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Terapia manual del pie. Interés y modalidades en podología
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Terapia manual del pie. Interés y modalidades en podología G. Barette, A. Cerioli, X. Dufour, A. Faugouin, P. Ghossoub En terapia manual de los trastornos ortopédicos del pie se necesita, en primer lugar, un diagnóstico preciso en busca de causas tisulares y de posibles contraindicaciones. Se explora el tejido musculoaponeurótico (detección de tensiones y de hipoextensibilidades) y, en especial, las movilidades articulares (restricciones), sin olvidar los posibles nexos con la rodilla, la cadera y la columna vertebral. Las técnicas que se usan para el tratamiento de las disfunciones dependen de las causas: inhibición muscular, sobre todo en la «fase aguda», liberaciones de tensión y movilización de las fascias. Este enfoque se completa con técnicas articulares especiales para tratar de restaurar las movilidades específicas (deslizamientos, descompresión). Este enfoque de «liberación tisular» puede completarse naden los con técnicas de fortalecimiento y de estabilización muscular, a lo que se a˜ consejos de «higiene podal». © 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Terapia manual; Pie; Restricción; Contractura; Movilización específica; Distensión; Fascia
Plan ■
Introducción
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Terapia manual Definiciones Modalidades
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Biomecánica del pie Generalidades Biomecánica
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Indicaciones de la terapia manual Tendinopatías Fascitis plantar Esguince Artrosis Hallux valgus Hallux rigidus y limitus Metatarsalgias
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Contraindicaciones Contraindicaciones relativas Edad Traumatismo Enfermedades sistémicas
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Valoración en terapia manual Enfoque musculoaponeurótico Enfoque articular
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EMC - Podología Volume 16 > n◦ 2 > abril 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S1762-827X(14)67281-3
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Técnicas de movilización articular Articulación tibioperonea superior Articulación tibioperonea inferior Articulación talocrural Articulación subastragalina Mediopié Escafoides Cuboides Cuneiformes Metatarsianos Metatarsofalángicas e interfalángicas
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Conclusión
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Introducción Las terapias manuales del pie pueden revelarse útiles para el tratamiento de las lesiones del tobillo, del pie y del miembro inferior. Aunque estas técnicas no están incluidas en las atribuciones profesionales del pedicuropodólogo, tenerlas en cuenta en la valoración diagnóstica y terapéutica contribuye a la eficiencia de la prestación. Algunas técnicas permiten afinar el diagnóstico o mejorar el tratamiento. Este enfoque va a permitir que el podólogo tenga un mejor conocimiento de la interdisciplinariedad
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derivada de la índole complementaria de los métodos terapéuticos, a efectos de manejar los costes de la atención de cada paciente. La comprensión de los mecanismos de pérdida de movilidad permite entender las disfunciones de las articulaciones próximas a la lesión. Equilibrar las inmovilizaciones del tobillo y del pie es un requisito previo [1] para mejorar el tratamiento podológico y los diversos enfoques de las correcciones o estimulaciones ortésicas. El efecto de la corrección también se manifiesta en la postura del paciente. nas generales y biomecánicas En primer lugar, las rese˜ permitirán comprender mejor las lesiones posibles y las contraindicaciones de la terapia manual. Después, la valoración diagnóstica en terapia manual permite establecer el tratamiento con base en las técnicas de liberaciones de tensión, de inhibición, de fasciaterapia o de movilizaciones específicas.
Terapia manual
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Figura 1. Regla de la concavidad. Cuando se moviliza un segmento cóncavo con relación a un segmento convexo, el movimiento mayor (rodamiento) se produce en el mismo sentido que el movimiento menor (deslizamiento). 1. Límite anatómico del movimiento; 2. límite fisiológico del movimiento; 3. reposo o posición de reposo; 4. límite patológico del movimiento.
Definiciones La terapia manual se define como «el arte de curar con las manos». Esta definición bastante vaga agrupa distintas técnicas complementarias que se desarrollarán en los epígrafes siguientes. Sin embargo, encierra dos ideas clave. La primera, «tratar», que supera el mero alivio de un síntoma y, por tanto, exige un diagnóstico preciso; la segunda, «con las manos», las cuales adquieren una sensibilidad muy fina después de un entrenamiento suficiente y un proceso de formación adecuado. El uso de la mano para curar está descrito desde la Antigüedad. Su gran sensibilidad sensorial y su amplia representación en el homúnculo sensorial y motor las convierten en una herramienta de alta precisión en términos diagnósticos y terapéuticos. Se estudiarán cuatro técnicas basadas en principios de acción vinculados a un diagnóstico tisular diferencial: las liberaciones de tensión, las técnicas de inhibición muscular, la movilización de las fascias y las movilizaciones específicas. El término general «disfunción» se usa en terapia manual y expresa cualquier pérdida de movilidad: articular, muscular, neural, fascial y visceral.
Modalidades Estas técnicas tienen principios de acción totalmente distintos pero un objetivo común: restituir la movilidad de los tejidos blandos y articulares. Los procedimientos dependen de los resultados de la valoración diferencial. • Para las liberaciones de tensión se usa la técnica de «contraer-relajar» en recorrido externo indoloro de un músculo, luego de un diagnóstico de «exceso de tensión» del cuerpo carnoso [2] . • Con las técnicas de inhibición muscular se busca la relajación mediante postura, la mayoría de las veces en posición corta no máxima, previa detección de puntos «sensibles» representados en una cartografía [3] . Las reglas biomecánicas musculares se basan más bien en la fisiología muscular descrita en los estudios de Korr, Sherrington y Kabat, validados según algunos autores por Fryer et al [4] . • Con las técnicas «fasciales» se trata de restaurar los planos de deslizamiento de un tejido conjuntivo fibrosado, mediante técnicas de «fibrólisis diacutánea con ganchos» (crochetage) y de «fricción profunda con movilización» [5] . • Las movilizaciones específicas permiten devolver a las articulaciones afectadas la movilidad fisiológica perdida, en uno o más planos, por razones disfuncionales de origen traumático o degenerativo [6] .
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Figura 2. Regla de la convexidad. Cuando se moviliza un segmento convexo con relación a un segmento cóncavo, el movimiento menor (deslizamiento) se produce en sentido contrario al movimiento mayor (rodamiento). 1. Límite anatómico del movimiento; 2. límite fisiológico del movimiento; 3. límite patológico del movimiento; 4. reposo o posición de reposo.
