Traitement chirurgical des entorses graves de la cheville

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES ENTORSES GRAVES D E LA C H E V I L L E ;revue g n rale .. BESSE, J.-L. LERAT, B. MOYEN, J. RUBINI

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Introduction

Le traitement des entorses graves de la cheville reste aujourd'hui un sujet controvers6. Longtemps trait6es seulement par immobilisation pl~tr6e, les premieres publications de suture ligamentaire imm6diate ne datent que de 1945 en France [1] et de 1954 dans la litt~rature anglo-saxonne [2]. Depuis, de nombreuses publications ont compar~ les avantages et les inconv6nients des difffirentes m6thodes th6rapeutiques sans jamais faire la preuve indiscutable de la sup6riorit~ de l'une d'elles. Cependant, il semble qu'actuellement la place du traitement chirurgical soit en net recul au profit du traitement fonctionnel, en particulier avec le dfiveloppement des attelles pneumatiques. Ce probl~me est capital puisque les entorses de la cheville repr6sentent 4 p. 100 [3] ~ 7 p. 100 [4] des admissions dans un service d'urgence. C'est le plus fr6quent des accidents sportifs ; pour Maehlum [5], elles constituent 16 p. 100 des traumatismes sportifs. Elles peuvent survenir dans n'importe quel sport mais plus fr6quemment [6] an basket et au football. A l'~cole militaire de West Point, le tiers des cadets ont eu une entorse de cheville au cours de leur quatre ann~es de scolarit6 [7]. De par cette fr6quence, l'enjeu 6conomique est important aussi bien dans le choix des examens comp16mentaires diagnostiques (radiographies simples, radiographies dynamiques, arthrographies...) [8] que darts le choix du traitement ; le traitement chirurgical 6tant plus cofiteux que le traitement conservateur (journ~es d'hospitalisation, dur6e d'arr~t de travail ou d'incapacitfi sportive...). Dans la pratique quotidienne, les entorses de la cheville sont class~es en plusieurs stades de gravit~ clinique : I (entorse b~nigne : simple ~longation), Correspondance : Dr J.-L. Besse, Service de Chirurgie Orthop6dique et de M6decine du sport (Pr Lerat-Pr Moyen), H6pital

Edouard-Herriot, 5, Place d'Arsonval, 69437 Lyon cedex 03.

R~an. Urg., 1995, 4 (4 ter), 520-530

II (entorse moyenne : rupture partielle de quelques fibres ligamentaires) et III (entorse grave : rupture complete d'un ou plusieurs faisceaux ligamentaires). En fait, le sujet de notre mise au point ne concerne que la place du traitement chirurgical dans les entorses graves (stade III des Anglo-Saxons) ; les entorses stade I e t II fitant trait~es orthop~diquement [9]. Aussi il est indispensable d'appr~cier la gravitfi des l~sions anatomiques devant une entorse de cheville. Ce diagnostic l~sionnel, suspect~ par l'interrogatoire et l'examen clinique, implique la r~alisation de radiographies dynamiques comparatives des deux chevilles : clich6s en varus fiquin forcfi [10] et/ou cliches en tiroir astragalien ant~rieur [11]. D'autres auteurs [12-14] pr~f~rent l'arthrographie tibio-tarsienne. Dans le cadre des entorses graves stade III, plusieurs l~sions ligamentaires peuvent ~tre individualisfies en fonction des faisceaux atteints, mais le pourcentage des difffirentes lfisions constat6es lors de l'exploration chirurgicale est tr~s variable selon les s~ries [15] et d~pend des crit~res retenus pour poser l'indication chirurgicale. Toutefois, deux grands groupes peuvent ~tre distingu~s : les lfisions isolfies du faisceau p6ron~o-astragalien ant~rieur (13 73 p. 100), les l~sions associ6es du faisceau pfironfio-astragalien ant6rieur et du faisceau p~ron~ocalcanfien (23 fi 60 p. 100). Les autres associations l~sionnelles sont exceptionnelles. M~me si la gravitfi des lfisions ligamentaires pr~domine pour la discussion th~rapeutique, il ne faut pas perdre de vue l'existence possible de lfisions osseuses associfies (arrachements osseux, fractures ost6ochondrales...).

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Technique chirurgicale

Le traitement chirurgical des entorses graves de la cheville consiste, pour t o u s l e s auteurs, en une suture isolfie des diff~rents faisceaux ligamentaires.

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Seul Druart [16] a r6alis6 une ligamentoplastie, selon la technique de Castaing (utilisant le court pfronier lat6ral), associ6e ~ la suture des 14sions ligamentaires.

Ddlai La chirurgie ale plus souvent 4t4 diff6r6e de quelques jours [17, 18], afin de faire r6gresser l'oed~me et de r6aliser les examens compl4mentaires ; le traitement initial imm4diat 6tant le repos, la glace, la compression et la sur616vation de la cheville 16sfe.

l'affrontement des 16sions au stade initial de la cicatrisation, ainsi que l'application de sollicitations m6caniques ad4quates pour favoriser et acc616rer le remodelage de la r6paration tissulaire. Aussi quelques auteurs [27, 28] ont mobilis6 imm6diatement les patients apr~s le geste chirurgical, sous couvert d'une attelle pneumatique (6vitant les sollicitations en varus tout en permettant les mouvements de flexionextension de la cheville) pendant quatre ~ six semaines.

R6dducation Voie d'abord Deux voies d'abord sont utilis4es. La plus employ6e consiste en un abord arciforme pr6- et sousmall4olaire externe [19] s'arr6tant en avant pour respecter le neff musculo-cutan4 et en arrihre sur le plan des tendons pfironiers. L'autre est un abord sous et r6tro-mall6olaire externe [1] ; c'est 6galement la voie d'abord classique des ligamentoplasties de la cheville.

