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Thrombose de la veine porte
Cahier FM
© 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Cahier FMC
Gastroenterol Clin Biol 2006;30:1170-1176
Mise au point
Thrombose de la veine porte Bertrand Condat (1, 2)
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Introduction
les territoires adjacents non thrombosés. L’ischémie intestinale se produit lorsque les arcades veineuses mésentériques sont atteintes. Quand l’ischémie se prolonge plusieurs jours, un infarctus intestinal peut survenir. En aval de la thrombose de la veine porte, les conséquences hépatiques sont peu marquées. Plusieurs phénomènes de compensation naturelle pourraient expliquer pourquoi l’interruption du flux portal a peu de conséquence clinique. Un premier mécanisme compensatoire est la vasodilatation immédiate de l’artère hépatique en réponse à une diminution du flux veineux portal. Le 2e mécanisme compensateur est l’apparition rapide de veines collatérales porto-portes. De petites veines collatérales sont visibles quelques jours après la thrombose [4]. Les veines collatérales apparaissent à la périphérie ou au sein des structures adjacentes à la portion obstruée de la veine porte : voie biliaire principale, vésicule biliaire, pancréas, antre gastrique, duodénum. A cause de ces veines collatérales, la paroi de la vésicule biliaire est épaissie et prend le contraste après injection, pouvant faire évoquer, à tord, une cholécystite aiguë.
En dehors de l’obstruction par une tumeur maligne, la thrombose est le principal mécanisme responsable de l’occlusion de la veine porte. La thrombose de la veine porte (TVP) peut être séparée en deux entités : la thrombose aiguë et la thrombose chronique diagnostiquée à un stade tardif après le survenue du cavernome portal. La TVP est rare en Occident, les séries de cas consécutifs des centres de référence ne rapportent que 60 à 150 cas diagnostiqués sur des périodes allant de 10 à 15 ans [1, 2]. La TVP apparaît beaucoup plus fréquente dans d’autres pays où elle peut être la cause principale d’hypertension portale chez l’enfant [3]. Ce dossier se limitera à la TVP survenant chez l’adulte.
Thrombose aiguë de la veine porte Cette entité est caractérisée par la formation récente d’un thrombus au sein de la veine porte. La thrombose du tronc porte peut s’étendre en aval aux branches droites et gauches et aux branches segmentaires intra hépatiques ou en amont à la veine splénique, à la veine mésentérique supérieure ou inférieure. Elle peut enfin correspondre à l’extension en aval d’une thrombose mésentérique ou splénique. L’occlusion peut être complète ou partielle, laissant persister un chenal circulant périphérique.
Diagnostic Les circonstances de découverte de la thrombose aiguë de la veine porte sont : — des douleurs abdominales non spécifiques ; — des manifestations d’une ischémie intestinale d’origine veineuse (associant des douleurs abdominales intenses majorées par les repas et un iléus ou à l’inverse une diarrhée) [5]. — des manifestations d’un infarctus intestinal d’origine veineuse (présence de rectorragies, d’une défense abdominale, d’un épanchement péritonéal, d’une acidose métabolique et/ou d’une insuffisance rénale ou respiratoire) [5]. L’infarctus survient le plus souvent après une ischémie prolongée plusieurs jours.
Physiopathologie En amont du thrombus, il y a peu d’effet sur l’intestin aussi longtemps que les arcades veineuses mésentériques restent libres. Les arcades veineuses mésentériques fonctionnent comme une circulation collatérale drainant le flux sanguin intestinal vers
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(1) Service d’Hépatogastroentérologie, Hôpital Saint Camille, Bry-sur-Marne. (2) Service d’Hépatologie et Inserm U 481, Fédération Médico-chirurgicale d’Hépato-gastroentérologie, Hôpital Beaujon, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Clichy. Tirés à part : B. Condat, Service d’Hépatologie et Inserm U 481, Fédération Médico-chirurgicale d’Hépato-gastroentérologie, Hôpital Beaujon, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, 100, Bd du Général Leclerc, 92 118 Clichy. E-mail : [email protected]
L’infarctus veineux mésentérique survient quand le traitement anticoagulant est pratiqué avec retard.
— des manifestations d’une pyléphlébite suppurée (ou septique) caractérisée par un thrombus infecté (fièvre élevée, frissons, douleurs hépatiques, parfois abcès hépatique ou choc septique) [6]. Les hémocultures sont le plus souvent positives à Bacteroides species associé ou non à d’autres entérobactéries. La pyléphlébite suppurée est associée le plus souvent à une thrombophlébite d’un des affluents de la veine porte, phlébite constituée au contact d’un foyer infectieux intra-abdominal. Ses
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principales causes sont l’appendicite, la sigmoïdite, les infections biliaires et les tumeurs coliques [6]. Le foyer infectieux initial peut être cliniquement silencieux et n’être découvert que sur une relecture attentive du scanner initial. Il faut noter qu’un syndrome inflammatoire accompagné d’une fièvre est possible en cas de TVP en l’absence de sepsis. Ces symptômes permettent rarement d’évoquer d’emblée la thrombose de la veine porte, mais sont l’occasion de pratiquer des examens d’imagerie abdominale qui conduisent à leur tour au diagnostic. Les symptômes de la thrombose aiguë de la veine porte peuvent être absents ou non spécifiques, en effet les malades chez qui le diagnostic est porté au stade de cavernome peuvent ne mentionner aucun antécédent évocateur de constitution de la thrombose. Les techniques d’imagerie non invasives permettent de faire le diagnostic de thrombose aiguë de la veine porte, de préciser l’extension de la thrombose et de rechercher une cause locale. L’échographie [7] met en évidence l’image directe du thrombus (matériel échogène intraluminal) et l’absence d’écoulement sanguin dans la veine porte. L’angioscanner [8] et l’angio-IRM peuvent affirmer le diagnostic en mettant en évidence au temps portal : l’absence de rehaussement des vaisseaux thrombosés ou l’image directe du thrombus (hypodensité cernée par du produit de contraste) (figures 1 et 2). Quand le thrombus date de moins de 10 jours, il prend un aspect spontanément hyperdense. La vascularisation hépatique apparaît exagérée au temps artériel et diminuée au temps portal dans le territoire portal obstrué. En cas d’ischémie veineuse mésentérique la tomodensitométrie met en évidence un épaississement et un aspect en cocarde des anses grêles atteintes.
Fig. 2 – Thrombose aiguë de la veine mésentérique supérieure. Le scanner hélicoïdal à la phase portale (coupes coronales) montre le thrombus sous la forme d’un matériel solide au sein de la veine mésentérique supérieure (flèche). Acute thrombosis of the superior mesenteric vein. Portal phase helical CT (coronal image) shows a solid material within the lumen of the superior mesenteric vein (arrow).
de ses branches peut également être la cause de TVP, en particulier chez les malades atteints d’hypertension portale (au décours d’une splénectomie ou d’un shunt portosystémique). En l’absence d’hypertension portale, la splénectomie se complique de TVP essentiellement en cas d’anémie hémolytique ou de syndrome myèloprolifératif, mais beaucoup plus rarement en cas de lymphome ou de traumatisme splénique [15]. Le rôle de la cirrhose comme facteur local de TVP est discuté ci-dessous. Des lésions néoplasiques abdominales n’envahissant pas directement les veines du système porte peuvent être la cause de thrombose cruorique de la veine porte, comme le cancer du côlon. Les adénopathies intra-abdominales responsables de TVP sont le plus souvent d’origine tuberculeuse.
Etiologie
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La cause de la thrombose de la veine porte est souvent multifactorielle : une cause locale et une affection prothrombotique ou une combinaison d’affection prothrombotique. Une cause locale est mise en évidence dans 30 % des cas et une cause générale dans 70 % des cas [1, 9-13]. Les causes d’obstruction de la veine porte sont résumées dans les tableaux I, II et III. Parmi les facteurs locaux, les foyers infectieux et les tumeurs cancéreuses intra abdominales sont les plus souvent incriminées. L’appendicite, la diverticulite, les maladies inflammatoires de l’intestin et les pancréatites peuvent être responsables de thromboses portales septiques (pyléphlébite septique) ou non [6, 14]. Un traumatisme chirurgical de la veine porte ou
La recherche d’une cause locale de TVP aiguë nécessite au minimum la relecture attentive du scanner initial et la pratique d’une coloscopie.
