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Toxina botulínica y parálisis facial. Nuestra experiencia
ARTICLE IN PRESS Acta Otorrinolaringol Esp. 2010;61(4):277–281
www.elsevier.es/otorrino
ARTI´CULO ORIGINAL
Toxina botulı´nica y para ´lisis facial. Nuestra experiencia ´lvaroa,, Josefina Junyentb y Luisa Torrentc Marı´a Luisa Navarrete A a
Servicio de Otorrinolaringologı´a, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, Espan ˜a Servicio de Rehabilitacio ´n, Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona, Espan ˜a c Servicio de Rehabilitacio ´n, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, Espan ˜a b
Recibido el 9 de diciembre de 2009; aceptado el 9 de febrero de 2010 Disponible en Internet el 18 de abril de 2010
PALABRAS CLAVE Para ´lisis facial; Sincinesias; Tratamiento rehabilitador; Toxina botulı´nica
KEYWORDS Facial palsy; Rehabilitation treatment; Synkinesis; Botulinum toxin
Resumen Introduccio ´n y objetivos: La indicacio ´n terape ´utica de la para ´lisis facial perife´rica depende del grado de lesio ´n nerviosa. Una para ´lisis facial severa (electroneuronografı´a menor o igual al 10%) evoluciona hacia una curacio ´n con secuelas.Las secuelas de una para ´lisis facial son las contracturas, el espasmo hemifacial y las sincinesias. El propo ´sito de este trabajo es demostrar que este tipo de pacientes puede beneficiarse de un tratamiento rehabilitador. Me ´todos: Presentamos un estudio con 48 pacientes afectos de para ´lisis facial perife´rica severa. Fueron tratados a partir del inicio de la reinervacio ´n motora facial mediante ejercicios faciales segu ´n la Escuela de Wisconsin y toxina botulı´nica. Resultados: La eficacia subjetiva de la rehabilitacio ´n es alta. Conclusiones: el tratamiento rehabilitador permite informar al paciente sobre sus posibilidades de recuperacio ´n, tener un control y calidad de la mı´mica facial, lograr una mayor simetrı´a facial y con ello dar una mejor funcionalidad y calidad de vida. & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. Botulinum toxin and facial palsy. Our experience Abstract Introduction and objectives: Therapeutic indication of peripheral facial paralysis depends on the degree of nerve injury. Severe facial palsy (electroneuronographic study less than or equal to 10%) leads to healing with sequelae. The sequelae of facial paralysis are contractures, hemifacial spasm and synkinesis.Our purpose was to demonstrate that these patients could benefit from rehabilitation treatment. Methods: We present a study of 48 patients with severe peripheral facial paralysis. They were treated from the beginning of reinnervation with botulinum toxin and facial exercises according to the Wisconsin School. Results: The subjective efficacy of rehabilitation is high.
Autor para correspondencia.
´lvaro). Correo electro ´nico: [email protected] (M.L. Navarrete A 0001-6519/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.otorri.2010.02.009
ARTICLE IN PRESS ´lvaro et al M.L. Navarrete A
278
Conclusions: Rehabilitation treatment can inform patients about their chances of recovery, give them control over and quality of facial expression and help to achieve greater facial symmetry. These factors provide better functionality and quality of life. & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio ´n Las para ´lisis faciales severas, es decir, aquellas cuyo estudio electroneuronogra ´fico (ENoG) resulte en una degeneracio ´n nerviosa mayor o igual al 90% evolucionan hacia una curacio ´n parcial con secuelas1. Las secuelas de una para ´lisis facial son las contracturas, el espasmo hemifacial y las sincinesias. La sincinesia es la secuela ma ´s frecuente, es la asociacio ´n ano ´mala de un movimiento involuntario acompa˜ando a un movimiento voluntario. n El objetivo de este estudio es observar los resultados este´ticos y funcionales en estos pacientes mediante la rehabilitacio ´n y el uso de toxina botulı´nica. Y demostrar que este tipo de pacientes puede beneficiarse de un tratamiento rehabilitador. Las pautas generales de la rehabilitacio ´n en la para ´lisis facial comprenden un tratamiento general basado en el perfil funcional. Son te´cnicas de facilitacio ´n del movimiento, inhibicio ´n de los patrones motores ano ´malos y coordinacio ´n de movimientos complejos2. El reentrenamiento neuromuscular no restaura totalmente la funcio ´n por lo que el uso de la toxina botulı´nica implementa los buenos resultados tanto funcionales como este´ticos. La toxina botulı´nica disminuye las contracciones aberrantes de los mu ´sculos faciales por bloqueo de la acetilcolina a nivel de las sinapsis. Paraliza temporalmente las a ´reas diana de la sincinesia (normalmente orbicular oculi y mentoniano) durante un periodo de 4–6 meses. Combinada con el reentrenamiento neuromuscular provoca un )tiempo de oportunidad* durante el cual el paciente puede practicar los patrones de movimiento sin interferencia del movimiento sincine´tico.