La r66ducation est le compl6ment indispensable de la chirurgie et comprend, outre la lutte contre l'oed~me et les troubles trophiques, un premier temps de r4cup6ration des amplitudes articulaires, un temps de musculation des stabilisateurs de la cheville et enfin une r66ducation proprioceptive. Rares sont les auteurs [24, 29] qui ne l'ont pas associ6e au traitement chirurgical.

Exploration et rdparation des Idsions [17, 19-21]

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La capsule ant4rieure est pratiquement toujours 16s6e, ce qui permet d'explorer l'articulation tibioastragalienne ~ la recherche de lfisions ost4ochondrales. La gaine des p6roniers est fr6quemment ouverte ; il faut explorer soigneusement les diff6rents faisceaux du ligament lat4ral externe ; la 14sion pouvant singer au milieu ou au niveau de leurs insertions (avec parfois un arrachement osseux). L'articulation est nettoy6e en enlevant les d4bris ost6ochondraux ; les grosses fractures ost4ochondrales peuvent etre parlois refix4es par des mini-vis ou des broches r6sorbables. Les arrachements osseux ligamentaires sont soit excis4s, soit r4ins6r4s par des points transosseux. La r6paration capsulo-ligamentaire est une suture simple des 14sions ligamentaires (n4cessitant parfois une r4insertion trans-osseuse) et capsulaires. Elle n'a pas de solidit6 m4canique imm6diate, mais vise seulement gt r6orienter en bonne position et affronter les fibres ligamentaires pour guider la cicatrisation.

Immobilisation pl~trde Du fait de cette technique de suture simple, le traitement chirurgical est presque toujours suivi d'une immobilisation pl~tr4e de trois [20, 22] ~ six semaines [23, 24] visant ~ prot4ger la r4paration ligamentaire pendant la cicatrisation. La marche avec appui complet est reprise, en fonction des douleurs, entre le 8 e et le 15 e jour. Pourtant l'immobilisation plfitr4e a des effets n6fastes sur le remodelage collag4nique [25]. En effet, deux conditions sont n6cessaires pour avoir une restitution ~
T r a i t e m e n t chirurgical versus orthop~dique

En faveur du traitement chirurgical Les arguments des partisans de la r6paration primaire des 14sions ligamentaires de la cheville sont les suivants :

Le taux d'instabilitd foncEonnelle rdsiduelle aprOstraiternent conservateur est dlevd (candidats ~ une reconstruction secondaire) Hansen [30], sur une s6rie de 144 patients revus en moyenne ~ 4,2 ans (130 trait4s par immobilisation plfitr6e et 14 fonctionnellement) a rapport6 21 p. 100 de sympt0mes r4siduels dont 18 p. 100 d'instabilit6. Sur une s4rie de 72 patients trait4s par immobilisation pl~tr6e (quatre ~ six semaines) dont 50 revus en moyenne 9,4 ans, Stapples [31] a retrouv6 41 p. 100 de chevilles symptomatiqnes (instabilit4 et douleurs) et 47 p. 100 avec une laxit6 objective ; il n'y avait toutelois pas de corr61ation stricte entre ces deux facteurs. L'impossibilitd de traiter certaines Idsions de fafon satisfaisante avec le traitement conservateur Lors d'entorses graves avec un baillement tibioastragalien important, le faisceau p6ron4o-calcan6en rompu peut passer au-dessus et en dehors des tendons p6roniers, rendant toute cicatrisation impossible en l'absence de r6paration chirurgicale [32, 33]. De plus, les 16sions ligamentaires sont parfois associ4es fi des fractures ost6ochondrales de l'astragale n6cessitant un geste chirurgical [15, 34]. Les bons rdsultats, en parEculier sur la stabiliH, rapportds clans les sdries de ¢raitement chirurgical En 1975, Duquennoy [35] avait 84 p. 100 d'excellents et bons r6sultats objectifs (crit6res radiologiRoan. Urg., 1995, 4 (4 ter), 520-530

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Vo C o n f e r e n c e d e C o n s e n s u s en M 6 d e c i n e d ' U r g e n c e

ques) avec seulement 8 p. 100 de patients conservant une instabilit6; Judet [36] retrouvait 81 p. 100 d'excellents r~sultats objectifs et 3 p. 100 de patients instables, alors que Staples [17] avait 4galement 85 p. 100 d'excellents r6sultats. Brand (1981) [32] sur une s4rie de 86 patients dont 52 revus ~ 1 an en moyenne, avait 98 p. 100 de patients stables fonctionnellement. Joncourt (1992) [14], sur 93 patients revus (~ 1,5 ansen moyenne), avait 88 p. 100 de bons r4sultats. Sur 14 dossiers de sportifs de haut niveau, Vareilles (1993) [21] rapportait 86 p. 100 d'excellents et bons r6sultats.

En faveur du traitement orthopddique Les partisans du t r a i t e m e n t conservateur s'appuient sur : Les inconvdnients du traitement chirurgical La majorit6 des auteurs des s4ries chirurgicales a rapport6 en effet un certain nombre de complications li6es directement au geste chirurgical et en particulier ~ la voie d'abord (dysesth6sies, n4vromes, n4croses et infections superficielles) ou ~ l'immobilisation pl~trfe (phl4bites, embolies pulmonaires) ; leur taux pouvant aller jusqu'~t 19 p. 100 [24]. De plus, dans la plupart des s6ries comparatives, le d41ai de r6cup4ration apr6s chirurgie fitait plus long qu'apr~s traitement conservateur. Les bons rdsultats de la reconstruction secondaire en cas d'instabilitd rdsiduelle aprOs traitement conservateur N'ayant pas trouv6 de diff4rence, pour le r6sultat subjectif, entre suture primaire (25 patients) et reconstruction secondaire (40 patients), Cass [37] concluait que les entorses graves pouvaient ~tre trait6es orthop6diquement, et si une instabilit4 r6siduelle survenait, une reconstruction secondaire pouvait ~tre propos6e avec des r4sultats 6quivalents ~ la suture primaire. Les bons rdsultats rapportds dans les sdries de traitement conservateur Dickinson [38] avait 98 p. 100 de patients stables objectivement (52 patients trait4s par quatre ~ six semaines d'immobilisation pl~tr6e, revus en moyenne un an). Sur une s4rie de 40 patients trait4s par quatre semaines d'immobilisation pl~tr4e suivies de deux semaines d'attelle, Yamamoto [39] avait 98 p. 100 de bons r6sultats fonctionnels. Pilardeau [40] et Frey [41] ont rapport4 les bons r4sultats du traitement fonctionnel, mais leurs s6ries concernaient l'ensemble des entorses de cheville prises en charge dans des services d'accueil-urgences, sans bilan initial par radiographies dynamiques. Fritschy [42] pr4sentant les r6sultats de 63 entorses graves trait6es fonctionnellement par attelle pneumatique (Aircast ®) pendant six semaines, avait 97 p. 100 d'excellents r4sultats. Dans une 4tude randomis6e (60 patients revus en moyenne ~ 15 mois), Klein [43] comparant le traiteR~an. Urg., 1995, 4 (4 ter), 520-530