Une échoendoscopie bilio-pancréatique peut également être nécessaire. Une affection prothrombotique acquise ou innée est mise en évidence chez la majorité des malades atteints de TVP (tableau III), qu’un facteur local soit présent ou non [9]. Le rôle de la contraception orale et de la grossesse est moins clair que pour les thromboses veineuses d’autres sites. Cependant, il paraît raisonnable de contre indiquer la contraception oestro-progestative chez les malades atteintes de TVP. Les progestatifs seuls étant associés à un risque de thrombose beaucoup plus faible, leur utilisation pourrait être une alternative. Souvent, la TVP est la première manifestation d’un syndrome myéloprolifératif chez des malades jeunes [16, 17]. Cependant, les critères du « Polycythemia Vera Study Group » pour le diagnostic du syndrome myéloprolifératif sont le plus souvent absents chez ces malades. La biopsie ostéo-médullaire et la recherche de pousse spontanée des colonies érythroblastiques permet d’affirmer le diagnostic de syndrome myéloprolifératif chez 30 % des malades atteints de TVP [17]. Les raisons évoquées pour rendre compte des mauvaises sensibilités ou spécificités des critères habituels sont l’existence de formes atypiques de syndrome myéloprolifératif et d’éléments pouvant masquer les critères habituels comme l’hypersplénisme, la carence martiale et l’hémodilution due à
Fig. 1 – Thrombose aiguë du tronc de la veine porte. Le scanner hélicoïdal à la phase portale montre le thrombus sous la forme d’un matériel solide au sein du tronc porte (flèche). Acute thrombosis of the main portal vein. Portal phase helical CT shows a solid material within the lumen of the main portal vein (arrow). 1171
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B. Condat
Tableau I. – Causes locales de thrombose de la veine porte. Local causes of portal vein thrombosis. Lésion inflammatoire locale
Traumatisme du système porte
Infection omilical néo-natale
Splénectomie
Diverticulite
Colectomi
Appendicite
Gastrectomie
Pancréatite
Cholecystectomie
a) Sans insuffisance hépatique : — Splénectomie — Shunt chirurgical porto-systèmique — TIPS
Ulcère duodénal
Tansplantation hépatique
Cholécystite
Traumatisme abdominal
Adénopathies tuberculeuses
Cirrhose
— Thrombophilie b) Atteinte hépatique sévère
Shunt chirurgical porto-systèmique
Maladie de Crohn
TIPS
Rectocolite hémorragique Hépatite à Cytomégalovirus Tumeur colique
Tableau II. – Causes générales de thrombose de la veine porte. General causes of portal vein thrombosis. Affections acquises Syndromes myéloprolifératifs Syndrome des antiphospholipides
Affections génétiques
Facteurs de risque de thrombose
Mutation du gène du Facteur II
Contraceptifs oraux
Facteur V Leiden
Grossesse
Hémoglobinurie paroxystique nocturne
Déficit en protéine C
Hyperhomocystéinémie
Déficit en protéine S
Augmentation du Facteur VIII Afibrinogénémie
Déficit en protéine Antithrombine III C677T Methyl tetrahydrofolate reductase polymorphism
Sarcoïdose Maladie de Behcet
complications d’une hypertension portale par bloc préhépatique à long terme. Le traitement de la cause doit être mis en place dès que possible. Le traitement anticoagulant semble logique car son intérêt est prouvé en cas de thrombose veineuse profonde. Il n’existe cependant aucune étude prospective contrôlée chez les malades atteints de thrombose aiguë de la veine porte.
une augmentation du volume plasmatique [18]. La mutation V617F de la tyrosine kinase JAK2 récemment décrite, un marqueur spécifique des syndromes myèloprolifératifs, peut être aisément diagnostiquée grâce à un séquençage des acides nucléiques ou par PCR [19]. La prévalence de la mutation V617F JAK2 chez les malades atteints de TVP n’a pas encore été étudiée.
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La recherche de la mutation de JAK2 permet un diagnostic de syndrome myéloprolifératif rapide et fiable.
Une association de plusieurs affections prothrombotiques n’est pas rare chez les malades atteints de TVP [9]. Aussi, chez ces malades il est raisonnable de rechercher systématiquement les affections prothrombotiques les plus fréquentes comme les déficits en protéine C et S, en antithrombine III, le facteur V Leiden, la mutation du gène de la prothrombine, le syndrome des antiphospholipides et les syndromes myéloprolifératifs. En effet, ces diagnostics ont des conséquences importantes pour le dépistage familial et la prise en charge des malades.
Le traitement anticoagulant est associé à un taux élevé de reperméabilisation en cas de TVP aiguë.
Plusieurs études rétrospectives publiées entre 1996 et 2000 ont inclus des malades consécutifs [6, 14]. Les résultats combinés de ces études montrent qu’un traitement anticoagulant rapidement entrepris et maintenu 6 mois est associé à un taux de 50 % de reperméabilisation complète, de 40 % de reperméabilisation partielle et de 10 % d’absence de reperméabilisation. Des taux similaires de reperméabilisation ont été récemment rapportés chez des malades traités par anticoagulants dans les suites de thrombose portale post-splénectomie et en cas de thrombose aiguë de la veine mésentérique. A l’inverse, la reperméabilisation spontanée est rare chez les malades non traités par anticoagulants. La durée du traitement pourrait dépendre de plusieurs facteurs. Nous proposons un traitement de 6 mois en l’absence d’affection prothrombotique reconnue ou suspectée sur l’anamnèse et un traitement anticoagulant à vie en cas d’affection prothrombotique mise en évidence ou fortement
Traitement En cas de thrombose récente de la veine porte le but principal du traitement est d’obtenir une reperméabilisation des vaisseaux thrombosés, pour éviter la survenue d’une ischémie ou d’un infarctus veineux mésentérique à court terme, et des 1172
Tableau III. – Facteurs de risque de thrombose en cas de thrombose de la veine porte. Risk factors of thrombosis in cases of portal vein thrombosis. Pays
France [9]
Inde [12]
Pays-Bas [10]
Inde [13]
Italie [1]
% positif
% positif
% positif
% positif
% positif
30.5
ND
ND
ND
35
Occultes
16.7
ND
ND
ND
ND
Classiques
13.8
ND
17.4
ND
ND
11.1
23.0
4.6
18.8
6
2.8
3.4
7.6
6.1
6
13.9
0
3.2
0
22
Déficit en protéine C
0
8.3
6.5
9.1
0
Déficit en protéine S
30.4
4.2
2.2
3
3
4.5
0
1.1
0
3
0
ND
ND
0
4
21.4
ND
48
0
26
Syndromes myéloprolifératifs
Syndrome des antiphospholipides Facteur V Leiden Mutation du gène du Facteur II
Déficit en antithrombine III Grossesse récente Contraception orale récente ND, non disponible.
été constaté. Une hémorragie a été constatée chez 2 malades : une rupture de varice œsophagienne 2 ans après le diagnostic de thrombose portale (non reperméabilisée) et une hémorragie d’un kyste ovarien [14]. Un petit nombre de malade peut présenter une sténose intestinale séquellaire d’une ischémie intestinale. Chez les malades pris en charge au stade d’infarctus veineux intestinal la mortalité peut atteindre 50 % [5].
suspectée par l’histoire antérieure. Des manifestations initiales évoquant une ischémie mésentérique, ou la persistance d’une thrombose mésentérique à l’imagerie plaident pour le maintien du traitement anticoagulant, même en l’absence d’affection prothrombotique, en raison d’un risque théorique de récidive de l’ischémie mésentérique. Le bon pronostic des malades traités par anticoagulants et la bonne tolérance de ce traitement réduisent probablement la place de traitements plus invasifs comme la thrombectomie chirurgicale, la fibrinolyse systémique ou le TIPS. Il n’existe pas de donnée permettant d’étudier le ratio bénéfice/risque de ces procédures invasives comparé au simple traitement anticoagulant. Une étude rétrospective récente [20] a rapporté les résultats de la thrombolyse in situ (soit par voie portale transhépatique, soit par l’artère mésentérique supérieure) chez 20 malades. La thrombolyse in situ a été associée à un taux de 15 % de reperméabilisation complète, de 60 % de reperméabilisation partielle et de 25 % d’absence de reperméabilisation. Douze malades ont présenté une complication hémorragique majeure (60 %) et un malade est décédé. Ce taux élevé de complication indique que de nouvelles évaluations de ce traitement doivent être pratiquées. En présence de signes d’infarctus intestinal une laparotomie en urgence est nécessaire. La résection intestinale sera le plus limitée possible ; une thrombectomie chirurgicale peut y être associée. Le traitement anticoagulant sera débuté le plus tôt possible, dès le diagnostic de thrombose veineuse mésentérique porté en pré ou peropératoire [5].
Thrombose ancienne (cavernome portal) La veine porte thrombosée va être remplacée par un réseau de veines collatérales hépatopétes. Le nombre, la taille et la localisation des veines collatérales est extrêmement variable d’un malade à l’autre. En cas de thrombose du tronc de la veine porte, les veines antrales, duodénales et biliaires sont très dilatées. Cette dilatation peut être responsable d’une compression et d’une déformation des grosses voies biliaires responsable de la cholangiopathie ou biliopathie portale. L’occlusion de la veine porte à son origine est responsable d’une dilatation des veines pancréatiques donnant un aspect d’élargissement de la glande pancréatique à ne pas confondre avec une tumeur.
Diagnostic La TVP est actuellement plus souvent découverte à un stade aiguë qu’au stade de cavernome [14]. De plus, la présentation initiale par une rupture de varices oesophagienne ou gastrique est plus rare que dans le passé. A l’heure actuelle, le diagnostic de cavernome portal est souvent porté à la suite de la découverte fortuite d’un hypersplénisme ou d’une hypertension portale. Des symptômes biliaires (ictère, douleurs biliaires, angiocholite ou cholécystite) dus à la cholangiopathie portale révèlent parfois le cavernome portal [22]. L’ascite et l’encéphalopathie aiguë sont exceptionnels, ne survenant que de façon transitoire dans les suites d’une hémorragie digestive, d’une poussée d’insuffisance rénale d’une autre origine, ou d’un sepsis sévère chez un malade âgé. Cependant, une encéphalopathie hépatique chronique à minima est possible en cas de cavernome portal. Les tests hépatiques sont souvent normaux, cependant, pour des raisons mal élucidées, le taux de prothrombine et les facteurs de coagulation peuvent être modérément diminués.
