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Toxicité aiguë à la ropivacaïne : savoir arrêter une anesthésie locale
Lettres à la rédaction / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 23 (2004) 658–663
B. Debien J-P. Perez Département d’anesthésie–réanimation, HIA Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92140 Clamart, France Adresse e-mail : [email protected] (T. Villevieille). * Auteur correspondant. Disponible sur internet le 09 juin 2004 © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.annfar.2004.03.005
Toxicité aiguë à la ropivacaïne : savoir arrêter une anesthésie locale
Ropivacaine acute toxicity: when local anaesthasia must be stopped? Mots clés : Anesthésiques locaux ; Ropivacaïne ; Complications ; Toxicité neurologique Keywords: Local anaesthetic agent; Ropivacaine; Adverse effects; Neurologic toxicity
Nous rapportons l’observation d’une patiente de 68 ans devant être opérée d’une intervention urologique consistant en la section d’une fronde sous-urétrale sous anesthésie locale et sédation. Les antécédents comprenaient une appendicectomie, une hystérectomie, une cure de cystocèle par voie basse associée à la mise en place d’une fronde sous-vésicale, ainsi qu’une dyslipidémie et une athéromatose carotidienne asymptomatique « peu sténosante associée à une sténose serrée sous-clavière gauche avec pré-vol vertébral gauche ». La consultation pré-anesthésique était sans particularité en dehors d’un surpoids modéré. Une consultation cardiologique quelques mois auparavant ne retrouvait pas d’argument en faveur d’une maladie coronarienne associée. Un traitement par aspirine était interrompu dix jours avant le geste chirurgical. Le jour de l’intervention une sédation intraveineuse par midazolam 1 mg et inhalation de protoxyde d’azote à 50 % précédait l’infiltration périnéale par 25 ml de ropivacaïne à 0,75 %. Lors de cette anesthésie locale l’opérateur constata un reflux sanguin franc qui conduisit à retirer partiellement l’aiguille avant de réinjecter à nouveau sans anomalie cette fois. Quelques minutes plus tard, apparurent des mouvements cloniques des membres supérieurs, la patiente perdit connaissance et l’on constata un arrêt respiratoire. Il n’était pas noté d’anomalie pupillaire, la fréquence cardiaque et la pression artérielle étaient peu modifiées (baisse de 10 % environ par rapport aux chiffres préopératoires). La ventilation au masque en oxygène pur corrigea rapidement les
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troubles de l’hématose et après deux minutes environ la patiente reprit une ventilation spontanée et recouvrait progressivement sa conscience sans trouble neuropsychique. Afin de documenter l’origine toxique probable de cet accident un prélèvement sanguin était réalisé dix minutes après les premiers symptômes. Le geste chirurgical put être mené à son terme et les suites furent simples. Le dosage sanguin de ropivacaïne retrouvait un taux respectivement de 4 puis 2,3 mg/l, dix et trente minutes après les premiers signes neurologiques. Les signes d’intoxication aux anesthésiques locaux apparaissent le plus souvent lors d’injections intravasculaires accidentelles (symptomatologie précoce) ou plus rarement du fait d’une résorption importante liée à une dose excessive (signes différés éventuellement observables en SSPI). Le dictionnaire Vidal® recommande pour la ropivacaïne une dose maximale de 225 mg pour une infiltration des tissus mous. Dans cette observation il a été injecté une dose inférieure (190 mg) et malgré l’aspiration préalable avant l’injection un passage intravasculaire important est survenu probablement par mobilisation de l’aiguille durant l’infiltration. La symptomatologie était uniquement neurologique et rapidement résolutive après des manœuvres de réanimation. Bien que le diagnostic apparaisse évident, le dosage sanguin nous a semblé utile compte tenu des lésions athéromateuses des troncs supra-aortiques et des implications médicojudiciaires potentielles... Une étude chez 12 volontaires sains a permis de connaître les seuils de toxicité neurologique lors d’administration de concentrations croissantes de ropivacaïne à la seringue électrique et des valeurs comprises entre 0,34 et 0,69 mg/l de sang artériel sont mesurées lorsque apparaissaient les premiers signes neurologiques et pour ces chiffres aucune modification cardiovasculaire significative n’est notée [1]. Toutefois ces valeurs n’ont qu’un intérêt relatif car il s’agit de mesures effectuées dans des conditions comparables à l’état stable, ce qui n’est pas le cas lors d’une injection intravasculaire accidentelle. Une revue récente d’accidents rapportés avec la ropivacaïne lors d’anesthésie locorégionale montre que la symptomatologie est le plus souvent neurologique mais des accidents cardiovasculaires sont également possibles [2]. On peut ainsi observer une agitation, une confusion, des mouvements cloniques des membres, des convulsions et des troubles de la conscience, mais aussi une bradycardie sinusale ou nodale et une fibrillation ventriculaire. Cette observation rappelle les risques inhérents à une banale « locale » avec un produit choisi par l’opérateur pour sa moindre toxicité, tout en respectant les doses maximales autorisées et les précautions d’usage. Si l’aspiration systématique avant l’injection est incontournable — et sans doute pas assez souvent effectuée — il faut peut-être aussi envisager en cas de reflux sanguin lors d’infiltration de tissus richement vascularisés, le changement de stratégie et recourir à une anesthésie générale car un déplacement de l’aiguille est toujours possible lors de l’injection.
