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Traitement chirurgical de l’hyperparathyroïdie secondaire chez l’hémodialysé chronique
Journal de Chirurgie Viscérale (2010) 147, 133—138
ARTICLE ORIGINAL
Traitement chirurgical de l’hyperparathyroïdie secondaire chez l’hémodialysé chronique Surgical treatment of secondary hyperparathyroidism in chronic hemodialysis patients A. Radoui a,∗, H. Hanin a, M. Slimani Houti a, A. El Mesnaoui b, H. Rhou a, F. Ezaitouni a, N. Ouzeddoun a, R. Bayahia a, L. Benamar a a b
Service de néphrologie-dialyse-transplantation rénale, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc Service de chirurgie vasculaire, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc
Disponible sur Internet le 17 juillet 2010
MOTS CLÉS Parathyroïde ; Hyperparathyroïdie ; Hémodialyse ; Échographie
∗
Résumé But de l’étude. — L’hyperparathyroïdie secondaire est une complication fréquente de l’insuffisance rénale chronique. La prise en charge chirurgicale intervient au terme d’une certaine période d’évolution, dans des formes particulièrement sévères et résistantes au traitement médical. Le but de ce travail est de préciser les éléments d’indication de la parathyroïdectomie et d’apprécier l’évolution à court et à long termes. Patient et méthodes. — Il s’agit d’une étude rétrospective concernant 16 patients hémodialysés chroniques, parathyroïdectomisés sur une période de neuf ans. Nous avons analysé les paramètres cliniques, biologiques et radiologiques en pré- et postopératoire. Résultats. — L’âge moyen et la durée moyenne en hémodialyse des patients au moment de l’intervention étaient respectivement de 45 ± 12 ans et 10 ± 3 ans. Le sex-ratio était de dix hommes/six femmes. Au terme d’un suivi moyen de cinq ans, nous avons identifié une hypocalcémie postopératoire immédiate dans six cas (37,5 %), un cas de paralysie récurrentielle et deux cas de persistance de l’hyperparathyroïdie secondaire (12,5 %). Aucun cas de récidive n’a été répertorié. L’évolution était favorable à long terme dans 87,5 % des cas avec amélioration clinique et biologique. Conclusion. — La parathyroïdectomie est un moyen thérapeutique efficace pour freiner l’hypersécrétion de la parathormone avec des résultats cliniques, biologiques et radiologiques satisfaisants. Cependant, la prise en charge précoce des anomalies phosphocalciques avec les nouveaux médicaments et le développement de la transplantation rénale permettraient de diminuer sa prévalence. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : aicha [email protected] (A. Radoui).
1878-786X/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jchirv.2010.06.004
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KEYWORDS Parathyroid; Hyperparathyroidism; Hemodialysis; Ultrasound
A. Radoui et al.
Summary Introduction. — Secondary hyperparathyroidism is a frequent complication of chronic renal failure. Surgical management may become necessary as the disease progresses, particularly in severe forms resistant to medical therapy. This study aims to clarify the indications for parathyroidectomy and to define the short and long term evolution of the condition. Patients and methods. — This retrospective study involves 16 hemodialysis-dependent patients who underwent parathyroidectomy over a period of 9 years. We analyzed the clinical, biological and radiological parameters pre- and postoperatively. Results. — The mean age and average duration of hemodialysis patients at the time of surgery were 45 ± 12 years and 10 ± 3 years. The M:F sex ratio was 10:6. After a mean follow-up of 5 years, we found postoperative hypocalcemia in six cases (37.5%), one case of vocal cord palsy due to recurrent nerve injury, and two cases of persistent secondary hyperparathyroidism (12.5%). No case of recurrent hyperparathyroidism was found. The long-term results were favorable in 87.5% of cases who had both clinical and laboratory improvement. Conclusion. — Parathyroidectomy effectively decreases the hypersecretion of parathyroid hormone; clinical, biological and radiological results are satisfactory. However, early treatment of abnormal calcium and phosphate levels with newly developed medications and the development of renal transplantation will likely reduce the need for this surgery. © 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’hyperparathyroïdie secondaire (HPTS) est une complication fréquente de l’insuffisance rénale chronique. Elle se caractérise par une hypersécrétion de la parathormone par les glandes parathyroïdiennes pour maintenir l’homéostasie phosphocalcique en réponse à l’hypocalcémie, la baisse du 1-25 dihydroxyvitamine D3 et l’hyperphosphorémie [1—3]. L’HPTS est une cause importante de morbidité et de mortalité cardiovasculaires à cause des calcifications métastatiques qu’elle entraîne notamment cardiaques et vasculaires [4]. Malgré les progrès récents et continus des thérapeutiques de suppléance rénale et de la prise en charge médicale de l’HPTS, une proportion non négligeable de patients requiert une parathyroïdectomie. Cependant, les indications de la parathyroïdectomie ne sont pas bien définies, raison pour laquelle sa prévalence est très variable d’un centre à l’autre. L’objectif de cette étude est d’évaluer la prise en charge actuelle de l’HPTS chez le patient hémodialysé, de préciser les indications cliniques, biologiques et radiologiques du traitement chirurgical et d’apprécier l’évolution à court et à long termes.
