- Email: [email protected]
Traitement chirurgical de la polypose naso-sinusienne
REVUE FRANCAISE D'ALLERGOL~)GIE
ET D'IMMUNOLOGIECLINIQUE
Traitement chirurgical de la polypose naso-sinusienne D. STOLL, T. DUMON, O. DE MONREDON
rU~StrME
SUMMARY
Les grandes polyposes naso-sinusiennes, tr~s invalidantes, posent le probl6me de notre capacit6 th6rapeutique gt leur encontre. Le traitement m~dical est reconnu insuffisant. L'6volution de la chirurgie endonasale a permis de valider l'efficacit6 de la nasalisation ethmoidale. Son efficacit~ sub-totale et durable sur les dol6ances rhinologiques, son impact favorable sur l'asthme, la raret6 actuelle de ses complications lui conf6rent la premiere place dans la prise en charge th6rapeutique des polyposes insuffisamment contr61des par le traitement m6dical, avec un d61ai d'indication de plus en plus court.
Surgical treamaent of nasal polyposis. - Very disabling, severe nasal polyposis raises difficult treatment problems. Medical treatment is recognized to be insufficient. Progress in intranasal surgery has validated the efficacy of ethmoidal nasalisation. Its subtotal and lasting efficacy on rhinological complaints, its favourable impact on asthma, and the current rarity of its complications give it a leading place in the therapeutic management of polyposis insufficiently controlled by medical treatment, and is now increasingly indicated earlier in the course of the disease.
MOTS-CLI~S: P o l y p e nasale. - P o l y p o s e n a s o - s i n u s i e n n e . Traitement chirurgical. - Ethmoidectomie. - Nasolisation.
KEY-WORDS: Nasal polyps. - S u r g i c a l t r e a t m e n t o f nasal polyps. - Transnasal ethmoidectomy. - Nasolization.
Les g r a n d e s p o l y p o s e s naso-sinusiennes, m a n i festations de l ' i n f l a m m a t i o n p a t h o l o g i q u e n o n allergique, caract6ris~es p a r u n e p o l y p o s e bilat6rale massive r6cidivante, p o s e n t e n c o r e le probl6m e de n o t r e c a p a c i t 6 / t avoir sur elles u n i m p a c t t h 6 r a p e u t i q u e d6cisif, faute d ' u n e c o n n a i s s a n c e suffisante de leurs 6tiologies.
r i s m e t h ~ r a p e u t i q u e d o n t il est m a i n t e n a n t clair q u e le volet m a d i c a l f o n d 6 sur la c o r t i c o t h 6 r a p i e est insuffisant [20].
T a n t leur intrication f r 6 q u e n t e ~ u n e m a l a d i e b r o n c h i q u e s p a s m o d i q u e q u ' e l l e s aggravent, q u e l e u r r a p e r c u s s i o n invalidante p r o p r e sur la qualit6 de vie d i u r n e et n o c t u r n e , i n c i t e n t au volonta-
C l i n i q u e U n i v e r s i t a i r e ORL, H 6 p i t a l P e l l e g r i n , Place A m ~ l i e R a b a L6on, 33076 B O R D E A U X C e d e x . Tir6s & part: P r D. Stoll, adresse ci-dessus. Re~zu le 29 m a i 1998.
L ' i n t r o d u c t i o n dans la p r a t i q u e r h i n o l o g i q u e de g r a n d s 6 v i d e m e n t s e t h m o i d a u x , p a r voie e n d o s c o p i q u e e n d o n a s a l e , constitue u n e alternative brillante qui, si elle n ' e s t q u ' u n e 6 t a p e dans la prise en c h a r g e de ces polyposes, n ' e n r e p r 6 s e n t e pas m o i n s l'actualita t h 6 r a p e u t i q u e , efficace sur le c o n f o r t nasal, favorable au vdcu de l ' a s t h m e , et s u f f i s a m m e n t d u r a b l e p o u r &tre prise e n c o m p t e .
STOLL D., DUMON T., DE MONREDON O. - Traitement chirurgical de la polypose naso-sinusienne. Rev. ft. Allergol., 1998, 38 (7), 647-651.
© Expansion Scientifique Publications, 1998
648
* D. STOLL, T. DUMON, O. DE MONREDON /
HISTORIQUE DE LA DI~MARCHE CHIRURGICALE La dtsobstruction nasale des polyposes est une d&marche ancienne, d&jfi6voqute par Hippocrate [8] et r~duite /t la polypectomie /~ la demande. Cette polypectomie a un impact faible car non durable dans son efficacitt, et entach&ejusqu'~ il y a peu de la notion subjective d'aggravation de l'asthme. Des ~tudes fipid&miologiques r~centes rtalistes par le groupe coopdratif ORLI regroupant les grands services rhinologiques frangais [6], d d m o n t r e n t fi propos de plus de 200 patients, que la chirurgie classique (septoplastie, polypectomie, ponctions diverses) ne peut ~tre incrimin t e dans ce sens et qu'elle est seulement sans effet sur l'dvolution de la maladie rhino-bronchique. I1 est 6galement clair, fi la suite des travaux de Rouvier [19], que la qualitd, et du score bronchique, et du score rhinologique sous corticoth& rapie stquentielle, d ' u n groupe de polypeux, se d~t~riore au fil du temps et que ce m t m e groupe &udi6 sur un laps de temps comparable de cinq ans, voit, apr&s ~videment ethmoidal, son score rhino-bronchique s'amdliorer sans comparaison aucune. Ces rtsultats aujourd'hui confirm~s par routes les 6quipes rhinologiques frangaises et europ~ennes [1, 2, 3, 4, 7, 9, 13, 16, 19, 21, 23, 24, 26], sont en outre cautionnts par la dissipation des craintes de complications oculaires et neurologiques que cette chirurgie par voie endonasale a pu faire naltre fi ses dfibuts et avec raison. Ces rfisultats mdritent sans doute d'etre confirmfis dans le tr~s long terme, au-deli de cinq ans. Ils posent enfin de multiples interrogations sur les modalitds de la relation nez-bronche qui ne peut plus se concevoir comme une simple relation descendante, m6di~e par l'infection (d'ailleurs absente de la quasi-totalit~ des polyposes).
