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Traitement de l’hypocondrie chez la personne âgée
NPG Neurologie - Psychiatrie - Gériatrie (2011) 11, 13—17
DOSSIER : HYPOCHONDRIE DU SUJET ÂGÉ
Traitement de l’hypocondrie chez la personne âgée Treatment of hypochondriasis in elderly C. Hazif-Thomas a, P. Thomas b,∗ a
Service de psychiatrie, secteur 3, hôpital de Bohars, CHU de Brest, route de Ploudalmézeau, 29820 Bohars, France b Service hospitalo-universitaire de psychogériatrie et centre mémoire de ressources et de recherches, centre hospitalier Esquirol, 15, rue du Dr-Marcland, 87025 Limoges cedex, France Disponible sur Internet le 31 d´ ecembre 2010
MOTS CLÉS Hypocondrie ; Traitement médicamenteux ; Traitement non médicamenteux
KEYWORDS Hypochondriasis; Psychopharmacologic treatment; Psychotherapeutic treatment
∗
Résumé L’hypochondrie, comme beaucoup de symptômes somatoformes est particulièrement difficile à traiter en médecine générale. Les études randomisées ou sur de longues durées sont quasi inexistantes chez la personne âgée. Comme pour tous les troubles psychiatriques, les symptômes somatoformes demandent créativité et une approche bio-psychosociale, faite dans le cadre d’une prise en charge globale qui inclut le médecin traitant. Face à cette pathologie, le soutien psychologique et les approches psychothérapiques sont aussi importants que les thérapeutiques antidépressives souvent nécessaires tant la détresse morale accompagne ces malades, que d’aucuns ont pu communément caractériser comme cherchant à gagner tous les concours de souffrance. Enfin, nous envisagerons dans cet article quelques nouvelles perspectives en matière de soins médicamenteux et non médicamenteux. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Hypochondriasis, as the other somatoform disorders, are among the most difficult and most complex psychiatric disorders to treat in the general medical setting. Long-awaited randomized, placebo-controlled treatment approaches in elderly have not yet emerged. Supportive care and psychotherapy are as necessary as antidepressant to help the patients. As with all psychiatric disorders, the somatoform disorders demand creative, rich biopsychosocial treatment planning by a team that includes primary care physicians, subspecialists, and mental health professionals. Finally, the article reviews new developments in psychopharmacologic and psychotherapeutic treatments. © 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Thomas).
1627-4830/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.npg.2010.12.004
14 L’abord thérapeutique de l’hypocondrie importe d’être clair quant au rapport au corps qu’entretient le malade et qu’il s’agit de repérer avant même de penser à quelques lignes médicamenteuses que ce soit. Là plus qu’ailleurs, le soin ne peut s’envisager qu’au risque de l’écoute tant il est vrai que cette non-prise de risque de la rencontre intersubjective ne peut que déboucher sur des prescriptions plaquées, tant au plan des conduites à tenir qui ne seront alors regardées que comme « des traitements organiques » de difficultés psychologiques qu’au plan des prescriptions comportementales qui ne seront vécues, au mieux que comme des séances de rééducations comportementales [1], au pire comme des messages de rejet voire du dressage coercitif. Il importe donc d’être vraiment à l’écoute et d’accepter ce que le signe de la cassette (voir article précédent) suggère : le corps vécu comme un espace de projection où sont déversés les manques et les blessures narcissiques de leur vie. Que le médecin mette en doute que le patient n’est pas propriétaire de son corps et la réaction sera alors celle d’Harpagon au désespoir, pris dans les affres d’une identité volée pour son plus grand malheur. C’est parce que le corps de l’hypocondriaque est toujours menacé de perdre sa valeur identitaire que la rencontre avec le médecin est sollicitée comme ce qui permettrait de l’extérieur de redonner une dimension précieuse et symbolique à ce véhicule en panne auquel il prend bien garde, en réalité, de ne pas s’identifier mais qu’il ne peut abandonner au risque de perdre toute expression, ce qui rappelle à l’occasion à quel point le corps est bien une parole en mouvement. Le corps de l’hypocondriaque est ainsi une sorte de parole médicale que le patient reprend pour en faire sa parole en mouvement, son corps dûment authentifié comme le sien via le savoir et l’autorité médicale.
Une nécessaire prise en charge globale Toute plainte est une demande d’aide et l’hypocondrie résulte d’une carence d’écoute et d’un déficit de résilience. De fait, les plaintes corporelles sont moins nombreuses chez les personnes âgées ayant un score de résilience élevé [2]. La première démarche médicale passe par l’attention portée à ce qu’exprime le malade, donc par une approche empathique. Pour autant ces malades mettent bien souvent à bout les confrères généralistes qui se sentent parfois, et quelquefois avec raison, harcelés par ces malades, d’où l’intérêt d’une prise en charge d’inspiration psychanalytique qui veille à s’assurer d’une écoute, certes neutre et bienveillante, mais à jour de son potentiel contre-transférentiel. L’approche du malade est nécessairement globale, bien sûr, avec un examen somatique pour respecter sa demande et pour assurer la sécurité, mais aussi dans un but psychologique puisqu’il s’agit ici de partager le moyen de défense du malade qui a besoin de cet espace projectif pour s’assurer une « réserve psychique » antidépressive. Le problème est que, comme toute réserve, il y a là comme un territoire qui limite la liberté de mouvement et qui circonscrit le patient dans un lieu donné sans possibilité d’exploration des autres corps et plus généralement de l’altérité et donc sans grande marge de manœuvre de réassurance relationnelle via le partage affectif et identitaire.