Los controles se realizaban al mes, 3 meses, 6 meses, 12–18 meses de evolucio ´n hasta su recuperacio ´n. Desde el inicio de la reinervacio ´n nerviosa se planificaba el tratamiento con fisioterapia y toxina botulı´nica. Todos los pacientes realizaron un programa personalizado de ejercicios faciales segu ´n el esquema faciomuscular (escuela de Wisconsin) (fig. 2). Se instauro ´ un programa de 8 sesiones de tratamiento en el hospital de 1 h de duracio ´n cada sesio ´n y posteriormente un programa de ejercicios domiciliario. La toxina botulı´nica se indico ´ en todos los pacientes una vez observada tanto clı´nica como electrofisiolo ´gicamente el inicio de la secuela (sincinesia). La frecuencia de administracio ´n era cada 16 semanas. Usamos Botox 100 unidades con 2 cc SSF, jeringa de insulina (1 ml) y aguja 26 G. En cada punto se inyectaba 2,5 unidades (0,05 ml) en los grupos musculares que formaban parte de la sincinesia (fig. 3), en las zonas de hipertonı´a (provocan dolor) y en la hemicara sana en aquellos mu ´sculos que daban grandes asimetrı´as. Los resultados se obtuvieron mediante un ca ´lculo porcentual y promediado.
Resultados Todas las valoraciones se hicieron al inicio de la para ´lisis, al mes, 3 meses, 6 meses, 12–18 meses de evolucio ´n hasta su ma xima recuperacio ´n. La puntuacio ´n media final en el Facial Grading System final fue de un 56,9%. La Escala analo ´gica visual resulto ´ al final de un 60% de expectativas de recuperacio ´n, un 64% de resultado este ´tico final y un 7 en la valoracio ´n de la eficacia del tratamiento (rehabilitacio ´n con toxina botulı´nica). Es decir, la eficacia subjetiva de la rehabilitacio ´n fue alta (fig. 4).
Me ´todos
Discusio ´n
Estudiamos 48 pacientes con para ´lisis facial severa, es decir con ma ´s del 90% de degeneracio ´n axonal en el estudio ENoG. Todas las para ´lisis eran formas de Bell. La distribucio ´n de la muestra por sexo fue de 14 hombres y 34 mujeres, con una media de edad de 48 an ˜os. Se recibı´a el paciente en la unidad de para ´lisis facial al inicio de la para ´lisis. Se valoraba por el examinador el grado de afectacio ´n facial mediante el baremo de House-Brackman y el Facial Grading System que mide la funcio ´n del nervio facial en reposo, con movimientos voluntarios aislados y en relacio ´n con las sincinesias (fig. 1). Y usamos una escala analo ´gica visual para valorar las expectativas de recuperacio ´n, la este´tica final, y el grado de satisfaccio ´n del paciente. Se estudiaba al paciente, adema ´s, mediante nuestro protocolo de para ´lisis facial (estudio otorrinolaringolo ´gicootoneurolo ´gico y electrofisiolo ´gico).
La para ´lisis facial perife´rica severa conlleva un problema este´tico asociado a un problema funcional con alteracio ´n de la comunicacio ´n no verbal3. Las consecuencias de estos hechos pueden ser fı´sicas y psicosociales. Las consecuencias fı´sicas son la para ´lisis (fase de hipotonı´a con ectropion de pa ´rpado inferior) y la fase de hipertonı´a (contraccio ´n muscular mantenida) con la aparicio ´n de movimientos aberrantes o sincinesias. En este momento el paciente refiere rigidez, tensio ´n e, incluso, dolor en la zona. Ocurre porque se produce un error en la reinervacio ´n o por reorganizacio ´n del nu ´cleo del facial (no reconoce los estı´mulos aferentes del V par) creando una respuesta distorsionada. La clı´nica denota defectos del cierre ocular y alteraciones oromotoras (habla, masticacio ´n, problemas periodontalesy). Las consecuencias psicosociales son la poca correlacio ´n entre el grado de disfuncio ´n objetiva y la afectacio ´n psicoemocional.