Las movilizaciones son específicas en dos sentidos: por una parte, afectan a una articulación determinada, lo que no siempre es fácil en el tobillo y el pie a causa del no tama˜ no de algunúmero de articulaciones y del peque˜ nos huesos, que necesitan agarres precisos y movimientos dirigidos. La otra especificidad consiste en la búsqueda de las llamadas movilidades combinadas (con el movimiento mayor de una articulación se producen los movimientos menores asociados [Figs. 1 y 2]) y las tracciones indispensables para la fisiología de la articulación (Fig. 3). Estas técnicas se ajustan a las reglas biomecánicas derivadas de los estudios de Kaltenborn [7] , Mennel [8] , Maitland [9] y Mulligan [10] , y su conocimiento es fundamental desde el punto de vista articular. Por ejemplo, la restricción de movilidad del peroné repercute sobre la movilidad del tobillo durante los movimientos de flexión dorsal de la articulación talocrural. Los estudios científicos en su conjunto se orientan hacia un tratamiento global de la disfunción articular en los planos musculoaponeurótico y articular. A la luz de los trabajos recientes de Lorimer Moseley [11] , el tratamiento del dolor, sobre todo del dolor crónico y sus causas tisulares, EMC - Podología
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+y
a b
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Figura 3. Tracción.
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-x
-z I II -y III
necesita un enfoque global. Estas teorías se encuentran en las neurociencias y las ciencias de la educación en la comprobación de la complementariedad de dos modelos de salud, el biomédico curativo, en el que se cura ante todo una disfunción orgánica o tisular o una enfermedad (paciente pasivo), y el sistema global no positivista que concibe a la persona como un todo con el medio ambiente y que, integrando el modelo biomédico curativo, tiene en cuenta dimensiones ambientales y educativas para convertir al paciente en protagonista de su propio tratamiento [12] .
Biomecánica del pie Generalidades El pie participa en las funciones de equilibrio (sensor podal), de sostén (contactos estáticos), de propulsión y de recepción del cuerpo (contactos dinámicos con el suelo). Las aferencias exteroceptivas de la piel plantar, acopladas a las aferencias propioceptivas de los músculos del pie y del tobillo, son fundamentales para la regulación de la bipedestación. Estas aferencias procedentes del pie son integradas por los centros nerviosos del sistema postural, en paralelo con las informaciones sensoriales procedentes del vestíbulo, del ojo, de los músculos de la columna vertebral y de la piel que los reviste, para la orientación y la estabilización del cuerpo en situación estática y dinámica [13, 14] . Durante la movilización de los segmentos corporales, los ajustes posturales necesarios para la estabilización del cuerpo siempre son controlados de forma parcial por los músculos de las piernas y los pies, y sólo la aplicación de fuerzas en los pies puede desplazar el centro de gravedad e iniciar un desplazamiento corporal. De ahí la importancia de preservar la movilidad, la fuerza muscular y la sensibilidad del pie para controlar el equilibrio, sobre todo en personas de edad avanzada en las que el riesgo de caída es más elevado [15, 16] . La forma del pie y de la bóveda plantar se ha comparado a la de una bóveda sostenida por tres arcos, a una armadura de tejado y a una hemicúpula de convexidad externa [13, 17] . Además de los trastornos sensoriales y mecánicos locales, las disfunciones estáticas o dinámicas del pie pueden repercutir en las rodillas, la cadera, la columna lumbar y el cráneo [18, 19] . EMC - Podología
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Preservar o intentar restaurar la función de ambos sistemas, es decir, la piel y las estructuras musculoesqueléticas de los arcos de la bóveda, son los objetivos de la terapia manual del pie, secundada por la confección de ortesis para una acción local o a distancia.
Biomecánica Después de un enfoque general hay que considerar cada grupo articular desde el punto de vista biomecánico. Este análisis permite orientar el diagnóstico y el tratamiento en terapia manual.
Biomecánica general El tobillo es un complejo articular formado por la pinza tibioperonea inferior, a su vez estrechamente ligada a la articulación tibioperonea superior y al retropié, constituido por el astrágalo y el calcáneo. Su función principal es unir la pierna al pie y permitir el movimiento de flexión plantar y dorsal necesario para la marcha, en cadena abierta y con inversión del punto fijo. El pie se descompone en tres zonas: retropié, mediopié y antepié. Cada una es indispensable para el correcto despliegue del pie y de las zonas de apoyo. El retropié está formado por la articulación subastragalina y la almohadilla calcánea, y el mediopié está delimitado por la articulación transversa del tarso (Chopart) posteriormente y la tarsometatarsiana (Lisfranc) hacia delante, así como por las articulaciones entre el escafoides del tarso, los cuneiformes por dentro y el cuboides por fuera [20] (Fig. 4). Cada una de las articulaciones es indispensable para el despliegue del paso y de las zonas de apoyo. La pérdida de movilidad de una de estas articulaciones puede provocar dolor por tensión de los elementos capsuloligamentosos y tendinosos o, al contrario, inhibir la contracción muscular, entorpeciendo la marcha y la distribución de los apoyos. Una exploración minuciosa en modo pasivo, simétrica y comparativa de la movilidad de cada articulación es la mejor forma de diagnosticar un defecto de movilidad. Las exploraciones motrices simples mediante la demostración de diversas acciones musculares son la primera etapa didáctica, que necesariamente debe completarse con una exploración más funcional, una prueba de los apoyos plantares con un podoscopio y un análinalar la dificultad para analizar sis de la marcha. Cabe se˜ una pérdida de fuerza muscular por varias causas, algunas
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gira y se desliza (frontal, horizontal y sagital) en cadena abierta para el calcáneo y en cadena cerrada para el astrágalo. Esta articulación dispone de pocos medios de absorción de las grandes fuerzas a las que está sometida; es más móvil sin apoyo y autoestable con apoyo [20] . Los deslizamientos sagitales y laterales participan en la absorción de estas fuerzas. Su conformación invertida con un ligamento interóseo corresponde a una necesidad de estabilidad. Después de un traumatismo, el calcáneo puede perder una parte de su movilidad indispensable para controlar las fuerzas mencionadas.
Figura 4.
Articulaciones del pie.
inherentes al músculo y otras al dolor y la inhibición por las vías suprasegmentarias. Aunque el fortalecimiento muscular se justifica en los primeros casos, en la segunda hipótesis puede resultar deletéreo porque expone a un aumento del dolor. La exploración física permite despejar esta ambigüedad en la primera consulta.
