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Traitement chirurgical des perforations non traumatiques uniques de l'intestin grêle : excision–suture ou résection–anastomose
Annales de chirurgie 131 (2006) 91–95 http://france.elsevier.com/direct/ANNCHI/
Article original
Traitement chirurgical des perforations non traumatiques uniques de l’intestin grêle : excision–suture ou résection–anastomose Surgical treatment of the single non traumatic perforation of small bowel: excision-suture or resection-anastomosis A. Ayite, D.E. Dosseh *, G. Katakoa, H.A. Tekou, K. James Service de chirurgie générale, centre hospitalier universitaire de Tokoin, BP 10004, Lomé, Togo Disponible sur internet le 07 décembre 2005
Résumé Objectif. – Évaluer la morbimortalité associée à l’excision–suture et à la résection–anastomose dans le traitement chirurgical des perforations non traumatiques uniques du grêle (PNTUG). Méthode. – De juillet 2002 à juin 2003, nous avons procédé à une étude randomisée en simple insu comparant l’excision–suture simple à la résection–anastomose pour PNTUG. Résultats. – Sur les 125 patients inclus, 112 ont été opérés par des chirurgiens en formation (89,6 %). La perforation siégeait sur le bord antimésentérique des dernières anses iléales avec un diamètre moyen de 0,8 cm (extrêmes 0,1 et 4 cm). Une excision–suture a été pratiquée 66 fois (52 %) dont 5 fois par un chirurgien confirmé et une résection–anastomose 59 fois (48 %) dont huit fois par un chirurgien confirmé. Cinquante-six patients ont eu des suites simples (45,2 %). La morbidité a touché 68 patients (54,8 %). Six patients sont décédés de complications générales (4,8 %). La technique opératoire n’a pas influencé la mortalité. Tous les patients décédés ont été opérés par des chirurgiens en formation, p = 0,25. Les complications étaient significativement plus fréquentes après résection–anastomoses (79,7 %) qu’après excision–suture (32,3 %). La différence était significative pour les suppurations pariétales (p = 0,01), les fistules extériorisées (p = 0,04), les chocs septiques (p = 0,05). Conclusion. – La mortalité n’était pas influencée par la technique, les suites étaient significativement plus compliquées après résection– anastomose (surtout pratiquée par des chirurgiens peu expérimentés). Nous recommandons l’excision–suture pour la réparation des PNTUG. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Objective. – To evaluate morbidity and mortality following excision-suture and resection-anastomosis for single non traumatic perforations of small bowel (SNTPB). Methods. – from July 2002 to June 2003, a simple blind randomized study comparing excision-suture with resection-anastomosis SNTPB. Results. – Of the 125 patients included, 112 were operated by surgeons on training (89.6%). The perforation sat on the antimesenteric edge of the last ileal portion with an average diameter of 0.8 cm (extreme 0.1 and 4 cm). An excision-suture was performed 66 times (52%) including 5 times by an experienced surgeon. 56 patients had simple continuations (45.2%). Morbidity concerned 68 patients (54,8%). 06 patients died of general complications (4.8%). The technique did not influence the mortality. All dead patients were operated by surgeons on training, P = 0.25. The complications were significantly more frequent after resection-anastomosis (79.7%) than after excision-suture (32.3%). The difference was significant for the parietal abscesses (P = 0,01), the exteriorized fistulas (P = 0.04), the septic shocks (P = 0.05). Conclusion. – Whereas mortality was not influenced by the technique, the postoperative course was more complicated after resection-anastomosis (performed in majority by less experienced surgeons). We recommend excision-suture to repair SNTPB. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
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Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D.E. Dosseh).
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Mots clés : Essai contrôlé randomisé ; Perforation du grêle ; Perforation typhique Keywords: Randomised controlled trial; Small bowel perforation; Typhoid perforation
1. Introduction Au Togo, les péritonites par perforation non traumatique du grêle constituent une urgence chirurgicale fréquente, elles représentent environ 40 % des cas de péritonites généralisées. Le diagnostic de perforation typhique est régulièrement porté par extension, en présence d’arguments cliniques et épidémiologiques et souvent sans confirmation bactériologique. Pour beaucoup, le traitement chirurgical en un temps est la règle quelle que soit l’importance de l’infection intra-abdominale. En effet, les difficultés de la prise en charge des patients iléostomisés ont conduit à la systématisation du traitement chirurgical en un temps avec des résultats acceptables. Pourtant, une controverse existe toujours entre les partisans de l’excision–suture et ceux qui prônent la résection–anastomose comme type de traitement chirurgical des perforations non traumatiques du grêle. Athie et al. au Mexique [1] ont une préférence pour la résection suivie d’anastomose en zone saine tandis que Mallick et al. en Guyane Française [2], Nguyen et al. au Vietnam [3] et Kouamé et al. en Côte d’Ivoire [4] ont démontré des résultats meilleurs avec l’excision–suture. Dans notre pays où les deux techniques sont appliquées indifféremment, nous avons voulu apprécier, par une étude prospective randomisée, la morbimortalité liée à chacune d’entre elle, dans le traitement chirurgical des perforations non traumatiques uniques du grêle (PNTUG).
