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Toux persistante
EMC-Médecine 1 (2004) 2–7
www.elsevier.com/locate/emcmed
Toux persistante Chronic cough J.-B. Stern Département thoracique, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France
MOTS CLÉS Toux chronique ; RGO ; Bronchite chronique ; Rhinorée postérieure
Résumé La toux chronique ou persistante, est un motif fréquent de consultation aussi bien en médecine générale que spécialisée. Ce symptôme peut affecter considérablement la qualité de vie des patients. Une approche clinique appropriée peut permettre de faire un diagnostic chez plus de 80 % des patients. Lorsque certaines erreurs sont évitées, le traitement est efficace dans près de 90 % des cas. © 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Chronic cough; Gastro-oesophageal reflux; Chronic bronchitis; Posterior rhinorrhea
Abstract Chronic cough remains one of the most common complaints motivating patients to seek medical attention. This symptom can profoundly affect the quality of patients’lives. With an appropriate clinical evaluation, the cause of chronic cough can be determined in more than 80 % of patients. Avoiding common pitfalls allow a successful treatment in approximately 90 % of patients. © 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Introduction La toux chronique est définie généralement par une toux qui persiste au-delà de 3 à 8 semaines1,2. Elle se différencie des toux aiguës qui durent moins de 3 semaines et habituellement ne posent pas de problème diagnostique et thérapeutique. La toux persistante est un motif fréquent de consultation aussi bien en médecine générale qu’en pneumologie ou ORL. Ce symptôme peut affecter considérablement la qualité de vie des patients et être à l’origine de multiples désagréments, les plus fréquents étant une incontinence urinaire, un reflux gastro-œsophagien (RGO), une hernie ombilicale ou inguinale, une syncope, ou encore une fracture de côte. Approchée de façon rigoureuse, l’étiologie d’une toux persistante peut être déterminée dans 80 à 90 % des cas, et le traitement est efficace dans la majorité des cas. Adresse e-mail : [email protected] (J.-B. Stern). © 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/S1762-4193(03)00013-4
Une toux chronique peut avoir de multiples causes (Tableau 1) qui sont parfois associées entre elles. Le principe de la prise en charge de ce symptôme consiste à essayer, par l’interrogatoire et l’examen du patient, d’évaluer la probabilité respective des causes les plus fréquentes, sans multiplier les examens complémentaires. Un traitement de la (ou des) cause(s) suspectée(s) est alors entrepris.
Évaluation clinique Il est important, avant de multiplier les examens inutiles, de savoir que chez le sujet immunocompétent, 90 à 95 % des causes de toux sont représentés par les causes suivantes : un écoulement nasal postérieur (rhinorrhée postérieure) associé ou non à une sinusite, bronchite chronique liée au tabac ou autres irritants, à de l’asthme, à un RGO ou à la prise d’inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC).
Toux persistante Tableau 1
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Toux chronique à radiographie pulmonaire normale
Causes fréquentes
Causes rares ou méconnues
Diagnostic d’élimination
Le clinicien, par l’interrogatoire du patient, le résumé de ses antécédents, la liste des médications prises et son examen clinique peut restreindre la liste des causes possibles de la toux. Les caractéristiques de la toux (paroxystique ou permanente, totalement sèche ou un peu productive), l’horaire de celle-ci (nocturne ou postprandiale par exemple) n’ont que peu de valeur diagnostique dans ces toux chroniques. En revanche, une toux associée à une expectoration sanglante doit être considérée comme une hémoptysie et conduire rapidement aux explorations habituelles de ce symptôme (fibroscopie bronchique, scanner thoracique...). Dans les cas les plus simples, le patient fume, est exposé à des irritants ménagers ou prend des IEC. Il convient de supprimer le facteur irritant ou l’IEC pendant 4 semaines, ce qui doit conduire à l’amélioration du symptôme. Dans les autres cas, il faut rechercher des signes évocateurs des quelques étiologies regroupant la quasi-totalité des patients. Des traitements adaptés à chaque étiologie peuvent être proposés (Tableau 2).
Bronchite chronique L’interrogatoire du patient retrouve un intoxication tabagique, ou, dans de plus rares cas une exposition
Écoulement nasal postérieur Bronchite chronique du tabagique Asthme Reflux gastro-œsophagien Prise d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) Bronchite à éosinophiles Pathologies infectieuses : - mycoplasme/chlamydiae (toux postinfectieuse) - coqueluche (toux postinfectieuse) - tuberculose endobronchique Connectivites : - Gougerot-Sjögren - polychondrite atrophiante Vascularites : - maladie de Horton - maladie de Wegener Rectocolite hémorragique et Crohn Médicaments (autres que IEC) : - méthotrexate Cancer bronchique occulte Dilatation de bronches Maladies de surcharge : - amylose trachéobronchique Pathologies trachéobronchiques spécifiques : - trachéobronchomégalie - trachéobronchopathie ostéoplastique Toux psychogène
prolongée à des poussières. L’arrêt du tabac permet dans 95 % des cas une régression ou une disparition de la toux en 4 semaines en moyenne. Quand la toux persiste, chez les patients fumeurs, il est raisonnable d’effectuer un scanner thoracique et une fibroscopie bronchique afin d’éliminer toute pathologie qui n’aurait pas été vue sur la radiographie pulmonaire (cancer bronchique occulte, cancer bronchioloalvéolaire). Les agonistes b2 ou la théophylline n’ont pas été évalués dans le traitement de la toux du bronchitique chronique. Il est conseillé d’utiliser l’ipratropium inhalé éventuellement associé à un corticoïde inhalé. Les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) permettent de quantifier l’importance du trouble ventilatoire obstructif et de juger objectivement de l’efficacité du traitement inhalé.