Características articulares Articulación talocrural El astrágalo tiene varias peculiaridades. El hueso está mal vascularizado, sobre todo en su parte media. En caso de traumatismo sería indispensable detectar la aparición de signos de necrosis. La falta de inserciones musculares confiere al astrágalo una movilidad especial en la pinza tibioperonea. Su estabilidad anteroposterior está controlada por un factor óseo, la cúpula astragalina, más ancha por delante que por detrás, y un factor muscular, el flexor largo del primer dedo (FLPD), que lo coapta en la pinza. Esto confiere a la pinza tibioperonea una buena estabilidad con el tobillo en flexión dorsal. La pinza se abre de forma pasiva gracias a la participación de la parte ancha del astrágalo. El cierre se produce de forma activa por contracción de los músculos retromaleolares que van a asegurar la estabilidad de la pinza. La acción conjunta de los músculos tibial posterior (TP), flexor largo de los dedos (FLD) y FLPD, en el plano medial, y de los peroneos corto y largo, en el plano lateral, permite cerrar la pinza de forma activa. La estabilidad del tobillo encuentra aquí uno de sus límites, ya que, en caso de desestabilización más rápida o más fuerte que la reacción de protección de estos músculos, la inestabilidad va a causar un esguince de tobillo, que afecta con una muy alta prevalencia al fascículo anterior del ligamento colateral peroneo. Esto se produce más fácilmente porque la inervación de la zona capsuloligamentosa es distinta a la de los músculos implicados. Articulación subastragalina Esta doble trocoide invertida a menudo se ignora en la fisiología del pie. Clásicamente, se admite que bascula,
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Mediopié Intercalado entre el retropié en los movimientos de varo/valgo y la paleta metatarsiana en los apoyos variables durante el ciclo de la marcha, el mediopié debe tener buena movilidad para permitir las movilidades disociadas de las extremidades. En los traumatismos del pie, o según el calzado, puede sufrir presiones capaces de restringir su movilidad. Además, es el punto de partida de tendones que aseguran la estabilidad del tobillo (TP, flexor corto [FC] y flexor largo [FL]). En caso de lesión puede entorpecer la acción de estos músculos. La función del mediopié está sujeta a la posición de función de la articulación subastragalina. Si ésta se encuentra en pronación, el ángulo de divergencia astragalocalcáneo aumenta y los ejes del escafoides y del cuboides se tornan paralelos, lo que facilita la movilidad y la adaptación del pie al suelo. Si la articulación subastragalina está en supinación, el ángulo de divergencia astragalocalcáneo disminuye y los ejes del escafoides y del cuboides convergen, lo que rigidiza el pie para asegurar la estabilidad, sobre todo durante la fase de propulsión de la marcha [21] . Durante la marcha en cadena cerrada, la movilidad del escafoides y del cuboides adopta un componente de pronación-supinación según un eje anteroposterior para la adaptación del pie al suelo [22] . Articulación astragaloescafoidea La flexibilidad del ligamento glenoideo provee la estabilidad del arco interno. La articulación astragaloescafoidea tiene un papel preponderante en la transmisión de las fuerzas del antepié al retropié. Es fundamental mantenerla intacta y preservar la indemnidad del TP que la moviliza, so pena de aumentar las presiones sobre el arco interno y desestabilizar la articulación subastragalina [23, 24] . Antepié La articulación tarsometatarsiana (Lisfranc) es una sucesión de superficies planas, con un punto fijo creado por el encajonamiento del segundo metatarsiano entre los cuneiformes 1.◦ y 3.◦ . Sirve de eje a la pronaciónsupinación del antepié. Los dedos también pueden presentar deformaciones vinculadas a los músculos largos y cortos o por lesiones articulares. La transmisión al antepié de los movimientos de inversión-eversión se produce directamente a través de los cuneiformes y la parte interna de la articulación de Lisfranc (articulación astragaloescafoidea para los tres radios del arco interno y por la articulación calcaneocuboidea para el arco externo). La escasa movilidad de las interlíneas tarsometatarsianas permite una adaptación exacta del pie según las necesidades y una distribución de los apoyos de las cabezas metatarsianas. Los movimientos principales son la extensión y la flexión. La flexión tiene tendencia a aumentar el arco anterior [17] . nalar la importancia de los músculos intrínseCabe se˜ cos del pie, sobre todo los interóseos que alivian el apoyo de las cabezas metatarsianas por un doble mecanismo de aumento de la bóveda plantar anterior y de estabilización EMC - Podología
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en flexión de las falanges proximales, evitando los dedos en garra y favoreciendo el apoyo de los pulpejos digitales durante la contracción de los flexores largos [17] .
Características musculares Tríceps sural Debido a la constitución del tríceps, es fundamental verificar la amplitud de la flexión dorsal del tobillo y de la rodilla en extensión, para evaluar la tonicidad del gastrocnemio, y de la rodilla en flexión, para evaluar la tonicidad del sóleo. Un tendón de Aquiles corto limita la flexión dorsal del tobillo y representa un factor que favorece las entesopatías del tendón, el valgo del calcáneo y la sobrecarga del arco interno. Grupo retromaleolar Los músculos FLPD, FL, FC y TP son retromaleolares antigravitacionales y, con el tríceps, controlan la posición sagital de la proyección del centro de gravedad del cuerpo en bipedestación estática por delante del eje del tobillo y la estabilidad del pie en el plano frontal y transversal en apoyo unipodal. Músculos del cuello del pie Son tres, incluso cuatro (tercer peroneo), y su acción consiste en frenar el pie en el contexto de la marcha. El extensor de los dedos es el músculo eversor en ausencia del tercer peroneo y asegura la estabilidad lateral del tobillo. Su insuficiencia propioceptiva puede provocar un esguince lateral.
Indicaciones de la terapia manual Tendinopatías El aumento de las tensiones sobre el tendón puede deberse a una causa local o regional, o bien generarse a distancia. Localmente, cuando un músculo se contrae, el tendón se pone en tensión de forma progresiva bajo dos condiciones: que la articulación sobre la cual actúa sea móvil y que el cuerpo carnoso no sea hipoextensible. Las técnicas musculares o de movilización específica se usan como complemento de las plantillas ortopédicas. Regionalmente, un genu valgum adquirido genera un componente pronador del pie que pone en tensión al tibial posterior y el FLPD. La eficacia de una corrección podal puede ser mayor si el tratamiento del genu valgum también consiste en equilibrar las tensiones musculares, estirar el plano lateral (tensor de la fascia lata [TFL] en especial) y fortalecer el plano medial (músculos de la pata de ganso). A distancia, un trastorno postural puede dar origen a una línea de gravedad más o menos anterior con relación al eje de movilidad talocrural, poniendo en tensión a las estructuras mioaponeuróticas posteriores.