C. Hazif-Thomas, P. Thomas En fait, il arrive parfois qu’une cure d’un patient grand hypocondriaque qui a fonctionné une première fois n’empêche la rechute, ce qui montre la dimension d’identité d’emprunt pour le malade via sa pathologie hypocondriaque, à l’instar des dépressions résistantes. Dans ces cas, les malades dont c’est l’identité même de souffrir envers et contre tous les médecins nécessitent une prise en charge spécialisée pour cadrer les besoins relationnels, prendre en charge l’anxiété, traiter la dépression associée, dépister les décompensations délirantes. La mesure des conséquences psychologiques d’une éventuelle pathologie organique chronique, d’une affection douloureuse ou handicapante associée sera prise. Le risque suicidaire doit être pris en compte chez la personne âgée dépressive, surtout si elle se sent négligée par le corps médical. Et ce d’autant plus qu’existe, selon Conwell, une timidité rampante, de la honte ou une tendance à l’hypocondrie [3]. L’échec, qu’il faudrait plutôt reformuler comme le nonaboutissement de la démarche médicale classique, en règle largement préexistante à la consultation psychiatrique et qui aurait du selon le malade « prouver l’organicité » des troubles, ne doit donc pas faire perdre de vue la nécessité d’un accompagnement du malade pour lui permettre de vivre au mieux avec ses troubles (Tableau 1). Cela passe par une acceptation des symptômes du patient par les praticiens, l’écoute et la relation d’aide, et les thérapeutiques médicamenteuses dans un second temps. Il importe ici d’expliquer la place ambiguë des examens paracliniques, un examen négatif ne rassurant pas nécessairement car l’inquiétude et les symptômes peuvent croître dans l’attente des résultats redoutés, et la croyance qu’il y a une cause objectivable s’en trouver renforcée [4]. Il faudra donc fournir des explications alternatives « positives » et exprimer sa confiance qu’il ne s’agit pas d’une maladie funeste plutôt que de s’en tenir à juste invalider les craintes du patient. La peur des « causes objectivables non encore objectivées » empêche en effet le malade hypocondriaque d’être libre, et c’est d’ailleurs cette sensation de ne jamais être libéré du patient qui nourrit le contre-transfert : « Tout est dans votre tête ! » Mais que peut valoir un corps dont on perdu la maîtrise c’est-à-dire précisément dont est plus à la tête, libre de l’orienter comme notre curiosité ou notre plaisir le voudrait ? D’où l’insistance à mettre en avant les douleurs qui sont, justement, le contraire du plaisir, ou la passivité, elle-même contraire de l’activité volontaire. L’hypocondrie ne doit donc pas être regardée comme étant au-delà de toute thérapeutique mais bien plutôt une pathologie faite de croyances erronées sur la santé et d’interprétations catastrophistes des symptômes physiques, sur un terrain miné par des failles narcissiques et un nonaccès à la liberté intérieure. Ce n’est pas le symptôme qu’il convient de prendre en compte, mais le sens qui lui est sous-jacent et sa place au sein d’une économie psychique en retrait quant à son équilibre « pour autrui » : la demande implicite d’aide est ainsi tournée vers soi dans l’autre plus que vers soi proprement dit. Les thérapies cognitives brèves ont un certain succès Outre-Atlantique [5,6] et les psychothérapies cognitivo-comportementales une portée pragmatique indéniable lorsqu’elles ont en pratique le rôle d’accompagner une reprise en main transitoire d’une
Traitement de l’hypocondrie chez la personne âgée Tableau 1
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Ce qu’il ne faut pas faire dans l’hypocondrie.
Éviter une surenchère d’investigations médicales : en effet, elles viendraient fixer le tableau hypocondriaque, d’autant que cette surenchère risque de plus d’aboutir à une relégation du patient vers le psychiatre, transmission qui prendrait l’allure d’un rejet, d’une rupture de solidarité Ne pas prévoir de collaboration étroite entre soignants Ne pas élaborer ses sentiments d’impuissance et de rejet. L’échec de la démarche médicale pour prouver l’organicité des troubles ne doit donc pas faire perdre de vue la nécessité d’un accompagnement du malade, pour lui permettre de vivre au mieux avec ses troubles. C’est très insuffisant ; ne pas oublier qu’on ne peut apporter la preuve de l’absence et que dans l’hystérie, par exemple, il y a souvent une pathologie organique sous-jacente. Ce n’est donc pas la preuve de l’absence de pathologie organique qui peut apporter la solution, mais l’analyse de l’attitude du patient face à ses troubles et au médecin
appropriation du corps bien comprise, soit non pas quelque chose de naturel et d’immédiat mais un processus contractuel qui, remettant de l’autre en soi (et en soin), réajuste le soi (et le soin) à l’autre.
