Enquête multicentrique sur la prise en charge initiale des entorses de la cheville au sein des services accueil-urgences

COMMUNICATIONS DES EXPERTS

E N Q U E T E M U L T I C E N T R I Q U E S U R LA P R I S E E N C H A R G E I N I T I A L E D E S E N T O R S E S D E LA C H E V I L L E A U S E I N IES S E R V I C E S A C C U E I L - U R G E N C E S 'REE N. BOULET, N. SIMON

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Introduction

L'entorse de la cheville (EC) est une pathologie tr~s fr6quente, repr4sentant environ un tiers des traumatismes qui se pr4sentent dans un service-accueil urgences (SAU), soit prhs de 6 000 entorses par jour en France avec un cofit important 6valu6 aux EtatsUnis ~ 2 milliards de dollars par an [1]. I1 n'existe pas de consensus sur cette pathologie et la prise en charge d6pend des origines m4dicales de chaque m4decin, ce qui explique la grande disparit4 des traitements initiaux et du suivi [2]. I1 est apparu opportun d'essayer de codifier cette prise en charge initiale, sachant que les SAU se , s4niorisent >>de plus en plus.

Les r4sultats ont 6t4 collig4s et analys4s afin d'introduire la conf6rence de consensus. Les tests statistiques classiques ont 6t4 utilis6s.

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Resultats comment6s

Rdsultats . fiche centre.

Les r6sultats ont 6t6 analys6s par question avec un commentaire bref. ,, Q u i voit le p a t i e n t en p r e m i e r ? ,,

La majorit4 des patients sont vus soit par l'interne du SAU soit par le senior (9 centres sur 11). L ' e x t e r n e et l'interne de chirurgie n'interviennent que dans deux centres. , Faites-vous des radios s y s t ~ m a t i q u e m e n t ? ,,

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M6thode

Pour dresser un 6tat des lieux, une enqu~te multicentrique a 6t6 effectu6e dans 11 centres : Genhve, Annonay, Roanne, Lyon Sud, Lyon, St-Joseph, Poissy, Dijon, Nancy, Nantes, Grenoble Bourg. L'enqu~te s'est d6roul6e pendant quatre mois suivant les centres au moyen d'une f i c h e , centre >>r6sumant l'attitude pratique face a une EC et 30 <> correspondant ~ 30 patients cons6cutifs pr6sentant une EC. Le crithre d'inclusion 4tait route EC (premier 6pisode ou r6cidive) chez un patient d'~ge sup4rieur ou 4gal ~ 15 ans. Ont 4t4 exclus les polytraumatis4s, les patients prfsentant des troubles de la conscience ne pouvant pas r6pondre aux questionnaires.

Service d'AccueiI-Urgences, Centre Hospitalier Intercommunal, 10, rue du Champ Gaillard, 78303 Poissy cedex.

Huit centres sur 11 le font. ,, Quels types de clich6s demandez-vous p o u r une E C ? ,

L'ensemble des centres effectue le clich4 de face en rotation nentre et le clich6 de profil ; seulement trois centres effectuent en plus le clich4 de face en rotation interne et le d4roul4 du pied. Les clich6s forc6s ne sont effectu4s en urgence que par deux centres s'il s'agit d'une EC grave, mais les crit~res cliniques ne sont pas bien d6finis dans ces deux centres. Aucun centre ne demande d'autres investigations supp14mentaires type arthrographie par exemple. , Classifiez-vous I ' E C en urgence et s u r quels crit~res ? ,,

Huit centres stir 11 effectuent tree classification en urgence ~t chaque fois sur des crit~res cliniques non syst4matiquement pr4cis4s, trois de ces centres y ajoutent des crithres radiologiques comme la pr& sence d'un arrachement osseux.

