva una hernia de hiato gigante con presencia de gran vólvulo gástrico y perforación gástrica por lo que es intervenida de urgencia realizándose gastrectomía total y anastomosis esófago-yeyunal intratorácica en Y de Roux. Trasladada al servicio de cirugía general y del aparato digestivo, evolucionó de manera satisfactoria y sin complicaciones quirúrgicas o descompensación de su cuadro afectivo. Es dada de alta con pauta farmacológica de venlafaxina, 150 mg/día, y aripiprazol 10 mg/día con seguimiento ambulatorio. Tras 6 meses después del alta, la paciente mantiene la eutimia, sin mostrar datos de una nueva recaída. Discusión Se ha expuesto el caso de una paciente con diagnóstico previo de trastorno depresivo mayor recurrente, la cual sufre un episodio de depresión mayor con síntomas psicóticos. Tratada con TEC y combinación de antidepresivo y antipsicótico, tras lo cual la paciente mejora notablemente hasta que los síntomas remiten completamente. En este caso en concreto, la edad avanzada de la paciente, existencia de sintomatología psicótica en el cuadro clínico, no existencia de un diagnóstico previo de trastorno de personalidad y que la propia paciente esté ingresada hospitalariamente, parecen ser factores pronósticos independientes de respuesta temprana a TEC, tal y como refleja el trabajo de Nordenskjöld9 , por lo que el uso de dicha técnica terapéutica de manera temprana está indicada favorablemente para una resolución efectiva de la sintomatología presentada. La introducción de sertralina a dosis plenas en monoterapia al inicio del cuadro descrito, previo al ingreso hospitalario, no consiguió reducir o remitir la clínica depresiva, por lo que un cambio a un fármaco antidepresivo de acción dual con adición de un antipsicótico era el siguiente paso lógico. Como fármaco antipsicótico se eligió el aripiprazol, por el buen perfil de seguridad y tolerancia que presentan los pacientes, como asegura la evidencia científica10–12 así como la eficacia en la mejora de sintomatología depresiva en
pacientes mayores que hayan tenido respuestas inadecuadas a la monoterapia antidepresiva13 . Una de las principales críticas que puede extraerse del curso evolutivo de la paciente es el largo periodo de tiempo que transcurrió entre el inicio de sintomatología afectiva y la aplicación de un tratamiento eficaz y establecido como puede ser el tratamiento con TEC lo que indudablemente tuvo consecuencias negativas en la calidad de vida de la paciente durante ese tiempo. Otro punto a destacar es el diagnóstico de dudosa demencia frontotemporal, basado en un resultado muy sucinto de neuroimagen y una interpretación errónea de la sintomatología presentada, lo que derivó en una demora aún mayor si cabe, de un correcto tratamiento. Conclusiones Ante la presentación de un episodio depresivo con sinto˜ matología psicótica anadida, se deben analizar aquellos factores pronósticos de respuesta temprana a la TEC, de tal manera que si dicha técnica está indicada favorablemente, evitar un retraso en su utilización. En el caso del tratamiento farmacológico, se tiene que tener en cuenta las características del paciente para poder seleccionar aquellos fármacos que se adapten mejor a las características tanto del cuadro como del paciente. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Gaudiano BA, Young D, Chelminski I, Zimmerman M. Depressive symptom profiles and severity patterns in outpatients with psychotic vs nonpsychotic major depression. Compr Psychiatry. 2008;49:421–9. 2. Nelson JC, Papakostas GI. Atypical antipsychotic augmentation in major depressive disorder: a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. Am J Psychiatry. 2009;166:980–91. 3. Anderson IM, Ferrier IN, Baldwin RC, Cowen PJ, Howard L, Lewis G, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 2000 British Association for Psychofarmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2008;22:343–96. 4. Bauer M, Pfenning A, Severus E, Whybrow PC, Angst J, Möller HJ, et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 1: update 2013 on the acute and continuation treatment of unipolar depressive disorders. World J Biol Psychiatry. 2013;14(5):334–85. 5. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. 3.a ed. American Psychiatric Association; 2010. ˜ ˜ sobre la terapia electrocon6. Sociedad Espanola de Psiquiatría. Consenso Espanol vulsiva. Madrid: Emisa; 1999. 7. American Psychiatric Association, Committee on Electroconvulsive Therapy. The practice of electroconvulsive therapy: recommendations for treatment, training, and privileging. In a trask force report of the American Psychiatric Association. 