ment par immobilisation pl~tr4e de six semaines et le traitement fonctionnel par attelle pneumatique (Aircast ®) port4e six semaines, a observ4 des r4sultats radiologiques 4quivalents, mais des r4sultats globaux meilleurs avec le traitement fonctionnel. Dans une 6tude randomis4e semblable (80 patients revus ~tun an), Konradsen [44] n'a pas trouv6 de diff4rence (95 p. 100 de stabilit4 m4canique).

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Analyse des s~ries comparatives

Dans la litt4rature anglo-saxonne et europ4enne nous avons retrouv6 12 4tudes randomis4es et 5 6tudes r4trospectives, concernant le traitement des entorses externes graves de la cheville. Nous avons analys4 ces 17 4tudes selon un certain nombre de crit6res retenus par Kannus [45] pour un travail analogue.

Analyse de la mdthodologie (Tabl. Ia et Ic) Taille de l'gchanEllon Le nombre de sujets allait de 24 ~ 281, avec une moyenne de 131. Seulement trois des 4tudes avaient morns de 50 participants [46-48]. Age - - Sexe - - Activit6 La moyenne d'~ge pr4cis4e dans 10 des 17 4tudes allait de 24 ~ 30 ans. Dans trois 6tudes [46, 47, 49] l'~ge n'4tait pas pr4cis6. I1 s'agissait d'une majorit4 d'homme (69 p. 100 en moyenne), proportion en relation avec la pr4dominance des accidents sportifs. Korkala [50] et Sommer [29] avaient exclu les sportifs de haut niveau ; alors que deux 6tudes r4trospectives (Rijke [48] -- Klein [51]) 4taient consacr6es exclusivement aux sportifs. Antdcddents d'entorse Darts quatre 6tudes [27, 29, 46, 52], les patients ayant des ant6c6dents d'entorse ont 6t6 exclus. Trois auteurs ont mentionn4 le pourcentage de patients aux ant6c4dents d'entorse [20, 22, 53] : 21 ~ 32 p. 100. Dix n'ont pas donn6 cette information pourtant capitale; en effet les sujets ayant des ant6c4dents d'entorse de cheville devraient rentrer plut6t dans le cadre des instabilit4s chroniques et ont vraisemblablement des 14sions diff6rentes de celles observ4es lors d'une premi6re entorse grave. Ces patients auraient donc dfi 6tre logiquement exclus ou du moins le r6sultat de leur traitement aurait dfi 6tre individualis6. Mdthodes diagnostiques Les patients ont 6t6 inclus sur des critSres de gravit6 clinique (tiroir ant4rieur, ballottement astragalien) confirm6e par au moins une m6thode radiologique : radiographies dynamiques [23, 24, 46, 47, 49-52, 54], arthrographie tibio-astragalienne

Vo Conference de Consensus en M#decine d'Urgence - 523 -

[22, 53], radiographies dynamiques et arthrographie tibio-astragalienne [20, 29, 48, 55], radiographies dynamiques et t6nographie dynamique [27, 56] selon la technique d6crite par Evans [13] (. stress tenog r a m . : opacification de la gaine des p6roniers, puis radiographic en inversion forc6e). Selon la confrontation des donn~es des radiographies dynamiques et de l'arthrographie avec les 16sions observ6es chirurgicalement [20], l'arthrographie tibio-astragalienne a 6t6 la technique radiologique [12] la plus liable. Les crit~res utilis6s [20, 22] pour diff~rencier les l~sions isol6es du faisceau p6ron6o-astragalien ant6rieur (PAA) des l~sions associ6es des faisceaux pfiron~o-astragalien ant6rieur (PAA) et p6ron6o-calcan6en (PC) 6taient les m6mes dans les ~tudes oh cette technique 6tait utilis~e. Par contre, selon les auteurs, les crit~res d'inclusion partir des radiographies dynamiques (varus forc6 et/ou tiroir astragalien antfirieur) 6taient diff6rents (niveaux retenus variables et exprim6s soit en valeur absolue de la cheville 16s6e, soit en diff6rentielle entre les deux chevilles) ; de m6me la m6thodologie fitait variable (rfialisation avec ou sans anesth6sie locale). Protocoles thdrapeutiques Toutes les 6tudes saul celles de Rijke [48] et de Sommer [29] ont compar6 le traitement chirurgical (qui a toujours 6t6 une suture primaire suivie d'une immobilisation pl~tr6e), avec le traitement par immobilisation pl~tr~e seule. La dur6e de l'immobilisation a oscill6 entre trois et sept semaines. De plus, dans chaque 6rude (except6e celle de Prins [20]), les diff6rents groupes de patients trait6s par chirurgie ou par platte, ont eu la m~me dur6e d'immobilisation pl~tr6e. Rijke [48] et Sommer [29] ont compar6 le traitement chimrgica~ au traitement fonctionnel p a r , strapping ,. Sept 6tudes [22, 23, 27, 46, 50, 51, 55] ont comport6 un troisi6me groupe trait6 fonctionnellement p a r , strapping, ou attelle pneumatique, avec mobilisation pr6coce. Prins [20] a s6par6 le traitement des ruptures iso16es du faisceau PAA (fonctionnel / immobilisation pl~tr6e trois semaines) du traitement des ruptures associ6es des faisceaux PAA et PC (chirurgie avec immobilisation pl~tr6e trois semaines / immobilisation pl~tr6e six semaines). Zwipp [27] avait quatre groupes de traitement : immobilisation pl~tr6e cinq semaines, fonctionnel (attelle pneumatique cinq semaines), chirurgie suivie d'une immobilisation pl~tr6e cinq semaines, chirurgie suivie d'une attelle pneumatique cinq semaines. C'est la seule s6rie comparative qui ait 6tudi6 l'effet de la mobilisation pr6coce apr~s la chirurgie. Quel que soit le type de traitement, l'appui a 6t6 autoris6 ou repris (en fonction des douleurs) dans les deux premieres semaines. Dans chaque 6tude, le protocole de r66ducation a 6t6 le m6me pour les diff6rents groupes ; deux auteurs [24, 29] n'ont pas prescrit de r66ducation.