Prise en charge médicamenteuse Le traitement médicamenteux n’est qu’un adjuvant à la prise en charge relationnelle et psychothérapique. Aucune thérapeutique médicamenteuse n’a aujourd’hui d’indication à proprement parler pour le traitement de l’hypocondrie. Les anxiolytiques et les benzodiazépines ont une place dans l’approche médicamenteuse, mais nécessairement pour une durée brève compte tenu de la chronicité du trouble. Bien souvent, le patient prend déjà ces médicaments de longue date, prescrits par un ou des confères, ou utilisés en automédication. En pratique, le médecin doit donc procéder à de petites adaptations prudentes en essayant de diminuer et/ou d’arrêter les hypnotiques, anxiolytiques ou analgésiques déjà largement présents sur les ordonnances antérieures, notamment pour éviter des phénomènes de dépendance. Si ces traitements sont une cause de dysfonctionnement majeur, on préférera toutefois l’hospitalisation pour procéder à leur arrêt. L’utilisation des antidépresseurs sérotoninergiques a donné de bons résultats dans cette pathologie [7], en particulier lorsqu’ils sont associés aux traitements précédents [8]. Les antidépresseurs sérotoninergiques diminuent les pensées obsessionnelles. Ils peuvent aussi être combinés aux anxiolytiques. La fluvoxamine est citée par Lejoyeux comme plus intéressante que la fluoxétine en ce qu’elle réduirait non seulement la peur de la maladie mais aussi les préoccupations somatiques [9]. Enfin, la prégabaline est actuellement à l’étude [10].
Prise en charge somatique On note dans l’hypocondrie une carence de mentalisation ou une mentalisation inadéquate faite de croyances erronées quant à la santé. Ce désordre fait aussi d’interprétations catastrophiques, quant à la réalité des perceptions physiques, déplace le corps du malade hors de sa mouvance relationnelle habituelle au point de faire émerger des idées de négation du corps lui-même, mettant en relief une angoisse effrayante devant l’informulable de l’intérieur du
corps. C’est pourquoi il est indispensable de toujours donner une place centrale aux traitements somatiques. En cas d’altération grave de l’état général et de répercussions somatiques d’une hypocondrie comme le délire hypocondriaque de nature mélancolique ou du ressort d’un syndrome de Cotard, la place des traitements somatiques n’est en effet pas douteuse. Cela est à réaffirmer d’autant plus que l’efficacité et la tolérance des chimiothérapies médicamenteuses n’est pas toujours au rendez-vous des espoirs cliniques, qu’on parle de chimiorésistance [11] ou que plus simplement on ait affaire à une indication privilégiée des sismothérapies. La gravité clinique est en effet complexe tant la précarité somatique, la dénutrition, les anomalies métaboliques et la cachexie peuvent parfois compliquer ces tableaux, rendant là bien nécessaire une cure d’électro-convulsivothérapie [12].
Prise en charge non médicamenteuse Dans les approches dites « non médicamenteuses » des affections psychiatriques du sujet âgé, la place de la musicothérapie est actuellement largement méconnue. Pourtant là encore, nos aînés avaient déjà repéré l’importance de la musique dans ce qui était auparavant reconnu comme le « traitement moral » de l’hypocondrie. Ainsi, Dubuisson évoque toujours que « parmi les moyens propres à agir sur le moral et sur la sensibilité des hypocondriaques, la musique présente quelques avantages, par rapport aux impressions vives et agréables qu’elle détermine. Ces impressions peuvent distraire ces malades d’idées trop fixes, les détourner d’une attention trop soutenue, et faire une diversion favorable aux inquiétudes et à la morosité qui les obsèdent [. . .]. Mais pour que cet art enchanteur devienne utile, il faut l’employer avant les paroxysmes de la maladie, car quand ils sont développés, la musique est sans effet » [13]. On sait maintenant, à partir de quelques données préliminaires, que la musicothérapie pourrait être également efficace dans le soulagement de certains symptômes de la dépression liée au burn out, notamment l’apathie anhédonique [14] ; point confirmé par Sachs dans son passionnant livre Musicophilia. Elle augmenterait aussi la réponse aux antidépresseurs [15]. La musicothérapie pourrait aussi agir favorablement sur les troubles dépressifs des sujets âgés vivant en institution [16]. Si d’autres études sont
