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S1 par voie trans-sacrée
© Masson, Paris, 2005
Neurochirurgie, 2005, 51, n° 6, 584-590
Article original
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES HERNIES DISCALES EXTRAFORAMINALES L5/S1 PAR VOIE TRANS-SACRÉE S. FUENTES, PH. MÉTELLUS, T. ADETCHESSI, H. DUFOUR, F. GRISOLI Service de Neurochirurgie, CHRU de La Timone-Adulte, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille Cedex 5.
SUMMARY: Transsacral approach to lumbosacral extraforaminal disc herniations
S. FUENTES, Ph. MÉTELLUS, FOUR (Neurochirurgie, 2005,
T. ADETCHESSI, H. DU51, 584-590).
Introduction. — The lateral approach is classically used for surgical treatment of extraforminal disc herniations (EDH). However, its use at the level of the L5-S1 space can require more or less extensive resection of the facet joint. This study reports our experience in the treatment of L5-S1 EDH using the transsacral approach described by Muller and Reulen in 1998. Material and methods. — From February 2002 to October 2004, 12 patients presenting EDH at the L5-S1 level underwent treatment using the transsacral approach. There were 8 men and 4 women. Mean age was 55 years (range: 36 to 75 years). All patients presented lumbalgia and L5radiculalgia. Only one patient had dysesthesia. Five patients presented motor deficits and 3 presented sensory deficits. Surgical treatment was proposed after failure of medical treatment and two L5 corticoids infiltrations. Results. — All patients were re-examined two months after the procedure. Mean follow-up was 15 months. Complete resolution of radiculalgia with no paresthesia was achieved in all patients. Patients presenting preoperative motor deficit recovered fully after treatment. All patients resumed normal activity. Conclusion. — The transsacral approach is a valid alternative to the lateral approach for treatment of L5-S1 EDH. The amount of operative exposure achieved using this technique is sufficient to avoid joint injury that can result in chronic postoperative lumbalgia. Another advantage is that excision of the protruding disc fragment can be achieved without mobilization of the nerve root or dorsal root ganglion, thus avoiding postoperative dysesthesia. Key-words: extraforaminal disc herniation, lumbar disc, surgical approach, transsacral.
Article reçu le 2 janvier 2005. Accepté le 1er juillet 2005. Tirés à part : S. FUENTES, à l’adresse ci-dessus. e-mail : [email protected]
RÉSUMÉ Introduction. — Les hernies discales extraforaminales (HDE) sont classiquement abordées par voie extraisthmique. Cette voie d’abord est plus difficile au niveau de l’espace L5-S1 obligeant à une résection plus ou moins étendue du massif articulaire. Nous rapportons notre expérience de l’abord trans-sacré des HDE L5-S1 décrite par Muller et Reulen en 1998. Matériel et méthodes. — De février 2002 à octobre 2004, 12 patients présentant une HDE à l’étage L5S1 ont été opérés par cette technique. Huit patients étaient des hommes. L’âge moyen était de 55 ans (extrêmes : 36-75 ans). Tous les patients opérés avaient une lomboradiculalgie L5. Un seul patient présentait des dysesthésies. Cinq patients souffraient d’un déficit moteur, trois d’un déficit sensitif. L’intervention a été proposée après échec du traitement médical et de deux infiltrations L5. Résultats. — Tous les patients ont été revus deux mois après l’intervention. Le recul moyen est de 15 mois. La disparition complète de la lomboradiculalgie, sans paresthésie, a été obtenue chez tous les patients. Ceux ayant un déficit moteur en pré-opératoire l’ont tous récupéré en post-opératoire. Tous les patients ont repris leurs activités antérieure. Conclusion. — L’abord trans-sacré est une alternative à l’abord latéral extra-isthmique dans les HDE à l’étage L5-S1. La fenêtre opératoire obtenue par cette technique est suffisante pour éviter tout traumatisme articulaire source de lombalgies chroniques post-chirurgicales. En outre, l’ablation du fragment discal énuclée est obtenue sans mobilisation de la racine et du ganglion spinal permettant d’éviter les dysesthésies post-opératoires.