I~VOLUTION DE LA DI~MARCHE CHIRURGICALE : LA NASALISATION ETHMOIDALE L'tvolution des idles en matitre de chirurgie de la polypose naso-sinusienne tient compte de deux notions: la polypose est une maladie exclusivement ethmoidale, l'ethmoide est le centre de l'organisation des sinus de la face. La premiere notion est maintenant bien ~tablie [6]. L'implantation des polypes est exclusivement ethmoidale. Ils se d~veloppent fi partir de l'ethmoide ant~rieur, vers l'arriSre. Ils obstruent les
~monctoires des grands sinus qui ne sont pas le si6ge de polypes (notamment sinus frontal et sphano[dal). La deuxi~me se vtrifie ontogdniquement, mais dans le cadre de la polypose, une chirurgie trop conservatrice ne visant qu'~ maintenir des ostia libres dans un mfiat libre, est vouae fi un achec rapide par repullulation polypeuse. I1 en dacoule la notion actuelle de nasalisation chirurgicale de l'ethmoide, off sont supprimas la structure en hid d'abeille de l'ethmoide avec sa muqueuse, sa vascularisation, son innervation (si possible), ainsi que le cornet moyen en totalitt. Demeurent un plafond ethmo~dal et une paroi interne d'orbite, le canal naso-frontal, les sinus maxillaires et s p h t n o i d a u x ~tant largement marsupialisas dans la fosse nasale [10, 23, 24]. La cicatrisation secondaire de ce parall~ltpipade ethmo~dal par une muqueuse de proximita est rapide et met t h t o r i q u e m e n t ~t l'abri le patient de la rtcidive polypeuse (le support mSme de l'inflammation ayant disparu).
Prt-requis techniques Ils sont essentiellement au hombre de trois: • une anatomie descriptive prficise et systtmatique de l'ethmoide. Elle est le support de la reconnaissance possible pr~opfiratoire de cette anatomie, par l'examen TDM. Elle permet une identification fiable, per-chirurgicale, des reptres endonasaux progressivement dtcouverts conduisant fi une m t t h o d e optratoire reproductible; • un materiel optique p e r f o r m a n t permettant une chirurgie endonasale directe ou sous contrSle vidto. Cette technique fait partie de la pratique courante de la rhinologie m o d e r n e ; • une anesthtsie qui dans la r~gle est g t n t r a l e en Europe, permettant la chirurgie dans des conditions de stcurit6 et d'h~mostase suffisante chez un patient volontiers bronchospastique.
INDICATION L'indication de la nasalisation ethmoidale est r&elle chez des patients atteints d ' u n e polypose invalidante r&sistant ~tun traitement m&dical bien conduit et bien observ& [3, 4, 13, 19, 26]. Le caracttre invalidant repose sur l'inconfort c&phalique que l'intervention se propose de dissiper en agissant au niveau de l'obstruction nasale, de la rhinorrh~e, de la pesanteur qui caract~risent l'&volution de ces maladies. Les notions d'anosmie, d'hypogueusie, d'obstruction tubaire ne constituent en aucun cas un objectif. Leur disparition Rev. f~ Allergol., 1998, 38, 7
649
/ CHIRURGIE DES POLYPOSES NASALES •
est aldatoire et inddpendante de la ddsobstruction [23, 24]. Le caractbre invalidant est habituellem e n t corr616 au daveloppement anatomique de la polypose (polypose de stade III dabordant le maat moyen vers la fosse nasale). L'indication chirurgicale est posde lors'que le traitement mddical est insuffisant, soit [20] : - les corticoides endonasaux ~t la dose maximale autorisde en usage continu compldtds par: - trois ~ quatre c u r e s / a n au maximum de corticoides distribuds par voie orale ( l m g / k g / j de m d t h y l p r e d n i s o l o n e ou 6quivalent) sur des pdriodes infarieures ou 6gales fi dixjours. L'expdrience de l'efficacitd de la nasalisation ethmoidale tend ~ raccourcir ce dalai, notamm e n t chez les gensjeunes et actifs. Un an de traitement madical prdalable/t l'intervention chirurgicale est un dalai admis par la majorita des auteurs. Les contre-indications et l'intolarance au traitement mddical complet orientent vers l'indication chirurgicale plus tdt.
Soins post-op6ratoires Un t a m p o n n e m e n t h6mostatique nasal est selon les auteurs laiss6 en place 24 ~ 48 heures [10]. Son ablation inaugure une phase de quinze jours fi trois semaines marqude par la ndcessitd d ' u n e hygi&ne nasale. Cette hygi&ne est rdalisde sous la forme de lavages simples, gtla seringue, et avec du sdrum physiologique, soit sous la forme d'adrosols c o m p r e n a n t des corticoides locaux (pivalate de tixocortol) [10, 16]. Une surveillance rapprochde dans le temps permet de rassurer le patient vis-a-vis des deux p h d n o m ~ n e s assez constants observds en post-opdratoire, soit des cdphaldes frontales parfois intenses, cddant parfaitement fi l'usage du paracdtamol, et un encrofitage habituellement peu gfinant, mais pouvant ndcessiter des manoeuvres locales. La recolonisw tion muqueuse est acquise en trois semaines et pose le probl&me de la reprise d ' u n e corticothdrapie endonasale, principe accept6 par t o u s l e s auteurs mais dont la date d'instauration ne fait pas l'objet d ' u n consensus [4, 10, 16].
Contre-indications
I1 n'y a pas de contre-indication chirurgicale vraie, mais des difficultds lides/i des particularitds anatomiques et/t une moins grande clartd de l'intervention chez des patients opdrds n o t a m m e n t de polypectomie simple. Les vdritables contreindications sont anesth~siques. Elles ddcoulent de la durde prdvisible de l'intervention supdrieure ou dgale fi une heure et demie pour deux c6tds, de la ndcessitd d ' u n contr61e de la tension art& rielle. Elles ne s'dcartent pas des contre-indications habituelles chez l'asthmatique. Bilan
pr6-op6ratoire
Ses aspects spdcifiques sont: • l'dquilibre respiratoire optimum du patient dont l'asthme doit 6tre en phase de stabilitd, la rdgion naso-sinusienne indemne de surinfection. La prescription de corticoides oraux darts les jours prdcddent l'intervention est systdmatique pour certains [7, 16, 21], inutile pour d'autres auteurs [23, 24] ; • un examen tomodensitomdtrique en deux incidences, axiale et coronale, est indispensable, sans injection, pour permettre l'analyse de la morphologie sinusienne, des repbres anatomiques chirurgicaux, des risques dventuels lids fi l'anatomie ou ~t des interventions antdrieures ; • une incidence de Blondeau est habituellem e n t requise pour situer la dimension des sinus frontaux et permettre leur drainage 6ventuel (clou de Lemoyne). Rev.f~ AllergoL, 1998, 38, 7
RI~SULTATS Les trds bons rdsultats rhinologiques de la nasalisation ethmoidale sont maintenant bien connus et validds sur cinq ans [1, 2, 3, 4, 9, 10, 16, 19, 21, 23, 26]. L'impact favorable sur l'asthme est facilement apprdcid subjectivement, mais mdrite encore d'&re objectivd. Enfin, les rdsultats ~t plus long terme, au-delfi de cinq arts, se ddvoilent progressivement, favorables mais ~t valider. R6sultats
sur
la polypose
naso-sinusienne
Obstruction nasale
L'obstruction nasale, est la doldance majenre en prdopdratoire [23, 24]. Elle est constamment et considdrablement amdliorde par l'intervention avec une stabilitd remarquable dans la durde. L'intervention permet la rdcupdration d ' u n e permdabilitd nasale normale et durable (mesurde par dchelle analogique ou par un score rhinologique) chez 80 /t 90 % des sujets dans routes les sdries publides [1, 2, 9, 16, 19, 23, 26]. Go~2t - odorat
Les deux paramdtres sont lids, l'anosmie vraie, p r i m u m movens, dtant tr~s invalidante par l'hypo-
gueusie sdv~re qu'elle entra~ne. La rdcupdration du gofit et de l'odorat est moins constante que celle de la permdabilitd
650
nasale, et n'apparak pas strictement li6e 5 celle-ci. Elle est moins prdvisible. Le r&ultat sur l'olfaction est jug~ favorable, avec 60 fi 80 % de bons r6sultats, selon les auteurs. La moitid 5 deux tiers des sujets anosmiques sont am~lior& par l'intervention, soit toutefois 20 5 40% des sujets d e m e u r a n t anosmiques apr6s la chirurgie [1, 2, 9, 16, 19, 23, 24, 26]. Le gofit est plus rarement 6tudiC Les r&ultats sont superposables aux pr6c6dents avec 73 % des sujets ayant un gofit normal apr6s chirurgie contre 33 % avant [23, 24].