16 nécessaires pour valider cette approche, il est intéressant de relever que face à ce trouble, le travail de l’aspect émotionnel peut aussi se faire en groupe : « On parle d’émotions à l’état brut », disait Mme Ogay — la musicothérapie peut ainsi autant aider les patients que les soignants confrontés à une atteinte du sentiment de continuité, au sens orthopédique du terme — de leur existence (malades déments) ou de leur identité professionnelle (dans le burn out) et encore de leur identité d’appropriation corporelle (dans l’hypocondrie). Dans tous ces cas, les personnes souffrantes sont face à des émotions très difficiles à gérer et n’arrivent plus à exprimer les affects les plus intimes, intimité dont la tristesse est paradigmatique tant cette émotion fait partie des plus impartageables qui soient [17]. En étudiant la personnalité sonore et musicale des personnes en rupture d’équilibre psychoaffectif, la musicothérapie peut aider nettement celles-ci à se décentrer de leurs seules préoccupations symptomatiques, leur permettant de réorganiser leur vie intérieure et surtout de lutter contre l’isolement social. Pointe donc ici l’idée d’une approche en lien avec la politique actuelle de bientraitance promue par la Haute Autorité de santé. Encore faut-il que ces activités soient intégrées dans un projet plus large de sociothérapie et/ou d’apprentissage de l’affirmation de soi et évaluées au même titre que les approches médicamenteuses, ce qui est loin d’être le cas aujourd’hui. Plus généralement est en jeu aussi la réintroduction de la composante individuelle dans la santé publique, notamment dans la perspective d’une attitude préventive. Les progrès de la médecine nous y incitent d’ailleurs puisqu’on peut aujourd’hui apercevoir les prémices de cette « médecine de bien-portants » ou du « bien-être » à travers cette idée d’une médecine qui anticipera sur l’apparition des maladies, bien avant leurs effets cliniques. Il sera à coup sûr proposé à des gens qui ne sont pas malades des moyens d’analyse sophistiqués, d’ordre génétique et biologique, afin de leur permettre de déterminer à l’avance leurs risques de pathologies à deux, cinq ou dix ans, avec l’idée de proposer des mesures ad hoc pour éviter la mise en route du processus pathologique ou en atténuer les conséquences. La prévention aura donc comme défi de cerner non plus seulement des mesures générales, mais aussi de déclencher des mesures ciblées sur des individus qui savent qu’à certains moments de leur vie, il est utile de faire le point pour évaluer leur probabilité de développer telle maladie plusieurs années plus tard. N’existe-t-il pas évidemment en pareil cas un risque d’hypocondrie collective, notamment dans son versant d’hypocondrie psychique, et de recherche du bien-être perpétuel ? Ainsi que de contrôle social sur les individus inquiets pour qui on plaidera la sécurité sanitaire, sans compter les enjeux très importants en termes d’assurances, de protection maladie et d’accès au travail ? En ce sens le malade hypocondriaque préfigure peut-être l’émergence d’un « Tout médical » parallèle au « Tout sécuritaire ».
Conclusion La prise en considération de la souffrance du patient souffrant d’hypocondrie est vitale pour lui. En effet, lorsque la plainte n’est plus prise au sérieux, le malade n’a ni ressource personnelle, ni appui compensateur possible dans
C. Hazif-Thomas, P. Thomas l’entourage, entourage qui n’a pas su ou pu bâtir avec lui un environnement suffisamment riche et complexe pour s’adapter à un tel changement. La personne est donc exposée à une rupture brutale, à la dépression voire au glissement. L’intérêt d’une prise en charge globale, de la réassurance bien menée et de l’invigoration « contenante » ne sont plus à démontrer dans l’abord thérapeutique de l’hypocondrie. Comme dans l’hystérie, il importe de rester humble et conscient de ses limites tant on a affaire ici à des patients qui « inculpent » leurs organes, les accusant de les abandonner dans la lutte contre la maladie. Il est toujours utile de prendre le malade au sérieux et de lui offrir un soutien d’inspiration palliative, en adoptant une position basse faite de patience et de confiance dans les petits changements positifs, en sachant que rien n’est jamais gagné. C’est un peu cette position qui a inspiré Molière dans la fac ¸on qu’a Toinette de reformuler à Argan son être-malade : « Hé bien, oui, monsieur, vous êtes malade : n’ayons point de querelle là-dessus. Oui, vous êtes fort malade ; j’en demeure d’accord, et plus malade que vous ne pensez : voilà qui est fait » (acte I, scène 5, 87—93.) Il importe par là de garder comme objectif central d’éviter le rejet et de se prémunir de tout sadisme, sans oublier évidemment l’importance de l’écoute. En ce sens, le cadre thérapeutique, notamment psychothérapique, a une connotation de sécurité, de réassurance, de limite et de fermeté, qui n’évite pas les échecs thérapeutiques mais qui assure au patient un recours face à l’abandon thérapeutique et un espace d’acceptation de son possible refus de soin, en particulier médicamenteux.
Conflit d’intérêt Les auteurs n’ont pas transmis de conflit d’intérêt.
