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Depresión psicótica y catatonía crónica resistentes a terapia electroconvulsiva. Descripción de un caso de tratamiento con ketamina
G Model PSIQ-179; No. of Pages 4
ARTICLE IN PRESS Psiq Biol. 2015;xxx(xx):xxx–xxx
Psiquiatría Biológica
www.elsevier.es/psiquiatriabiologica
Caso clínico
Depresión psicótica y catatonía crónica resistentes a terapia electroconvulsiva. Descripción de un caso de tratamiento con ketamina Nora Olazabal Eizaguirre a,b,∗ , Sonia Bustamante Madariaga a,b , Luis Osa Fernández a , ˜ Arantzazu Madrazo Maza a , Ana Catalán Alcántara a,b , Lorea Larranaga Rementeria a , Aída Díaz Cosgaya a , Gerardo Priego Rementeria a y Miguel Ángel González-Torres a,b a b
Hospital Universitario Basurto, Bilbao, Espa˜ na Departamento de Neurociencias, Universidad de País Vasco, Bilbao, Espa˜ na
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo: Recibido el 12 de noviembre de 2015 Aceptado el 17 de noviembre de 2015 On-line el xxx
Se presenta un caso clínico de depresión mayor psicótica y síndrome catatónico de curso crónico resistente a tratamiento psicofarmacológico tratado con terapia electroconvulsiva (TEC) y benzodiazepinas que, tras obtener una respuesta favorable, se torna progresivamente refractario. La cronicidad del cuadro catatónico provoca cambios en los patrones de neurotransmisores, que se convierten en patrones estructurales difícilmente modificables utilizando los algoritmos de tratamiento habituales (benzodia˜ la microvasculatura con la subsiguiente zepinas y TEC). La depresión tiene efectos neurotóxicos y dana aparición de lesiones de sustancia blanca que son irreversibles. Entre las opciones terapéuticas disponibles para el tratamiento de la depresión resistente se opta por la ketamina en perfusión intravenosa. La acción glutamatérgica de la ketamina es la responsable de su rápida acción terapéutica. Para la terapia de mantenimiento en régimen oral se opta por otros fármacos con similar acción sobre el neurotransmisor glutamato (lito, lamotrigina, clozapina, etc.). La detección precoz y el correcto tratamiento de los cuadros catatónicos sigue siendo un objetivo principal en nuestra práctica diaria.
Palabras clave: Catatonía Depresión resistente Terapia electroconvulsiva Ketamina
© 2015 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.
Electroconvulsive therapy-resistant psychotic depression and chronic catatonia: Description of a case with ketamine treatment a b s t r a c t Keywords: Catatonia Resistant depression Electroconvulsive therapy Ketamine
In this paper we are going to present the case of a patient with major depression with psychotic features and a chronic-course catatonic syndrome that was resistant to psychopharmacological treatment. Treatment was started with electroconvulsive therapy and benzodiazepines, and, after an initial favourable response, it subsequently became refractory. It was decided to treat it with intravenous ketamine infusions, which is among the available therapeutic options for the treatment of resistant depression. The glutamatergic effect of ketamine is responsible for its rapid-onset therapeutic action. As an oral maintenance pharmacological treatment, it was decided to use drugs with similar pharmacological mechanisms of action (lithium, lamotrigine, clozapine, TCA). The chronic nature of the catatonic syndrome creates changes in neurotransmission patterns, which become structural patterns that are difficult to modify. Chronic depression is a neurotoxic condition and damages the microvasculature of the brain, as evidenced in white matter lesions which are irreversible. An early detection and correct treatment of catatonic syndromes continues to be a priority in our clinical practice. © 2015 Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. All rights reserved.