Notion de confort @halique Un inconfort c~phalique invalidant repr~sente une doKance majeure des patients porteurs de polyposes naso-sinusienne, bien loin devant les dol6ances li6es 5 un asthme associ~ fiventuel. Cet inconfort c6phalique est multifactoriel. Outre l'obstruction nasale, l'anosmie et l'hypogueusie classiquement consid~r~es, doivent ~tre prises en compte la pesanteur faciale, les c~phal~es, la rhinorrhfie post6rieure, les infections 5 r~p6tition, l'obstruction tubaire, l'ensemble ob~rant fortement la qualit6 de vie des polypeux. Cet inconfort cdphalique, bien connu subjectivement, est consid6rablement et d u r a b l e m e n t am61ior~ par la nasalisation et explique le tr~s fort taux de sarisfaction des patients op6rfis (85 %, [2]). Cette analyse assez grossi6re, pourrait ~tre affin6e par des 6tudes de qualit6 de vie des patients polypeux, avant et apr6s chirurgie.
Rdcidive polypeuse Le but de la nasalisation ethmoidale est d'obtenir une cavit~ stable non symptomatique. Le suivi endoscopique de ces cavit6s montre que ce r6sultat correspond dans 2 / 3 des cas 5 une cavit6 squelettis6e rev6tue par une muqueuse de type respiratoire, cylindrique cili6e ne comportant pas de polype [9, 19, 21, 23, 24, 26]. Darts 1 / 3 des cas, la cavit~ est recolonis~e par des formations polypeuses non symptomatiques. Ces repousses polypeuses mineures asymptomatiques sont fr6quentes et facilement contr61ables [9, 19, 21, 23, 24, 26]. Elles se produisent toujours d'avant en arri~re sous la forme d'un polype ant& rieur ou d'un tapis polypeux sessile du toit de la cavit~ [2, 23, 24]. Elles n'amoindrissent pas le rdsultat de l'intervention. A l'oppos6, les r~cidives polypeuses massives sont rares et repr~sentent des 6checs (moins de 10 % des cas, [9, 19, 21, 23, 26]). La reprise chirurgicale est possible, relativement aisle.
• D. STOLL, T. DUMON, O. DE MONREDON /
R~sultats sur l'asthme Historiquement, pr~valait la notion subjective d'aggravation de l'asthme a p t & chirurgie de la polypose naso-sinusienne. I1 est m a i n t e n a n t d~montr6 que les chirurgies classiques n'influent en aucun sens sur l'asthme, n o t a m m e n t ne Faggravent pas [6]. A l'inverse, la nasalisation ethmoidale a un impact b6n~fique sur l'asthme maintenant bien appr6hend6 cliniquement par les rhinologistes et les pneumologues [2, 4, 7, 9, 21, 24], et en cours de validation objective [11].
Sdvgritd clinique de l'asthme L'6volution de l'asthme apr~s nasalisation ethmoidale est favorable p o u r la majorit6 des auteurs, avec un glissement vers des formes moins s~v~res. Le param~tre le plus 6tudi~ est la fr6quence des crises d'asthme, qui diminue apr6s chirurgie dans la p l u p a r t des sSries [2, 4, 7, 9, 11, 24], L'am~lioration des param6tres objectifs des 6preuves fonctionnelles respiratoires, plus lourde 5 ~tudier, est plus rarement relev~e [11]. Pour d'autres, l'6quilibre de l'asthme est am6lior6, sans que son cours 6volutif soit modifi& [1, 16, 26].
Traitement de l'asthme Le crit~re principal retenu est la n6cessit6 d'une corticoth~rapie orale pour le contr61e de l'asthme. De fagon unanime, tousles auteurs rel6vent une diminution de la proportion de sujets n~cessitant une corticoth6rapie par voie orale [2, 4, 7, 9, 16, 24], tandis que la proportion d'asthmes contr616s par traitement e n d o b r o n c h i q u e (exclusif ou assocK 5 des traitements oraux non corticoides) progresse. Ainsi dans notre experience seuls 8 % des asthmatiques ont besoin d ' u n e corticoth6rapie orale apr& chirurgie, contre 21% avant [23, 24].
COMPLICATIONS Leur actualit6 [3, 5, 12, 17, 25, 26], s'oppose 5 la p6riode historique du d~veloppement de cette chirurgie [14, 22]. Actuellement la chirurgie endonasale n ' a que de rares complications m i n e u r e s et d ' e x c e p t i o n n e l l e s complications graves. Rev.fr. Allergol., 1998, 38, 7
651
/ CHIRURGIE DES POLYPOSES NASALES •
Complications per-op6ratoires L'effraction orbitaire est un incident mineur, frequent (autour de 5 % selon les series, [15, 18, 25]) qui n'affecte pas le d & o u l e m e n t de l'intervention. L'effraction dure-m6rienne avec liquorrhde cerebro-spinale est classee darts les incidents graves. Son occurrence varie autour de 0,5% selon les series [5, 15, 17, 18, 25]. Reconnue en per-operatoire, la breche est aisement colmatee durant l'intervention, sans frequence notable de complication ultdrieure publiee [5, 15, 17, 18, 25]. Les autres complications, ophtalmologiques, neurologiques, hemorragiques graves ou lacrymales ne sont plus rencontrdes que de fagon exceptionnelle [3, 5, 12, 17, 25, 26].