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Ve Confbrence

de Consensus en Mbdecine

,, Quels types de contention posez-vous ? ,, Les r4sultats sont les suivants : -- botte plfitr~e ou attelle post~rieure 9 ~ strapping. 7 -- bandage compressif 4 pansement alcoolis~ 2 attelle Aircast ® 1 -

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centres centres centres centres centre

,, A qui adressez-vous le patient secondairernent et combien de jours apr~s le traumatisrne ? . L'ensemble des centres adresse le patient soit l'interne de chirurgie soit au senior du SAU comp~tent en traumatologie. Sept centres convoquent les patients entre le 2 e et le 4 e jour, deux centres au 8 e jour et deux centres au 15 e jour. ,, Possddez-vous un gypsothdrapeute dans le SA U ? ,, Seulement cinq centres ont rfipondu oui. , Quels conseils et quelles thdrapeutiques donnez-vous au patient ? , La majorit6 des centres (9 sur 11) prescrivent des antalgiques, des AINS, des cannes anglaises, des anticoagulants si une botte pl~trfie est pos6e et autorisent la marche si possible d~s le premier jour. Une minoritfi de centres propose l'application de glace et seulement la moitifi des centres indique au patient qu'il est pr6ffirable de sur~lever le m e m b r e inf~rieur d~s que possible. ,, Avez-vous un protocole dcrit dans le service sur la prise en charge des E C ? ,, Seulement 3 centres sur 11 en poss~dent un. Rdsultats . fiches patients ,,

Trois cent trente patients ont 6t4 inclus dans cette enqu~te.

Sexe 186 hommes (56 %) et 144 f e m m e s (44 %). Age 15-19 ans 104 (32 %) 20-29 ans 108 (33 %) 30-39 ans 44 (13 %) 40-49 ans 35 (11%) 50-59 ans 19 (6 %) 60-69 ans 16 (5 %) -- 70-79 ans 1 80-89 ans 3 La majorit~ des EC touche une population jeune (80 % des patients ont entre 15 et 40 ans). -

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Profession des patients scolaire ou ~tudiant -- ouvrier sans profession ou ch6meur administratif -- cadre -

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144 67 37 26 21

(44 %) (20 %) (11%) (8 %) (6 %)

d'Urgence

retrait6 -- commerqant non pr6cis~e

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19 11 5

(6 %) (3 %) (2 %)

PrerniOre E C ou rdcidive -- 210 EC sont des premiers 5pisodes (64 °70). -- 120 EC sont des rScidives (36 °70). A quelle heure ont dtd rues les E C au sein du SA -- moins de 6 heures : 176 (53 -- 6 ~ 1 2 h e u r e s : 34 (10 12~24heures: 71 (22 plus de 24 heures : 49 (15 La moiti~ des patients se pr6sentent moins 6 heures apr~s le traumatisme. -

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U? °7o) %) %) %) de

Accident de sport 173 EC sont survenues lots de la pratique du sport soit 52 %. Signes initiaux retrouvds presence d'un (ed~me 217 douleur mall~ole 186 marche impossible imm6diatement 149 pr6sence d'un h~matome 141 claquement ressenti 136 -- marche impossible dans le SAU 90 douleur base 5 e m6tatarsien 37 malaise 22

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(66 %) (56 %) (45 %) (43 5 ) (41%) (27 %) (11%) (7 %)

Radiographies dernanddes -- radio d'embl~e 49 (15 %) radio standards 313 (95 %) -- varus forc~ 29 (9 %) tiroir antfiro-post~rieur 24 (7 %) L a tr~s grande majorit6 des patients a eu un bilan radiologique initial surtout compos~ du clich6 de face et du clich~ de profil. -

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Qui volt le patient dans le S A U ? -- interne du SAU 148 (45 %) -- senior SAU 146 (44 %) interne de chirurgie 58 (18 %) chirurgien senior 15 (5 %) Le total d~passe 100 % car une EC a pu 6tre vue par plusieurs m6decins mais pros de 80 % des EC sont vues et trait6es initialement par un mfidecin des urgences [3]. Gravitd de I'EC au premier jour entorse bfinigne 211 (64 %) entorse grave 119 (36 %) -

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CritOres retenus clans I'EC grave (sur 119 E C graves) -- ced~me 74 (62 %) douleur 69 (58 %) -- prfisence d'un h~matome 63 (53 %) marche impossible 59 (50 %) -- craquement 53 (45 %) violence du traumatisme 27 (23 °7o) Les crit~res de gravit4 ne semblent pas pertinents car aucun d'entre eux ne r e p r f s e n t e plus de -

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Ve ConfOrence de C o n s e n s u s en M O d e c i n e d ' U r g e n c e - 505 -

60 p. 100 dans le cas d'une EC grave ; m~me en associant les crit~res entre eux, on ne d~passe pas les 70 p. 100 [4].