Vol. 51, n° 6, 2005
CHIRURGIE DES HERNIES DISCALES L5/S1 PAR VOIE TRANS-SACRÉE
Les hernies discales extraforaminales (HDE) représentent 7 à 12 % des hernies discales lombaires [1, 3, 4, 10, 20, 23]. Vingt pour cent des HDE se situent à l’étage L5-S1 [3]. Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites pour aborder les HDE à tous les étages lombaires [1-3, 5, 6, 9, 12, 13, 1518, 21, 22, 24, 25]. Quelle que soit la technique utilisée, les particularités anatomiques de l’étage L5S1 [19] la rendent difficile. La fenêtre opératoire obtenue est souvent étroite et impose de s’agrandir aux dépens du processus articulaire L5-S1, voire de réaliser parfois une arthrectomie totale. Ce traumatisme articulaire opératoire est incriminé dans les lombalgies post-opératoires chroniques et peut, dans certains cas, être à l’origine d’une instabilité. De plus, l’exérèse de la hernie et la discectomie ne sont pas aisées et comportent une manipulation importante de la racine et du ganglion spinal pouvant être à l’origine de dysesthésies post-opératoires invalidantes. La voie d’abord trans-sacrée décrite par Adolf Müller et Hans-Jürgen Reulen en 1998 [14] apparaît alors comme une alternative permettant de pallier les inconvénients des autres techniques opératoires à l’étage L5-S1. Elle permet un accès direct à la
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hernie et à l’espace extraforaminal, tout en préservant l’articulaire. Nous rapportons dans la présente étude notre expérience et nos résultats à propos de cette technique. PATIENTS ET MÉTHODES De février 2002 à octobre 2004, 12 patients ont été opérés pour HDE à l’étage L5-S1, par un abord transsacré. Huit patients étaient de sexe masculin. L’âge moyen était de 55 ans (extrêmes : 36-75 ans). Il s’agit d’une étude prospective dont le critère d’inclusion était la présence d’une radiculalgie L5 entraînée par une hernie discale L5-S1 extraforaminale. Les sténoses foraminales ou les hernies discales calcifiées n’ont pas été retenues. Pour chaque patient, nous avons réalisé une évaluation clinique pré- et post-opératoire portant sur la lombalgie, la radiculalgie, le déficit sensitif, le déficit moteur et les dysesthésies. L’évaluation clinique postopératoire a été réalisée immédiatement après l’intervention, puis à 2 mois et à 1 an. Le recul moyen était de 15 mois. Tous les patients ont eu une tomodensitométrie ou une IRM lombaire (figure 1). Les patients inclus
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FIG. 1. — Images pré-opératoires : a) tomodensitométrie, b) IRM séquence T2. Hernie discale extraforaminale gauche. FIG. 1. — Preoperative a) CT-scan, b) MRI T2-weighted. Left L5-S1 extraforaminal disc herniation.
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n’avaient pas d’antécédents de chirurgie discale à l’étage L5-S1. L’indication chirurgicale a été portée après échec du traitement médical ou devant la présence d’un déficit radiculaire. Avant l’intervention, tous les patients avaient une radiculalgie de topographie L5. Cinq patients avaient une lombalgie, 5 patients un déficit moteur, et 3 patients un déficit sensitif. Un seul patient avait des dysesthésies.
ANATOMIE CHIRURGICALE DE L’ESPACE EXTRAFORAMINAL
L5-S1
L’espace extraforaminal L5-S1 est limité par des structures osseuses (figure 2) : — médialement, par l’isthme de L5 et le massif articulaire L5-S1 ; à cet étage plus qu’aux étages lombaires sus-jacents, l’isthme est très étendu latéralement, jusqu’à 28 mm de la ligne médiane ; le massif articulaire L5-S1 est étendue latéralement et vers le haut, recouvrant l’espace discal ; — latéralement, par la crête iliaque ; — en haut, par le bord inférieur du pédicule de L5 et le processus transverse de L5 qui a une implantation plus basse qu’aux étages sus-jacents ; — en bas, par le processus costiforme du sacrum qui peut avoir une direction oblique en haut et latéralement. La conséquence est l’étroitesse de l’espace entre le processus transverse de L5 et le processus costiforme du sacrum, qui correspond à l’espace intertransversaire aux étages lombaires sus-jacents. Dans certaines variétés anatomiques, cet espace est presque inexistant. Dans ces conditions, un abord latéral extra-isthmique ne peut pas être réalisé sans arthrectomie plus ou moins étendue. L’espace extraforaminal est limité également par des structures ligamentaires (ligament ilio-lombaire) qui sont d’importants repères anatomiques pour la voie trans-sacrée.
Il contient la racine L5 entourée de graisse épidurale (figure 3), le rameau articulaire de L5 et l’artère radiculaire, branche de l’artère lombaire postérieure. Dans 20 % des cas, le ganglion spinal est retrouvé dans l’espace extraforaminal : il est foraminal dans 60 % des cas (figure 4) et pré-foraminal dans 20 % des cas. Au vu de ces aspects anatomiques, l’accès direct à une HDE à l’étage L5-S1 susceptible d’offrir une fenêtre opératoire suffisante, tout en épargnant l’articulaire et en mobilisant très peu la racine L5, est la voie trans-sacrée.