Recul et hombre de patients revus Le recul moyen des diff6rentes s6ries allait de 6 mois ~ 3,8 ans. Ce recul permet d'6valuer l'instabilit6 r6siduelle mais est insuffisant pour appr6cier d'6ventuelles l~sions d6g6n6ratives articulaires pourant s'observer apr6s plus de 10 ans d'6volution d'instabilit6 chronique [57]. Le nombre de patients revus, 616ment essentiel des 6tudes randomis~es, allait de 44 ~ 99 p. 100 avec une moyenne de 82 p. 100. Mdthodes de rdvision Toutes les s6ries sauf trois ont comport~ une r6vision subjective, clinique et radiologique (radiographies dynalniques). Brostr6m [22] et Niederman [53] n'ont pas fait de radiographies dynamiques. Dans l'6tude de Klein [51], seule une 6valuation par questionnaire est rapport6e. Analyse statistique L'analyse statistique a 6t6 r6alis6e dans 10 des 17 6tudes.

Analyse des rdsultats (Tabl. Ib, Id) Globalement, darts ces diff6rentes ~tudes, les r6sultats du traitement des entorses externes graves de la cheville ont 6t6 bons. Nous avons s61ectionn6 sept crit~res pour analyser ces r6sultats : les complications, la dur~e d'incapacit6, l'instabilit6 foncfionnelle, la douleur et le gonflement, le retour au m6me niveau, les entorses r~cidivantes, la stabilit6 m~canique objective. Les complications Les complications ont presque toutes 6t6 observ6es dans le groupe des patients trait6s chirurgicalement (n6croses superficielles, infections superficielles, dysesth6sies, n6vromes, phl6bites et embolie pulmonaire...) avec des taux allant jusqu'~ 19 p. 100 [24]. Evans [56] et Korkala [50] ont eu respectivement une et deux phl6bites dans le groupe des patients trait6s par immobilisation pl~tr6e. Le traitement fonctionnel n'a jamais entrain6 de complications. La durde d'incapacitd C'est un crit~re important non seulement pour des raisons 6conomiques, mais aussi pour les patients sportifs. Parmi les huit 6tudes ayant deux groupes de trap tement (chirurgie / plfitre), Clark [47], et Evans [56] ont observ6 une reprise des activit6s (en particulier sportives) apr~s traitement par immobilisation pl~tr6e plus pr6coce qu'apr6s traitement chirurgical (8 semaines / 12 semaines et 6 semaines / 8 semaines). Par contre Klein [24] n'a pas not~ de diff6rence. Les r6sultats de Prins [20] n'6taient pas utilisables (dur6e d'immobilisation diff6rente suivant les groupes) et les quatre autres auteurs ne l'ont pas mentionn6. R~an. Urg., 1995, 4 (4 ter), 520-530

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524

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V e C o n f e r e n c e d e C o n s e n s u s en M # d e c i n e d ' U r g e n c e

Tableau la

Analyse des sOries comparatives

Traitement

Recul Nbre

Analyse stat.

Rx dynam. (varus forc4)

* chir. + pl&tre 6 sem. (45) * pl&tre 6 sere. (190)

2-2,5 ans 44 %

non

0%

Rx dynam. (varus :~ > 6 °)

* chir. + plf~tre * plgltre 6 sem. • strapping + mob.

(16) (18) (12)

1 an 98 %

non

-militaires

--

Rx dynam. (varus :~ > 3 °)

* chir. + pl&tre 6 sem. * pl~tre # 7 sem.

(12) (12)

-92 %

non

non

Auteur

Nbre

Age Activit~

Atcd. entorse

Ruth, 1961 (2 s4ries comparatives)

235

17-55 ans

--

Freeman, 1965 (randomis6e)

46

--

Clark, 1965 (randomis4e)

24

DG

BrostrSm, 1966 (4- randomis~e)

281

m = 30 arts

32 %

Arthrographie

* chir. + pl&tre 3 sem. (95) • pl~ttre 3 sem. (82) • strapping + mob. (104)

3,8 ans 86 %

Duquennoy, 1975 (2 s4ries comparatives)

138

--

--

Rx dynam. (varus forc4)

* chir. + plftre 3 sere. (104) * pl&tre 4-5 sere. (34)

--

Vichard, 1977 (2 s~ries comparatives)

67

m = 26 ans

0%

Rx dynam. (varus > 15 °)

* chir. + pl&tre 4 sere. * plgtre 4 sem.

197

8-57 ans m = 24 ans

32 %

Rx dynam. Arthrographie

Prins, 1979 (randomis4e)

non

(32) (35)

3 mois-3 arts 81%

non

groupe I1: rupture PAA

(93)

6 mois mini.

oui

* strapping * pl&tre 3 sem.