Prise d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion La toux sous IEC n’est pas dose dépendante. Il faut donc interrompre l’IEC, et la toux doit s’améliorer en 4 semaines3. Quand cela est impossible, on peut proposer d’associer les IEC à un anti-inflammatoire non stéroïdien (indométacine), à de la nifédipine ou du cromoglicate de sodium inhalé. Les inhibiteurs du récepteur de l’angiotensine de type II n’entraînent pas de toux.
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J.-B. Stern Tableau 2
Recommandations de traitement des causes fréquentes de toux persistantes
Cause Écoulement nasal postérieur - rhinite non allergique - rhinite allergique - sinusite chronique asthme Reflux gastro-œsophagien Bronchite chronique Prise d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) Bronchite à éosinophiles
Options thérapeutiques Diphénhydramine plus pseudoépinéphrine 3 semaines (Actifed®), ou ipratropium (0,03%) nasal 3 semaines Éviction allergènes ; loratadine 10 mg/j (Clarityne®), ou corticoïde nasal (béclométasone, fluticasone), ou ipratropium (0,03%) nasal ; 3 semaines Diphénhydramine plus pseudoépinéphrine 3 semaines (Actifed®)+ oxymétazoline nasal (Aturgyl®, Déturgylone®), 5 jours + antibiothérapie 10 à 14 jours Béclométasone (ou fluticasone ou budésonide) + albutérol ou salbutamol ± chambre d’inhalation, 8 semaines Inhibiteur pompe proton, règles hygiénodiététiques, prokinétique 3 mois Arrêt du tabac ou autre irritant, ipratropium ± corticoïdes inhalés (béclométasone ou fluticasone) 3 mois Arrêt de l’IEC Si impossible : associer IEC avec indométacine, nifédipine ou cromoglicate de sodium (Lomudal®) Budésonide inhalé, 400 lg 2 fois/j Corticoïdes oraux parfois nécessaires : prednisone 1/2 mg/kg/j 2-3 semaines
Écoulement nasal postérieur (rhinorrhée postérieure) Ce diagnostic doit faire rechercher des signes d’irritation nasosinusienne, examiner l’oropharynx qui peut montrer la présence de mucosités. Un traitement antihistaminique (anti-H1) et décongestionnant nasal est alors indiqué en première intention. Chez une minorité de patients n’ayant pourtant aucun signe d’irritation des voies aériennes supérieures, on obtient une réponse clinique avec ce type de traitement. La rhinorrhée postérieure peut également être la conséquence d’une rhinite allergique per annuelle ou saisonnière, ou d’une sinusite chronique. Dans ces cas, l’interrogatoire doit rechercher des phénomènes allergiques associés (conjonctivite, eczéma) ou des variations saisonnières des symptômes. La place des tests allergéniques n’est pas claire lorsque le seul symptôme est une toux isolée. Ils sont probablement utiles en cas de suspicion clinique de rhinite saisonnière, ou quand l’interrogatoire suggère une exposition à un allergène spécifique (Dermatophagoides pteronyssimus ou farinae). Certains auteurs suggèrent que les formes rebelles de rhinite chronique pourraient être liées à la pollution « domestique ». Une enquête allergique effectuée au domicile peut être envisagée, mais ceci appartient encore au domaine de la recherche. Une erreur commune est de considérer que tous les antihistaminiques ont la même efficacité. Dans des études randomisées en double aveugle, les anti-H1 de première génération sont jugés plus efficaces que les anti-H1 non sédatifs de nouvelle génération dans le traitement de la rhinorrhée pos-
térieure3. Les patients doivent être informés des effets secondaires sédatifs des anti-H1 de première génération. Il est d’ailleurs probable que l’effet sédatif de ces anti-H1 soit en partie responsable de l’effet antitussif. En cas de suspicion de sinusite, l’imagerie sinusienne n’a pas lieu d’être effectuée en première intention, en raison de la mauvaise corrélation entre les signes cliniques et radiologiques, du moins lorsque le symptôme de toux est au premier plan. Lorsqu’elles sont effectuées, les radiographies de sinus (4 incidences) ont une valeur diagnostique si elles montrent un épaississement de la paroi des sinus de 6 mm ou plus, une opacification complète d’un sinus, ou un niveau hydroaérique. Bien que le scanner des sinus soit a priori un outil plus précis, il n’y a pas d’étude corrélant les symptômes aux données du scanner des sinus4. En résumé, quelle que soit la cause de l’écoulement nasal postérieur, le diagnostic de toux induite par cet écoulement est le plus souvent porté finalement sur l’efficacité du traitement d’épreuve, les critères diagnostiques précis n’existant pas.