Complications post-op6ratoires Une ecchymose orbitaire post-op6ratoire cons6cutive ~ l'effraction orbitaire est observ6e dans environ 5 % des cas selon les s6ries, [15, 18, 25]. Elle regresse spontanement en une semaine.
Les syndchies entre les parois de la cavit6 sont les complications les plus frequentes (de 2 ~t 11% [12, 15, 18, 25]). Elles sont habituellement sans cons~quence et p o u r r o n t etre levees par voie endonasale si elles g~nent le contr61e de la cavit6 on sont obstructives. Les autres complications, ophtalmologiques, neurologiques, h~morragiques graves, respiratoires ou lacrymales sont l~t aussi devenues exceptionnelles [3, 5, 12, 17, 25, 26].
CONCLUSION La nasalisation ethmoidale constitue donc l'apport th6rapeutique actuel majeur dans les polyposes naso-sinusiennes invalidantes. Son efficacit6 sub-totale et durable sur les dol6ances rhinologiques, son impact favorable sur l'6quilibre de l'asthme, la raret6 actuelle des complications, lui conf~rent la premi6re place dans la prise en charge therapeutique des polyposes insuffisamment contr61des par le traitement medical, avec un delai d'indication de plus en plus court.
RI~FI~RENCES
2. 3. 4. 5. 6.
7.
8. 9.
10. 11.
12. 13. 14.
Bouquet O. - Les resultats de l'ethmoidectomie par voie endonasale dans la polypose naso-sinusienne. Correlations cliniques, endoscopiques et tomodensitometriques 5 propos de 200 patients. 1995, these, Marseille. Chevalier D., Darras J.A., Sarini J. et al. - Resultats 5_long t e r m e du traitement chirurgical des polyposes nasales invalidantes par l'ethmoidectomie endonasale.J. FT: ORL, 1996, 45, 127-130. Coste A. - Le traitement de la polypose nasosinusienne, l~tat de l'art. Ann. Otolaryngol. Chi~: Cervicofac, 1997, 114, 203-219. Dessi R, Triglia J.M., Zanaret M. et al. - L'ethmo[dectomie endonasale darts le traitement de la polypose naso-sinusienne. J, F~: ORL, 1990, 39, 398-404. Dessi P., Castro F., TrigliaJ.M. et al. - Major complications of sinus surgery: A review of 1192 procedures.J. Laryng'ol. Otol., 1994, 108, 212-215. Groupe cooperatif ORLI. - Enquete 6piddmiologique sur la polypose naso-ethmoidale. Etude Zephyr. Ann. Otolaryngol. (Paris), it paraitre. Fombeur J.E, Ebbo D., Lecomte E - Resultats pr61iminaires de 132 ethmoidectomies par voie endonasale. Ann. Oto. Laryngol. Chi~: Cervicofae. (Paris), 1993, 110, 29-33. Hippocrate - (Euvres completes. Javal et Bourdeaux, 6d. Paris, 1933, III, 119-120. Jankowski R., Pigret D., Decroocq E - Comparison of functional results after ethmoidectomy and nasalization for diffuse and serere nasal polyposis. Aeta Otolaryngok (Stockh.) 1997 (in press). Jankowski R. - Nasalisation ethmoidale : technique chirurgicale. J. Ft. ORL, 1995, 44, 221-225. Jankowski R., Moneret-Vautrin D., Goetz R., Wayoff M. Incidence of medico-surgical treatment for nasal polyps on the development of associated asthma. Rhinology, 1992, 30, 249-258. KinsellaJ.B., Calhoun K~H., BradfieldJJ. et al. - Complications of endoscopic sinus surgery in a residency training program. Laryngoscope, 1995, 105, 1029-1032. KlossekJ.M., Feger B., FontanelJ.P. -Approche therapeutique de Ia polypose naso-sinusienne. Allergie [mmunol., 1990, 22, 2. Maniglia A.J. - Fatal and Major complications secondary to nasal and sinus surgery. Laryngoscope, 1989, 99, 276-283.
Rev.fi: Allergol., 1998, 38, 7
15. May M., Levine H.L., Mester S.J. et al. - Complications of endoscopic sinus surgery: analysis of 9108 patients. Incidence and p r e vention. Laryngoscope, 1994, 104, 1080-1083. 16. Peynegre R., Rouvier R - Le traitement chirurgicaI de la polypose naso-sinusienne : methode et r6sultats. Cahiers d'ORL, 1995, XXX, 471480. 17. Pigret D.,Jankowski R. - Iatrogenie et polypose naso-sinusienne. Cahiers d'ORL, 1995, XXX, 510-515. 18. Ramadan H.H., Allen G.C. - Complications of endoscopic sinus surgery in a residency training program. Laryngoscope, 1995, 105, 376-379. 19. Rouvier R, Maurice N., Letort J. - Place de l'ethmoidectomie darts le traitement de la polypose nasale (resultats 5. 5 ans de 130 cas). Congres d'ORL de Ia Societe Franqaise d'ORL et CCE Paris 1993. 20. Serrano E., Percodani J., PesseyJJ. - Polypose nasao-sinusienne : traitement medical. Cahiers d'ORL, 1995, XXX, 505-509. 21. Simon D., FombeurJ.E, Ebbo D. et aL - L'ethmoidectomie endonasale dans la polypose naso-sinusienne. R&ultats it propos de 110 patients op&es. Ann. Otolaryngol. Chi~: Cervieofac, 1995, 112, 359-366. 22. Stankiewicz J.A. - Complications of endoscopic intranasal ethmoidectomy. Laryngoscope, 1987, 97, 1270-1273. 23. Stoll D., Dumon T. - Inter& de la nasalisation ethmoi'dale darts le traitement des polyposes naso-sinusiennes non allergique avec asthme. 6~ Congres de la Societe Internationale d'ORL et Chirurgie Cervico-Faciale des Pays Francophones, Monastir (Tunisie), 18-20 mai 1995. 24. Stoll D., Dumon T. - Resultats de la nasalisation ethmoidale dans les polyposes avec et sans asthme. Apropos de 100 cas. Congres International de l'Institut Georges Portmann, Knokke (Belgique), 22-24 mai 1997. 25. Stoll D., Zennaro O., Dumon T. - Complications de la microchirurgie endonasale. Rev. Laryngol. Otol. Rhinol, 1995, 116, 191-194. 26. ThomassinJ., Korchia D. - Polypose naso-sinusienne. Indications, resultats. A p r o p o s de 222 ethmoidectomies. Ann. OtolaryngoL (Paris), 1991, 108, 455464.