Patients et méthodes Il s’agit de l’étude rétrospective de 16 patients hémodialysés chroniques, opérés pour une HPTS sur une période de neuf ans, soit du mois de juin 1998 à novembre 2007. Nous avons analysé chez ces patients des paramètres : • cliniques : l’âge et durée d’hémodialyse au moment de la parathyroïdectomie, le sexe, la néphropathie causale, les symptômes et les signes cliniques d’HPTS (prurit, douleurs osseuses) ; • biologiques : les taux sanguins de calcium, de phosphore, de phosphatases alcalines totales (PAL) et de la parathormone intacte (PTHi). Chacun de ces paramètres a été déterminé avant l’intervention, en période postopératoire immédiate (dans les premiers jours), précoce (dans
les premiers mois) et tardive (taux obtenus à la date de point de l’étude) ; • radiologiques : les radiographies standards disponibles (radiographies des mains de face, du rachis dorsolombaire de face et de profil, du bassin de face et du grill costal de face) à la recherche : de signes radiologiques caractéristiques de l’ostéite fibreuse, notamment une résorption des houppes phalangiennes, un aspect vermoulu du crâne et des lacunes osseuses ; de calcifications métastatiques vasculaires ou tissulaires ; • échographiques : l’échographie cervicale a recueilli les anomalies morphologiques parathyroïdiennes à type d’hyperplasie glandulaire diffuse ou de nodules ; • scintigraphiques : la scintigraphie au méthoxy-isobutylisonitrile marqué au technétium 99 métastable (99 mTc MIBI), quand elle était faite, recherchait des foyers d’hyperfixation des glandes parathyroïdes. Nous avons également précisé : • les indications de la parathyroïdectomie ; • les différentes interventions chirurgicales réalisées ; • les complications postopératoires locales et métaboliques et leur prise en charge ; • l’étude anatomopathologique du tissu parathyroïdien réséqué. L’HPTS a été définie par un taux sanguin de PTHi supérieur à 300 pg/ml. L’hyperphosphorémie, l’hypercalcémie et l’augmentation du produit phosphocalcique sont définis par des taux sanguins de phosphore, de calcium et un produit phosphocalcique au-delà de la limite supérieure des taux cibles recommandés par la National Kidney FoundationKidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-K/DOQI) (Tableau 1) [5]. L’analyse statistique a été faite sur le logiciel SPSS 11.5. Les variables quantitatives sont exprimées en moyenne ± écart-type et les variables qualitatives en pourcentage. Pour la comparaison des valeurs appariées, le test de Wilcoxon a été utilisé. Une valeur p < 0,05 a été considérée comme significative.
Traitement chirurgical de l’hyperparathyroïdie secondaire chez l’hémodialysé
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Tableau 1 Taux cibles du bilan phosphocalcique recommandés par la National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-K/DOQI) pour l’insuffisance rénale chronique stade 5 [5]. Paramètre
Objectif
PTHi Calcémie corrigée Phosphorémie Produit phosphocalcique
150—300 pg/ml 84—95 mg/l 35—55 mg/l < 5500 mg2 /l2
16,5—33 mmol/ml 2,1—2,37 mmol/l 1,13—1,78 mmol/l < 4,51 mmol2 /l2
PTHi: parathormone intacte.
Résultats L’âge moyen des 16 patients hémodialysés chroniques opérés au cours d’une période de neuf ans était de 45 ± 12 ans (27 à 55 ans) avec un sex-ratio de dix hommes/six femmes. La durée moyenne en hémodialyse, au moment de l’intervention, était de 10 ± 3 ans (cinq à 16 ans). La néphropathie causale était une glomérulonéphrite chronique (GNC) dans quatre cas (25 %), une néphrite interstitielle chronique (NIC) dans trois cas (18,8 %), une néphropathie vasculaire (NVX) dans trois cas (18,8 %), une polykystose rénale (PKR) dans deux cas (12,5 %). Elle était indéterminée (NI) dans quatre cas (25 %). Le Tableau 2 résume les données cliniques et biologiques des patients opérés, avant l’intervention chirurgicale. Tous les patients avaient des signes radiologiques sévères d’ostéite fibreuse à type de résorption des houppes phalangiennes, résorption sous périostée, déminéralisation diffuse, aspect vermoulu de la voute crânienne. Des calcifications ectopiques essentiellement des parois artérielles lombo-iliaques étaient trouvées dans huit cas (50 %). Tous les patients ont eu une échographie cervicale qui a révélé quatre glandes parathyroïdes chez 14 patients, trois glandes chez un patient et cinq glandes chez un autre patient. Les données de l’échographie ont été confirmées en peropératoire sauf chez un patient chez qui l’échographie avait identifié quatre glandes dont trois seulement ont été
Tableau 2 Caractéristiques démographiques, cliniques et biologiques des patients avant l’intervention chirurgicale. Paramètre
n = 16
Âge (ans) Sexe Durée d’hémodialyse (ans)
45 ± 12 10 H/6 F 10 ± 3
Signes cliniques
n
Douleurs osseuses Prurit Fractures pathologiques Manifestations neuro-musculaires
14 5 3 3
Données biologiques Calcémie (mg/l) Phosphorémie (mg/l) Phosphatases alcalines (UI/l) PTHi (pg/ml) PTHi: parathormone intacte.
98 ± 8 60 ± 12 990 ± 781 1731 ± 787
trouvées à l’exploration chirurgicale. L’échographie cervicale a montré par ailleurs une augmentation du volume glandulaire dans trois cas (18,8 %), un ou plusieurs nodules parathyroïdiens dans 12 cas (75,0 %). Elle était normale chez un seul patient (6,2 %).
L’indication de la parathyroïdectomie L’indication de la parathyroïdectomie a été posée chez ces 16 patients en raison de l’échec du traitement médical, à base de carbonate de calcium et de dérivés actifs de la vitamine D, à atteindre les cibles des K/DOQI pour le calcium, le phosphore et la PTH1-84 et devant la persistance des signes cliniques d’hyperparathyroïdie.