Fascitis plantar La fascitis plantar es una inflamación dolorosa de la fascia del mismo nombre. La fascitis se caracteriza en general por dolor en el talón, a menudo interno. El dolor se presenta en ocasiones en toda la fascia o cerca de sus orígenes sobre los dedos. También puede afectar a las inserciones de los músculos intrínsecos del pie (flexor corto de los dedos [FCD], abductor del primer dedo, abductor del quinto dedo). A menudo el dolor se manifiesta al salir de la cama tras un largo período de inactividad. Disminuye de forma gradual durante la marcha (pero no desaparece EMC - Podología
forzosamente). El dolor puede sentirse en una superficie blanda o dura. La palpación del talón en el punto de inserción de la aponeurosis plantar puede generar dolores, en especial en tensión, por ejemplo, debido a la flexión dorsal de los dedos. La terapia manual se enfoca como en las lesiones de los tejidos conjuntivos. La finalidad es restaurar la movilidad perdida o disminuida. Las técnicas para las fascias pueden asociarse aquí a las de fibrólisis diacutánea con ganchos.
Esguince El tobillo tiene varias características anatómicas y biomecánicas que permiten explicar la prevalencia de los esguinces del tobillo en inversión, con lesión del fascículo anterior del ligamento colateral peroneo del tobillo. Con el fin de favorecer la cicatrización del ligamento afectado, el tratamiento es inicialmente la inmovilización. Las contenciones con vendas adhesivas o vendaje neuromuscular son más eficaces que una férula semirrígida. La inmovilización total sólo se indica en caso de esguince grave con desprendimiento óseo, ya que la cicatrización tisular está guiada por la tensión mecánica. La inmovilización total produce una cicatrización desorganizada y anárquica del tejido conjuntivo. En una segunda etapa, el tratamiento de la «cicatriz» ligamentosa puede resultar indispensable si se han formado adherencias. La movilización transversal profunda, descrita por Cyriax y Troisier, permite recuperar la movilidad de los planos de deslizamiento y así, de forma indirecta, disminuir el dolor. En ocasión del traumatismo, en las articulaciones del mediopié y del retropié podría haberse producido un «bloqueo» articular. Los bloqueos pueden generarse por un exceso de tensión muscular del tibial posterior y de los peroneos. La terapia manual permite restaurar la movilidad necesaria para el alivio del dolor y la recuperación de la flexión dorsal del tobillo, a menudo limitada después de un esguince, factor que favorece la recidiva de éste [25] . Cabe se˜ nalar que, en caso de esguince, se detecta con frecuencia una pérdida de movilidad del retropié y del mediopié. Esta reducción de movilidad puede generar compensaciones de la rodilla, de la cadera y de la movilidad lumbopélvica [18, 26] . La recuperación rápida de las amplitudes funcionales de todas las articulaciones del pie permite evitar que estas compensaciones se vuelvan sintomáticas. Con frecuencia se detectan dolores de las articulaciones bloqueadas, mucho más que en el ligamento estirado en ocasión del movimiento traumático.
Artrosis En caso de revestimiento cartilaginoso defectuoso, la presión en el hueso subcondral aumenta y provoca dolor. Este caso extremo está fuera del alcance de la terapia manual y en general exige tratamiento quirúrgico con artrodesis o prótesis, según la articulación de la que se trate, o médico mediante la inyección intraarticular de ácido hialurónico, por ejemplo. El dolor artrósico puede tener otra explicación. Es posible observar una reacción química seudoinflamatoria, visible por un ligero edema resultado de la liberación de líquido intersticial. En este caso está indicado un tratamiento farmacológico antiinflamatorio. Sin embargo, la reabsorción del líquido y la inmovilización relativa durante esta fase favorecen una pérdida de movilidad de los tejidos afectados, sobre todo periarticulares, ligamentosos, sinoviales y tendinosos. Al perder movilidad, estos elementos pueden causar dolores de forma secundaria con los movimientos pasivos y activos. La terapia manual puede proporcionar entonces soluciones terapéuticas por restitución de la movilidad.
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Hallux valgus El hallux valgus unilateral se acompa˜ na a menudo de una lesión del retropié a modo de calcáneo valgo. Durante la marcha, el valgo estático se exagera y acelera la fase valguizante al caminar. El ángulo de divergencia astragalocalcáneo aumenta, generando sobrecarga del arco interno con empuje hacia abajo del astrágalo sobre el escafoides y horizontalización del primer radio. El desequilibrio muscular resultante favorece el desarrollo del hallux valgus. La terapia manual, al reorientar el retropié y actuar sobre el hallux valgus a través de la técnica de inhibición, influye de forma favorable sobre el componente mecánico y el dolor que éste ocasiona, y funciona como complemento de la ortesis.
o de liberaciones de tensión. Las estructuras vasculares, óseas y condrales pueden dar pruebas de fragilidad, sin que sea posible evaluarlas con un método fiable.
Traumatismo Los traumatismos deben incitar a la prudencia y en un primer momento hay que prescindir de la terapia manual. El riesgo de fractura contraindica de forma expresa la movilización específica. La radiografía estándar es preferible para detectar posibles lesiones óseas. Algunos traumatismos producen lesiones óseas sin signan de dolores nos radiológicos y a veces se acompa˜ durante mucho tiempo. Por eso, para demostrar las lesiones se indica una resonancia magnética (RM).
Hallux rigidus y limitus
Enfermedades sistémicas
Para la marcha normal es necesario que el primer dedo se flexione a 80◦ . Según Hicks, la flexión dorsal activa o pasiva del primer dedo hace más profundo y más rígido el arco interno. El hallux rigidus o limitus modifica el paso del pie que se encuentra en situación posterior y genera compensaciones del pie o de la cadera [27–29] . El hallux rigidus no puede tratarse con terapia manual de manera eficaz, mientras que el hallux limitus puede mejorar en alguna medida con técnicas específicas destinadas a recuperar el deslizamiento del primer dedo sobre el primer metatarsiano.
La terapia manual está contraindicada en las lesiones inflamatorias y cancerosas. El horario nocturno del dolor debe llamar la atención (en el tobillo y el pie pueden aparecer los primeros signos de una artritis reumatoide). La pérdida de peso inexplicada, un estado de cansancio crónico o antecedentes de cáncer deben alertar sobre el riesgo potencial de una lesión tumoral (presencia de numerosos marcadores sanguíneos).