TECHNIQUE
CHIRURGICALE
L’intervention est conduite sous anesthésie générale. L’installation du patient est la même que pour une hernie discale lombaire habituelle. Un repérage scopique de l’espace L5-S1 est recommandé en fonction de l’expérience de l’opérateur. L’abord trans-sacré est mené à travers une incision cutanée horizontale, latéralisée du côté de la hernie et centrée sur l’espace discal L5-S1. Les étapes suivantes sont ensuite effectuées : — ouverture et dissection du fascia dorso-lombaire qui est récliné vers la crête iliaque ; — dissection et réclinaison des muscles paravertébraux vers la ligne médiane ; — ablation du processus costiforme du sacrum par fraisage débuté près de l’apophyse articulaire et agrandi latéralement, tout en respectant en avant un fin manchon cortical qui sera enlevé à l’aide d’un rongeur ou d’une curette ; — ablation du ligament lombo-sacré dorsal. Le fragment discal énucléé et qui refoule la racine en haut et latéralement peut être disséqué et enlevé. Le foramen intervertébral peut être exploré à l’aide d’un crochet et une discectomie peut être réalisée (figure 5).
FIG. 2. — Vue postérieure de la charnière lombo-sacrée. FIG. 2. — Dorsal view of L5 and sacrum (bone specimen).
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FIG. 3. — IRM. Coupe coronale T1, visualisant la racine L5 dans l’espace extraforaminal au contact du disque L5-S1. FIG. 3. — Coronal MRI T1-weighted, showing the L5 nerve root in the extraforaminal space.
FIG. 4. — IRM. Coupe coronale T1, visualisant le ganglion de la racine L5, ainsi que la marque du fraisage de l’apophyse costiforme de S1 (ligne pointillée). FIG. 4. — Coronal MRI T1-weighted, showing the ganglion of the L5 nerve root, and bounderies of bone resection (dotted line).
À partir du fraisage, nous avons utilisé systématiquement le microscope opératoire. Cette technique peut être rendue difficile chez des patients ayant des crêtes iliaques proéminentes qui referment l’angle de vision que l’on peut avoir sur l’aileron sacrée. Dans ce cas, il est impossible d’accéder à la partie distale du foramen, et il faut alors réserver cette voie d’abord à une HDE pure.
RÉSULTATS Tous les patients de cette étude ont été opérés par la voie trans-sacrée qui a été décrite précédemment. L’ablation du fragment discal énucléé a
été obtenue pour tous les patients avec peu de manipulation radiculaire. L’ouverture du foramen intervertébral n’a pas été nécessaire parce qu’il n’existait pas de fragment intraforaminal associé. Cependant, le foramen intervertébral a été exploré de façon systématique à l’aide d’un crochet mousse. Il n’existait pas de fragment discal intracanalaire sur l’imagerie pré-opératoire et aucun abord interlamaire associé n’a été effectué. Une discectomie partielle et peu productive a été réalisée chez 6 patients (figure 6a et b). La durée moyenne d’hospitalisation était de 3 jours. La disparition de la radiculalgie a été obtenue immédiatement après l’intervention. Nous
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FIG. 5. — Vue opératoire après fraisage osseux et ablation de la hernie discale. FIG. 5. — Operative view after bone resection and removal of the extraforaminal disc herniation.
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FIG. 6. — Tomodensitométrie post-opératoire. Visualisation de l’ouverture dans le sacrum après fraisage. Reconstruction coronale (a) et 3D (b). FIG. 6. — Postoperative CT-scan. Coronal (a) and 3D (b) reconstruction. Costal process removed after surgery.
n’avons pas observé de dysesthésies post-opératoires. Les patients qui avaient un déficit moteur ou sensitif pré-opératoire ont complètement récupéré à 2 mois après l’intervention, et aucun patient ne se plaignait de lombalgie. Aucune récidive clinique n’a été observée. Tous les patients ont repris leurs activités socioprofessionnelles.