Le geste chirurgical programmé Le geste chirurgical programmé chez tous les patients était une parathyroïdectomie subtotale des 7/8. L’exploration chirurgicale a noté la présence de quatre glandes parathyroïdes chez 13 patients et cinq glandes chez un patient ; toutes de localisation cervicale. Chez deux patients, trois glandes parathyroïdes ont été retrouvées et le geste chirurgical réalisé était une parathyroïdectomie totale. L’étude anatomopathologique de ces glandes a révélé une hyperplasie des cellules parathyroïdiennes principales sans signes de malignité dans dix cas. Six patients avaient une hyperplasie nodulaire des glandes parathyroïdes. Pour les 16 patients opérés, deux ont subi des gestes associés à la parathyroïdectomie : • un patient a eu une thyroïdectomie du lobe gauche à la suite de la découverte de deux nodules calcifiés à l’exploration cervicale et qui représentaient à l’analyse histologique des adénomes vésiculaires ; • la résection partielle d’une partie du thymus en sus sternal, qui s’est révélé sans anomalie histologique, a été réalisée chez un patient pour qui trois glandes parathyroïdes ont été retrouvées lors de l’exploration.
L’évolution postopératoire immédiate L’évolution postopératoire immédiate a été marquée par la survenue d’une hypocalcémie sévère inférieure à 70 mg/l chez six patients soit 37,5 % et une hypophosphorémie inférieure à 25 mg/l chez huit patients. La correction de ces anomalies a consisté en l’apport de carbonate de calcium, de dérivés actifs de vitamine D par voie orale, de gluconate de calcium par voie intraveineuse au cours de la dialyse et de phosphore par voie orale. Deux patients présentaient un taux de parathormone élevé dès le postopératoire immédiat. Une patiente a présenté une paralysie définitive du récurrent droit se traduisant par une dysphonie. Aucun cas d’hématome de la loge thyroïdienne n’a été noté.
136 Tableau 3
A. Radoui et al. Comparaison des données biologiques avant et après chirurgie.
Paramètre
Avant chirurgie
Calcémie (mg/l) Phosphorémie (mg/l) PAL (UI/l) PTHi (pg/ml)
98 60 990 1731
± ± ± ±
8 12 781 787
Après chirurgie 86 36 144 46
± ± ± ±
12 18 137 52
p 0,017 0,001 0,0001 0,0001
PTHi: parathormone intacte.
À un mois de l’intervention À un mois de l’intervention, la calcémie moyenne était de 76 ± 13 mg/l (56 à 105 mg/l) et quatre patients avaient présenté une hypocalcémie sévère inférieure à 70 mg/l. La phosphorémie moyenne était de 31 ± 12 mg/l (12 à 64 mg/l) et six patients avaient une hypophosphorémie. Le taux moyen de PTHi était de 270 ± 374 pg/ml (1 à 1259 pg/ml) et le taux moyen des phosphatases alcalines totales était de 393 ± 564 UI/L (83 à 2044 UI/L).
Actuellement Actuellement et après un suivi moyen de 64,5 ± 30,9 mois (12 à 108 mois), on a noté la disparition des douleurs osseuses, du prurit et des manifestations neuromusculaires dans tous les cas. La calcémie moyenne était de 86 ± 12 mg/l (67 à 120 mg/l), la phosphorémie moyenne de 36 ± 18 mg/l (8 à 66 mg/l). Le taux moyen de la PTHi était de 268 ± 403 pg/ml (6 à 1359 pg/ml). Chez deux patients, le dosage de la PTHi a révélé la persistance d’une hypersécrétion de l’hormone parathyroïdienne avec des valeurs de 1359 et 1184 pg/ml. À noter que ces deux patients présentaient un taux de parathormone élevé dès le postopératoire immédiat et il s’agissait des deux patients chez qui trois glandes parathyroïdiennes seulement ont été retrouvées lors de l’exploration chirurgicale. Ainsi, chez un patient, un petit foyer suspect basicervical gauche a été objectivé à la scintigraphie au MIBI 99mTc. L’indication d’une réintervention chirurgicale était posée mais le patient a refusé l’intervention. Il a été mis sous traitement médical avec une PTHi à 206 pg/ml, une calcémie à 81 mg/l et des phosphatases alcalines à 496 UI/l. Dans le second cas, la parathyroïdectomie était incomplète et le patient est décédé deux ans après d’une méningo-encéphalite. Le traitement a comporté pour la plupart des autres patients opérés du carbonate de calcium et de la vitamine D par voie orale, avec un monitorage régulier du bilan phosphocalcique, à savoir la calcémie, la phosphorémie, la parathormone, les phosphatases alcalines totales, la réserve alcaline et la 25 OH vitamine D. La comparaison des paramètres biologiques préopératoires et à distance de l’intervention montre une amélioration des ces paramètres avec une différence très significative (Tableau 3). Aucun des patients hémodialysé chronique parathyroïdectomisé n’a été greffé durant la période de suivi.