Metatarsalgias Al flexionar la falange proximal sobre el primer metatarsiano, los interóseos y el flexor corto del primer dedo no sólo permiten que el FLPD y el FLD sean eficaces, sino que también protegen las cabezas metatarsianas de las presiones. La terapia manual, al evaluar y tratar de reforzar los músculos citados, siempre débiles en estas afecciones, puede tener una acción eficaz. La presencia de dolor permite inferir posibles causas mecánicas. Esta primera parte se completa con la exploración física, que consiste en palpación, movilización e inspección. El objetivo de la exploración es reproducir el dolor mediante la palpación y la movilización, con el fin de determinar la estructura o estructuras responsables del problema o del dolor a partir de la aplicación de tensiones mecánicas simples.
Valoración en terapia manual Consta de tres partes: • un estudio «local» de cada tejido en busca de datos sobre las disfunciones. Respecto al dolor, una pérdida de deslizamiento es significativa. La reproducción del dolor mediante palpación sirve para revelar la estructura afectada (Fig. 5); • una valoración «regional» para evitar «olvidos» o «errores» de interpretación que puedan llevar a un fracaso terapéutico. Permite captar los conceptos de cadena «ascendente» y «descendente» y la interacción articular (exploración de la cadera y la rodilla); • una exploración «a distancia», en especial de la columna vertebral y, sobre todo, del segmento lumbar (por ejemplo, dolor proyectado de origen L5 o S1).
Enfoque musculoaponeurótico
Contraindicaciones Se basan en el principio de las banderas naranja o amarilla (contraindicaciones relativas) y las banderas rojas (contraindicaciones absolutas). Establecen las orientaciones principales del diagnóstico de exclusión que permiten evitar el tratamiento de algunas lesiones.
Contraindicaciones relativas • • • • • • •
Son: enfermedad inflamatoria confirmada o sospechada; traumatismo inicial, reciente o no investigado; repetición constante de los síntomas; trastornos psiquiátricos; imposibilidad de apoyar el pie; hematoma plantar; dolor nocturno.
Edad La edad en sus extremos debe invitar a la prudencia y a la moderación de las técnicas de movilización específica
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Las tensiones de causa metabólica suelen ser «crónicas», incluso de larga data, y pueden alterar el equilibrio postural. La exploración física revela dos indicadores principales: la hipoextensibilidad y el aumento de la renitencia muscular (tensión muscular permanente, incluso fuera del mantenimiento de la postura) [2] . Se demuestran por palpación transversal en el cuerpo muscular y se asocian a una pérdida de la extensibilidad muscular (signo de la lesión conjuntiva del músculo y de la antigüedad de la disfunción). Durante la exploración se detectan músculos largos afectados, a menudo poliarticulares. La contractura «mioeléctrica» se caracteriza por una percepción dolorosa y aumento de la sensación de tensión desde que comienza el estiramiento, pero sin trastorno conjuntivo palpable. Están afectados sobre todo los músculos cortos. Este análisis del estado de tensión conduce a proponer tres estrategias terapéuticas. Para tratar una tensión de tipo «mioeléctrico» se usan las técnicas de relajación posicional en acortamiento. Se supone que disminuyen la tensión del huso neuromuscular. Para una tensión musculoaponeurótica de origen metabólico se prefieren las técnicas de liberaciones de tensiones. EMC - Podología
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Rigideces articulares
Dolor
Puesta en tensión activa dolorosa
Explicación radiológica Sí
Sí
La relajación poliarticular disminuye la molestia
Explicación radiológica Sí No
Sí
Estiramiento a distancia doloroso
Músculos/tendones Mono-poliartritis
Carga estática dolorosa
Elemento articular
Carga dinámica dolorosa
Sí
Sí
No
Fricción en cuestión
Ligamento
Figura 5.
Elemento monoarticular en cuestión
Elemento no articular
Dolor simétrico
No Músculo/ tendón
Elemento poliarticular en cuestión
Sí
No
No
Sí
Sí Cápsula sinovial
Nervio
Hueso/cartílago Menisco
Elemento fibroso/ muscular
Elemento muscular retraído
Ligamento/ cápsula retraído
Árbol de decisiones. Conducta práctica ante las rigideces articulares.
Liberaciones de tensión
Movilización de las fascias
Esta técnica kinesiterápica se desarrolló en Francia en la década de 1980 bajo el impulso de Péninou [2] . Después de una evaluación de la tensión (aumento de la renitencia, dismorfismo por la posición del músculo en recorrido interno, dolor frente a la contracción y el estiramiento), la técnica se aplica del modo siguiente: colocación en recorrido externo soportable del músculo, contracción estática contra resistencia manual, relajación y estiramiento pasivo.
Las zonas fibrosadas, sobre todo en la «aponeurosis del sóleo» (Fig. 11) y la «fascia plantar» (Fig. 12), pueden tratarse por «destensado» y «fricción profunda» [5] .
Enfoque articular El pie y el tobillo tienen un fuerte sistema ligamentoso y aponeurótico, pero las «superficies» óseas de prensión son reducidas. Estos dos parámetros conjugados explican por qué las movilizaciones específicas del tobillo y del pie necesitan precisión para ser eficaces.
Inhibición muscular Los trabajos de Jones [3] , derivados de los de Hoover y corroborados por Chaitow, han permitido elaborar una cartografía de puntos cuya denominación varía en función de los autores. La técnica consiste en poner al paciente en una posición de máxima relajación, lo que en teoría permite el alivio total del dolor. La mayoría de las veces se trata de la posición interna, pero rara vez en recorrido interno máximo. Sin embargo, algunos puntos son descritos a la inversa, es decir, en ligero recorrido externo. Luego de encontrar la posición más adecuada, hay que mantenerla durante 90 segundos. Este lapso es el mínimo determinado por Jones y a partir del cual todos los puntos ceden. Hay diversas explicaciones complementarias para el 6080% de buenos y muy buenos resultados de esta técnica según los estudios. La palpación sigue predominando en lo que se refiere al diagnóstico y la práctica de esta técnica. El paciente participa ayudando al terapeuta a encontrar la posición más indolora, pero en ningún caso lo hace de forma activa, ya que el retorno a la posición neutra se efectúa de manera pasiva y sobre todo lenta. Las Figuras 6 a 10 ilustran estas dos orientaciones técnicas. EMC - Podología
Exploración física Prerrequisito indispensable de cualquier práctica manual dirigida a una articulación, la exploración física debe empezar por una apreciación global de la movilidad del pie. Le sigue una apreciación analítica en función del estudio global en busca de restricciones. Por ejemplo, un déficit de extensión global del pie afecta en primer lugar a la articulación talocrural, después a la astragaloescafoidea y finalmente a la subastragalina [29] .