Pronostic Quand le diagnostic est posé avant que ne survienne un infarctus veineux mésentérique, le pronostic à court et long terme des malades traités précocement par anticoagulants est bon [6, 14, 21]. La disparition des symptômes est due soit à la reperméabilisation des vaisseaux thrombosés grâce au traitement anticoagulant, soit à l’apparition des premières veines collatérales qui vont par la suite constitué le cavernome portal. Les douleurs abdominales disparaissent quelques heures à quelques jours après le début du traitement anticoagulant. L’infarctus intestinal est prévenu par le maintien d’une veine mésentérique libre et l’hypertension portale est prévenue par la perméabilité du tronc et au moins une des branches de la veine porte. Parmi les 31 malades atteints de thrombose portomésentérique récente traités par anticoagulants rapportés par notre groupe, aucun infarctus mésentérique ni aucun décès n’a 1173
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Traitement
En cas de perturbation des tests de cholestase il faut suspecter une cholangiopathie portale.
Au stade de cavernome portal, le but du traitement anticoagulant n’est plus d’obtenir la reperméabilisation des vaisseaux thrombosés, mais de prévenir la récidive et l’extension de la thrombose vers les arcades veineuses intestinales, extension qui induirait un infarctus veineux mésentérique, et les accidents dus à la thrombose d’autres veines profondes. Cependant, aucune étude contrôlée n’a été rapportée. Une étude rétrospective sur une large cohorte de malades a rapporté que chez les malades atteints d’affection prothrombotique le traitement anticoagulant est associé à une réduction statistiquement significative de 70 % du risque de thrombose d’autres veines profondes et des infarctus veineux mésentériques [2]. Cette étude a de plus rapporté que : ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Les autres causes d’anomalies des tests hépatiques en cas de cavernome portal sont l’existence d’une hépatopathie chronique associée (notamment une cirrhose ou une sclérose hépatoportale), ou l’existence d’une myèlopoïése intrahépatique en cas de syndrome myéloprolifératif. L’échographie, le scanner et l’IRM permettent aisément de porter le diagnostic de cavernome portal (figure 3) [7, 8, 23]. L’artère hépatique est le plus souvent dilatée. En l’absence d’hépatopathie chronique il existe souvent une hypertrophie du lobe caudé et une atrophie du lobe gauche et du foie droit. L’hypertrophie du segment 4 est également fréquente en cas de cavernome portal, alors que ce segment est atrophique chez la plupart des malades atteints de cirrhose (figure 4) [24]. La cholangiopathie portale, donnant un aspect des voies biliaires évocateur de cholangite sclérosante, est beaucoup plus fréquente sur les données de cholangiographies que ne le laisserait supposer les données cliniques et biologiques. Un cavernome d’aspect pseudo-tumoral ne doit pas être confondu avec un cholangiocarcinome de la voie biliaire principale. Cette forme particulière est caractérisée par des veines collatérales très fines et très nombreuses formant une masse engainant la voie biliaire principale et franchement rehaussé à la phase portale de l’injection de contraste [22]. L’échoendoscopie et la cholangio-IRM sont très utiles pour aider au diagnostic de la cholangiopathie portale [22, 25].
(1) l’incidence des hémorragies chez les malades atteints de cavernome portal traités par anticoagulants n’est pas augmentée et (2) le risque d’hémorragies dues à l’hypertension portale est diminué grâce au traitement préventif par agents E-bloquants et traitement endoscopique.
Sur la base de ces résultats, il semble donc que certains malades peuvent particulièrement bénéficier du traitement anticoagulant ; il s’agit des malades atteints d’affection prothrombotique ne présentant pas de grosses varices œsophagiennes ou gastriques ou présentant de grosses varices œsophagiennes ou gastriques n’ayant jamais saigné et soumis à une prophylaxie des hémorragies dues à l’hypertension portale selon les mêmes modalités que dans la cirrhose. Dans les autres cas, le bénéfice du traitement anticoagulant est possible mais moins clair. L’efficacité du traitement pharmacologique ou endoscopique a rendu la place des anastomoses portosytémique très limitée. Ces anastomoses sont de toutes façons le plus souvent vouées à la thrombose précoce. En cas de cholangiopathie portale, le traitement est mal codifié car ses principes reposent sur peu d’étude. Il peut être proposé l’abstention thérapeutique en cas d’anomalies radiologiques de l’arbre biliaire sans conséquence clinique ou biologique. En cas de complication clinique (angiocholite ou ictère prolongé) le traitement endoscopique peut être proposé en première
Etiologie Les facteurs locaux de TVP sont généralement absents quand le malade se présente au stade de cavernome. Les causes générales ne sont pas différentes, en nature et en fréquence, des causes rencontrées en cas de thrombose aiguë [14]. La mise en évidence d’une affection prothrombotique peut être particulièrement délicate à ce stade. Il peut y avoir une diminution non spécifique du taux des facteurs de coagulation et des inhibiteurs, aussi les diagnostics de déficits en protéine C, S et antithrombine III justifient une enquête familiale. L’hypersplénisme masque les caractéristiques au niveau du sang périphérique d’un éventuel syndrome myéloprolifératif [17].
3 4 Fig. 3 – Cavernome portal. Scanner hélicoïdal à la phase portale. La veine porte thrombosée est remplacée par un réseau de veines collatérales hépatopètes (flèches) : le cavernome portal. Cavernous transformation of the portal vein. Portal phase helical CT. The thrombosed portal vein is replaced by a network of hepatopetal collaterals: the portal cavernoma (arrows). Fig. 4 – Cavernome portal. Le scanner hélicoïdal à la phase portale montre les modifications morphologiques hépatiques : hypertrophie du lobe caudé et atrophie du lobe gauche. Cavernous transformation of the portal vein. Portal phase helical CT shows morphologic changes of the liver: hypertrophy of the the caudate lobe and atrophy of the left lobe. 1174
intention, associant l’extraction d’éventuels calculs (généralement pigmentaires, dus à la stase biliaire au dessus des sténoses) de la voie biliaire principale, et la mise en place prolongée de prothèses plastiques itératives. Dans à peu prés la moitié des cas, les symptômes ne récidivent pas après ablation des prothèses. En cas de récidives des symptômes biliaires malgré le traitement endoscopique prolongé, il peut être proposé la confection d’un shunt porto-systémique ou la mise en place d’un TIPS. La décompression des veines du cavernome résultant de ces procédures permet généralement la disparition des symptômes biliaires. En cas d’échec, en dernier recours, une anastomose bilio-digestive peut être proposée. Elle aura toujours était précédée d’une anastomose porto-systémique permettant de décompresser les veines du cavernome qui enserre la voie biliaire [26]. Comme au stade de thrombose aiguë il ne faut pas oublier le traitement de la cause. Fig. 5 – Thrombose de la veine porte chez un malade atteint de cirrhose. Le scanner hélicoïdal à la phase portale montre le thrombus sous la forme d’un matériel solide au sein du tronc porte (flèche), le thrombus est partiel au sein d’une veine porte qui reste en partie perméable (tête de flèche). Portal vein thrombosis in patient with cirrhosis. Portal phase helical CT shows a solid material within the lumen (arrow) of the main portal vein (arrowhead). The thrombus is partial.
Pronostic Le pronostic actuel est bon. Il apparaît que sur un suivi de 5 ans, seuls 5 % des malades décèdent d’une des complications classiques de la TVP (infarctus intestinal ou hémorragie digestive) [2]. La mortalité est essentiellement en rapport avec l’âge et les maladies intercurrentes. La prolongation de l’espérance de vie explique probablement que le pronostic actuel est compromis par 2 complications d’apparition tardive que sont la cholangiopathie portale [33] et la transformation d’un syndrome myéloprolifératif en myélofibrose ou en leucémie aiguë [17].