(42) (51)

99

%

groupe II1: PAA + PC (104)

Gronmark, 1980 (randomisee)

95

14-53 ans m = 26 ans

Niederman, 1981 (4. randomis~e)

209

12-50 ans

Rx dynam. (varus =~)

21%

Arthrographie

Dans les neufs 4tudes incluant le traitement fonctionnel, la dur6e d'incapacit4 6tait rapport4e 6 fois. Le traitement fonctionnel a toujours permis une reprise plus pr4coce par rapport aux deux autres modalit6s th6rapeutiques.

L'instabilitd fonctionnelle Ce crit~re traduit l'ins4curit6, la sensation d'instabilit6 que ressent le patient mais il n'est pas correl4 [24, 56] avec la laxit~ objectiv4e cliniquement et radiologiquement. Ce crit6re ~ la pathog4nie encore real pr~cis6e est certes subjectif mais il reste important car il conditionne en pattie le r4sultat fonctionnel. Sur les huit 4tudes ayant deux groupes de traitement, Niederman [53] et Klein [24] n'ont pas observ4 de difference significative, Evans [56] a trouv4 le traitement par pl~tre sup6rieur (35 p. 100 d'instabilit4 avec la chirurgie, 18 p. 100 avec le pl~tre) alors que Ruth [54], Duquennoy [49] et Prins [20] ont not4 la chirurgie sup6rieure au plfitre. Sur les neuf 6tudes incluant un groupe trait4 fonctionnellement : Freeman [46], Sommer [29] et Zwipp R~an. Urg., 1995, 4 (4 ter), 5 2 0 - 5 3 0

* chir. + pl&tre 3 sem. * pl~tre 6 sem.

(45) (59)

* chir. + pl&tre 6 sem. * pierre 6 sem. • strapping 6 sere.

(32) (33) (30)

* chir. + pl&tre 5 sere. (102) • plgtre 5 sem. (107)

17 mois 89 %

non

1 an 66 %

oui

[27] n'ont pas observ4 de diff4rence significative entre les groupes alors que Brostr6m [22], Korkala [50] et Klein [51] ont trouv4 la chirurgie sup4rieure. Pour Moller-Larsen [55], le traitement fonctionnel 4tait le meilleur. En r6sumG pour cinq auteurs il n'y avait pas de diffSrence, pour six le traitement chirurgical donnait moins d'instabilit6 subjective, pour deux le traitemerit conservateur (pl~tre ou fonctionnel) 6tait sup6rieur au traitement chirurgical.

Les douleurs et l'wd~me La douleur et l'oed~me sont des sympt6mes r4siduels qui peuvent perturber le r6sultat fonctionnel. Sur les huit 6tudes ayant deux groupes de traitemerit, quatre auteurs n'ont pas trouv4 de diff6rence. Prins [20] notait 7 p. 100 de douleurs r4siduelles et 2 p. 100 d'oed~me persistant apr6s traitement chirurgical, contre 63 p. 100 de douleurs et 29 p. 100 d'oed~me apr6s traitement par immobilisation plfitr6e.

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T a b l e a u Ib

Analyse des sOries comparatives

M6thode R~vision

Auteur

CNO chir. : 1 n6crose superf. 1 hypo-esth~sie

Instabilit~ subjective

Ruth, 1961

Clinique Rx dynam.

chir. : 0 % pl&tre : 25 %

Freeman, 1965

Rx dynam. 3 mois questionnaire 1 an

Clark, 1965

clinique Rx dynam.

chir. : 1 mob. sous A.G.

Brostr6m, 1966

clinique (tiroir ant.)

chir. : 1 n~crose superf. 7 hypo-esth6sies

chir. : 3 % pl~.tre : 20 % fonct. : 20 %

Duquennoy, 1975

clinique Rx dynam. (varus force)

chir. : 3 n~vromes

chir. : 12 % pl~.tre : 33 %

Vichard, 1977

Rx dynam. (varus force)

Prins, 1979

clinique

40 %

Fonctionnel m~me niveau

Stabilit~ objective

chir. : 9 1 % plgttre : 42 %

chir. : 100 % plftre : 65 %

chir. >

chir. : 25 % pl~.tre : 53 % fonct. : 58 %

chir. : 9 1 % pl&tre : 6 1 % fonct. : 50 %

fonct. > (mais chir. = stabilitY)

chir. : 90 % pl~.tre : 90 %

chir. : 92 % pl~.tre : 79 % fonct. : 82 %

chit. # pl&tre (chir. sit pour sujets jeunes et varus > 15 °) Tiroir ant. chir. : 95 % non chir. : 70 %

chir. : 84 % pl~.tre : 55 %

varus Rx chir. : 3 ° 35 pl~.tre : 4 ° 25

Rx dynam. (varus force)

chir. : 3 infect, superf. 2 dysesth6sies

Gronmark, 1980

clinique Rx dynam.

chir. : 1 phl~bite

Niederman, 1981

clinique

chir. : 7 % dysesthesies 9 % n~vromes 4 % inf. superf.

Conclusion Indications

chir. > (chit. pour sujets jeunes sinon strapping) chir. > (chir. pour sujets jeunes et sportifs)

chir. # pl~.tre (chir. pour hyperlaxe et atcd. d'entorse)

fonct. : 93 % pl&tre : 94 %

sport fonct. : 4 1 % pl~.tre : 56 %

varus clinique fonct. : 73 % pl&tre : 78 %

(rupture PAA) fonct. # pl&tre (strapping conseillO

chir. : 77 % pl~.tre : 29 %

varus Rx chir. : 3,4 ° pl~.tre : 9,9 °

(rupture PAA + PC)

chir. : 22 % plgttre : 92 %

chir. : 97 % pl~.tre : 67 % fonct. : 77 %

chir. : 20 % pl~.tre : 29 % n.$.