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (N. Olazabal Eizaguirre). http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2015.11.003 1134-5934/© 2015 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Olazabal Eizaguirre N, et al. Depresión psicótica y catatonía crónica resistentes a terapia electroconvulsiva. Descripción de un caso de tratamiento con ketamina. Psiq Biol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2015.11.003
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ARTICLE IN PRESS N. Olazabal Eizaguirre et al. / Psiq Biol. 2015;xxx(xx):xxx–xxx
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Introducción La depresión mayor resistente al tratamiento psicofarmacológico es una entidad habitual en unidades de hospitalización de psiquiatría. La terapia electroconvulsiva (TEC) se presenta como una alternativa efectiva y segura en los algoritmos de tratamiento de la depresión resistente1 . Los principales factores que predicen la respuesta del paciente a la TEC son: la propia resistencia al tratamiento farmacológico, la cronicidad del cuadro y los rasgos de personalidad patológicos2 . La refractariedad al tratamiento con TEC nos obliga a plantear otras estrategias de tratamiento (tabla 1). Hay que considerar, además, que la eficacia de algunas de ellas se encuentra todavía en evaluación, y que siguen pendientes de la aprobación por parte de las agencias reguladoras3 . La sintomatología catatónica está presente en un 10% de los pacientes en unidades de hospitalización4 . Se trata, sin embargo, de síndromes catatónicos agudos que se resuelven adecuadamente con algoritmos de tratamiento que incluyen las benzodiazepinas, la TEC o ambas simultáneamente por su probada acción sinérgica5 . Las publicaciones que tratan la catatonía crónica son muy escasas y se reducen a casos clínicos que responden satisfactoriamente a las estrategias de tratamiento habituales6 . La cronificación de síntomas catatónicos puede aparecer como complicación del curso de la patología psiquiátrica, y revertirla puede convertirse en un reto terapéutico. Caso clínico ˜ Mujer de 56 anos que ingresa debido a un estado de ánimo depresivo. La paciente expresa de forma reiterativa ser incapaz de realizar las actividades básicas de la vida diaria. Verbaliza que «no es capaz de vestirse ni de calzarse», «no sabe cómo se come ni cómo se bebe», «no siente el sabor de la comida» y «ni siquiera sabe que la comida exista». Relata malestar gástrico difuso y cefalea, que relaciona con que «la cabeza se le ha puesto loca». Suplica en el momento del ingreso que «se le dé la eutanasia en algún país que sea legal». La primera atención psiquiátrica de la paciente es en 2005, ˜ a los 46 anos, consultando por ansiedad y quejas somáticas. Se realizaron pruebas complementarias que resultaron normales. En este momento se establece el diagnóstico de síndrome ansiosodepresivo. Desde entonces el cuadro empeora progresivamente, sin respuesta a psicofármacos, instaurándose un cuadro de inquietud motriz intensa e incapacidad para el autocuidado que es sugestiva de depresión agitada. Se han ensayado antes del ingreso diferentes antidepresivos (ISRS, venlafaxina, tricíclicos, etc.). Asimismo, la paciente ha recibido tratamiento con benzodiacepinas y diferentes antipsicóticos típicos y atípicos, incluyendo clozapina. Desde que ˜ el cuadro se inició con una clínica ansiosa difusa hace 10 anos, la paciente ha abandonado progresivamente las tareas del hogar a las que se dedicaba y no disfruta con las actividades de ocio. Durante la exploración psicopatológica la paciente está consciente y orientada en tiempo, espacio y persona. La facies presenta ˜ de sudoración. Confiada con el muecas bizarras y se acompana Tabla 1 Tratamiento de la depresión refractaria Psicoterapia cognitivo-conductual Potenciación con litio / lamotrigina Terapia electroconvulsiva Estimulación cerebral profunda Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Hormona tiroidea Potenciación con antipsicóticos de segunda generación (aripiprazol, risperidona, quetiapina) Ketamina
entrevistador y adecuada, presenta intensa inquietud psicomotriz, llegando a la agitación moderada. Muestra estereotipias y manierismos gestuales e incapacidad para mantenerse realizando una tarea o en reposo. El lenguaje carece de espontaneidad y es de contenido reiterativo, centrándose en su percepción de incapacidad para todo. Manifiesta intensa hipotimia, con pérdida completa de capacidad hedónica y anestesia sensorial. Destaca la contracción de labio y platisma con morro catatónico (grimacing) y discinesia tardía orofacial. Sonido gutural intermitente. Constantes verbalizaciones de contenido pesimista, de incapacidad y desesperanza por el futuro y con deseos de muerte. Ha sufrido cambios en el sistema de creencias, pasando de ser creyente a ser atea en la actualidad. Presenta ideación deliroide somática e ideas de suicidio estructuradas sin planificación al ingreso. Las exploraciones complementarias realizadas incluyen: a) analítica de sangre, en la que se incluyen TSH, serologías, marcadores de enfermedad autoinmune, incluyendo anticuerpos antiNMDA y déficits