2.a ed. Washington DC: Weiner RD; 2001. 8. UK-ECT-review group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2003;361(9360):799–808. 9. Nordenskjöld A, von Knorring L, Engström I. Predictors of the short-term responder rate of electroconvulsive therapy in depressive disorders – a population based study. BMC Psychiatry. 2012;12:115. 10. Berman RM, Marcus RN, Swanink R, McQuade RD, Carson WH, Corey-Lisle PK, et al. The efficacy and safety of aripiprazole as adjunctive therapy in major depressive disorder: a multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled study. J Clin Psychiatry. 2007;68:843–53. 11. Marcus RN, McQuade RD, Carson WH, Hennicken D, Fava M, Simon JS, et al. The efficacy and safety of aripiprazole as adjunctive therapy in major depressive disorder: a second multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol. 2008;28:156–65. 12. Berman RM, Fava M, Thase ME, Trivedi MH, Swanink R, McQuade RD, et al. Aripiprazole augmentation in major depressive disorder: a double-blind, placebo-controlled study in patients with inadequate response to antidepressants. CNS Spectr. 2009;14:197–206. 13. Steffens DC, Nelson JC, Eudicone JM, Andersson C, Yang H, Tran QV, et al. Efficacy and safety of adjunctive aripiprazole in major depressive disorder in elder patients: a pooled subpopulation analysis. Int J Geriatr Psychiatry. 2011;26(6):564–72.
Psiquiatría Biológica
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Caso clínico
Tratamiento farmacológico y terapia electroconvulsiva en la depresión unipolar; a propósito de un caso Alberto Penas Cortés ∗ , Ana Catalán Alcántara, Aranzazu Fernández Rivas y Miguel Ángel González Torres Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario Basurto, Bilbao, Bizkaia, Espa˜ na
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Historia del artículo: Recibido el 26 de agosto de 2014 Aceptado el 8 de septiembre de 2014
Los episodios depresivos con síntomas psicóticos son una entidad clínica de gravedad con riesgo para el paciente, por lo que la respuesta terapéutica debe ser acorde a la gravedad de la misma. Las principales guías de tratamiento del trastorno depresivo unipolar recomiendan como primera línea de tratamiento el uso de medicación antipsicótica adyuvante al tratamiento antidepresivo. Además está bien establecida la eficacia del uso de terapia electroconvulsiva tanto en el episodio agudo en formas severas o en formas menos severas refractarias a tratamiento farmacológico. Se presenta el caso clínico de una paciente que sufre un episodio depresivo unipolar en el que desarrolla síntomas psicóticos de tinte nihilista (delirio de Cotard), así como su manejo terapéutico con el uso de terapia electroconvulsiva combinada con tratamiento farmacológico basado en fármacos antidepresivos y antipsicóticos que conllevó una rápida y marcada mejoría clínica con restitutio ad integrum de la paciente, a pesar de la refractariedad a la clínica presentada en tratamientos previos del episodio actual.
Palabras clave: Depresión unipolar Trastorno depresivo mayor Depresión refractaria al tratamiento Terapia electroconvulsiva Fármacos antipsicóticos Fármacos antidepresivos
© 2014 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.
Pharmacological treatment and electroconvulsive therapy in unipolar depression; report of a case a b s t r a c t Keywords: Unipolar depression Major depressive disorder Treatment resistant depression Electroconvulsive therapy Antipsychotic agents Antidepressive agents
Depressive episodes with psychotic symptoms are a clinical entity with serious risk to the patient, thus the therapeutic response should be based on the severity of the illness. The main treatment guidelines for unipolar depressive disorder recommend using antidepressive agents with adjuvant antipsychotic agents as first-line of treatment. The efficacy of electroconvulsive therapy in acute episode with severe forms, or less severe treatment resistant forms, has also been well-established. The case is presented of a patient suffering from a unipolar depressive episode, and who developed nihilistic psychotic symptoms (Cotard’s delusion). Her therapeutic management, with the use of electroconvulsive therapy combined with drug treatment based on antidepressive and antipsychotics agents, led to a quick and marked clinical improvement with restitutio ad integrum of the patient, despite the resistance to clinical treatment presented in previous treatments of the current episode. © 2014 Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. All rights reserved.