Pruebas generales Talocrural Puede efectuarse una tracción (Fig. 13) de la articulación, envolviendo el cuello del astrágalo con la primera comisura, o una movilización en flexión-extensión del tobillo con un agarre podal y un contraagarre en el tercio inferior de la pierna. Si estas pruebas generales revelan una restricción de movilidad, se puede considerar un análisis específico de la talocrural y de la tibioperonea inferior. Subastragalina Para un agarre del calcáneo, con la talocrural en posición neutra, se efectúa una abducción-aducción del calcáneo (Fig. 14).
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A
B
Figura 6. Tibial posterior. A. Liberaciones de tensión. Paciente en decúbito supino con la rodilla flexionada. El terapeuta coloca el pie del paciente en eversión y solicita una contracción muscular en el sentido de la inversión. B. Técnica de inhibición. «Abertura» del arco medial del pie.
A
B
Figura 7. Tibial anterior. A. Liberaciones de tensión. El terapeuta coloca el pie en flexión plantar con pronación y solicita una contracción en el sentido de la inversión. B. Técnica de inhibición. Flexión dorsal, inversión hacia el punto sensible.
A
B
Figura 8. Tríceps sural. A. Liberaciones de tensión. Miembro inferior estirado y pie en eversión. Se solicita una extensión. B. Técnica de inhibición. Flexión plantar con la rodilla flexionada y tracción posterior del calcáneo.
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A
B
Figura 9. Flexor largo del primer dedo. A. Liberaciones de tensión. Paciente en decúbito supino con la rodilla flexionada. El terapeuta coloca el pie en eversión y solicita una contracción muscular en el sentido de la inversión, con extensión del primer dedo y flexión de los otros dedos del pie. B. Técnica de inhibición con el pie en flexión plantar. Insistir en la postura del primer radio.
Figura 11.
Fricción profunda de la aponeurosis del sóleo.
Figura 10. Flexor largo de los dedos. Liberaciones de tensión: paciente en decúbito supino con la rodilla flexionada. El terapeuta coloca el pie en eversión y solicita una contracción muscular en el sentido de la inversión, sin estirar el primer dedo y con los otros dedos levantados.
Mediopié y antepié Pueden evaluarse mediante pronación (rotación medial)-supinación (rotación lateral) con un agarre en el dorso del pie. El tobillo se coloca en posición neutra y se apoya la primera comisura sobre la cara dorsal del pie. Es posible hacer una valoración general de las articulaciones transversa del tarso (Chopart) y tarsometatarsiana (Lisfranc) (Fig. 15).
Pruebas específicas Tibioperonea inferior Se efectúa un contraagarre rodeando el extremo distal de la tibia. El maléolo lateral se coge entre el pulgar EMC - Podología
Figura 12.
Destensado de la fascia plantar.
y el índice de la otra mano para analizar los movimientos de deslizamientos anteroposteriores (Fig. 16). Astrágalo Para evaluar el deslizamiento posterior se coge el pie por el borde lateral y, aplicando el pulpejo del pulgar frente a la cabeza del astrágalo, se coloca al tobillo en flexión
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Figura 13.
Tracción de la articulación talocrural.
Figura 14. Movilización de la articulación subastragalina en abducción-aducción.
Figura 17. rior.
Figura 18.
Movilización del astrágalo en deslizamiento poste-
Movilización del calcáneo en distintos planos.
dorsal, empujándolo con el pulgar para que se produzca el deslizamiento (Fig. 17). La disminución del deslizamiento posterior se asocia a la disfunción del bloqueo calcaneopedio (signos clínicos: limitación de la flexión dorsal con la rodilla flexionada, dolor o molestia estrictamente en el cuello del pie).
Figura 15.
Figura 16. rior.
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Movilización del mediopié y del antepié.
Movilización de la articulación tibioperonea infe-
Calcáneo Con un contraagarre se envuelve a la vez el extremo inferior de la tibia y el cuello del astrágalo, fijándolos en posición neutra. Un agarre pasa a la cara plantar del pie para coger el calcáneo con la palma de la mano. El antebrazo debe entrar en contacto con la planta del pie para obtener un «bloque calcáneo-resto del pie» debajo del astrágalo. De este modo, se evalúan los movimientos del calcáneo en los tres planos y, sobre todo, los movimientos combinados en el eje de «Henké», llevando el calcáneo hacia delante y hacia dentro, es decir, en varo (hay que buscar una disfunción posteroexterna del astrágalo), y después hacia atrás y hacia fuera, es decir, en valgo (se debe buscar una disfunción anteromedial del astrágalo) (Fig. 18). Escafoides y cuboides, cuneiformes y metatarsianos Se mantiene el tobillo en posición neutra y con un contraagarre se inmoviliza el calcáneo. El agarre se hace con la primera comisura, que envuelve el pie lateralmente del lado opuesto al hueso en estudio. De este modo puede aplicarse el pulpejo del índice sobre la cara dorsal, mientras que el del pulgar se apoya sobre la cara plantar (Fig. 19). Se analizan los movimientos de rotación medial (pronación: la cara dorsal mira hacia dentro) y de rotación lateral (supinación: la cara dorsal mira hacia fuera). El mismo agarre puede usarse para los cuneiformes y los metatarsianos, pero en este caso efectuando deslizamientos superoinferiores. nalar que la movilidad de los dedos se evalúa de Cabe se˜ modo «clásico». EMC - Podología
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Figura 19.
Movilización del escafoides.
Técnicas de movilización articular Constituyen la primera parte del tratamiento correspondiente a la fase de liberación.
Articulación tibioperonea superior
Figura 21. Movilización de la cabeza del peroné en deslizamiento anterior por efecto de ángulo.