nutricionales; no se hallaron alteraciones; b) electrocardiograma y radiografía de tórax: normales, c) electroencefalograma: lentificación difusa moderada-severa; d) resonancia magnética cerebral, en la que destaca una leucoencefalopatía isquémica hemisférica. La primera impresión diagnóstica es de episodio depresivo grave con síntomas psicóticos (F 32.3). El inicio de los síntomas catatónicos data de hace aproximada˜ mente 4 anos, con episodios periódicos de agitación psicomotriz y momentos en los que la paciente se quitaba la ropa. Se valora una puntuación en la escala Bush-Francis para catatonía (BFCS) de 25 puntos al momento del ingreso y una puntuación en el cuestionario Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) de 53. Se inicia terapia electroconvulsiva (TEC) a días alternos con Thymatron (DGX desde202 hasta 731 mC). La respuesta inicial a tratamiento con TEC es rápida, muy favorable, con desaparición de los síntomas catatónicos en 9 días (3 sesiones) y con remisión completa del síndrome afectivo. Sin embargo, desde la sesión 6 de TEC se objetiva dificultad para mantener la mejoría, con reaparición, progresivamente más precoz, de los síntomas motores y afectivos. Por este motivo se decide modificar la pauta: TEC diario administrando incluso 2 sesiones en la misma sedación y dosis optimizada de ˜ al tratamiento 200 mg 15 mg/día de lorazepam. Además, se anaden de clozapina y se emplea flumazenilo previo a la sedación para favorecer la crisis. En las sesión 39 se decide suspender el TEC por falta de eficacia, gran síndrome amnésico y sintomatología confusional. Se revisa la técnica y se analizan los parámetros predictores de eficacia de la TEC: duración media de convulsión 27,91 s (DE 5,79), duración de crisis en EEG media 34,8 s (DE 12,25), supresión postictal media de 78,93 (DE 24,21) y aumento de cifras de PA de 51,86 (DE 31,98). Se concluye que la paciente es refractaria al tratamiento. Se valoraron entonces otras opciones terapéuticas, optando finalmente por la ketamina. Se administraron 12 perfusiones intravenosas de ketamina (0,5 mg/kg a pasar en 40 min en días alternos) previo consentimiento informado de la familia y la paciente. Durante el tratamiento la paciente presentó náuseas y vómitos que se aliviaron con metroclopramida. Asimismo, en el momento de la perfusión la paciente verbalizó vivencias de desrealización que se interpretaron como clínica disociativa secundaria a la administración de ketamina y que resultaban tolerables. La mejoría del estado de ánimo comenzó a ser sutil 4 h tras la primera perfusión y llamativa a partir de la tercera sesión, con disminución de ideación de corte nihilista, desaparición de lenguaje verbigerante y mejoría de la inquietud motriz. Simultáneamente se inicia tratamiento con litio hasta llegar a una litemia de 0,87 mg/l, lamotrigina (150 mg/día), clozapina (50 mg/día) y nortriptilina (150 mg/día). Al alta, la paciente presentaba remisión de los síntomas afectivos con planes de futuro congruentes, mejoría de la autoestima,
Cómo citar este artículo: Olazabal Eizaguirre N, et al. Depresión psicótica y catatonía crónica resistentes a terapia electroconvulsiva. Descripción de un caso de tratamiento con ketamina. Psiq Biol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2015.11.003
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sentimientos de capacidad para afrontar tareas del día a día y sensación de calma interna. La respuesta de los síntomas motores a ketamina fue parcial, incrementándose la mejoría al utilizar toxina botulínica para tratar la contracción facial generalizada y las discinesias orofaciales. La puntuación al alta en la BFCS es de 9, la MADRS es de 20 puntos y el nuevo registro de EEG no muestra alteraciones, con normalización del ritmo respecto al previo.
Discusión Los algoritmos de tratamiento de la catatonía recomiendan el mantenimiento a largo plazo de las pautas de lorazepam en pacientes con cuadros crónicos7 . En nuestro caso, la terapia con ˜ benzodiazepinas mantenida anadida a la TEC fracasó en el intento de mantener la mejoría obtenida en los primeros días de tratamiento. El déficit de GABA cortical responsable de los cuadros catatónicos agudos se corrige de manera aguda con la TEC, aunque esto parece no ser así en cuadros de evolución crónica8 . La administración correcta del TEC viene avalada por los parámetros de calidad de la crisis recogidos en cada sesión y que revelan convulsiones, registros de EEG, índice de supresión postictal y respuesta adrenérgica adecuadas tras la administración del estímulo eléctrico9,10 . La posición bitemporal sigue considerándose la más efectiva en la bibliografía actual y es la que se empleó11 . La resistencia está condicionada principalmente por cronicidad del cuadro depresivo y catatónico. La explicación fisiopatológica de este fenómeno apunta a que los patrones patológicos de neurotransmisores presentes en cuadros agudos se convierten progresivamente en cambios estructurales y, con la evolución, pueden establecerse a un nivel más profundo y difícilmente modificable. Cuanto más fuerte el patrón estructural, mayor es la resistencia al cambio, incluyendo los cambios