ARTICLE IN PRESS Toxina botulı´nica y para ´lisis facial. Nuestra experiencia Nombre Edad
279 NHC
Fecha
Diagnóstico FACIAL GRADING SYSTEM
SIMETRÍA EN REPOSO: Ojo Normal Estrecho Grande Cirugía párpado TOTAL × 5 =
Boca Normal Ángulo caido Ángulo tirado
0 1 1 1
Surco nasolabial Normal Ausente Menos pronunciado Más pronunciado
0 1 1
0 2 1 1
SINCINESIAS
SIMETRÍA EN MOVIMIENTO VOLUNTARIO: EXPRESIONES STANDARD
No movimiento
Leve Exclusión movimiento media
Mov. casi completo
Movimiento completo
No
Arruga frontal Cierre ocular Sonrisa Gruñido Arruga labial
1 1 1 1 1
2 2 2 2 2
3 3 3 3 3
4 4 4 4 4
5 5 5 5 5
0 0 0 0 0
Asimetría grosera
Asimetría severa
Asimetría Asimetría moderada leve
Leves 1 1 1 1 1
Moderadas Severas 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3
Simetría
MOVIMIENTO VOLUNTARIO: TOTAL × 4 = SINCINESIAS: TOTAL = MOV. VOLUNTARIO – ASMETRÍA EN REPOSO – SINCINESIAS =
%
Figura 1 Facial Grading System. Me´todo de evaluacio ´n final de los resultados (escuela de Wisconsin).
Este estudio esta ´ centrado en estos casos severos de para ´lisis facial donde el tratamiento rehabilitador puede ser una buena solucio ´n. Las pautas generales de la rehabilitacio ´n en estos pacientes comprenden un tratamiento general que se basa en te ´cnicas de facilitacio ´n del movimento, inhibicio ´n de los patrones motores ano ´malos y coordinacio ´n de movimentos complejos. Son movimentos de ejecucio ´n lenta y gradual donde el paciente se observa y modifica los a ´ngulos, la tensio ´n y la velocidad de ejecucio ´n de los mismos. Son movimentos cortos para limitar el reclutamiento de unidades motoras y preservar las respuestas aisladas y sime´tricas de los mu ´sculos faciales2. Las caracterı´sticas de la musculatura facial son la escasez de husos musculares, tener unidades motoras pequen ˜as, una gran resistencia a la degeneracio ´n, ser los mu ´sculos planos, tener conexiones corticales para expresiones esponta ´neas y voluntarias4. Algunos autores dicen que si se repiten los actos voluntarios se podrı´an llegar a adquirir de forma voluntaria, pero es algo cuestionable5. Dado que el reentrenamiento neuromuscular no restaura totalmente la funcio ´n facial la suma terape´utica de la toxina botulı´nica puede ayudar a obtener mejores resultados. Los objetivos del tratamiento rehabilitador son mejorar el control motor y la calidad de movimiento, la aceptacio ´n del de´ficit por parte del paciente y mejorar la calidad de vida aumentando la funcionalidad. Aunque hay que ser realistas y
decir que ningu ´n me´todo de tratamiento restablece la plena funcionalidad si ha habido lesio ´n axonal6,7. La rehabilitacio ´n facial cla ´sica se funda en contracciones musculares en masa (movimientos groseros) como mover el platisma, levantar las cejas, reı´r con ambos lados a la vez. Crea un movimiento inespecı´fico con un alto reclutamiento de unidades motoras que favorece patrones motores anormales y la asimetrı´a facial. Actualmente interesa el movimiento especı´fico: interesa reclutar so ´lo unidades motoras de mu ´sculos funcionales, que son los que realmente nos van a resultar u ´tiles. La reeducacio ´n neuromuscular de Baillet y Bach-Rita (Wisconsin), realizada en este estudio, trabaja con la plasticidad cerebral y la adquisicio ´n de nuevas conductas motoras8. Los principios generales del tratamiento rehabilitador son una alta motivacio ´n, un elevado nivel de colaboracio ´n por parte del paciente, una ejecucio ´n lenta y realizar movimientos pequen ˜os y sime´tricos. Una reeducacio ´n efectiva se basa en un feedback sensorial tanto visual como electromiogra ´fico (la ventaja del visual es que es inmediato). El feedback aumenta la actividad de los mu ´sculos de´biles, disminuye la actividad de los mu ´sculos hiperactivos y mejora la coordinacio ´n de los grupos musculares (agonistas/antagonistas). El programa domiciliario se realiza despue´s de 6–8 sesiones en el hospital. El tratamiento en la fase hipoto ´nica consta del cuidado ocular con consulta a Oftalmologı´a,
ARTICLE IN PRESS ´lvaro et al M.L. Navarrete A
280
Ramas N. Facial Temporal (T) Zygomática (Z) Bucal (B) Mandibular (M)
Músculos Faciales: Frontal (FRO) Corrugador (COR) Procerus (PRO) Orbicular superior ojo (OCS) Orbicular inferior ojo (OCI) Dilatador nasal (DIN) Compresor nasal (COM) Elevador labio (LLA) Zigomático mayor (ZYJ) Zigomático menor (ZYN) Risorio (RIS) Orbicular superior boca (OOS) Orbicular inferior boca (OOI) Depresor ángulo boca (DAO)
Figura 2
Esquema faciomuscular (escuela de Winsconsin).