DISCUSSION Le traitement chirurgical des HDE doit répondre à quatre impératifs : enlever la hernie pour soulager la racine, pratiquer une discectomie pour éviter la récidive, respecter le processus articulaire pour prévenir la lombalgie post-opératoire, voire
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l’instabilité, éviter le traumatisme du ganglion spinal pour prévenir les dysesthésies post-opératoires. Notre série portant sur 12 patients est la deuxième plus importante après celle de 13 patients rapportée par Müller et Reulen [14], auteurs de la description initiale de cette technique. Au vu de nos résultats, comparables aux données de la littérature, la voie trans-sacrée répond à l’ensemble des impératifs du traitement chirurgical. Elle offre un accès direct sur le fragment discal énucléé, à travers des structures ostéo-ligamentaires non indispensables à la stabilité rachidienne (processus costiforme du sacrum et ligament lombo-sacré postérieur). La fenêtre opératoire est suffisante pour l’exérèse de la hernie et l’exploration du foramen intervertébral. Le processus articulaire reste intact et, contrairement aux autres techniques opératoires, aucune lombalgie chronique post-opératoire et aucune instabilité post-opératoire n’ont été rapportées par cette technique [7, 11, 14]. Par la voie trans-sacrée, le fragment discal énucléé est découvert en premier. La racine refoulée en haut et latéralement n’est visible qu’après l’exérèse de la hernie qui est obtenue avec très peu ou pas du tout de traction sur la racine. À l’inverse, les autres techniques, qu’elles soient médianes ou paramédianes, donnent un accès premier sur la racine. La fenêtre opératoire est agrandie au contact de la racine figée par la hernie et consiste en l’ablation d’une partie de l’isthme, du processus articulaire et du processus transverse. Le ganglion spinal qui est localisé dans 60 % des cas dans le foramen intervertébral [8] est exposé. De plus, l’exérèse du fragment énucléé s’obtient après rétraction de la racine. Le risque d’un traumatisme radiculaire et du ganglion spinal n’est pas négligeable [8, 11]. La fréquence des dysesthésies post-opératoires dans les séries traitées par d’autres voies d’abord manque dans la littérature. Après un abord trans-sacré, les dysesthésies post-opératoires rapportées s’observent en cas de fragment intraforaminal associé, nécessitant une ouverture du foramen intervertébral et une manipulation plus importante du ganglion spinal [14]. La voie trans-sacrée ne donne pas un accès suffisant pour une discectomie, comme lors d’un abord interlamaire. Elle permet une discectomie très partielle qui ne met pas à l’abri d’une récidive, à l’instar de toutes les techniques destinées exclusivement à l’exérèse de la hernie. Lorsqu’une extension intraforaminale ou intracanalaire est démontrée par l’imagerie, l’intervention sera complétée par un abord interlamaire [14]. Un fragment foraminal peut, cependant, être enlevé en complétant le fraisage sur le massif articulaire L5-S1, de dehors en dedans. Le risque de déstabiliser la charnière et d’entraîner des lombalgies est égal,
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alors, à une voie médiane, si ce n’est que le contrôle de la racine L 5 est plus aisé. CONCLUSION La voie d’abord trans-sacrée représente une alternative intéressante aux voies d’abord classiques dans les HDE à l’étage L5-S1. Elle présente de nombreux avantages. Sa technique est simple et reproductible. L’anatomie de l’espace extraforaminal L5-S1 est simple, et l’expérience de cette voie d’abord s’acquiert aisément. Elle permet de préserver les fonctions articulaires et évite l’instabilité et les lombalgies chroniques post-opératoires. Les dysesthésies post-opératoires sont rares et rencontrées uniquement en cas de fragment intracanalaire associé. RÉFÉRENCES [1] ABDULLAH AF, WOLBER PG, WARFIELD JR, GUNADI GK. Surgical management of extreme lateral lumbar disc herniations. Review of 138 cases. Neurosurgery 1988 ; 22 : 648-653. [2] DONALDSON WF 3RD, STAR MJ, THORNE RP. Surgical treatment for the far lateral herniated lumbar disc. Spine 1993 ; 18 : 1263-1267. [3] EPSTEIN NE. Evaluation of varied surgical approaches used in management of 170 far-lateral lumbar disc herniations. Indications and results. J Neurosurg 1995 ; 83 : 648-656. [4] FANKHAUSER H, DE TRIBOLET N. Extreme lateral lumbar disc herniation. Br J Neurosurg 1987 ; 1 : 111-129. [5] GREINER-PERTH R, BOHM H, ALLAM Y. A new technique for the treatment of lumbar far lateral disc herniation: technical note and preliminary results. Eur Spine J 2003 ; 12 : 320-324. [6] GIOIA G, MANDELLI D, CAPACCIONI B, RANDELLI F, TESSARI L. Surgical treatment of far lateral lumbar disc herniation. Identification of compressed root and discectomy by lateral approach. Spine 1999 ; 24 : 19521957. [7] HAHER TR, O’BRIEN MF, DRYER JW, NUCCI R, ZIPNIK R, LEONE DJ. The role of lumbar facet joints in spinal stability. Identification of alternative paths of loading. Spine 1994 ; 19 : 2667-2671. [8] HAMANISHI C, TANAKA S. Dorsal root ganglia in the lumbosacral region observed from the axial views of MRI. Spine 1993 ; 18 : 1753-1756. [9] JANE JA, HAWORTH CS, BROADDUS WC, LEE JH, MALIK J. A neurosurgical approach to far-lateral disc herniation: Technical note. J Neurosurg 1990 ; 72 : 143144. [10] MAROON JC, KOPITNIK TA, SCHULHOF LA, ABLA A, WILBERGER JE. Diagnosis and microsurgical approach to far-lateral disc herniation in the lumbar spine. J Neurosurg 1990 ; 72 : 378-382. [11] MARKWALDER TM, REULEN HJ. Diagnostic approach in instability and irritative state of a “lumbar motion segment” following disc surgery. Failed back surgery syndrome. Acta Neurochir 1989 ; 99 : 51-57.