Reflux gastro-œsophagien Le RGO étant une cause fréquente de toux chronique, l’interrogatoire du patient doit insister sur l’éventualité de régurgitations acides. Celles-ci peuvent néanmoins manquer chez plus de la moitié des patients (RGO « silencieux »)5. Un traitement d’épreuve peut être entrepris, incluant des règles hygiénodiététiques et des inhibiteurs de la pompe à protons. Il est recommandé de traiter au moins 3 mois, l’amendement des symptômes pouvant même prendre jusqu’à 6 mois2,3. Si elle ne peut pas
Toux persistante Tableau 3
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Pièges à connaître dans le management des toux chroniques
Résister à la tentation d’étiqueter une toux comme « psychogène » Penser que plusieurs causes de toux peuvent être associées Écoulement nasal postérieur - ne pas méconnaître cette cause de toux et mucosités - ne pas considérer que tous les antihistaminiques H1 ont la même efficacité - penser à une sinusite même si elle est paucisymptomatique Asthme - ne pas méconnaître cette cause de toux et mucosités - savoir que parfois les traitements inhalés augmentent la toux - ne pas considérer qu’un test positif à la métacholine signe un asthme vrai (en revanche, un test négatif élimine un asthme) Reflux gastro-œsophagien - ne pas méconnaître cette cause de toux isolée - considérer que le RGO peut être « silencieux » et que la toux peut mettre plusieurs mois (jusqu’à 6 mois) à s’améliorer sous traitement intensif - ne pas interrompre trop précocement un traitement si la toux persiste - considérer que la toux peut ne pas s’améliorer malgré un traitement médical supposé maximal : réaliser une pHmétrie des 24 heures en vue de vérifier l’efficacité du traitement et/ou d’indiquer une chirurgie du RGO Bronchite chronique - penser à rechercher une autre cause de toux chez le fumeur Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) - ne pas substituer un IEC par un autre, mais changer de classe thérapeutique - les inhibiteurs du récepteur de l’angiotensine de type II ne donnent pas de toux
être proposée en première intention, la pHmétrie des 24 heures est recommandée en cas d’échec clinique afin de vérifier l’efficacité réelle du traitement. Dans les cas les plus rebelles, certains proposent une chirurgie du reflux qui semble efficace sur la toux6.
Asthme et « toux variante asthmatique » Une toux peut être la seule manifestation d’un asthme pour plus de 50 % des patients (« toux variante asthmatique »). La notion de sibilants ou leur présence à l’auscultation étant inconstante, le diagnostic d’asthme par l’examen clinique seul est donc, dans ces cas, impossible. Dans ces formes se présentant par une toux isolée, les EFR ne montrent pas d’obstruction bronchique. Un traitement d’épreuve par corticoïdes inhalés associés à des b2 mimétiques doit être débuté, éventuellement avec une chambre d’inhalation. Le bénéfice de ce traitement est habituellement optimal entre 6 et 8 semaines. Il est préférable d’arrêter le corticoïde quand la toux a cessé, et de suivre le patient. Dans de nombreux cas, celle-ci ne revient pas à l’arrêt du traitement corticoïde. Le recours à des EFR avec test de provocation bronchique à la métacholine est nécessaire en cas d’échec de ce traitement et en l’absence d’autre cause évidente. Lorsqu’il est correctement effectué, un test négatif élimine pratiquement un asthme. En revanche, il ne faut pas conclure hâtivement à un asthme en raison d’une amélioration d’une toux sous corticoïdes systémi-
ques. En effet, une rhinorrhée postérieure, une sinusite allergique peuvent également être améliorées par ce traitement.
Bronchite à éosinophiles La bronchite à éosinophiles est souvent mentionnée comme cause fréquente de toux chronique2,3. Elle se présente chez des patients fumeurs ou non sous forme de toux chronique, sans dyspnée, sans wheezing, sans syndrome obstructif aux EFR, les tests de provocation bronchique sont négatifs. Le taux d’éosinophiles est élevé dans les expectorations. Les traitements corticoïdes inhalés sont efficaces. Ces causes jugées fréquentes sont souvent associées entre elles, le diagnostic définitif de la toux est parfois porté en fonction de la réponse à l’un des traitements. Certains pièges doivent être connus du médecin traitant afin de ne pas multiplier les examens et les traitements inutiles, ou de ne pas conclure hâtivement à l’échec d’un traitement médical (Tableau 3)3.