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17 [14] Bittman BB, Snyder C, Bruhn KT, et al. Recreational musicmaking: an integrative group intervention for reducing burn out and improving mood states in first year associate degree nursing students: insights and economic impact. Int J Nurs Educ Scholarsh 2004;1:12—24. [15] Kemper KJ, Danhauer SC. Music as therapy. South Med J 2005;98(3):282—8. [16] Hanser SB, Thompson LW. Effects of a music therapy strategy on depressed older adults. J Gerontol 1994;49(6):P265— 9. [17] Ogay S. Expression des émotions par la musicothérapie. Psychol Med 1995;27(S):247—9.
DOSSIER : HYPOCHONDRIE DU SUJET ÂGÉ
Traitement de l’hypocondrie chez la personne âgée Treatment of hypochondriasis in elderly C. Hazif-Thomas a, P. Thomas b,∗ a
Service de psychiatrie, secteur 3, hôpital de Bohars, CHU de Brest, route de Ploudalmézeau, 29820 Bohars, France b Service hospitalo-universitaire de psychogériatrie et centre mémoire de ressources et de recherches, centre hospitalier Esquirol, 15, rue du Dr-Marcland, 87025 Limoges cedex, France Disponible sur Internet le 31 d´ ecembre 2010
MOTS CLÉS Hypocondrie ; Traitement médicamenteux ; Traitement non médicamenteux
KEYWORDS Hypochondriasis; Psychopharmacologic treatment; Psychotherapeutic treatment
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Résumé L’hypochondrie, comme beaucoup de symptômes somatoformes est particulièrement difficile à traiter en médecine générale. Les études randomisées ou sur de longues durées sont quasi inexistantes chez la personne âgée. Comme pour tous les troubles psychiatriques, les symptômes somatoformes demandent créativité et une approche bio-psychosociale, faite dans le cadre d’une prise en charge globale qui inclut le médecin traitant. Face à cette pathologie, le soutien psychologique et les approches psychothérapiques sont aussi importants que les thérapeutiques antidépressives souvent nécessaires tant la détresse morale accompagne ces malades, que d’aucuns ont pu communément caractériser comme cherchant à gagner tous les concours de souffrance. Enfin, nous envisagerons dans cet article quelques nouvelles perspectives en matière de soins médicamenteux et non médicamenteux. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Hypochondriasis, as the other somatoform disorders, are among the most difficult and most complex psychiatric disorders to treat in the general medical setting. Long-awaited randomized, placebo-controlled treatment approaches in elderly have not yet emerged. Supportive care and psychotherapy are as necessary as antidepressant to help the patients. As with all psychiatric disorders, the somatoform disorders demand creative, rich biopsychosocial treatment planning by a team that includes primary care physicians, subspecialists, and mental health professionals. Finally, the article reviews new developments in psychopharmacologic and psychotherapeutic treatments. © 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Thomas).
1627-4830/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.npg.2010.12.004
14 L’abord thérapeutique de l’hypocondrie importe d’être clair quant au rapport au corps qu’entretient le malade et qu’il s’agit de repérer avant même de penser à quelques lignes médicamenteuses que ce soit. Là plus qu’ailleurs, le soin ne peut s’envisager qu’au risque de l’écoute tant il est vrai que cette non-prise de risque de la rencontre intersubjective ne peut que déboucher sur des prescriptions plaquées, tant au plan des conduites à tenir qui ne seront alors regardées que comme « des traitements organiques » de difficultés psychologiques qu’au plan des prescriptions comportementales qui ne seront vécues, au mieux que comme des séances de rééducations comportementales [1], au pire comme des messages de rejet voire du dressage coercitif. Il importe donc d’être vraiment à l’écoute et d’accepter ce que le signe de la cassette (voir article précédent) suggère : le corps vécu comme un espace de projection où sont déversés les manques et les blessures narcissiques de leur vie. Que le médecin mette en doute que le patient n’est pas propriétaire de son corps et la réaction sera alors celle d’Harpagon au désespoir, pris dans les affres d’une identité volée pour son plus grand malheur. C’est parce que le corps de l’hypocondriaque est toujours menacé de perdre sa valeur identitaire que la rencontre avec le médecin est sollicitée comme ce qui permettrait de l’extérieur de redonner une dimension précieuse et symbolique à ce véhicule en panne auquel il prend bien garde, en réalité, de ne pas s’identifier mais qu’il ne peut abandonner au risque de perdre toute expression, ce qui rappelle à l’occasion à quel point le corps est bien une parole en mouvement. Le corps de l’hypocondriaque est ainsi une sorte de parole médicale que le patient reprend pour en faire sa parole en mouvement, son corps dûment authentifié comme le sien via le savoir et l’autorité médicale.