que la ECT puede realizar en el patrón de neurotransmisores (GABA, glutamato, etc.)12 . La cronificación de síntomas motores catatónicos puede conducir a alteraciones musculoesqueléticas (contracturas distónicas, alteración de rasgos faciales, etc.), aunque estos hallazgos no son comunes en nuestro medio. El uso indiscriminado de antipsicóticos puede provocar discinesias. Un tratamiento emergente para estos trastornos del movimiento es la toxina botulínica13 . Además, las lesiones isquémicas de sustancia blanca que presenta la paciente de ˜ hablan de la neurotoxicidad y la implicación microvascular 56 anos del proceso depresivo mantenido14 . La ketamina presenta acción antagonista sobre el receptor NMDA y activadora sobre el receptor AMPA, modulando así el efecto glutamatérgico en diferentes áreas cerebrales. Además, produce la activación de segundos mensajeros intracelulares con vía final común en el mTOR que favorece la traducción de proteínas intracelulares como el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF)15 . La acción glutamatérgica de la ketamina tiene acciones neuromoduladoras, neurotróficas y neuroprotectoras y ha dado lugar a que se cuestione la hipótesis monoaminérgica de la depresión como modelo único. Su efecto terapéutico tras perfusión i.v. es rápido y seguro, con alivio muy precoz de la ideación suicida y acción antidepresiva sin la habitual latencia de respuesta de otros agentes antidepresivos16 . Los efectos secundarios que se recogen más habitualmente durante el tratamiento con ketamina son: clínica disociativa, náuseas y vómitos y clínica psicótica. Una vez obtenida la mejoría clínica, se plantean las estrategias para terapia de mantenimiento, ya que en los estudios disponibles no se realizan tratamientos con ketamina más allá de 4 semanas y no se plantea en ningún caso como tratamiento crónico17 . Existen publicaciones, aunque escasas, que relatan administraciones de ketamina cada 3-4 días por vía intramuscular durante periodos ˜ 18 ; sin embargo, esta opción no es viable en nuestra de un ano
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˜ paciente por cuestiones geográficas. Se decide, por tanto, disenar una estrategia farmacológica personalizada para la paciente, con ˜ diana en la acción monoaminérgica, a la que se anade una intensa acción glutamatérgica. Se estudian para ello los conocimientos farmacodinámicos disponibles y las publicaciones de experiencias en casos clínicos aislados. Se inicia tratamiento con litio hasta llegar a litemia de 0,87 mg/l, basándonos en el siguiente fundamento: de la misma manera que la ketamina, el litio también presenta acción activadora sobre la PI3K intracelular19 . La lamotrigina es inhibidora de la liberación del glutamato al espacio sináptico y estaría indicada en el mantenimiento tras la mejoría con ketamina20 . Asimismo, la clozapina también ha demostrado ejercer acción sobre algunos transportadores del glutamato (p. ej., GLT-1) mediante sistemas de ˜ a estos fármacos nortriptilina, por regulación a la baja21 . Se anade considerarse un gold standard para la teoría monoaminérgica de la depresión. Conclusiones La paciente presenta clínica depresiva y catatónica crónica que, de haberse detectado a tiempo, podría haber respondido al tra˜ más tarde, la clínica depresiva de tamiento con TEC. Varios anos ˜ de duración y los síntomas motores con 4 anos ˜ de presen10 anos cia se tornan resistentes a los tratamientos habituales, incluyendo la TEC. Nuestra experiencia demuestra que ketamina puede aplicarse no solo en pacientes agudos con alto riesgo suicida, sino en pacientes crónicos con ausencia de mejoría con otros tratamientos. Son necesarios los estudios que planteen estrategias para mantener la mejoría en pacientes con cuadros clínicos de estas características. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Kellner CH, Greenberg RM, Murrough JW, Bryson EO, Briggs MC, Pasculli RM. ECT in treatment-resistant depression. Am J Psychiatry. 2012;169:1238–44. 2. Díez CM, Ruiz MGH, Fortuny OA, Rodes JER. Factores predictivos de respuesta a la terapia electroconvulsiva en la depresión. Psiq Biol. 2014;21:72–9. 3. Schatzberg AF. A word to the wise about ketamine. Am J Psychiatry. 2014;171:262–4. 4. Fink M, Taylor MA. Catatonia: A Clinician’s Guide to Diagnosis and Treatment. Cambridge University Press; 2006. 5. Rosebush PI, Mazurek MF. Catatonia and its treatment. Schizophr Bull. 2010;36:239–42. 6. de Silva VA, Lakmini WD, Gunawardena HN, Hanwella R. Chronic catatonia treated with electroconvulsive therapy: A case report. J Med Case Reports. 2013;7:219. 7. Ungvari GS, Chiu HF, Chow LY, Lau BS, Tang WK. Lorazepam for chronic catatonia: A randomized, double-blind, placebo-controlled cross-over study. Psychopharmacology (Berl). 1999;142:393–8. 8. Sanacora G, Mason GF, Rothman DL, Hyder F, Ciarcia JJ, Ostroff RB, et al. Increased cortical GABA concentrations in depressed patients receiving ECT. Am J Psychiatry. 2003;160:577–9. 9. Aksay SS, Bumb JM, Janke C, Hoyer C, Kranaster L, Sartorius A. New evidence for seizure quality improvement by hyperoxia and mild hypocapnia. J ECT. 2014;30:287–91. 