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SUMMARY: Transsacral approach to lumbosacral extraforaminal disc herniations
S. FUENTES, Ph. MÉTELLUS, FOUR (Neurochirurgie, 2005,
T. ADETCHESSI, H. DU51, 584-590).
Introduction. — The lateral approach is classically used for surgical treatment of extraforminal disc herniations (EDH). However, its use at the level of the L5-S1 space can require more or less extensive resection of the facet joint. This study reports our experience in the treatment of L5-S1 EDH using the transsacral approach described by Muller and Reulen in 1998. Material and methods. — From February 2002 to October 2004, 12 patients presenting EDH at the L5-S1 level underwent treatment using the transsacral approach. There were 8 men and 4 women. Mean age was 55 years (range: 36 to 75 years). All patients presented lumbalgia and L5radiculalgia. Only one patient had dysesthesia. Five patients presented motor deficits and 3 presented sensory deficits. Surgical treatment was proposed after failure of medical treatment and two L5 corticoids infiltrations. Results. — All patients were re-examined two months after the procedure. Mean follow-up was 15 months. Complete resolution of radiculalgia with no paresthesia was achieved in all patients. Patients presenting preoperative motor deficit recovered fully after treatment. All patients resumed normal activity. Conclusion. — The transsacral approach is a valid alternative to the lateral approach for treatment of L5-S1 EDH. The amount of operative exposure achieved using this technique is sufficient to avoid joint injury that can result in chronic postoperative lumbalgia. Another advantage is that excision of the protruding disc fragment can be achieved without mobilization of the nerve root or dorsal root ganglion, thus avoiding postoperative dysesthesia. Key-words: extraforaminal disc herniation, lumbar disc, surgical approach, transsacral.
Article reçu le 2 janvier 2005. Accepté le 1er juillet 2005. Tirés à part : S. FUENTES, à l’adresse ci-dessus. e-mail : [email protected]
RÉSUMÉ Introduction. — Les hernies discales extraforaminales (HDE) sont classiquement abordées par voie extraisthmique. Cette voie d’abord est plus difficile au niveau de l’espace L5-S1 obligeant à une résection plus ou moins étendue du massif articulaire. Nous rapportons notre expérience de l’abord trans-sacré des HDE L5-S1 décrite par Muller et Reulen en 1998. Matériel et méthodes. — De février 2002 à octobre 2004, 12 patients présentant une HDE à l’étage L5S1 ont été opérés par cette technique. Huit patients étaient des hommes. L’âge moyen était de 55 ans (extrêmes : 36-75 ans). Tous les patients opérés avaient une lomboradiculalgie L5. Un seul patient présentait des dysesthésies. Cinq patients souffraient d’un déficit moteur, trois d’un déficit sensitif. L’intervention a été proposée après échec du traitement médical et de deux infiltrations L5. Résultats. — Tous les patients ont été revus deux mois après l’intervention. Le recul moyen est de 15 mois. La disparition complète de la lomboradiculalgie, sans paresthésie, a été obtenue chez tous les patients. Ceux ayant un déficit moteur en pré-opératoire l’ont tous récupéré en post-opératoire. Tous les patients ont repris leurs activités antérieure. Conclusion. — L’abord trans-sacré est une alternative à l’abord latéral extra-isthmique dans les HDE à l’étage L5-S1. La fenêtre opératoire obtenue par cette technique est suffisante pour éviter tout traumatisme articulaire source de lombalgies chroniques post-chirurgicales. En outre, l’ablation du fragment discal énuclée est obtenue sans mobilisation de la racine et du ganglion spinal permettant d’éviter les dysesthésies post-opératoires.
