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Thrombose de l'artère sous-clavière chez une patiente HIV-positif
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rescence envahissent les chambres via les orifices percés à la base. À ce terme, les chambres sont prélevées, fixées et colorées (H&E). Les bourgeons vasculaires intacts sont examinés en microscopie optique (X 20). Le nombre total des vaisseaux dans le champ central et les vaisseaux visualisés dans trois champs périphériques sont comptés pour chaque bourgeon. Les vaisseaux artérialisés comportant au moins deux couches de cellules musculaires lisses et alpha-actine positifs, sont comptés dans le champ central. Résultats. – La PA des SHR n’est pas différente de celle des WKY, à quatre semaines (121±13 vs 109±6 mmHg) et à six semaines (117±10 vs 101±7 mmHg). Macroscopiquement, les chambres des SHR sont le siège d’un intense bourgeonnement vasculoconjonctif. Le nombre des vaisseaux périphériques y est deux fois plus élevé que chez les WKY (20±2,6 vs 9,5±3, p<10−5). Parmi les vaisseaux centraux, le nombre de vaisseaux artérialisés, est trois fois plus important chez les SHR que chez les WKY (7,5±2 vs 2,1±1,3, p<10−5). La synthèse de FGFb mesurée par immunofluorescence est significativement plus importante dans les bourgeons vasculaires des SHR, la synthèse de VEGF n’est pas différente entre les deux souches de rat. Chez le SHR, au stade pré-hypertensif, l’angiogenèse et l’artériogenèse sont accrues par rapport aux contrôles. L’excès de synthèse de FGFb pourrait jouer un rôle important dans le déterminisme de modifications structurales du vaisseau contribuant à l’élévation de la PA.
Groupe vasculaire (Société française de cardiologie, Société française de médecine vasculaire) La pathologie artérielle du membre supérieur Syndrome du défilé thoracobrachial F. Thaveau, N. Chakfé, Y. Georg, O. Creton, J.G. Kretz Service de chirurgie vasculaire, Hôpital Civil, Strasbourg, France Mot clé. – Syndrome du défilé thoracobrachial Observation. – Une femme âgée de 18 ans a été admise en urgence pour la découverte d’une thrombose de la veine sousclavière droite avec un œdème du membre supérieur homolatéral évoluant depuis 24 heures. Une interruption volontaire de grossesse avait été réalisée par méthode médicamenteuse dix jours plus tôt. Elle fumait depuis peu et ne présentait pas d’autre facteur de risque cardiovasculaire. On notait à l’admission une augmentation significative du périmètre brachial comparativement au côté gauche. Il n’y avait pas de déficit neurologique, tous les pouls étaient perçus sans souffle audible sur les trajets vasculaires. Une première échographie objectivait une thrombose de la veine sous-clavière droite, le reste du réseau veineux étant perméable. Un traitement par héparine à dose efficace en perfusion continue a été immédiatement mis en place, avec une bonne évolution clinique dans les 24 premières heures. Un contrôle échographique au troisième jour de l’hospitalisation a montré une reperméabilisation partielle de la veine sous-clavière droite. Un bilan de thrombophilie a été débuté lors de cette hospitalisation, un relais de l’héparine par un antivitamine K (Préviscan®) a été entrepris dès le troisième jour, la patiente a pu alors quitter le service au cinquième jour, l’œdème du membre supérieur droit ayant complètement régressé. Un bilan vasculaire dynamique a été réalisé quinze jours plus tard, la manœuvre du chandelier en échographie retrouvant un pincement net de la veine sous-clavière droite. Une artériographie avec clichés dynamiques objectivait un syndrome du défilé thoracobrachial bilatéral, prédominant à droite. Les radiogra-
Séances communes avec les sociétés