Discussion L’HPTS est une complication fréquente de l’insuffisance rénale chronique. Elle est caractérisée par un excès de synthèse et de sécrétion de la parathormone, une hyperplasie des glandes parathyroïdes et des anomalies du métabolisme
phosphocalcique avec un retentissement osseux et viscéral [6,7]. La prévention et le contrôle de l’HPTS sont l’une des principales cibles de la prise en charge des patients hémodialysés chroniques car elle est responsable d’une surmortalité cardiovasculaire et une altération de la qualité de vie [8—10]. La prise en charge de cette complication repose sur le freinage de l’hypersécrétion de l’hormone parathyroïdienne par des agents médicamenteux, des mesures diététiques et dialytiques [11,12]. Le traitement chirurgical doit être discuté lorsque le traitement médical ne permet pas le contrôle de la calcémie, la phosphorémie, le produit phosphocalcique et la PTHi dans les cibles recommandées [13]. Cependant, la technique de résection doit être soigneuse, sans rupture capsulaire en raison du risque de récidive et de diffusion des fragments parathyroïdiens. Le pourcentage des patients nécessitant une parathyroïdectomie varie d’un registre à un autre. Selon le registre de l’EDTA (rapport de 1994), 1,3 % des patients en hémodialyse et 1,1 % de ceux en dialyse péritonéale requièrent une parathyroïdectomie [14]. En fait, 10 à 30 % des patients en dialyse depuis plus de dix ans peuvent nécessiter une parathyroïdectomie [15]. Les recommandations des K/DOQI proposent un traitement chirurgical de l’HPTS chez les patients ayant une hypersécrétion persistante de PTHi supérieure à 800 pg/ml, associée à une hypercalcémie et/ou une hyperphosphorémie réfractaires au traitement médical [5]. Dans cette recommandation, l’hypercalcémie réfractaire correspond à une calcémie corrigée supérieure à 102 mg/l et l’hyperphosphorémie réfractaire est définie par une phosphorémie supérieure à 65 mg/l. Les indications du traitement chirurgical sont élargies par certaines équipes. Ainsi, Tominaga et al. en se fondant sur la taille des parathyroïdes à l’échographie, ont proposé une parathyroïdectomie quand un taux de PTHi dépassant 500 pg/ml devient incontrôlable. En fait cette équipe a démontré que ce taux, qui correspond à une taille glandulaire supérieure à 500 mm3 , est corrélé sur le plan macroscopique et histologique à l’hyperplasie nodulaire d’au moins une glande et sur laquelle le traitement médical est inefficace [16]. Dans notre étude, nos patients avaient les indications habituelles d’un traitement chirurgical puisqu’ils présentaient des tableaux sévères d’HPTS avec une hypersécrétion non freinable de parathormone supérieure à 1000 pg/ml, une hypercalcémie et/ou une hyperphosphorémie non contrôlable et des signes osseux invalidants. Le choix de la parathyroïdectomie subtotale a été fait en concertation avec les chirurgiens. Les résultats de cette technique sont bons sur le freinage de la sécrétion de la PTHi, l’hypercalcémie, l’hyperphosphorémie et les signes osseux. Aucun cas de récidive de l’HPTS n’a été noté dans notre série après un suivi moyen de 44 mois, en revanche nous
Traitement chirurgical de l’hyperparathyroïdie secondaire chez l’hémodialysé avons noté deux cas (12,5 %) de persistance d’une hypersécrétion de la PTHi ce qui est proche des taux rapportés dans la littérature [17]. Cependant, cet acte chirurgical reste grevé de complications notamment : • l’hypocalcémie : principale complication immédiate du geste, secondaire à l’hyposécrétion brutale de parathormone, induite par la réduction du tissu parathyroïdien, dans un contexte ou le squelette, longuement éprouvé par l’HPTS est très avide de calcium. Dans notre série, 37,5 % des patients ont présenté une hypocalcémie postopératoire corrigée par un apport calcique et des dérivés de la vitamine D ; • paralysie du nerf laryngé : La chirurgie thyroïdienne et parathyroïdienne est classiquement associée à un risque de lésions récurrentielles de l’ordre de 1 % [18]. Dans notre étude, on a noté un seul cas de paralysie récurrentielle droite, soit 6,3 % ; • autres complications : les hématomes cervicaux compressifs, les infections de paroi et les abcès postopératoires se voient selon les séries dans 5 à 8 % des cas. Dans la notre, nous n’avons noté aucune de ces complications postopératoires. Par ailleurs, il existe aussi un risque d’hypoparathyroïdie postopératoire permanente après réduction du parenchyme parathyroïdien ou réinterventions [19]. La mortalité propre à la chirurgie postopératoire reste faible, variant de 0 à 7 % selon les grandes séries [20]. Dans notre série, aucun décès propre à l’intervention chirurgicale n’a été signalé. En dépit d’une exploration cervicale soigneuse et de l’exérèse des 7/8 des glandes parathyroïdes lors de l’intervention initiale, l’hyperparathyroïdie persistante ou récurrente ne peut être évitée dans un certain nombre de cas. Le taux de réinterventions varie selon les séries de 2,5 % à 14 % après parathyroïdectomie subtotale et atteint 9,7 % après parathyroïdectomie totale avec autotransplantation [21]. La NKF [5] recommande une parathyroïdectomie subtotale ou une parathyroïdectomie totale avec autotransplantation, et le choix de l’une ou de l’autre dépend de la préférence du chirurgien. Ceux qui optent pour l’intervention subtotale se fondent sur la diminution de l’incidence de l’hypoparathyroïdie permanente alors que la récidive de l’HPTS est comparable avec l’exérèse totale [22]. Ceux qui optent pour l’exérèse totale avec autotransplantation argumentent sur le caractère moins invasif de la réintervention en cas de récidive [23]. Qu’il s’agisse de l’une ou de l’autre des techniques, les études trouvent des taux de récidive ou de persistance de l’HPTS comparables de 0 à 10 %. Les causes de ces échecs sont un défaut de localisation des glandes avant la chirurgie et une exploration chirurgicale incomplète lors de l’intervention [24]. Dans notre série, aucune réintervention n’a été réalisée bien que l’indication était posée chez deux patients (12,5 %) pour hyperparathyroïdie persistante.
Conclusion La parathyroïdectomie chirurgicale est un traitement efficace pour freiner l’hypersécrétion de la parathormone avec des résultats cliniques, biologiques et radiologiques satisfaisants. Cependant, la réalisation de cette technique doit être minutieuse avec une exploration bilatérale qui permet
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une évaluation précise des quatre glandes pour prévenir une éventuelle persistance ou récidive de l’hyperparathyroïdie. Malgré ces résultats satisfaisants, la prise en charge précoce des anomalies phosphocalciques de l’insuffisant rénal chronique est primordiale. Ainsi l’usage des nouveaux médicaments notamment les calcimimétiques et le développement de la transplantation rénale, permettraient de diminuer la prévalence de la parathyroïdectomie.