La réanimation pré-, per- et postopératoire associée à la chirurgie était sensiblement identique quel que soit le centre : aspiration gastrique, rééquilibrage hydroélectrolytique, antibiotiques, antalgiques mineurs, macromolécules, substances vasopressives, transfusion de sang total, oxygénation. L’excision–suture consistait en une excision de la perforation et de la zone périperforative indurée suivie d’une suture transversale par un ou deux points simples ou en X sur des berges souples à l’aide de fil résorbable. La résection–anastomose se faisait après résection de part et d’autre de la perforation suivie d’anastomose en zone macroscopiquement saine. Le rétablissement de la continuité digestive se faisait au moyen de fil résorbable, par surjet ou en points séparés. Les critères de jugement de la technique furent la létalité et la morbidité. Nous avons procédé à l’analyse après trois mois de suivi. Nous avons tenu compte de facteurs tels que l’état général du patient à l’entrée (ASA III) et le délai de prise en charge thérapeutique (intervalle de temps entre le début de la symptomatologie et le traitement chirurgical) qui pourraient avoir une incidence sur les résultats. L’analyse statistique était faite à partir d’un questionnaire rempli par le chirurgien et l’anesthésiste ayant participé à l’intervention. Cent deux malades étaient nécessaires pour la validation de nos résultats. Les données ont été saisies et traitées dans un logiciel épi-info 2002. Nous avons utilisé le test de χ2 au seuil de 10 % pour l’analyse statistique. Les résultats sont présentés sous forme de valeur moyenne ± écart-type.
2. Patients et méthode 3. Résultats Sur une période de 12 mois (juillet 2002–juin 2003), nous avons procédé à une étude randomisée en simple insu pour le choix de la technique, des cas de PNTUG. Cette étude multicentrique s’est déroulée dans les centres chirurgicaux des cinq hôpitaux régionaux du pays en désignant un chirurgien responsable par centre. Tous les patients admis pour PNTUG étaient inclus dans l’étude. Nous avons exclu les cas de perforations traumatiques du grêle, les perforations non traumatiques du duodénum, les patients ayant des perforations multiples ainsi que ceux ayant des lésions préperforatives ou sphacéliques qui imposent une résection et qui auraient biaisé les résultats. De même nous avons exclu, les patients ayant une atteinte importante de leur état général (ASA IV et V) chez qui un geste simple, rapide, voire de sauvetage s’impose souvent. C’est à ventre ouvert que les PNTUG correspondant aux critères définis (soit 125 patients) étaient tirés au sort et répartis en deux groupes : excision–suture (n = 66) et résection–anastomose (n = 59). Dans chacun des groupes nous avons trois décès en postopératoire immédiat (choc septique ou hémorragique). L’analyse porte donc sur 63 patients dans le groupe excision–suture et 56 patients dans le groupe résection–anastomose (Fig. 1).