phies du rachis cervical n’ont pas montré d’existence de côte cervicale. Enfin, les résultats du bilan de thrombophilie n’ont pu déterminer d’anomalie significative. Une indication chirurgicale a été retenue et l’intervention a été réalisée deux mois plus tard : scalénectomie droite et résection de la première côte homolatérale par une voie d’abord susclaviculaire. L’opération s’est déroulée sans complication, les suites opératoires étant simples. La patiente a pu quitter le service au quatrième jour postopératoire avec la reprise d’un traitement antivitamine K. Discussion. – L’existence de ce syndrome du défilé thoracobrachial a été révélée par une symptomatologie veineuse, le diagnostic ayant été confirmé par une échographie dynamique de la veine sous-clavière, ne nécessitant pas de phlébographie complémentaire. Le traitement a associé une anticoagulation et la résection chirurgicale de la première côte. Une artériopathie du membre supérieur A. Long Service de chirurgie vasculaire et de médecine vasculaire, CHU– hôpital Robert-Debré, 51092 Reims cedex, France Mots clés. – Artériopathie ; Membre supérieur Femme caucasienne vue en 1991 pour une claudication du membre supérieur droit, à l’âge de 27 ans. Antécédents. – Goitre thyroïdien, scapulectomie gauche pour une ostéite à propionibacterium acnes, cancer du sein droit, embolie pulmonaire. Diagnostic de sténose de l’artère sous-clavière droite rapportée à une compression de la traversée thoraco-brachiale. Premier geste de revascularisation suivi de deux autres gestes entre 1991 et 1993. Diagnostic d’artérite inflammatoire porté par l’examen anatomopathologique. Mise en route d’une corticothérapie entraînant une prise de poids et une HTA. Doses de corticoïdes fluctuantes entre 1993 et 2005. Découverte systématique de l’abolition du pouls radial gauche en juillet 2005. Bilan actuel. – Atteinte de l’aorte thoracique, de la sousclavière gauche, de l’artère pulmonaire gauche. La discussion des principaux diagnostics étiologiques est : compression de la traversée thoraco-brachiale, artérite radique, maladie de Takayasu et les arguments en faveur ou non de ces diagnostics sont discutés. Les choix thérapeutiques discutés en 2006 devant l’évolution de la maladie et les modalités de surveillance proposées seront également abordés. Thrombose de l’artère sous-clavière chez une patiente HIVpositif A. Hamadé Chirurgie vasculaire–angiologie, hôpital Émile-Muller, Mulhouse, France Mots clés. – Thrombose ; VIH Sujet. – L’infection au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est un facteur de risque de thrombose artérioveineuse. L’atteinte veineuse peut intéresser les veines de gros, moyen et petit calibres (veine centrale de la rétine, veine jugulaire, veines ilio-fémoro-poplitées,…), l’atteinte artérielle intéresse surtout les artères de petit calibre. Patient. – Nous rapportons le cas d’une patiente de 40 ans, VIHpositif, traitée par des inhibiteurs des protéases qui a présenté en 2003 une impotence fonctionnelle au moindre effort du membre supérieur gauche. Elle ne présentait pas de facteurs de risque clas-
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siques cardiovasculaires. L’écho-Doppler a montré une thrombose de l’artère sous-clavière, confirmée à l’artériographie diagnostique. Le bilan a montré un déficit en protéine C à 37 %, en protéine S à 47 % et le facteur VIII augmenté à 252 %. Elle a bénéficié d’un pontage segmentaire prothétique sous-clavio-sous-clavier. L’examen anatomopathologique a montré un thrombus en voie d’organisation. Un traitement par Clopidogrel 75 mg/j était mis en route. Résultats. – En 2004, la patiente est asymptomatique, le pontage est perméable, le Clopidogrel est toléré, le facteur VIII est toujours élevé à 231 %, et le