Conflit d’intérêt Aucun.
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Traitement chirurgical de l’hyperparathyroïdie secondaire chez l’hémodialysé chronique Surgical treatment of secondary hyperparathyroidism in chronic hemodialysis patients A. Radoui a,∗, H. Hanin a, M. Slimani Houti a, A. El Mesnaoui b, H. Rhou a, F. Ezaitouni a, N. Ouzeddoun a, R. Bayahia a, L. Benamar a a b
Service de néphrologie-dialyse-transplantation rénale, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc Service de chirurgie vasculaire, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc
Disponible sur Internet le 17 juillet 2010
MOTS CLÉS Parathyroïde ; Hyperparathyroïdie ; Hémodialyse ; Échographie
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Résumé But de l’étude. — L’hyperparathyroïdie secondaire est une complication fréquente de l’insuffisance rénale chronique. La prise en charge chirurgicale intervient au terme d’une certaine période d’évolution, dans des formes particulièrement sévères et résistantes au traitement médical. Le but de ce travail est de préciser les éléments d’indication de la parathyroïdectomie et d’apprécier l’évolution à court et à long termes. Patient et méthodes. — Il s’agit d’une étude rétrospective concernant 16 patients hémodialysés chroniques, parathyroïdectomisés sur une période de neuf ans. Nous avons analysé les paramètres cliniques, biologiques et radiologiques en pré- et postopératoire. Résultats. — L’âge moyen et la durée moyenne en hémodialyse des patients au moment de l’intervention étaient respectivement de 45 ± 12 ans et 10 ± 3 ans. Le sex-ratio était de dix hommes/six femmes. Au terme d’un suivi moyen de cinq ans, nous avons identifié une hypocalcémie postopératoire immédiate dans six cas (37,5 %), un cas de paralysie récurrentielle et deux cas de persistance de l’hyperparathyroïdie secondaire (12,5 %). Aucun cas de récidive n’a été répertorié. L’évolution était favorable à long terme dans 87,5 % des cas avec amélioration clinique et biologique. Conclusion. — La parathyroïdectomie est un moyen thérapeutique efficace pour freiner l’hypersécrétion de la parathormone avec des résultats cliniques, biologiques et radiologiques satisfaisants. Cependant, la prise en charge précoce des anomalies phosphocalciques avec les nouveaux médicaments et le développement de la transplantation rénale permettraient de diminuer sa prévalence. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : aicha [email protected] (A. Radoui).
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KEYWORDS Parathyroid; Hyperparathyroidism; Hemodialysis; Ultrasound
A. Radoui et al.
Summary Introduction. — Secondary hyperparathyroidism is a frequent complication of chronic renal failure. Surgical management may become necessary as the disease progresses, particularly in severe forms resistant to medical therapy. This study aims to clarify the indications for parathyroidectomy and to define the short and long term evolution of the condition. Patients and methods. — This retrospective study involves 16 hemodialysis-dependent patients who underwent parathyroidectomy over a period of 9 years. We analyzed the clinical, biological and radiological parameters pre- and postoperatively. Results. — The mean age and average duration of hemodialysis patients at the time of surgery were 45 ± 12 years and 10 ± 3 years. The M:F sex ratio was 10:6. After a mean follow-up of 5 years, we found postoperative hypocalcemia in six cases (37.5%), one case of vocal cord palsy due to recurrent nerve injury, and two cases of persistent secondary hyperparathyroidism (12.5%). No case of recurrent hyperparathyroidism was found. The long-term results were favorable in 87.5% of cases who had both clinical and laboratory improvement. Conclusion. — Parathyroidectomy effectively decreases the hypersecretion of parathyroid hormone; clinical, biological and radiological results are satisfactory. However, early treatment of abnormal calcium and phosphate levels with newly developed medications and the development of renal transplantation will likely reduce the need for this surgery. © 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’hyperparathyroïdie secondaire (HPTS) est une complication fréquente de l’insuffisance rénale chronique. Elle se caractérise par une hypersécrétion de la parathormone par les glandes parathyroïdiennes pour maintenir l’homéostasie phosphocalcique en réponse à l’hypocalcémie, la baisse du 1-25 dihydroxyvitamine D3 et l’hyperphosphorémie [1—3]. L’HPTS est une cause importante de morbidité et de mortalité cardiovasculaires à cause des calcifications métastatiques qu’elle entraîne notamment cardiaques et vasculaires [4]. Malgré les progrès récents et continus des thérapeutiques de suppléance rénale et de la prise en charge médicale de l’HPTS, une proportion non négligeable de patients requiert une parathyroïdectomie. Cependant, les indications de la parathyroïdectomie ne sont pas bien définies, raison pour laquelle sa prévalence est très variable d’un centre à l’autre. L’objectif de cette étude est d’évaluer la prise en charge actuelle de l’HPTS chez le patient hémodialysé, de préciser les indications cliniques, biologiques et radiologiques du traitement chirurgical et d’apprécier l’évolution à court et à long termes.