Introducción
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Penas Cortés).
Habitualmente, los pacientes que desarrollan un episodio depresivo agudo con síntomas psicóticos se encuentran más graves que aquellos que no presentan sintomatología psicótica1 por lo que la respuesta terapéutica debe ser acorde a la gravedad. En el metaanálisis de Nelson et al.2 se establece el uso de fármacos
http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2014.09.003 1134-5934/© 2014 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.
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antipsicóticos como terapia coadyuvante al tratamiento antidepresivo, siendo el aripiprazol (2-15 mg/día) el primer fármaco antipsicótico aprobado por la FDA como tratamiento coadyuvante en el trastorno depresivo mayor en pacientes que no hayan respondido adecuadamente al tratamiento antidepresivo. Si bien esta combinación suele ser el tratamiento recomendado como primera línea para el episodio depresivo mayor con síntomas psicóticos3,4 , en las principales guías de tratamiento del trastorno depresivo mayor queda establecida la eficacia de la terapia electroconvulsiva (TEC) para el tratamiento agudo5,6 ya sea en formas severas (psicótica o catatónica) o en formas menos severas refractarias a tratamiento farmacológico7 . Se describen tasas de remisión cercanas al 60-70% con esta terapia8 . Presentamos el caso de una mujer afectada por un episodio depresivo mayor con síntomas psicóticos, en el que a lo largo de su tratamiento, se integran ambas corrientes terapéuticas.
Caso clínico ˜ Mujer de 69 anos con antecedentes personales médicos de: hipertensión arterial, hipotiroidismo, hernia de hiato y diagnóstico reciente de demencia frontotemporal con seguimiento por neurología. Entre sus antecedentes psiquiátricos constan varios episodios depresivos y diagnóstico de trastorno depresivo mayor recurrente ˜ que no precisó en el pasado de hospitalización desde hace 30 anos ˜ con pauta psiquiátrica. Permanece estable desde hace varios anos, de mantenimiento de venlafaxina, 150 mg/día. En enero de 2013 la paciente presenta en su domicilio episodio de desconexión con el medio, giro cefálico a la izquierda, movimientos involuntarios en extremidades y sin relajación esfinteriana. Tras 2 minutos el cuadro se autorresolvió, con buena recuperación posterior. En las siguientes 2 horas, el cuadro se repitió hasta 5 veces por lo que fue trasladada al servicio de urgencias, donde la paciente presenta nuevo episodio, por lo que se realiza impregnación con fenitoína produciéndose la recuperación completa. A la exploración posterior se encuentra consciente, si bien parece desorientada y con escasa colaboración en la entrevista y la realización de pruebas complementarias. Se realiza ingreso en el Servicio de Neurología. Durante su ingreso, se solicitan pruebas analíticas, punción lumbar, EEG, TAC abdomino-pélvico y RMN craneal. Con resultados de normalidad para las pruebas analíticas, punción lumbar y EEG y aún pendientes de pruebas de imagen, se solicita interconsulta al Servicio de Psiquiatría por alteraciones conductales. En la exploración durante la primera entrevista clínica por parte de psiquiatría, se observa a una mujer encamada, caquéctica, con inquietud psicomotriz marcada, reiteradamente se atusa el pelo... Aunque está consciente, está desorientada en espacio, afirmando encontrarse en su lugar de trabajo habitual. Presenta falsos reconocimientos. Mantiene la atención y se muestra quejosa con fallos mnésicos y olvidos frecuentes en los últimos meses. Capacidad de abstracción muy pobre. Su discurso es poco fluido, reiterativo e impreciso, pobre, centrado en múltiples quejas físicas donde expresa que «me cuesta respirar, no tengo fuerzas, no me funciona bien el estómago». No verbaliza ni espontáneamente ni a la exploración dirigida ideación de contenido delirante. Refiere hipotimia, anergia, apatía y tendencia a la clinofilia de aproximadamente un ˜ de evolución secundarias a dolencias físicas. No refiere alteraano ˜ es corregido con medicación. ciones sensopercepctivas y el sueno No verbaliza ideas de muerte ni ideación autolítica estructurada en esta entrevista. Tras esta primera entrevista, se habla con la cuidadora e hija que aportan más datos. Comentan su diagnóstico previo de trastorno ˜ había estado tratada con depresivo recurrente. En los últimos anos ˜ antes, la venlafaxina, 150 mg/día, con aparente estabilidad. Un ano paciente comienza con quejas inespecíficas consistentes en falta