Causes rares ou méconnues de toux persistante La liste de ces causes est longue (Tableau 1). Elles représentent 5 à 12 % des causes de toux chronique7. La toux est liée soit à l’atteinte trachéobronchique d’une maladie systémique (connectivite, vascularite, maladie de surcharge, entéropathie exsudative), soit à une atteinte localisée de l’arbre trachéobronchique par une maladie infectieuse,
6 médicamenteuse ou tumorale. Ces causes rares doivent être évoquées quand l’interrogatoire fait part d’une maladie connue (exemple : maladie de Crohn, rectocolite hémorragique), que l’examen clinique montre des signes extrarespiratoires (exemple : xérostomie, xérophtalmie, chondrite nasale ou du cartilage de l’oreille), ou que la biologie révèle un syndrome inflammatoire (exemple : maladie de Horton, de Wegener, tuberculose endobronchique, amylose). Elles doivent conduire le médecin traitant à orienter le patient vers le spécialiste, médecin interniste ou pneumologue qui jugera des examens complémentaires à effectuer. Parmi ces causes rares ou méconnues, l’incidence des toux postinfectieuses est difficile à apprécier. Le plus souvent, il s’agit d’une toux succédant à des symptômes cliniques subaigus rhinopharyngés (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae). Le diagnostic est basé sur une séroconversion, et la plupart du temps, la toux guérit d’elle-même. Dans le cas contraire, une corticothérapie orale de 2 à 3 semaines au total peut s’avérer efficace, de même qu’un corticoïde inhalé. Parmi les causes de toux postinfectieuses, figure la coqueluche (infection à Bordetella pertussis) dont l’incidence est variable selon les séries. Cette incidence dépend essentiellement des méthodes diagnostiques utilisées, qui ne sont pas bien standardisées8. Néanmoins, chez l’adulte immunocompétent, il semble que l’incidence de l’infection à Bordetella pertussis soit en augmentation depuis quelques années7. Bien que le tableau décrit classiquement soit celui d’une toux nocturne, bruyante avec quintes, les symptômes peuvent se limiter à une simple toux chronique. L’interrogatoire doit rechercher un éventuel sujet contact. Le diagnostic bactériologique repose sur l’isolation de Bordetella pertussis dans les sécrétions oropharyngées, mais ce test a une mauvaise sensibilité. Des techniques plus récentes d’identification du germe par polymerase chain reaction (PCR) dans un prélèvement nasopharyngé (écouvillonnage), sont disponibles et beaucoup plus sensibles8. Leur intérêt en pratique courante reste à déterminer. La recherche d’anticorps anti-B. pertussis de type IgA par la méthode Elisa est le test sérologique le plus sensible, et peut distinguer une infection aiguë d’une vaccination antérieure. Un traitement antibiotique par macrolides peut diminuer la sévérité de l’infection et en éviter la diffusion lorsqu’il est donné dans les 8 jours suivant l’infection. Dans les cas de toux vus tardivement, son intérêt n’est pas démontré. Comme dans les autres causes de toux postinfectieuses, le traitement fait appel à des corticoïdes oraux ou inhalés.
J.-B. Stern
Toux psychogène Environ un quart des patients référés au spécialiste pour toux persistante ont eu un diagnostic initial erroné de toux d’origine psychogène. Ce diagnostic ne doit s’envisager qu’après exclusion rigoureuse des autres causes. Il est plus fréquent chez l’enfant que chez l’adulte. La caractéristique principale est la disparition de la toux au cours du sommeil. La toux psychogène peut s’intégrer dans une pathologie psychiatrique sévère.
Radiographie pulmonaire (RP) La RP est le premier examen à effectuer en cas de toux persistante et souvent le seul. Elle permet d’éliminer rapidement toute pathologie parenchymateuse pulmonaire pour laquelle la toux peut être le symptôme révélateur : pleurésie, fibrose pulmonaire, insuffisance cardiaque gauche, tuberculose, sarcoïdose, dilatation des bronches, cancer bronchique et bronchioloalvéolaire, tumeur du médiastin comprimant les bronches ou la trachée (lymphome, thymome). Dans ces pathologies, l’évaluation clinique permet habituellement de retrouver d’autres signes cliniques évocateurs. Au moindre doute sur le cliché standard, un scanner thoracique doit être pratiqué afin de ne pas méconnaître une des pathologies parenchymateuses pulmonaires ou médiastinales citées ci-dessus. Effectué par des radiologues familiers à la pathologie thoracique, le scanner thoracique peut contribuer au diagnostic des pathologies bronchiolaires ou des maladies pulmonaires infiltrantes diffuses débutantes. La RP normale oriente vers les diagnostics fréquents évoqués plus haut : écoulement nasal postérieur, bronchite chronique, RGO, asthme. Quand la RP est normale, la fibroscopie bronchique n’a généralement pas d’intérêt dans l’évaluation diagnostique des toux chroniques9.
Conclusion La prise en charge des patients présentant une toux chronique repose sur un interrogatoire approfondi et du bon sens clinique. Ceci permet de dresser un profil clinique orientant vers une cause précise, et de débuter le traitement de la cause suspectée. Les cas les plus rebelles doivent être confiés aux spécialistes.