ET D'IMMUNOLOGIECLINIQUE
Traitement chirurgical de la polypose naso-sinusienne D. STOLL, T. DUMON, O. DE MONREDON
rU~StrME
SUMMARY
Les grandes polyposes naso-sinusiennes, tr~s invalidantes, posent le probl6me de notre capacit6 th6rapeutique gt leur encontre. Le traitement m~dical est reconnu insuffisant. L'6volution de la chirurgie endonasale a permis de valider l'efficacit6 de la nasalisation ethmoidale. Son efficacit~ sub-totale et durable sur les dol6ances rhinologiques, son impact favorable sur l'asthme, la raret6 actuelle de ses complications lui conf6rent la premiere place dans la prise en charge th6rapeutique des polyposes insuffisamment contr61des par le traitement m6dical, avec un d61ai d'indication de plus en plus court.
Surgical treamaent of nasal polyposis. - Very disabling, severe nasal polyposis raises difficult treatment problems. Medical treatment is recognized to be insufficient. Progress in intranasal surgery has validated the efficacy of ethmoidal nasalisation. Its subtotal and lasting efficacy on rhinological complaints, its favourable impact on asthma, and the current rarity of its complications give it a leading place in the therapeutic management of polyposis insufficiently controlled by medical treatment, and is now increasingly indicated earlier in the course of the disease.
MOTS-CLI~S: P o l y p e nasale. - P o l y p o s e n a s o - s i n u s i e n n e . Traitement chirurgical. - Ethmoidectomie. - Nasolisation.
KEY-WORDS: Nasal polyps. - S u r g i c a l t r e a t m e n t o f nasal polyps. - Transnasal ethmoidectomy. - Nasolization.
Les g r a n d e s p o l y p o s e s naso-sinusiennes, m a n i festations de l ' i n f l a m m a t i o n p a t h o l o g i q u e n o n allergique, caract6ris~es p a r u n e p o l y p o s e bilat6rale massive r6cidivante, p o s e n t e n c o r e le probl6m e de n o t r e c a p a c i t 6 / t avoir sur elles u n i m p a c t t h 6 r a p e u t i q u e d6cisif, faute d ' u n e c o n n a i s s a n c e suffisante de leurs 6tiologies.
r i s m e t h ~ r a p e u t i q u e d o n t il est m a i n t e n a n t clair q u e le volet m a d i c a l f o n d 6 sur la c o r t i c o t h 6 r a p i e est insuffisant [20].
T a n t leur intrication f r 6 q u e n t e ~ u n e m a l a d i e b r o n c h i q u e s p a s m o d i q u e q u ' e l l e s aggravent, q u e l e u r r a p e r c u s s i o n invalidante p r o p r e sur la qualit6 de vie d i u r n e et n o c t u r n e , i n c i t e n t au volonta-
C l i n i q u e U n i v e r s i t a i r e ORL, H 6 p i t a l P e l l e g r i n , Place A m ~ l i e R a b a L6on, 33076 B O R D E A U X C e d e x . Tir6s & part: P r D. Stoll, adresse ci-dessus. Re~zu le 29 m a i 1998.
L ' i n t r o d u c t i o n dans la p r a t i q u e r h i n o l o g i q u e de g r a n d s 6 v i d e m e n t s e t h m o i d a u x , p a r voie e n d o s c o p i q u e e n d o n a s a l e , constitue u n e alternative brillante qui, si elle n ' e s t q u ' u n e 6 t a p e dans la prise en c h a r g e de ces polyposes, n ' e n r e p r 6 s e n t e pas m o i n s l'actualita t h 6 r a p e u t i q u e , efficace sur le c o n f o r t nasal, favorable au vdcu de l ' a s t h m e , et s u f f i s a m m e n t d u r a b l e p o u r &tre prise e n c o m p t e .
STOLL D., DUMON T., DE MONREDON O. - Traitement chirurgical de la polypose naso-sinusienne. Rev. ft. Allergol., 1998, 38 (7), 647-651.
© Expansion Scientifique Publications, 1998
648
* D. STOLL, T. DUMON, O. DE MONREDON /
HISTORIQUE DE LA DI~MARCHE CHIRURGICALE La dtsobstruction nasale des polyposes est une d&marche ancienne, d&jfi6voqute par Hippocrate [8] et r~duite /t la polypectomie /~ la demande. Cette polypectomie a un impact faible car non durable dans son efficacitt, et entach&ejusqu'~ il y a peu de la notion subjective d'aggravation de l'asthme. Des ~tudes fipid&miologiques r~centes rtalistes par le groupe coopdratif ORLI regroupant les grands services rhinologiques frangais [6], d d m o n t r e n t fi propos de plus de 200 patients, que la chirurgie classique (septoplastie, polypectomie, ponctions diverses) ne peut ~tre incrimin t e dans ce sens et qu'elle est seulement sans effet sur l'dvolution de la maladie rhino-bronchique. I1 est 6galement clair, fi la suite des travaux de Rouvier [19], que la qualitd, et du score bronchique, et du score rhinologique sous corticoth& rapie stquentielle, d ' u n groupe de polypeux, se d~t~riore au fil du temps et que ce m t m e groupe &udi6 sur un laps de temps comparable de cinq ans, voit, apr&s ~videment ethmoidal, son score rhino-bronchique s'amdliorer sans comparaison aucune. Ces rtsultats aujourd'hui confirm~s par routes les 6quipes rhinologiques frangaises et europ~ennes [1, 2, 3, 4, 7, 9, 13, 16, 19, 21, 23, 24, 26], sont en outre cautionnts par la dissipation des craintes de complications oculaires et neurologiques que cette chirurgie par voie endonasale a pu faire naltre fi ses dfibuts et avec raison. Ces rfisultats mdritent sans doute d'etre confirmfis dans le tr~s long terme, au-deli de cinq ans. Ils posent enfin de multiples interrogations sur les modalitds de la relation nez-bronche qui ne peut plus se concevoir comme une simple relation descendante, m6di~e par l'infection (d'ailleurs absente de la quasi-totalit~ des polyposes).