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de fuerza y energía, verbalizando que «no tengo fuerza para comer o salir a la calle». Se encontraba muy inquieta y nerviosa pero no recuerdan que en esa época verbalizara tristeza, sentimientos de soledad o culpabilidad ni que presentara tendencia al llanto. En ese momento es valorada por un psiquiatra que realiza ajuste farmacológico, pautándose venlafaxina, 225 mg/día, mirtazapina 15 mg/día y clonazepam 2 mg/día, sin resolución de la sintomatología pero con excesiva sedación diurna. La familia sospecha mal cumplimiento terapéutico. Progresivamente, y de forma más acusada desde hacía 4 meses, destaca la apatía, abulia, aislamiento social, abandono del autocuidado, y un cambio en el lenguaje. Se vuelve escaso, concreto, en el que verbaliza que «el estómago no me funciona; estoy muerta; la ciudad ya no existe; tengo la culpa de todo». Poco después, abandona la medicación pautada por voluntad propia al referir que esta «me envenenaba» con negativa a la ingesta. Es valorada nuevamente por psiquiatría, y se inicia retirada progresiva de medicación con introducción de sertralina en dosis ascendente a lo largo de varias semanas. Según la familia, desde entonces ha existido un empeoramiento franco del cuadro, continúa refiriendo que la gente le envenena, hablan de ella y le critican, está muerta y no le funcionan los órganos. Durante este tiempo, la paciente es valorada por neurología. En base a la clínica presentada y los resultados de diversas pruebas de neuroimagen (TAC cerebral, SPECT cerebral de perfusión) en el que se observa una mínima hipoperfusión en un área circunscrita del lóbulo frontal, se diagnostica a la paciente de dudosa demencia frontotemporal incipiente. En ese momento, el principal diagnóstico diferencial se encuentra entre un episodio depresivo con síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo o una demencia frontotemporal con clínica delirante asociada. Se inicia tratamiento con quetiapina, 50 mg por la noche, y seguimiento por parte del Servicio de Psiquiatría. A lo largo de las siguientes entrevistas, la paciente persiste en un estado de inquietud y estereotipias manuales, con gran angustia tras la marcha de sus cuidadores. Su discurso, si bien persiste parco y reiterativo, incluye nuevos elementos ya referidos por su familiar. Verbaliza ideación delirante autorreferencial «la gente habla de mí, porque estoy muy enferma y tengo muy mal aspecto físico, otros pacientes comentan lo mal que estoy, que me estoy volviendo loca», somática «me voy a morir, no tengo nada aquí dentro» y de perjuicio «aquí me envenenan». Refiere hipotimia y desesperanza reactivas a ideación que presenta «estoy muy mal porque hoy me voy a morir». A la exploración dirigida, refiere oír a otros pacientes hablar de ella dentro de su cabeza, si bien no queda claro si se refiere a su propio pensamiento. Así mismo, refiere ser incapaz de andar y moverse, pero por el contrario está continuamente levantándose ˜ y sentándose cuando no está acompanada. Se aumenta quetiapina, 100 mg/noche y sertralina 100 mg/día. El resultado de la TAC craneal es el compatible con una persona de su edad, sin evidenciarse lesiones agudas en este momento. La RMN no puede realizarse debido a la gran inquietud de la paciente durante la prueba. Tras 18 días ingresada en neurología, con tratamiento de 1.000 mg/día de fenitoína y sin nuevos episodios comiciales, se decide traslado a la Unidad de hospitalización de Psiquiatría para continuación de tratamiento y resolución del cuadro. En el momento del ingreso en psiquiatría, la exploración psicopatológica muestra que se encuentra consciente, orientada en tiempo, espacio y persona. Escasamente colaboradora, sin embargo si se la insta a responder es capaz de orientarse sin dificultad. Muy inquieta, se mesa los cabellos de forma constante según dice porque se le seca mucho, ideación delirante autorrefencial y de perjuicio poco estructurada, delirio nihilista («no tengo estómago, estoy muerta, no tengo cerebro...»), alucinaciones auditivas egodistónicas