Sincinesia buco-ocular.
OB
FB
Figura 3
Puntos de infiltracio ´n de la toxina botulı´nica en los grupos musculares sincine´ticos.
disminuir la hiperactividad del lado sano y mejorar la simetrı´a con la movilidad del tejido de forma endoexobucal rotatoria. Todo ello en conjunto evita la elongacio ´n de la musculatura afecta. En esta fase la toxina botulı´nica se inyecta en el lado no afecto en dosis de 2,5 UI por punto. En la zona frontal, zigoma ´tico, surco nasogeniano muy superficial con menos de 2,5 UI y en la borla del mento ´n6. El tratamiento en fase de sincinesia e hipertonı´a tiene como primer objetivo disminuir la hipertonı´a mediante la
movilizacio ´n endobucal buscando los puntos dolorosos (presio ´n digital ma ´s fuerte que en la fase hipoto ´nica). Hay que practicar la relajacio ´n mediante feedback de espejo o EMG. En esta fase la toxina botulı´nica permite individualizar los patrones de movimiento. Se infiltra el coarrugator del lado enfermo (incluso 2 puntos), el orbicular oculi superior (canto externo e interno con una mı´nima dosis), el orbicular oculi inferior del lado enfermo (canto interno y canto inferior), el mento ´n y el platisma7.
ARTICLE IN PRESS Toxina botulı´nica y para ´lisis facial. Nuestra experiencia
281 objetivos son lograr un aspecto normal y con ello disminuir la ansiedad secundaria. 4. Las te ´cnicas de ejercicios activos son las ma ´s eficaces, sea con control biofeed-back o espejo. El resultado clı´nico final siempre es mejor que el neurofisiolo ´gico. 5. La eficacia subjetiva de la rehabilitacio ´n es alta, ma ´s si se an ˜ade el uso de la toxina.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses.
Bibliografı´a
Figura 4 La eficacia subjetiva de la rehabilitacio ´n fue alta, ma ´s si se an ˜adı´a el uso de la toxina botulı´nica.
El resultado clı´nico final siempre es mejor que el neurofisiolo ´gico.
Conclusiones 1. La evolucio ´n de la para ´lisis de Bell es resolutiva en un 67–84% de los casos segu ´n diferentes autores. 2. Una para ´lisis facial completa con ENOGo10% evoluciona siempre con secuelas y por ello debe tratarse de inmediato. 3. El tratamiento de la PF severa debe encaminarse a proteger el globo ocular, recuperar al ma ´ximo la expresividad facial, la comunicacio ´n oral y la alimentacio ´n. Los
1. Ferna ´ndez JM, Serra I, Garcı´a L, Ferra ´ndiz M. Electrodiagno ´stico de la Para ´lisis Facial Perife ´rica. En: Para ´lisis Facial Perife ´rica. Ponencia Soc Esp de ORL y PCF. Madrid: Ed. Garsi S. A. 1984: p. 219–29. 2. Garcı´a L, Goig JR, Plaja J. Rehabilitacio ´n en la Para ´lisis Facial Perife ´rica. En: Para ´lisis Facial Perife´rica. Ponencia Soc Esp de ORL y PCF. ed., Madrid: Ed. Garsi S.A; 1984. p. 337–9. 3. Bermudez LE, Mateus M. Toxina botulı´nica en el tratamiento de la Para ´lisis Facial. Rev Colombiana de Cir Plast y Reconst. 2000; 6:24–30. 4. Tiemstra JD, Katkhate N. Actualizacio ´n en Para ´lisis de Bell. Am Fam Physician. 2007;76:997–1002. 5. Pe ´rez-Saldan ˜a MT, Parkhutik V, Bosca ´-Blasco ME, Claramonte B, Burguera JA. Espasmo hemifacial: ma ´s de 10 an ˜os de tratamiento con toxina botulı´nica. Rev Neurol. 2007;45:582–6. 6. Borodic G, Bartley M, Slattery W. Botulinum Toxin for Aberrant Facial Nerve Regeneration: Double-Blind, Placebo-Controlled Trial Using Subjective Endpoints. Plast and Reconst Surg. 2005; 116:36–43. 7. Galindo GA, Robles V. Toxina botulı´nica tipo A subcuta ´nea a dosis bajas en el tratamiento de sincinesias faciales. Rev Mex de Med Fı´sica y Rehabilitacio ´n. 2009;21:25–8. 8. Baillet R, Shinn JB, Bachi Y, Rita P. Facial paralisys rehabilitation and retraining selective muscle control. Int. Rehab Med. 1982; 4:67–74.