déficit en protéine C à 43 % et en protéine S à 51 %. En 2005, pas de symptôme coronarien, l’écho-Doppler ne montre pas de lésion athérosclérotique carotidienne, aortique ou des membres inférieurs, les axes veineux sont libres. Le facteur VIII est à 176 % et toujours déficit en protéine C à 30 % et protéine S à 49 %. Conclusion. – Les patients atteints de VIH peuvent présenter un déficit acquis en protéine C ou S, ou également d’autres anomalies de la coagulation. Une stratégie de prévention vasculaire est à discuter chez ces malades. Artériopathies du membre supérieur, mise au point F. Becker UF de Médecine Vasculaire, CHU, 25030 Besançon, France Mots clés. – Artériopathie ; Membre supérieur
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Par rapport aux artériopathies du membre inférieur, les artériopathies du membre supérieur apparaissent rares, hétérogènes, et à risque d’amputation négligeable. La moindre prévalence de l’athérosclérose symptomatique, la représentation de presque tous les types d’artériopathies, la moindre sollicitation musculaire et des conditions hémodynamiques particulières brouillent volontiers les cartes. Ainsi, l’athérosclérose affecte essentiellement l’artère sous-clavière proximale où les possibilités de suppléance sont importantes rendant les formes symptomatiques peu fréquentes alors que la prévalence des sténoses et occlusions sous-clavières proximales est assez élevée. Hors gangrène digitale, le diagnostic ne s’impose pas, on doit y songer. L’examen clinique méthodique en est la clé. L’examen fin des pulpes digitales et la réalisation d’un test de Allen complet font le diagnostic d’ischémie pulpaire et d’artériopathie digito-palmaire. Cette diversité a pour effet l’absence de séries propices à fonder des indications thérapeutiques sur un niveau de preuve élevé. Nous aborderons cette pathologie sur une logique anatomique en envisageant les diverses étiologies en fonction du siège des lésions majeures (proximal, médial ou distal) et du status hémodynamique. Nous exclurons les acrosyndromes vasculaires essentiels ou affiliés à une affection médicale ou toxique, les complications des fistules artério-veineuses pour hémodialyse et les malformations et fistules artério-veineuses.
rescence envahissent les chambres via les orifices percés à la base. À ce terme, les chambres sont prélevées, fixées et colorées (H&E). Les bourgeons vasculaires intacts sont examinés en microscopie optique (X 20). Le nombre total des vaisseaux dans le champ central et les vaisseaux visualisés dans trois champs périphériques sont comptés pour chaque bourgeon. Les vaisseaux artérialisés comportant au moins deux couches de cellules musculaires lisses et alpha-actine positifs, sont comptés dans le champ central. Résultats. – La PA des SHR n’est pas différente de celle des WKY, à quatre semaines (121±13 vs 109±6 mmHg) et à six semaines (117±10 vs 101±7 mmHg). Macroscopiquement, les chambres des SHR sont le siège d’un intense bourgeonnement vasculoconjonctif. Le nombre des vaisseaux périphériques y est deux fois plus élevé que chez les WKY (20±2,6 vs 9,5±3, p<10−5). Parmi les vaisseaux centraux, le nombre de vaisseaux artérialisés, est trois fois plus important chez les SHR que chez les WKY (7,5±2 vs 2,1±1,3, p<10−5). La synthèse de FGFb mesurée par immunofluorescence est significativement plus importante dans les bourgeons vasculaires des SHR, la synthèse de VEGF n’est pas différente entre les deux souches de rat. Chez le SHR, au stade pré-hypertensif, l’angiogenèse et l’artériogenèse sont accrues par rapport aux contrôles. L’excès de synthèse de FGFb pourrait jouer un rôle important dans le déterminisme de modifications structurales du vaisseau contribuant à l’élévation de la PA.