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A. Penas Cortés et al / Psiq Biol. 2014;21(3):110–112
de voces insultantes. Presentaba sensación de muerte inminente, hipotimia marcada con pérdida de apetito y adelgazamiento. Durante su ingreso se realiza RMN cerebral con sedación que no evidencia alteraciones o lesiones agudas, con cambios atribuibles a la edad de la paciente. Dado que en el momento del ingreso la paciente presenta un claro cuadro de depresión mayor con síntomas psicóticos, la escasa eficacia de los tratamientos farmacológicos pautados hasta ese momento y la gravedad psicopatológica del cuadro, tras valoración del caso con la familia y neurología se decide inicio de TEC. Se realizan 6 sesiones, tras las cuales remite la clínica presentada por la paciente, encontrándose más desinhibida y con cierto tinte hipertímico. Durante los 30 días que duró el ingreso en psiquiatría, se retiró la sertralina y quetiapina y se introdujo venlafaxina hasta 150 mg/día y aripiprazol 10 mg/día de manera progresiva. La paciente disfrutó de permisos de salida en las dos últimas semanas que transcurrieron sin incidencias. Tras un mes de ingreso hospitalario en psiquiatría, la paciente se encuentra tranquila, sin sintomatología ansiosa. Si bien refiere eutimia, persiste una leve hipertimia. Ni espontáneamente ni a la exploración dirigida manifiesta ideación delirante de algún tipo, mostrando crítica de los eventos ocurridos en las últimas semanas, si bien la paciente refiere tener un recuerdo borroso del ingreso y querer «mirar hacia delante, que llevo ya mucho tiempo parada». ˜ previa al alta prevista, la paciente comienza Durante la manana con clínica digestiva consistente en dolor abdominal, náuseas, vómitos en posos de café. . . Tras valoración urgente por medicina, se realiza gastroscopia y TAC toraco-abdomino-pélvico de urgencia en el que se objetiva una hernia de hiato gigante con presencia de gran vólvulo gástrico y perforación gástrica por lo que es intervenida de urgencia realizándose gastrectomía total y anastomosis esófago-yeyunal intratorácica en Y de Roux. Trasladada al servicio de cirugía general y del aparato digestivo, evolucionó de manera satisfactoria y sin complicaciones quirúrgicas o descompensación de su cuadro afectivo. Es dada de alta con pauta farmacológica de venlafaxina, 150 mg/día, y aripiprazol 10 mg/día con seguimiento ambulatorio. Tras 6 meses después del alta, la paciente mantiene la eutimia, sin mostrar datos de una nueva recaída. Discusión Se ha expuesto el caso de una paciente con diagnóstico previo de trastorno depresivo mayor recurrente, la cual sufre un episodio de depresión mayor con síntomas psicóticos. Tratada con TEC y combinación de antidepresivo y antipsicótico, tras lo cual la paciente mejora notablemente hasta que los síntomas remiten completamente. En este caso en concreto, la edad avanzada de la paciente, existencia de sintomatología psicótica en el cuadro clínico, no existencia de un diagnóstico previo de trastorno de personalidad y que la propia paciente esté ingresada hospitalariamente, parecen ser factores pronósticos independientes de respuesta temprana a TEC, tal y como refleja el trabajo de Nordenskjöld9 , por lo que el uso de dicha técnica terapéutica de manera temprana está indicada favorablemente para una resolución efectiva de la sintomatología presentada. La introducción de sertralina a dosis plenas en monoterapia al inicio del cuadro descrito, previo al ingreso hospitalario, no consiguió reducir o remitir la clínica depresiva, por lo que un cambio a un fármaco antidepresivo de acción dual con adición de un antipsicótico era el siguiente paso lógico. Como fármaco antipsicótico se eligió el aripiprazol, por el buen perfil de seguridad y tolerancia que presentan los pacientes, como asegura la evidencia científica10–12 así como la eficacia en la mejora de sintomatología depresiva en