Une nécessaire prise en charge globale Toute plainte est une demande d’aide et l’hypocondrie résulte d’une carence d’écoute et d’un déficit de résilience. De fait, les plaintes corporelles sont moins nombreuses chez les personnes âgées ayant un score de résilience élevé [2]. La première démarche médicale passe par l’attention portée à ce qu’exprime le malade, donc par une approche empathique. Pour autant ces malades mettent bien souvent à bout les confrères généralistes qui se sentent parfois, et quelquefois avec raison, harcelés par ces malades, d’où l’intérêt d’une prise en charge d’inspiration psychanalytique qui veille à s’assurer d’une écoute, certes neutre et bienveillante, mais à jour de son potentiel contre-transférentiel. L’approche du malade est nécessairement globale, bien sûr, avec un examen somatique pour respecter sa demande et pour assurer la sécurité, mais aussi dans un but psychologique puisqu’il s’agit ici de partager le moyen de défense du malade qui a besoin de cet espace projectif pour s’assurer une « réserve psychique » antidépressive. Le problème est que, comme toute réserve, il y a là comme un territoire qui limite la liberté de mouvement et qui circonscrit le patient dans un lieu donné sans possibilité d’exploration des autres corps et plus généralement de l’altérité et donc sans grande marge de manœuvre de réassurance relationnelle via le partage affectif et identitaire.
C. Hazif-Thomas, P. Thomas En fait, il arrive parfois qu’une cure d’un patient grand hypocondriaque qui a fonctionné une première fois n’empêche la rechute, ce qui montre la dimension d’identité d’emprunt pour le malade via sa pathologie hypocondriaque, à l’instar des dépressions résistantes. Dans ces cas, les malades dont c’est l’identité même de souffrir envers et contre tous les médecins nécessitent une prise en charge spécialisée pour cadrer les besoins relationnels, prendre en charge l’anxiété, traiter la dépression associée, dépister les décompensations délirantes. La mesure des conséquences psychologiques d’une éventuelle pathologie organique chronique, d’une affection douloureuse ou handicapante associée sera prise. Le risque suicidaire doit être pris en compte chez la personne âgée dépressive, surtout si elle se sent négligée par le corps médical. Et ce d’autant plus qu’existe, selon Conwell, une timidité rampante, de la honte ou une tendance à l’hypocondrie [3]. L’échec, qu’il faudrait plutôt reformuler comme le nonaboutissement de la démarche médicale classique, en règle largement préexistante à la consultation psychiatrique et qui aurait du selon le malade « prouver l’organicité » des troubles, ne doit donc pas faire perdre de vue la nécessité d’un accompagnement du malade pour lui permettre de vivre au mieux avec ses troubles (Tableau 1). Cela passe par une acceptation des symptômes du patient par les praticiens, l’écoute et la relation d’aide, et les thérapeutiques médicamenteuses dans un second temps. Il importe ici d’expliquer la place ambiguë des examens paracliniques, un examen négatif ne rassurant pas nécessairement car l’inquiétude et les symptômes peuvent croître dans l’attente des résultats redoutés, et la croyance qu’il y a une cause objectivable s’en trouver renforcée [4]. Il faudra donc fournir des explications alternatives « positives » et exprimer sa confiance qu’il ne s’agit pas d’une maladie funeste plutôt que de s’en tenir à juste invalider les craintes du patient. La peur des « causes objectivables non encore objectivées » empêche en effet le malade hypocondriaque d’être libre, et c’est d’ailleurs cette sensation de ne jamais être libéré du patient qui nourrit le contre-transfert : « Tout est dans votre tête ! » Mais que peut valoir un corps dont on perdu la maîtrise c’est-à-dire précisément dont est plus à la tête, libre de l’orienter comme notre curiosité ou notre plaisir le voudrait ? D’où l’insistance à mettre en avant les douleurs qui sont, justement, le contraire du plaisir, ou la passivité, elle-même contraire de l’activité volontaire. L’hypocondrie ne doit donc pas être regardée comme étant au-delà de toute thérapeutique mais bien plutôt une pathologie faite de croyances erronées sur la santé et d’interprétations catastrophistes des symptômes physiques, sur un terrain miné par des failles narcissiques et un nonaccès à la liberté intérieure. Ce n’est pas le symptôme qu’il convient de prendre en compte, mais le sens qui lui est sous-jacent et sa place au sein d’une économie psychique en retrait quant à son équilibre « pour autrui » : la demande implicite d’aide est ainsi tournée vers soi dans l’autre plus que vers soi proprement dit. Les thérapies cognitives brèves ont un certain succès Outre-Atlantique [5,6] et les psychothérapies cognitivo-comportementales une portée pragmatique indéniable lorsqu’elles ont en pratique le rôle d’accompagner une reprise en main transitoire d’une
Traitement de l’hypocondrie chez la personne âgée Tableau 1
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Ce qu’il ne faut pas faire dans l’hypocondrie.