10. Swartz CM, Manly DT. Efficiency of the stimulus characteristics of ECT. Am J Psychiatry. 2014;157:1504–6. 11. Husain MM, Rush AJ, Fink M, Knapp R, Petrides G, Rummans T, et al. Speed of response and remission in major depressive disorder with acute electroconvulsive therapy (ECT): A Consortium for Research in ECT (CORE) report. J Clin Psychiatry. 2004;65:485–91. 12. Swartz CM. Electroconvulsive and Neuromodulation Therapies. Cambridge University Press; 2009. 13. Van Harten PN, Hovestadt A. Botulinum toxin as a treatment for tardive dyskinesia. Mov Disord. 2006;21:1276–7. 14. Thomas AJ, O’Brien JT, Davis S, Ballard C, Barber R, Kalaria RN, et al. Ischemic basis for deep white matter hyperintensities in major depression: A neuropathological study. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:785–92. 15. Niciu MJ, Henter ID, Luckenbaugh DA, Zarate Jr CA, Charney DS. Glutamate receptor antagonists as fast-acting therapeutic alternatives for the treatment
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Depresión psicótica y catatonía crónica resistentes a terapia electroconvulsiva. Descripción de un caso de tratamiento con ketamina Nora Olazabal Eizaguirre a,b,∗ , Sonia Bustamante Madariaga a,b , Luis Osa Fernández a , ˜ Arantzazu Madrazo Maza a , Ana Catalán Alcántara a,b , Lorea Larranaga Rementeria a , Aída Díaz Cosgaya a , Gerardo Priego Rementeria a y Miguel Ángel González-Torres a,b a b
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Se presenta un caso clínico de depresión mayor psicótica y síndrome catatónico de curso crónico resistente a tratamiento psicofarmacológico tratado con terapia electroconvulsiva (TEC) y benzodiazepinas que, tras obtener una respuesta favorable, se torna progresivamente refractario. La cronicidad del cuadro catatónico provoca cambios en los patrones de neurotransmisores, que se convierten en patrones estructurales difícilmente modificables utilizando los algoritmos de tratamiento habituales (benzodia˜ la microvasculatura con la subsiguiente zepinas y TEC). La depresión tiene efectos neurotóxicos y dana aparición de lesiones de sustancia blanca que son irreversibles. Entre las opciones terapéuticas disponibles para el tratamiento de la depresión resistente se opta por la ketamina en perfusión intravenosa. La acción glutamatérgica de la ketamina es la responsable de su rápida acción terapéutica. Para la terapia de mantenimiento en régimen oral se opta por otros fármacos con similar acción sobre el neurotransmisor glutamato (lito, lamotrigina, clozapina, etc.). La detección precoz y el correcto tratamiento de los cuadros catatónicos sigue siendo un objetivo principal en nuestra práctica diaria.
Palabras clave: Catatonía Depresión resistente Terapia electroconvulsiva Ketamina
© 2015 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.
Electroconvulsive therapy-resistant psychotic depression and chronic catatonia: Description of a case with ketamine treatment a b s t r a c t Keywords: Catatonia Resistant depression Electroconvulsive therapy Ketamine
In this paper we are going to present the case of a patient with major depression with psychotic features and a chronic-course catatonic syndrome that was resistant to psychopharmacological treatment. Treatment was started with electroconvulsive therapy and benzodiazepines, and, after an initial favourable response, it subsequently became refractory. It was decided to treat it with intravenous ketamine infusions, which is among the available therapeutic options for the treatment of resistant depression. The glutamatergic effect of ketamine is responsible for its rapid-onset therapeutic action. As an oral maintenance pharmacological treatment, it was decided to use drugs with similar pharmacological mechanisms of action (lithium, lamotrigine, clozapine, TCA). The chronic nature of the catatonic syndrome creates changes in neurotransmission patterns, which become structural patterns that are difficult to modify. Chronic depression is a neurotoxic condition and damages the microvasculature of the brain, as evidenced in white matter lesions which are irreversible. An early detection and correct treatment of catatonic syndromes continues to be a priority in our clinical practice. © 2015 Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. All rights reserved.
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (N. Olazabal Eizaguirre). http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2015.11.003 1134-5934/© 2015 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Olazabal Eizaguirre N, et al. Depresión psicótica y catatonía crónica resistentes a terapia electroconvulsiva. Descripción de un caso de tratamiento con ketamina. Psiq Biol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2015.11.003