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Servicio de Otorrinolaringologı´a, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, Espan ˜a Servicio de Rehabilitacio ´n, Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona, Espan ˜a c Servicio de Rehabilitacio ´n, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, Espan ˜a b
Recibido el 9 de diciembre de 2009; aceptado el 9 de febrero de 2010 Disponible en Internet el 18 de abril de 2010
PALABRAS CLAVE Para ´lisis facial; Sincinesias; Tratamiento rehabilitador; Toxina botulı´nica
KEYWORDS Facial palsy; Rehabilitation treatment; Synkinesis; Botulinum toxin
Resumen Introduccio ´n y objetivos: La indicacio ´n terape ´utica de la para ´lisis facial perife´rica depende del grado de lesio ´n nerviosa. Una para ´lisis facial severa (electroneuronografı´a menor o igual al 10%) evoluciona hacia una curacio ´n con secuelas.Las secuelas de una para ´lisis facial son las contracturas, el espasmo hemifacial y las sincinesias. El propo ´sito de este trabajo es demostrar que este tipo de pacientes puede beneficiarse de un tratamiento rehabilitador. Me ´todos: Presentamos un estudio con 48 pacientes afectos de para ´lisis facial perife´rica severa. Fueron tratados a partir del inicio de la reinervacio ´n motora facial mediante ejercicios faciales segu ´n la Escuela de Wisconsin y toxina botulı´nica. Resultados: La eficacia subjetiva de la rehabilitacio ´n es alta. Conclusiones: el tratamiento rehabilitador permite informar al paciente sobre sus posibilidades de recuperacio ´n, tener un control y calidad de la mı´mica facial, lograr una mayor simetrı´a facial y con ello dar una mejor funcionalidad y calidad de vida. & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. Botulinum toxin and facial palsy. Our experience Abstract Introduction and objectives: Therapeutic indication of peripheral facial paralysis depends on the degree of nerve injury. Severe facial palsy (electroneuronographic study less than or equal to 10%) leads to healing with sequelae. The sequelae of facial paralysis are contractures, hemifacial spasm and synkinesis.Our purpose was to demonstrate that these patients could benefit from rehabilitation treatment. Methods: We present a study of 48 patients with severe peripheral facial paralysis. They were treated from the beginning of reinnervation with botulinum toxin and facial exercises according to the Wisconsin School. Results: The subjective efficacy of rehabilitation is high.
Autor para correspondencia.
´lvaro). Correo electro ´nico: [email protected] (M.L. Navarrete A 0001-6519/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.otorri.2010.02.009
ARTICLE IN PRESS ´lvaro et al M.L. Navarrete A
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Conclusions: Rehabilitation treatment can inform patients about their chances of recovery, give them control over and quality of facial expression and help to achieve greater facial symmetry. These factors provide better functionality and quality of life. & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio ´n Las para ´lisis faciales severas, es decir, aquellas cuyo estudio electroneuronogra ´fico (ENoG) resulte en una degeneracio ´n nerviosa mayor o igual al 90% evolucionan hacia una curacio ´n parcial con secuelas1. Las secuelas de una para ´lisis facial son las contracturas, el espasmo hemifacial y las sincinesias. La sincinesia es la secuela ma ´s frecuente, es la asociacio ´n ano ´mala de un movimiento involuntario acompa˜ando a un movimiento voluntario. n El objetivo de este estudio es observar los resultados este´ticos y funcionales en estos pacientes mediante la rehabilitacio ´n y el uso de toxina botulı´nica. Y demostrar que este tipo de pacientes puede beneficiarse de un tratamiento rehabilitador. Las pautas generales de la rehabilitacio ´n en la para ´lisis facial comprenden un tratamiento general basado en el perfil funcional. Son te´cnicas de facilitacio ´n del movimiento, inhibicio ´n de los patrones motores ano ´malos y coordinacio ´n de movimientos complejos2. El reentrenamiento neuromuscular no restaura totalmente la funcio ´n por lo que el uso de la toxina botulı´nica implementa los buenos resultados tanto funcionales como este´ticos. La toxina botulı´nica disminuye las contracciones aberrantes de los mu ´sculos faciales por bloqueo de la acetilcolina a nivel de las sinapsis. Paraliza temporalmente las a ´reas diana de la sincinesia (normalmente orbicular oculi y mentoniano) durante un periodo de 4–6 meses. Combinada con el reentrenamiento neuromuscular provoca un )tiempo de oportunidad* durante el cual el paciente puede practicar los patrones de movimiento sin interferencia del movimiento sincine´tico.