rôle favorisant du traitement endoscopique des varices œsophagiennes est moins clair. Les conséquences bien documentées de la thrombose de la veine porte en cas de cirrhose sont l’apparition d’hémorragies liées à l’hypertension portale, l’apparition d’une ascite ou de son caractère réfractaire, l’apparition de poussées d’encéphalopathies hépatiques et l’accentuation de l’hyperkinésie circulatoire [29]. Quand le thrombus s’étend à la veine mésentérique supérieure le risque d’infarctus intestinal est élevé [29]. Des données récentes chez des malades en attente de transplantation hépatique chez qui survient une TVP suggèrent que le traitement anticoagulant permet un taux élevé de reperméabilisation. Ces données confirment que la persistance d’une TVP compromet grandement le pronostic posttransplantation hépatique [30]. Ainsi, en cas de cirrhose, le traitement anticoagulant peut être envisagé dans les situations suivantes : (a) thrombose aiguë de la veine porte, surtout si la TVP est accompagnée de douleurs abdominales évocatrices d’ischémie intestinale ; (b) cavernome portal chez un malade atteint de cirrhose peu sévère et chez qui une affection prothrombotique est mise en évidence ; enfin (c)
Thrombose de la veine porte non cancéreuse en cas de cirrhose
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La thrombose de la veine porte est souvent diagnostiquée chez un malade atteint de cirrhose. La prévalence de la TVP augmente avec la sévérité de la maladie hépatique, allant de moins de 1 % en cas de cirrhose non compliquée [27] à plus de 10 % chez les candidats à la transplantation hépatique. Chez les malades atteints de cirrhose, l’obstruction de la veine porte est plus souvent en rapport avec l’envahissement par un carcinome hépatocellulaire qu’avec un phénomène thrombotique. L’obstruction néoplasique doit être suspecté devant une augmentation de l’alpha-fœtoprotéine, quand le diamètre du tronc porte dépasse 23 mm, quand il existe un rehaussement à la phase artérielle du matériel endoluminal lors de l’injection de produit de contraste, quand sont signalées de petites artères irriguant ce matériel endoluminal ou quand un flux pulsatile est mis en évidence par l’écho-Döppler. La biopsie à l’aiguille d’une veine porte intra-hépatique obstruée permet d’affirmer le diagnostic de carcinome hépatocellulaire mais cette technique est relativement peu sensible [28]. Le thrombus cruorique dans la veine porte est souvent partiel (figure 5) et change d’aspect et de localisation durant le suivi. Même chez les malades atteints de cirrhose non compliquée, il est difficile de documenter une affection prothrombotique en raison de la diminution non spécifique du taux plasmatique des inhibiteurs de la coagulation. Cependant, chez les malades atteints de cirrhose et de TVP, comparés aux malades atteints de cirrhose sans TVP, les test moléculaires montrent une augmentation de la prévalence du facteur V Leiden, et des mutations des gènes de la MTHFR et de la prothrombine, cette dernière mutation paraissant particulièrement fréquente [29]. La diminution de l’apport veineux portal ou l’augmentation de la pression portale pourrait jouer un rôle favorisant de la survenue d’une TVP chez les malades les plus sévères. Aussi, alors que la recherche d’affection prothrombotique paraît raisonnable chez les malades atteints de cirrhose compensée, cette recherche est moins utile chez les malades ayant une maladie hépatique avancée. Alors que le TIPS, la splénectomie et le shunt porto-cave chirurgical comportent un risque certain de survenue d’une TVP, le
le traitement anticoagulant est à proposer en cas de TVP chez un malade en attente de transplantation hépatique.
RÉFÉRENCES Les références principales sont en gras.
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1.
Primignani M, Martinelli I, Bucciarelli P, Battaglioli T, Reati R, Fabris F, et al. Risk factors for thrombophilia in extrahepatic portal vein obstruction. Hepatology 2005;41:603-8.
2.
Condat B, Pessione F, Hillaire S, Denninger MH, Guillin MC, Poliquin M, et al. Current outcome of portal vein thrombosis in adults: risk and benefit of anticoagulant therapy. Gastroenterology 2001;120:490-497.
3.
Arora NK, Lodha R, Gulati S, Gupta AK, Mathur P, Joshi MS, et al. Portal hypertension in north Indian children. Indian J Pediatr 1998; 65:585-91.
4.
Ide T. Early development of cavernomatous vasculatures in portal venous thrombosis: morphometric kinetics in rabbit model. Hepatology Research 2003;27,136-142.
Cahier FM
Thrombose de la veine porte
Cahier FM
B. Condat
5. 6. 7.
18. Lamy T, Devillers A, Bernard M, Moisan A, Grulois I, Drenou B,
Kumar S, Sarr MG, Kamath PS. Mesenteric venous thrombosis. N Engl J Med 2001;345:1683-8.
et al. Inapparent polycythemia vera: an unrecognized diagnosis. Am J Med 1997;102:14-20.
Sheen CL, Lamparelli H, Milne A, Green I, Ramage JK. Clinical features, diagnosis and outcome of acute portal vein thrombosis. Qjm 2000;93:531-4.
19. James C, Ugo V, Le Couedic JP, Staerk J, Delhommeau F, Lacout C, et al. A unique clonal JAK2 mutation leading to constitutive signalling causes polycythaemia vera. Nature 2005;434:1144-8.
Ueno N, Sasaki A, Tomiyama T, Tano S, Kimura K. Color Doppler ultrasonography in the diagnosis of cavernous transformation of the portal vein. J Clin Ultrasound 1997;25:227-33.
8.
Mathieu D, Vasile N, Grenier P. Portal thrombosis: dynamic CT features and course. Radiology 1985;154:737-41.
9.
Denninger MH, Chait Y, Casadevall N, Hillaire S, Guillin MC, Bezeaud A, et al. Cause of portal or hepatic venous thrombosis in adults: the role of multiple concurrent factors. Hepatology 2000;31: 587-91.
20. Hollingshead M, Burke CT, Mauro MA, Weeks SM, Dixon RG, Jaques PF. Transcatheter thrombolytic therapy for acute mesenteric and portal vein thrombosis. J Vasc Interv Radiol. 2005;16:651-61.
21. Joh JH, Kim DI. Mesenteric and portal vein thrombosis: treated with early initiation of anticoagulation. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:204-8.
22. Condat B, Vilgrain V, Asselah T, O’Toole D, Rufat P, Zappa M, et al. Portal cavernoma-associated cholangiopathy: a clinical and MR-cholangiography coupled with MR-portography imaging study. Hepatology 2003;37:1302-8.
10. Janssen HL, Meinardi JR, Vleggaar FP, van Uum SH, Haagsma EB, van Der Meer FJ, et al. Factor V Leiden mutation, prothrombin gene mutation, and deficiencies in coagulation inhibitors associated with Budd-Chiari syndrome and portal vein thrombosis: results of a casecontrol study. Blood 2000;96:2364-8.
23. Kreft B, Strunk H, Flacke S, Wolff M, Conrad R, Gieseke J, et al. Detection of thrombosis in the portal venous system: comparison of contrast-enhanced MR angiography with intraarterial digital subtraction angiography. Radiology 2000;216:86-92.
11. Chamouard P, Pencreach E, Maloisel F, Grunebaum L, Ardizzone JF,
24. Vilgrain V, Condat B, Bureau C, Hakimé A, Plessier A, Cazals-
Meyer A, et al. Frequent factor II G20210A mutation in idiopathic portal vein thrombosis. Gastroenterology 1999;116:144-8.
Hatem D, et al. The atrophy/hypertrophy complex in patients with portal cavernoma: a CT study. Radiology 2006, in press.
12. Bhattacharyya M, Makharia G, Kannan M, Ahmed RP, Gupta PK,
25. Palazzo L, Hochain P, Helmer C, Cuillerier E, Landi B, Roseau G,
Saxena R. Inherited prothrombotic defects in Budd-Chiari syndrome and portal vein thrombosis: a study from North India. Am J Clin Pathol 2004;121:844-7.
et al. Biliary varices on endoscopic ultrasonography: clinical presentation and outcome. Endoscopy 2000;32:520-4.
26. Chaudhary A, Dhar P, Sarin SK, Sachdev A, Agarwal AK, Vij JC,
13. Mohanty D, Shetty S, Ghosh K, Pawar A, Abraham P. Hereditary
et al. Bile duct obstruction due to portal biliopathy in extrahepatic portal hypertension: surgical management. Br J Surg 1998;85:326-9.
thrombophilia as a cause of Budd-Chiari syndrome: a study from Western India. Hepatology 2001;34:666-70.
27. Okuda K, Ohnishi K, Kimura K, Matsutani S, Sumida M, Goto N,
14. Condat B, Pessione F, Denninger MH, Hillaire S, Valla D. Recent
et al. Incidence of portal vein thrombosis in liver cirrhosis. An angiographic study in 708 patients. Gastroenterology 1985;89:279-86.
portal or mesenteric venous thrombosis: increased recognition and frequent recanalization on anticoagulant therapy. Hepatology 2000;32:466-70.
28. De Sio I, Castellano L, Calandra M, Romano M, Persico M, Del Vecchio-Blanco C. Ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy of portal vein thrombosis in liver cirrhosis: results in 15 patients. J Gastroenterol Hepatol 1995;10:662-5.
15. Hassn AM, Al-Fallouji MA, Ouf TI, Saad R. Portal vein thrombosis following splenectomy. Br J Surg 2000;87:362-73.
16. Valla D, Casadevall N, Huisse MG, Tulliez M, Grange JD, Muller O,
29. Amitrano L, Guardascione MA, Brancaccio V, Margaglione M,
et al. Etiology of portal vein thrombosis in adults: a prospective evaluation of primary myeloproliferative disorders. Gastroenterology 1988;94:1063-9.
Manguso F, Iannaccone L, et al. Risk factors and clinical presentation of portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis. J Hepatol 2004;40:736-41.
17. Chait Y, Condat B, Cazals-Hatem D, Rufat P, Atmani S, Chaoui D,
30. Francoz C, Belghiti J, Vilgrain V, Sommacale D, Paradis V,
et al. Relevance of the criteria commonly used to diagnose myeloproliferative disorder in patients with splanchnic vein thrombosis. Br J Haematol 2005;129:553-60.
Condat B, et al. Splanchnic vein thrombosis in candidates for liver transplantation: usefulness of screening and anticoagulation. Gut 2005;54:691-7.