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Introducción La depresión mayor resistente al tratamiento psicofarmacológico es una entidad habitual en unidades de hospitalización de psiquiatría. La terapia electroconvulsiva (TEC) se presenta como una alternativa efectiva y segura en los algoritmos de tratamiento de la depresión resistente1 . Los principales factores que predicen la respuesta del paciente a la TEC son: la propia resistencia al tratamiento farmacológico, la cronicidad del cuadro y los rasgos de personalidad patológicos2 . La refractariedad al tratamiento con TEC nos obliga a plantear otras estrategias de tratamiento (tabla 1). Hay que considerar, además, que la eficacia de algunas de ellas se encuentra todavía en evaluación, y que siguen pendientes de la aprobación por parte de las agencias reguladoras3 . La sintomatología catatónica está presente en un 10% de los pacientes en unidades de hospitalización4 . Se trata, sin embargo, de síndromes catatónicos agudos que se resuelven adecuadamente con algoritmos de tratamiento que incluyen las benzodiazepinas, la TEC o ambas simultáneamente por su probada acción sinérgica5 . Las publicaciones que tratan la catatonía crónica son muy escasas y se reducen a casos clínicos que responden satisfactoriamente a las estrategias de tratamiento habituales6 . La cronificación de síntomas catatónicos puede aparecer como complicación del curso de la patología psiquiátrica, y revertirla puede convertirse en un reto terapéutico. Caso clínico ˜ Mujer de 56 anos que ingresa debido a un estado de ánimo depresivo. La paciente expresa de forma reiterativa ser incapaz de realizar las actividades básicas de la vida diaria. Verbaliza que «no es capaz de vestirse ni de calzarse», «no sabe cómo se come ni cómo se bebe», «no siente el sabor de la comida» y «ni siquiera sabe que la comida exista». Relata malestar gástrico difuso y cefalea, que relaciona con que «la cabeza se le ha puesto loca». Suplica en el momento del ingreso que «se le dé la eutanasia en algún país que sea legal». La primera atención psiquiátrica de la paciente es en 2005, ˜ a los 46 anos, consultando por ansiedad y quejas somáticas. Se realizaron pruebas complementarias que resultaron normales. En este momento se establece el diagnóstico de síndrome ansiosodepresivo. Desde entonces el cuadro empeora progresivamente, sin respuesta a psicofármacos, instaurándose un cuadro de inquietud motriz intensa e incapacidad para el autocuidado que es sugestiva de depresión agitada. Se han ensayado antes del ingreso diferentes antidepresivos (ISRS, venlafaxina, tricíclicos, etc.). Asimismo, la paciente ha recibido tratamiento con benzodiacepinas y diferentes antipsicóticos típicos y atípicos, incluyendo clozapina. Desde que ˜ el cuadro se inició con una clínica ansiosa difusa hace 10 anos, la paciente ha abandonado progresivamente las tareas del hogar a las que se dedicaba y no disfruta con las actividades de ocio. Durante la exploración psicopatológica la paciente está consciente y orientada en tiempo, espacio y persona. La facies presenta ˜ de sudoración. Confiada con el muecas bizarras y se acompana Tabla 1 Tratamiento de la depresión refractaria Psicoterapia cognitivo-conductual Potenciación con litio / lamotrigina Terapia electroconvulsiva Estimulación cerebral profunda Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Hormona tiroidea Potenciación con antipsicóticos de segunda generación (aripiprazol, risperidona, quetiapina) Ketamina
entrevistador y adecuada, presenta intensa inquietud psicomotriz, llegando a la agitación moderada. Muestra estereotipias y manierismos gestuales e incapacidad para mantenerse realizando una tarea o en reposo. El lenguaje carece de espontaneidad y es de contenido reiterativo, centrándose en su percepción de incapacidad para todo. Manifiesta intensa hipotimia, con pérdida completa de capacidad hedónica y anestesia sensorial. Destaca la contracción de labio y platisma con morro catatónico (grimacing) y discinesia tardía orofacial. Sonido gutural intermitente. Constantes verbalizaciones de contenido pesimista, de incapacidad y desesperanza por el futuro y con deseos de muerte. Ha sufrido cambios en el sistema de creencias, pasando de ser creyente a ser atea en la actualidad. Presenta ideación deliroide somática e ideas de suicidio estructuradas sin planificación al ingreso. Las exploraciones complementarias realizadas incluyen: a) analítica de sangre, en la que se incluyen TSH, serologías, marcadores de enfermedad autoinmune, incluyendo anticuerpos antiNMDA y déficits nutricionales; no se hallaron alteraciones; b) electrocardiograma y radiografía de tórax: normales, c) electroencefalograma: lentificación difusa moderada-severa; d) resonancia magnética cerebral, en la que destaca una leucoencefalopatía isquémica hemisférica. La primera impresión diagnóstica es de episodio depresivo grave con síntomas psicóticos (F 32.3). El inicio de los síntomas catatónicos data de hace aproximada˜ mente 4 anos, con episodios periódicos de agitación psicomotriz y momentos en los que la paciente se quitaba la ropa. Se valora una puntuación en la escala Bush-Francis para catatonía (BFCS) de 25 puntos al momento del ingreso y una puntuación en el cuestionario Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) de 53. Se inicia terapia electroconvulsiva (TEC) a días alternos con Thymatron (DGX desde202 hasta 731 mC). La respuesta inicial a tratamiento con TEC es rápida, muy favorable, con desaparición de los síntomas catatónicos en 9 días (3 sesiones) y con remisión completa del