Toux persistante
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Références
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www.elsevier.com/locate/emcmed
Toux persistante Chronic cough J.-B. Stern Département thoracique, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France
MOTS CLÉS Toux chronique ; RGO ; Bronchite chronique ; Rhinorée postérieure
Résumé La toux chronique ou persistante, est un motif fréquent de consultation aussi bien en médecine générale que spécialisée. Ce symptôme peut affecter considérablement la qualité de vie des patients. Une approche clinique appropriée peut permettre de faire un diagnostic chez plus de 80 % des patients. Lorsque certaines erreurs sont évitées, le traitement est efficace dans près de 90 % des cas. © 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Chronic cough; Gastro-oesophageal reflux; Chronic bronchitis; Posterior rhinorrhea
Abstract Chronic cough remains one of the most common complaints motivating patients to seek medical attention. This symptom can profoundly affect the quality of patients’lives. With an appropriate clinical evaluation, the cause of chronic cough can be determined in more than 80 % of patients. Avoiding common pitfalls allow a successful treatment in approximately 90 % of patients. © 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Introduction La toux chronique est définie généralement par une toux qui persiste au-delà de 3 à 8 semaines1,2. Elle se différencie des toux aiguës qui durent moins de 3 semaines et habituellement ne posent pas de problème diagnostique et thérapeutique. La toux persistante est un motif fréquent de consultation aussi bien en médecine générale qu’en pneumologie ou ORL. Ce symptôme peut affecter considérablement la qualité de vie des patients et être à l’origine de multiples désagréments, les plus fréquents étant une incontinence urinaire, un reflux gastro-œsophagien (RGO), une hernie ombilicale ou inguinale, une syncope, ou encore une fracture de côte. Approchée de façon rigoureuse, l’étiologie d’une toux persistante peut être déterminée dans 80 à 90 % des cas, et le traitement est efficace dans la majorité des cas. Adresse e-mail : [email protected] (J.-B. Stern). © 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/S1762-4193(03)00013-4
Une toux chronique peut avoir de multiples causes (Tableau 1) qui sont parfois associées entre elles. Le principe de la prise en charge de ce symptôme consiste à essayer, par l’interrogatoire et l’examen du patient, d’évaluer la probabilité respective des causes les plus fréquentes, sans multiplier les examens complémentaires. Un traitement de la (ou des) cause(s) suspectée(s) est alors entrepris.
Évaluation clinique Il est important, avant de multiplier les examens inutiles, de savoir que chez le sujet immunocompétent, 90 à 95 % des causes de toux sont représentés par les causes suivantes : un écoulement nasal postérieur (rhinorrhée postérieure) associé ou non à une sinusite, bronchite chronique liée au tabac ou autres irritants, à de l’asthme, à un RGO ou à la prise d’inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC).
Toux persistante Tableau 1
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Toux chronique à radiographie pulmonaire normale
Causes fréquentes
Causes rares ou méconnues
Diagnostic d’élimination
Le clinicien, par l’interrogatoire du patient, le résumé de ses antécédents, la liste des médications prises et son examen clinique peut restreindre la liste des causes possibles de la toux. Les caractéristiques de la toux (paroxystique ou permanente, totalement sèche ou un peu productive), l’horaire de celle-ci (nocturne ou postprandiale par exemple) n’ont que peu de valeur diagnostique dans ces toux chroniques. En revanche, une toux associée à une expectoration sanglante doit être considérée comme une hémoptysie et conduire rapidement aux explorations habituelles de ce symptôme (fibroscopie bronchique, scanner thoracique...). Dans les cas les plus simples, le patient fume, est exposé à des irritants ménagers ou prend des IEC. Il convient de supprimer le facteur irritant ou l’IEC pendant 4 semaines, ce qui doit conduire à l’amélioration du symptôme. Dans les autres cas, il faut rechercher des signes évocateurs des quelques étiologies regroupant la quasi-totalité des patients. Des traitements adaptés à chaque étiologie peuvent être proposés (Tableau 2).
Bronchite chronique L’interrogatoire du patient retrouve un intoxication tabagique, ou, dans de plus rares cas une exposition
Écoulement nasal postérieur Bronchite chronique du tabagique Asthme Reflux gastro-œsophagien Prise d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) Bronchite à éosinophiles Pathologies infectieuses : - mycoplasme/chlamydiae (toux postinfectieuse) - coqueluche (toux postinfectieuse) - tuberculose endobronchique Connectivites : - Gougerot-Sjögren - polychondrite atrophiante Vascularites : - maladie de Horton - maladie de Wegener Rectocolite hémorragique et Crohn Médicaments (autres que IEC) : - méthotrexate Cancer bronchique occulte Dilatation de bronches Maladies de surcharge : - amylose trachéobronchique Pathologies trachéobronchiques spécifiques : - trachéobronchomégalie - trachéobronchopathie ostéoplastique Toux psychogène
prolongée à des poussières. L’arrêt du tabac permet dans 95 % des cas une régression ou une disparition de la toux en 4 semaines en moyenne. Quand la toux persiste, chez les patients fumeurs, il est raisonnable d’effectuer un scanner thoracique et une fibroscopie bronchique afin d’éliminer toute pathologie qui n’aurait pas été vue sur la radiographie pulmonaire (cancer bronchique occulte, cancer bronchioloalvéolaire). Les agonistes b2 ou la théophylline n’ont pas été évalués dans le traitement de la toux du bronchitique chronique. Il est conseillé d’utiliser l’ipratropium inhalé éventuellement associé à un corticoïde inhalé. Les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) permettent de quantifier l’importance du trouble ventilatoire obstructif et de juger objectivement de l’efficacité du traitement inhalé.