Sur les neuf 4tudes incluant un groupe trait6 fonctionnellement, deux auteurs n'ont pas eu de diff6rence. Freeman [46] et Moller-Larsen [55] ont trouv6 le traitement fonctionnel meilleur et le traitement chirurgical le plus mauvais, alors que Gronmark [23] et Klein [51] au contraire, ont not4 de meilleurs r6sultats avec le traitement chirurgical. En rfsum~, pour ce crit~re aucun type de traitement n'a dfimontr~ sa sup~riorit~. Le retour au m~me niveau d'activitd

Ce crit~re, somme de donn~es subjectives, fonctionnelles et cliniques, est un param~tre tr~s subjectE, sujet ~ de nombreux biais mais pourtant tr~s utilis~. Sur les huit ~tudes ayant deux groupes de traitement, trois auteurs [24, 47, 53] n'ont pas trouv~ de

sport chir. : 85 % pl~.tre : 79 % n.s.

chir. > (chir. conseill~e) cNr. > (chir. pour sujets jeunes et sportifs sinon strapping)

chir. : 93 % pl~.tre : 79 % signif.

chir. # plfitre (plfitre conseill6)

difffirence. Ruth [54] et Prins [20] ont eu de meilleurs rfisultats avec la chirurgie alors qu'Evans [56] a trouv6 l'immobilisation plfitr~e supfirieure. Sur les neuf ~tudes incluant un groupe trait~ fonctionnellement, Zwipp [27] n'a pas notfi de difference significative, alors que Freeman [46] et Moller-Larsen [55] ont trouvfi le traitement fonctionnel sup~rieur au traitement chirurgical et au pl~tre. Gronmark [23] a eu de meilleurs r~sultats avec la chirurgie alors que pour Klein [51], l'immobilisation plfitr~e seule fitait la plus mauvaise. En r6sumfi, pour quatre auteurs il n'y avait pas de difference, pour deux auteurs le traitement chirurgical ~tait supfirieur, pour deux autres c'fitait le traitement fonctionnel et pour un, le traitement par plfitre. R~an. Urg., 1995, 4 (4 ter), 5 2 0 - 5 3 0

-

526

-

V° C o n f 6 r e n c e d e C o n s e n s u s en M 6 d e c i n e d ' U r g e n c e

Tableau

Ic

Analyse des sOries comparatives

Auteur

Nbre

Age Activit6

Atcd. entorse

DG

Traitement

Recul Nbre

Analyse star.

Evans, 1984 (randomis6e)

100

16-35 ans m = 25 ans

--

T6nographie dynam.

* chir. + pl&tre 3 sere. • pl&tre 3 sem.

(50) (50)

2 ans 92 %

non

Korkala, 1987 (randomis6e)

150

15-50 ans sportifs exclus

--

Rx dynam, (varus > 15 ° ou @ > 10 ° ; Tiroir ant. > 6 ou =~> 3 mm)

* chir. + pl&tre 4 sem. * pl&tre 4 sem. * strapping 4 sem.

(50) (50) (50)

2 an 66 %

oui

Klein, 1988 (randomis~e)

60

16-45 ans m = 24 ans

--

Rx dynam. (varus forc6 Tiroir ant.)

* chir. + pl&tre 6 sem. * pl&tre 6 sem. pas de r~ducation

(30) (30)

6 mois 93 %

oui

200

15-47 ans 53 % sportifs

--

Rx dynam. Arthrographie

* chir. + pl&tre 5 sem. * pl&tre 5 sere. • strapping 5 sem.

(55) (55) (65)

1 an 87 %

oui

Rijke, 1988 (2 s6ries comparatives)

26

15-50 ans m = 27 ans sportifs

--

Rx dynam. Arthrographie

* chir. * strapping

(14) (6)

2-5 ans 77 %

oui

Sommer, 1989 (randomis~e)

80

18-45 ans m = 27 ans sportifs comp~ti, exclus

0%

Rx dynam. (varus > 10 °) Arthrographie

* chir. + pl&tre 3 sere. * strapping 2 sem. pas de r~ducation

(36) (35)

1 an 79 %

Rx dynam. (varus > 7 ° ou ~ > 5 ° ; Tiroir ant. > 5 o u @> 3mm)

* A) chir. + pl&tre 5 sere. (52) * B ) chir. + attelle pneum. 5 sem. (50)

2 ans 80 %

T~nographie dynam.

* C) plgitre 5 sem. (48) * D) attelle pneum. 5 sere. (50)

Rx dynam.

* chir. + pl&tre 6 sere. (l~sions + graves) * pl&tre 5-6 sere. * fonctionnel - strapping - attelle pneum.

Moller-Larsen, 1988 (randomisee)

Zwipp, 1991 (randomis6e)

200

9-51 ane m = 27 ans

0%

oui

oui

8 7 % sportifs

Klein, 1993 (r~trospective)

160

m = 26 ans basket profession

--

Les rdcidives Ce facteur est sans doute un tfimoin de l'instabilit5 objective r~siduelle. Sur les huit 6tudes ayant deux groupes de traitement, quatre auteurs n'ont pas notfi de difffirence, alors que Ruth [54] et Prins [2.0] ont eu de meilleurs r6sultats avec la chirurgie. Sur lee neuf ~tudes ineluant un groupe traitfi fonctionnellement, trois auteurs n'ont pas not6 de difffirence. La stabilitd objective de la cheville Ce critSre est le plus important pour comparer objectivement lee r~sultats du traitement chirurgical et du traitement conservateur. C'est le but ~ atteindre, puisque la laxit~ rfisiduelle est tenue pour responsable de la sensation d'instabilit~, des rficidives et des sympt6mes r~siduels. Cette stabilit~ m~canique ne peut etre appr6ci~e de faqon objective que sur R6an. Urg., 1995, 4 (4 ter), 5 2 0 - 5 3 0