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Lettres à la rédaction / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 23 (2004) 658–663
Références [1]
[2]
Knudsen K, Beckman Suurküla M, Blomberg S, Sjövall J, Edvardsson N. Central nervous and vascular effects of i.v. infusions of ropivacaine, bupivacaine and placebo in volunteers. Br J Anaesth 1997;78: 507–14. Haberer JP. Accidents de surdosage de la ropivacaïne et de la lévobupivacaïne. Cah Anesthésiol 2003;51:383–7.
C. Leclerc * J. Rouaud P. Haond P. Bottet C. Bonnamy Unité de chirurgie ambulatoire, fondation de la Miséricorde (PSPH), CHU, 14000 Caen, France Adresse e-mail : [email protected] (C. Leclerc). * Auteur correspondant. Service de chirurgie ambulatoire, fondation de la Miséricorde, 15, Fosses-Saint-Julien, 14000 Caen, France.
Subtle trans-cultural differences in the childbirth experience can sometimes cause peripartum care-related conflicts and effect/impact the use (both over-use or under-use) of peripartum labor analgesia [2]. Childbirth outcomes including the usage of labor analgesia may vary depending on whether laboring women’s husbands (partners) are present during labor or not [3]. Epidural analgesia is recommended more often to low parity, younger women exhibiting more pain. Parturient who perceive greater pain are more secular, have low parity, and have a higher level of education are more likely to accept it [4]. Women who refuse labor analgesia experience (and apparently express) lower degrees of labor pain. Parturients refusing analgesia are usually older than women using labor analgesia [5]. Ethnicity of the laboring parturient may impact both the quality and quantity of obstetrical analgesia [6].
Ethnicity, trans-cultural differences in childbirth experience and use of labor analgesia: a “real life experience”
Every aspect of our lives (as human beings) is affected by our culture, and it is much easier to observe cultural differences in others than it is to identify our own cultural expectations and norms [7]. We (as health care providers) believe that our own culture is normal and natural, when indeed very few human activities are purely instinctual and/or natural. In our roles as peripartum health care providers we must therefore respect the choices laboring women make even when we may not personally agree with those choices (e.g. acceptance versus rejection of labor analgesia).
Influence de l’origine ethnique et des différences culturelles sur l’expérience de l’accouchement et de l’analgésie au cours du travail
While many parturients present with a significant amount of prior knowledge regarding pain control in labor, others may have little or no understanding of the labor and delivery and labor analgesia [8].
Disponible sur internet le 14 mai 2004 © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.annfar.2004.03.012
Keywords: Labor analgesia; Epidural; Quality; Availability; Maternal satisfaction; Obstetric anesthesia; Culture; Ethnicity Mots clés : Analgésie obstétricale ; Qualité ; Indice de satisfaction ; Culture ; Ethnie
I read with interest the recent article by Sandefo et al. [1], which evaluates the “real-life experience” (as the authors phrased it), quality (degree of patient’s satisfaction), and availability (quantity), and equality (for that matter) of labor analgesia in Martinique versus mainland France. The authors are to be congratulated for conducting such a comprehensive, thought-provoking and well-referenced study discussing the polarized and controversial issue of an impact of ethnicity and trans-cultural differences in childhood experience on use of labor analgesia (if any?) [1]. The author of this letter would like to add the following comments (supported by other important studies) to this comprehensive and timely study.
It is important to point out that the stress and discomfort experienced by the parturient in labor do not interfere with their ability to hear and comprehend the information associated with the consent process prior to administration of labor analgesia [9]. Epidural analgesia is widely considered as the most effective method of providing pain relief during labor. However, epidural labor analgesia is not a generic procedure and many technical modifications (e.g. combined spinal epidural versus conventional epidural labor analgesia) have been introduced over time [10]. Nevertheless, (and in conclusion) one issue, which has remained unchanged no matter what technical modifications apply to a particular neuraxial block, is the degree of patient’s satisfaction with the peripartum care, which has often been assessed by a simple statement that describes the degree of the patient’s satisfaction with the pain relief from her labor epidural analgesia [11].