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CHIRURGIE DES HERNIES DISCALES L5/S1 PAR VOIE TRANS-SACRÉE
Les hernies discales extraforaminales (HDE) représentent 7 à 12 % des hernies discales lombaires [1, 3, 4, 10, 20, 23]. Vingt pour cent des HDE se situent à l’étage L5-S1 [3]. Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites pour aborder les HDE à tous les étages lombaires [1-3, 5, 6, 9, 12, 13, 1518, 21, 22, 24, 25]. Quelle que soit la technique utilisée, les particularités anatomiques de l’étage L5S1 [19] la rendent difficile. La fenêtre opératoire obtenue est souvent étroite et impose de s’agrandir aux dépens du processus articulaire L5-S1, voire de réaliser parfois une arthrectomie totale. Ce traumatisme articulaire opératoire est incriminé dans les lombalgies post-opératoires chroniques et peut, dans certains cas, être à l’origine d’une instabilité. De plus, l’exérèse de la hernie et la discectomie ne sont pas aisées et comportent une manipulation importante de la racine et du ganglion spinal pouvant être à l’origine de dysesthésies post-opératoires invalidantes. La voie d’abord trans-sacrée décrite par Adolf Müller et Hans-Jürgen Reulen en 1998 [14] apparaît alors comme une alternative permettant de pallier les inconvénients des autres techniques opératoires à l’étage L5-S1. Elle permet un accès direct à la
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hernie et à l’espace extraforaminal, tout en préservant l’articulaire. Nous rapportons dans la présente étude notre expérience et nos résultats à propos de cette technique. PATIENTS ET MÉTHODES De février 2002 à octobre 2004, 12 patients ont été opérés pour HDE à l’étage L5-S1, par un abord transsacré. Huit patients étaient de sexe masculin. L’âge moyen était de 55 ans (extrêmes : 36-75 ans). Il s’agit d’une étude prospective dont le critère d’inclusion était la présence d’une radiculalgie L5 entraînée par une hernie discale L5-S1 extraforaminale. Les sténoses foraminales ou les hernies discales calcifiées n’ont pas été retenues. Pour chaque patient, nous avons réalisé une évaluation clinique pré- et post-opératoire portant sur la lombalgie, la radiculalgie, le déficit sensitif, le déficit moteur et les dysesthésies. L’évaluation clinique postopératoire a été réalisée immédiatement après l’intervention, puis à 2 mois et à 1 an. Le recul moyen était de 15 mois. Tous les patients ont eu une tomodensitométrie ou une IRM lombaire (figure 1). Les patients inclus
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FIG. 1. — Images pré-opératoires : a) tomodensitométrie, b) IRM séquence T2. Hernie discale extraforaminale gauche. FIG. 1. — Preoperative a) CT-scan, b) MRI T2-weighted. Left L5-S1 extraforaminal disc herniation.
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n’avaient pas d’antécédents de chirurgie discale à l’étage L5-S1. L’indication chirurgicale a été portée après échec du traitement médical ou devant la présence d’un déficit radiculaire. Avant l’intervention, tous les patients avaient une radiculalgie de topographie L5. Cinq patients avaient une lombalgie, 5 patients un déficit moteur, et 3 patients un déficit sensitif. Un seul patient avait des dysesthésies.
ANATOMIE CHIRURGICALE DE L’ESPACE EXTRAFORAMINAL
L5-S1
L’espace extraforaminal L5-S1 est limité par des structures osseuses (figure 2) : — médialement, par l’isthme de L5 et le massif articulaire L5-S1 ; à cet étage plus qu’aux étages lombaires sus-jacents, l’isthme est très étendu latéralement, jusqu’à 28 mm de la ligne médiane ; le massif articulaire L5-S1 est étendue latéralement et vers le haut, recouvrant l’espace discal ; — latéralement, par la crête iliaque ; — en haut, par le bord inférieur du pédicule de L5 et le processus transverse de L5 qui a une implantation plus basse qu’aux étages sus-jacents ; — en bas, par le processus costiforme du sacrum qui peut avoir une direction oblique en haut et latéralement. La conséquence est l’étroitesse de l’espace entre le processus transverse de L5 et le processus costiforme du sacrum, qui correspond à l’espace intertransversaire aux étages lombaires sus-jacents. Dans certaines variétés anatomiques, cet espace est presque inexistant. Dans ces conditions, un abord latéral extra-isthmique ne peut pas être réalisé sans arthrectomie plus ou moins étendue. L’espace extraforaminal est limité également par des structures ligamentaires (ligament ilio-lombaire) qui sont d’importants repères anatomiques pour la voie trans-sacrée.
Il contient la racine L5 entourée de graisse épidurale (figure 3), le rameau articulaire de L5 et l’artère radiculaire, branche de l’artère lombaire postérieure. Dans 20 % des cas, le ganglion spinal est retrouvé dans l’espace extraforaminal : il est foraminal dans 60 % des cas (figure 4) et pré-foraminal dans 20 % des cas. Au vu de ces aspects anatomiques, l’accès direct à une HDE à l’étage L5-S1 susceptible d’offrir une fenêtre opératoire suffisante, tout en épargnant l’articulaire et en mobilisant très peu la racine L5, est la voie trans-sacrée.