(35)

oui

(39) (86) (58) (28)

les radiographies dynamiques (varus forc6 et / ou tiroir astragalien ant6rieur). Sur lee huit fitudes ayant deux groupes de traitement: Vichard [52], Evans [56] et Klein [24] n'ont pas trouv~ de difffirence significative, alors que Ruth [54], Duquennoy [49], Prins [20] et Niederman [53] ont eu de meilleurs r6sultats avec le traitement chirurgical. Sur les neuI 6tudes incluant un groupe trait~ fonctionnellement, quatre auteurs n'ont pas eu de diff6rence significative, pourtant Sommer [29] concluait que le traitement fonctionnel 6tait meilleur. Freeman [46], Brostr6m [22] et Rijke [48] ont not6 la sup~riorit6 du traitement chirurgical. En rfisum6, sept auteurs n'ont pas not6 de diff& rence alors que pour sept autres le traitement chirurgical 6tait le meilleur. Cette petite supfiriorit6 du traitement chirurgical n'est cependant pas un argu-

V e C o n f e r e n c e de C o n s e n s u s en M ~ d e c i n e d ' U r g e n c e -

Tableau

527

-

Id

Analyse des s~ries comparatives

Auteur

M~thode R0vision

CNO

Instabilit4 subjective

Fonctionnel m~me niveau

Stabilit4

objective

Evans, 1984

Clinique Rx dynam.

chir. : 6 hypo-esth~sies 1 embolie pulm. 1 algodystrophie pl~.tre : 1 phl6bite

chir. : 35 % pl&tre : 17 %

chir. : 78 % pl&tre : 89 %

chir. : 98 % pl~.tre : 98 %

Korkala, 1987

clinique Rx dynarn. (varus-TA)

chir. : 3 phl4bites pltitre : 2 phl~bites

chir. : 9 % pl&tre : 32 % fonct, : 53 % signif.

chir. : 88 % plftre : 85 % fonct. : 78 % n.s.

varus < 10 ° chir. : 89 % plftre : 88 % fonct. : 70 % n.s.

Klein, 1988

clinique Rx dynaml

chir. : 19 % dysesth4sies

chir. : 4 % plftre : 10 % n.s.

score fonct. chir. : 39•60 pl&tre : 37/60 n.s.

varus Rx chir. : 12 ° plftre : 10 ° n.s.

MollerLarsen, 1988

questionnaire Rx dynarn.

chir. : 25 % pl~tre : 24 % fonct. : 14 %

sport chir. : 56 % pl&tre : 65 % fonct. : 82 %

varus Rx chir. : 5 ° pl&tre : 5 ° fonct. : 5 °

Rijke, 1988

Rx dynam. (varus tiroir ant.)

Sommer, 1989

clinique Rx dynam. (varus tiroir ant.)

Zwipp, 1991

clinique Rx dynarn. (varus tiroir ant.)

--

chir. '. 0 % fonct. : 0 %

chir. : 6 dysesth~sies 2 n~croses super[.

3 mois A-B (chir.) stabilit~ > 24 mois A#B#C#D

Klein, 1993

questionnaire

--

chir. : 37 % pl&tre : 49 % fonct. : 50 %

ment suffisant pour le justifier dans les entorses graves de la eheville. En effet, il n'y a pas eu de corr41ation nette [24, 56] entre ce crithre et la survenue d'une instabilit4 ou de sympt6mes r6siduels. L'instabilit4 fonctionnelle est vraisemblablement multifactorielle : laxit4 objective, d4ficit proprioceptif, faiblesse des muscles p4roniers...

Comparaison des conclusions des diffdrentes dtudes (Tabl. Ib, Id) Sur les huit dtudes ayant deux groupes de traitement (chirurgical / pldtre) Quatre ont conclu ~ l'absence de diff4rence, Clark [47] r4servant la chirurgie aux sujets jeunes ou ayant un varus de plus de 15 °, Vichard [52] aux sujets

pl&tre > (plgtre conseill4)

chir. > (< 40 ans: chir. > 40 ans: strapping)

chir.

# pl&tre

chir. # pl~tre # fonct. (strapping conseill4)

chir. : 77 % fonct. : 17 %

chir. > (chir. pour sportifs)

varus Rx chir. : 6 ° gain = 9 ° fonct. : 6 ° gain = 14 °

chir. # fonct. (strapping conseill4)

excellent A:76% B:89%

varus Rx < 5 ° A: 68% B:64%

C: 7 6 % D:79% n.s.

C: 7 2 % D:61%

chir. : 80 % pl~.tre : 46 % fonct. : 80 %

Conclusion Indications

chir. (+ pl&tre) # pl~.tre # fonct. (fonctionnel conseill6)

ri.s. chir. et fonct. > pl&tre

hyperlaxes ou ayant des ant6c6dents d'entorse et Niederman [53] conseillant le pl~tre. Trois autres 6tudes ont conclu ~ la sup4riorit6 de la chirurgie, Duquennoy [35] proposant de la r4server aux sujets jeunes et sportifs, Prins [20] la recommandant syst4matiquement. Evans [56] a conclu ~ la sup4riorit4 de l'immobilisation pl~tr6e isol6e.

Sur les neuf dtudes incluant un groupe traitd fonctionnellement Moller-Larsen [55], Sommer [29] et Zwipp [27] ont conclu ~ l'absence de diff4rence et ont recommand6 de traiter les entorses graves fonctionnellement. Brostr6m [22], Gronmark [23] et Korkala [50] ont conclu ~ la sup~riorit4 de la chirurgie ; mais ils ont R$an. Urg., 1995, 4 (4 ter), 520-530

-

528 -

V ° C o n f 6 r e n c e d e C o n s e n s u s en M ~ d e c i n e d ' U r g e n c e

recommand6 de r6server le traitement chirurgical aux sujets jeunes, et de traiter les autres fonctionnellement. Rijke [48] a conclu a la sup6riorit6 de la chirurgie sur le traitement fonctionnel, avec une population exclusivement de sportifs. Klein [51] a conclu ~ la sup6riorit4 de la chirurgie et du traitemerit fonctionnel (sans choisir entre les deux) sur l'immobilisation pl~tr6e, avec une population de sportifs professionnels. Freeman [46] a conclu ~ la sup6riorit6 du traitement fonctionnel tout en reconnaissant une meilleure stabilit6 objective avec le traitement chirurgical.