1176
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Gastroenterol Clin Biol 2006;30:1170-1176
Mise au point
Thrombose de la veine porte Bertrand Condat (1, 2)
➥
Introduction
les territoires adjacents non thrombosés. L’ischémie intestinale se produit lorsque les arcades veineuses mésentériques sont atteintes. Quand l’ischémie se prolonge plusieurs jours, un infarctus intestinal peut survenir. En aval de la thrombose de la veine porte, les conséquences hépatiques sont peu marquées. Plusieurs phénomènes de compensation naturelle pourraient expliquer pourquoi l’interruption du flux portal a peu de conséquence clinique. Un premier mécanisme compensatoire est la vasodilatation immédiate de l’artère hépatique en réponse à une diminution du flux veineux portal. Le 2e mécanisme compensateur est l’apparition rapide de veines collatérales porto-portes. De petites veines collatérales sont visibles quelques jours après la thrombose [4]. Les veines collatérales apparaissent à la périphérie ou au sein des structures adjacentes à la portion obstruée de la veine porte : voie biliaire principale, vésicule biliaire, pancréas, antre gastrique, duodénum. A cause de ces veines collatérales, la paroi de la vésicule biliaire est épaissie et prend le contraste après injection, pouvant faire évoquer, à tord, une cholécystite aiguë.
En dehors de l’obstruction par une tumeur maligne, la thrombose est le principal mécanisme responsable de l’occlusion de la veine porte. La thrombose de la veine porte (TVP) peut être séparée en deux entités : la thrombose aiguë et la thrombose chronique diagnostiquée à un stade tardif après le survenue du cavernome portal. La TVP est rare en Occident, les séries de cas consécutifs des centres de référence ne rapportent que 60 à 150 cas diagnostiqués sur des périodes allant de 10 à 15 ans [1, 2]. La TVP apparaît beaucoup plus fréquente dans d’autres pays où elle peut être la cause principale d’hypertension portale chez l’enfant [3]. Ce dossier se limitera à la TVP survenant chez l’adulte.
Thrombose aiguë de la veine porte Cette entité est caractérisée par la formation récente d’un thrombus au sein de la veine porte. La thrombose du tronc porte peut s’étendre en aval aux branches droites et gauches et aux branches segmentaires intra hépatiques ou en amont à la veine splénique, à la veine mésentérique supérieure ou inférieure. Elle peut enfin correspondre à l’extension en aval d’une thrombose mésentérique ou splénique. L’occlusion peut être complète ou partielle, laissant persister un chenal circulant périphérique.
Diagnostic Les circonstances de découverte de la thrombose aiguë de la veine porte sont : — des douleurs abdominales non spécifiques ; — des manifestations d’une ischémie intestinale d’origine veineuse (associant des douleurs abdominales intenses majorées par les repas et un iléus ou à l’inverse une diarrhée) [5]. — des manifestations d’un infarctus intestinal d’origine veineuse (présence de rectorragies, d’une défense abdominale, d’un épanchement péritonéal, d’une acidose métabolique et/ou d’une insuffisance rénale ou respiratoire) [5]. L’infarctus survient le plus souvent après une ischémie prolongée plusieurs jours.
Physiopathologie En amont du thrombus, il y a peu d’effet sur l’intestin aussi longtemps que les arcades veineuses mésentériques restent libres. Les arcades veineuses mésentériques fonctionnent comme une circulation collatérale drainant le flux sanguin intestinal vers
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(1) Service d’Hépatogastroentérologie, Hôpital Saint Camille, Bry-sur-Marne. (2) Service d’Hépatologie et Inserm U 481, Fédération Médico-chirurgicale d’Hépato-gastroentérologie, Hôpital Beaujon, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Clichy. Tirés à part : B. Condat, Service d’Hépatologie et Inserm U 481, Fédération Médico-chirurgicale d’Hépato-gastroentérologie, Hôpital Beaujon, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, 100, Bd du Général Leclerc, 92 118 Clichy. E-mail : [email protected]
L’infarctus veineux mésentérique survient quand le traitement anticoagulant est pratiqué avec retard.
— des manifestations d’une pyléphlébite suppurée (ou septique) caractérisée par un thrombus infecté (fièvre élevée, frissons, douleurs hépatiques, parfois abcès hépatique ou choc septique) [6]. Les hémocultures sont le plus souvent positives à Bacteroides species associé ou non à d’autres entérobactéries. La pyléphlébite suppurée est associée le plus souvent à une thrombophlébite d’un des affluents de la veine porte, phlébite constituée au contact d’un foyer infectieux intra-abdominal. Ses
1170
principales causes sont l’appendicite, la sigmoïdite, les infections biliaires et les tumeurs coliques [6]. Le foyer infectieux initial peut être cliniquement silencieux et n’être découvert que sur une relecture attentive du scanner initial. Il faut noter qu’un syndrome inflammatoire accompagné d’une fièvre est possible en cas de TVP en l’absence de sepsis. Ces symptômes permettent rarement d’évoquer d’emblée la thrombose de la veine porte, mais sont l’occasion de pratiquer des examens d’imagerie abdominale qui conduisent à leur tour au diagnostic. Les symptômes de la thrombose aiguë de la veine porte peuvent être absents ou non spécifiques, en effet les malades chez qui le diagnostic est porté au stade de cavernome peuvent ne mentionner aucun antécédent évocateur de constitution de la thrombose. Les techniques d’imagerie non invasives permettent de faire le diagnostic de thrombose aiguë de la veine porte, de préciser l’extension de la thrombose et de rechercher une cause locale. L’échographie [7] met en évidence l’image directe du thrombus (matériel échogène intraluminal) et l’absence d’écoulement sanguin dans la veine porte. L’angioscanner [8] et l’angio-IRM peuvent affirmer le diagnostic en mettant en évidence au temps portal : l’absence de rehaussement des vaisseaux thrombosés ou l’image directe du thrombus (hypodensité cernée par du produit de contraste) (figures 1 et 2). Quand le thrombus date de moins de 10 jours, il prend un aspect spontanément hyperdense. La vascularisation hépatique apparaît exagérée au temps artériel et diminuée au temps portal dans le territoire portal obstrué. En cas d’ischémie veineuse mésentérique la tomodensitométrie met en évidence un épaississement et un aspect en cocarde des anses grêles atteintes.
Fig. 2 – Thrombose aiguë de la veine mésentérique supérieure. Le scanner hélicoïdal à la phase portale (coupes coronales) montre le thrombus sous la forme d’un matériel solide au sein de la veine mésentérique supérieure (flèche). Acute thrombosis of the superior mesenteric vein. Portal phase helical CT (coronal image) shows a solid material within the lumen of the superior mesenteric vein (arrow).
de ses branches peut également être la cause de TVP, en particulier chez les malades atteints d’hypertension portale (au décours d’une splénectomie ou d’un shunt portosystémique). En l’absence d’hypertension portale, la splénectomie se complique de TVP essentiellement en cas d’anémie hémolytique ou de syndrome myèloprolifératif, mais beaucoup plus rarement en cas de lymphome ou de traumatisme splénique [15]. Le rôle de la cirrhose comme facteur local de TVP est discuté ci-dessous. Des lésions néoplasiques abdominales n’envahissant pas directement les veines du système porte peuvent être la cause de thrombose cruorique de la veine porte, comme le cancer du côlon. Les adénopathies intra-abdominales responsables de TVP sont le plus souvent d’origine tuberculeuse.
Etiologie
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La cause de la thrombose de la veine porte est souvent multifactorielle : une cause locale et une affection prothrombotique ou une combinaison d’affection prothrombotique. Une cause locale est mise en évidence dans 30 % des cas et une cause générale dans 70 % des cas [1, 9-13]. Les causes d’obstruction de la veine porte sont résumées dans les tableaux I, II et III. Parmi les facteurs locaux, les foyers infectieux et les tumeurs cancéreuses intra abdominales sont les plus souvent incriminées. L’appendicite, la diverticulite, les maladies inflammatoires de l’intestin et les pancréatites peuvent être responsables de thromboses portales septiques (pyléphlébite septique) ou non [6, 14]. Un traumatisme chirurgical de la veine porte ou
La recherche d’une cause locale de TVP aiguë nécessite au minimum la relecture attentive du scanner initial et la pratique d’une coloscopie.