Contentions initiales posdes 29 patients ont eu de la g!ace soit 9 p. 100, thSrapeutique peu utilis~e finalement compte-tenu de l'organisation d'un SAU [5, 6]. -- 20 patients ont requ comme conseil de surfilever le m e m b r e inf~rieur soit 6 %, d'of~ l'int~ret de remettre au patient une fiche conseil. • botte pl~trfie 122 (37 %) • bande compressive 91 (28 %) • <
50 patients pr~sentaient des lfisions associ~es soit 15 p. 100. Des entorses de la sous-astragalienne ou de l'avantpied ont ~t~ le plus souvent retrouv~es.

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Cannes anglaises -

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213 prescriptions soit 65 p. 100. 21 fournies soit 6 p. 100.

ArrOt de travail 144 patients sont des ~coliers ou des ~udiants patients sont sans profession ou au chSmage 19 patients sont retrait~s Donc la population active repr~sente 130 patients. 103 arr~ts de travail ont ~t~ d5livr~s soit 79 p. 100. Le nombre de jour n'a pas ~t5 prficisfi. -

Ldsions assocides

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3

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Qui revolt le patient ? - interne de chirurgie -- senior des urgences m~decin traitant -

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173 93 64

(52 °70) (28 %) (20 %)

Commentaires

La moiti~ des patients vus se prfisentent dans les 6 heures suivant le traumatisme. L'oed~me, la douleur mallfiolaire, la marche impossible, l'h~matome et le claquement sont des signes retrouvfis une lois sur deux en moyenne, mais non sp~cifique par rapport ~ la gravit~ estim~e. Les radiographies standards sont quasiment effectu~es syst~matiquement alors que des protocoles de demande de radiographies en urgence se dfiveloppent [10]. Les clichfis forces sont rarement r~alis~s (8 p. 100). Les signes de gravit~ retenus pour classer initialement I'EC grave sont peu sp~cifiques et peu sensibles (4 peine 50 p. 100). Les mfithodes de contention sont tr~s variables et vont du simple pansement alcoolis~ ~ la botte plfttrfie avec prescription anticoagulant que I'EC soit bfinigue ou grave. Les arr~ts de travail sont tr~s frequents dans la population active, surtout si la contention initiale est une botte plfitr~e.

Prescriptions mddicamenteuses antalgiques 165 (50 %) -- AINS 126 (38 %) anticoagulant 56 (17 %) anti-ced~mateux 30 (9 %) L'utilisation d'AINS en urgence ne semble p a s s e justifier dans le cadre de I'EC par rapport a la prescription d'antalgique [7]. -

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Chirurgie en urgence Quatre patients ont fit~ operas (3 hommes et i femme). Deux premieres EC et 2 rficidives. Aucun ne pratique le sport de mani~re assidue. Age (16, 44, 44 et 46 ans). Le faible nombre de patients opfir~s s'explique par l'attitude actuelle des chirurgiens qui op~rent de plus en plus r a r e m e n t en urgence saul dans le cas particulier de I'EC grave chez le sportif de haut niveau, ce qui n'fitait pas le cas de ces quatre patients

[8, 91.

Conclusion

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Plusieurs questions se posent [11] -- Patient sportif ou non : m~me attitude th~rapeutique ? Quels signes de gravitfi peut-on retenir initialement pour fivaluer la gravit~ du traumatisme ? Faut-il attendre l'Svaluation faite entre 2 et 4 jours aprSs le traumatisme pour classifier I'EC ? [3] -- Trois catSgories : EC b~nigne -- EC moyenne -- EC grave Quels signes cliniques ou radiologiques orienteront plus vers telle cat~gorie d~s le premier jour ou lors de la deuxi~me visite 2 ~ 4 jours apr~s le traumatisme ? [4] -- Quand pratiquer les radiographies et quels cliches faire ? [10] -

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V o C o n f G r e n c e d e C o n s e n s u s en M ~ d e c i n e d ' U r g e n c e

- - Q u e l s types de contention mettre initialement ? -- Quels conseils prodiguer au patient ? -- Quels mfidicaments associer fi la contention ? -- CoOt du traitement de I'EC (contention, arr~t de travail, suivi mfidical, r66ducation) ? -- Int~r~t d'un protocole commun (traitement initial et suivi selon la gravit6) ? Cette enqu6te permet d'introduire la conf6rence de consensus qui devra prendre en compte l'impact de cette pathologie par sa frfiquence et le coot socio~conomique qui en d~coule [1].

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RGan. Urg., 1995, 4 (4 ter), 503-506

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