•

Cas particuliers

Si les entorses externes de la cheville repr6sentent la majorit6 des entorses de cheville, il existe 4galement des entorses isolSes du ligament lat6ral interne et des entorses chez l'enfant. Peu de publications ayant trait6 de ces cas particuliers, aucune conclusion consensuelle sur leur traitement n'a pu 6tre d6gag6e.

Entorses de I'enfant Les entorses graves de la cheville sont exceptionnelles avant l'fige de 12 ans, les d6collements 6piphysaires (diagnostic diff6rentiel) 6tant plus fr6quents. Pour Chaumien [58] qui en a rapport4 19 observations (18 trait6es chirurgicalement, 1 orthop6diquement), il faut rechercher par des radiographies dynamiques un baillement anormal et un fragment osseux d6tach6 de la pointe du p4ron4 .; cette 16sion p6jorarive doit conduire vers un traitement chirurgical (suture avec r4insertion osseuse si besoin).

Entorses du ligament latdral interne (LLI) Le terme d'entorse de la cheville 6voque l'atteinte du ligament lat6ral externe, pourtant les 16sions iso16es du ligament lat6ral interne existent, m6me si elles sont le plus souvent m4connues dans la litt4rature. Staples [59] 6tudiant 110 16sions du LLI n'en avait que 10 sans fracture associ4e (mallSole externe), Brostr6m [22] sur une s6rie de 281 entorses graves en trouvait 8 (soit 3 p. 100) et Hautier [60] sur 111 entorses de cheville en avait 8 (soit 7 p. 100) dont 3 graves. Raguet [61] rapportait 10 entorses isol4es du LLI chez le sportif. Ces deux derniers auteurs ont insist6 sur la n6cessit6 de faire des radiographies dynamiques (valgus forc6 sous anesth6sie) pour objectiver la gravit6 d'une entorse du ligament latfral interne. Par ailleurs, il faut rechercher sur les radiographies simples (face en rotation interne de 20 ° et profil) un arrachement osseux au niveau de la pointe de la mall6ole interne, une fracture ost6ochondrale (bord interne de l'astraR~an. Urg., 1995, 4 (4 ter), 520-530

gale) ou un diastasis astragalo-mall6olaire interne traduisant une incarc6ration du ligament lat6ral interne. Pour eux, le traitement de ces entorses est essentiellement conservateur par immobilisation pl~tr4e six semaines suivie de r44ducation ; cependant, la chirurgie est n6cessaire en cas d'arrachement osseux, de fracture ost6ochondrale ou d'incarcfration du ligament lat6ral interne. •

Discussion

- conclusions

La r6paration primaire par suture des lfisions ligamentaires graves de la cheville est plus cofiteuse (journ6es d'hospitalisation, dur6e d'incapacit6 de travail et sportive) et entraine plus de complications que le traitement conservateur. La valeur respective des traitements chirurgicaux et orthopSdiques est difficile 5 analyser 5 travers les sSries rStrospectives de la litt6rature car elles sont inhomog6nes (patients 6rant pr4sSlectionnSs en fonction de leur fige, de leur activit4 ou de la gravit6 de l'entorse) et de plus leurs rSsultats sont globalement bons quel que soit le traitement. La r4ponse aurait du 6tre apportSe par les s4ries comparatives. Sur 12 4tudes randomis4es, six ont conclu gt l'absence de diff6rence entre le traitement chirurgical et conservateur, quatre fi la supSriorit4 de la chirurgie, une ~ la supfrioritfi de l'immobilisation pl~tr6e, une ~tla sup6riorit4 du traitement fonctionnel. Les avis sont donc partag4s entre la sup4riorit6 du traitement chirurgical et l'6quivalence des traitements chirurgicaux et conservateurs. Mais ces 6tudes comportent certains biais ou des points de faiblesse : seulement trois 6tudes [27, 29, 46] ont exclu les patients ayant des ant4c4dents d'entorse de la cheville, deux 6tudes [22, 53] n'ont pas eu de radiographies dynamiques lors de la r6vision et enfin, toutes ont un recul inf6rieur ~ quatre ans, ce qui est insuffisant pour mettre en 6vidence d'6ventuelles 14sions d6gfnSratives articulaires. De plus, le r6sultat global est difficile ~ 6valuer car il n'existe par de corr61ation nette entre la stabilit6 m6canique objective (but que se fixe initialement tout traitement) et la stabilit6 subjective (qui conditionne en grande partie le r4sultat fonctionnel). Seules, deux s6ries r6trospectives ont compar6 les traitements chirurgicaux et conservateurs chez le sportif ; l'un a conclu gila sup6riorit6 de la chirurgie [48], l'autre [51] ~ l'absence de diff6rence entre traitement chirurgical et traitement fonctionnel. Enfin, le traitement chirurgical a pratiquement toujours 4t6 suivi d'une immobilisation pl~tr6e ce qui est p6nalisant en terme de d61ai de r6cup6ration. Au vu des donnfes exp6rimentales sur le remodelage collag6nique et des r6sultats du traitement fonctionnel par attelle pneumatique, il serait sans doute n4cessaire d'6tudier les r6sultats de la chirurgie sui-

Ve C o n f e r e n c e d e C o n s e n s u s on M # d e c i n e d ' U r g e n c e -

vie d'une mobilisation prficoce sous couvert d'une attelle pneumatique. Seul Zwipp [27] a analys6 cette modalit6 th~rapeutique dans une 6tude randomis6e ; elle semblait ~tre la meilleure sur le plan fonctionnel m~me si les diff6rences n'6taient pas significatives. En conclusion, la place du traitement chirurgical dans les entorses graves de la cheville reste encore discut6e. I1 existe cependant des indications de n6cessit6 (avulsions osseuses, fractures ost6ochondrales) et des indications habituelles, sans preuve indiscutable de la supfrioritfi de la chirurgie, (laxit~ majeure chez des sportifs de haut niveau).

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