Terapia inmunológica en psoriasis pustulosa grave

404 cefalosporinas es inecaz. La ausencia de tratamiento adecuado puede conllevar el desarrollo de complicaciones graves como meningitis, sepsis o endocarditis que condicionan el pronóstico de estos pacientes9.

Bibliografía 1. Gómez J, Ribera E, Gasser I, Artanza M, DelValle O, Pahissa A, et al. Randomized trialcomparing ceftriaxone with cefonicid fortreatment of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients. Antimicrob Agents Chemother. 1993;37:1587-92. 2. Sivalingam JJ, Martin P, Fraimow HS, Yarze JC, Friedman LS. Listeria monocytogenes peritonitis: case report and literature review. Am J Grastroenterol. 1992;87:1839-45. 3. Nolla-Salas J, Almela M, Gasser I, Latorre C, Salvado M, Coll P. Spontaneous Listeria monocytogenes peritonitis: a populationbased study of 13 cases collected in Spain. Am J Gastroenterol. 2002;97:1507-11. 4. Almeida J, Galhenage S, Yu J, Kurtovic J, Riordan SM. Gut ora and bacterial translocation in chronic liver disease. World J Gastroenterol. 2006;12:1493-502. 5. López-Cepero Andrada JM, Benítez Roldán A. Spontaneous bacterial peritonitis caused by Listeria monocytogenes in a patient with liver cirrhosis. Rev Esp Enferm Dig. 2001;93:545-6.

Terapia inmunológica en psoriasis pustulosa grave Sr. Director: Hemos leído con atención la reciente publicación en la sección de Medicina en Imágenes de un caso de psoriasis pustulosa publicado por Santiago Sánchez-Mateos J.L. et al1, y nos gustaría colaborar en el conocimiento de esta enfermedad haciendo una aportación derivada de nuestra experiencia clínica. Recientemente han ingresado en nuestro servicio de medicina interna dos casos de psoriasis pustulosa generalizada. Se trata de un varón de 45 años y una mujer de 90, con antecedentes de psoriasis, ingresados en nuestro hospital por una clínica similar: cuadro de ebre alta (39-40 ºC) acompañado de una erupción pustulosa generalizada y marcada leucocitosis (>15.000 m células/μl). De acuerdo con el servicio de dermatología, y basándonos en la gravedad de los síntomas y en la evidencia cientíca que existe al respecto, se inició un tratamiento con adalimumab (Humira®, Abbott) con una primera dosis subcutánea de 80 mg, seguida de una dosis subcutánea de 40 mg en semanas alternas, hasta completar un tratamiento de 72 semanas. La mejoría de la clínica fue llamativa, y hubo resolución completa de las lesiones con desaparición de la ebre y mejoría analítica a los 3 días de comenzar el tratamiento. El empleo de la inmunoterapia en la psoriasis pustulosa se fundamenta en los conocimientos actuales sobre la patogenia de esta enfermedad basada en la respuesta inmune

Cartas al Director 6. Arias-Miranda IM, Nuño-Mateo FJ, Noval-Méndez J, Fonseca-Aizpuru EM, Menéndez-Calderón MJ. Listeriosis en el adulto. Revisión de 10 casos. An Med Interna. 2004;21:75-8. 7. Toyoshima MT, Apanavicius A, de Matos Soeiro A, de Almeida GM, Arai MH. Listeria monocytogenes peritonitis in cirrothic patients: rst description in Brazil. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2006;48:291-3. 8. Jayaraj K, Di Bisceglie AM, Gibson S. Spontaneous bacterial peritonitis caused by infection with Listeria monocytogenes: a case report and review of the literature. Am J Gastroenterol. 1998;93:1556-8. 9. Casado M, Torres M, Gálvez C, Rodríguez-Maresa M, SánchezYebra W, Vázquez JA. Spontaneous bacterial peritonitis due to Listeria monocytogenes. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2002; 20:43-4.

B. Merino Rodrígueza, A. Díaz Sáncheza,b, A. Matilla Peñaa y Ó. Núñez Martíneza,c a Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España b Unidad de Digestivo. Hospital Infanta Leonor. Madrid. España c Unidad de Digestivo. Hospital Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid. España

tipo 1 mediada por linfocitos T colaboradores y linfocitos T citotóxicos que liberan citocinas especícas (interferón alfa, factor de necrosis tumoral [TNF] alfa e interleucina 2). Uno de los objetivos terapéuticos en la psoriasis es la neutralización de dichas citocinas proinamatorias, cuya expresión se encuentra aumentada en esta enfermedad. Adalimumab, un anticuerpo monoclonal con actividad anti-TNF alfa, ha sido, fundamentalmente, objeto de investigación para el tratamiento de la artritis psoriásica2, aunque ya disponemos de estudios aleatorizados que evalúan su ecacia y seguridad en la psoriasis pustulosa grave3-6. El perl de efectos secundarios del adalimumab es favorable7 cuando se compara con otros tratamientos sistémicos utilizados en la psoriasis pustulosa grave (ciclosporina, metotrexato). El efecto adverso más frecuente es la reacción local asociada al punto de inyección, al menos en 1 de cada 10 pacientes. Al igual que ocurre con otras terapias inmunológicas, se han descrito casos de reactivación de infecciones fúngicas y tuberculosis, por lo que se recomienda descartar la presencia de infección latente antes de iniciar el tratamiento. Otras complicaciones frecuentes descritas son la elevación de las transaminasas, síndrome lupus-like, alteraciones digestivas y rash. Debemos tener en cuenta el elevado coste de estos fármacos y seleccionar a los pacientes candidatos que pueden beneciarse de ellos. Por todo lo expuesto, consideramos que los nuevos tratamientos con anticuerpos monoclonales deberían considerarse como una buena opción terapéutica para pacientes con psoriasis pustulosa grave o pacientes refractarios a otras alternativas terapéuticas, aunque su seguridad a largo plazo deberá ser evaluada por estudios que incluyan un número más amplio de pacientes.