síndrome afectivo. Sin embargo, desde la sesión 6 de TEC se objetiva dificultad para mantener la mejoría, con reaparición, progresivamente más precoz, de los síntomas motores y afectivos. Por este motivo se decide modificar la pauta: TEC diario administrando incluso 2 sesiones en la misma sedación y dosis optimizada de ˜ al tratamiento 200 mg 15 mg/día de lorazepam. Además, se anaden de clozapina y se emplea flumazenilo previo a la sedación para favorecer la crisis. En las sesión 39 se decide suspender el TEC por falta de eficacia, gran síndrome amnésico y sintomatología confusional. Se revisa la técnica y se analizan los parámetros predictores de eficacia de la TEC: duración media de convulsión 27,91 s (DE 5,79), duración de crisis en EEG media 34,8 s (DE 12,25), supresión postictal media de 78,93 (DE 24,21) y aumento de cifras de PA de 51,86 (DE 31,98). Se concluye que la paciente es refractaria al tratamiento. Se valoraron entonces otras opciones terapéuticas, optando finalmente por la ketamina. Se administraron 12 perfusiones intravenosas de ketamina (0,5 mg/kg a pasar en 40 min en días alternos) previo consentimiento informado de la familia y la paciente. Durante el tratamiento la paciente presentó náuseas y vómitos que se aliviaron con metroclopramida. Asimismo, en el momento de la perfusión la paciente verbalizó vivencias de desrealización que se interpretaron como clínica disociativa secundaria a la administración de ketamina y que resultaban tolerables. La mejoría del estado de ánimo comenzó a ser sutil 4 h tras la primera perfusión y llamativa a partir de la tercera sesión, con disminución de ideación de corte nihilista, desaparición de lenguaje verbigerante y mejoría de la inquietud motriz. Simultáneamente se inicia tratamiento con litio hasta llegar a una litemia de 0,87 mg/l, lamotrigina (150 mg/día), clozapina (50 mg/día) y nortriptilina (150 mg/día). Al alta, la paciente presentaba remisión de los síntomas afectivos con planes de futuro congruentes, mejoría de la autoestima,
Cómo citar este artículo: Olazabal Eizaguirre N, et al. Depresión psicótica y catatonía crónica resistentes a terapia electroconvulsiva. Descripción de un caso de tratamiento con ketamina. Psiq Biol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2015.11.003
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sentimientos de capacidad para afrontar tareas del día a día y sensación de calma interna. La respuesta de los síntomas motores a ketamina fue parcial, incrementándose la mejoría al utilizar toxina botulínica para tratar la contracción facial generalizada y las discinesias orofaciales. La puntuación al alta en la BFCS es de 9, la MADRS es de 20 puntos y el nuevo registro de EEG no muestra alteraciones, con normalización del ritmo respecto al previo.
Discusión Los algoritmos de tratamiento de la catatonía recomiendan el mantenimiento a largo plazo de las pautas de lorazepam en pacientes con cuadros crónicos7 . En nuestro caso, la terapia con ˜ benzodiazepinas mantenida anadida a la TEC fracasó en el intento de mantener la mejoría obtenida en los primeros días de tratamiento. El déficit de GABA cortical responsable de los cuadros catatónicos agudos se corrige de manera aguda con la TEC, aunque esto parece no ser así en cuadros de evolución crónica8 . La administración correcta del TEC viene avalada por los parámetros de calidad de la crisis recogidos en cada sesión y que revelan convulsiones, registros de EEG, índice de supresión postictal y respuesta adrenérgica adecuadas tras la administración del estímulo eléctrico9,10 . La posición bitemporal sigue considerándose la más efectiva en la bibliografía actual y es la que se empleó11 . La resistencia está condicionada principalmente por cronicidad del cuadro depresivo y catatónico. La explicación fisiopatológica de este fenómeno apunta a que los patrones patológicos de neurotransmisores presentes en cuadros agudos se convierten progresivamente en cambios estructurales y, con la evolución, pueden establecerse a un nivel más profundo y difícilmente modificable. Cuanto más fuerte el patrón estructural, mayor es la resistencia al cambio, incluyendo los cambios que la ECT puede realizar en el patrón de neurotransmisores (GABA, glutamato, etc.)12 . La cronificación de síntomas motores catatónicos puede conducir a alteraciones musculoesqueléticas (contracturas distónicas, alteración de rasgos faciales, etc.), aunque estos hallazgos no son comunes en nuestro medio. El uso indiscriminado de antipsicóticos puede provocar discinesias. Un tratamiento emergente para estos trastornos del movimiento es la toxina botulínica13 . Además, las lesiones isquémicas de sustancia blanca que presenta la paciente de ˜ hablan de la neurotoxicidad y la implicación microvascular 56 anos del proceso depresivo mantenido14 . La ketamina presenta acción antagonista sobre el receptor NMDA y activadora sobre el receptor AMPA, modulando así el efecto glutamatérgico en diferentes áreas cerebrales. Además, produce la activación de segundos mensajeros intracelulares con vía final común en el mTOR que favorece la traducción de proteínas intracelulares como