Patients et méthodes Il s’agit de l’étude rétrospective de 16 patients hémodialysés chroniques, opérés pour une HPTS sur une période de neuf ans, soit du mois de juin 1998 à novembre 2007. Nous avons analysé chez ces patients des paramètres : • cliniques : l’âge et durée d’hémodialyse au moment de la parathyroïdectomie, le sexe, la néphropathie causale, les symptômes et les signes cliniques d’HPTS (prurit, douleurs osseuses) ; • biologiques : les taux sanguins de calcium, de phosphore, de phosphatases alcalines totales (PAL) et de la parathormone intacte (PTHi). Chacun de ces paramètres a été déterminé avant l’intervention, en période postopératoire immédiate (dans les premiers jours), précoce (dans
les premiers mois) et tardive (taux obtenus à la date de point de l’étude) ; • radiologiques : les radiographies standards disponibles (radiographies des mains de face, du rachis dorsolombaire de face et de profil, du bassin de face et du grill costal de face) à la recherche : de signes radiologiques caractéristiques de l’ostéite fibreuse, notamment une résorption des houppes phalangiennes, un aspect vermoulu du crâne et des lacunes osseuses ; de calcifications métastatiques vasculaires ou tissulaires ; • échographiques : l’échographie cervicale a recueilli les anomalies morphologiques parathyroïdiennes à type d’hyperplasie glandulaire diffuse ou de nodules ; • scintigraphiques : la scintigraphie au méthoxy-isobutylisonitrile marqué au technétium 99 métastable (99 mTc MIBI), quand elle était faite, recherchait des foyers d’hyperfixation des glandes parathyroïdes. Nous avons également précisé : • les indications de la parathyroïdectomie ; • les différentes interventions chirurgicales réalisées ; • les complications postopératoires locales et métaboliques et leur prise en charge ; • l’étude anatomopathologique du tissu parathyroïdien réséqué. L’HPTS a été définie par un taux sanguin de PTHi supérieur à 300 pg/ml. L’hyperphosphorémie, l’hypercalcémie et l’augmentation du produit phosphocalcique sont définis par des taux sanguins de phosphore, de calcium et un produit phosphocalcique au-delà de la limite supérieure des taux cibles recommandés par la National Kidney FoundationKidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-K/DOQI) (Tableau 1) [5]. L’analyse statistique a été faite sur le logiciel SPSS 11.5. Les variables quantitatives sont exprimées en moyenne ± écart-type et les variables qualitatives en pourcentage. Pour la comparaison des valeurs appariées, le test de Wilcoxon a été utilisé. Une valeur p < 0,05 a été considérée comme significative.
Traitement chirurgical de l’hyperparathyroïdie secondaire chez l’hémodialysé
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Tableau 1 Taux cibles du bilan phosphocalcique recommandés par la National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-K/DOQI) pour l’insuffisance rénale chronique stade 5 [5]. Paramètre
Objectif
PTHi Calcémie corrigée Phosphorémie Produit phosphocalcique
150—300 pg/ml 84—95 mg/l 35—55 mg/l < 5500 mg2 /l2
16,5—33 mmol/ml 2,1—2,37 mmol/l 1,13—1,78 mmol/l < 4,51 mmol2 /l2
PTHi: parathormone intacte.
Résultats L’âge moyen des 16 patients hémodialysés chroniques opérés au cours d’une période de neuf ans était de 45 ± 12 ans (27 à 55 ans) avec un sex-ratio de dix hommes/six femmes. La durée moyenne en hémodialyse, au moment de l’intervention, était de 10 ± 3 ans (cinq à 16 ans). La néphropathie causale était une glomérulonéphrite chronique (GNC) dans quatre cas (25 %), une néphrite interstitielle chronique (NIC) dans trois cas (18,8 %), une néphropathie vasculaire (NVX) dans trois cas (18,8 %), une polykystose rénale (PKR) dans deux cas (12,5 %). Elle était indéterminée (NI) dans quatre cas (25 %). Le Tableau 2 résume les données cliniques et biologiques des patients opérés, avant l’intervention chirurgicale. Tous les patients avaient des signes radiologiques sévères d’ostéite fibreuse à type de résorption des houppes phalangiennes, résorption sous périostée, déminéralisation diffuse, aspect vermoulu de la voute crânienne. Des calcifications ectopiques essentiellement des parois artérielles lombo-iliaques étaient trouvées dans huit cas (50 %). Tous les patients ont eu une échographie cervicale qui a révélé quatre glandes parathyroïdes chez 14 patients, trois glandes chez un patient et cinq glandes chez un autre patient. Les données de l’échographie ont été confirmées en peropératoire sauf chez un patient chez qui l’échographie avait identifié quatre glandes dont trois seulement ont été
Tableau 2 Caractéristiques démographiques, cliniques et biologiques des patients avant l’intervention chirurgicale. Paramètre
n = 16
Âge (ans) Sexe Durée d’hémodialyse (ans)
45 ± 12 10 H/6 F 10 ± 3
Signes cliniques
n
Douleurs osseuses Prurit Fractures pathologiques Manifestations neuro-musculaires
14 5 3 3
Données biologiques Calcémie (mg/l) Phosphorémie (mg/l) Phosphatases alcalines (UI/l) PTHi (pg/ml) PTHi: parathormone intacte.
98 ± 8 60 ± 12 990 ± 781 1731 ± 787
trouvées à l’exploration chirurgicale. L’échographie cervicale a montré par ailleurs une augmentation du volume glandulaire dans trois cas (18,8 %), un ou plusieurs nodules parathyroïdiens dans 12 cas (75,0 %). Elle était normale chez un seul patient (6,2 %).
L’indication de la parathyroïdectomie L’indication de la parathyroïdectomie a été posée chez ces 16 patients en raison de l’échec du traitement médical, à base de carbonate de calcium et de dérivés actifs de la vitamine D, à atteindre les cibles des K/DOQI pour le calcium, le phosphore et la PTH1-84 et devant la persistance des signes cliniques d’hyperparathyroïdie.