Une échoendoscopie bilio-pancréatique peut également être nécessaire. Une affection prothrombotique acquise ou innée est mise en évidence chez la majorité des malades atteints de TVP (tableau III), qu’un facteur local soit présent ou non [9]. Le rôle de la contraception orale et de la grossesse est moins clair que pour les thromboses veineuses d’autres sites. Cependant, il paraît raisonnable de contre indiquer la contraception oestro-progestative chez les malades atteintes de TVP. Les progestatifs seuls étant associés à un risque de thrombose beaucoup plus faible, leur utilisation pourrait être une alternative. Souvent, la TVP est la première manifestation d’un syndrome myéloprolifératif chez des malades jeunes [16, 17]. Cependant, les critères du « Polycythemia Vera Study Group » pour le diagnostic du syndrome myéloprolifératif sont le plus souvent absents chez ces malades. La biopsie ostéo-médullaire et la recherche de pousse spontanée des colonies érythroblastiques permet d’affirmer le diagnostic de syndrome myéloprolifératif chez 30 % des malades atteints de TVP [17]. Les raisons évoquées pour rendre compte des mauvaises sensibilités ou spécificités des critères habituels sont l’existence de formes atypiques de syndrome myéloprolifératif et d’éléments pouvant masquer les critères habituels comme l’hypersplénisme, la carence martiale et l’hémodilution due à
Fig. 1 – Thrombose aiguë du tronc de la veine porte. Le scanner hélicoïdal à la phase portale montre le thrombus sous la forme d’un matériel solide au sein du tronc porte (flèche). Acute thrombosis of the main portal vein. Portal phase helical CT shows a solid material within the lumen of the main portal vein (arrow). 1171
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Thrombose de la veine porte
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Tableau I. – Causes locales de thrombose de la veine porte. Local causes of portal vein thrombosis. Lésion inflammatoire locale
Traumatisme du système porte
Infection omilical néo-natale
Splénectomie
Diverticulite
Colectomi
Appendicite
Gastrectomie
Pancréatite
Cholecystectomie
a) Sans insuffisance hépatique : — Splénectomie — Shunt chirurgical porto-systèmique — TIPS
Ulcère duodénal
Tansplantation hépatique
Cholécystite
Traumatisme abdominal
Adénopathies tuberculeuses
Cirrhose
— Thrombophilie b) Atteinte hépatique sévère
Shunt chirurgical porto-systèmique
Maladie de Crohn
TIPS
Rectocolite hémorragique Hépatite à Cytomégalovirus Tumeur colique
Tableau II. – Causes générales de thrombose de la veine porte. General causes of portal vein thrombosis. Affections acquises Syndromes myéloprolifératifs Syndrome des antiphospholipides
Affections génétiques
Facteurs de risque de thrombose
Mutation du gène du Facteur II
Contraceptifs oraux
Facteur V Leiden
Grossesse
Hémoglobinurie paroxystique nocturne
Déficit en protéine C
Hyperhomocystéinémie
Déficit en protéine S
Augmentation du Facteur VIII Afibrinogénémie
Déficit en protéine Antithrombine III C677T Methyl tetrahydrofolate reductase polymorphism
Sarcoïdose Maladie de Behcet
complications d’une hypertension portale par bloc préhépatique à long terme. Le traitement de la cause doit être mis en place dès que possible. Le traitement anticoagulant semble logique car son intérêt est prouvé en cas de thrombose veineuse profonde. Il n’existe cependant aucune étude prospective contrôlée chez les malades atteints de thrombose aiguë de la veine porte.
une augmentation du volume plasmatique [18]. La mutation V617F de la tyrosine kinase JAK2 récemment décrite, un marqueur spécifique des syndromes myèloprolifératifs, peut être aisément diagnostiquée grâce à un séquençage des acides nucléiques ou par PCR [19]. La prévalence de la mutation V617F JAK2 chez les malades atteints de TVP n’a pas encore été étudiée.
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La recherche de la mutation de JAK2 permet un diagnostic de syndrome myéloprolifératif rapide et fiable.
Une association de plusieurs affections prothrombotiques n’est pas rare chez les malades atteints de TVP [9]. Aussi, chez ces malades il est raisonnable de rechercher systématiquement les affections prothrombotiques les plus fréquentes comme les déficits en protéine C et S, en antithrombine III, le facteur V Leiden, la mutation du gène de la prothrombine, le syndrome des antiphospholipides et les syndromes myéloprolifératifs. En effet, ces diagnostics ont des conséquences importantes pour le dépistage familial et la prise en charge des malades.
Le traitement anticoagulant est associé à un taux élevé de reperméabilisation en cas de TVP aiguë.
Plusieurs études rétrospectives publiées entre 1996 et 2000 ont inclus des malades consécutifs [6, 14]. Les résultats combinés de ces études montrent qu’un traitement anticoagulant rapidement entrepris et maintenu 6 mois est associé à un taux de 50 % de reperméabilisation complète, de 40 % de reperméabilisation partielle et de 10 % d’absence de reperméabilisation. Des taux similaires de reperméabilisation ont été récemment rapportés chez des malades traités par anticoagulants dans les suites de thrombose portale post-splénectomie et en cas de thrombose aiguë de la veine mésentérique. A l’inverse, la reperméabilisation spontanée est rare chez les malades non traités par anticoagulants. La durée du traitement pourrait dépendre de plusieurs facteurs. Nous proposons un traitement de 6 mois en l’absence d’affection prothrombotique reconnue ou suspectée sur l’anamnèse et un traitement anticoagulant à vie en cas d’affection prothrombotique mise en évidence ou fortement
Traitement En cas de thrombose récente de la veine porte le but principal du traitement est d’obtenir une reperméabilisation des vaisseaux thrombosés, pour éviter la survenue d’une ischémie ou d’un infarctus veineux mésentérique à court terme, et des 1172
Tableau III. – Facteurs de risque de thrombose en cas de thrombose de la veine porte. Risk factors of thrombosis in cases of portal vein thrombosis. Pays
France [9]
Inde [12]
Pays-Bas [10]
Inde [13]
Italie [1]
% positif
% positif
% positif
% positif
% positif
30.5
ND
ND
ND
35
Occultes
16.7
ND
ND
ND
ND
Classiques
13.8
ND
17.4
ND
ND
11.1
23.0
4.6
18.8
6
2.8
3.4
7.6
6.1
6
13.9
0
3.2
0
22
Déficit en protéine C
0
8.3
6.5
9.1
0
Déficit en protéine S
30.4
4.2
2.2
3
3
4.5
0
1.1
0
3
0
ND
ND
0
4
21.4
ND
48
0
26
Syndromes myéloprolifératifs
Syndrome des antiphospholipides Facteur V Leiden Mutation du gène du Facteur II
Déficit en antithrombine III Grossesse récente Contraception orale récente ND, non disponible.
été constaté. Une hémorragie a été constatée chez 2 malades : une rupture de varice œsophagienne 2 ans après le diagnostic de thrombose portale (non reperméabilisée) et une hémorragie d’un kyste ovarien [14]. Un petit nombre de malade peut présenter une sténose intestinale séquellaire d’une ischémie intestinale. Chez les malades pris en charge au stade d’infarctus veineux intestinal la mortalité peut atteindre 50 % [5].
suspectée par l’histoire antérieure. Des manifestations initiales évoquant une ischémie mésentérique, ou la persistance d’une thrombose mésentérique à l’imagerie plaident pour le maintien du traitement anticoagulant, même en l’absence d’affection prothrombotique, en raison d’un risque théorique de récidive de l’ischémie mésentérique. Le bon pronostic des malades traités par anticoagulants et la bonne tolérance de ce traitement réduisent probablement la place de traitements plus invasifs comme la thrombectomie chirurgicale, la fibrinolyse systémique ou le TIPS. Il n’existe pas de donnée permettant d’étudier le ratio bénéfice/risque de ces procédures invasives comparé au simple traitement anticoagulant. Une étude rétrospective récente [20] a rapporté les résultats de la thrombolyse in situ (soit par voie portale transhépatique, soit par l’artère mésentérique supérieure) chez 20 malades. La thrombolyse in situ a été associée à un taux de 15 % de reperméabilisation complète, de 60 % de reperméabilisation partielle et de 25 % d’absence de reperméabilisation. Douze malades ont présenté une complication hémorragique majeure (60 %) et un malade est décédé. Ce taux élevé de complication indique que de nouvelles évaluations de ce traitement doivent être pratiquées. En présence de signes d’infarctus intestinal une laparotomie en urgence est nécessaire. La résection intestinale sera le plus limitée possible ; une thrombectomie chirurgicale peut y être associée. Le traitement anticoagulant sera débuté le plus tôt possible, dès le diagnostic de thrombose veineuse mésentérique porté en pré ou peropératoire [5].
Thrombose ancienne (cavernome portal) La veine porte thrombosée va être remplacée par un réseau de veines collatérales hépatopétes. Le nombre, la taille et la localisation des veines collatérales est extrêmement variable d’un malade à l’autre. En cas de thrombose du tronc de la veine porte, les veines antrales, duodénales et biliaires sont très dilatées. Cette dilatation peut être responsable d’une compression et d’une déformation des grosses voies biliaires responsable de la cholangiopathie ou biliopathie portale. L’occlusion de la veine porte à son origine est responsable d’une dilatation des veines pancréatiques donnant un aspect d’élargissement de la glande pancréatique à ne pas confondre avec une tumeur.
Diagnostic La TVP est actuellement plus souvent découverte à un stade aiguë qu’au stade de cavernome [14]. De plus, la présentation initiale par une rupture de varices oesophagienne ou gastrique est plus rare que dans le passé. A l’heure actuelle, le diagnostic de cavernome portal est souvent porté à la suite de la découverte fortuite d’un hypersplénisme ou d’une hypertension portale. Des symptômes biliaires (ictère, douleurs biliaires, angiocholite ou cholécystite) dus à la cholangiopathie portale révèlent parfois le cavernome portal [22]. L’ascite et l’encéphalopathie aiguë sont exceptionnels, ne survenant que de façon transitoire dans les suites d’une hémorragie digestive, d’une poussée d’insuffisance rénale d’une autre origine, ou d’un sepsis sévère chez un malade âgé. Cependant, une encéphalopathie hépatique chronique à minima est possible en cas de cavernome portal. Les tests hépatiques sont souvent normaux, cependant, pour des raisons mal élucidées, le taux de prothrombine et les facteurs de coagulation peuvent être modérément diminués.