pacientes mayores que hayan tenido respuestas inadecuadas a la monoterapia antidepresiva13 . Una de las principales críticas que puede extraerse del curso evolutivo de la paciente es el largo periodo de tiempo que transcurrió entre el inicio de sintomatología afectiva y la aplicación de un tratamiento eficaz y establecido como puede ser el tratamiento con TEC lo que indudablemente tuvo consecuencias negativas en la calidad de vida de la paciente durante ese tiempo. Otro punto a destacar es el diagnóstico de dudosa demencia frontotemporal, basado en un resultado muy sucinto de neuroimagen y una interpretación errónea de la sintomatología presentada, lo que derivó en una demora aún mayor si cabe, de un correcto tratamiento. Conclusiones Ante la presentación de un episodio depresivo con sinto˜ matología psicótica anadida, se deben analizar aquellos factores pronósticos de respuesta temprana a la TEC, de tal manera que si dicha técnica está indicada favorablemente, evitar un retraso en su utilización. En el caso del tratamiento farmacológico, se tiene que tener en cuenta las características del paciente para poder seleccionar aquellos fármacos que se adapten mejor a las características tanto del cuadro como del paciente. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Gaudiano BA, Young D, Chelminski I, Zimmerman M. Depressive symptom profiles and severity patterns in outpatients with psychotic vs nonpsychotic major depression. Compr Psychiatry. 2008;49:421–9. 2. Nelson JC, Papakostas GI. Atypical antipsychotic augmentation in major depressive disorder: a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. Am J Psychiatry. 2009;166:980–91. 3. Anderson IM, Ferrier IN, Baldwin RC, Cowen PJ, Howard L, Lewis G, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 2000 British Association for Psychofarmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2008;22:343–96. 4. Bauer M, Pfenning A, Severus E, Whybrow PC, Angst J, Möller HJ, et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 1: update 2013 on the acute and continuation treatment of unipolar depressive disorders. World J Biol Psychiatry. 2013;14(5):334–85. 5. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. 3.a ed. American Psychiatric Association; 2010. ˜ ˜ sobre la terapia electrocon6. Sociedad Espanola de Psiquiatría. Consenso Espanol vulsiva. Madrid: Emisa; 1999. 7. American Psychiatric Association, Committee on Electroconvulsive Therapy. The practice of electroconvulsive therapy: recommendations for treatment, training, and privileging. In a trask force report of the American Psychiatric Association. 2.a ed. Washington DC: Weiner RD; 2001. 8. UK-ECT-review group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2003;361(9360):799–808. 9. Nordenskjöld A, von Knorring L, Engström I. Predictors of the short-term responder rate of electroconvulsive therapy in depressive disorders – a population based study. BMC Psychiatry. 2012;12:115. 10. Berman RM, Marcus RN, Swanink R, McQuade RD, Carson WH, Corey-Lisle PK, et al. The efficacy and safety of aripiprazole as adjunctive therapy in major depressive disorder: a multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled study. J Clin Psychiatry. 2007;68:843–53. 11. Marcus RN, McQuade RD, Carson WH, Hennicken D, Fava M, Simon JS, et al. The efficacy and safety of aripiprazole as adjunctive therapy in major depressive disorder: a second multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol. 2008;28:156–65. 12. Berman RM, Fava M, Thase ME, Trivedi MH, Swanink R, McQuade RD, et al. Aripiprazole augmentation in major depressive disorder: a double-blind, placebo-controlled study in patients with inadequate response to antidepressants. CNS Spectr. 2009;14:197–206. 13. Steffens DC, Nelson JC, Eudicone JM, Andersson C, Yang H, Tran QV, et al. Efficacy and safety of adjunctive aripiprazole in major depressive disorder in elder patients: a pooled subpopulation analysis. Int J Geriatr Psychiatry. 2011;26(6):564–72.