Los controles se realizaban al mes, 3 meses, 6 meses, 12–18 meses de evolucio ´n hasta su recuperacio ´n. Desde el inicio de la reinervacio ´n nerviosa se planificaba el tratamiento con fisioterapia y toxina botulı´nica. Todos los pacientes realizaron un programa personalizado de ejercicios faciales segu ´n el esquema faciomuscular (escuela de Wisconsin) (fig. 2). Se instauro ´ un programa de 8 sesiones de tratamiento en el hospital de 1 h de duracio ´n cada sesio ´n y posteriormente un programa de ejercicios domiciliario. La toxina botulı´nica se indico ´ en todos los pacientes una vez observada tanto clı´nica como electrofisiolo ´gicamente el inicio de la secuela (sincinesia). La frecuencia de administracio ´n era cada 16 semanas. Usamos Botox 100 unidades con 2 cc SSF, jeringa de insulina (1 ml) y aguja 26 G. En cada punto se inyectaba 2,5 unidades (0,05 ml) en los grupos musculares que formaban parte de la sincinesia (fig. 3), en las zonas de hipertonı´a (provocan dolor) y en la hemicara sana en aquellos mu ´sculos que daban grandes asimetrı´as. Los resultados se obtuvieron mediante un ca ´lculo porcentual y promediado.
Resultados Todas las valoraciones se hicieron al inicio de la para ´lisis, al mes, 3 meses, 6 meses, 12–18 meses de evolucio ´n hasta su ma xima recuperacio ´n. La puntuacio ´n media final en el Facial Grading System final fue de un 56,9%. La Escala analo ´gica visual resulto ´ al final de un 60% de expectativas de recuperacio ´n, un 64% de resultado este ´tico final y un 7 en la valoracio ´n de la eficacia del tratamiento (rehabilitacio ´n con toxina botulı´nica). Es decir, la eficacia subjetiva de la rehabilitacio ´n fue alta (fig. 4).
Me ´todos
Discusio ´n
Estudiamos 48 pacientes con para ´lisis facial severa, es decir con ma ´s del 90% de degeneracio ´n axonal en el estudio ENoG. Todas las para ´lisis eran formas de Bell. La distribucio ´n de la muestra por sexo fue de 14 hombres y 34 mujeres, con una media de edad de 48 an ˜os. Se recibı´a el paciente en la unidad de para ´lisis facial al inicio de la para ´lisis. Se valoraba por el examinador el grado de afectacio ´n facial mediante el baremo de House-Brackman y el Facial Grading System que mide la funcio ´n del nervio facial en reposo, con movimientos voluntarios aislados y en relacio ´n con las sincinesias (fig. 1). Y usamos una escala analo ´gica visual para valorar las expectativas de recuperacio ´n, la este´tica final, y el grado de satisfaccio ´n del paciente. Se estudiaba al paciente, adema ´s, mediante nuestro protocolo de para ´lisis facial (estudio otorrinolaringolo ´gicootoneurolo ´gico y electrofisiolo ´gico).
La para ´lisis facial perife´rica severa conlleva un problema este´tico asociado a un problema funcional con alteracio ´n de la comunicacio ´n no verbal3. Las consecuencias de estos hechos pueden ser fı´sicas y psicosociales. Las consecuencias fı´sicas son la para ´lisis (fase de hipotonı´a con ectropion de pa ´rpado inferior) y la fase de hipertonı´a (contraccio ´n muscular mantenida) con la aparicio ´n de movimientos aberrantes o sincinesias. En este momento el paciente refiere rigidez, tensio ´n e, incluso, dolor en la zona. Ocurre porque se produce un error en la reinervacio ´n o por reorganizacio ´n del nu ´cleo del facial (no reconoce los estı´mulos aferentes del V par) creando una respuesta distorsionada. La clı´nica denota defectos del cierre ocular y alteraciones oromotoras (habla, masticacio ´n, problemas periodontalesy). Las consecuencias psicosociales son la poca correlacio ´n entre el grado de disfuncio ´n objetiva y la afectacio ´n psicoemocional.