3.1. Données préopératoires Les 125 patients étaient répartis en 84 hommes et 41 femmes (sex-ratio 2,05), âgés de 19,7 ± 10,46 ans (Tableau 1). Le délai de consultation défini par le temps écoulé depuis l’apparition des premiers symptômes jusqu’à l’admission était de 19,22 ± 18,39 (1–120) jours. Tous avaient un syndrome d’irritation péritonéale. Quarante-six patients (36,8 %) étaient classés ASA I, 46 (36,8 %) étaient ASA II et 33 (26,4 %) étaient ASA III. Un seul patient était en hypothermie (36 °C) ; 115 (92 %) avaient une fièvre. Parmi 100 patients explorés, 78 (78 %) avaient une hyperleucocytose et 20 (20 %) une leucopénie. Seuls trois patients ont eu une coproculture qui s’est révélée positive deux fois à Salmonella typhi, quatre ont eu des hémocultures dont trois se sont révélées positives au même germe. Un sérodiagnostic de Widal et Felix effectué chez 69 patients était positif pour 14 d’entre eux (20,29 %). Un pneumopéritoine radiologique a été retrouvé 75 fois (62,5 %). En préopératoire, les patients ont reçu en perfusion en moyenne 2,5 l de solutés, 12 patients sur 18 (taux d’hémoglobine < 7g/dl) ont eu une transfusion. L’antibiothérapie utilisait
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Fig. 1. Tableau 1 Caractéristiques des patients
Âge moyen (ans) Délai moyen de prise en charge ASA I ASA II ASA III Chirurgien expérimenté Chirurgien en formation
3.3. Période postopératoire Excision–suture (n = 66) 19,10 19,14 22 26 18 5 61
Résection–anastomose (n = 59) 18,88 19,32 24 20 15 8 51
différentes gammes de molécules : ampicilline 86 fois, ceftriaxone 32 fois, ciprofloxacine 22 fois. Cinquante-deux patients ont eu une association de l’une ou l’autre de ces molécules à la gentamicine, 15 patients ont eu une triple antibiothérapie avec association de métronidazole. 3.2. Données peropératoires Cent douze patients ont été opérés par des chirurgiens en formation (89,6 %). Une voie d’abord médiane sus- et sousombilicale a été pratiquée 115 fois et une médiane sous-ombilicale dix fois. La péritonite était diffuse dans 120 cas (96 %) et cloisonnée dans la fosse iliaque droite dans cinq cas (4 %). La perforation siégeait sur le bord antimésentérique des dernières anses iléales avec un diamètre moyen de 0,8 cm et des extrêmes de 0,1 et 4 cm. La distance par rapport à la valvule iléocæcale était de 21,7 ± 10,27 (1–50) cm. Ses contours étaient macroscopiquement normaux chez 80 patients (64 %), épaissis chez 40 patients (32 %) et indurés chez cinq patients (4 %). La quantité du liquide d’épanchement intrapéritonéal était de 1,5 l en moyenne. Une excision–suture a été pratiquée 66 fois (52 %) dont cinq fois par un chirurgien confirmé et une résection–anastomose 59 fois (48 %) dont huit fois par un chirurgien confirmé. Après une toilette abondante de toute la cavité abdominale, un drainage passif tubulaire ou lamellaire a été mis en place systématiquement au niveau du cul-de-sac de Douglas et sortant par une contre incision dans le flanc droit.
La durée d’hospitalisation était de 21 ± 14,2 jours. Le recul moyen était de 3,5 mois. Cinquante-six patients ont eu des suites simples (45,2 %). La morbidité a touché 68 patients (54,8 %). Six patients sont décédés de complications générales (4,8 %). La technique opératoire n’a pas influencé la mortalité (p = 0,44) (Tableau 2). La survie était meilleure pour les patients ASA I, même si la différence n’était pas significative (Tableau 3). De façon non significative, tous les patients décédés ont été opérés par des chirurgiens en formation (p = 0,25). La morbidité générale dans les deux groupes est détaillée dans le Tableau 4. Les complications étaient significativement plus fréquentes avec la résection–anastomose (79,7 %) qu’avec l’excision–suture (32,3 %). La différence était significative pour les suppurations pariétales (p = 0,01), les fistules extériorisées (p = 0,04), les chocs septiques (p = 0,05). Ni la classe ASA, ni l’expérience du chirurgien, ni le délai de prise en charge n’ont influencé la morbidité. Toutefois, la survenue de péritonites postopératoires était significativement favorisée par Tableau 2 Mortalité selon la technique utilisée
Excision–suture
Nombre de malades opérés 66
Décès 3
Résection–anastomose
59
3
Total
125
6
Pourcentage (%) 4,5 5,1 4,8
Tableau 3 Mortalité selon la technique opératoire et le score ASA E* R* p
ASA I 0 0 –
ASA II 1 3 0,17
E* : excision–suture. R* : résection–anastomose.