B. Debien J-P. Perez Département d’anesthésie–réanimation, HIA Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92140 Clamart, France Adresse e-mail : [email protected] (T. Villevieille). * Auteur correspondant. Disponible sur internet le 09 juin 2004 © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.annfar.2004.03.005
Toxicité aiguë à la ropivacaïne : savoir arrêter une anesthésie locale
Ropivacaine acute toxicity: when local anaesthasia must be stopped? Mots clés : Anesthésiques locaux ; Ropivacaïne ; Complications ; Toxicité neurologique Keywords: Local anaesthetic agent; Ropivacaine; Adverse effects; Neurologic toxicity
Nous rapportons l’observation d’une patiente de 68 ans devant être opérée d’une intervention urologique consistant en la section d’une fronde sous-urétrale sous anesthésie locale et sédation. Les antécédents comprenaient une appendicectomie, une hystérectomie, une cure de cystocèle par voie basse associée à la mise en place d’une fronde sous-vésicale, ainsi qu’une dyslipidémie et une athéromatose carotidienne asymptomatique « peu sténosante associée à une sténose serrée sous-clavière gauche avec pré-vol vertébral gauche ». La consultation pré-anesthésique était sans particularité en dehors d’un surpoids modéré. Une consultation cardiologique quelques mois auparavant ne retrouvait pas d’argument en faveur d’une maladie coronarienne associée. Un traitement par aspirine était interrompu dix jours avant le geste chirurgical. Le jour de l’intervention une sédation intraveineuse par midazolam 1 mg et inhalation de protoxyde d’azote à 50 % précédait l’infiltration périnéale par 25 ml de ropivacaïne à 0,75 %. Lors de cette anesthésie locale l’opérateur constata un reflux sanguin franc qui conduisit à retirer partiellement l’aiguille avant de réinjecter à nouveau sans anomalie cette fois. Quelques minutes plus tard, apparurent des mouvements cloniques des membres supérieurs, la patiente perdit connaissance et l’on constata un arrêt respiratoire. Il n’était pas noté d’anomalie pupillaire, la fréquence cardiaque et la pression artérielle étaient peu modifiées (baisse de 10 % environ par rapport aux chiffres préopératoires). La ventilation au masque en oxygène pur corrigea rapidement les
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troubles de l’hématose et après deux minutes environ la patiente reprit une ventilation spontanée et recouvrait progressivement sa conscience sans trouble neuropsychique. Afin de documenter l’origine toxique probable de cet accident un prélèvement sanguin était réalisé dix minutes après les premiers symptômes. Le geste chirurgical put être mené à son terme et les suites furent simples. Le dosage sanguin de ropivacaïne retrouvait un taux respectivement de 4 puis 2,3 mg/l, dix et trente minutes après les premiers signes neurologiques. Les signes d’intoxication aux anesthésiques locaux apparaissent le plus souvent lors d’injections intravasculaires accidentelles (symptomatologie précoce) ou plus rarement du fait d’une résorption importante liée à une dose excessive (signes différés éventuellement observables en SSPI). Le dictionnaire Vidal® recommande pour la ropivacaïne une dose maximale de 225 mg pour une infiltration des tissus mous. Dans cette observation il a été injecté une dose inférieure (190 mg) et malgré l’aspiration préalable avant l’injection un passage intravasculaire important est survenu probablement par mobilisation de l’aiguille durant l’infiltration. La symptomatologie était uniquement neurologique et rapidement résolutive après des manœuvres de réanimation. Bien que le diagnostic apparaisse évident, le dosage sanguin nous a semblé utile compte tenu des lésions athéromateuses des troncs supra-aortiques et des implications médicojudiciaires potentielles... Une étude chez 12 volontaires sains a permis de connaître les seuils de toxicité neurologique lors d’administration de concentrations croissantes de ropivacaïne à la seringue électrique et des valeurs comprises entre 0,34 et 0,69 mg/l de sang artériel sont mesurées lorsque apparaissaient les premiers signes neurologiques et pour ces chiffres aucune modification cardiovasculaire significative n’est notée [1]. Toutefois ces valeurs n’ont qu’un intérêt relatif car il s’agit de mesures effectuées dans des conditions comparables à l’état stable, ce qui n’est pas le cas lors d’une injection intravasculaire accidentelle. Une revue récente d’accidents rapportés avec la ropivacaïne lors d’anesthésie locorégionale montre que la symptomatologie est le plus souvent neurologique mais des accidents cardiovasculaires sont également possibles [2]. On peut ainsi observer une agitation, une confusion, des mouvements cloniques des membres, des convulsions et des troubles de la conscience, mais aussi une bradycardie sinusale ou nodale et une fibrillation ventriculaire. Cette observation rappelle les risques inhérents à une banale « locale » avec un produit choisi par l’opérateur pour sa moindre toxicité, tout en respectant les doses maximales autorisées et les précautions d’usage. Si l’aspiration systématique avant l’injection est incontournable — et sans doute pas assez souvent effectuée — il faut peut-être aussi envisager en cas de reflux sanguin lors d’infiltration de tissus richement vascularisés, le changement de stratégie et recourir à une anesthésie générale car un déplacement de l’aiguille est toujours possible lors de l’injection.