ARTICLE IN PRESS Toxina botulı´nica y para ´lisis facial. Nuestra experiencia Nombre Edad
279 NHC
Fecha
Diagnóstico FACIAL GRADING SYSTEM
SIMETRÍA EN REPOSO: Ojo Normal Estrecho Grande Cirugía párpado TOTAL × 5 =
Boca Normal Ángulo caido Ángulo tirado
0 1 1 1
Surco nasolabial Normal Ausente Menos pronunciado Más pronunciado
0 1 1
0 2 1 1
SINCINESIAS
SIMETRÍA EN MOVIMIENTO VOLUNTARIO: EXPRESIONES STANDARD
No movimiento
Leve Exclusión movimiento media
Mov. casi completo
Movimiento completo
No
Arruga frontal Cierre ocular Sonrisa Gruñido Arruga labial
1 1 1 1 1
2 2 2 2 2
3 3 3 3 3
4 4 4 4 4
5 5 5 5 5
0 0 0 0 0
Asimetría grosera
Asimetría severa
Asimetría Asimetría moderada leve
Leves 1 1 1 1 1
Moderadas Severas 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3
Simetría
MOVIMIENTO VOLUNTARIO: TOTAL × 4 = SINCINESIAS: TOTAL = MOV. VOLUNTARIO – ASMETRÍA EN REPOSO – SINCINESIAS =
%
Figura 1 Facial Grading System. Me´todo de evaluacio ´n final de los resultados (escuela de Wisconsin).
Este estudio esta ´ centrado en estos casos severos de para ´lisis facial donde el tratamiento rehabilitador puede ser una buena solucio ´n. Las pautas generales de la rehabilitacio ´n en estos pacientes comprenden un tratamiento general que se basa en te ´cnicas de facilitacio ´n del movimento, inhibicio ´n de los patrones motores ano ´malos y coordinacio ´n de movimentos complejos. Son movimentos de ejecucio ´n lenta y gradual donde el paciente se observa y modifica los a ´ngulos, la tensio ´n y la velocidad de ejecucio ´n de los mismos. Son movimentos cortos para limitar el reclutamiento de unidades motoras y preservar las respuestas aisladas y sime´tricas de los mu ´sculos faciales2. Las caracterı´sticas de la musculatura facial son la escasez de husos musculares, tener unidades motoras pequen ˜as, una gran resistencia a la degeneracio ´n, ser los mu ´sculos planos, tener conexiones corticales para expresiones esponta ´neas y voluntarias4. Algunos autores dicen que si se repiten los actos voluntarios se podrı´an llegar a adquirir de forma voluntaria, pero es algo cuestionable5. Dado que el reentrenamiento neuromuscular no restaura totalmente la funcio ´n facial la suma terape´utica de la toxina botulı´nica puede ayudar a obtener mejores resultados. Los objetivos del tratamiento rehabilitador son mejorar el control motor y la calidad de movimiento, la aceptacio ´n del de´ficit por parte del paciente y mejorar la calidad de vida aumentando la funcionalidad. Aunque hay que ser realistas y
decir que ningu ´n me´todo de tratamiento restablece la plena funcionalidad si ha habido lesio ´n axonal6,7. La rehabilitacio ´n facial cla ´sica se funda en contracciones musculares en masa (movimientos groseros) como mover el platisma, levantar las cejas, reı´r con ambos lados a la vez. Crea un movimiento inespecı´fico con un alto reclutamiento de unidades motoras que favorece patrones motores anormales y la asimetrı´a facial. Actualmente interesa el movimiento especı´fico: interesa reclutar so ´lo unidades motoras de mu ´sculos funcionales, que son los que realmente nos van a resultar u ´tiles. La reeducacio ´n neuromuscular de Baillet y Bach-Rita (Wisconsin), realizada en este estudio, trabaja con la plasticidad cerebral y la adquisicio ´n de nuevas conductas motoras8. Los principios generales del tratamiento rehabilitador son una alta motivacio ´n, un elevado nivel de colaboracio ´n por parte del paciente, una ejecucio ´n lenta y realizar movimientos pequen ˜os y sime´tricos. Una reeducacio ´n efectiva se basa en un feedback sensorial tanto visual como electromiogra ´fico (la ventaja del visual es que es inmediato). El feedback aumenta la actividad de los mu ´sculos de´biles, disminuye la actividad de los mu ´sculos hiperactivos y mejora la coordinacio ´n de los grupos musculares (agonistas/antagonistas). El programa domiciliario se realiza despue´s de 6–8 sesiones en el hospital. El tratamiento en la fase hipoto ´nica consta del cuidado ocular con consulta a Oftalmologı´a,
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Ramas N. Facial Temporal (T) Zygomática (Z) Bucal (B) Mandibular (M)
Músculos Faciales: Frontal (FRO) Corrugador (COR) Procerus (PRO) Orbicular superior ojo (OCS) Orbicular inferior ojo (OCI) Dilatador nasal (DIN) Compresor nasal (COM) Elevador labio (LLA) Zigomático mayor (ZYJ) Zigomático menor (ZYN) Risorio (RIS) Orbicular superior boca (OOS) Orbicular inferior boca (OOI) Depresor ángulo boca (DAO)
Figura 2
Esquema faciomuscular (escuela de Winsconsin).