el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF)15 . La acción glutamatérgica de la ketamina tiene acciones neuromoduladoras, neurotróficas y neuroprotectoras y ha dado lugar a que se cuestione la hipótesis monoaminérgica de la depresión como modelo único. Su efecto terapéutico tras perfusión i.v. es rápido y seguro, con alivio muy precoz de la ideación suicida y acción antidepresiva sin la habitual latencia de respuesta de otros agentes antidepresivos16 . Los efectos secundarios que se recogen más habitualmente durante el tratamiento con ketamina son: clínica disociativa, náuseas y vómitos y clínica psicótica. Una vez obtenida la mejoría clínica, se plantean las estrategias para terapia de mantenimiento, ya que en los estudios disponibles no se realizan tratamientos con ketamina más allá de 4 semanas y no se plantea en ningún caso como tratamiento crónico17 . Existen publicaciones, aunque escasas, que relatan administraciones de ketamina cada 3-4 días por vía intramuscular durante periodos ˜ 18 ; sin embargo, esta opción no es viable en nuestra de un ano
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˜ paciente por cuestiones geográficas. Se decide, por tanto, disenar una estrategia farmacológica personalizada para la paciente, con ˜ diana en la acción monoaminérgica, a la que se anade una intensa acción glutamatérgica. Se estudian para ello los conocimientos farmacodinámicos disponibles y las publicaciones de experiencias en casos clínicos aislados. Se inicia tratamiento con litio hasta llegar a litemia de 0,87 mg/l, basándonos en el siguiente fundamento: de la misma manera que la ketamina, el litio también presenta acción activadora sobre la PI3K intracelular19 . La lamotrigina es inhibidora de la liberación del glutamato al espacio sináptico y estaría indicada en el mantenimiento tras la mejoría con ketamina20 . Asimismo, la clozapina también ha demostrado ejercer acción sobre algunos transportadores del glutamato (p. ej., GLT-1) mediante sistemas de ˜ a estos fármacos nortriptilina, por regulación a la baja21 . Se anade considerarse un gold standard para la teoría monoaminérgica de la depresión. Conclusiones La paciente presenta clínica depresiva y catatónica crónica que, de haberse detectado a tiempo, podría haber respondido al tra˜ más tarde, la clínica depresiva de tamiento con TEC. Varios anos ˜ de duración y los síntomas motores con 4 anos ˜ de presen10 anos cia se tornan resistentes a los tratamientos habituales, incluyendo la TEC. Nuestra experiencia demuestra que ketamina puede aplicarse no solo en pacientes agudos con alto riesgo suicida, sino en pacientes crónicos con ausencia de mejoría con otros tratamientos. Son necesarios los estudios que planteen estrategias para mantener la mejoría en pacientes con cuadros clínicos de estas características. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Kellner CH, Greenberg RM, Murrough JW, Bryson EO, Briggs MC, Pasculli RM. ECT in treatment-resistant depression. Am J Psychiatry. 2012;169:1238–44. 2. Díez CM, Ruiz MGH, Fortuny OA, Rodes JER. Factores predictivos de respuesta a la terapia electroconvulsiva en la depresión. Psiq Biol. 2014;21:72–9. 3. Schatzberg AF. A word to the wise about ketamine. Am J Psychiatry. 2014;171:262–4. 4. Fink M, Taylor MA. Catatonia: A Clinician’s Guide to Diagnosis and Treatment. Cambridge University Press; 2006. 5. Rosebush PI, Mazurek MF. Catatonia and its treatment. Schizophr Bull. 2010;36:239–42. 6. de Silva VA, Lakmini WD, Gunawardena HN, Hanwella R. Chronic catatonia treated with electroconvulsive therapy: A case report. J Med Case Reports. 2013;7:219. 7. Ungvari GS, Chiu HF, Chow LY, Lau BS, Tang WK. Lorazepam for chronic catatonia: A randomized, double-blind, placebo-controlled cross-over study. Psychopharmacology (Berl). 1999;142:393–8. 8. Sanacora G, Mason GF, Rothman DL, Hyder F, Ciarcia JJ, Ostroff RB, et al. Increased cortical GABA concentrations in depressed patients receiving ECT. Am J Psychiatry. 2003;160:577–9. 9. Aksay SS, Bumb JM, Janke C, Hoyer C, Kranaster L, Sartorius A. New evidence for seizure quality improvement by hyperoxia and mild hypocapnia. J ECT. 2014;30:287–91. 10. Swartz CM, Manly DT. Efficiency of the stimulus characteristics of ECT. Am J Psychiatry. 2014;157:1504–6. 11. Husain MM, Rush AJ, Fink M, Knapp R, Petrides G, Rummans T, et al. Speed of response and remission in major depressive disorder with acute electroconvulsive therapy (ECT): A Consortium for Research in ECT (CORE) report. J Clin Psychiatry. 2004;65:485–91. 12. Swartz CM. Electroconvulsive and Neuromodulation Therapies. Cambridge University Press; 2009. 13. Van Harten PN, Hovestadt A. Botulinum toxin as a treatment for tardive dyskinesia. Mov Disord. 2006;21:1276–7. 14. Thomas AJ, O’Brien JT, Davis S, Ballard C, Barber R, Kalaria RN, et al. Ischemic basis for deep white matter hyperintensities in major depression: A neuropathological study. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:785–92. 15. Niciu MJ, Henter ID, Luckenbaugh DA, Zarate Jr CA, Charney DS. Glutamate receptor antagonists as fast-acting therapeutic alternatives for the treatment
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