Le geste chirurgical programmé Le geste chirurgical programmé chez tous les patients était une parathyroïdectomie subtotale des 7/8. L’exploration chirurgicale a noté la présence de quatre glandes parathyroïdes chez 13 patients et cinq glandes chez un patient ; toutes de localisation cervicale. Chez deux patients, trois glandes parathyroïdes ont été retrouvées et le geste chirurgical réalisé était une parathyroïdectomie totale. L’étude anatomopathologique de ces glandes a révélé une hyperplasie des cellules parathyroïdiennes principales sans signes de malignité dans dix cas. Six patients avaient une hyperplasie nodulaire des glandes parathyroïdes. Pour les 16 patients opérés, deux ont subi des gestes associés à la parathyroïdectomie : • un patient a eu une thyroïdectomie du lobe gauche à la suite de la découverte de deux nodules calcifiés à l’exploration cervicale et qui représentaient à l’analyse histologique des adénomes vésiculaires ; • la résection partielle d’une partie du thymus en sus sternal, qui s’est révélé sans anomalie histologique, a été réalisée chez un patient pour qui trois glandes parathyroïdes ont été retrouvées lors de l’exploration.
L’évolution postopératoire immédiate L’évolution postopératoire immédiate a été marquée par la survenue d’une hypocalcémie sévère inférieure à 70 mg/l chez six patients soit 37,5 % et une hypophosphorémie inférieure à 25 mg/l chez huit patients. La correction de ces anomalies a consisté en l’apport de carbonate de calcium, de dérivés actifs de vitamine D par voie orale, de gluconate de calcium par voie intraveineuse au cours de la dialyse et de phosphore par voie orale. Deux patients présentaient un taux de parathormone élevé dès le postopératoire immédiat. Une patiente a présenté une paralysie définitive du récurrent droit se traduisant par une dysphonie. Aucun cas d’hématome de la loge thyroïdienne n’a été noté.
136 Tableau 3
A. Radoui et al. Comparaison des données biologiques avant et après chirurgie.
Paramètre
Avant chirurgie
Calcémie (mg/l) Phosphorémie (mg/l) PAL (UI/l) PTHi (pg/ml)
98 60 990 1731
± ± ± ±
8 12 781 787
Après chirurgie 86 36 144 46
± ± ± ±
12 18 137 52
p 0,017 0,001 0,0001 0,0001
PTHi: parathormone intacte.
À un mois de l’intervention À un mois de l’intervention, la calcémie moyenne était de 76 ± 13 mg/l (56 à 105 mg/l) et quatre patients avaient présenté une hypocalcémie sévère inférieure à 70 mg/l. La phosphorémie moyenne était de 31 ± 12 mg/l (12 à 64 mg/l) et six patients avaient une hypophosphorémie. Le taux moyen de PTHi était de 270 ± 374 pg/ml (1 à 1259 pg/ml) et le taux moyen des phosphatases alcalines totales était de 393 ± 564 UI/L (83 à 2044 UI/L).
Actuellement Actuellement et après un suivi moyen de 64,5 ± 30,9 mois (12 à 108 mois), on a noté la disparition des douleurs osseuses, du prurit et des manifestations neuromusculaires dans tous les cas. La calcémie moyenne était de 86 ± 12 mg/l (67 à 120 mg/l), la phosphorémie moyenne de 36 ± 18 mg/l (8 à 66 mg/l). Le taux moyen de la PTHi était de 268 ± 403 pg/ml (6 à 1359 pg/ml). Chez deux patients, le dosage de la PTHi a révélé la persistance d’une hypersécrétion de l’hormone parathyroïdienne avec des valeurs de 1359 et 1184 pg/ml. À noter que ces deux patients présentaient un taux de parathormone élevé dès le postopératoire immédiat et il s’agissait des deux patients chez qui trois glandes parathyroïdiennes seulement ont été retrouvées lors de l’exploration chirurgicale. Ainsi, chez un patient, un petit foyer suspect basicervical gauche a été objectivé à la scintigraphie au MIBI 99mTc. L’indication d’une réintervention chirurgicale était posée mais le patient a refusé l’intervention. Il a été mis sous traitement médical avec une PTHi à 206 pg/ml, une calcémie à 81 mg/l et des phosphatases alcalines à 496 UI/l. Dans le second cas, la parathyroïdectomie était incomplète et le patient est décédé deux ans après d’une méningo-encéphalite. Le traitement a comporté pour la plupart des autres patients opérés du carbonate de calcium et de la vitamine D par voie orale, avec un monitorage régulier du bilan phosphocalcique, à savoir la calcémie, la phosphorémie, la parathormone, les phosphatases alcalines totales, la réserve alcaline et la 25 OH vitamine D. La comparaison des paramètres biologiques préopératoires et à distance de l’intervention montre une amélioration des ces paramètres avec une différence très significative (Tableau 3). Aucun des patients hémodialysé chronique parathyroïdectomisé n’a été greffé durant la période de suivi.