ASA III 2 0 0,18
p 0,9527 1,2783 –
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Tableau 4 Morbidité chirurgicale Morbidité générale Suppuration pariétale Péritonite postopératoire Éviscération Fistule intestinale extériorisée Hémorragie Choc septique Total
42 (33,9 %) 8 (6,4 %) 5 (4 %) 6 (4,8 %) 4 (3,2 %) 3 (3,4 %) 68 (54,9 %)
la réalisation chez des patients ASA II d’une résection–anastomose au lieu d’une excision–suture. 4. Discussion Cette étude multicentrique a tenté de dégager une attitude chirurgicale cohérente. Dans le cas précis des PNTUG, si la technique opératoire n’a pas influencé la mortalité, les suites opératoires étaient significativement plus compliquées avec la résection anastomose. Toutefois, la diversité des centres d’étude ainsi que celle des équipes chirurgicales ont probablement influencé nos résultats. Les PNTUG sont généralement assimilées dans nos pays à des perforations d’origine typhique. L’histoire clinique est généralement celle d’une irritation péritonéale survenue au décours d’un syndrome infectieux traité souvent à tort comme un accès palustre (le paludisme étant une autre affection endémique avec des prodromes similaires). Au stade de perforation, la radiographie d’abdomen sans préparation peut montrer un pneumopéritoine et la sensibilité dans notre série était de 62,5 % ce qui est similaire aux chiffres de la littérature [4–8]. Au plan biologique, la confirmation bactériologique est rarement obtenue. Une fois le diagnostic de péritonite affirmé, l’indication opératoire passe au premier plan au détriment d’examens comme la coproculture ou l’hémoculture nécessaires pour la confirmation bactériologique. L’intérêt des examens sérologiques reste controversé [9,10]. L’étude histologique de la pièce n’est pas pratiquée car elle augmente les coûts pour des patients qui n’ont aucune prise en charge médicale. Le traitement chirurgical se fait toujours par une laparotomie médiane, généralement sus- et sous-ombilicale. Nous n’avons aucune expérience du traitement cœlioscopique pour ce genre de pathologie. La péritonite est généralement diffuse, en raison essentiellement du retard à la consultation et à la prise en charge. Dans notre série, la perforation siégeait toujours sur le bord antimésentérique des dernières anses iléales. Pour traiter la perforation, il semble que l’excision–suture (geste simple et rapide), expose moins à des complications postopératoires, à condition que le chirurgien vérifie très soigneusement l’ensemble du grêle à la recherche de zone de vitalité suspecte ou préperforative. Il est classique en effet, et bien mentionné dans la littérature africaine [4,5,9] de constater qu’une nouvelle perforation postopératoire peut survenir ailleurs que sur la zone d’excision–suture ; que ce soit une perforation à l’emportepièce ou sur une zone dont l’aspect lors de la première inter-
Excision–suture (n = 66) 16 2 1 1 1 0 21
Résection–anastomose (n = 59) 26 6 4 5 3 3 47
p 0,01 0,064 0,087 0,04 0,16 0,05
vention aurait pu laisser craindre une telle éventualité. Seule l’expérience de l’opérateur aurait permis de réaliser alors un geste adéquat et de prévenir ce risque. C’est donc rappeler que l’expérience du chirurgien est un facteur important. Si la mortalité n’était pas influencée par la technique, les suites étaient d’autant plus compliquées avec la résection–anastomose que celle-ci fut pratiquée en majorité par des chirurgiens moins expérimentés. Même si la différence n’est pas statistiquement établie, on peut penser que la réalisation de ce geste techniquement plus complexe par des chirurgiens aguerris offre plus de sécurité. Ainsi aucune fistule extériorisée ne fut observée chez les huit patients qui ont eu une résection–anastomose faite par des chirurgiens expérimentés. En revanche, cinq des six cas de fistules furent observés chez des patients opérés avec résection–anastomose par des chirurgiens en formation. La réalisation de la résection–anastomose se justifie par la volonté de réséquer le tissu intestinal périlésionnel de qualité douteuse pour une anastomose en toute sécurité. Mais pour les cas de perforations uniques, l’expérience nous montre que l’excision des bords de la perforation et de la zone adjacente indurée suffit pour garantir une suture de qualité. De plus, les aléas d’une anastomose en milieu septique sont fortement minimisés. Il serait donc judicieux de favoriser l’excision–suture surtout lorsque le geste technique échoit au chirurgien en formation. Parmi les différentes complications, les infections de paroi ont constitué la principale morbidité, en termes de fréquence. Décrites dans différentes séries [4,8], elles alourdissent la prise en charge de l’opéré et rallongent sa durée d’hospitalisation. Leur fréquence varie selon les études de 8 à 66 % [5,7,11, 12]. Dans notre série, l’infection de paroi était observée surtout avec la résection anastomose. Pourtant, la contamination pariétale est identique dans le cas de l’excision–suture. Pour réduire au mieux le risque de survenue d’une infection pariétale, des mesures locales (antiseptique, hémostase sous-cutanée parfaite, drainage pariétal, suture pariétale espacée…) doivent être évaluées. À terme, on pourrait identifier des mesures efficaces contre cette complication très fréquente dans toutes les séries. 5. Conclusion Dans le traitement chirurgical des PNTUG, la mortalité n’était pas influencée par la technique, mais les suites étaient d’autant plus compliquées avec la résection–anastomose qu’elle fut pratiquée en majorité par des chirurgiens moins expérimentés. Nous recommandons l’excision–suture surtout lorsque le geste technique est réalisé par un chirurgien peu expérimenté.