Sincinesia buco-ocular.
OB
FB
Figura 3
Puntos de infiltracio ´n de la toxina botulı´nica en los grupos musculares sincine´ticos.
disminuir la hiperactividad del lado sano y mejorar la simetrı´a con la movilidad del tejido de forma endoexobucal rotatoria. Todo ello en conjunto evita la elongacio ´n de la musculatura afecta. En esta fase la toxina botulı´nica se inyecta en el lado no afecto en dosis de 2,5 UI por punto. En la zona frontal, zigoma ´tico, surco nasogeniano muy superficial con menos de 2,5 UI y en la borla del mento ´n6. El tratamiento en fase de sincinesia e hipertonı´a tiene como primer objetivo disminuir la hipertonı´a mediante la
movilizacio ´n endobucal buscando los puntos dolorosos (presio ´n digital ma ´s fuerte que en la fase hipoto ´nica). Hay que practicar la relajacio ´n mediante feedback de espejo o EMG. En esta fase la toxina botulı´nica permite individualizar los patrones de movimiento. Se infiltra el coarrugator del lado enfermo (incluso 2 puntos), el orbicular oculi superior (canto externo e interno con una mı´nima dosis), el orbicular oculi inferior del lado enfermo (canto interno y canto inferior), el mento ´n y el platisma7.
ARTICLE IN PRESS Toxina botulı´nica y para ´lisis facial. Nuestra experiencia
281 objetivos son lograr un aspecto normal y con ello disminuir la ansiedad secundaria. 4. Las te ´cnicas de ejercicios activos son las ma ´s eficaces, sea con control biofeed-back o espejo. El resultado clı´nico final siempre es mejor que el neurofisiolo ´gico. 5. La eficacia subjetiva de la rehabilitacio ´n es alta, ma ´s si se an ˜ade el uso de la toxina.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses.
Bibliografı´a
Figura 4 La eficacia subjetiva de la rehabilitacio ´n fue alta, ma ´s si se an ˜adı´a el uso de la toxina botulı´nica.
El resultado clı´nico final siempre es mejor que el neurofisiolo ´gico.
Conclusiones 1. La evolucio ´n de la para ´lisis de Bell es resolutiva en un 67–84% de los casos segu ´n diferentes autores. 2. Una para ´lisis facial completa con ENOGo10% evoluciona siempre con secuelas y por ello debe tratarse de inmediato. 3. El tratamiento de la PF severa debe encaminarse a proteger el globo ocular, recuperar al ma ´ximo la expresividad facial, la comunicacio ´n oral y la alimentacio ´n. Los
1. Ferna ´ndez JM, Serra I, Garcı´a L, Ferra ´ndiz M. Electrodiagno ´stico de la Para ´lisis Facial Perife ´rica. En: Para ´lisis Facial Perife ´rica. Ponencia Soc Esp de ORL y PCF. Madrid: Ed. Garsi S. A. 1984: p. 219–29. 2. Garcı´a L, Goig JR, Plaja J. Rehabilitacio ´n en la Para ´lisis Facial Perife ´rica. En: Para ´lisis Facial Perife´rica. Ponencia Soc Esp de ORL y PCF. ed., Madrid: Ed. Garsi S.A; 1984. p. 337–9. 3. Bermudez LE, Mateus M. Toxina botulı´nica en el tratamiento de la Para ´lisis Facial. Rev Colombiana de Cir Plast y Reconst. 2000; 6:24–30. 4. Tiemstra JD, Katkhate N. Actualizacio ´n en Para ´lisis de Bell. Am Fam Physician. 2007;76:997–1002. 5. Pe ´rez-Saldan ˜a MT, Parkhutik V, Bosca ´-Blasco ME, Claramonte B, Burguera JA. Espasmo hemifacial: ma ´s de 10 an ˜os de tratamiento con toxina botulı´nica. Rev Neurol. 2007;45:582–6. 6. Borodic G, Bartley M, Slattery W. Botulinum Toxin for Aberrant Facial Nerve Regeneration: Double-Blind, Placebo-Controlled Trial Using Subjective Endpoints. Plast and Reconst Surg. 2005; 116:36–43. 7. Galindo GA, Robles V. Toxina botulı´nica tipo A subcuta ´nea a dosis bajas en el tratamiento de sincinesias faciales. Rev Mex de Med Fı´sica y Rehabilitacio ´n. 2009;21:25–8. 8. Baillet R, Shinn JB, Bachi Y, Rita P. Facial paralisys rehabilitation and retraining selective muscle control. Int. Rehab Med. 1982; 4:67–74.