I~VOLUTION DE LA DI~MARCHE CHIRURGICALE : LA NASALISATION ETHMOIDALE L'tvolution des idles en matitre de chirurgie de la polypose naso-sinusienne tient compte de deux notions: la polypose est une maladie exclusivement ethmoidale, l'ethmoide est le centre de l'organisation des sinus de la face. La premiere notion est maintenant bien ~tablie [6]. L'implantation des polypes est exclusivement ethmoidale. Ils se d~veloppent fi partir de l'ethmoide ant~rieur, vers l'arriSre. Ils obstruent les
~monctoires des grands sinus qui ne sont pas le si6ge de polypes (notamment sinus frontal et sphano[dal). La deuxi~me se vtrifie ontogdniquement, mais dans le cadre de la polypose, une chirurgie trop conservatrice ne visant qu'~ maintenir des ostia libres dans un mfiat libre, est vouae fi un achec rapide par repullulation polypeuse. I1 en dacoule la notion actuelle de nasalisation chirurgicale de l'ethmoide, off sont supprimas la structure en hid d'abeille de l'ethmoide avec sa muqueuse, sa vascularisation, son innervation (si possible), ainsi que le cornet moyen en totalitt. Demeurent un plafond ethmo~dal et une paroi interne d'orbite, le canal naso-frontal, les sinus maxillaires et s p h t n o i d a u x ~tant largement marsupialisas dans la fosse nasale [10, 23, 24]. La cicatrisation secondaire de ce parall~ltpipade ethmo~dal par une muqueuse de proximita est rapide et met t h t o r i q u e m e n t ~t l'abri le patient de la rtcidive polypeuse (le support mSme de l'inflammation ayant disparu).
Prt-requis techniques Ils sont essentiellement au hombre de trois: • une anatomie descriptive prficise et systtmatique de l'ethmoide. Elle est le support de la reconnaissance possible pr~opfiratoire de cette anatomie, par l'examen TDM. Elle permet une identification fiable, per-chirurgicale, des reptres endonasaux progressivement dtcouverts conduisant fi une m t t h o d e optratoire reproductible; • un materiel optique p e r f o r m a n t permettant une chirurgie endonasale directe ou sous contrSle vidto. Cette technique fait partie de la pratique courante de la rhinologie m o d e r n e ; • une anesthtsie qui dans la r~gle est g t n t r a l e en Europe, permettant la chirurgie dans des conditions de stcurit6 et d'h~mostase suffisante chez un patient volontiers bronchospastique.
INDICATION L'indication de la nasalisation ethmoidale est r&elle chez des patients atteints d ' u n e polypose invalidante r&sistant ~tun traitement m&dical bien conduit et bien observ& [3, 4, 13, 19, 26]. Le caracttre invalidant repose sur l'inconfort c&phalique que l'intervention se propose de dissiper en agissant au niveau de l'obstruction nasale, de la rhinorrh~e, de la pesanteur qui caract~risent l'&volution de ces maladies. Les notions d'anosmie, d'hypogueusie, d'obstruction tubaire ne constituent en aucun cas un objectif. Leur disparition Rev. f~ Allergol., 1998, 38, 7
649
/ CHIRURGIE DES POLYPOSES NASALES •
est aldatoire et inddpendante de la ddsobstruction [23, 24]. Le caractbre invalidant est habituellem e n t corr616 au daveloppement anatomique de la polypose (polypose de stade III dabordant le maat moyen vers la fosse nasale). L'indication chirurgicale est posde lors'que le traitement mddical est insuffisant, soit [20] : - les corticoides endonasaux ~t la dose maximale autorisde en usage continu compldtds par: - trois ~ quatre c u r e s / a n au maximum de corticoides distribuds par voie orale ( l m g / k g / j de m d t h y l p r e d n i s o l o n e ou 6quivalent) sur des pdriodes infarieures ou 6gales fi dixjours. L'expdrience de l'efficacitd de la nasalisation ethmoidale tend ~ raccourcir ce dalai, notamm e n t chez les gensjeunes et actifs. Un an de traitement madical prdalable/t l'intervention chirurgicale est un dalai admis par la majorita des auteurs. Les contre-indications et l'intolarance au traitement mddical complet orientent vers l'indication chirurgicale plus tdt.
Soins post-op6ratoires Un t a m p o n n e m e n t h6mostatique nasal est selon les auteurs laiss6 en place 24 ~ 48 heures [10]. Son ablation inaugure une phase de quinze jours fi trois semaines marqude par la ndcessitd d ' u n e hygi&ne nasale. Cette hygi&ne est rdalisde sous la forme de lavages simples, gtla seringue, et avec du sdrum physiologique, soit sous la forme d'adrosols c o m p r e n a n t des corticoides locaux (pivalate de tixocortol) [10, 16]. Une surveillance rapprochde dans le temps permet de rassurer le patient vis-a-vis des deux p h d n o m ~ n e s assez constants observds en post-opdratoire, soit des cdphaldes frontales parfois intenses, cddant parfaitement fi l'usage du paracdtamol, et un encrofitage habituellement peu gfinant, mais pouvant ndcessiter des manoeuvres locales. La recolonisw tion muqueuse est acquise en trois semaines et pose le probl&me de la reprise d ' u n e corticothdrapie endonasale, principe accept6 par t o u s l e s auteurs mais dont la date d'instauration ne fait pas l'objet d ' u n consensus [4, 10, 16].
Contre-indications
I1 n'y a pas de contre-indication chirurgicale vraie, mais des difficultds lides/i des particularitds anatomiques et/t une moins grande clartd de l'intervention chez des patients opdrds n o t a m m e n t de polypectomie simple. Les vdritables contreindications sont anesth~siques. Elles ddcoulent de la durde prdvisible de l'intervention supdrieure ou dgale fi une heure et demie pour deux c6tds, de la ndcessitd d ' u n contr61e de la tension art& rielle. Elles ne s'dcartent pas des contre-indications habituelles chez l'asthmatique. Bilan
pr6-op6ratoire
Ses aspects spdcifiques sont: • l'dquilibre respiratoire optimum du patient dont l'asthme doit 6tre en phase de stabilitd, la rdgion naso-sinusienne indemne de surinfection. La prescription de corticoides oraux darts les jours prdcddent l'intervention est systdmatique pour certains [7, 16, 21], inutile pour d'autres auteurs [23, 24] ; • un examen tomodensitomdtrique en deux incidences, axiale et coronale, est indispensable, sans injection, pour permettre l'analyse de la morphologie sinusienne, des repbres anatomiques chirurgicaux, des risques dventuels lids fi l'anatomie ou ~t des interventions antdrieures ; • une incidence de Blondeau est habituellem e n t requise pour situer la dimension des sinus frontaux et permettre leur drainage 6ventuel (clou de Lemoyne). Rev.f~ AllergoL, 1998, 38, 7
RI~SULTATS Les trds bons rdsultats rhinologiques de la nasalisation ethmoidale sont maintenant bien connus et validds sur cinq ans [1, 2, 3, 4, 9, 10, 16, 19, 21, 23, 26]. L'impact favorable sur l'asthme est facilement apprdcid subjectivement, mais mdrite encore d'&re objectivd. Enfin, les rdsultats ~t plus long terme, au-delfi de cinq arts, se ddvoilent progressivement, favorables mais ~t valider. R6sultats
sur
la polypose
naso-sinusienne
Obstruction nasale
L'obstruction nasale, est la doldance majenre en prdopdratoire [23, 24]. Elle est constamment et considdrablement amdliorde par l'intervention avec une stabilitd remarquable dans la durde. L'intervention permet la rdcupdration d ' u n e permdabilitd nasale normale et durable (mesurde par dchelle analogique ou par un score rhinologique) chez 80 /t 90 % des sujets dans routes les sdries publides [1, 2, 9, 16, 19, 23, 26]. Go~2t - odorat
Les deux paramdtres sont lids, l'anosmie vraie, p r i m u m movens, dtant tr~s invalidante par l'hypo-
gueusie sdv~re qu'elle entra~ne. La rdcupdration du gofit et de l'odorat est moins constante que celle de la permdabilitd
650
nasale, et n'apparak pas strictement li6e 5 celle-ci. Elle est moins prdvisible. Le r&ultat sur l'olfaction est jug~ favorable, avec 60 fi 80 % de bons r6sultats, selon les auteurs. La moitid 5 deux tiers des sujets anosmiques sont am~lior& par l'intervention, soit toutefois 20 5 40% des sujets d e m e u r a n t anosmiques apr6s la chirurgie [1, 2, 9, 16, 19, 23, 24, 26]. Le gofit est plus rarement 6tudiC Les r&ultats sont superposables aux pr6c6dents avec 73 % des sujets ayant un gofit normal apr6s chirurgie contre 33 % avant [23, 24].