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Traitement chirurgical des perforations non traumatiques uniques de l’intestin grêle : excision–suture ou résection–anastomose Surgical treatment of the single non traumatic perforation of small bowel: excision-suture or resection-anastomosis A. Ayite, D.E. Dosseh *, G. Katakoa, H.A. Tekou, K. James Service de chirurgie générale, centre hospitalier universitaire de Tokoin, BP 10004, Lomé, Togo Disponible sur internet le 07 décembre 2005
Résumé Objectif. – Évaluer la morbimortalité associée à l’excision–suture et à la résection–anastomose dans le traitement chirurgical des perforations non traumatiques uniques du grêle (PNTUG). Méthode. – De juillet 2002 à juin 2003, nous avons procédé à une étude randomisée en simple insu comparant l’excision–suture simple à la résection–anastomose pour PNTUG. Résultats. – Sur les 125 patients inclus, 112 ont été opérés par des chirurgiens en formation (89,6 %). La perforation siégeait sur le bord antimésentérique des dernières anses iléales avec un diamètre moyen de 0,8 cm (extrêmes 0,1 et 4 cm). Une excision–suture a été pratiquée 66 fois (52 %) dont 5 fois par un chirurgien confirmé et une résection–anastomose 59 fois (48 %) dont huit fois par un chirurgien confirmé. Cinquante-six patients ont eu des suites simples (45,2 %). La morbidité a touché 68 patients (54,8 %). Six patients sont décédés de complications générales (4,8 %). La technique opératoire n’a pas influencé la mortalité. Tous les patients décédés ont été opérés par des chirurgiens en formation, p = 0,25. Les complications étaient significativement plus fréquentes après résection–anastomoses (79,7 %) qu’après excision–suture (32,3 %). La différence était significative pour les suppurations pariétales (p = 0,01), les fistules extériorisées (p = 0,04), les chocs septiques (p = 0,05). Conclusion. – La mortalité n’était pas influencée par la technique, les suites étaient significativement plus compliquées après résection– anastomose (surtout pratiquée par des chirurgiens peu expérimentés). Nous recommandons l’excision–suture pour la réparation des PNTUG. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Objective. – To evaluate morbidity and mortality following excision-suture and resection-anastomosis for single non traumatic perforations of small bowel (SNTPB). Methods. – from July 2002 to June 2003, a simple blind randomized study comparing excision-suture with resection-anastomosis SNTPB. Results. – Of the 125 patients included, 112 were operated by surgeons on training (89.6%). The perforation sat on the antimesenteric edge of the last ileal portion with an average diameter of 0.8 cm (extreme 0.1 and 4 cm). An excision-suture was performed 66 times (52%) including 5 times by an experienced surgeon. 56 patients had simple continuations (45.2%). Morbidity concerned 68 patients (54,8%). 06 patients died of general complications (4.8%). The technique did not influence the mortality. All dead patients were operated by surgeons on training, P = 0.25. The complications were significantly more frequent after resection-anastomosis (79.7%) than after excision-suture (32.3%). The difference was significant for the parietal abscesses (P = 0,01), the exteriorized fistulas (P = 0.04), the septic shocks (P = 0.05). Conclusion. – Whereas mortality was not influenced by the technique, the postoperative course was more complicated after resection-anastomosis (performed in majority by less experienced surgeons). We recommend excision-suture to repair SNTPB. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
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Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D.E. Dosseh).
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A. Ayite et al. / Annales de chirurgie 131 (2006) 91–95
Mots clés : Essai contrôlé randomisé ; Perforation du grêle ; Perforation typhique Keywords: Randomised controlled trial; Small bowel perforation; Typhoid perforation
1. Introduction Au Togo, les péritonites par perforation non traumatique du grêle constituent une urgence chirurgicale fréquente, elles représentent environ 40 % des cas de péritonites généralisées. Le diagnostic de perforation typhique est régulièrement porté par extension, en présence d’arguments cliniques et épidémiologiques et souvent sans confirmation bactériologique. Pour beaucoup, le traitement chirurgical en un temps est la règle quelle que soit l’importance de l’infection intra-abdominale. En effet, les difficultés de la prise en charge des patients iléostomisés ont conduit à la systématisation du traitement chirurgical en un temps avec des résultats acceptables. Pourtant, une controverse existe toujours entre les partisans de l’excision–suture et ceux qui prônent la résection–anastomose comme type de traitement chirurgical des perforations non traumatiques du grêle. Athie et al. au Mexique [1] ont une préférence pour la résection suivie d’anastomose en zone saine tandis que Mallick et al. en Guyane Française [2], Nguyen et al. au Vietnam [3] et Kouamé et al. en Côte d’Ivoire [4] ont démontré des résultats meilleurs avec l’excision–suture. Dans notre pays où les deux techniques sont appliquées indifféremment, nous avons voulu apprécier, par une étude prospective randomisée, la morbimortalité liée à chacune d’entre elle, dans le traitement chirurgical des perforations non traumatiques uniques du grêle (PNTUG).