En el esguince lateral del tobillo asociado a un movimiento forzado en inversión, por ejemplo, la tensión producida por el ligamento en el momento del traumatismo, favorece el descenso y la anteriorización del maléolo lateral. Así, es posible observar el descenso y un déficit de deslizamiento anterior de la cabeza del peroné. La movilización de esta estructura es factible fijando la tibia y empujando y/o tirando con un agarre manual en el plano de las superficies articulares, para lo cual la rodilla debe estar flexionada con el fin de relajar el bíceps femoral (Fig. 20). Cuando la rodilla está intacta se usa una técnica para recuperar el deslizamiento anterior. Tomando el tercio inferior de la pierna y colocando una mano, o incluso el tercio inferior del antebrazo entre el muslo y la cabeza del peroné (rodilla en flexión y rotación lateral) para simular un ángulo, y aumentando entonces la flexión de la rodilla, el ángulo induce el deslizamiento buscado de la cabeza del peroné (Fig. 21). En el caso de un déficit de movilidad de la talocrural y en las secuelas de un esguince lateral, hay que investigar la articulación tibioperonea superior.
Articulación tibioperonea inferior Es plana, con superficies articulares más o menos sagitales. Debido a la estructura anatómica del astrágalo, sus medios de unión anterior y posterior se estiran con la
Figura 20. Movilización de la cabeza del peroné en deslizamiento posterior. EMC - Podología
Figura 22. posterior.
Movilización del maléolo lateral en deslizamiento
flexión dorsal de la talocrural y es más difícil obtener los deslizamientos. Además, la falta de libertad articular puede generar un déficit de flexión dorsal del tobillo [30] . En el esguince lateral, el maléolo lateral puede desplazarse hacia abajo y hacia delante, lo que hace que el deslizamiento posterior sea deficitario. El paciente se coloca en decúbito supino, con la cadera y la rodilla en flexión. El pie descansa sobre la camilla, con el tobillo en flexión plantar. El terapeuta inmoviliza la tibia con un agarre en el tercio inferior de la pierna. Luego apoya la eminencia tenar enfrente del borde anterior del maléolo lateral y empuja hacia atrás para inducir el deslizamiento posterior (Fig. 22). Para obtener un deslizamiento anterior, más que tirar hacia delante es preferible que el paciente se acueste en decúbito ventral, con el pie y el tobillo fuera de la camilla (Fig. 23). Tras inmovilizar la tibia con una mano, se empuja el maléolo hacia delante apoyando la eminencia tenar. Los elementos vasculonerviosos presentes en esta zona exigen delicadeza y prudencia.
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Figura 23. anterior.
Movilización del maléolo lateral en deslizamiento
Figura 25. Movilización por una disfunción del astrágalo «anteromedial».
pinza bimanual bilateral. El pulgar de la mano lateral se apoya sobre el cuello del astrágalo y el otro pulgar está en la cara plantar. Los dedos de esta mano se dirigen a la cara dorsal y refuerzan el apoyo sobre el cuello del astrágalo. La pierna está ligeramente elevada respecto al plano de la camilla. Se imprime entonces una fuerza de tracción en el eje de la pierna a efectos de descomprimir la articulación. Luego, y manteniendo la decoaptación, el terapeuta efectúa una maniobra hacia abajo y hacia dentro. Así se dispone el tobillo en flexión dorsal y ligera eversión, produciendo el deslizamiento posterior del astrágalo. Para mejorar el deslizamiento anterior en un posible déficit de flexión plantar, se coloca al paciente en decúbito supino con la rodilla y la cadera flexionadas. El pie se inmoviliza sobre la camilla, rodeándolo con una mano, y mediante un apoyo en el tercio inferior del borde anterior de la tibia se empuja ésta hacia atrás. Por reciprocidad se produce entonces un deslizamiento anterior.
Articulación subastragalina
Figura 24. rior.
Movilización del astrágalo en deslizamiento poste-
Articulación talocrural El déficit de movilidad de la talocrural en flexión dorsal repercute en la marcha y aumenta el trabajo de los músculos de la cadera y los erectores de la columna vertebral. Retomando el ejemplo del esguince lateral del tobillo, puede esperarse que el astrágalo quede en disfunción en una posición anterolateral. Así, el deslizamiento posterior, la inclinación medial y, por consiguiente, la flexión dorsal del tobillo son deficitarios [31] . Por lo tanto, el objetivo es la «reintegración» del astrágalo a la pinza tibioperonea, es decir, la ganancia en deslizamiento posterior, inclinación medial y flexión dorsal (Fig. 24). Con el paciente en decúbito supino, el terapeuta toma el retropié con una
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Se recuerda que esta articulación «bascula en el plano frontal, gira en el plano horizontal y se desliza en el plano sagital». • Astrágalo anteromedial: paciente en decúbito supino y con los pies en el borde de la camilla. El terapeuta se sitúa por dentro del tobillo que se va a tratar. Coloca la eminencia tenar de la mano izquierda sobre la cara lateral del calcáneo y el borde cubital del 5.◦ metacarpiano de la mano derecha sobre el borde medial de la cabeza astragalina. Efectúa la movilización girando hacia la derecha y dirigiendo el antebrazo derecho hacia atrás y hacia fuera (Fig. 25). • Astrágalo posterolateral: paciente en decúbito supino y con los pies en el borde de la camilla. El terapeuta se ubica por fuera del tobillo que se va a tratar. Coloca la eminencia tenar de la mano derecha sobre la cara medial del calcáneo y el borde cubital del quinto metacarpiano de la mano izquierda, sobre el borde lateral de la cabeza astragalina. Efectúa la movilización girando hacia la izquierda y dirigiendo el antebrazo izquierdo hacia abajo, hacia delante y hacia dentro (Fig. 26). EMC - Podología
Terapia manual del pie. Interés y modalidades en podología E – 27-130-C-10
Figura 26. Movilización por una disfunción del astrágalo «posterolateral».
Mediopié Está formado por el escafoides y el cuboides. Estos huesos están sometidos a grandes fuerzas rotatorias y de compresión, sobre todo durante la fase de propulsión de la marcha, en la cual las cabezas de los metatarsianos se apoyan en el suelo y el retropié debe ser móvil. Sería importante destacar que en los pies planos auténticos, en los que el descenso del borde medial se manifiesta incluso con la persona de puntillas, pueden producirse problemas de hipermovilidad o de laxitud. No es por tanto factible la perdurabilidad de los resultados de una movilización específica. Estos huesos tienen superficies articulares planas, pero, debido a sus medios de unión específicos, el movimiento principal es rotatorio. Así, por consenso, la rotación lateral corresponde a una subida de la parte medial y a un descenso de la parte lateral. Retomando el ejemplo del esguince lateral del tobillo, es posible observar un déficit de rotación medial del escafoides, ya que éste se encuentra entonces en rotación lateral debido a su deslizamiento y a la acción del tibial posterior. En este caso se trata de una movilización del mediopié con relación al retropié. Además, en las maniobras de tracción las articulaciones están forzosamente intercaladas. Antes de empezar un tratamiento hay que asegurarse de que estas articulaciones estén sanas.
