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Titration morphinique à l’aide du monitorage de l’index CARDEAN au cours de la chirurgie orthopédique : effets sur les variations de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle
A350
Monitorage de l’analge´sie / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 32S (2013) A347–A352
groupes par une re´gression de Poisson. Le de´lai de re´veil, les doses totales de propofol et sufentanil, et l’Eva maximum en salle de re´veil seront compare´es par un test t de Student. Re´sultats.– L’e´tude n’e´tant pas finalise´e, nous pre´sentons un descriptif des re´sultats pre´liminaires sur 20 patients (quatre exclusions) : taux d’incidence des DFC supe´rieur a` 20 % et DPAM supe´rieur a` 20 %, doses totales de propofol et sufentanil, temps de re´veil et Eva maximum en salle de re´veil. Donne´es : me´diane[quartiles]. Aucune analyse statistique interme´diaire n’a e´te´ effectue´e. Tableau 1
Discussion.– L’analyse a posteriori de l’ANI a montre´ qu’en chirurgie bariatrique, la BAN e´tait ade´quate pendant seulement 40 % du temps ope´ratoire. L’administration excessive de Re´mi s’accompagnait d’e´pisodes d’hypotension plus fre´quents. La modulation de la dose de Re´mi n’e´tait ade´quate selon l’ANIi que dans environ un cas sur deux. Par ailleurs, la variation de l’ANIi renseigne sur le caracte`re douloureux ou non des temps ope´ratoires et permettrait ainsi une adaptation plus fine du re´mifentanil. Re´fe´rence [1] CNS Drugs 2005;19:1069–74. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07.653
R567
Titration morphinique a` l’aide du monitorage de l’index CARDEAN au cours de la chirurgie orthope´dique : effets sur les variations de la fre´quence cardiaque et de la pression arte´rielle D. Lohe´as a,*, A. Lamblin a, P.-F. Wey a, A. Cividjian b, B. Riche c, M. Rabilloud c, M. Puidupin a, L. Quintin d, J.-Y. Martinez a a Anesthe´sie-re´animation, France b Alpha-2, France c Biostatistiques HCL, France d EA 4612 UCBL, Lyon, France *Auteur correspondant. Introduction.– L’index CARDEANTM de´tecte l’inhibition du barore´flexe cardiaque pouvant pre´ce´der les signes cardiovasculaires connus pour une anti-nociception inade´quate [1]. La titration du morphinique graˆce au CARDEAN a permis de re´duire de 51 % l’incidence des mouvements inopine´s au cours des coloscopies [2] et de 64 % l’incidence des acce´le´rations de fre´quence cardiaque au cours des chirurgies visce´rales [3]. Un essai clinique randomise´ a e´te´ mis en place pour comparer la titration du sufentanil a` l’aide de l’index CARDEAN par rapport a` la titration selon l’e´tat de l’art, en terme d’incidence de variations de fre´quence cardiaque (DFC) et de pression arte´rielle moyenne (DPAM), ainsi que du temps de re´veil au cours de la chirurgie orthope´dique. Patients et me´thodes.– Apre`s accord du CPP et signature d’un consentement e´crit, 76 patients adultes ASA 1-2, programme´s pour une chirurgie orthope´dique, seront inclus et monitore´s par BIS et CARDEAN version 4,0 (obtenu a` partir de capteurs ECG et SpO2). L’anesthe´siste est en aveugle par rapport a` l’index CARDEAN. L’anesthe´sie comporte du propofol pour maintenir un BIS entre 40 et 60, une myorelaxation par cis-atracurium le cas e´che´ant et des bolus de sufentanil : 0,2 mg/kg a` l’induction puis re´injections de 0,1 mg/kg selon le groupe (pe´riode d’interdiction de six minutes) : – controˆle : re´injection de sufentanil si signes cliniques (mouvement ou FC ou PA > 20 % au-dessus des valeurs avant incision) ; – CARDEAN : re´injection de sufentanil si signes cliniques ou si CARDEAN 60, annonce´ par l’observateur. L’incidence de DFC > 20 % et DPAM > 20 % survenues entre l’incision et le de´but de la fermeture sera compare´ entre les deux
Taux d’incidence de delta FC > 20 % (pour 100 patients minutes) Taux d’incidence de delta PAM > 20 % (pour 100 patients minutes) Propofol (mg/kg/100 min) Sufentanil (mg/kg/100 min) Temps de re´veil (min) Score douleur Eva maximum au cours de la premie`re heure de re´veil
Controˆle (n = 9)
CARDEAN (n = 7)
2,79
0,68
2,59
1,50
11,36 [10,4–12,73] 0,39 [0,31–0,66] 10,54 [6,73–14] 3 [3–5]