La réanimation pré-, per- et postopératoire associée à la chirurgie était sensiblement identique quel que soit le centre : aspiration gastrique, rééquilibrage hydroélectrolytique, antibiotiques, antalgiques mineurs, macromolécules, substances vasopressives, transfusion de sang total, oxygénation. L’excision–suture consistait en une excision de la perforation et de la zone périperforative indurée suivie d’une suture transversale par un ou deux points simples ou en X sur des berges souples à l’aide de fil résorbable. La résection–anastomose se faisait après résection de part et d’autre de la perforation suivie d’anastomose en zone macroscopiquement saine. Le rétablissement de la continuité digestive se faisait au moyen de fil résorbable, par surjet ou en points séparés. Les critères de jugement de la technique furent la létalité et la morbidité. Nous avons procédé à l’analyse après trois mois de suivi. Nous avons tenu compte de facteurs tels que l’état général du patient à l’entrée (ASA III) et le délai de prise en charge thérapeutique (intervalle de temps entre le début de la symptomatologie et le traitement chirurgical) qui pourraient avoir une incidence sur les résultats. L’analyse statistique était faite à partir d’un questionnaire rempli par le chirurgien et l’anesthésiste ayant participé à l’intervention. Cent deux malades étaient nécessaires pour la validation de nos résultats. Les données ont été saisies et traitées dans un logiciel épi-info 2002. Nous avons utilisé le test de χ2 au seuil de 10 % pour l’analyse statistique. Les résultats sont présentés sous forme de valeur moyenne ± écart-type.
2. Patients et méthode 3. Résultats Sur une période de 12 mois (juillet 2002–juin 2003), nous avons procédé à une étude randomisée en simple insu pour le choix de la technique, des cas de PNTUG. Cette étude multicentrique s’est déroulée dans les centres chirurgicaux des cinq hôpitaux régionaux du pays en désignant un chirurgien responsable par centre. Tous les patients admis pour PNTUG étaient inclus dans l’étude. Nous avons exclu les cas de perforations traumatiques du grêle, les perforations non traumatiques du duodénum, les patients ayant des perforations multiples ainsi que ceux ayant des lésions préperforatives ou sphacéliques qui imposent une résection et qui auraient biaisé les résultats. De même nous avons exclu, les patients ayant une atteinte importante de leur état général (ASA IV et V) chez qui un geste simple, rapide, voire de sauvetage s’impose souvent. C’est à ventre ouvert que les PNTUG correspondant aux critères définis (soit 125 patients) étaient tirés au sort et répartis en deux groupes : excision–suture (n = 66) et résection–anastomose (n = 59). Dans chacun des groupes nous avons trois décès en postopératoire immédiat (choc septique ou hémorragique). L’analyse porte donc sur 63 patients dans le groupe excision–suture et 56 patients dans le groupe résection–anastomose (Fig. 1).