Discussion L’HPTS est une complication fréquente de l’insuffisance rénale chronique. Elle est caractérisée par un excès de synthèse et de sécrétion de la parathormone, une hyperplasie des glandes parathyroïdes et des anomalies du métabolisme
phosphocalcique avec un retentissement osseux et viscéral [6,7]. La prévention et le contrôle de l’HPTS sont l’une des principales cibles de la prise en charge des patients hémodialysés chroniques car elle est responsable d’une surmortalité cardiovasculaire et une altération de la qualité de vie [8—10]. La prise en charge de cette complication repose sur le freinage de l’hypersécrétion de l’hormone parathyroïdienne par des agents médicamenteux, des mesures diététiques et dialytiques [11,12]. Le traitement chirurgical doit être discuté lorsque le traitement médical ne permet pas le contrôle de la calcémie, la phosphorémie, le produit phosphocalcique et la PTHi dans les cibles recommandées [13]. Cependant, la technique de résection doit être soigneuse, sans rupture capsulaire en raison du risque de récidive et de diffusion des fragments parathyroïdiens. Le pourcentage des patients nécessitant une parathyroïdectomie varie d’un registre à un autre. Selon le registre de l’EDTA (rapport de 1994), 1,3 % des patients en hémodialyse et 1,1 % de ceux en dialyse péritonéale requièrent une parathyroïdectomie [14]. En fait, 10 à 30 % des patients en dialyse depuis plus de dix ans peuvent nécessiter une parathyroïdectomie [15]. Les recommandations des K/DOQI proposent un traitement chirurgical de l’HPTS chez les patients ayant une hypersécrétion persistante de PTHi supérieure à 800 pg/ml, associée à une hypercalcémie et/ou une hyperphosphorémie réfractaires au traitement médical [5]. Dans cette recommandation, l’hypercalcémie réfractaire correspond à une calcémie corrigée supérieure à 102 mg/l et l’hyperphosphorémie réfractaire est définie par une phosphorémie supérieure à 65 mg/l. Les indications du traitement chirurgical sont élargies par certaines équipes. Ainsi, Tominaga et al. en se fondant sur la taille des parathyroïdes à l’échographie, ont proposé une parathyroïdectomie quand un taux de PTHi dépassant 500 pg/ml devient incontrôlable. En fait cette équipe a démontré que ce taux, qui correspond à une taille glandulaire supérieure à 500 mm3 , est corrélé sur le plan macroscopique et histologique à l’hyperplasie nodulaire d’au moins une glande et sur laquelle le traitement médical est inefficace [16]. Dans notre étude, nos patients avaient les indications habituelles d’un traitement chirurgical puisqu’ils présentaient des tableaux sévères d’HPTS avec une hypersécrétion non freinable de parathormone supérieure à 1000 pg/ml, une hypercalcémie et/ou une hyperphosphorémie non contrôlable et des signes osseux invalidants. Le choix de la parathyroïdectomie subtotale a été fait en concertation avec les chirurgiens. Les résultats de cette technique sont bons sur le freinage de la sécrétion de la PTHi, l’hypercalcémie, l’hyperphosphorémie et les signes osseux. Aucun cas de récidive de l’HPTS n’a été noté dans notre série après un suivi moyen de 44 mois, en revanche nous
Traitement chirurgical de l’hyperparathyroïdie secondaire chez l’hémodialysé avons noté deux cas (12,5 %) de persistance d’une hypersécrétion de la PTHi ce qui est proche des taux rapportés dans la littérature [17]. Cependant, cet acte chirurgical reste grevé de complications notamment : • l’hypocalcémie : principale complication immédiate du geste, secondaire à l’hyposécrétion brutale de parathormone, induite par la réduction du tissu parathyroïdien, dans un contexte ou le squelette, longuement éprouvé par l’HPTS est très avide de calcium. Dans notre série, 37,5 % des patients ont présenté une hypocalcémie postopératoire corrigée par un apport calcique et des dérivés de la vitamine D ; • paralysie du nerf laryngé : La chirurgie thyroïdienne et parathyroïdienne est classiquement associée à un risque de lésions récurrentielles de l’ordre de 1 % [18]. Dans notre étude, on a noté un seul cas de paralysie récurrentielle droite, soit 6,3 % ; • autres complications : les hématomes cervicaux compressifs, les infections de paroi et les abcès postopératoires se voient selon les séries dans 5 à 8 % des cas. Dans la notre, nous n’avons noté aucune de ces complications postopératoires. Par ailleurs, il existe aussi un risque d’hypoparathyroïdie postopératoire permanente après réduction du parenchyme parathyroïdien ou réinterventions [19]. La mortalité propre à la chirurgie postopératoire reste faible, variant de 0 à 7 % selon les grandes séries [20]. Dans notre série, aucun décès propre à l’intervention chirurgicale n’a été signalé. En dépit d’une exploration cervicale soigneuse et de l’exérèse des 7/8 des glandes parathyroïdes lors de l’intervention initiale, l’hyperparathyroïdie persistante ou récurrente ne peut être évitée dans un certain nombre de cas. Le taux de réinterventions varie selon les séries de 2,5 % à 14 % après parathyroïdectomie subtotale et atteint 9,7 % après parathyroïdectomie totale avec autotransplantation [21]. La NKF [5] recommande une parathyroïdectomie subtotale ou une parathyroïdectomie totale avec autotransplantation, et le choix de l’une ou de l’autre dépend de la préférence du chirurgien. Ceux qui optent pour l’intervention subtotale se fondent sur la diminution de l’incidence de l’hypoparathyroïdie permanente alors que la récidive de l’HPTS est comparable avec l’exérèse totale [22]. Ceux qui optent pour l’exérèse totale avec autotransplantation argumentent sur le caractère moins invasif de la réintervention en cas de récidive [23]. Qu’il s’agisse de l’une ou de l’autre des techniques, les études trouvent des taux de récidive ou de persistance de l’HPTS comparables de 0 à 10 %. Les causes de ces échecs sont un défaut de localisation des glandes avant la chirurgie et une exploration chirurgicale incomplète lors de l’intervention [24]. Dans notre série, aucune réintervention n’a été réalisée bien que l’indication était posée chez deux patients (12,5 %) pour hyperparathyroïdie persistante.
Conclusion La parathyroïdectomie chirurgicale est un traitement efficace pour freiner l’hypersécrétion de la parathormone avec des résultats cliniques, biologiques et radiologiques satisfaisants. Cependant, la réalisation de cette technique doit être minutieuse avec une exploration bilatérale qui permet
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une évaluation précise des quatre glandes pour prévenir une éventuelle persistance ou récidive de l’hyperparathyroïdie. Malgré ces résultats satisfaisants, la prise en charge précoce des anomalies phosphocalciques de l’insuffisant rénal chronique est primordiale. Ainsi l’usage des nouveaux médicaments notamment les calcimimétiques et le développement de la transplantation rénale, permettraient de diminuer la prévalence de la parathyroïdectomie.
Conflit d’intérêt Aucun.
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