9,47 [6,54–9,75] 0,41 [0,37–0,6] 4,93 [3,28–7,63] 6 [3,75–6,25]
Discussion.– Pour un e´tat de narcose maintenu ade´quat (40 < BIS < 60) pendant la chirurgie, les variations de FC et PAM sont principalement d’origine nociceptive. L’administration de sufentanil par anticipation selon l’index CARDEAN pourrait re´duire l’incidence des e´le´vations de FC et PAM sans surdose de sufentanil. Les re´sultats de´finitifs seront pre´sente´s. Re´fe´rences [1] J Clin Monit Comput 2012;26:441–9. [2] Anesth Analg 2010;110:765–72. [3] ASA 2011:A482. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07.654 R568
Inte´reˆt du diame`tre pupillaire et de la composante parasympathique de la variabilite´ de la fre´quence cardiaque pour l’e´valuation de la qualite´ de l’analge´sie pe´ridurale au cours du travail obste´trical D. Zantour *, D. Charier, S. Molliex De´partement d’anesthe´sie-re´animation, CHU de Saint-Etienne, SaintEtienne, France *Auteur correspondant. Introduction.– La pe´ridurale est une technique d’anesthe´sie locore´gionale destine´e a` atte´nuer les douleurs lors du travail obste´trical et de l’accouchement. Dans 10 a` 25 % des cas, elle ne donne pas de re´sultats parfaits, obligeant a` tester son efficacite´, ce qui se fait par l’interrogatoire de la patiente. Or 15 % des femmes dans notre institution sont incapables d’e´valuer leur douleur du fait d’une barrie`re culturelle ou linguistique. Cela nous a conduit a` e´tudier des techniques de mesure objective de la douleur. Deux parame`tres sont disponibles : – le diame`tre pupillaire (DP), enregistre´ a` l’aide d’un vide´opupillome`tre (Algiscan1, iDMed), qui augmente en re´ponse a` une stimulation douloureuse, proportionnellement a` son intensite´ [1] ; – l’ANI (Analgesic Nociception Index1, Metrodoloris), qui e´value la balance analge´sie/nociception en mesurant la part du tonus parasympathique (pS) de la variabilite´ de la fre´quence cardiaque (VFC), extraite des fluctuations des intervalles RR de l’e´lectrocardiogramme. Le pS diminue lors d’une stimulation douloureuse [2]. Notre objectif e´tait d’e´tudier les variations de la douleur e´value´e a` l’aide de l’E´chelle Visuelle Analogique (Eva), du DP et de l’ANI entre
Monitorage de l’analge´sie / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 32S (2013) A347–A352
groupes par une re´gression de Poisson. Le de´lai de re´veil, les doses totales de propofol et sufentanil, et l’Eva maximum en salle de re´veil seront compare´es par un test t de Student. Re´sultats.– L’e´tude n’e´tant pas finalise´e, nous pre´sentons un descriptif des re´sultats pre´liminaires sur 20 patients (quatre exclusions) : taux d’incidence des DFC supe´rieur a` 20 % et DPAM supe´rieur a` 20 %, doses totales de propofol et sufentanil, temps de re´veil et Eva maximum en salle de re´veil. Donne´es : me´diane[quartiles]. Aucune analyse statistique interme´diaire n’a e´te´ effectue´e. Tableau 1
Discussion.– L’analyse a posteriori de l’ANI a montre´ qu’en chirurgie bariatrique, la BAN e´tait ade´quate pendant seulement 40 % du temps ope´ratoire. L’administration excessive de Re´mi s’accompagnait d’e´pisodes d’hypotension plus fre´quents. La modulation de la dose de Re´mi n’e´tait ade´quate selon l’ANIi que dans environ un cas sur deux. Par ailleurs, la variation de l’ANIi renseigne sur le caracte`re douloureux ou non des temps ope´ratoires et permettrait ainsi une adaptation plus fine du re´mifentanil. Re´fe´rence [1] CNS Drugs 2005;19:1069–74. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07.653
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Titration morphinique a` l’aide du monitorage de l’index CARDEAN au cours de la chirurgie orthope´dique : effets sur les variations de la fre´quence cardiaque et de la pression arte´rielle D. Lohe´as a,*, A. Lamblin a, P.-F. Wey a, A. Cividjian b, B. Riche c, M. Rabilloud c, M. Puidupin a, L. Quintin d, J.-Y. Martinez a a Anesthe´sie-re´animation, France b Alpha-2, France c Biostatistiques HCL, France d EA 4612 UCBL, Lyon, France *Auteur correspondant. Introduction.