Groupe vasculaire (Société française de cardiologie, Société française de médecine vasculaire) La pathologie artérielle du membre supérieur Syndrome du défilé thoracobrachial F. Thaveau, N. Chakfé, Y. Georg, O. Creton, J.G. Kretz Service de chirurgie vasculaire, Hôpital Civil, Strasbourg, France Mot clé. – Syndrome du défilé thoracobrachial Observation. – Une femme âgée de 18 ans a été admise en urgence pour la découverte d’une thrombose de la veine sousclavière droite avec un œdème du membre supérieur homolatéral évoluant depuis 24 heures. Une interruption volontaire de grossesse avait été réalisée par méthode médicamenteuse dix jours plus tôt. Elle fumait depuis peu et ne présentait pas d’autre facteur de risque cardiovasculaire. On notait à l’admission une augmentation significative du périmètre brachial comparativement au côté gauche. Il n’y avait pas de déficit neurologique, tous les pouls étaient perçus sans souffle audible sur les trajets vasculaires. Une première échographie objectivait une thrombose de la veine sous-clavière droite, le reste du réseau veineux étant perméable. Un traitement par héparine à dose efficace en perfusion continue a été immédiatement mis en place, avec une bonne évolution clinique dans les 24 premières heures. Un contrôle échographique au troisième jour de l’hospitalisation a montré une reperméabilisation partielle de la veine sous-clavière droite. Un bilan de thrombophilie a été débuté lors de cette hospitalisation, un relais de l’héparine par un antivitamine K (Préviscan®) a été entrepris dès le troisième jour, la patiente a pu alors quitter le service au cinquième jour, l’œdème du membre supérieur droit ayant complètement régressé. Un bilan vasculaire dynamique a été réalisé quinze jours plus tard, la manœuvre du chandelier en échographie retrouvant un pincement net de la veine sous-clavière droite. Une artériographie avec clichés dynamiques objectivait un syndrome du défilé thoracobrachial bilatéral, prédominant à droite. Les radiogra-
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phies du rachis cervical n’ont pas montré d’existence de côte cervicale. Enfin, les résultats du bilan de thrombophilie n’ont pu déterminer d’anomalie significative. Une indication chirurgicale a été retenue et l’intervention a été réalisée deux mois plus tard : scalénectomie droite et résection de la première côte homolatérale par une voie d’abord susclaviculaire. L’opération s’est déroulée sans complication, les suites opératoires étant simples. La patiente a pu quitter le service au quatrième jour postopératoire avec la reprise d’un traitement antivitamine K. Discussion. – L’existence de ce syndrome du défilé thoracobrachial a été révélée par une symptomatologie veineuse, le diagnostic ayant été confirmé par une échographie dynamique de la veine sous-clavière, ne nécessitant pas de phlébographie complémentaire. Le traitement a associé une anticoagulation et la résection chirurgicale de la première côte. Une artériopathie du membre supérieur A. Long Service de chirurgie vasculaire et de médecine vasculaire, CHU– hôpital Robert-Debré, 51092 Reims cedex, France Mots clés. – Artériopathie ; Membre supérieur Femme caucasienne vue en 1991 pour une claudication du membre supérieur droit, à l’âge de 27 ans. Antécédents. – Goitre thyroïdien, scapulectomie gauche pour une ostéite à propionibacterium acnes, cancer du sein droit, embolie pulmonaire. Diagnostic de sténose de l’artère sous-clavière droite rapportée à une compression de la traversée thoraco-brachiale. Premier geste de revascularisation suivi de deux autres gestes entre 1991 et 1993. Diagnostic d’artérite inflammatoire porté par l’examen anatomopathologique. Mise en route d’une corticothérapie entraînant une prise de poids et une HTA. Doses de corticoïdes fluctuantes entre 1993 et 2005. Découverte systématique de l’abolition du pouls radial gauche en juillet 2005. Bilan actuel. – Atteinte de l’aorte thoracique, de la sousclavière gauche, de l’artère pulmonaire