Éviter une surenchère d’investigations médicales : en effet, elles viendraient fixer le tableau hypocondriaque, d’autant que cette surenchère risque de plus d’aboutir à une relégation du patient vers le psychiatre, transmission qui prendrait l’allure d’un rejet, d’une rupture de solidarité Ne pas prévoir de collaboration étroite entre soignants Ne pas élaborer ses sentiments d’impuissance et de rejet. L’échec de la démarche médicale pour prouver l’organicité des troubles ne doit donc pas faire perdre de vue la nécessité d’un accompagnement du malade, pour lui permettre de vivre au mieux avec ses troubles. C’est très insuffisant ; ne pas oublier qu’on ne peut apporter la preuve de l’absence et que dans l’hystérie, par exemple, il y a souvent une pathologie organique sous-jacente. Ce n’est donc pas la preuve de l’absence de pathologie organique qui peut apporter la solution, mais l’analyse de l’attitude du patient face à ses troubles et au médecin
appropriation du corps bien comprise, soit non pas quelque chose de naturel et d’immédiat mais un processus contractuel qui, remettant de l’autre en soi (et en soin), réajuste le soi (et le soin) à l’autre.
Prise en charge médicamenteuse Le traitement médicamenteux n’est qu’un adjuvant à la prise en charge relationnelle et psychothérapique. Aucune thérapeutique médicamenteuse n’a aujourd’hui d’indication à proprement parler pour le traitement de l’hypocondrie. Les anxiolytiques et les benzodiazépines ont une place dans l’approche médicamenteuse, mais nécessairement pour une durée brève compte tenu de la chronicité du trouble. Bien souvent, le patient prend déjà ces médicaments de longue date, prescrits par un ou des confères, ou utilisés en automédication. En pratique, le médecin doit donc procéder à de petites adaptations prudentes en essayant de diminuer et/ou d’arrêter les hypnotiques, anxiolytiques ou analgésiques déjà largement présents sur les ordonnances antérieures, notamment pour éviter des phénomènes de dépendance. Si ces traitements sont une cause de dysfonctionnement majeur, on préférera toutefois l’hospitalisation pour procéder à leur arrêt. L’utilisation des antidépresseurs sérotoninergiques a donné de bons résultats dans cette pathologie [7], en particulier lorsqu’ils sont associés aux traitements précédents [8]. Les antidépresseurs sérotoninergiques diminuent les pensées obsessionnelles. Ils peuvent aussi être combinés aux anxiolytiques. La fluvoxamine est citée par Lejoyeux comme plus intéressante que la fluoxétine en ce qu’elle réduirait non seulement la peur de la maladie mais aussi les préoccupations somatiques [9]. Enfin, la prégabaline est actuellement à l’étude [10].
Prise en charge somatique On note dans l’hypocondrie une carence de mentalisation ou une mentalisation inadéquate faite de croyances erronées quant à la santé. Ce désordre fait aussi d’interprétations catastrophiques, quant à la réalité des perceptions physiques, déplace le corps du malade hors de sa mouvance relationnelle habituelle au point de faire émerger des idées de négation du corps lui-même, mettant en relief une angoisse effrayante devant l’informulable de l’intérieur du
corps. C’est pourquoi il est indispensable de toujours donner une place centrale aux traitements somatiques. En cas d’altération grave de l’état général et de répercussions somatiques d’une hypocondrie comme le délire hypocondriaque de nature mélancolique ou du ressort d’un syndrome de Cotard, la place des traitements somatiques n’est en effet pas douteuse. Cela est à réaffirmer d’autant plus que l’efficacité et la tolérance des chimiothérapies médicamenteuses n’est pas toujours au rendez-vous des espoirs cliniques, qu’on parle de chimiorésistance [11] ou que plus simplement on ait affaire à une indication privilégiée des sismothérapies. La gravité clinique est en effet complexe tant la précarité somatique, la dénutrition, les anomalies métaboliques et la cachexie peuvent parfois compliquer ces tableaux, rendant là bien nécessaire une cure d’électro-convulsivothérapie [12].
Prise en charge non médicamenteuse Dans les approches dites « non médicamenteuses » des affections psychiatriques du sujet âgé, la place de la musicothérapie est actuellement largement méconnue. Pourtant là encore, nos aînés avaient déjà repéré l’importance de la musique dans ce qui était auparavant reconnu comme le « traitement moral » de l’hypocondrie. Ainsi, Dubuisson évoque toujours que « parmi les moyens propres à agir sur le moral et sur la sensibilité des hypocondriaques, la musique présente quelques avantages, par rapport aux impressions vives et agréables qu’elle détermine. Ces impressions peuvent distraire ces malades d’idées trop fixes, les détourner d’une attention trop soutenue, et faire une diversion favorable aux inquiétudes et à la morosité qui les obsèdent [. . .]. Mais pour que cet art enchanteur devienne utile, il faut l’employer avant les paroxysmes de la maladie, car quand ils sont développés, la musique est sans effet » [13]. On sait maintenant, à partir de quelques données préliminaires, que la musicothérapie pourrait être également efficace dans le soulagement de certains symptômes de la dépression liée au burn out, notamment l’apathie anhédonique [14] ; point confirmé par Sachs dans son passionnant livre Musicophilia. Elle augmenterait aussi la réponse aux antidépresseurs [15]. La musicothérapie pourrait aussi agir favorablement sur les troubles dépressifs des sujets âgés vivant en institution [16]. Si d’autres études sont