– L’index CARDEANTM de´tecte l’inhibition du barore´flexe cardiaque pouvant pre´ce´der les signes cardiovasculaires connus pour une anti-nociception inade´quate [1]. La titration du morphinique graˆce au CARDEAN a permis de re´duire de 51 % l’incidence des mouvements inopine´s au cours des coloscopies [2] et de 64 % l’incidence des acce´le´rations de fre´quence cardiaque au cours des chirurgies visce´rales [3]. Un essai clinique randomise´ a e´te´ mis en place pour comparer la titration du sufentanil a` l’aide de l’index CARDEAN par rapport a` la titration selon l’e´tat de l’art, en terme d’incidence de variations de fre´quence cardiaque (DFC) et de pression arte´rielle moyenne (DPAM), ainsi que du temps de re´veil au cours de la chirurgie orthope´dique. Patients et me´thodes.– Apre`s accord du CPP et signature d’un consentement e´crit, 76 patients adultes ASA 1-2, programme´s pour une chirurgie orthope´dique, seront inclus et monitore´s par BIS et CARDEAN version 4,0 (obtenu a` partir de capteurs ECG et SpO2). L’anesthe´siste est en aveugle par rapport a` l’index CARDEAN. L’anesthe´sie comporte du propofol pour maintenir un BIS entre 40 et 60, une myorelaxation par cis-atracurium le cas e´che´ant et des bolus de sufentanil : 0,2 mg/kg a` l’induction puis re´injections de 0,1 mg/kg selon le groupe (pe´riode d’interdiction de six minutes) : – controˆle : re´injection de sufentanil si signes cliniques (mouvement ou FC ou PA > 20 % au-dessus des valeurs avant incision) ; – CARDEAN : re´injection de sufentanil si signes cliniques ou si CARDEAN 60, annonce´ par l’observateur. L’incidence de DFC > 20 % et DPAM > 20 % survenues entre l’incision et le de´but de la fermeture sera compare´ entre les deux
Taux d’incidence de delta FC > 20 % (pour 100 patients minutes) Taux d’incidence de delta PAM > 20 % (pour 100 patients minutes) Propofol (mg/kg/100 min) Sufentanil (mg/kg/100 min) Temps de re´veil (min) Score douleur Eva maximum au cours de la premie`re heure de re´veil
Controˆle (n = 9)
CARDEAN (n = 7)
2,79
0,68
2,59
1,50
11,36 [10,4–12,73] 0,39 [0,31–0,66] 10,54 [6,73–14] 3 [3–5]
9,47 [6,54–9,75] 0,41 [0,37–0,6] 4,93 [3,28–7,63] 6 [3,75–6,25]
Discussion.– Pour un e´tat de narcose maintenu ade´quat (40 < BIS < 60) pendant la chirurgie, les variations de FC et PAM sont principalement d’origine nociceptive. L’administration de sufentanil par anticipation selon l’index CARDEAN pourrait re´duire l’incidence des e´le´vations de FC et PAM sans surdose de sufentanil. Les re´sultats de´finitifs seront pre´sente´s. Re´fe´rences [1] J Clin Monit Comput 2012;26:441–9. [2] Anesth Analg 2010;110:765–72. [3] ASA 2011:A482. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07.654 R568
Inte´reˆt du diame`tre pupillaire et de la composante parasympathique de la variabilite´ de la fre´quence cardiaque pour l’e´valuation de la qualite´ de l’analge´sie pe´ridurale au cours du travail obste´trical D. Zantour *, D. Charier, S. Molliex De´partement d’anesthe´sie-re´animation, CHU de Saint-Etienne, SaintEtienne, France *Auteur correspondant. Introduction.– La pe´ridurale est une technique d’anesthe´sie locore´gionale destine´e a` atte´nuer les douleurs lors du travail obste´trical et de l’accouchement. Dans 10 a` 25 % des cas, elle ne donne pas de re´sultats parfaits, obligeant a` tester son efficacite´, ce qui se fait par l’interrogatoire de la patiente. Or 15 % des femmes dans notre institution sont incapables d’e´valuer leur douleur du fait d’une barrie`re culturelle ou linguistique. Cela nous a conduit a` e´tudier des techniques de mesure objective de la douleur. Deux parame`tres sont disponibles : – le diame`tre pupillaire (DP), enregistre´ a` l’aide d’un vide´opupillome`tre (Algiscan1, iDMed), qui augmente en re´ponse a` une stimulation douloureuse, proportionnellement a` son intensite´ [1] ; – l’ANI (Analgesic Nociception Index1, Metrodoloris), qui e´value la balance analge´sie/nociception en mesurant la part du tonus parasympathique (pS) de la variabilite´ de la fre´quence cardiaque (VFC), extraite des fluctuations des intervalles RR de l’e´lectrocardiogramme. Le pS diminue lors d’une stimulation douloureuse [2]. Notre objectif e´tait d’e´tudier les variations de la douleur e´value´e a` l’aide de l’E´chelle Visuelle Analogique (Eva), du DP et de l’ANI entre