Prise d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion La toux sous IEC n’est pas dose dépendante. Il faut donc interrompre l’IEC, et la toux doit s’améliorer en 4 semaines3. Quand cela est impossible, on peut proposer d’associer les IEC à un anti-inflammatoire non stéroïdien (indométacine), à de la nifédipine ou du cromoglicate de sodium inhalé. Les inhibiteurs du récepteur de l’angiotensine de type II n’entraînent pas de toux.
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J.-B. Stern Tableau 2
Recommandations de traitement des causes fréquentes de toux persistantes
Cause Écoulement nasal postérieur - rhinite non allergique - rhinite allergique - sinusite chronique asthme Reflux gastro-œsophagien Bronchite chronique Prise d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) Bronchite à éosinophiles
Options thérapeutiques Diphénhydramine plus pseudoépinéphrine 3 semaines (Actifed®), ou ipratropium (0,03%) nasal 3 semaines Éviction allergènes ; loratadine 10 mg/j (Clarityne®), ou corticoïde nasal (béclométasone, fluticasone), ou ipratropium (0,03%) nasal ; 3 semaines Diphénhydramine plus pseudoépinéphrine 3 semaines (Actifed®)+ oxymétazoline nasal (Aturgyl®, Déturgylone®), 5 jours + antibiothérapie 10 à 14 jours Béclométasone (ou fluticasone ou budésonide) + albutérol ou salbutamol ± chambre d’inhalation, 8 semaines Inhibiteur pompe proton, règles hygiénodiététiques, prokinétique 3 mois Arrêt du tabac ou autre irritant, ipratropium ± corticoïdes inhalés (béclométasone ou fluticasone) 3 mois Arrêt de l’IEC Si impossible : associer IEC avec indométacine, nifédipine ou cromoglicate de sodium (Lomudal®) Budésonide inhalé, 400 lg 2 fois/j Corticoïdes oraux parfois nécessaires : prednisone 1/2 mg/kg/j 2-3 semaines
Écoulement nasal postérieur (rhinorrhée postérieure) Ce diagnostic doit faire rechercher des signes d’irritation nasosinusienne, examiner l’oropharynx qui peut montrer la présence de mucosités. Un traitement antihistaminique (anti-H1) et décongestionnant nasal est alors indiqué en première intention. Chez une minorité de patients n’ayant pourtant aucun signe d’irritation des voies aériennes supérieures, on obtient une réponse clinique avec ce type de traitement. La rhinorrhée postérieure peut également être la conséquence d’une rhinite allergique per annuelle ou saisonnière, ou d’une sinusite chronique. Dans ces cas, l’interrogatoire doit rechercher des phénomènes allergiques associés (conjonctivite, eczéma) ou des variations saisonnières des symptômes. La place des tests allergéniques n’est pas claire lorsque le seul symptôme est une toux isolée. Ils sont probablement utiles en cas de suspicion clinique de rhinite saisonnière, ou quand l’interrogatoire suggère une exposition à un allergène spécifique (Dermatophagoides pteronyssimus ou farinae). Certains auteurs suggèrent que les formes rebelles de rhinite chronique pourraient être liées à la pollution « domestique ». Une enquête allergique effectuée au domicile peut être envisagée, mais ceci appartient encore au domaine de la recherche. Une erreur commune est de considérer que tous les antihistaminiques ont la même efficacité. Dans des études randomisées en double aveugle, les anti-H1 de première génération sont jugés plus efficaces que les anti-H1 non sédatifs de nouvelle génération dans le traitement de la rhinorrhée pos-
térieure3. Les patients doivent être informés des effets secondaires sédatifs des anti-H1 de première génération. Il est d’ailleurs probable que l’effet sédatif de ces anti-H1 soit en partie responsable de l’effet antitussif. En cas de suspicion de sinusite, l’imagerie sinusienne n’a pas lieu d’être effectuée en première intention, en raison de la mauvaise corrélation entre les signes cliniques et radiologiques, du moins lorsque le symptôme de toux est au premier plan. Lorsqu’elles sont effectuées, les radiographies de sinus (4 incidences) ont une valeur diagnostique si elles montrent un épaississement de la paroi des sinus de 6 mm ou plus, une opacification complète d’un sinus, ou un niveau hydroaérique. Bien que le scanner des sinus soit a priori un outil plus précis, il n’y a pas d’étude corrélant les symptômes aux données du scanner des sinus4. En résumé, quelle que soit la cause de l’écoulement nasal postérieur, le diagnostic de toux induite par cet écoulement est le plus souvent porté finalement sur l’efficacité du traitement d’épreuve, les critères diagnostiques précis n’existant pas.