Cartas al Director

Bibliografía 1. Santiago Sánchez-Mateos JL. Fiebre y erupción pustulosa generalizada. Rev Clin Esp. 2008;208(7):363-4. 2. Mease P, Gladman D, Ritchlin C, Ruderman EM, Steinfeld SD, Choy EH, et al. Adalimumab for the treatment of patients with moderately to severely active psoriatic arthritis. Arthritis Rheum. 2005;52:3279-89. 3. Gordon KB, Langley RG, Leonardi C, Toth D, Menter MA, Kang S, et al. Clinical response to adalimumab treatment in patients with moderate and severe psoriasis: double-blind, randomized controlled trial and open-label extension study. J Am Acad Dermatol. 2006;55:598-606. 4. Sladden MJ, Mortimer NJ, Hutchinson PE. Extensive plaque psoriasis successfully treated with adalimumab (Humira®). Br J Dermatol. 2005;152:1062-94.

405 5. Chaudari U, Romano P, Mulchahy P, Dooley LT, Baker DG, Gottlieb AB. Efcacy and safety of iniximab monotheraphy for the plaque-type psoriasis: a randomised trial. Lancet. 2001;357:1842-7. 6. Papoutsaki M, Chimenti MS, Costanzo A, Talamonti M, Zangrilli A, Giunta A, et al. Adalimumab for severe psoriasis and psoriatic arthritis: an open-label study in 30 patients previously treated with other biologics. J Am Acad Dermatol. 2007;57(2):269-75. 7. Zangrilli A, Papoutsaki M, Talamonti M, Chimenti S. Long-term efcacy of adalimumab in generalized pustular psoriasis. J Dermatolog Treat. 2008;19(3):185-7.

S. Valero González, A. Díaz de Santiago, E. Montero Hernández y J. Bilbao Garay Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. España

Utilidad de la resonancia magnética con espectroscopia para el diagnóstico no invasivo del tuberculoma cerebral Sr. Director: La afectación tuberculosa del sistema nervioso central (SNC) supone menos del 5% de todos los casos de tuberculosis; de ellos, tan solo el 15-30% corresponden a tuberculomas1. Su tratamiento precoz es fundamental para evitar la morbimortalidad que conlleva. Sin embargo, su diagnóstico no es sencillo, sobre todo en pacientes inmunocompetentes, puesto que la clínica puede ser inespecíca, y en muchas ocasiones no existe afectación a otros niveles. El cultivo del M. tuberculosis tarda entre 6 y 8 semanas, a pesar de lo cual es negativo en el líquido cefalorraquídeo de un alto porcentaje de tuberculomas. Por ello, la conrmación diagnóstica requiere una muestra de tejido obtenida mediante biopsia cerebral para estudio histopatológico y microbiológico2. En los últimos años, la espectroscopia asociada a la resonancia magnética nuclear (E-RMN) parece que permite distinguir las lesiones neoplásicas cerebrales de las inamatorias3-8. La oportunidad de estudiar a una paciente con una lesión ocupante de espacio cerebral, que se trató sin biopsia como tuberculosa ante los hallazgos de la E-RMN con una excelente evolución, nos anime a publicarlo. Se trataba de una mujer de 15 años, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, que había presentado una crisis convulsiva motora parcial simple que afectó al miembro inferior derecho y estaba asociada a pérdida de conocimiento. No presentaba vómitos, ni relajación de esfínteres ni cuadro pos-ictal. La exploración era normal, con un buen nivel de conciencia, sin afectación de funciones superiores ni décits motores o sensitivos. La analítica mostraba una discreta leucocitosis y neutrolia, siendo normales el electrocardiograma y la radiografía de tórax. En la tomografía computarizada cerebral se observó una lesión hipodensa, mal delimitada sin contraste y que captaba periféricamente tras la administración del mismo, localizada en el lóbulo frontal izquierdo adyacente a la cisura interhemisférica,

Figura 1 En la resonancia magnética nuclear se observa una lesión en el surco precentral parasagital izquierdo de 1 cm de diámetro máximo, con edema vasogénico perilesional, sin desplazamiento de línea media y con captación periférica tras la administración de contraste.

con extenso edema vasogénico, aunque sin efecto masa. Ante la sospecha radiológica de neoplasia cerebral primaria se remitió a la paciente a nuestro centro para su estudio. En la RMN con estudio de difusión-perfusión (g.1) la lesión presentaba captación periférica tras la administración de contraste paramagnético, dato sugestivo de absceso intraparenquimatoso o metástasis única. Posteriormente se completó el estudio mediante E-RMN, que mostró un pico metabólico aumentado para lactato y lípidos en la lesión (g.2). Debido al alto riesgo de secuelas neurológicas por la localización de la lesión, se desestimó la realización de una biopsia cerebral. Dado que la prueba de Mantoux fue positiva (17 mm), y varios familiares estaban en seguimiento por enfermedad tuberculosa, se sospechó la exis-