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Lettres à la rédaction / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 23 (2004) 658–663
Références [1]
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Knudsen K, Beckman Suurküla M, Blomberg S, Sjövall J, Edvardsson N. Central nervous and vascular effects of i.v. infusions of ropivacaine, bupivacaine and placebo in volunteers. Br J Anaesth 1997;78: 507–14. Haberer JP. Accidents de surdosage de la ropivacaïne et de la lévobupivacaïne. Cah Anesthésiol 2003;51:383–7.
C. Leclerc * J. Rouaud P. Haond P. Bottet C. Bonnamy Unité de chirurgie ambulatoire, fondation de la Miséricorde (PSPH), CHU, 14000 Caen, France Adresse e-mail : [email protected] (C. Leclerc). * Auteur correspondant. Service de chirurgie ambulatoire, fondation de la Miséricorde, 15, Fosses-Saint-Julien, 14000 Caen, France.
Subtle trans-cultural differences in the childbirth experience can sometimes cause peripartum care-related conflicts and effect/impact the use (both over-use or under-use) of peripartum labor analgesia [2]. Childbirth outcomes including the usage of labor analgesia may vary depending on whether laboring women’s husbands (partners) are present during labor or not [3]. Epidural analgesia is recommended more often to low parity, younger women exhibiting more pain. Parturient who perceive greater pain are more secular, have low parity, and have a higher level of education are more likely to accept it [4]. Women who refuse labor analgesia experience (and apparently express) lower degrees of labor pain. Parturients refusing analgesia are usually older than women using labor analgesia [5]. Ethnicity of the laboring parturient may impact both the quality and quantity of obstetrical analgesia [6].
Ethnicity, trans-cultural differences in childbirth experience and use of labor analgesia: a “real life experience”
Every aspect of our lives (as human beings) is affected by our culture, and it is much easier to observe cultural differences in others than it is to identify our own cultural expectations and norms [7]. We (as health care providers) believe that our own culture is normal and natural, when indeed very few human activities are purely instinctual and/or natural. In our roles as peripartum health care providers we must therefore respect the choices laboring women make even when we may not personally agree with those choices (e.g. acceptance versus rejection of labor analgesia).
Influence de l’origine ethnique et des différences culturelles sur l’expérience de l’accouchement et de l’analgésie au cours du travail
While many parturients present with a significant amount of prior knowledge regarding pain control in labor, others may have little or no understanding of the labor and delivery and labor analgesia [8].
Disponible sur internet le 14 mai 2004 © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.annfar.2004.03.012
Keywords: Labor analgesia; Epidural; Quality; Availability; Maternal satisfaction; Obstetric anesthesia; Culture; Ethnicity Mots clés : Analgésie obstétricale ; Qualité ; Indice de satisfaction ; Culture ; Ethnie
I read with interest the recent article by Sandefo et al. [1], which evaluates the “real-life experience” (as the authors phrased it), quality (degree of patient’s satisfaction), and availability (quantity), and equality (for that matter) of labor analgesia in Martinique versus mainland France. The authors are to be congratulated for conducting such a comprehensive, thought-provoking and well-referenced study discussing the polarized and controversial issue of an impact of ethnicity and trans-cultural differences in childhood experience on use of labor analgesia (if any?) [1]. The author of this letter would like to add the following comments (supported by other important studies) to this comprehensive and timely study.
It is important to point out that the stress and discomfort experienced by the parturient in labor do not interfere with their ability to hear and comprehend the information associated with the consent process prior to administration of labor analgesia [9]. Epidural analgesia is widely considered as the most effective method of providing pain relief during labor. However, epidural labor analgesia is not a generic procedure and many technical modifications (e.g. combined spinal epidural versus conventional epidural labor analgesia) have been introduced over time [10]. Nevertheless, (and in conclusion) one issue, which has remained unchanged no matter what technical modifications apply to a particular neuraxial block, is the degree of patient’s satisfaction with the peripartum care, which has often been assessed by a simple statement that describes the degree of the patient’s satisfaction with the pain relief from her labor epidural analgesia [11].