Reflux gastro-œsophagien Le RGO étant une cause fréquente de toux chronique, l’interrogatoire du patient doit insister sur l’éventualité de régurgitations acides. Celles-ci peuvent néanmoins manquer chez plus de la moitié des patients (RGO « silencieux »)5. Un traitement d’épreuve peut être entrepris, incluant des règles hygiénodiététiques et des inhibiteurs de la pompe à protons. Il est recommandé de traiter au moins 3 mois, l’amendement des symptômes pouvant même prendre jusqu’à 6 mois2,3. Si elle ne peut pas
Toux persistante Tableau 3
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Pièges à connaître dans le management des toux chroniques
Résister à la tentation d’étiqueter une toux comme « psychogène » Penser que plusieurs causes de toux peuvent être associées Écoulement nasal postérieur - ne pas méconnaître cette cause de toux et mucosités - ne pas considérer que tous les antihistaminiques H1 ont la même efficacité - penser à une sinusite même si elle est paucisymptomatique Asthme - ne pas méconnaître cette cause de toux et mucosités - savoir que parfois les traitements inhalés augmentent la toux - ne pas considérer qu’un test positif à la métacholine signe un asthme vrai (en revanche, un test négatif élimine un asthme) Reflux gastro-œsophagien - ne pas méconnaître cette cause de toux isolée - considérer que le RGO peut être « silencieux » et que la toux peut mettre plusieurs mois (jusqu’à 6 mois) à s’améliorer sous traitement intensif - ne pas interrompre trop précocement un traitement si la toux persiste - considérer que la toux peut ne pas s’améliorer malgré un traitement médical supposé maximal : réaliser une pHmétrie des 24 heures en vue de vérifier l’efficacité du traitement et/ou d’indiquer une chirurgie du RGO Bronchite chronique - penser à rechercher une autre cause de toux chez le fumeur Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) - ne pas substituer un IEC par un autre, mais changer de classe thérapeutique - les inhibiteurs du récepteur de l’angiotensine de type II ne donnent pas de toux
être proposée en première intention, la pHmétrie des 24 heures est recommandée en cas d’échec clinique afin de vérifier l’efficacité réelle du traitement. Dans les cas les plus rebelles, certains proposent une chirurgie du reflux qui semble efficace sur la toux6.
Asthme et « toux variante asthmatique » Une toux peut être la seule manifestation d’un asthme pour plus de 50 % des patients (« toux variante asthmatique »). La notion de sibilants ou leur présence à l’auscultation étant inconstante, le diagnostic d’asthme par l’examen clinique seul est donc, dans ces cas, impossible. Dans ces formes se présentant par une toux isolée, les EFR ne montrent pas d’obstruction bronchique. Un traitement d’épreuve par corticoïdes inhalés associés à des b2 mimétiques doit être débuté, éventuellement avec une chambre d’inhalation. Le bénéfice de ce traitement est habituellement optimal entre 6 et 8 semaines. Il est préférable d’arrêter le corticoïde quand la toux a cessé, et de suivre le patient. Dans de nombreux cas, celle-ci ne revient pas à l’arrêt du traitement corticoïde. Le recours à des EFR avec test de provocation bronchique à la métacholine est nécessaire en cas d’échec de ce traitement et en l’absence d’autre cause évidente. Lorsqu’il est correctement effectué, un test négatif élimine pratiquement un asthme. En revanche, il ne faut pas conclure hâtivement à un asthme en raison d’une amélioration d’une toux sous corticoïdes systémi-
ques. En effet, une rhinorrhée postérieure, une sinusite allergique peuvent également être améliorées par ce traitement.
Bronchite à éosinophiles La bronchite à éosinophiles est souvent mentionnée comme cause fréquente de toux chronique2,3. Elle se présente chez des patients fumeurs ou non sous forme de toux chronique, sans dyspnée, sans wheezing, sans syndrome obstructif aux EFR, les tests de provocation bronchique sont négatifs. Le taux d’éosinophiles est élevé dans les expectorations. Les traitements corticoïdes inhalés sont efficaces. Ces causes jugées fréquentes sont souvent associées entre elles, le diagnostic définitif de la toux est parfois porté en fonction de la réponse à l’un des traitements. Certains pièges doivent être connus du médecin traitant afin de ne pas multiplier les examens et les traitements inutiles, ou de ne pas conclure hâtivement à l’échec d’un traitement médical (Tableau 3)3.