gauche. La discussion des principaux diagnostics étiologiques est : compression de la traversée thoraco-brachiale, artérite radique, maladie de Takayasu et les arguments en faveur ou non de ces diagnostics sont discutés. Les choix thérapeutiques discutés en 2006 devant l’évolution de la maladie et les modalités de surveillance proposées seront également abordés. Thrombose de l’artère sous-clavière chez une patiente HIVpositif A. Hamadé Chirurgie vasculaire–angiologie, hôpital Émile-Muller, Mulhouse, France Mots clés. – Thrombose ; VIH Sujet. – L’infection au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est un facteur de risque de thrombose artérioveineuse. L’atteinte veineuse peut intéresser les veines de gros, moyen et petit calibres (veine centrale de la rétine, veine jugulaire, veines ilio-fémoro-poplitées,…), l’atteinte artérielle intéresse surtout les artères de petit calibre. Patient. – Nous rapportons le cas d’une patiente de 40 ans, VIHpositif, traitée par des inhibiteurs des protéases qui a présenté en 2003 une impotence fonctionnelle au moindre effort du membre supérieur gauche. Elle ne présentait pas de facteurs de risque clas-
Séances communes avec les sociétés
siques cardiovasculaires. L’écho-Doppler a montré une thrombose de l’artère sous-clavière, confirmée à l’artériographie diagnostique. Le bilan a montré un déficit en protéine C à 37 %, en protéine S à 47 % et le facteur VIII augmenté à 252 %. Elle a bénéficié d’un pontage segmentaire prothétique sous-clavio-sous-clavier. L’examen anatomopathologique a montré un thrombus en voie d’organisation. Un traitement par Clopidogrel 75 mg/j était mis en route. Résultats. – En 2004, la patiente est asymptomatique, le pontage est perméable, le Clopidogrel est toléré, le facteur VIII est toujours élevé à 231 %, et le déficit en protéine C à 43 % et en protéine S à 51 %. En 2005, pas de symptôme coronarien, l’écho-Doppler ne montre pas de lésion athérosclérotique carotidienne, aortique ou des membres inférieurs, les axes veineux sont libres. Le facteur VIII est à 176 % et toujours déficit en protéine C à 30 % et protéine S à 49 %. Conclusion. – Les patients atteints de VIH peuvent présenter un déficit acquis en protéine C ou S, ou également d’autres anomalies de la coagulation. Une stratégie de prévention vasculaire est à discuter chez ces malades. Artériopathies du membre supérieur, mise au point F. Becker UF de Médecine Vasculaire, CHU, 25030 Besançon, France Mots clés. – Artériopathie ; Membre supérieur
S19
Par rapport aux artériopathies du membre inférieur, les artériopathies du membre supérieur apparaissent rares, hétérogènes, et à risque d’amputation négligeable. La moindre prévalence de l’athérosclérose symptomatique, la représentation de presque tous les types d’artériopathies, la moindre sollicitation musculaire et des conditions hémodynamiques particulières brouillent volontiers les cartes. Ainsi, l’athérosclérose affecte essentiellement l’artère sous-clavière proximale où les possibilités de suppléance sont importantes rendant les formes symptomatiques peu fréquentes alors que la prévalence des sténoses et occlusions sous-clavières proximales est assez élevée. Hors gangrène digitale, le diagnostic ne s’impose pas, on doit y songer. L’examen clinique méthodique en est la clé. L’examen fin des pulpes digitales et la réalisation d’un test de Allen complet font le diagnostic d’ischémie pulpaire et d’artériopathie digito-palmaire. Cette diversité a pour effet l’absence de séries propices à fonder des indications thérapeutiques sur un niveau de preuve élevé. Nous aborderons cette pathologie sur une logique anatomique en envisageant les diverses étiologies en fonction du siège des lésions majeures (proximal, médial ou distal) et du status hémodynamique. Nous exclurons les acrosyndromes vasculaires essentiels ou affiliés à une affection médicale ou toxique, les complications des fistules artério-veineuses pour hémodialyse et les malformations et fistules artério-veineuses.