Figura 27.
Movilización del escafoides en rotación medial.
técnica descrita no es eficaz. El fortalecimiento muscular del tibial posterior puede ser necesario y el vendaje neuromuscular, una alternativa. El apoyo también se realiza clásicamente en el borde medial, pero en la cara plantar del hueso. Con la mano dorsal se sostiene el pie y con la otra se empuja hacia arriba en el eje de la pierna.
Cuboides Al igual que el escafoides, el cuboides puede tener un déficit de rotación medial (secuela de esguince externo) o lateral. En un déficit de rotación [32] , el terapeuta coge el pie de modo bilateral con el paciente en decúbito supino. El pulgar se coloca en la cara dorsal. Los dedos de la otra mano se aplican sobre el pulgar para optimizar el apoyo. La eminencia tenar se apoya en el borde lateral del cuboides. El tobillo está en posición neutra. Con una tracción hacia abajo en el eje de la pierna, se efectúa un deslizamiento de la parte lateral del hueso y una rotación lateral de éste (Fig. 28). Para efectuar una rotación medial, el paciente se coloca en decúbito prono y con la rodilla a 90◦ . Con una mano se sostiene la pierna en el tercio inferior, y con la eminencia tenar de la otra mano se empuja sobre la cara plantar del borde lateral del cuboides en el eje de la pierna (Fig. 29).
Cuneiformes Escafoides Si la movilidad del escafoides está restringida en rotación lateral, la indicación de la terapia manual depende de la posición de este hueso con relación al cuboides. Con el paciente en decúbito supino, el terapeuta se ubica lateralmente y apoya la eminencia hipotenar sobre la cara superior del escafoides, más precisamente contra la parte medial de éste. La otra mano se apoya en la cara plantar del pie y los dedos se pueden cruzar en el borde medial. El antebrazo de la mano superior se dispone en el eje de la pierna. La mano plantar ayuda a colocar el tobillo en posición neutra, y el apoyo dorsal empuja hacia abajo para hacer descender el borde medial del hueso, que entonces se desliza por abajo y genera una rotación medial (Fig. 27). Si la rotación lateral es deficitaria, la mayoría de las veces se trata de un descenso del arco interno, en cuyo caso la EMC - Podología
El cuneiforme medial se comporta desde el punto de vista fisiológico como el escafoides y su tratamiento puede ser el mismo. Los movimientos de los otros dos cuneiformes se limitan a los deslizamientos inferior y superior. Con una mano se rodea el borde medial del pie para inmovilizar el escafoides y el cuboides. Con una pinza bidigital dorsoplantar, entre el pulgar y el índice, se realiza el deslizamiento inferior empujando hacia abajo (Fig. 30) y el deslizamiento superior empujando hacia arriba.
Metatarsianos Del mismo modo, y considerando estas articulaciones planas, con un agarre se inmovilizan los cuneiformes y el cuboides rodeando el pie por su borde medial, mientras que con una pinza bidigital dorsoplantar se efectúan
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Figura 28.
Movilización del cuboides en rotación lateral.
Figura 31. pie.
Movilización de las articulaciones de los dedos del
los deslizamientos. Cabe se˜ nalar que en los metatarsianos quinto y primero pueden usarse agarres más anchos, apoyando la eminencia hipotenar en la base de éstos.
Metatarsofalángicas e interfalángicas Las superficies articulares de los segmentos caudales son cóncavas y responden a la regla homóloga. Así, para obtener una ganancia en flexión, se trabaja el deslizamiento inferior y se usan los agarres bidigitales (Fig. 31). Es intenalar que el trabajo del deslizamiento lateral se resante se˜ indica en las lesiones de hallux valgus.
Conclusión Figura 29.
Movilización del cuboides en rotación medial.
Las técnicas de terapia manual aplicada al pie deben permitir al podólogo comprender el enfoque terapéutico. Aunque no forman parte directamente de sus atribuciones profesionales, es lógico considerar que el conocimiento de las evaluaciones y de las técnicas pueda ayudarlo en su práctica cotidiana. En este artículo se pone énfasis en el enfoque basado en la «liberación tisular». Puede ser acertado, sobre todo en caso de lesiones crónicas, asociar técnicas activas de fortalecimiento y de estabilización muscular («mantener»), así como consejos terapéuticos (visita regular al podólogo, reposición de las plantillas, ejercicios simples que el paciente puede hacer solo). Se trata, por tanto, de una terapia de mantenimiento.
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Figura 30. inferior.
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Movilización de los cuneiformes en deslizamiento
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G. Barette, Masseur-kinésithérapeute, cadre de santé, ostéopathe DO, ergonome, directeur général de l’Institut de thérapie manuelle de Paris, codirecteur de CFPO ([email protected]). IFMK, École d’Assas, 56, rue de l’Église, 75015 Paris, France. ITMP, 40, rue du Général-Malleret-Joinville, 94400 Vitry, France. A. Cerioli, Masseur-kinésithérapeute, cadre de santé, thérapeute manuel certifié, cadre pédagogique à l’IFMK CEERRF, enseignant en IFMK et en formation continue. IFMK-CEERRF, 36, rue Pinel, 93200 Saint-Denis, France. X. Dufour, Masseur-kinésithérapeute, ostéopathe DO, ergonome, enseignant en IFMK et en formation continue, directeur de recherche et de développement de l’ITMP. IFMK, École d’Assas, 56, rue de l’Église, 75015 Paris, France. ITMP, 40, rue du Général-Malleret-Joinville, 94400 Vitry, France. A. Faugouin, Masseur-kinésithérapeute, ostéopathe DO, posturologue, enseignant en IFMK et en formation continue. IFMK, École d’Assas, 56, rue de l’Église, 75015 Paris, France. P. Ghossoub, Masseur-kinésithérapeute, ostéopathe DNO, enseignant en IFMK et en formation continue, directeur pédagogique de l’ITMP. IFMK, École d’Assas, 56, rue de l’Église, 75015 Paris, France. ITMP, 40, rue du Général-Malleret-Joinville, 94400 Vitry, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Barette G, Cerioli A, Dufour X, Faugouin A, Ghossoub P. Terapia manual del pie. Interés y modalidades en podología. EMC - Podología 2014;16(2):1-15 [Artículo E – 27-130-C-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es Algoritmos
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