3.1. Données préopératoires Les 125 patients étaient répartis en 84 hommes et 41 femmes (sex-ratio 2,05), âgés de 19,7 ± 10,46 ans (Tableau 1). Le délai de consultation défini par le temps écoulé depuis l’apparition des premiers symptômes jusqu’à l’admission était de 19,22 ± 18,39 (1–120) jours. Tous avaient un syndrome d’irritation péritonéale. Quarante-six patients (36,8 %) étaient classés ASA I, 46 (36,8 %) étaient ASA II et 33 (26,4 %) étaient ASA III. Un seul patient était en hypothermie (36 °C) ; 115 (92 %) avaient une fièvre. Parmi 100 patients explorés, 78 (78 %) avaient une hyperleucocytose et 20 (20 %) une leucopénie. Seuls trois patients ont eu une coproculture qui s’est révélée positive deux fois à Salmonella typhi, quatre ont eu des hémocultures dont trois se sont révélées positives au même germe. Un sérodiagnostic de Widal et Felix effectué chez 69 patients était positif pour 14 d’entre eux (20,29 %). Un pneumopéritoine radiologique a été retrouvé 75 fois (62,5 %). En préopératoire, les patients ont reçu en perfusion en moyenne 2,5 l de solutés, 12 patients sur 18 (taux d’hémoglobine < 7g/dl) ont eu une transfusion. L’antibiothérapie utilisait
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Fig. 1. Tableau 1 Caractéristiques des patients
Âge moyen (ans) Délai moyen de prise en charge ASA I ASA II ASA III Chirurgien expérimenté Chirurgien en formation
3.3. Période postopératoire Excision–suture (n = 66) 19,10 19,14 22 26 18 5 61
Résection–anastomose (n = 59) 18,88 19,32 24 20 15 8 51
différentes gammes de molécules : ampicilline 86 fois, ceftriaxone 32 fois, ciprofloxacine 22 fois. Cinquante-deux patients ont eu une association de l’une ou l’autre de ces molécules à la gentamicine, 15 patients ont eu une triple antibiothérapie avec association de métronidazole. 3.2. Données peropératoires Cent douze patients ont été opérés par des chirurgiens en formation (89,6 %). Une voie d’abord médiane sus- et sousombilicale a été pratiquée 115 fois et une médiane sous-ombilicale dix fois. La péritonite était diffuse dans 120 cas (96 %) et cloisonnée dans la fosse iliaque droite dans cinq cas (4 %). La perforation siégeait sur le bord antimésentérique des dernières anses iléales avec un diamètre moyen de 0,8 cm et des extrêmes de 0,1 et 4 cm. La distance par rapport à la valvule iléocæcale était de 21,7 ± 10,27 (1–50) cm. Ses contours étaient macroscopiquement normaux chez 80 patients (64 %), épaissis chez 40 patients (32 %) et indurés chez cinq patients (4 %). La quantité du liquide d’épanchement intrapéritonéal était de 1,5 l en moyenne. Une excision–suture a été pratiquée 66 fois (52 %) dont cinq fois par un chirurgien confirmé et une résection–anastomose 59 fois (48 %) dont huit fois par un chirurgien confirmé. Après une toilette abondante de toute la cavité abdominale, un drainage passif tubulaire ou lamellaire a été mis en place systématiquement au niveau du cul-de-sac de Douglas et sortant par une contre incision dans le flanc droit.
La durée d’hospitalisation était de 21 ± 14,2 jours. Le recul moyen était de 3,5 mois. Cinquante-six patients ont eu des suites simples (45,2 %). La morbidité a touché 68 patients (54,8 %). Six patients sont décédés de complications générales (4,8 %). La technique opératoire n’a pas influencé la mortalité (p = 0,44) (Tableau 2). La survie était meilleure pour les patients ASA I, même si la différence n’était pas significative (Tableau 3). De façon non significative, tous les patients décédés ont été opérés par des chirurgiens en formation (p = 0,25). La morbidité générale dans les deux groupes est détaillée dans le Tableau 4. Les complications étaient significativement plus fréquentes avec la résection–anastomose (79,7 %) qu’avec l’excision–suture (32,3 %). La différence était significative pour les suppurations pariétales (p = 0,01), les fistules extériorisées (p = 0,04), les chocs septiques (p = 0,05). Ni la classe ASA, ni l’expérience du chirurgien, ni le délai de prise en charge n’ont influencé la morbidité. Toutefois, la survenue de péritonites postopératoires était significativement favorisée par Tableau 2 Mortalité selon la technique utilisée
Excision–suture
Nombre de malades opérés 66
Décès 3
Résection–anastomose
59
3
Total
125
6
Pourcentage (%) 4,5 5,1 4,8
Tableau 3 Mortalité selon la technique opératoire et le score ASA E* R* p
ASA I 0 0 –
ASA II 1 3 0,17
E* : excision–suture. R* : résection–anastomose.