Causes rares ou méconnues de toux persistante La liste de ces causes est longue (Tableau 1). Elles représentent 5 à 12 % des causes de toux chronique7. La toux est liée soit à l’atteinte trachéobronchique d’une maladie systémique (connectivite, vascularite, maladie de surcharge, entéropathie exsudative), soit à une atteinte localisée de l’arbre trachéobronchique par une maladie infectieuse,
6 médicamenteuse ou tumorale. Ces causes rares doivent être évoquées quand l’interrogatoire fait part d’une maladie connue (exemple : maladie de Crohn, rectocolite hémorragique), que l’examen clinique montre des signes extrarespiratoires (exemple : xérostomie, xérophtalmie, chondrite nasale ou du cartilage de l’oreille), ou que la biologie révèle un syndrome inflammatoire (exemple : maladie de Horton, de Wegener, tuberculose endobronchique, amylose). Elles doivent conduire le médecin traitant à orienter le patient vers le spécialiste, médecin interniste ou pneumologue qui jugera des examens complémentaires à effectuer. Parmi ces causes rares ou méconnues, l’incidence des toux postinfectieuses est difficile à apprécier. Le plus souvent, il s’agit d’une toux succédant à des symptômes cliniques subaigus rhinopharyngés (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae). Le diagnostic est basé sur une séroconversion, et la plupart du temps, la toux guérit d’elle-même. Dans le cas contraire, une corticothérapie orale de 2 à 3 semaines au total peut s’avérer efficace, de même qu’un corticoïde inhalé. Parmi les causes de toux postinfectieuses, figure la coqueluche (infection à Bordetella pertussis) dont l’incidence est variable selon les séries. Cette incidence dépend essentiellement des méthodes diagnostiques utilisées, qui ne sont pas bien standardisées8. Néanmoins, chez l’adulte immunocompétent, il semble que l’incidence de l’infection à Bordetella pertussis soit en augmentation depuis quelques années7. Bien que le tableau décrit classiquement soit celui d’une toux nocturne, bruyante avec quintes, les symptômes peuvent se limiter à une simple toux chronique. L’interrogatoire doit rechercher un éventuel sujet contact. Le diagnostic bactériologique repose sur l’isolation de Bordetella pertussis dans les sécrétions oropharyngées, mais ce test a une mauvaise sensibilité. Des techniques plus récentes d’identification du germe par polymerase chain reaction (PCR) dans un prélèvement nasopharyngé (écouvillonnage), sont disponibles et beaucoup plus sensibles8. Leur intérêt en pratique courante reste à déterminer. La recherche d’anticorps anti-B. pertussis de type IgA par la méthode Elisa est le test sérologique le plus sensible, et peut distinguer une infection aiguë d’une vaccination antérieure. Un traitement antibiotique par macrolides peut diminuer la sévérité de l’infection et en éviter la diffusion lorsqu’il est donné dans les 8 jours suivant l’infection. Dans les cas de toux vus tardivement, son intérêt n’est pas démontré. Comme dans les autres causes de toux postinfectieuses, le traitement fait appel à des corticoïdes oraux ou inhalés.
J.-B. Stern
Toux psychogène Environ un quart des patients référés au spécialiste pour toux persistante ont eu un diagnostic initial erroné de toux d’origine psychogène. Ce diagnostic ne doit s’envisager qu’après exclusion rigoureuse des autres causes. Il est plus fréquent chez l’enfant que chez l’adulte. La caractéristique principale est la disparition de la toux au cours du sommeil. La toux psychogène peut s’intégrer dans une pathologie psychiatrique sévère.
Radiographie pulmonaire (RP) La RP est le premier examen à effectuer en cas de toux persistante et souvent le seul. Elle permet d’éliminer rapidement toute pathologie parenchymateuse pulmonaire pour laquelle la toux peut être le symptôme révélateur : pleurésie, fibrose pulmonaire, insuffisance cardiaque gauche, tuberculose, sarcoïdose, dilatation des bronches, cancer bronchique et bronchioloalvéolaire, tumeur du médiastin comprimant les bronches ou la trachée (lymphome, thymome). Dans ces pathologies, l’évaluation clinique permet habituellement de retrouver d’autres signes cliniques évocateurs. Au moindre doute sur le cliché standard, un scanner thoracique doit être pratiqué afin de ne pas méconnaître une des pathologies parenchymateuses pulmonaires ou médiastinales citées ci-dessus. Effectué par des radiologues familiers à la pathologie thoracique, le scanner thoracique peut contribuer au diagnostic des pathologies bronchiolaires ou des maladies pulmonaires infiltrantes diffuses débutantes. La RP normale oriente vers les diagnostics fréquents évoqués plus haut : écoulement nasal postérieur, bronchite chronique, RGO, asthme. Quand la RP est normale, la fibroscopie bronchique n’a généralement pas d’intérêt dans l’évaluation diagnostique des toux chroniques9.
Conclusion La prise en charge des patients présentant une toux chronique repose sur un interrogatoire approfondi et du bon sens clinique. Ceci permet de dresser un profil clinique orientant vers une cause précise, et de débuter le traitement de la cause suspectée. Les cas les plus rebelles doivent être confiés aux spécialistes.
Toux persistante
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