Pronostic Quand le diagnostic est posé avant que ne survienne un infarctus veineux mésentérique, le pronostic à court et long terme des malades traités précocement par anticoagulants est bon [6, 14, 21]. La disparition des symptômes est due soit à la reperméabilisation des vaisseaux thrombosés grâce au traitement anticoagulant, soit à l’apparition des premières veines collatérales qui vont par la suite constitué le cavernome portal. Les douleurs abdominales disparaissent quelques heures à quelques jours après le début du traitement anticoagulant. L’infarctus intestinal est prévenu par le maintien d’une veine mésentérique libre et l’hypertension portale est prévenue par la perméabilité du tronc et au moins une des branches de la veine porte. Parmi les 31 malades atteints de thrombose portomésentérique récente traités par anticoagulants rapportés par notre groupe, aucun infarctus mésentérique ni aucun décès n’a 1173
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Traitement
En cas de perturbation des tests de cholestase il faut suspecter une cholangiopathie portale.
Au stade de cavernome portal, le but du traitement anticoagulant n’est plus d’obtenir la reperméabilisation des vaisseaux thrombosés, mais de prévenir la récidive et l’extension de la thrombose vers les arcades veineuses intestinales, extension qui induirait un infarctus veineux mésentérique, et les accidents dus à la thrombose d’autres veines profondes. Cependant, aucune étude contrôlée n’a été rapportée. Une étude rétrospective sur une large cohorte de malades a rapporté que chez les malades atteints d’affection prothrombotique le traitement anticoagulant est associé à une réduction statistiquement significative de 70 % du risque de thrombose d’autres veines profondes et des infarctus veineux mésentériques [2]. Cette étude a de plus rapporté que : ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Les autres causes d’anomalies des tests hépatiques en cas de cavernome portal sont l’existence d’une hépatopathie chronique associée (notamment une cirrhose ou une sclérose hépatoportale), ou l’existence d’une myèlopoïése intrahépatique en cas de syndrome myéloprolifératif. L’échographie, le scanner et l’IRM permettent aisément de porter le diagnostic de cavernome portal (figure 3) [7, 8, 23]. L’artère hépatique est le plus souvent dilatée. En l’absence d’hépatopathie chronique il existe souvent une hypertrophie du lobe caudé et une atrophie du lobe gauche et du foie droit. L’hypertrophie du segment 4 est également fréquente en cas de cavernome portal, alors que ce segment est atrophique chez la plupart des malades atteints de cirrhose (figure 4) [24]. La cholangiopathie portale, donnant un aspect des voies biliaires évocateur de cholangite sclérosante, est beaucoup plus fréquente sur les données de cholangiographies que ne le laisserait supposer les données cliniques et biologiques. Un cavernome d’aspect pseudo-tumoral ne doit pas être confondu avec un cholangiocarcinome de la voie biliaire principale. Cette forme particulière est caractérisée par des veines collatérales très fines et très nombreuses formant une masse engainant la voie biliaire principale et franchement rehaussé à la phase portale de l’injection de contraste [22]. L’échoendoscopie et la cholangio-IRM sont très utiles pour aider au diagnostic de la cholangiopathie portale [22, 25].
(1) l’incidence des hémorragies chez les malades atteints de cavernome portal traités par anticoagulants n’est pas augmentée et (2) le risque d’hémorragies dues à l’hypertension portale est diminué grâce au traitement préventif par agents E-bloquants et traitement endoscopique.
Sur la base de ces résultats, il semble donc que certains malades peuvent particulièrement bénéficier du traitement anticoagulant ; il s’agit des malades atteints d’affection prothrombotique ne présentant pas de grosses varices œsophagiennes ou gastriques ou présentant de grosses varices œsophagiennes ou gastriques n’ayant jamais saigné et soumis à une prophylaxie des hémorragies dues à l’hypertension portale selon les mêmes modalités que dans la cirrhose. Dans les autres cas, le bénéfice du traitement anticoagulant est possible mais moins clair. L’efficacité du traitement pharmacologique ou endoscopique a rendu la place des anastomoses portosytémique très limitée. Ces anastomoses sont de toutes façons le plus souvent vouées à la thrombose précoce. En cas de cholangiopathie portale, le traitement est mal codifié car ses principes reposent sur peu d’étude. Il peut être proposé l’abstention thérapeutique en cas d’anomalies radiologiques de l’arbre biliaire sans conséquence clinique ou biologique. En cas de complication clinique (angiocholite ou ictère prolongé) le traitement endoscopique peut être proposé en première
Etiologie Les facteurs locaux de TVP sont généralement absents quand le malade se présente au stade de cavernome. Les causes générales ne sont pas différentes, en nature et en fréquence, des causes rencontrées en cas de thrombose aiguë [14]. La mise en évidence d’une affection prothrombotique peut être particulièrement délicate à ce stade. Il peut y avoir une diminution non spécifique du taux des facteurs de coagulation et des inhibiteurs, aussi les diagnostics de déficits en protéine C, S et antithrombine III justifient une enquête familiale. L’hypersplénisme masque les caractéristiques au niveau du sang périphérique d’un éventuel syndrome myéloprolifératif [17].
3 4 Fig. 3 – Cavernome portal. Scanner hélicoïdal à la phase portale. La veine porte thrombosée est remplacée par un réseau de veines collatérales hépatopètes (flèches) : le cavernome portal. Cavernous transformation of the portal vein. Portal phase helical CT. The thrombosed portal vein is replaced by a network of hepatopetal collaterals: the portal cavernoma (arrows). Fig. 4 – Cavernome portal. Le scanner hélicoïdal à la phase portale montre les modifications morphologiques hépatiques : hypertrophie du lobe caudé et atrophie du lobe gauche. Cavernous transformation of the portal vein. Portal phase helical CT shows morphologic changes of the liver: hypertrophy of the the caudate lobe and atrophy of the left lobe. 1174
intention, associant l’extraction d’éventuels calculs (généralement pigmentaires, dus à la stase biliaire au dessus des sténoses) de la voie biliaire principale, et la mise en place prolongée de prothèses plastiques itératives. Dans à peu prés la moitié des cas, les symptômes ne récidivent pas après ablation des prothèses. En cas de récidives des symptômes biliaires malgré le traitement endoscopique prolongé, il peut être proposé la confection d’un shunt porto-systémique ou la mise en place d’un TIPS. La décompression des veines du cavernome résultant de ces procédures permet généralement la disparition des symptômes biliaires. En cas d’échec, en dernier recours, une anastomose bilio-digestive peut être proposée. Elle aura toujours était précédée d’une anastomose porto-systémique permettant de décompresser les veines du cavernome qui enserre la voie biliaire [26]. Comme au stade de thrombose aiguë il ne faut pas oublier le traitement de la cause. Fig. 5 – Thrombose de la veine porte chez un malade atteint de cirrhose. Le scanner hélicoïdal à la phase portale montre le thrombus sous la forme d’un matériel solide au sein du tronc porte (flèche), le thrombus est partiel au sein d’une veine porte qui reste en partie perméable (tête de flèche). Portal vein thrombosis in patient with cirrhosis. Portal phase helical CT shows a solid material within the lumen (arrow) of the main portal vein (arrowhead). The thrombus is partial.
Pronostic Le pronostic actuel est bon. Il apparaît que sur un suivi de 5 ans, seuls 5 % des malades décèdent d’une des complications classiques de la TVP (infarctus intestinal ou hémorragie digestive) [2]. La mortalité est essentiellement en rapport avec l’âge et les maladies intercurrentes. La prolongation de l’espérance de vie explique probablement que le pronostic actuel est compromis par 2 complications d’apparition tardive que sont la cholangiopathie portale [33] et la transformation d’un syndrome myéloprolifératif en myélofibrose ou en leucémie aiguë [17].