Notion de confort @halique Un inconfort c~phalique invalidant repr~sente une doKance majeure des patients porteurs de polyposes naso-sinusienne, bien loin devant les dol6ances li6es 5 un asthme associ~ fiventuel. Cet inconfort c6phalique est multifactoriel. Outre l'obstruction nasale, l'anosmie et l'hypogueusie classiquement consid~r~es, doivent ~tre prises en compte la pesanteur faciale, les c~phal~es, la rhinorrhfie post6rieure, les infections 5 r~p6tition, l'obstruction tubaire, l'ensemble ob~rant fortement la qualit6 de vie des polypeux. Cet inconfort cdphalique, bien connu subjectivement, est consid6rablement et d u r a b l e m e n t am61ior~ par la nasalisation et explique le tr~s fort taux de sarisfaction des patients op6rfis (85 %, [2]). Cette analyse assez grossi6re, pourrait ~tre affin6e par des 6tudes de qualit6 de vie des patients polypeux, avant et apr6s chirurgie.
Rdcidive polypeuse Le but de la nasalisation ethmoidale est d'obtenir une cavit~ stable non symptomatique. Le suivi endoscopique de ces cavit6s montre que ce r6sultat correspond dans 2 / 3 des cas 5 une cavit6 squelettis6e rev6tue par une muqueuse de type respiratoire, cylindrique cili6e ne comportant pas de polype [9, 19, 21, 23, 24, 26]. Darts 1 / 3 des cas, la cavit~ est recolonis~e par des formations polypeuses non symptomatiques. Ces repousses polypeuses mineures asymptomatiques sont fr6quentes et facilement contr61ables [9, 19, 21, 23, 24, 26]. Elles se produisent toujours d'avant en arri~re sous la forme d'un polype ant& rieur ou d'un tapis polypeux sessile du toit de la cavit~ [2, 23, 24]. Elles n'amoindrissent pas le rdsultat de l'intervention. A l'oppos6, les r~cidives polypeuses massives sont rares et repr~sentent des 6checs (moins de 10 % des cas, [9, 19, 21, 23, 26]). La reprise chirurgicale est possible, relativement aisle.
• D. STOLL, T. DUMON, O. DE MONREDON /
R~sultats sur l'asthme Historiquement, pr~valait la notion subjective d'aggravation de l'asthme a p t & chirurgie de la polypose naso-sinusienne. I1 est m a i n t e n a n t d~montr6 que les chirurgies classiques n'influent en aucun sens sur l'asthme, n o t a m m e n t ne Faggravent pas [6]. A l'inverse, la nasalisation ethmoidale a un impact b6n~fique sur l'asthme maintenant bien appr6hend6 cliniquement par les rhinologistes et les pneumologues [2, 4, 7, 9, 21, 24], et en cours de validation objective [11].
Sdvgritd clinique de l'asthme L'6volution de l'asthme apr~s nasalisation ethmoidale est favorable p o u r la majorit6 des auteurs, avec un glissement vers des formes moins s~v~res. Le param~tre le plus 6tudi~ est la fr6quence des crises d'asthme, qui diminue apr6s chirurgie dans la p l u p a r t des sSries [2, 4, 7, 9, 11, 24], L'am~lioration des param6tres objectifs des 6preuves fonctionnelles respiratoires, plus lourde 5 ~tudier, est plus rarement relev~e [11]. Pour d'autres, l'6quilibre de l'asthme est am6lior6, sans que son cours 6volutif soit modifi& [1, 16, 26].
Traitement de l'asthme Le crit~re principal retenu est la n6cessit6 d'une corticoth~rapie orale pour le contr61e de l'asthme. De fagon unanime, tousles auteurs rel6vent une diminution de la proportion de sujets n~cessitant une corticoth6rapie par voie orale [2, 4, 7, 9, 16, 24], tandis que la proportion d'asthmes contr616s par traitement e n d o b r o n c h i q u e (exclusif ou assocK 5 des traitements oraux non corticoides) progresse. Ainsi dans notre experience seuls 8 % des asthmatiques ont besoin d ' u n e corticoth6rapie orale apr& chirurgie, contre 21% avant [23, 24].
COMPLICATIONS Leur actualit6 [3, 5, 12, 17, 25, 26], s'oppose 5 la p6riode historique du d~veloppement de cette chirurgie [14, 22]. Actuellement la chirurgie endonasale n ' a que de rares complications m i n e u r e s et d ' e x c e p t i o n n e l l e s complications graves. Rev.fr. Allergol., 1998, 38, 7
651
/ CHIRURGIE DES POLYPOSES NASALES •
Complications per-op6ratoires L'effraction orbitaire est un incident mineur, frequent (autour de 5 % selon les series, [15, 18, 25]) qui n'affecte pas le d & o u l e m e n t de l'intervention. L'effraction dure-m6rienne avec liquorrhde cerebro-spinale est classee darts les incidents graves. Son occurrence varie autour de 0,5% selon les series [5, 15, 17, 18, 25]. Reconnue en per-operatoire, la breche est aisement colmatee durant l'intervention, sans frequence notable de complication ultdrieure publiee [5, 15, 17, 18, 25]. Les autres complications, ophtalmologiques, neurologiques, hemorragiques graves ou lacrymales ne sont plus rencontrdes que de fagon exceptionnelle [3, 5, 12, 17, 25, 26].