ASA III 2 0 0,18
p 0,9527 1,2783 –
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Tableau 4 Morbidité chirurgicale Morbidité générale Suppuration pariétale Péritonite postopératoire Éviscération Fistule intestinale extériorisée Hémorragie Choc septique Total
42 (33,9 %) 8 (6,4 %) 5 (4 %) 6 (4,8 %) 4 (3,2 %) 3 (3,4 %) 68 (54,9 %)
la réalisation chez des patients ASA II d’une résection–anastomose au lieu d’une excision–suture. 4. Discussion Cette étude multicentrique a tenté de dégager une attitude chirurgicale cohérente. Dans le cas précis des PNTUG, si la technique opératoire n’a pas influencé la mortalité, les suites opératoires étaient significativement plus compliquées avec la résection anastomose. Toutefois, la diversité des centres d’étude ainsi que celle des équipes chirurgicales ont probablement influencé nos résultats. Les PNTUG sont généralement assimilées dans nos pays à des perforations d’origine typhique. L’histoire clinique est généralement celle d’une irritation péritonéale survenue au décours d’un syndrome infectieux traité souvent à tort comme un accès palustre (le paludisme étant une autre affection endémique avec des prodromes similaires). Au stade de perforation, la radiographie d’abdomen sans préparation peut montrer un pneumopéritoine et la sensibilité dans notre série était de 62,5 % ce qui est similaire aux chiffres de la littérature [4–8]. Au plan biologique, la confirmation bactériologique est rarement obtenue. Une fois le diagnostic de péritonite affirmé, l’indication opératoire passe au premier plan au détriment d’examens comme la coproculture ou l’hémoculture nécessaires pour la confirmation bactériologique. L’intérêt des examens sérologiques reste controversé [9,10]. L’étude histologique de la pièce n’est pas pratiquée car elle augmente les coûts pour des patients qui n’ont aucune prise en charge médicale. Le traitement chirurgical se fait toujours par une laparotomie médiane, généralement sus- et sous-ombilicale. Nous n’avons aucune expérience du traitement cœlioscopique pour ce genre de pathologie. La péritonite est généralement diffuse, en raison essentiellement du retard à la consultation et à la prise en charge. Dans notre série, la perforation siégeait toujours sur le bord antimésentérique des dernières anses iléales. Pour traiter la perforation, il semble que l’excision–suture (geste simple et rapide), expose moins à des complications postopératoires, à condition que le chirurgien vérifie très soigneusement l’ensemble du grêle à la recherche de zone de vitalité suspecte ou préperforative. Il est classique en effet, et bien mentionné dans la littérature africaine [4,5,9] de constater qu’une nouvelle perforation postopératoire peut survenir ailleurs que sur la zone d’excision–suture ; que ce soit une perforation à l’emportepièce ou sur une zone dont l’aspect lors de la première inter-
Excision–suture (n = 66) 16 2 1 1 1 0 21
Résection–anastomose (n = 59) 26 6 4 5 3 3 47
p 0,01 0,064 0,087 0,04 0,16 0,05
vention aurait pu laisser craindre une telle éventualité. Seule l’expérience de l’opérateur aurait permis de réaliser alors un geste adéquat et de prévenir ce risque. C’est donc rappeler que l’expérience du chirurgien est un facteur important. Si la mortalité n’était pas influencée par la technique, les suites étaient d’autant plus compliquées avec la résection–anastomose que celle-ci fut pratiquée en majorité par des chirurgiens moins expérimentés. Même si la différence n’est pas statistiquement établie, on peut penser que la réalisation de ce geste techniquement plus complexe par des chirurgiens aguerris offre plus de sécurité. Ainsi aucune fistule extériorisée ne fut observée chez les huit patients qui ont eu une résection–anastomose faite par des chirurgiens expérimentés. En revanche, cinq des six cas de fistules furent observés chez des patients opérés avec résection–anastomose par des chirurgiens en formation. La réalisation de la résection–anastomose se justifie par la volonté de réséquer le tissu intestinal périlésionnel de qualité douteuse pour une anastomose en toute sécurité. Mais pour les cas de perforations uniques, l’expérience nous montre que l’excision des bords de la perforation et de la zone adjacente indurée suffit pour garantir une suture de qualité. De plus, les aléas d’une anastomose en milieu septique sont fortement minimisés. Il serait donc judicieux de favoriser l’excision–suture surtout lorsque le geste technique échoit au chirurgien en formation. Parmi les différentes complications, les infections de paroi ont constitué la principale morbidité, en termes de fréquence. Décrites dans différentes séries [4,8], elles alourdissent la prise en charge de l’opéré et rallongent sa durée d’hospitalisation. Leur fréquence varie selon les études de 8 à 66 % [5,7,11, 12]. Dans notre série, l’infection de paroi était observée surtout avec la résection anastomose. Pourtant, la contamination pariétale est identique dans le cas de l’excision–suture. Pour réduire au mieux le risque de survenue d’une infection pariétale, des mesures locales (antiseptique, hémostase sous-cutanée parfaite, drainage pariétal, suture pariétale espacée…) doivent être évaluées. À terme, on pourrait identifier des mesures efficaces contre cette complication très fréquente dans toutes les séries. 5. Conclusion Dans le traitement chirurgical des PNTUG, la mortalité n’était pas influencée par la technique, mais les suites étaient d’autant plus compliquées avec la résection–anastomose qu’elle fut pratiquée en majorité par des chirurgiens moins expérimentés. Nous recommandons l’excision–suture surtout lorsque le geste technique est réalisé par un chirurgien peu expérimenté.
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