TECHNIQUE
CHIRURGICALE
L’intervention est conduite sous anesthésie générale. L’installation du patient est la même que pour une hernie discale lombaire habituelle. Un repérage scopique de l’espace L5-S1 est recommandé en fonction de l’expérience de l’opérateur. L’abord trans-sacré est mené à travers une incision cutanée horizontale, latéralisée du côté de la hernie et centrée sur l’espace discal L5-S1. Les étapes suivantes sont ensuite effectuées : — ouverture et dissection du fascia dorso-lombaire qui est récliné vers la crête iliaque ; — dissection et réclinaison des muscles paravertébraux vers la ligne médiane ; — ablation du processus costiforme du sacrum par fraisage débuté près de l’apophyse articulaire et agrandi latéralement, tout en respectant en avant un fin manchon cortical qui sera enlevé à l’aide d’un rongeur ou d’une curette ; — ablation du ligament lombo-sacré dorsal. Le fragment discal énucléé et qui refoule la racine en haut et latéralement peut être disséqué et enlevé. Le foramen intervertébral peut être exploré à l’aide d’un crochet et une discectomie peut être réalisée (figure 5).
FIG. 2. — Vue postérieure de la charnière lombo-sacrée. FIG. 2. — Dorsal view of L5 and sacrum (bone specimen).
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FIG. 3. — IRM. Coupe coronale T1, visualisant la racine L5 dans l’espace extraforaminal au contact du disque L5-S1. FIG. 3. — Coronal MRI T1-weighted, showing the L5 nerve root in the extraforaminal space.
FIG. 4. — IRM. Coupe coronale T1, visualisant le ganglion de la racine L5, ainsi que la marque du fraisage de l’apophyse costiforme de S1 (ligne pointillée). FIG. 4. — Coronal MRI T1-weighted, showing the ganglion of the L5 nerve root, and bounderies of bone resection (dotted line).
À partir du fraisage, nous avons utilisé systématiquement le microscope opératoire. Cette technique peut être rendue difficile chez des patients ayant des crêtes iliaques proéminentes qui referment l’angle de vision que l’on peut avoir sur l’aileron sacrée. Dans ce cas, il est impossible d’accéder à la partie distale du foramen, et il faut alors réserver cette voie d’abord à une HDE pure.
RÉSULTATS Tous les patients de cette étude ont été opérés par la voie trans-sacrée qui a été décrite précédemment. L’ablation du fragment discal énucléé a
été obtenue pour tous les patients avec peu de manipulation radiculaire. L’ouverture du foramen intervertébral n’a pas été nécessaire parce qu’il n’existait pas de fragment intraforaminal associé. Cependant, le foramen intervertébral a été exploré de façon systématique à l’aide d’un crochet mousse. Il n’existait pas de fragment discal intracanalaire sur l’imagerie pré-opératoire et aucun abord interlamaire associé n’a été effectué. Une discectomie partielle et peu productive a été réalisée chez 6 patients (figure 6a et b). La durée moyenne d’hospitalisation était de 3 jours. La disparition de la radiculalgie a été obtenue immédiatement après l’intervention. Nous
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Neurochirurgie
FIG. 5. — Vue opératoire après fraisage osseux et ablation de la hernie discale. FIG. 5. — Operative view after bone resection and removal of the extraforaminal disc herniation.
a
b
FIG. 6. — Tomodensitométrie post-opératoire. Visualisation de l’ouverture dans le sacrum après fraisage. Reconstruction coronale (a) et 3D (b). FIG. 6. — Postoperative CT-scan. Coronal (a) and 3D (b) reconstruction. Costal process removed after surgery.
n’avons pas observé de dysesthésies post-opératoires. Les patients qui avaient un déficit moteur ou sensitif pré-opératoire ont complètement récupéré à 2 mois après l’intervention, et aucun patient ne se plaignait de lombalgie. Aucune récidive clinique n’a été observée. Tous les patients ont repris leurs activités socioprofessionnelles.