rôle favorisant du traitement endoscopique des varices œsophagiennes est moins clair. Les conséquences bien documentées de la thrombose de la veine porte en cas de cirrhose sont l’apparition d’hémorragies liées à l’hypertension portale, l’apparition d’une ascite ou de son caractère réfractaire, l’apparition de poussées d’encéphalopathies hépatiques et l’accentuation de l’hyperkinésie circulatoire [29]. Quand le thrombus s’étend à la veine mésentérique supérieure le risque d’infarctus intestinal est élevé [29]. Des données récentes chez des malades en attente de transplantation hépatique chez qui survient une TVP suggèrent que le traitement anticoagulant permet un taux élevé de reperméabilisation. Ces données confirment que la persistance d’une TVP compromet grandement le pronostic posttransplantation hépatique [30]. Ainsi, en cas de cirrhose, le traitement anticoagulant peut être envisagé dans les situations suivantes : (a) thrombose aiguë de la veine porte, surtout si la TVP est accompagnée de douleurs abdominales évocatrices d’ischémie intestinale ; (b) cavernome portal chez un malade atteint de cirrhose peu sévère et chez qui une affection prothrombotique est mise en évidence ; enfin (c)
Thrombose de la veine porte non cancéreuse en cas de cirrhose
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La thrombose de la veine porte est souvent diagnostiquée chez un malade atteint de cirrhose. La prévalence de la TVP augmente avec la sévérité de la maladie hépatique, allant de moins de 1 % en cas de cirrhose non compliquée [27] à plus de 10 % chez les candidats à la transplantation hépatique. Chez les malades atteints de cirrhose, l’obstruction de la veine porte est plus souvent en rapport avec l’envahissement par un carcinome hépatocellulaire qu’avec un phénomène thrombotique. L’obstruction néoplasique doit être suspecté devant une augmentation de l’alpha-fœtoprotéine, quand le diamètre du tronc porte dépasse 23 mm, quand il existe un rehaussement à la phase artérielle du matériel endoluminal lors de l’injection de produit de contraste, quand sont signalées de petites artères irriguant ce matériel endoluminal ou quand un flux pulsatile est mis en évidence par l’écho-Döppler. La biopsie à l’aiguille d’une veine porte intra-hépatique obstruée permet d’affirmer le diagnostic de carcinome hépatocellulaire mais cette technique est relativement peu sensible [28]. Le thrombus cruorique dans la veine porte est souvent partiel (figure 5) et change d’aspect et de localisation durant le suivi. Même chez les malades atteints de cirrhose non compliquée, il est difficile de documenter une affection prothrombotique en raison de la diminution non spécifique du taux plasmatique des inhibiteurs de la coagulation. Cependant, chez les malades atteints de cirrhose et de TVP, comparés aux malades atteints de cirrhose sans TVP, les test moléculaires montrent une augmentation de la prévalence du facteur V Leiden, et des mutations des gènes de la MTHFR et de la prothrombine, cette dernière mutation paraissant particulièrement fréquente [29]. La diminution de l’apport veineux portal ou l’augmentation de la pression portale pourrait jouer un rôle favorisant de la survenue d’une TVP chez les malades les plus sévères. Aussi, alors que la recherche d’affection prothrombotique paraît raisonnable chez les malades atteints de cirrhose compensée, cette recherche est moins utile chez les malades ayant une maladie hépatique avancée. Alors que le TIPS, la splénectomie et le shunt porto-cave chirurgical comportent un risque certain de survenue d’une TVP, le
le traitement anticoagulant est à proposer en cas de TVP chez un malade en attente de transplantation hépatique.
RÉFÉRENCES Les références principales sont en gras.
1175
1.
Primignani M, Martinelli I, Bucciarelli P, Battaglioli T, Reati R, Fabris F, et al. Risk factors for thrombophilia in extrahepatic portal vein obstruction. Hepatology 2005;41:603-8.
2.
Condat B, Pessione F, Hillaire S, Denninger MH, Guillin MC, Poliquin M, et al. Current outcome of portal vein thrombosis in adults: risk and benefit of anticoagulant therapy. Gastroenterology 2001;120:490-497.
3.
Arora NK, Lodha R, Gulati S, Gupta AK, Mathur P, Joshi MS, et al. Portal hypertension in north Indian children. Indian J Pediatr 1998; 65:585-91.
4.
Ide T. Early development of cavernomatous vasculatures in portal venous thrombosis: morphometric kinetics in rabbit model. Hepatology Research 2003;27,136-142.
Cahier FM
Thrombose de la veine porte
Cahier FM
B. Condat
5. 6. 7.
18. Lamy T, Devillers A, Bernard M, Moisan A, Grulois I, Drenou B,
Kumar S, Sarr MG, Kamath PS. Mesenteric venous thrombosis. N Engl J Med 2001;345:1683-8.
et al. Inapparent polycythemia vera: an unrecognized diagnosis. Am J Med 1997;102:14-20.
Sheen CL, Lamparelli H, Milne A, Green I, Ramage JK. Clinical features, diagnosis and outcome of acute portal vein thrombosis. Qjm 2000;93:531-4.
19. James C, Ugo V, Le Couedic JP, Staerk J, Delhommeau F, Lacout C, et al. A unique clonal JAK2 mutation leading to constitutive signalling causes polycythaemia vera. Nature 2005;434:1144-8.
Ueno N, Sasaki A, Tomiyama T, Tano S, Kimura K. Color Doppler ultrasonography in the diagnosis of cavernous transformation of the portal vein. J Clin Ultrasound 1997;25:227-33.
8.
Mathieu D, Vasile N, Grenier P. Portal thrombosis: dynamic CT features and course. Radiology 1985;154:737-41.
9.
Denninger MH, Chait Y, Casadevall N, Hillaire S, Guillin MC, Bezeaud A, et al. Cause of portal or hepatic venous thrombosis in adults: the role of multiple concurrent factors. Hepatology 2000;31: 587-91.
20. Hollingshead M, Burke CT, Mauro MA, Weeks SM, Dixon RG, Jaques PF. Transcatheter thrombolytic therapy for acute mesenteric and portal vein thrombosis. J Vasc Interv Radiol. 2005;16:651-61.
21. Joh JH, Kim DI. Mesenteric and portal vein thrombosis: treated with early initiation of anticoagulation. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:204-8.
22. Condat B, Vilgrain V, Asselah T, O’Toole D, Rufat P, Zappa M, et al. Portal cavernoma-associated cholangiopathy: a clinical and MR-cholangiography coupled with MR-portography imaging study. Hepatology 2003;37:1302-8.
10. Janssen HL, Meinardi JR, Vleggaar FP, van Uum SH, Haagsma EB, van Der Meer FJ, et al. Factor V Leiden mutation, prothrombin gene mutation, and deficiencies in coagulation inhibitors associated with Budd-Chiari syndrome and portal vein thrombosis: results of a casecontrol study. Blood 2000;96:2364-8.
23. Kreft B, Strunk H, Flacke S, Wolff M, Conrad R, Gieseke J, et al. Detection of thrombosis in the portal venous system: comparison of contrast-enhanced MR angiography with intraarterial digital subtraction angiography. Radiology 2000;216:86-92.
11. Chamouard P, Pencreach E, Maloisel F, Grunebaum L, Ardizzone JF,
24. Vilgrain V, Condat B, Bureau C, Hakimé A, Plessier A, Cazals-
Meyer A, et al. Frequent factor II G20210A mutation in idiopathic portal vein thrombosis. Gastroenterology 1999;116:144-8.
Hatem D, et al. The atrophy/hypertrophy complex in patients with portal cavernoma: a CT study. Radiology 2006, in press.
12. Bhattacharyya M, Makharia G, Kannan M, Ahmed RP, Gupta PK,
25. Palazzo L, Hochain P, Helmer C, Cuillerier E, Landi B, Roseau G,
Saxena R. Inherited prothrombotic defects in Budd-Chiari syndrome and portal vein thrombosis: a study from North India. Am J Clin Pathol 2004;121:844-7.
et al. Biliary varices on endoscopic ultrasonography: clinical presentation and outcome. Endoscopy 2000;32:520-4.
26. Chaudhary A, Dhar P, Sarin SK, Sachdev A, Agarwal AK, Vij JC,
13. Mohanty D, Shetty S, Ghosh K, Pawar A, Abraham P. Hereditary
et al. Bile duct obstruction due to portal biliopathy in extrahepatic portal hypertension: surgical management. Br J Surg 1998;85:326-9.
thrombophilia as a cause of Budd-Chiari syndrome: a study from Western India. Hepatology 2001;34:666-70.
27. Okuda K, Ohnishi K, Kimura K, Matsutani S, Sumida M, Goto N,
14. Condat B, Pessione F, Denninger MH, Hillaire S, Valla D. Recent
et al. Incidence of portal vein thrombosis in liver cirrhosis. An angiographic study in 708 patients. Gastroenterology 1985;89:279-86.
portal or mesenteric venous thrombosis: increased recognition and frequent recanalization on anticoagulant therapy. Hepatology 2000;32:466-70.
28. De Sio I, Castellano L, Calandra M, Romano M, Persico M, Del Vecchio-Blanco C. Ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy of portal vein thrombosis in liver cirrhosis: results in 15 patients. J Gastroenterol Hepatol 1995;10:662-5.
15. Hassn AM, Al-Fallouji MA, Ouf TI, Saad R. Portal vein thrombosis following splenectomy. Br J Surg 2000;87:362-73.
16. Valla D, Casadevall N, Huisse MG, Tulliez M, Grange JD, Muller O,
29. Amitrano L, Guardascione MA, Brancaccio V, Margaglione M,
et al. Etiology of portal vein thrombosis in adults: a prospective evaluation of primary myeloproliferative disorders. Gastroenterology 1988;94:1063-9.
Manguso F, Iannaccone L, et al. Risk factors and clinical presentation of portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis. J Hepatol 2004;40:736-41.
17. Chait Y, Condat B, Cazals-Hatem D, Rufat P, Atmani S, Chaoui D,
30. Francoz C, Belghiti J, Vilgrain V, Sommacale D, Paradis V,
et al. Relevance of the criteria commonly used to diagnose myeloproliferative disorder in patients with splanchnic vein thrombosis. Br J Haematol 2005;129:553-60.
Condat B, et al. Splanchnic vein thrombosis in candidates for liver transplantation: usefulness of screening and anticoagulation. Gut 2005;54:691-7.
1176