16 nécessaires pour valider cette approche, il est intéressant de relever que face à ce trouble, le travail de l’aspect émotionnel peut aussi se faire en groupe : « On parle d’émotions à l’état brut », disait Mme Ogay — la musicothérapie peut ainsi autant aider les patients que les soignants confrontés à une atteinte du sentiment de continuité, au sens orthopédique du terme — de leur existence (malades déments) ou de leur identité professionnelle (dans le burn out) et encore de leur identité d’appropriation corporelle (dans l’hypocondrie). Dans tous ces cas, les personnes souffrantes sont face à des émotions très difficiles à gérer et n’arrivent plus à exprimer les affects les plus intimes, intimité dont la tristesse est paradigmatique tant cette émotion fait partie des plus impartageables qui soient [17]. En étudiant la personnalité sonore et musicale des personnes en rupture d’équilibre psychoaffectif, la musicothérapie peut aider nettement celles-ci à se décentrer de leurs seules préoccupations symptomatiques, leur permettant de réorganiser leur vie intérieure et surtout de lutter contre l’isolement social. Pointe donc ici l’idée d’une approche en lien avec la politique actuelle de bientraitance promue par la Haute Autorité de santé. Encore faut-il que ces activités soient intégrées dans un projet plus large de sociothérapie et/ou d’apprentissage de l’affirmation de soi et évaluées au même titre que les approches médicamenteuses, ce qui est loin d’être le cas aujourd’hui. Plus généralement est en jeu aussi la réintroduction de la composante individuelle dans la santé publique, notamment dans la perspective d’une attitude préventive. Les progrès de la médecine nous y incitent d’ailleurs puisqu’on peut aujourd’hui apercevoir les prémices de cette « médecine de bien-portants » ou du « bien-être » à travers cette idée d’une médecine qui anticipera sur l’apparition des maladies, bien avant leurs effets cliniques. Il sera à coup sûr proposé à des gens qui ne sont pas malades des moyens d’analyse sophistiqués, d’ordre génétique et biologique, afin de leur permettre de déterminer à l’avance leurs risques de pathologies à deux, cinq ou dix ans, avec l’idée de proposer des mesures ad hoc pour éviter la mise en route du processus pathologique ou en atténuer les conséquences. La prévention aura donc comme défi de cerner non plus seulement des mesures générales, mais aussi de déclencher des mesures ciblées sur des individus qui savent qu’à certains moments de leur vie, il est utile de faire le point pour évaluer leur probabilité de développer telle maladie plusieurs années plus tard. N’existe-t-il pas évidemment en pareil cas un risque d’hypocondrie collective, notamment dans son versant d’hypocondrie psychique, et de recherche du bien-être perpétuel ? Ainsi que de contrôle social sur les individus inquiets pour qui on plaidera la sécurité sanitaire, sans compter les enjeux très importants en termes d’assurances, de protection maladie et d’accès au travail ? En ce sens le malade hypocondriaque préfigure peut-être l’émergence d’un « Tout médical » parallèle au « Tout sécuritaire ».
Conclusion La prise en considération de la souffrance du patient souffrant d’hypocondrie est vitale pour lui. En effet, lorsque la plainte n’est plus prise au sérieux, le malade n’a ni ressource personnelle, ni appui compensateur possible dans
C. Hazif-Thomas, P. Thomas l’entourage, entourage qui n’a pas su ou pu bâtir avec lui un environnement suffisamment riche et complexe pour s’adapter à un tel changement. La personne est donc exposée à une rupture brutale, à la dépression voire au glissement. L’intérêt d’une prise en charge globale, de la réassurance bien menée et de l’invigoration « contenante » ne sont plus à démontrer dans l’abord thérapeutique de l’hypocondrie. Comme dans l’hystérie, il importe de rester humble et conscient de ses limites tant on a affaire ici à des patients qui « inculpent » leurs organes, les accusant de les abandonner dans la lutte contre la maladie. Il est toujours utile de prendre le malade au sérieux et de lui offrir un soutien d’inspiration palliative, en adoptant une position basse faite de patience et de confiance dans les petits changements positifs, en sachant que rien n’est jamais gagné. C’est un peu cette position qui a inspiré Molière dans la fac ¸on qu’a Toinette de reformuler à Argan son être-malade : « Hé bien, oui, monsieur, vous êtes malade : n’ayons point de querelle là-dessus. Oui, vous êtes fort malade ; j’en demeure d’accord, et plus malade que vous ne pensez : voilà qui est fait » (acte I, scène 5, 87—93.) Il importe par là de garder comme objectif central d’éviter le rejet et de se prémunir de tout sadisme, sans oublier évidemment l’importance de l’écoute. En ce sens, le cadre thérapeutique, notamment psychothérapique, a une connotation de sécurité, de réassurance, de limite et de fermeté, qui n’évite pas les échecs thérapeutiques mais qui assure au patient un recours face à l’abandon thérapeutique et un espace d’acceptation de son possible refus de soin, en particulier médicamenteux.
Conflit d’intérêt Les auteurs n’ont pas transmis de conflit d’intérêt.
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