Complications post-op6ratoires Une ecchymose orbitaire post-op6ratoire cons6cutive ~ l'effraction orbitaire est observ6e dans environ 5 % des cas selon les s6ries, [15, 18, 25]. Elle regresse spontanement en une semaine.
Les syndchies entre les parois de la cavit6 sont les complications les plus frequentes (de 2 ~t 11% [12, 15, 18, 25]). Elles sont habituellement sans cons~quence et p o u r r o n t etre levees par voie endonasale si elles g~nent le contr61e de la cavit6 on sont obstructives. Les autres complications, ophtalmologiques, neurologiques, h~morragiques graves, respiratoires ou lacrymales sont l~t aussi devenues exceptionnelles [3, 5, 12, 17, 25, 26].
CONCLUSION La nasalisation ethmoidale constitue donc l'apport th6rapeutique actuel majeur dans les polyposes naso-sinusiennes invalidantes. Son efficacit6 sub-totale et durable sur les dol6ances rhinologiques, son impact favorable sur l'6quilibre de l'asthme, la raret6 actuelle des complications, lui conf~rent la premi6re place dans la prise en charge therapeutique des polyposes insuffisamment contr61des par le traitement medical, avec un delai d'indication de plus en plus court.
RI~FI~RENCES
2. 3. 4. 5. 6.
7.
8. 9.
10. 11.
12. 13. 14.
Bouquet O. - Les resultats de l'ethmoidectomie par voie endonasale dans la polypose naso-sinusienne. Correlations cliniques, endoscopiques et tomodensitometriques 5 propos de 200 patients. 1995, these, Marseille. Chevalier D., Darras J.A., Sarini J. et al. - Resultats 5_long t e r m e du traitement chirurgical des polyposes nasales invalidantes par l'ethmoidectomie endonasale.J. FT: ORL, 1996, 45, 127-130. Coste A. - Le traitement de la polypose nasosinusienne, l~tat de l'art. Ann. Otolaryngol. Chi~: Cervicofac, 1997, 114, 203-219. Dessi R, Triglia J.M., Zanaret M. et al. - L'ethmo[dectomie endonasale darts le traitement de la polypose naso-sinusienne. J, F~: ORL, 1990, 39, 398-404. Dessi P., Castro F., TrigliaJ.M. et al. - Major complications of sinus surgery: A review of 1192 procedures.J. Laryng'ol. Otol., 1994, 108, 212-215. Groupe cooperatif ORLI. - Enquete 6piddmiologique sur la polypose naso-ethmoidale. Etude Zephyr. Ann. Otolaryngol. (Paris), it paraitre. Fombeur J.E, Ebbo D., Lecomte E - Resultats pr61iminaires de 132 ethmoidectomies par voie endonasale. Ann. Oto. Laryngol. Chi~: Cervicofae. (Paris), 1993, 110, 29-33. Hippocrate - (Euvres completes. Javal et Bourdeaux, 6d. Paris, 1933, III, 119-120. Jankowski R., Pigret D., Decroocq E - Comparison of functional results after ethmoidectomy and nasalization for diffuse and serere nasal polyposis. Aeta Otolaryngok (Stockh.) 1997 (in press). Jankowski R. - Nasalisation ethmoidale : technique chirurgicale. J. Ft. ORL, 1995, 44, 221-225. Jankowski R., Moneret-Vautrin D., Goetz R., Wayoff M. Incidence of medico-surgical treatment for nasal polyps on the development of associated asthma. Rhinology, 1992, 30, 249-258. KinsellaJ.B., Calhoun K~H., BradfieldJJ. et al. - Complications of endoscopic sinus surgery in a residency training program. Laryngoscope, 1995, 105, 1029-1032. KlossekJ.M., Feger B., FontanelJ.P. -Approche therapeutique de Ia polypose naso-sinusienne. Allergie [mmunol., 1990, 22, 2. Maniglia A.J. - Fatal and Major complications secondary to nasal and sinus surgery. Laryngoscope, 1989, 99, 276-283.
Rev.fi: Allergol., 1998, 38, 7
15. May M., Levine H.L., Mester S.J. et al. - Complications of endoscopic sinus surgery: analysis of 9108 patients. Incidence and p r e vention. Laryngoscope, 1994, 104, 1080-1083. 16. Peynegre R., Rouvier R - Le traitement chirurgicaI de la polypose naso-sinusienne : methode et r6sultats. Cahiers d'ORL, 1995, XXX, 471480. 17. Pigret D.,Jankowski R. - Iatrogenie et polypose naso-sinusienne. Cahiers d'ORL, 1995, XXX, 510-515. 18. Ramadan H.H., Allen G.C. - Complications of endoscopic sinus surgery in a residency training program. Laryngoscope, 1995, 105, 376-379. 19. Rouvier R, Maurice N., Letort J. - Place de l'ethmoidectomie darts le traitement de la polypose nasale (resultats 5. 5 ans de 130 cas). Congres d'ORL de Ia Societe Franqaise d'ORL et CCE Paris 1993. 20. Serrano E., Percodani J., PesseyJJ. - Polypose nasao-sinusienne : traitement medical. Cahiers d'ORL, 1995, XXX, 505-509. 21. Simon D., FombeurJ.E, Ebbo D. et aL - L'ethmoidectomie endonasale dans la polypose naso-sinusienne. R&ultats it propos de 110 patients op&es. Ann. Otolaryngol. Chi~: Cervieofac, 1995, 112, 359-366. 22. Stankiewicz J.A. - Complications of endoscopic intranasal ethmoidectomy. Laryngoscope, 1987, 97, 1270-1273. 23. Stoll D., Dumon T. - Inter& de la nasalisation ethmoi'dale darts le traitement des polyposes naso-sinusiennes non allergique avec asthme. 6~ Congres de la Societe Internationale d'ORL et Chirurgie Cervico-Faciale des Pays Francophones, Monastir (Tunisie), 18-20 mai 1995. 24. Stoll D., Dumon T. - Resultats de la nasalisation ethmoidale dans les polyposes avec et sans asthme. Apropos de 100 cas. Congres International de l'Institut Georges Portmann, Knokke (Belgique), 22-24 mai 1997. 25. Stoll D., Zennaro O., Dumon T. - Complications de la microchirurgie endonasale. Rev. Laryngol. Otol. Rhinol, 1995, 116, 191-194. 26. ThomassinJ., Korchia D. - Polypose naso-sinusienne. Indications, resultats. A p r o p o s de 222 ethmoidectomies. Ann. OtolaryngoL (Paris), 1991, 108, 455464.