DISCUSSION Le traitement chirurgical des HDE doit répondre à quatre impératifs : enlever la hernie pour soulager la racine, pratiquer une discectomie pour éviter la récidive, respecter le processus articulaire pour prévenir la lombalgie post-opératoire, voire
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l’instabilité, éviter le traumatisme du ganglion spinal pour prévenir les dysesthésies post-opératoires. Notre série portant sur 12 patients est la deuxième plus importante après celle de 13 patients rapportée par Müller et Reulen [14], auteurs de la description initiale de cette technique. Au vu de nos résultats, comparables aux données de la littérature, la voie trans-sacrée répond à l’ensemble des impératifs du traitement chirurgical. Elle offre un accès direct sur le fragment discal énucléé, à travers des structures ostéo-ligamentaires non indispensables à la stabilité rachidienne (processus costiforme du sacrum et ligament lombo-sacré postérieur). La fenêtre opératoire est suffisante pour l’exérèse de la hernie et l’exploration du foramen intervertébral. Le processus articulaire reste intact et, contrairement aux autres techniques opératoires, aucune lombalgie chronique post-opératoire et aucune instabilité post-opératoire n’ont été rapportées par cette technique [7, 11, 14]. Par la voie trans-sacrée, le fragment discal énucléé est découvert en premier. La racine refoulée en haut et latéralement n’est visible qu’après l’exérèse de la hernie qui est obtenue avec très peu ou pas du tout de traction sur la racine. À l’inverse, les autres techniques, qu’elles soient médianes ou paramédianes, donnent un accès premier sur la racine. La fenêtre opératoire est agrandie au contact de la racine figée par la hernie et consiste en l’ablation d’une partie de l’isthme, du processus articulaire et du processus transverse. Le ganglion spinal qui est localisé dans 60 % des cas dans le foramen intervertébral [8] est exposé. De plus, l’exérèse du fragment énucléé s’obtient après rétraction de la racine. Le risque d’un traumatisme radiculaire et du ganglion spinal n’est pas négligeable [8, 11]. La fréquence des dysesthésies post-opératoires dans les séries traitées par d’autres voies d’abord manque dans la littérature. Après un abord trans-sacré, les dysesthésies post-opératoires rapportées s’observent en cas de fragment intraforaminal associé, nécessitant une ouverture du foramen intervertébral et une manipulation plus importante du ganglion spinal [14]. La voie trans-sacrée ne donne pas un accès suffisant pour une discectomie, comme lors d’un abord interlamaire. Elle permet une discectomie très partielle qui ne met pas à l’abri d’une récidive, à l’instar de toutes les techniques destinées exclusivement à l’exérèse de la hernie. Lorsqu’une extension intraforaminale ou intracanalaire est démontrée par l’imagerie, l’intervention sera complétée par un abord interlamaire [14]. Un fragment foraminal peut, cependant, être enlevé en complétant le fraisage sur le massif articulaire L5-S1, de dehors en dedans. Le risque de déstabiliser la charnière et d’entraîner des lombalgies est égal,
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alors, à une voie médiane, si ce n’est que le contrôle de la racine L 5 est plus aisé. CONCLUSION La voie d’abord trans-sacrée représente une alternative intéressante aux voies d’abord classiques dans les HDE à l’étage L5-S1. Elle présente de nombreux avantages. Sa technique est simple et reproductible. L’anatomie de l’espace extraforaminal L5-S1 est simple, et l’expérience de cette voie d’abord s’acquiert aisément. Elle permet de préserver les fonctions articulaires et évite l’instabilité et les lombalgies chroniques post-opératoires. Les dysesthésies post-opératoires sont rares et rencontrées uniquement en cas de fragment intracanalaire associé. RÉFÉRENCES [1] ABDULLAH AF, WOLBER PG, WARFIELD JR, GUNADI GK. Surgical management of extreme lateral lumbar disc herniations. Review of 138 cases. Neurosurgery 1988 ; 22 : 648-653. [2] DONALDSON WF 3RD, STAR MJ, THORNE RP. Surgical treatment for the far lateral herniated lumbar disc. Spine 1993 ; 18 : 1263-1267. [3] EPSTEIN NE. Evaluation of varied surgical approaches used in management of 170 far-lateral lumbar disc herniations. Indications and results. J Neurosurg 1995 ; 83 : 648-656. [4] FANKHAUSER H, DE TRIBOLET N. Extreme lateral lumbar disc herniation. Br J Neurosurg 1987 ; 1 : 111-129. [5] GREINER-PERTH R, BOHM H, ALLAM Y. A new technique for the treatment of lumbar far lateral disc herniation: technical note and preliminary results. Eur Spine J 2003 ; 12 : 320-324. [6] GIOIA G, MANDELLI D, CAPACCIONI B, RANDELLI F, TESSARI L. Surgical treatment of far lateral lumbar disc herniation. Identification of compressed root and discectomy by lateral approach. Spine 1999 ; 24 : 19521957. [7] HAHER TR, O’BRIEN MF, DRYER JW, NUCCI R, ZIPNIK R, LEONE DJ. The role of lumbar facet joints in spinal stability. Identification of alternative paths of loading. Spine 1994 ; 19 : 2667-2671. [8] HAMANISHI C, TANAKA S. Dorsal root ganglia in the lumbosacral region observed from the axial views of MRI. Spine 1993 ; 18 : 1753-1756. [9] JANE JA, HAWORTH CS, BROADDUS WC, LEE JH, MALIK J. A neurosurgical approach to far-lateral disc herniation: Technical note. J Neurosurg 1990 ; 72 : 143144. [10] MAROON JC, KOPITNIK TA, SCHULHOF LA, ABLA A, WILBERGER JE. Diagnosis and microsurgical approach to far-lateral disc herniation in the lumbar spine. J Neurosurg 1990 ; 72 : 378-382. [11] MARKWALDER TM, REULEN HJ. Diagnostic approach in instability and irritative state of a “lumbar motion segment” following disc surgery. Failed back surgery syndrome. Acta Neurochir 1989 ; 99 : 51-57.
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